SIGNES FOURNIS PAR LES PÉTÊCHIES ET PAR LES TÂCHES BLEUES

Les pétéchies ne sont autre chose que de petites hémorrhagies qui se font dans l'épaisseur de la peau, sous forme de points miliaires arrondis, d'une teinte variant du rouge au violet. Ces taches, qui sont au niveau de la peau, ne font aucune saillie à la surface, et ne s'effacent pas sous la pression du doigt. Elles ont des dimensions variables : ici très-petites et semblables à des piqûres de puces; ailleurs larges; rares chez les uns, confluentes chez les autres.

Elles résultent d'une profonde altération du sang, soit la diminution absolue du chiffre de la fibrine, soit la dissolution et la diminution de la plasticité de cet élément du sang.

Il faut ranger parmi les pétéchies cette éruption de iaches bleuâtres ou taches ombrées, superficielles, épidermiques, minutieusement décrites par M. Piedagnel; seulement elles diffèrent des pétéchies proprement dites par leur forme : en effet, elles sont ovalaires, allongées, larges comme une lentille; mais elles s'en rapprochent par leur nature anatomique. Comme les pétéchies, ce sont des points ecchymotiques à peine appréciables. Ces deux formes d'éruption hémorrhagique se montrent sur l'abdomen, h la base du thorax, sur tout le tronc, sur les membres, mais jamais à la face.

Ces taches ombrées, infiniment plus rares que les pétéchies, ne sauraient être confondues avec aucune autre espèce d'éruption. Quant aux pétéchies, on ne pourrait ks confondre qu'avec les taches rosées lenticulaires et avec les taches de purpura; mais les taches rosées sont superficielles, d'un rose tendre, et disparai.ssent sous la pression du doigt, tandis que la pétéchie ne bouge pas.

Quant à différencier l'éruption pétécliiale du purpura, cela est plus difficile, souvent impossible : c'est une même lésion anatomique, produite par des causes différentes.

12/i0 sÉMÉiOLOfiir.

Les pétéchies se moiUreiU principaleinoiil dans les maladies graves, et en pariiculiia- dans quelques cas de fièvre typhoïde, dans le typhus, dans la peste, dans la fièvre jaune. On ne les observe dans la lièvre typhoïde que dans les formes les plus graves, adynamiques, et presque toujours à une époque éloignée du début. Celte éruption peut même survenir en pleine convalescence; elle constitue alors un signe pronostique assez grave. Dans ces circonstances, en effet, l'état de dissolution du sang est si considérable, que le travail d'assimilation est insuffisant àlecontre-balancer, bien plus à en triompher. Souvent alors il y a des liémorrhagies par d'autres voies : ainsi des épislaxis, des hémorrhagies intestinales, des apoplexies pulmonaires, des infiltrations sanguines dans les tuniques de l'intestin, de la vessie, etc.

Là où les pétéchies sont confluantes, on voit çà et là de véritables ecchymoses, résultant de leur juxtaposition, et Litirô dit même avoir vu des eschai es se former sur ces points.

Il est rare de voir, dans la fièvre typhoïde, les taches pélécliiales mêlées aux taches rosées lenticulaires ; car l'époque de leur développement n'est pas la même. Cependant, dans les cas graves, là où la dissolution du sang se fait trèsrapidement, on peut observer des pétéchies à l'époque où se montrent habituellement les taches rosées lenticulaires. Quand on voit ainsi des pétéchies survenir, soit à la fin du premier septénaire, soit dans les premiers jours du second, on doit craindre le développement d'une forme adyuamique très-prononcée de la maladie. La mort est ici la terminaison habituelle.

Il est plus commun de rencontrer concurremment des sudamina et des pétéchies.

Dans le typhus, l'éruption pétéchiale constitue l'un des premiers caractères delà maladie; elle se montre du deuxième au cinquième jour, rarement plus tard (cependant on l'a attendue jusqu'au quatorzième), et elle disparaît vers le vingtième jour.

En général, dans le typhus, les pétéchies sont nombreuses, et couvrent unegrande partie de la surface du corps. Il est à peu près aussi rare de les voir manquer complètement que de les trouver isolées. Cependant elles ne constituent pas un signe absolument constant de cette maladie.

Dans la peste, les pétéchies se forment à une époque avancée de la maladie lorsqu'elle est déjà parfaitement reconnaissable à d'autres signes. Elles se montrent fréquemment sur les muqueuses, aux paupières, aux gencives, à la langue, dans l'intestin, à la surface interne de la vessie, des grosses bronches, etc.

11 en est de même dans la fièvre jaune, où les pétéchies en très-grand nombre se répandent sur toute la surface du corps, même au visage. Ces pétéchies sont tantôt pâles et tantôt d'un rouge violet. Elles se développent ordinairement pendant la deuxième période de la maladie.

