ANÉVRYSMES DE L'ARTÈRE CRURALE

dessous de son origine. Lorsque la tumeur est placée assez bas, c’est à quatre ou cinq pouces au-dessous de larcade crurale qu’il convient de mettre le vaisseau à découvert et de le lier. Là, il est plus superficiel, plus facile à atteindre, et on ne court aucun risque de rencontrer la profonde, qui naît en général à un pouce et demi , rarement à deux pouces au-dessous de l’origine de la crurale. C’est encore dans ce point qu’il convient de lier l'artère crurale , quand l’anévrysme affecte la partie inférieure de l'artère. L'expérience a en effet prouvé que , lors même que lon applique la ligature sur l'ex : trémité inférieure du vaisseau près de son passage à travers l’anneau des adducteurs , comme cela a lieu quand on opère pour ‘un anévrysme de l'artère poplitée , d’après le procédé de Hunter, l'artère crurale s’oblitère presque toujours dans toute son étendue, c’est-à-dire depuis le point lié jusqu’à l’origine de la profonde , parce qu’entre ces deux points elle ne fournit aucune branche capable d’y ramener une quantité de sang suffisante pour entretenir son calibre. Dans quelques cas cependant, on a vu un de ces vaisseaux verser dans l'artère crurale, à quelque distance de la ligature, un filet de sang qui était immédiatement repris par un autre : de sorte que l'artère principale se trouvait oblitérée depuis le lieu correspondant à la ligature , jusqu’à celui où elle recevait les deux rameaux collatéraux , et où ; quoique rétrécie , elle avait conservé sa perméabilité , et depuis ce point jusqu’au lieu d’origine de la profonde. . C’est sur l'artère crurale que lon place la ligature lorsque l’on opère un anévrysme de l’artère poplitée d’après laméthode d'A- Hunter faisait cette opération à la réunion du tiers inférieur de la cuisse avec le tiers moyen du membre, un peu au-dessus du passage du vaisseau dans l’anneau du troisième adducteur , mais dans ce lieu, l'artère est recouverte par le muscle couturier, qu’il faut écarter en devant où en arrière, ou qu'il faut couper en travers , comme le faisait. ce chirurgien ; elle est plus profonde que partout ailleurs ; et comme ces difficultés ou ces V. 7

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inconvéniens ne sont rachetés par aucun avantage ; puisqu'ils ne conduisent à inénager aucune collatérale importante , ainsi que l'ont démontré les travaux de M. Scarpa , les chiruirgiens préfèrent généralement aujourd’hui appliquer la ligature plus haut , et c’est encore le procédé que nous avons indiqué qu’ils ont choisi.

Nous ne terminerons pas cet article sans faire remarquer que l’anévrysme de la poplitée étant un des plus communs, la ligature de l'artère crurale :ést aussi une de celles que lon pratique le plus fréquemment , et que c’est principalement sur cette artère que les chirurgiens se sont exercés, soit dans les modifications qu’ils ont apportées à la composition et à la forme des fils, soit dans la manière de les appliquer, soit dans l’invention des diverses espèces de presse-artères, et dans celles des différentes sortes d’aisuilles. Nous avons fait connaître ces diverses modifications en parlant de la ligature des artères blessées , eten faisant l’histoire générale de lanévrysme.

Des anévrysmes de lartère poplitée.

Les anévrysmes de l'artère poplitée constituent une des ma ladies les plus fréquentes de ce genre. Les hommes en sont plus souvent affectés ‘que les femmes. Ils paraissent souvent à l’occasion d’une extension forcée du jarret, probablement, comme nous l’avons dit, chez les sujets dont l'artère poplitée est primitivement affectée de quelque altération organique qui rend ses tuniques plus friables ; ils ‘occupent le plus souvent la partie moyenne du creux du jarret; quelquefois, au contraire, ils commencent près de la jambe ou de la partie inférieure de la cuisse. Dans tous les cas, lorsqu'ils sont anciens et volumineux , ils occupent toute ou la presque totalité de l’étendue de cette région. Placés au fond d’une cavité profonde, les anévrysines poplités restent quelquefois pendant long-temps inaperçus; mais dès qu’ils commencent à faire des progrès , ils

