V. Ponction lombaire, Syphilis

CÉPHALOTRIBE. — Le cépltalotribe a été imaginé, en 1829, par Baudelocque neveu. Cet instrument constitua pour l'époque un grand progrès, car dans

les cas de dystocie, on en était réduit à extraire la tète avec les crochets aigus très dangereux pour les organes maternels, avec la pince à os, ou encore avec le forceps qui dérapait souvent. Grâce au céphalotribe, on fut, au contraire, en mesure de réduire la tête à l'état d'une galette aplatie suffisamment pour passer, sans difficulté, à travers des rétrécissements considérables du bassin. Le céphalotribe fut perfectionné à plusieurs reprises, mais en 1885 apparut le basiolribe qui le remplaça dans la faveur des accoucheurs, si bien qu'à partir de ce moment il a été tout à fait abandonné.

Le céphalotribe est une sorte de forceps puissant, capable de broyer la tête entre ses deux cuillers, qui sont épaisses et très peu incurvées, en sorte qu'elles sont au contact quand l'instrument est fermé. Les cuillers sont rapprochées à l'aide d'une manivelle solide, adaptée à l'extrémité des manches (fig. 68).

En théorie, le céphalotribe est un instrument parfait, car il écrase bien la tête lorsqu'elle est solidement saisie. En pratique, il est mauvais, parce qu'il est infidèle.

On voit, en effet, ses cuillers glisser sur la tête

quand on les rapproche, et celle-ci s'échapper

(l'entre les mors, comme le noyau de cerise pressé

entre les doigts. Aussi était-on souvent obligé de

recommencer plusieurs fois de suite l'opération avant de pouvoir extraire

le fœtus. La plupart des perfectionnements apportés au céphalotribe n'avaient

Fig. 68.

Céphalotribe de Tarnier.

g 1 5 Cérébrale (Congestion).

pour ainsi dire d'autre objet que d'obvier à ee glissement. Au point de vue de la solidité de la prise, le eranioclaste avait réalisé un progrès incontestable: malheureusement il ne permet guère de broyer la tête.

Il était réservé à Tarnier de réunir dans le basiotribc les avantages du eéphalotribe et du eranioclaste, et de doter l'obstétrique d'un instrument définitif. POTOCKI.

CÉRATS. — Les cérats ont pour base un mélange de cire et d'huile; ce mélange peut servir d'excipient à diverses matières médicamenteuses.

Cérat à la rose (Pommade pour les lèvres) (Codex).

Cire blanche .... 100 grammes.

Vaseline officinale . . 100 —

Carmin 1 gramme.

Huile de vaseline. . . 4 grammes.

Essence de rose . . . XX gouttes.

Faites fondre la cire et la vaseline au bain-marie. Quand le mélange sera presque refroidi, ajoutez le carmin délayé dans l'huile de vaseline, puis l'essence de rose; coulez dans des moules cylindriques en métal ou en papier, susceptibles de former des bâtons de 5 centimètres de long sur 1 centimètre de diamètre.

CÉRÉBELLEUX (TROUBLES). — V. Asynergie, Cervelet.

Cérat de Gai lien (Codex).

Cire blanche 100 grammes.

Huile d'amandes . . . 400

Eau distillée de roses. 250 —

Faites liquéfier la cire dans l'huile à la chaleur du bain-marie. Coulez dans un mortier de marbre chauffé et remuez continuellement le mélange afin d'éviter la formation de grumeaux. Quand il sera presque entièrement refroidi, incorporez l'eau de rose que vous introduirez par petites quantités en agitant continuellement.

CÉRÉBRALE (ANÉMIE). — V. Anémie cérébrale.

