BONNETTE
POTASSE. — V. Poisons corrosifs.
POTIONS. — Les potions sont des préparations magistrales, liquides et sucrées, que l'on administre par cuillerées.
Quelques potions sont également prescrites sous le nom de juleps.
Les potions préparées avec une émulsion et rendues plus ou moins consistantes à l'aide d'un mucilage prennent le nom de loovhs. Les loochs, comme les potions ordinaires, servent souvent d'excipients à des médicaments actifs.
Les potions inscrites au Codex sont les suivantes : Potion cordiale, potion émulsive gommée (looch blanc), potion émulsive huileuse {londi huileux), potion gazeuse {potion antimotive de Rivière), potion gommeuse (julep gommeux), potion simple, potion de Todd [V. Alcool (Emploi médicamenteux)], e. F.
POTT (MAL). — Le mal de Pott est l'ostéite tuberculeuse de la colonne vertébrale. On a discuté autrefois sur la nature de la nécrose. On s'est demandé quel en était le point de départ (dans l'os, dans le disque intervertébral, dans l'articulation). Ces recherches n'ont qu'un intérêt historique.
Nous verrons au diagnostic que, dans des cas très exceptionnels, d'autres ostéites créent les lésions qui ressemblent à celles du mal de Pott.
Étiologie. — La fréquence du mal de Pott est très grande : dans la classe des tuberculoses chirurgicales il vient après la coxalgie. L'alTection est plus fréquente de 2 à 5 ans, elle s'observe encore souvent jusqu'à 10 ans, elle est plus rare après cet âge. Elle est rare aussi chez les nourrissons. L'influence du sexe semble nulle.
L'influence du traumatisme, que les parents invoquent toujours, est certainement négative. Par contre, toutes les maladies qui débilitent l'organisme prédisposent au mal de Pott et c'est souvent après la rougeole, la scarlatine, que l'enfant accuse les premiers signes de son mal.
Lésions. — On observe le mal de Pott par ordre de fréquence à la région dorso-lombaire, à la région dorsale, à la région cervicale. Une variété de tuberculose vertébrale mérite délie étudiée à part sous le nom de mal sous-occipital (v. c. m.).
a) La forme diffuse superficielle est rare. Elle s'étend à un grand nombre de vertèbres. Le corps vertébral est criblé de dépressions qui lui donnent l'aspect vermoulu. Les disques vertébraux participent à l'altération, ils peuvent même disparaître complètement; aussi, à l'époque où on discutail la nature du mal de Pott, les auteurs admettaient que celle forme étail une arthrite. On est revenu de cette conception : la forme diffuse superficielle est une ostéite qui n'intéresse que la région sous-périostée [W^. 356).
Le lait important dans celle Corme c'est <|ue la continuité <le la colonne n'es! pas atteinte. On n'observe pas de gibbosité, mais la suppuration est généralement abondante, les abcès par congestion ^<>ni la règle.
Pott (Mal).
b) La forme caverneuse esl beaucoup plus fréquente. La destruction de l'os résulte d'un double processus: la nécrose tuberculeuse, l'ulcération compressive; le Lissu osseux ramolli se résorbe sous l'influence des pressions auxquelles il est anormalement soumis.
D'après la statistique de Bouvier, les lésions pottiques ne se limiteraient à une ou deux vertèbres que dans un tiers des cas. Le plus souvent, le mal est plus étendu, il frappe jusqu'à liuil vertèbres dont la destruction crée dans le rachis une large brèche antérieure.
La formation de la gibbosité est facile à comprendre dans les cas simples où un seul corps vertébral a disparu. Le rachis se coude et fait en arrière un angle saillant dont le sommet correspond à l'apophyse épineuse de la vertèbre malade. Cette coudure peut être assez prononcée pour que les corps vertébraux sus et sous-jacents à celui qui manque viennent au contact et comblent entièrement la perle de substance : c'est Yinflexion complète (Ménard), mais souvent les corps vertébraux voisins de la région restent séparés l'un de l'autre par une sorte de caverne contenant de la matière caséeuse ou
de séquestres : c'est Yinflexion incomplète. Quand la destruction s'étend à un grand
nombre de corps vertébraux, la disposition
de la gibbosité est plus complexe. Il peut
encore se faire une inflexion complète. La
coudure devient tellement accentuée qu'elle
forme une véritable plicature (fig. 557), le
foyer de la lésion est représenté par un pli.
Mais souvent le rachis ne peut pas s'incliner
assez pour réaliser l'inflexion complète. A la
région dorsale, notamment, un tel affaissement est rendu impossible par la présence
du squelette thoracique.
Les deux segments du rachis qui forment
la gibbosité ne sont pas toujours exactement
superposés, le segment supérieur peut se
déplacer par rapport à l'inférieur, en avant,
en arrière, ou par côté, constituant parfois
de vraies luxations (Nové-JoSSerand). Fig. 357. -Inflexion complète. (Ménard.
Canal rachidien. — Dans les déformations pottiques même les plus accentuées, le canal rachidien n'est pas sensiblement modifié dans son calibre :
Fig. 356. — Forme diffuse.
(Ménard.)
