II

MALADIES DU FüIE.

intenses avec élévation de température mais sans stade de sueur, comme Frerichs en a rapporté quelques observations. Ces deux espèces de fièvre n’ont pas la même signification clinique, bien qu’elles se rattachent à la même cause, d’après M, Charcot. La fièvre intermittente symptomatique paraît devoir s’expliquer par la présence dans les voies biliaires enflammées d’un principe sceptique de nature inconnue. Le passage d’un calcul, soit en déchirant la muqueuse, soit en augmentant la pression dans les voies biliaires ou en déterminant une inflammation suraiguë, amènerait l’introduction dans l’organisme de ce principe pyrétogène hypothétique, et par suite le frisson de la colique hépatique.

Au point de vue symptomatologique la fièvre intermittente hépatique présente la plus grande analogie avec les accidents fébriles qu’on observe dans certaines maladies des voies urinaires. Cette fièvre uréthrale ou uro-septique s’observe également dans les cas où il existe un obstacle à l’émission de l’urine et par suite où ce liquide est altéré (rétrécissement de l’urèthre, paralysie de la vessie, etc.). Les causes d’intermittence des accidents sont absolument ignorées.

c. Lorsque les calculs biliaires ne peuvent pas être expulsés par les voies naturelles, ils ont de la tendance à se frayer un chemin au milieu des tissus environnants. Cette migration anormale des calculs peut se faire brusquement. Il y a alors rupture ; celle-ci se produit à la suite d’un traumatisme, d’un effort, d’une contraction spasmodique pendant un accès de colique hépatique et donne lieu quelquefois à une péritonite généralisée. Le plus souvent il s’est fait antérieurement des adhérences entre la vésicule biliaire ou le canal cholédoque et les organes voisins, et le calcul s’échappe par simple perforation en donnant lieu à une fistule. Celle-ci communique le plus souvent avec le tube digestif, le duodénum (45 fois), le côlon (19 fois, IMossé), l’estomac (cas célèbre de Jeaffreson avec survie), mais elle peut s’ouvrir dans le parenchyme hépatique, entre le foie et le péritoine (Hérard), dans l’appareil génito-urinaire, dans l’appareil respiratoire, dans la veine porte (cas d’Ignace de Loyola rapporté par Colombus). Les fistules cutanées externes sont assez fréquentes, Murchison en a relevé 89 cas et Mossé 32 cas nouveaux. Les fistules autres que celles qui communiquent avec l’extérieur ou le tube digestif ont invariablement amené la mort ; notons enfin que la migration des calculs dans l’intestin peut s’accompagner ultérieurement de symptômes très graves, tels que : oc-

clusion intestinale (1), perforation du cæcum ou de son appendice, typhliie et pérityphlite, etc.

Diagnostic. Pronostic. — Le diagnostic de la lithiase biliaire n’offre de difficultés que dans les formes frustes qui sont souvent impossibles à reconnaître. L’accès de colique hépatique franche avec ses douleurs spontanées dans l’hypochondre et à fépigastre, ses irradiations du côté de l’épaule, les nausées ou les vomissements et la teinte subictérique des conjonctives qui l’accompagnent, s’im« pose presque au diagnostic : la présence du calcul ou de ses fragments dans les selles est un signe pathognomonique mais inconstant et difficile à constater. La colique néphrétique du côté droit pourrait être confondue avec la colique hépatique, mais l’absence de tuméfaction et de sensibilité du foie, les irradiations douloureuses dans le sens de l’uretère, la rétraction du testicule, le peu de fréquence des vomissements, l’examen des urines, suffiront en général pour faire éviter l’erreur. La gastralgie^ par la localisation plus spéciale de la douleur à l’épigastre, par ses irradiations dans tous les sens, par le soulagement que procure la pression méthodique du creux épigastrique, par l’intermittence des souffrances, par l’absence enfin de pigment biliaire dans les urines, est plus facile encore à distinguer de la colique hépatique. Les mêmes considérations s’appliquent à Ventéralgie, dans laquelle la douleur siège sur le trajet des anses intestinales et en particulier au pourtour de l’ombilic. L’entéralgie des saturnins, qui s’accompagne quelquefois d’ictère, pourrait faciliter la confusion, mais en pareil cas, la constipation opiniâtre, le liséré caractéristique, enfin la petitesse du foie lèveront les doutes. La péritonite, malgré l’hyperesthésie abdominale et le ballonnement du ventre, ne sera pas confondue avec la lithiase biliaire, par cette simple considération qu’elle est une maladie fébrile.

Bien que la colique hépatique se termine généralement par le retour à la santé, le pronostic doit être considéré comme sérieux en raison de la ténacité de la maladie, de la fréquence des récidives, de la possibilité d’érosions de la muqueuse et de rétrécissements

(1) Mossé a étudié tout spécialement l’étranglement intestinal causé par les entérolitlies ; il en a recueilli 38 observations, et est arrivé à cette conclusion que c’était l’iléus qui se développait de préférence en pareil cas, mais un iléus avec tendance à la guérison, dans la proportion de 1 à 3. Quelquefois le massage abdominal a entraîné l’expulsion du calcul et la brusque cessation des accidents.

MALADIES DU FOIE

cicalriciels ultérieurs. Le pronostic est encore assombri par la gravité des complications que nous venons crénumérer, mais qui fort heureusement sont assez rares. Il ne faut pas oublier d’ailleurs que la guérison complète est souvent obtenue.

Traitemejnt. — En présence d’un cas de colique hépatique l’indication première est de calmer la douleur; en faisant cesser la douleur on fait, du même coup, disparaître le spasme dont elleestla cause. Les grands bains prolongés, l’opium et la belladone à hautes doses, mais surtout les injections sous-cutanées de morphine sont les meilleurs moyens pour arriver à ce résultat. Dans un certain nombre de cas, l’association de la morphine et du chloral a donné d’excellents résultats. La morphine ne peut pas toujours être supportée, surlout à cause des vomissements qu’elle occasionne; il faut alors avoir recours aux inhalations de chloroforme poussées jusqu’à la résolution, ou prescrire cet anesthésique dans une potion gommeuse : la douleur cède parfois très rapidement à ce moyen. On peut encore employer les fomentations chaudes, les cataplasmes, la glace, les ventouses scarifiées, les sangsues ou même, si le sujet est vigoureux, une saignée générale.

Les vomissements seront combattus par les boissons effervescentes (soda watter, champagne frappé, potion de Rivière) et les boissons glacées.

Lorsque la crise douloureuse est terminée, il est bon d’administrer quelques légers laxatifs pour faciliter l’expulsion des cholélithes qui sont parvenus dans l’intestin. On emploiera surtout les cholagogues qui auront une action résolutive sur la congestion hépatique (rhubarbe, calomel). On évitera les purgatifs pendant la colique, afin de ne pas exagérer les phénomènes de spasmes et ne pas favoriser les ruptures.

Dans l’intervalle des accès on doit chercher à prévenir les récidives en faisant disparaître les calculs que renferme encore la vésicule et en empêchant qu’il s’en forme de nouveaux. Parmi les lithontriptiques employés, il faut citer en première ligne le classique remède de Durande, qui était composé de deux parties d’essence de térébenthine et de trois parties d’éther sulfurique; aujourd’hui on n’emploie plus guère dans ce but que les perles d’éther ou de térébenthine. La médication alcaline, à laquelle on a attribué également une action spéciale sur la désagrégation des calculs et qu’on ne] considère plus aujourd’hui que comme cholagogue, est indiquée surtout comme prophylactique dans les crises doulou-