Î ANÉVRYSMES DE L'ARTÈRE POPLITÉE. 99

‘se manifestent au-dehors par une tumeur plus ou moins con sidérable , laquelle, outre les symptômes communs aux anévrysmes, est bientôt accompagnée de douleurs vives, puis d’engourdissement et de faiblesse qui dépendent des tiraillemens et de la compression du nerf poplité, et d’engorgement variqueux et œdémateux de la jambe, produit par la compression de la veine du méme nom. Dans quelques cas, on a vu les extrémités articulaires du tibia et du fémur, et les ligamens de la parue postérieure de l'articulation fémoro-tibiale , érodés et détruits.

Pendant long-temps, et lors même que déjà on opposait la ligature de l'artère aux anévrysmes du bras, on s’est borné à combattre ceux de lartère poplitée par le traitement de Valsalva et par la compression ; mais celle-ci, presque toujours mal employée , échouait dans la plupart des cas, et l’on amputait le membre lorsque ces deux moyens avaient échoué. M. Pelletan est le premier qui ait tenté , au moins à Paris, de lier l’artère poplitée anévrysmatique en incisant la tumeur. Ce n’est que plus tard que Desault et Hunter ont pratiqué cette opération par la méthode d’Anel. Elle réussit dans la plupart des cas où la maladie n’a point apporté de modifications trop profondes dans la texture des parties. Néanmoins, on peut aussi mettre en usage la compression de lartère crurale : et comme ce moyen est moins dangereux et moins douloureux que la ligature , il faut, dans a plupart des cas, commencer par l'essayer. Guattani, MM. Dubois , Boyer, Dupuytren et d’autres, en ont observé des succès : c’est dans deux cas de cette espèce , que le dernier de ces praticiens à obtenu en quelques jours une guérison complète, au moyen de l’application de son compresseur sur l'artère fémorale.

Après l’oblitération de l'artère, la circulation continue de se faire dans le membre, au moyen des voies qui ont été indiquées dans le chapitre précédent , à l’occasion de la ligature de lar-

tère fémorale, Seulement, il arrive quelquefois que les troncs

100 ANÉVRYSMES.

des articulaires supérieures se trouvant compromis dans la tumeur , s’oblitèrent, et que ce n’est que par le moyen des articulaires placées au-dessous, que le sang est ramené dans le tronc

principal.

Des anévrysmes des artères tibiales antérieure , postérievre et péronière.

Quand les artères tibiale antérieure, tibiale postérieure et péronière, sont affectées d’anévrysme dans leur partie la plus supérieure, la maladie peut rester long-temps méconnue, à cause de la profondeur à laquelle ces vaisseaux sont placés à leur origine ; et ce n’est que quand déjà la tumeur a fait des progrès assez considérables , qu’elle devient manifeste à lextérieur. On reconnaît alors facilement les anévrysmes de l'artère tibiale antérieure à leur situation à la partie antérieure et supérieure du membre ; mais on peut confondre ceux des deux autres artères avec des anévrysmes de la partie inférieure de l'artère poplitée. Dans tous ces cas, on pourrait lier cette deruière artère si la compression de la crurale échouait; mais comme elle est située très-profondément, on préfère généralement lier l’artère fémorale comme lorsqu'il s’agit d’anévrysmes du creux du jarret.

Quand au contraire la tumeur anévrysmale a son siége plus bas , et surtout à la partie inférieure du membre, il faut lier le vaisseau anévrysmatique lui-même à peu de distance de la dilatation. 3 3

Dos anévrysmes de l'artère pédieuse.

On à vu l'artère pédieuse devenir anévrysmatique à la suite d’une blessure. Un semblable anévrysme serait des mieux placés pour pouvoir être traité par la compression; mais si ce moyen échouait, il serait très-facile de lier l’artère tibiale

antérieure.

De l’anévrysme variqueux.