Pott (Mal).
il est même souvent augmenté. La compression osseuse invoquée par Louis pour expliquer la paraplégie est donc exceptionnelle. Elle peut exister cependant, produite par un séquestre, une arête osseuse; de très rares faits opératoires le prouvent; c'est aux lésions tuberculeuses intra-rachidiennes qu'est due l'altération médullaire. Rarement des fongosités, des masses caséeuses, des abcès froids compriment la moelle à travers ses enveloppes. Presque toujours la cause de la compression est dans les méninges. Charcot a décrit celte pachyméningite externe. La lésion pourrait même envahir et détruire les méninges et la moelle, mais ce fait est exceptionnel (Broca). La guérison se fait par sclérose. Celle-ci peut être le point de départ de compressions ou d'adhérences entre les méninges et le canal médullaire. Ces compressions peuvent produire une véritable myélite transverse qui entraîne les dégénérescences ascendante et descendante [V. Moellp (Compression) I. Il est important de remarquer que la récupération fonctionnelle est fréquente malgré des lésions qui semblent très accentuées. Charcot a montré qu'une moelle grosse comme une plume d'oie suffit au fonctionnement.
Les racines rachidiennes, comme la moelle, ne sont pas comprimées par l'os dans les trous de conjugaison, mais par les fongosités et la pachyméningite. Cependant, quand les déviations sont prononcées et anciennes, l'application d'un tuteur fait disparaître des douleurs irradiées qui alors paraissent bien avoir une origine mécanique.
Les modifications de la colonne au voisinage de la gibbosité tiennent à deux facteurs. Les altérations de l'os au contact immédiat de la lésion rendent la colonne moins résistante : elle s'infléchit. La seconde cause de déformation est purement statique. Pour rétablir l'équilibre rompu par la gibbosité, le malade modifie les courbures de la colonne et crée ainsi des courbures compensatrices qui peuvent être considérables.
Les déformations du thorax ont été bien étudiées p;ir Lannelongue. Dans les gibbosités de la partie moyenne cl inférieure du rachis, le thorax esl raccourci dans ses dimensions verticales, tandis que ses dimensions transversales cl antéroposlérieures restent normales ou môme sonl augmentées par la saillie en avant du sternum (fig. 358). Par suite du changemenl de direction des cotes qui sonl presque horizontales, leur excursion esl limitée h la respiration
Figr. 358. ■ Déformation bhoracique
dans le mal de Pott dorsal supérieur.
Ménard.)
Pott (Mal).
devient eurtoul diaphragmatique. Dans les gibbosités du segmenl dorsal supérieur, le thorax <isi au contraire aplati, allongé; le sternum, presque
vertical, se rapproche du rachis el les côtes rectilignes se dirigent presque verticalement en bas (fig. 359). Dans les gibbosités lombaires, le thorax s'incline en avanl jusqu'à ce que les côtes viennent au con tac I du bassin, la cavité abdominale esl réduite dans le sens vertical, le ventre devient saillanl en avant et la taille n'existe plus (Nové-Josserand).
Le mal (Je Pott ne déforme le bassin que s'il a débuté dans la première enfance. La déformation esl d'autant plus accusée <jue la lésion siège plus bas. La destruction de la dernière lombaire conduit à la déformation appelée spondylolisthésis. L'extrémité inférieure du rachis pénètre dans le bassin et occasionne un rétrécissement antéro-postérieur. Les malades ont une ensellure considérable ressemblant à celle de la luxation congénitale (V. Dystocie).
Abcès par congestion. — L'ostéite tuberculeuse produit du pus qui devient l'amorce des abcès qui s'étendent souvent fort loin et sont dits abcès par congestion. On a beaucoup écrit sur la cause de ces migrations, sur le rôle de la pesanteur, des pulsations artérielles, des contractions musculaires. En pratique, aucune conclusion n'est à tirer. « Mais ce qu'il faut retenir c'est que ces migrations peuvent être très lointaines et s'effectuer selon des trajets tout à fait imprévus, c'est que la paroi de l'abcès froid esl tuberculeuse, capable d'avoir elle-même une action destructive envahissante. » (Broca.) La marche de ces abcès est assez typique.
Les abcès de la région cervicale sont généralement descendants. Ils se développent dans le tissu cellulaire lâche prévertébral, refoulant en avanl le pharynx ou l'œsophage où ils peuvent s'ouvrir. Ils descendent quelquefois dans le médiastin postérieur et se comportent comme des abcès dorsaux. Quand la lésion est sur les parties latérales des vertèbres, l'abcès se porte en dehors en suivant les nerfs rachidiens et devient accessible à la palpation sur les parties latérales ou postérieures du cou.
Les abcès venus des vertèbres dorsales fusent dans le médiastin posté rieur et s'ouvrent souvent dans l'œsophage, la plèvre, le poumon. D'autres fois, ils suivent les espaces intercostaux et deviennent superficiels sur les parties latérales ou antérieures du thorax. Dans quelques cas, ils remontent et apparaissent dans la région sus-claviculaire.
Fig. 359. — Déformation thoracique
dans le mal de Pott dorsal inférieur.
(Ménard.)
îm:
Pott (IVIal).