SlfiNES FOURNIS PAR LA TBlPfiRATURE DU VENTRE.

SECTION XXI

La rétraction du ventre n'a pas une grande importance diagnostique; c'est un pliénoniène accessoire qui, sans être caractéristique d'aucune maladie, se rencontre assez fréquemment pour qu'il soit utile de l'étudier.

On l'observe surtout :

1» Dans la colique de plomb, quand les douleurs sont très-vives. Le ventre, aplati et ferme, est refoulé sur la colonne vertébrale, caractère assez constant pour être pris en considération dans le diagnostic.

2° Dans la méningite aiguë, à la troisième période. Quelquefois les muscles du ventre sont si contractés, si roides sous la main, qu'on ne peut explorer les organes contenus dans l'abdomen, Ailleurs, au contraire, la paroi est souple, aplatie et molle sans élasticité, laissant voir les circonvolutions de l'intestin placées au-dessous. On a voulu trouver dans la rétraction des parois du ventre un signe différentiel entre la méningite et la fièvre typhoïde. Mais c'est une erreur, car, s'il est certain qu'on ne trouve pas cette rétraction dans la fièvre typhoïde, elle n'est pas assez constante dans la méningite pour servir de base à un diagnostic précis, et Pringle cite des cas où elle ne s'est pas montrée.

3° Dans la colique néphrétique et dans la colique hépatique, il y a rétraction du ventre par contraction des muscles, au moment des accès.

h" Dans V amaigrissement porté à un haut degré, il y a une grande diminution du volume du ventre ; les parois abdominales sont appliquées contre la colonne vertébrale, et l'on sent de chaque côté un paquet formé par les intestins. Cela se voit surtout dans le cancer de l'estomac, si la lésion siège au pylore et si la maladie dure depuis longtemps. L'intestin se rétrécit peu à peu, et, , sous les parois rétractées du ventre, on trouve la masse intestinale, surmontée, vers la partie supérieure de l'abdomen, d'une partie sonore formée par l'estomac rempli de gaz.

SFXTioN xxn

Il ne s'agit point ici de la température du ventre dans les maladies avec forte fièvre devant durer un certain nombre de jours, comme cela a lieu dans les fièvres continues, dans les phlcgmasies, dans les fièvres èruptives. La température de la peau est plus élevée partout, sur le ventre comme ailleurs. Aussi n'y a-t-il dans ces cas aucun signe à chercher dans la température de l'abdomen, qui n'offre rien de particulier, l'outefois, au début de quelques maladies du ventre, et pendant leur cours, la température s'élève de plusieurs degrés au niveau du point affecté, alors que la peau des parties voisines est d'une température notablement inférieure.

SÉMÊIOLOGIE.

On peut dire |)resque à coup sûr que l'élévation de la température du ventre est en rapport direct avec un état |)hlegmasique bien déterminé, subaigu ou chronique, du péritoine ou de l'intestin. Les maladies douloureuses dans lesquelles la peau du ventre demeure à la température ordinaire ne sont pas des inflammations ; ce sont des névroses, des névralgies. Ainsi la chaleur delà peau de l'abdomen n'est point augmentée par les douleurs gastriques et intestinales des femmes hystériques, dans la colique de plomb, si douloureuse qu'elle soit, dans les coliques hépatiques, néphrétiques ; elle est au contraire notablement augmentée dans les phlegmasies suivantes, Ventérile, la dysenterie aiguë ou chronique, la péritonite chronique, la fièvre typhoïde, les phlegmons de la fosse iliaque, la métrite, la métro-péritonite, etc.

Cette élévation de la température de l'abdomen appréciée au thermomètre constitue, pour ces maladies, un fort bon signe diagnostique. Du reste, cette chaleur anomale n'est pas seulement perçue par le médecin; le malade se rend parfaitement compte de la différence qui existe entre la température du veutre dans les maladies que je viens de citer, et la température des parties voisines.

SECTION XXIII

On donne le nom de dyspepsie à une forme de la gastralgie. C'est la dilBculié et la lenteur des digestions ; mais ce dernier phénomène est plus spécialement désigné par le mot de bradijpepsie. Ce symptôme se rencontre comme phénomène sympathique ou direct [dans un grand nombre des maladies aiguës ou chroniques des viscères, dans les maladies organiques ou nerveuses de l'estomac, dans les maladies du cerveau et dans les névroses. Il est très-fréquent, et sa présence se rattache à un nombre de maladies si considérable, qu'on a souvent les plus grandes difficultés pour l'assigner à sa véritable cause.

C'est quelquefois une maladie nerveuse essentielle ou idiopathique, quand elle existe seule, comme cela se rencontre assez souvent, et qu'on ne peut raisonnablement pas la rapporter à une maladie antérieure ou primitive.