L'anévrysme variqueux participe, comme son nom l’mdique, de lanévrysme et de la varice ; il consiste , en effet, dans la dilatation d’une veine produite par Le passage du sang d’une artère voisine dans cette même veine; il résulte toujours d’une plaie qui a divisé en même temps une veine et une artère adossées l’une à l’autre : c’est par conséquent un anévrysme faux. Pour qu’il s’'établisse , il est nécessaire , d’une part, que la plaie des tégumens et la plaie superficielle de la paroi de la veme opposée à celle par laquelle elle correspond à lartère se soient cicatrisées ; et que , d’une autre part, la plaie de l'artère et celle du côté correspondant de la veine aient conservé leur parallélisme. Si, après l’accident, les deux vaisseaux glissent l’un sur Vautre, la plaïe de la veine se cicatrise, celle de l’artère seule reste ouverte, et il ne se forme qu’un anévrysme faux , pr imitif, ou consécutif.

Dans quelques cas cependant, lorsque l’éloignement des deux vaisseaux n’est pas complet, et que la plaie de l’artère w’est point assez considérable pour qu’il s'ensuive une infiltration prompte de sang artériel dans toute l’épaisseur du membre, ce liquide forme , entre l'artère et la veine, un épanchement circonscrit, et pénètre ensuite dans le calibre de cette dernière , dont il entretient la plaie béante. C’est même à cette forme de la maladie que quelques auteurs donnent uniquement le nom d’anévrysme variqueux , appelant du nom de wvarice anévrysmale celle dans laquelle le sang passe sans intermédiaire de l’artère dans la veine. Cette distinction au reste est peu importante. |

Pour qu’une plaie puisse être suivie’ de là formation d’un anévrysme variqueux', il faut donc qu’elle intéresse simultanément une veine et une artère dans un endroit où elles se trouvent accolées ; il faut encore qu’elle soit en général petite , et qu’elle ne sépare ni l'artère ni la veine en deux parties. Cepen-

102 ANÉVRYSMES.

dant cette condition n’est pas de rigueur, puisque Hogdson a vu un anévrysme variqueux , résultant d’un coup de feu qui avait divisé les vaisseaux poplités. Presque toujours, au moment de l'accident, le parallélisme qui existe entre la plaie des deux vaisseaux existe aussi entre cette plaie et celle des tégumens, à travers laquelle le sang artériel et le sang veineux s’échappent alors à la fois. Le jet qu’il forme est continu , mais alternativement plus faible et plus fort. Les saccades qu’il éprouve sont isochrones aux contractions du cœur ; chaque fois qu’elles ont lieu , il se trouve composé de deux parties unies sans être confondues, dont l’une présente la couleur rouge du sang artériel, et l’autre la couleur noire du sang veineux; dans l’intervalle de ces saccades, il est plus faible , et tout entier composé de sang noir; il continue de couler uniformément de la même manière , et de présenter la même couleur, si l’on comprime l'artère entre la plaie et le cœur ; il devient au contraire purement rouge et saccadé, si l’on comprime la veine au-dessous de la blessure.

Quand ces symptômes existent, la blessure concomitante de l’artère et de la veine est indubitable, et le plus sûr moyen de se mettre à l'abri d’accidens consécutifs est de pratiquer la ligature de l'artère immédiatement au-dessus et. au-dessous de la plaie. Cependant cette conduite n’est pas celle que l’on suit le plus ordinairement ; presque toujours , au contraire , on se hâte d’appliquer d’abord sur la blessure un appareil compressif ; on attend qu’une hémorrhagie se manifeste pour se décider à l'opération, et si cet accident ne survient pas, on ne pratique pas la ligature du vaisseau. IE faut convenir toutefois que, dans quelques cas, cette compression suffit pour guérir à la fois la plaie de la peau , celle de la veine, et celle de l'artère; mais, dans la plupart des cas, la plaie des tégumens et la plaie correspondante du vaisseau le plus superficiel se ferment seules, et l’anévrysme variqueux s'établit.