Les abcès nés des vertèbres lombaires sont les plus fréquents (fig. 560). Ils suivent généralement la gaine du psoas, arrivent sous l'arcade crurale, se dilatent souvent dans la fosse iliaque, se renflent de nouveau dans le triangle de Scarpa et aboutissent au voisinage du petit trochanter où ils s'ouvrent sur la face interne de la cuisse. Quelquefois la collection abdominale traverse le triangle de J.-L. Petit. D'autres fois l'abcès sous-péritonéal descend par l'anneau crural. Rarement il franchit le détroit supérieur et pénètre dans le bassin d'où il peut fuser dans la fesse ou dans l'espace pelvi-rectal inférieur. On doit retenir qu'un abcès de la région lombaire ne s'ouvre à la fesse qu'après avoir pénétré dans le petit bassin.
Les abcès du sacrum se portent généralement en dehors et sortent du bassin par l'échancrure sciatique, ils s'ouvrent souvent à la fesse, mais ils peuvent descendre dans la cuisse. Quelquefois ils restent dans l'espace pelvi-rectal supérieur ou inférieur et s'ouvrent dans les organes pelviens ou au périnée.
Les artères résistent très bien à l'envahissement tuberculeux des abcès qui les touchent, les ulcérations sont très rares : elles produisent une hémorragie foudroyante.
Cicatrisation des lésions osseuses. -■ L'apparition du travail réparateur dans le foyer vertébral n'implique nullement un arrêt de l'envahissement luberculeux. On voit souvent la lésion tendre à la guérison par certain côté, tandis qu'elle progresse sur d'autres (Lannelongue). Mais la tuberculose vertébrale esl surtout destructive et les réactions productives qu'elle détermine sonl le plus souvent tardives el peu étendues. La soudure des os reste pendanl longtemps imcomplète fibreuse, d'où une possibilité d'amélioration, mais une certitude d'aggravation si le traitement orthopédique n'esl jkjs continué très longtemps.
Le processus de consolidation se montre d'abord sur les ares postérieurs an ni venu des apophyses articulaires qui se soudent, puis les arcs postérieurs se fusionnent entièrement. Dans l'idée que celle ankylose des arcs postérieurs ;i\;iii une pari importante dans la consolidation <ln rachis, on a cherché à la provoquer el à l'activer en faisant la ligature apophysairc \ P. m. <;. - vi.
360. — Mal de Pottdorso-Iombaire avec décollement périos tique secondaire descendant au-devant des dernières vertèbres lombaires. 1° Abcès de la fosse iliaque droite suivant la gaine du psoas (fistuleux); 2° abcès de la fosse iliaque gauche suivant la gaine du psoas (non ouvert); 5° abcès des régions fessières provenant de la collection pré-sacrée el sorti du bassin par la grande écbancruresciatique.(Ménard.)
Pott (Mal). 914
(Ghipault), la résection <l<ks apophyses épineuses el l'avivemenl du périoste de lames (Calot). Mais les faits n'onl pas justifié celle conception (Nové- Josserand).
Lorsque les corps vertébraux sonl restés an contact, ils peuvent se souder de manière à former une sorte de cal, mais il faut plusieurs aimée.-, pour lui assurer une solidité suffisante.
Dans quelques cas rares la consolidation peut être assurée par des jetées osseuses étendues entre les vertèbres plus ou moins rapprochées.
Symptômes. — Début. — Très variables sont les signes révélateurs du mal de Pott. Quelquefois c'est la gibbosité que les parents remarquent en déshabillant l'enfant. Plus souvent ce sont des douleurs accompagnées de troubles de la mobilité. Ces douleurs ne sont généralement pas localisées à la région malade, elles irradient vers les membres. Elles consistent en sensation de striction, de pesanteur, de brûlure et affectent les caractères de la sciatique, de la névralgie lombo-abdominale. Elles sont souvent bilatérale-. Elles peuvent être très intenses (forme névralgique). Quelquefois elles s'accompagnent de crises épileptiformes (forme convulsive de Lannelongue). D'autres fois, les troubles de la station et de la marche se manifestent en premier lieu, l'enfant perd son entrain, demande toujours à se reposer, quelquefois il boite.
Gibbosité et signes de contractures. — L'examen de l'enfant, dès cette première période, décèle toujours des signes de contracture el souvent déjà une gibbosité.
La raideur musculaire est reconnue par une série d'exercices qu'on doit faire exécuter à l'enfant nu : sa démarche est raide, il marche tout d'une pièce, sans oscillation du dos ni des bras. Pour regarder de côté, il se déplace en totalité et ne tourne pas seulement sa tête. Si on lui fait ramasser un objet à terre, il le fait en fléchissant ses membres inférieurs, sa colonne restant droite et rigide.
La gibbosité à sa période initiale est difficile à reconnaître; on perçoit d'abord une saillie légère acuminée formée par une apophyse épineuse. On réveille quelquefois la douleur en pressant sur cette saillie, mais c'est là un signe très inconstant sur lequel on ne doit jamais compter. D'autres fois on ne reconnaît pas une saillie mais simplement un écart entre deux apophyses épineuses.