CÉRÉBRALE (CONGESTION). — Imbus d'idées spéciales sur les fluxions et les inflammations, les anciens médecins considéraient la congestion cérébrale comme une maladie autonome. Trousseau, en 1861, réagissant contre cette théorie, fit voir que certains faits attribués à la congestion relevaient en réalité soit de l'épilepsie, soit du vertige auriculaire. Récemment, Pierre Marie affirmait qu'il n'a jamais fait ni vu faire, de source autorisée, le diagnostic de congestion cérébrale. Non pas qu'il nie l'afflux sanguin excessif vers le cerveau sous des causes diverses, mais cet afflux sanguin, dit-il, « ne détermine pas, tant s'en faut, le cortège de symptômes si complaisamment décrit par les auteurs, et, d'autre part, la constatation objective de la congestion du cerveau, soit pendant la vie, soit après la mort, nous échappe entièrement. Il semble donc que la tendance actuelle doive être de n'accepter qu'avec une extrême circonspection tout ce qui a trait à la congestion cérébrale. Il y a lieu d'établir une distinction formelle entre l'état de congestion du cerveau, considéré au point de vue de la physiologie, et la congestion cérébrale, affection morbide qui semble relever davantage de l'imagination des médecins que de l'observation impartiale des faits ».

Assurément on a abusé, au siècle dernier, de la congestion cérébrale et on en a multiplié démesurément les formes cliniques; assurément il est des cas, étiquetés congestion cérébrale, où l'autopsie ne révèle aucune hyperémie du cerveau, et des cas d'hyperémie nécropsique sans tableau clinique du vivant du malade. Mais faut-il rayer la congestion cérébrale du cadre noso-

Cérébrale (Congestion). 216

graphique? Et, loul en admettanl la justesse des réserves faites par

1*. Marie, faut-il les accepter toutes sans restriction? Quoi qu'il en soit,

voici le tableau classique de ce syndrome.

Étiologie. — La congestion cérébrale est toujours secondaire et survient dans des conditions généralement contraires à celles qui provoquent l'anémie du cerveau.

Elle serait surtout fréquente à l'âge adulte, c'est-à-dire à Page où le travail cérébral est le plus intense. Elle peut être active ou passive, mais la distinction absolue est difficile à établir.

Elle est parfois presque physiologique : les poussées hyperémiques vers l'encéphale sont fréquentes à l'époque de la ménopause. Les perturbations morales, les excès de travail intellectuel, la goutte, le nitrite d'amyle, l'opium à haute dose, la morphine, le chloral, l'injection intraveineuse de liquide surrénal peuvent provoquer l'hyperémie du cerveau. L'alcool sous toutes ses formes est un facteur puissant de congestion cérébrale. Gomme les intoxications, les infections peuvent la provoquer : la fièvre typhoïde, le tétanos, la rage, le paludisme, etc. Ici comme là il faut faire la part de ce qui revientau poison et de ce qui relève de l'élément congeslif, et c'est fort difficile.

L'insolation, le froid, la maladie de Basedow, le mal de Bright, l'exercice musculaire immodéré, les efforts, la suppression des flux menstruels ou hémorroïdaires, la constipation, etc., peuvent être cause de la congestion encéphalique.

D'autre part, les maladies du cœur, les affections mi traies et tricuspides, toutes celles qui aboutissent à l'asyslolie amènent une congestion veineuse du cerveau. Par ce même mécanisme agissent les affections pulmonaires : emphysème, bronchite chronique. On peut y joindre l'asphyxie par submersion, les compressions veineuses cervico-lhoraciques causées par des adénopalhies, des tumeurs médiaslines, les anévnsmes de l'aorte, etc.

Enfin il faut signaler les fluxions collatérales dans les affections de la tète : érysipèle, parotidite, otite, etc.; et les causes locales telles que la paralysie générale, l'épilepsie, les tumeurs cérébrales, les ictus de la sclérose en plaques, du labes, de la maladie de Parkinson. Il est possible que les troubles de la circulation encéphalique jouent quelque rôle dans l'aliénation mentale.