A ce titre, la dyspepsie a été l'objet d'un nombre considérable de recherches cliniques : quelques médecins, comme Barras, n'ont voulu y voir qu'une maladie nerveuse ; tandis que d'autres, au contraire, à l'exemple de Cullen, l'envisagent à la fois comme maladie primitive et comme symptôme d'un état morbide antérieur. C'est ainsi qu'il faut l'envisager. On doit admeltrc trois variétés de dyspepsie ; 1° la dyspepsie idiopathique, 2" la dyspepsie sympathique, et 3" la dyspepsie symptomatique.

La dyspepsie idiopathique ou essentielle se rencontre comme trnublc primitif de la digestion, indépendamment de toute maladie appréciable de l'csloniac ou des viscères, chez un assez grand nombre de personnes. L'apiiétit est perdu, cl ce qu'on mange n'a pas de goi1t ; les aliments pèseiil à l'eslomar, délormineni un malaise de quelques heures, quelquefois accompagné de pneumatose gasiro-

iiitestiiLiIe et de céphalalgie; ils provoquent souvent des douleurs épigastriques, ou gastralgie, de la constipation ou des alternatives de constipation et de diarrhée ; les sujets maigrissent, deviennent jaunes, perdent leur vivacité, leur force musculaire et leur aptitude au travail. Cet état dure plus ou moins longtemps, disparaît par moments, pour revenir un peu plus tard jusqu'à sa guérison définitive ou jusqu'à ce que les troubles de la nutrition aient été assez considérables pour entraîner des maladies secondaires du foie, des poumons ou du cerveau. En effet, sous l'influence de la chloro-anémie produite par la dyspepsie essentielle, on observe secondairement des palpitations, des névralgies et des désordres chlorotiquesde l'intelligence et du système nerveux; le nervosisme; la tuberculisation pulmonaire chez ceux qui y sont prédisposés; les maladies du foie ou delà vésicule biliaire par suite de l'inactivité de ces organes ; certaines maladies de l'estomac et de l'intestin, etc.

Non-seulement, comme on le voit, la dyspepsie est un trouble de la digestion, mais c'^st encore un trouble des fonctions de tous les autres appareils organiques. La nutrition modifiée entraîne avec elle l'altération chlorotique du sang, l'imperfection de l'hématose, les troubles de la sécrétion biliaire, le dérangement des fonctions nerveuses et de la pensée, l'amaigrissement général, etc. A ce dernier phénomène se rattache naturellement un caractère de la dyspepsie étudié par M. Beau, et qui mérite d'être pris en considération : c'est WsiUon transversal des ongles. Sa présence indique les degrés de la dyspepsie. En effet, les ongles perdent leur épaisseur sous l'influence de cet état morbide, et ils la reprennent lorsqu'une amélioration se produit. De (îBtte différence d'épaisseur au moment de la sorlie des ongles résultent à leur surface, principalement sur le pouce, des sillons dans le sens transversal qui indiquent le commencement et la fin de l'état dyspeptique.

La dyspepsie essentielle ou idiopathique reconnaît pour causes : les impressions morales, telles que les chagrins violents, la jalousie continuelle, l'ambition déçue; l'excitation cérébrale déterminée par les travaux de composition littéraire et scientifique, par les revers de fortune, etc. ; les sécrétions trop abondantes, telles que la polyurie , le ptyalisme , la galactorrhée, les flueurs blanches, les pertes séminales ou les abus vénériens, les écarts ou les intempérances de régime; l'atonie de l'estomac et la diminution ou l'altération du suc gastrique, etc.

La dyspepsie sympathique est caractérisée par les mêmes phénomènes que la précédente.

Elle dépend de certaines modifications physiologiques ou morbides subies par des organes autres que l'estçmac. On l'observe au début de la grossesse, à la suite des maladies chroniques des poumons, du cerveau et du foie, de l'utérus dans les hernies, dans les névroses, telles que l'hystérie, dans l'hypochondrie,' dans la chlorose et certaines maladies du sang, elc. Quant à ce qu'on a cru devoir iippeler dyspepsie sympathique des maladies aiguës, il est imitile d'en parler, car les phénomènes de dégoflt et d'inappétence observés dans l'état fébrile ne sont pas de la dyspepsie et caractérisent l'anorexie.

La dyspepsie symp(omatique est le résultat des maladies aiguës ou chroniques

1246 SÉMÉIOI.OGIE.

(le l'esloniac, el pariiculièreiiicnt de la gastro-entérile chronique , de l'ulcère chronique de l'estomac, du cancer cardiaque ou pylorique, des hernies de l'estomac, de la gastralgie et de toutes les maladies ayant leur siège dans les voies digestives.

D'une manière absolue et par elle-même, la dyspepsie n'a pas une grande importance pour la détermination d'un diagnostic précis. Ce n'est jamais un signe pathognomonique, et elle n'a de signification que par ses rapports avec les autres phénomènes morbides observés chez les malades.