La bosse constituée se présente avec des caractères très différents. Aux lombes elle est généralement très peu marquée et se dissimule facilement sous les vêtements : les malades ne sont pas bossus (fîg. 561). Le dos est la région des grandes gibbosités en raison des déformations thoraciques que nous avons étudiées (fig. 362). Au cou l'inflexion a pour résultat une altération plus ou moins grave de l'attitude de la tête plutôt qu'une bosse à proprement parler, le cou est raide, fixe ou bien la tête est projetée en avant (fig. 565). La bosse cervicale n'appartient qu'aux grandes destructions comprenant plusieurs corps vertébraux (Ménard).
Troubles nerveux. - — La parésie des membres inférieurs précède généralement les troubles de la sensibilité. Bouvier distinguait trois variétés : 1° les malades marchent encore, mais avec peine, leurs genoux fléchissent
Pott (Mal),
souvent; 2° ils ne peuvent plus se tenir debout et marcher, mais ils impriment des mouvements à leurs membres inférieurs quand ils sont assis ou couchés; 5° la paraplégie est complète.
Nous ne sommes pas encore fixés sur la nature de cette paralysie. Charcot avait enseigné : 1° quelle était flasque avec diminution ou abolition des réflexes tendineux tant que la seule lésion était la myélite tranverse: 2° que la contracture était le signe de la dégénérescence secondaire. Van Gehuohten
= — es.
as.
Fig. 561.— Mal de Potl loml (Ménard )
Fig. 332. — Mal de Potl dorsal. Fig. 563. — Mal de Pott Ménard. cervical. Ménard.)
admei Les quatre variétés suivantes de gravité croissante: 1° parésie spasmodique avec exagération <\c> réflexes sans troubles de la sensibilité; 2° paralysie flasque avec abolition des réflexes sans troubles de La sensibilité; 3° paralysie flasque avec abolition des réflexes et dissociation syringomyélique de La sensibilité; 1° paralysie flasque avec abolition des réflexes el anesthésie V. Moelle (Compression)].
A côté de ces paralysies flasques avec exagération des réflexes, il \ a des paralysies avec contractures, soil intermittentes (crampes, spasmes, sou-
Pott (Mal). 916
bresauts), soi! permanentes, toniques immobilisant Les membres, d'abord dans l'extension, puis dans la flexion. Ces symptômes n'ont pas la gravité qu'on leur attribue parfois; ils ue défendent pas d'espérer la guérison alors même qu'ils durenl depuis plusieurs mois cl s'accompagnenl d'atrophie considérable (Broca).
Les troubles de la sensibilité sonl généralement tardifs : anesthésie tactile, puis thermique, analgésie, retard el perversion d<\s sensations. Les troubles soûl généralemenl bilatéraux, on a observé quelquefois le syndrome de Brown-Séquard.
Los troubles trophiques portent sur la peau qui est sèche, squameuse ou môme luisante. L'escarre est un signe grave qui n'est pas incompatible cependant avec la guérison.
Abcès. — On doit rechercher avec soin les collections fluctuantes à leur lieu d'élection, car elles ne sont évidentes que lorsqu'elles sont très volumineuses. Elles sont très difficiles à reconnaître au début, la fluctuation y est peu manifeste. Quand l'abcès est superficiel, après avoir reconnu sa fluctuation, on en cherchera la réductibilité. Quand les plans qui recouvrent la collection sont épais, l'abcès ne tarde pas à s'infecter, la peau rougit, s'amincit, puis se perfore. Une quantité de pus crémeux est évacuée. Dès lors l'infection de la poche crée des troubles généraux qui ne tardent pas à devenir graves.
Diagnostic. — Quand on examine très attentivement la colonne vertébrale, le diagnostic est facile, chez l'enfant. Dans les cas douteux, M. Kirmisson a montré l'utilité de la radiographie, mais l'interprétation de l'image demande une grande habitude. Chez l'adulte, le diagnostic est beaucoup plus difficile, car la gibbosilé est toujours tardive. M. Delbet a rendu un grand service en montrant l'importance de l'exagération des réflexes. C'est là un signe constant et précurseur qu'on ne manquera pas de rechercher. Chez l'enfant l'examen du réflexe rotulien est très difficile, mais la trépidation épileptoïde sera facilement reconnue.
L'arthrite aiguë des vertèbres cervicales a un début brusque. La tête se dévie dans un plan latéral et non dans le sens antéro-postérieur comme dans le mal de Poil.
La scoliose avec sa gibbosilé latérale ne prête pas à confusion. Mais la cyphose au début est très souvent prise pour le mal de Pott. La saillie des vertèbres (surtout dans la cyphose lombaire) simule une gibbosilé, d'autant p. us que ces saillies sont douloureuse. L'immobilité produira une amélioralion rapide.
L'ostéomyélite vertébrale estime rareté reconnaissable à son allure rapide. Peut-être la syphilis peut provoquer une ostéite comparable au mal de Pott. Chez l'adulte, la spondylose rizomélique peut prêter à confusion fv. c. m.).
Kummel a décrit une ostéite raréfiante localisée consécutive au traumatisme et aboutissant à une gibbosilé.
Pronostic. — Terminaison. — Le mal de Pott est une affection grave. S'il n'est pas soigne cnergiquement, il entraîne toujours des gibbosilés généralement très disgracieuses cl Souvent la mort. « La durée moyenne
Pott (mal)
du temps nécessaire à la guérison varie de 5 à 5 ans. Lorsque l'affection se termine par la mort, ce n'est guère avant 15 ou 18 mois et elle est ordinairement beaucoup plus tardive. » (Lannelongue.)