Le mécanisme de la congestion du cerveau n'est pas univoque; il relève souvent d'un phénomène vaso-moteur : soit du relâchement des vaisseaux cérébraux, soit de la contraction des vaisseaux de toute la périphérie du corps. La médecine expérimentale a fourni la preuve de ce double mécanisme (et de l'augmentation de la pression inlia-cramenne). D'autres fois, il s'agit d'excès de tension vasculaire, comme dans le mal de Bright, certaines affections pulmonaires et cardiaques.

A l'autopsie, quand les traces de la congestion n'ont pas disparu, on voit les sinus de la dure-mère gorgés de sang, les vaisseaux pie-mériens gonflés cl sinueux: la substance grise est rouge sombre, la substance blanche est rose hortensia, parsemée d'un piqueté hémorragique.

Symptomatologie. — La congestion cérébrale se présente sous les formes aiguë, subaiguë et chronique.

217 Cérébrale (Conqestion).

La forme aiguë est légère, moyenne ou grave. La goulle réalise nettement ces divers types. Dans les cas légers, il s'agit brusquement de céphalée vive avec troubles de la vue, obnubilation intellectuelle, tendance au vertige, somnolence, tristesse, etc. « A ces signes, dit Rendu, il est facile de reconnaître la congestion cérébrale. Le faciès congcstif avec injection des yeux el rétrécissement des pupilles aide quelquefois au diagnostic. Cette forme légère est comme le prodrome éloigné de la forme grave. » Dans celle-ci le malade tombe comme une masse avec perte de connaissance, stertor, coma, incontinence des urines. Puis le coma cesse, la conscience reparaît quelques minutes ou quelques heures après, et il subsiste une hémiplégie qui ne tarde pas à guérir.

Dans la forme subaiguë ou sub-apoplectique, le début est graduel, contrairement aux exemples précédents. Céphalalgie, obnubilation intellectuelle, surdité, somnolence, s'établissent peu à peu, et aboutissent soit à la guérison progressive ou à la paralysie et à la mort. C'est fréquent chez le vieillard.

A côté de ces types dépressifs se voient des variétés accompagnées de phénomènes d'excitation : de convulsions, de délire de parole et d'action. Chez les asystoliques le type délirant (folie cardiaque) voisine avec le type dépressif.

La forme chronique de congestion cérébrale se confond avec l'histoire des maladies du cerveau qui l'entretiennent. Il importe cependant de mentionner spécialement les congestions cérébrales à répétition de certaines paralysies générales.

Diagnostic. - — Il est difficile de distinguer {"anémie de la congestion cérébrale, attendu que ces deux états présentent de nombreux points de ressemblance au point de vue symplomatique. Il ne faut pas tenir grand compte du faciès et de l'habitus extérieur.

Le diagnostic avec Y hémorragie cérébrale, avec le ramollissement, est aussi difficile. En présence d'une attaque d'apoplexie suivie d'hémiplégie, il faut se garder de porter trop vite le diagnostic d'hémorragie ou de ramollissement et de formuler un pronostic trop sombre [Y. Cérébral (Hémorragie, Ramollissement)].

En présence d'un malade délirant qu'on pourrait supposer atteint de congestion cérébrale, il faut examiner les urines : on pourrait y trouver la preuve qu'il s'agit d'un délire urémique.

Quand le diagnostic de congestion cérébrale est posé, et c'est très malaisé, il faut en rechercher la cause. Un symptôme concomitant peut met Ire sur la voie d'une paralysie générale, d'une tumeur encéphalique, etc. Du reste, dans bien des cas, le diagnostic éliologiquc est déjà fait depuis longtemps quand surviennent les accidents congestifs. Ceux-ci constituent alors un élément de pronostic d'autant plus grave qu'ils se répèlent plus souvent (forme congeslivc de la paralysie générale).

Traitement. — Le traitement de la cause vient en première ligne: c'est une loi générale eu médecine. S'agit-il de la suppression d'un llux sanguin physiologique, ou quasi-physiologique, il faut le rappeler par des sinapismes sur les cuisses, des bains de pied sinapi ses' (flux menstruel) ou des

Cérébrale (Hémorragie). 218

sangsues à l'anus (hémorroïdes). Il en esl de même de la fluxion goutteuse que l'on « l'ail descendre aux jointures » par des révulsifs, des fomentations, des vésicatoires.