Cette maladie, décrite pour la: premnère fois par Guillaume

ANÉVARYSME VARIQUEUX. 103

: Hunter , est plus fréquente au pli du bras, où elle résulte de saignées mal faites, que partout ailleurs. Cependant on peut la rencontrer partout où une veine et une artère se trouvent accollées. Ainsi, M. Larréy l’a vue une fois établie entre la veine et l'artère sous-clavières, et une autre fois entre l'artère et la veine axillaires; MM. Larrey et Willaume l’ont vue entre la carotide et la veine jugulaire interne ; MM. Dupuytren et Burnes d’Exeter l’ont vue entre l'artère et la veine fémorales, près du pli de la cuisse ; MM. Larrey de Toulouse, Hogdson, Physick , l'ont observée au creux du jarret; MM. Dupuytren, Boisseau , etc.. sur le trajet de l'artère brachiale , etc. Quel que soit leur siége , ces anévrysmes s’annoncent avec Îles mêmes caractères. La tumeur qu’ils forment, placée sur le trajet d’une veine dans un point où elle est appliquée à une artère, et dans le lieu correspondant à une plaie cicatrisée , est ordinairement bien circonscrite , d’un petit volume, d’une couleur bleuâtre , et accompagnée de la dilatation du tronc ou des troncs veineux qui y correspondent , dilatation plus marquée ordinairement dans les veines qui portent le sang de la tumeur vers le cœur, que dans celles qui apportent ce liquide des parties qu’il a servi à nourrir à l’anévrysme. La tumeur et les troncs veineux dilatés sont le siége de mouvemens alternatifs d'expansion et de resserremens isochrones à ceux des artères ; à chaque contraction du cœur, la main y perçoit un frémissement très-apparent, qui s'étend de la tumeur aux veines, et l’auscultation médiate ou immédiate y fait reconnaître dans le même moment un bruit, une sorte de ronflement, que quelques personnes comparent à celui du son prolongé de la lettre R, prononcée à voix basse ; que d’autres comparent au bruit d’un rouet, ou à celui d’un corps orbe agité par un violent mouvement de rotation. Si on comprime la tumeur, elle disparaît ainsi que la dilatation des troncs veineux qui en partent, et elle reprend son volume par saccades successives aussitôt que l’on a enlevé la com pression :

elle s’affaisse quand on met le membre dans une position éle-

104 ANÉVRYSMES,

vée, qui favorise le cours du sang ; elle se tend au contraire quand on met la partie dans une position déclive , ou quand on comprime la veine au-dessus d'elle; enfin, la compression exercée sur l'artère ,-entre elle et le cœur , y fait cesser les battemens, le frémissement et le bruissement: la compression exercée sur la veine au- dessous n’apporte aucun changement remarquable à ces caractères, mais elle la fait un peu diminuer de volume. Ordinairement aussi , les pulsations , qui sont trèsfaciles à sentir dans les artères au-dessus de la tumeur, sont trèsobscures au - dessous.

Il est facile de se rendre compte des principaux phénomènes de cette maladie : les battemens , les mouvemens alternatifs de . dilatation et de resserrement, le frémissement intérieur et le bruissement, sont dus au passage du sang artériel dans la veine, et à la collision de ce sang contre les bords de l’ouverture et contre la colonne de sang veineux. La tumeur et la dilatation des veines au-dessus de celle-ci sont dues au surcroît de liquide qui, dans un temps donné , parcourt le tronc veineux , etàce que le sang qui vient de l’artère, entraîné par celui qui parcourt la veine, en suit la direction, et dilate par conséquent plutôt les troncs veineux qui vont au cœur que ceux qui arrivent à la tumeur, et dans lesquels le liquide sanguin, purement veineux, n'éprouve qu’une sorte de refoulement. D’un autre côté, une partie du sang artériel se détournant pour se rendre dans le système veineux, les branches qui naissent de Vartère principale, au — dessous de la tumeur, en reçoivent moins, et les battemens de ces vaisseaux sont plus faibles. Enfin, lésang qui s’épanche hors de l'artère, arrivant dans un autre vaisseau où il reçoit sur-le-champ une impulsion qui le dirige vers le cœur , il ne se coagule pas, et de là vient que la compression fait disparaître complètement l’anévrysme variqueux qui, sous ce rapport, ressemble à lanévrysme vrai commençant.