La mort est due soit au progrès de la tuberculose, soit à l'abondance de la suppuration qui produit des accidents d'hecticité. C'est pourquoi le pronostic du mal est beaucoup plus grave quand les abcès sont ouverts. Aussi le devoir impérieux du médecin est de prévenir et d'empêcher, par tous les moyens possibles, cette ouverture qui est fatalement suivie d'infection secondaire.
Quant à la gravité des phénomènes médullaires, on ne peut rien affirmer de précis. Généralement, les troubles graves de la sensibilité doivent faire craindre une altération définitive de la moelle.
Traitement. — « Supprimer loule pression sur le foyer vertébral el en particulier celle du segment rachidien sus-jacent esl la base du traitement à toutes les périodes de la maladie. On a vainement essayé d'atteindre ce but avec des appareils ambulatoires et nous croyons que jusqu'au moment de la convalescence, le repos (Mi déeubitus horizontal est indispensable. Au début, on peut se contenter de laisser l'enfant sur une simple planche recouverte d'un matelas mince et serré sur laquelle on peut le transporter au dehors pendant le plus grand nombre d'heures possible.
Ce simple appareil permet la perspiration cutanée, la surveillance incessant de la colonne cl de toutes les zones où un abcès peul survenir; il suffit d'ordinaire à supprimer toute douleur cl à diminuer cl abolir, s'ils exislaienl déjà, les
phénomènes parétiques
Corsets plâti
Il empêche enfin «pie I;
bbosité
se produise
aussi forte (pie si l'enfanl s'assev;iil ou marchait, niais il ne s'oppose pas
d une façon absolue à ce qu'elle se forme. Pour la prévenir on peul recourir ;i l'extension continue; des appareils divers uni éié imaginés. On peul se
Pouce (Luxations). •' ' *
contenter, le poids «lu Ironc réalisanl la contre-extension, d'exercer des traclions progressives de 2 à \ kilogrammes sur la tête à l'aide de la fronde de Glisson. On peul ainsi laisser à la tête le soin d'exercer l'extension en la faisanl reposer en arrière du matelas sur une découpure de la planche qui le supporte (Lanne longue), ou inversemenl fixer la tête à la partie supérieure de la gouttière de Bonnel à laquelle on donne une inclinaison de 25° à 30° sur l'horizontal. Mais rien de toul cela ne vaut l'immobilisation précoce dans un corset plâtré, le sujet étant d'ailleurs laissé au lit. Le corset doit être appliqué sur le sujet verticalement suspendu. » (Broca.)
Quand il y a une gibbosité, il faut se garder de la redresser. Calot luimême a abandonné sa méthode. On se contentera encore de faire la suspension qui corrige toujours un peu la déformation, et dans cette attitude on applique un appareil plâtré. Celui-ci doit toujours être très étendu: il est ridicule(mais fréquent) de faire un appareil qui remonte de quelques travers de doigt au-dessus de la gibbosité. Un bon corset plâtré doit se mouler sur la crête iliaque; il remontera jusqu'aux aisselles dans le mal de Pott lombaire et jusqu'à l'occiput dans le mal de Pott dorsal ou cervical (fig. 364, 365).
Quand on supposera l'évolution arrêtée, on permettra à l'enfant de se lever avec cel appareil. Mais très lard on tolérera un corset orthopédique qui immobilisera toujours moins bien.
Le traitement des abcès doit consister essentiellement dans la ponction avec injection d'éther ou glycérine iodoformée. Il serait criminel d'ouvrir au bistouri ces abcès, car on ne peut pas en empêcher l'infection. On renouvellera la ponction tant qu'il sera nécessaire. Si l'abcès est déjà ouvert, on cherchera à en obtenir la désinfection par des pansements très rigoureusement aseptiques.
Diverses tentatives opératoires ont été faites dans le mal de Pott, ce sont des hardiesses chirurgicales qui ne doivent pas se renouveler, elles ne méritent pas d'être rappelées. VICTOR VEAU.
POU. — V. Phtiriase.
POUCE (LUXATIONS). — Les luxations du pouce (luxations métacarpo-phalangiennes du pouce) peuvent se faire en arrière, — c'est de beaucoup le cas le plus fréquent, — ou en avant.
Nous ne ferons que signaler ces luxations antérieures, qui sont d'une grande rareté et facilement Méconnaissables à leur déformation caractéristique : la tête métacarpienne fait sur la face dorsale une saillie au-devant de laquelle existe une dépression profonde; sur la face palmaire on sent la saillie de la phalange recouverte par les insertions des muscles de l'éminence thénar. Le pouce est rectiligne, la phalangette étant exceptionnellement fléchie; mais il est en légère flexion sur le métacarpien. Suivant que la luxation est directement en avant sans déviation des tendons extenseurs, ou en avant et en dehors avec tendons versés en dehors, ou en avant et en dedans, avec tendons versés en dedans, le pouce est sur le même axe que le métacarpien, ou au contraire dévié en dehors ou en dedans avec rotation sur son axe qui fait regarder l'ongle du pouce directement en dehors ou en
Pouce (Luxations).
dedans. Pour réduire, — ce qui esl facile, — il faut tirer sur le pouce en appuyant sur les extrémités luxées.