Chez un paludéen, la quinine à hautes doses esl de rigueur.

11 faudrait entreprendre en même temps le traitement de la congestion elle-même. Les émissions sanguines ont été pratiquées de toute antiquité: elles semblenl encore s'imposer. Les dérivatifs intestinaux (drastiques et autres) soûl aussi naturellement indiqués.

Chez les enfants on emploie couramment comme révulsif léger, mais suffisant sur les membres inférieurs, la botte d'ouate et de taffetas gommé.

Enfin, il esl un médicament (fui agi! directement sur la circulation encéphalique : c'esl le bromure de potassium seul ou associé aux bromures de sodium ou d'ammonium. Hammond recommande le bromure de lithium. L'opium est proscrit.

On peut faire usage aussi de l'application de glace sur la tète; on aura soin en tous cas que celle-ci soit suffisamment élevée sur les oreillers.

Certains auteurs (Hammond) ont préconisé la galvanisation du sympathique cervical.

Chez les sujets prédisposés il faut instituer le traitement préventif : léger exercice, nourriture légère, eaux de Carlsbad, Châtelguyon, pilules d'aloès, etc. Chez les femmes arrivées à l'âge de la ménopause, la teinture de digitale à la dose de XX gouttes au moment des périodes critiques rend, dit-on, moins fréquentes les poussées congestives. A. SOUQUES.

CÉRÉBRALE (HÉMORRAGIE). — On désigne sous ce nom, à peu près exclusivement, l'épanchement de sang de provenance artérielle qui se fait dans l'hémisphère proprement dit.

L'hémorragie cérébrale est la conséquence de la rupture vasculaire spontanée d'une branche profonde des artères perforantes, issue de l'hexagone de Willis. On réserve le nom d' hémorragies méningées aux épanchements qui se forment dans le territoire des artères superficielles ou corticales: leur histoire sera étudiée à la pathologie des méninges.

En général, l'irruption du sang dans le parenchyme cérébral se traduit immédiatement par une perte de connaissance, avec ou sans convulsions. C'est à cet état qu'on attribue plus spécialement, en clinique, le nom d'apoplexie. Il a été décrit déjà ailleurs. Sa durée varie de quelques instants à plusieurs heures et même à plusieurs jours. Mais lorsque l'apoplexie est le fait dune hémorragie hémisphérique, on voit le plus souvent s'amender les phénomènes graves qui la caractérisent; et 'alors apparaît nettement une paralysie occupant toute la moitié du corps, du côté opposé à l'hémisphère lésé : l'hémiplégie.

L'hémiplégie est donc le grand symptôme durable de l'hémorragie cérébrale; à l'impuissance motrice s'allie quelquefois une hémianesthésie. S ^Lorsque le raplus hémorragique entraîne l'inondation des cavités ventriculaires, et en particulier du ventricule moyen, les symptômes apoplectiques ne s'atténuent pas; presque toujours la mort survient dans le coma, avecou sans convulsions, an bout de quelques heures.

2 1 9 Cérébrale (Hémorragie).

Lésions. — Gomme la plupart des hémorragies spontanées, l'hémorragie cérébrale est la conséquence d'une lésion primitive des parois artérielles. La rupture du vaisseau est favorisée par un surcroît de la pression sanguine d'origine cardiaque ou rénale, disent les classiques. Mais les recherches de Froin et Rivet ayant montré la fréquence des lésions des capsules surrénales chez le malade mourant d'hémorragie cérébrale, il semble qu'il faille faire jouer un rôle hypertensif important à l'hyperépinéphrie, et que l'influence de celle-ci l'emporte sur le rôle des facteurs d'hypertension passagère incriminés jusqu'ici. Dans un seul cas, où les capsules surrénales furenl trouvées normales, il n'y avait pas d'hypertension. Celle-ci peut persister jusqu'au moment de la mort. Dans ces conditions, il est logique de supposer qu'elle peut accroître l'épanchement, après la rupture vasculaire.