IL est rare que l’anévrysme variqueux fasse des progrès consi-

-dérables; presque toujours il reste d’un peut volume, et ne gêne que peu les mouvemens de la partie. Alors il ne réclame d’autres secours que celui de quelque bandage légèrement compressif, qui soutient les parois des conduits veineux, et s’oppose à ses progrès ultérieurs. Mais il n’en est pas toujours ainsi. Chez celui des maladesobservéspar M. Larrey, quiportait un anévrysme variqueux poplité , les progrès de la tumeur ont conduit à pratiquer l’amputation de la cuisse. Chez le malade de M. Physick , après douze ans d'existence, lanévrysme ; placé au même endroit, avait fait des progrès tels qu’il devint nécessaire de pratiquer la ligature de l'artère fémorale. Il en fat de même de plusieurs anévrysmes variqueux observés par M. Dupuytren, et qui nécessitèrent la ligature des artères affectées. Il devient donc nécessaire, dans quelques cas, d'opposer les secours de l'art aux progrès du mal.

La compression et la ligature sont les seuls moyens que l’on puisse alors mettre en usage.

La compression a été employée avec succès par Brambilla , Guattani, Monteggia, etc. Cependant, en agissant plus fortement sur la veine que sur l’artère , il arrive quelquefois qu’elle s’oppose seulement à l’entrée du sang dans la première, et que ce liquide, continuant à s’épancher hors de ses voies naturelles, produit entre les deux vaisseaux une collection quiprend les caractères de l’anévrysme faux , circonscrit, ou diffus. Dans le plus grand noinbre des cas enfin, elle n’a pas cet inconvénient, mais elle n’a aucun résultat avantageux. Dans tous ces cas, il faut recourir à la ligature du vaisseau; mais comme il n’y à ici aucune masse de coagulum qui puisse concourir à oblitérer la poche anévrysmale, et s'opposer au retour trop abondant du sang dans son intérieur par l'intermédiaire des vaisseaux collatéraux , l'artère se trouve sous ee rapport dans les conditions où se trouve une artère nouvellement divisée, etil faut la lier immédiatement au-dessus et au-dessous de la bles-

106 ANÉVRYSMES.

sure. L’expérience est ici d'accord avec le raisonnement, etelle prouve que quand on se borne à appliquer une ligature à quelque distance de l’anévrisme et au-dessus de lui, les battemens ne tardent point à reparaître dans la tumeur , et que même 1l arrive quelquefois qu’ils n’y cessent pas du tout. M. Dupuytren pense qu’alors il vaut mieux , après avoir mis le vaisseau à découvert, commencer par lier le bout inférieur, parce qu’on peut au besoin se faire guider par un jet de sang artériel ; tandis que quand on a d’abord appliqué le fil au-dessus de la plaie, cette ressource manque , et que l’on éprouve souvent beaucoup de difficultés à distinguer le vaisseau au-dessous du point où il a été ouvert.

Presque toujours les difficultés que l’on rencontre alors donnent lieu de regretter que l'opération n’ait pas été faite au moment même de l'accident. A cette époque , en effet, malgré l’infiltration sanguine du tissu cellulaire qui les environne, les vaisseaux ont conservé leurs rapports, leur couleur et leur texture , et il est presque toujours facile de les découvrir et de les isoler ; tandis que quand on opère plus tard , la consistance et l'aspect des tissus ont changé, la veine dilatée et l'artère à laquelle elle est accolée sont confondues avec les tissus ambians engorgés et altérés par linflammation ; elles sont difhiciles à isoler ; presque toujours on ne peut embrasser l’artère que par une ligature médiate, qui comprend ou la veine , ou quelquesuns des nerfs voisins ; et, comme les vaisseaux et les autres tissus ont perdu leur consistance, il arrive assez souvent que les fils les coupent trop tôt , et que des hémorrhagies consécutives, plus ou moins difficiles à arrêter , se manifestent. Ces inconvéniens ne suffisent pourtant pas pour faire préférer la ligature du vaisseau loin de la tumeur , et ils ne sauraïent autoriser à pratiquer l’amputation du membre, que quelques praticiens lui préfèrent, même encore aujourd'hui.

Telles sont les ressources de l’art contre l’anévrysme vart-

queux dans lequel le sang passe sans intermédiaire de la veine dans l'artère. Quand au contraire il s’est formé entre les deux vaisseaux un anévrysme faux circonscrit, c’est le traitement applicable à ce genre de maladie qu’il convient d'employer dès

le début, car elle tend incessamment à faire des progrès.