Les luxations du pouce en arrière, par leur fréquence relative et par les difficultés de leur réduction, présentent un tout aulre intérêt. Quelques détails sur le mécanisme et l'anatomie pathologique de ces luxations sont indispensables à connaître : ils ont été vus et exposés d'une façon lumineuse par Farabeuf.
La cause de cette luxation est toujours un mouvement forcé d'extension amenant le renversement du pouce en arrière (chute, coup sur la face palmaire de la phalange). La première phalange, en se renversant en arrière vers le dos du métacarpien, entraîne avec elle la sangle jugulaire ostéofîbro-cartilagineuse formée par les deux ligaments métacarpo-sésamoïdiens interne et externe, les deux sésamoïdes et le ligament glénoïde intersésamoïdien; cette sangle joue sur la surface articulaire métacarpienne comme une véritable jugulaire sous le menton.
Celte sangle gléno-sésamoïdienne, attirée en arrière par le renversement de la phalange, peut s'arrêter juste au-dessus d'une crête mousse transversale qui sépare en deux champs, champ sésamoïdien et champ phalangien, la surface cartilagineuse du métacarpien; l'existence de cette crête est d'ailleurs inconstante, et c'est seulement quand elle existe que l'on peut voir ce premier degré de luxation, dite luxation incomplète (fig. 366),
Pig. 566. Luxation simple incomplète. Fig. 567. — Luxation simple complète. Le sésa
(Farabeuf.) moïde repose par sa face cartilagineuse sur le
dos du métacarpien. (Farabeuf.)
dans Laquelle la sangle gléno-sésamoïdienne reste appliquée sur le bout du métacarpien, après avoir dépassé péniblement et à frottement la crête mentionnée. 11 n'y a dans cette variété que légère déchirure des liens unissant le bord supérieur do la sangle au métacarpien.
Dans un deuxième degré, la Luxation esl complète (fig. 567, 368, 369); La phalange, entraînant les sésamoïdes, monte sur le dos du métacarpien; pour qu'elle y arrive, il faut que lès fibres métacarpo-sésamoïdiennes soient déchirées, et par celle déchirure la tête métacarpienne fait saillie entre les muscles sésamoïdiens. Elle franchit « une boutonnière dont La lèvre interne est formée par le tendon long- fléchisseur et le muscle sésamoïdien interne; la lèvre externe par le muscle court fléchisseur ou sésamoïdien externe, et l'oeillet, si l'on peut ainsi dire, à cheval sur le col du métacarpien, par L'os sésamoïde externe, Cet ensemble constitue moins une boutonnière qu'une fronde élastique cl contractile, large de plusieurs millimètres, plate et
appliquée à plat en sautoir sur les lianes et le dos du métacarpien (l'ara
Pouce (Luxations).
beuf) ». Lo sésamoïde externe repose donc sur le dos du métacarpien par ^;i l'ace articulaire.
Cette luxation complète esl dite simple; mais des manœuvres inlempes*
Fig.368. — Luxation simple complète du pouce droit. La tête du métacarpien se montre étranglée par le tendon du long fléchisseur
en dedans et le muscle sésamoïdien externe en dehors. (Farabeuf.)
Fig. 5C>9. — Luxation simple complète du pouce droit, profil externe. — On voil les restes du muscle sêsamoïdien externe croiseren sautoir le flanc du métacarpien et gagner le sésamoïde fixé du coté interne à son congénère. (Farabeuf.
Fig. 570. — Luxation complexe.
;samoïde est retourné et interposé. (Farabeuf.
lives peuvent la transformer en luxation complexe (fig. 570). En effet, si, clans ces conditions, on exerce sur la phalange une traction en essayant de la rabattre, elle tire sur le sésamoïde externe retenu par le court fléchisseur. « Cet osselet se redresse d'abord, puis se renverse tout à fait, comme une pierre pesante qu'on veut faire glisser en l'accrochant avec la main et qu'on n'arrive qu'à retourner. »
C'est le sésamoïde externe, interposé entre la phalange et le métacarpien, qui empêche la réduction de cette luxation complexe.
Symptômes. — Dans la luxation incomplète, le pouce a la forme d'un Z mal fait, le métacarpien et la phalangette faisant avec la phalange un angle obtus. La phalangette est fléchie, le métacarpien en opposition, la phalange redressée. La flexion de la phalangette est commandée par le tendon du long fléchisseur qui perd de sa longueur en se réfléchissant sur la lêle du métacarpien, l'opposition par la tension des muscles sésamoïdiens et phalangiens soulevés, eux aussi, par cette lèle. Sur la face palmaire de l'articulation, on constate la saillie métacarpienne sous forme d'une tumeur vague et profonde, car elle est masquée par le tendon fléchisseur, le muscle sêsamoïdien externe, le ligament glénoïdien et ses osselets. La phalange, peu mobile, est quelquefois légèrement inclinée en dedans, mais « jamais transportée ni dans un sens ni dans l'autre » (fig. 571).