La quantité de l'épanchement sanguin est fort variable et peut aller de quelques grammes à 500 gr. et môme davantage. Le siège de prédilection e^l la région de la capsule externe, puis viennent la capsule interne, la couche optique, le centre ovale, etc. L'hémorragie se fait le plus souvent aux dépens de Y artère lenticulo-striée [artère de l 'hémorragie cérébrale). La forme du foyer est infiniment variable. Ordinairement, il n'existe qu'un foyer; parfois les foyers sont doubles et, dans ce cas, souvent symétriques. Au début, le caillot est pris en gelée, puis le sang se résorbe, ne laissant qu'un détritus ocreux, et la lacune aboutit à un kyste ou à une cicatrice apoplectique.

Charcot et Bouchard ont montré le rôle pathogénique des anévrismes miliaires dans l'hémorragie cérébrale. P. Marie a exposé récemment le rôle des foyers lacunaires de désintégration sur la production de cette hémorragie: il est vraisemblable que ces lacunes exercent une grande influence sur la genèse des hémorragies, puisque c'est à leur niveau, dans cet espace où ils sont dépourvus de soutien, que les vaisseaux se déchirent.

Les facteurs de l'hémorragie cérébrale sont donc :

1° Le défaut de résistance des artères (artérite);

2° Le défaut de consistance du parenchyme cérébral (foyers lacunaires);

3° L'hypertension vasculaire.

Etiologie. — Causes prédisposantes. — L'hérédité, selon Charcot, Queneau de Mussy, Dieulafoy, serait incontestable.

Il y a longtemps qu'on a décrit Yhabitus apoplectique : tète volumineuse, cou gros et court, visage « congestionné », regard brillant, physionomie animée, reflétanl un caractère mobile et aux emportements faciles. S'il y a quelquefois du vrai dans cette esquisse tracée depuis des siècles, on aurait tort de la considérer comme fréquemment conforme à la réalité. En prenant 1 inverse de ce poitrail d'apoplectique, on imaginerait, sans risquer de se tromper, un personnage parfaitement capable de faire des hémorragies. Gowers affirme catégoriquement que la plupart des hémorragies cérébrales se produisent chez des individus ayant un habitus diamétralement opposé à celui qu'avaient décril les anciens.

Les hommes sont plus exposés que les femmes à l'hémorragic'cérébrale; la plus grande fréquence des cas oscille entre la cinquantième et la soixante-

Cérébrale (Hémorragie). 2 2 1 1

dixième année, d'après une statistique de ( îinlrac, basée sur 600 cas décomposés ainsi :

De l à 30 ans 00 cas.

De ."I à 40 ans 07 —

De il à 50 ans 90 —

I).- 51 à BO ans 125 —

1)<- 61 à 711 ans 143 —

De 71 à 80 ans 101 —

Les enfants ne son! guère atteints d'hémorragie cérébrale. 11 faut pourtant mentionner les hémorragies qui surviennent éventuellement au cours des maladies infectieuses de l'enfance (coqueluche, diphtérie, rougeole, scarlatine).

Causes occasionnelles. — Toute cause, physique ou morale, dont l'effet immédiat est d'augmenter la tension cardiaque ou vasculaire, est de nature à provoquer l'hémorragie chez les sujets porteurs de lésions artérielles du cerveau. C'est-à-dire que toutes les émotions, joie ou colère, tous les efforts, quintes de toux, vomissements, etc., sont signalés parmi les causes occasionnelles de l'ictus.

A propos de l'influencé de l'effort, il est nécessaire de faire quelques réserves. Hallion et Comte ont démontré que la pression artérielle s'abaisse pendant l'effort, contrairement à la croyance adoptée jusqu'ici. Ce n'est qu'après l'effort que la pression augmenterait en réalité. Du reste, il est avéré que l'hémorragie survient souvent pendant le sommeil, ce qui exclut l'influence de l'effort.