SECTION XXIV

A la dyspepsie se rattache la gastralgie, et réciproquement. En effet, tous les gastralgiques sont plus ou moins dyspeptiques et souffrent de la région de l'estomac par difficulté de digestion.

La douleur d'estomac existe quelquefois chez les enfants, plus souvent à l'âge de la puberté et chez l'adulte. Elle se montre plus rarement chez les vieillards. C'est un état morbide plus commun chez la femme que chez l'homme, car il est intimement lié à l'intégrité des fonctions utérines.

Il y a une gastralgie idiopathique, sympathique et symptomatique.

La gastralgie qui se montre dans l'inanition, après une forte contrariété, après une suppression deTègles, ou après des règles trop abondantes, dans la chlorose des jeunes filles, est inhérente au trouble des fondions gastriques, et sa cause est inconnue. C'est la gastralgie idiopathique .

Celle qui se montre dans le cours de la métrlle aiguë et chronique, dans les déplacements de matrice, dans les ulcérations du col utérin, dans la leucorrhée, dans les maladies du rein, dans les maladies de l'appareil biliaire, dans rhy{X)r chondrie et dans quelques affections cérébrales, est sympathique. Elle résulte des liens que le nerf grand sympathique des organes malades présente avec l'estomac.

La gastralgie qui résulte de l'inflammation aiguë ou chronique de l'esloniac, de l'alcoolisme aigu, de l'alimentation trop copieuse ou indigeste, des phlcgmasies de l'intestin, des cancers et des tumeurs de l'estomac, est symptomatique ; mais celle-ci n'est pas, à vraiment parler, ce qu'on appelle gastralgie. Ce nom est plus spécialement réservé aux douleurs nerveuses de l'estomac.

Quoi qu'il en soit, la gastralgie n'est, comme la dyspepsie, qu'un synipiônic.

Elle est caractérisée par des douleurs plus ou moins vives de la région épigastrique, avec une dyspepsie plus ou moins forte. Tantôt obscures, profondes, à peine appréciables et tantôt très-aiguës, ces douleurs ont quelquefois lecaractère de crampes, de pincement, de grignotement, de contraction ou d'élancement, selon les malades. C'est très-variable. Elles .sont souvent accompagnées d'un besoin irrésistible de manger quelque chose, et ce besoin est si pressant, qu'il semble qu'une syncope serait la conséquence du refus d'y obéir. Elles sont

SIGNKS FOURNIS PAU L'APPAUlill- BILIAIRE. 12^l5

parfois accompagnées de gonflement, cl'éruclations, de brûlure œsophagienne, et elles se calment ou s'augmentent par le repas. Avec elles on observe souvent d'autres névralgies, et notamment des névralgies temporales ou intercostales.

Avec la gastralgie existe habituellement de la constipation, mais il y a quelquefois de la diarrhée au bout de vingt-quatre heures, et la ûice, paie ou jaunâtre, exprime par la teinte bistre des paupières inférieures un état de soulTrance réel.

Une faut pas confondre la gastralgie et la colonaUjie, qui occupe la mcnie région, et qui résulte de l'entérite chronique et du catarrhe chronique des intestins, car celle-ci est un signe de colite et s'accompagne d'obstruction stercorale du cœcum appréciable à la main. — La gastralgie idiopathique et sympathique s'observe, surtout dans la jeunesse, chez les sujets faibles ou chlorotiques, chez les hypochondriaques, et avec les apparences de la santé. C'est à ce point qu'on peut dire qu'une douleur d'estomac qui ne produit pas d'amaigrissement ni de fièvre est une affection nerveuse, c'est-à-dire une véritable gastralgie. Après quarante ans, la gastralgie simple étant rare, il faut se méfier et craindre l'apparition d'une maladie organique de l'estomac.

Quand la gastralgie s'accompagne de crises assez vives et qu'elle est compliquée d'hypérémie du foie et d'uile teinte jaunâtre du visage, il faudra songer à une aiîection du foie, et surtout à une gravelle biliaire, dont je parlerai un peu plus loin, à l'occasion des signes fournis par la douleur du foie.

Si la gastralgie produit un peu de fièvre, de l'amaigrissement, de la boulimie, des alternatives de constipation ou de diarrhée, enfin même de la diarrhée, il est certain qu'elle est symptomatique d'une gastro-entérite chronique. Ce n'est pas une véritable gastralgie.

Comme on le voit, les douleurs de la région de l'estomac n'ont pas une signification séméiologique absolue. Elles ne valent quelque chose en diagnostic que par leur association avec les autres symptômes, et, comme les maladies qui leur donnent naissance sont très-nombreuses, il en résulte que leur nature est souvent très-difïicile à reconnaître.