Dans la luxation complète simple, l'attitude du pouce esl à peu près la même, mais la flexion de la phalangette est moins prononcée, à cause de la
Pouce (Luxations).
moindre distension du tendon fléchisseur rejeté de côté. La tête métacarpienne forme une saillie beaucoup plus marquée : elle est sous la peau. La phalange est ordinairement transportée vers l'index ; elle est très mobile; on la fait glisser transversalement ou d'avant en arrière avec facilité. Il y a un raccourcissement notable (fig. 372):
Enfin, dans la luxation complexe, la tête métacarpienne est encore très saillante, la phalange très mobile est transportée vers l'index; mais le pouce est
Fig. 571.— Luxation simple incomplète. (Farabeuf..
Fig. 572. — Luxation simple complète. (Farabeuf.)
rectiligne, la phalange est rabattue et la phalangette sur le prolongement
de son axe (fîg. 373).
Traitement. — Ce sont les os sésamoïdes qui, Farabeuf l'a bien montré, jouent le rôle principal dans la réduction de cette luxation.
Arrêtés sur le bout du métacarpien, dans la luxation incomplète, ils s'opposent au retour de la phalange à sa place. Pour opérer la réduction toujours facile dans celte variété, il faut suivre le conseil de Farabeuf :
« Saisissons la phalange, véritable instrument rigide plongeant dans le foyer de la luxation: avec cet instrument, maintenu provisoirement dans un redressement anormal, puisque sa mobilité est à ce prix, venons heurter et jeter bas les osselets collés sur la tête du métacarpien. Un soubresaut indique qu'on a réussi, et, bêla fait, tout est fait, la flexion de la phalange s'accomplit d'elle-même (Farabeuf). »
Dans la luxation complète, Fig.375. — Luxation complexe. (Farabeul
— sésamoïdes sur le dos du
métacarpien, — il faul d'abord et surtout se garder de rabattre la phalange ,.| de tirer sur elle dans l'espoir qu'elle entraînera derrière elle les sésamôï <je8; par cette manœuvre on transformerait la luxation complète simple en
Pouce (Luxations).
Wl
luxation complexe. <)n c mencera par placer le premier métacarpien en
opposition pour relâcher les muscles. Puis « la phalange redressée sera
fera glisser de
Fig. 57». — Luxation simple complète.
Réduction. Les flèches indiquent comment il faut appuyer et faire glisser la phalange pour chasser l'os sêsamoïde. (Farabeuf.)
maintenue redressée : <>n la haut en bas sur le dos du métacarpien, graciant l'os; «'Ile rencontrera Loul de suite l'osselet et le chassera devanl elle laborieusement, car il csl retenu par les deux lèvres <lc ta boutonnière, le poussera au bord du cartilage et, l'ayant jeté par-dessus, le suivra instantanément dans la flexion » (fig. 574).
Mais si des manœuvres, mal comprises, ont transformé la luxation simple en luxation complexe, la réduction est impossible par la traction sur le doigt rabattu, car I appareil gléno-sésamoïdien forme une valve fibro-cartilagincuse rigide, articulée en charnière avec la phalange, pouvant se fléchir vers la face palmaire de la phalange, mais nullement sur la glène articulaire ; « c'est une tablette d'une saillie de 5 à G millimètres, jouant comme le battant d'une table relativement à la face antérieure de la phalange » ; en tirant sur la phalange, cette valve s'interpose donc entre les deux surfaces, prolongement rigide de 5 à 7 millimètres du côté de la face palmaire de la phalange ; pour obtenir ainsi la réduction, il faudrait pouvoir écarter la phalange de la tête métacarpienne de 6 millimètres; or la résistance des débris des ligaments latéraux métacarpo-sésamoïdiens s'oppose à cet écart.
Pour réduire, « on commence donc par tirer dans l'axe jusqu'à donner au pouce sa longueur et même un peu plus, ce qui est facile; puis, sans cesser de tirer dans l'axe du métacarpien, on redresse la phalange à angle droit, ce qui redresse l'osselet et le place de champ sur le dos du métacarpien, sur lequel on le fait glisser en enfonçant, pour ainsi dire, la phalange
:. r>75. — Manière de réduire les luxations du pouce avec la pince de Farabeuf.
Poudres.
redressée clans le métacarpien. La luxation est devenue alors simple ei incomplète; on termine la réduction en rabattant la phalange ». Pendant ces manœuvres, on doit maintenir le premier métacarpien en opposition.
Farabeuf a fait construire une pince spéciale destinée à saisir solidement la première phalange du pouce (fig. 575). On arrive ainsi à réduire la plupart des luxations du pouce; cependant dans certains cas, notamment lorsque le tendon long fléchisseur est en dehors de la tête métacarpienne, on éprouve des difficultés extrêmes et l'on peut être amené à intervenir d'une façon sanglante. L'opération de choix est non pas l'arthrotomie ou la résection, mais la section à ciel ouvert de la sangle gléno-sésamoïdienne sur le dos du métacarpien, le long du bord externe du tendon extenseur.
G. LABEY.
POUDRES. — Le tableau ci-dessous donne la liste des principales poudres
simples employées en pharmacie. Le chiffre placé en regard de chacune
d'elles désigne le numéro du tamis dont on doit se servir pour la préparer.
Les poudres dont la préparation nécessite quelque manipulation spéciale
sont écrites en italiques.
Acétate neutre de cuivre 37
Acide citrique 22
Acide tartrique 22
Aconitine au centième (toxique). Aconitine au centième (azotate, toxique).