Si la surtension cardiaque' fait défaut, 'du [moins la surtension artérielle peut être le plus souvent invoquée : le bain à la suite d'un repas copieux, le bain froid surtout, le froid atmosphérique même, ont été de tout temps incriminés. Il est, du reste, un fait notoire, c'est que, [dans les asiles de vieillards, l'hiver est la saison des apoplexies sanguines. L'influence des dépressions barométriques n'est guère, elle non plus, récusable; mais on ne saurait s'attarder à des coïncidences, où l'on a cru voir des relations de cause à effet : les quartiers de la lune, le coucher du soleil, etc.

Enfin, parmi les causes réellement efficaces, il en est une qu'on ne peut méconnaître : Yivresse. 11 [est vrai que l'hémorragie cérébrale n'en résulte pas plus fréquemment que l'hémorragie méningée. L'ivresse est donc d'une manière générale une occasion d'hémorragies intr à-encéphaliques.

Quant à arlérile qui détruit la résistance du vaisseau, et qui est la cause efficiente, elle reconnaît des origines diverses qu'il est impossible d'examiner ici : saturnisme, goutte, syphilis, infections, intoxications, etc.

Symptomatologie. — 11 s'en faut que l'hémorragie cérébrale s'annonce toujours par des prodromes. Le plus souvent [elle frappe à l'improviste; et, seulement dans un nombre de cas assez restreint, elle est précédée par des phénomènes dits « congestifs », tels que : bourdonnements d'oreilles, éblouissemenls, vertige, engourdissement persistant dans un membre, etc.

La durée de ces signes précurseurs est elle-même indéterminée: pas plus que leur intensité elle ne peut servir à prévoir l'accident.

Les symptômes de l'hémorragie cérébrale ne sont pas très variables.

221 Cérébrale (Hémorragie).

DansTimmense majorité des cas, cette affection se traduit par une apoplexie suivie d'hémiplégie motrice. Tel est le type clinique qui sert de base à toutes les descriptions classiques de l'hémorragie cérébrale de l'orme commune. Tout ce qui concerne l'ictus, la déviation conjuguée de la télé et des yeux, les troubles de la motilité, de la sensibilité, de la vaso-motricité, de la trophicité a été signalé en détail aux articles Apoplexie et Hémiplégie.

Quand la mort n'a pas lieu dans les vingt premiers jours, on voit succéder à la période de réparation progressive- la période dite d 'hémiplégie confirmée . L'infirmité est définitive, mais elle a, dans tous les cas à' hémorragie^ une tendance marquée et constante à l'amélioration. Cette hémiplégie [est toujours spasmodique et s'annonce par le signe de Babinski, l'exagération des réflexes tendineux, très souvent aussi par la trépidation spinale provoquée. A la même période, dont le début coïncide nettement vers le vingtième jour avec ces phénomènes, on constate parfois l'apparition de mouvements choréiformes ou athétosiques. Mais dès lors l'aspect et révolution de l'hémiplégie sont identiques à ceux de toute hémiplégie cérébrale: c'est-à-dire que l'hémorragie ne leur imprime pas un caractère qui permette de les différencier de l'hémiplégie par thrombose. On peut cependant affirmer que les fonctions psychiques, la mémoire en particulier, et la disposition générale du caractère subissent une altération moins durable que chez les sujets frappés de ramollissement cortical.

Évolution. — Beaucoup d'éventualités sont à envisager :

lrt La mort peut être subite, absolument Toudroyantc; mais c'est un fait exceptionnel. La mort foudroyante relève bien plus souvent de l'hémorragie méningée avec inondation ventriculaire, que de l'hémorragie intra-hémi sphérique.

2° La mort survient fréquemment dans le coma. Tel est le cas des grandes hémorragies sans inondation ventriculaire; le moment de la mort varie selon la résistance du sujet, chose impossible à préciser.