Agaric blanc 37
Aloès . . . . 37
Alun 26
Amidon 52
Anis 26
Antimoniotartrate acide de potassium (poudre de tartre stibié, toxique).
Asa fœtida 50
Aunée 45
Azotate <l<' potassium 22
Badiane 26
Belladone (Feuille) 45
Benjoin 37
Bicarbonate de soude 26
Bioxyde de manganèse 57
Borate de sodium (poudre de borax) . . 26
Cachou . . 57
Camphre 50
Cannelle de Ceylan 52
( anthariàe itoxique) 7û
Cascara sagrada 45
Castoréùm 57
< 'harbon végétal 50
Chêne | Écorce de) .V2
Chlorate de potassium -jii
Ciguë (Fruits) (toxique) 15
Coca {;>
I iolombo v.)
Colophane
I i»|i><|iiinli'
Contre le ( oryza
Cubèbe
Curcuma
Cynoglosse
Dentifrice alcaline.
Digitale
Digitale cristallisée au centième (toxique).
Diurétique.
Ergot de seigle (toxique)
Euphorbe (Gomme-résine) (à séparer).
Fenouil (Fruits)
Fève de Saint-Ignace (toxique). . . .
Fougère mâle
Gentiane
Gomme
— adragante
— ammoniaque
Gomme-gutte (à séparer)
Guimauve
Ipécacuanha (à séparer)
fpécacuanha opiacée (poudre de Dover)
(à séparer) .
Jaborandi
Jalap
Jusquiame (Feuilles el semences)
(toxique)
Pour limonade au citrate de magnésie.
Lin ((irai ne)
Magnésie (Hydrocarbonate de)
Moutarde noire (Graine)
Muscade
Myrrhe
Noix vomiq'ue (toxique)
Oliban
Opium (toxique)
Organes < V. < >pothéh vpie)
Oxyde de plomb fondu (à séparer). . .
Phellandrie
Polygala
Poudres.
l'\ rèthre | Racine) 45
Quassia 45
Quinquina 52
Ratanhia 52
Réglisse 52
Réglisse composée.
Rhubarbe 45
Rose rouge 45
Rue (toxique) 50
Sabine (toxique) 50
Safran 57
Santal citrin 45
Savon médicinal 57
Scammonée 50
Scille 45
Semen-contra r.o
Séné | Folioles) 45
Staphisaigre (Semences) 50
Stramoine (toxique) 45
Strophanthine <m centième (toxique).
Sublimé corrosif et acide tar trique toxique).
Sucre blanc 52
Surir de lail 59.
Sulfate neutre de potassium ..... 26
Talc 52
Tartrate acide de potassium 20
Tartroborate de potasse 26
Turbith (Racine) 45
Valériane 45
Les formules des poudres composées suivantes, inscrites au Codex, sont à rappeler :
Poudre contre le coryza.
Salicylate de naphtyle-p. 50 grammes.
Salicylate de phényle. .15 —
Menthol 4 —
Chlorhydrate de cocaïne 0 gr. 50
Acide borique 50 gr. 50
Pulvérisez, mélangez au tamis n° 20 et conservez dans un flacon bouché.
Poudre dentifrice alcaline.
Carbonate de calcium
précipité 50 grammes.
Poudre d'hydrocarbo-
nate de magnésie. . 25 —
Essence de menthe
poivrée XXV gouttes.
Mélangez et conservez en flacon bouché.
Poudre diurétique (Poudre des voyageurs). Poudre d'azotate de potassium 10 grammes.
Poudre de gomme. . . 60 —
— de guimauve. . tO —
— de réglisse. . . 20 —
— de sucre de lait. 60 — Mêlez.
On délivre cette poudre en paquets de 10 gr. Pour l'employer, on en délaie au moment du besoin, 1 paquet dans 1 litre d'eau et on agite pour prendre en même temps la poudre mélangée à l'eau.
Poudre de sublimé corrosif et d'acide tar trique.
Chlorure mercurique pulvérisé 2 gr. 50
Acide tartrique pulvérisé 10 grammes.
Soluté de carmin d'indigo sec à 5 pour 100 X gouttes.
Pour 10 paquets.
Chaque paquet est destiné à donner, par dissolution dans 1 litre d'eau, un liquide bleu contenant 25 centigr. de chlorure mercurique. Il doit être recouvert de Y étiquette rouge réglementaire et porter en outre la suscription suivante :
Poudre pour limonade sèche
au citrate de magnésie
(magnésie citrique effervescente).
Magnésie calcinée ... 6 grammes.
Poudre d'hydrocaibonate de magnésie . . 6 —
Acide citrique 50 —
Sucre blanc 60 —
Alcoolature de citron . 1 gramme.
Cette dose représente 50 gr. de citrate de magnésie. La poudre doit être blanche et se dissoudre entièrement dans l'eau en donnant lieu à un dégagement lent d'acide carbonique.
Poudre de réglisse composée.
Sucre blanc pulvérisé . 50 grammes.
Racine de réglisse pulvérisée 15 —
Folioles de séné pulvérisées
Fruits de fenouil pulvérisés
Soufre sublimé lavé. .
Mélangez.
Sublimé corrosif : 25 centigr.