3° La mort a lieu après la période de coma, avant la période de contrae turc secondaire. Elle est la conséquence d'une encéphalite diffuse aiguë qui se révèle cliniquement par l'élévation durable de la température, l'agitation, létal spasmodique; la pneumonie lobulaire est une complication très commune et particulièrement favorable au développement de l'encéphalite.

4° La pneumonie, sans encéphalite, est une cause de mort rapide, dans les huit ou dix premiers jours qui suivent l'attaque.

5° La mort est la règle presque absolument générale à la suite du décubitus aigu.

G" Les hémorragies viscérales sont rarement l'occasion d'accidents graves : on a cependant signalé des cas où elles ont entraîné l'issue fatale.

7° Des apoplexies successives et en quelque sorte subinlrantes, surtout lorsqu'elles ont lieu à court intervalle, sont presque toujours mortelles.

8° Les guérisons partielles ne sont pas rares. Il faut entendre par là les améliorations de l'état paralytique qui laissent au malade la possibilité de récupérer certains mouvements d'ensemble d(^ membres paralysés. Les mouvements d(^ petites extrémités sont toujours les premiers à revenir.

Cérébrale (Hémorragie).

9° Les guérisons presque totales. déjà exceptionnelles, son! relies qui consistent dans la disparition à peu près complète de L'hémiplégie. Il s'agit, en pareil cas, d'hémorragies de la capsule externe n'ayanl exercé d'autre influence fâcheuse qu'une compression des fibres pyramidales, el ne laissant après elles qu'un caillot résiduel insignifiant.

10° Les guérisons totales, vraiment très rares mais réelles, font suite à la résorption intégrale du caillot. Le diagnostic rétrospectif pourrait rester hésitant si l'anatomie pathologique ne venait pas. de temps à an lie. démontrer la présence d'une infiltration ocreuse lamellaire dans la région de la capsule externe, au lieu d'élection de l'hémorragie cérébrale.

Formes cliniques. — Le cas le plus ordinaire est celui d'apoplexie avec hémiplégie qui vient d'être envisagé. Mais dans la pratique, il ne se réalise pas toujours; des variétés de localisation et d'étendue de l'hémorragie dépendent les Cormes cliniques les plus disparates. En voici quelques exemples :

1° Apoplexie avec hémiplégie partielle. — Cette forme est tout à fait rare. A l'inverse du ramollissement cortical, qui donne lieu souvent à des monoplégies, l'hémorragie cérébrale produit des hémiplégies légères, mais totales.

2° Apoplexie avec hémichorée ou hémiathétose. — A la suite.de rictus, on voit se produire, surtout chez les enfants, en même temps que le retour de la conscience, un retour progressif, rapide et régulier, des fonctions motrices. Il n'y a donc pas d'hémiplégie à proprement parler; au lieu de cela, les membres du côté opposé à l'hémisphère lésé présentent une série de troubles spasmodiques, consistant en des contractions incoordonnées, d'intensité variable, s'exagérant à l'occasion des mouvements volontaires, mais persistant même en dehors de ceux-ci. Cette forme clinique de l'hémorragie est exceptionnelle, en ce sens qu'elle n'est jamais pure, c'est-à-dire qu'il est presque toujours possible de constater une certaine incapacité motrice.

Il est encore assez fréquent d'assister au développement de ces troubles, six semaines environ après l'ai laque, par conséquent vers l'époque où la paralysie devrait devenir évidente, s'il s'agissait d'une hémorragie introcapsulaire. L'hémorragie extra-capsulaire de l'hémiehorée et de l'hémiathétose évolue d'ailleurs, au point de vue clinique, comme l'hémorragie classique. Avec la régression du caillot, l'hémiehorée ou l'hémiathétose s'amende. Lorsque le foyer est tellement voisin du faisceau capsulaire que l'irritation de celui-ci devient permanente, l'hémiehorée ou l'hémiathétose persiste, l'hémiehorée surtout.

3° Apoplexie avec hémiplégie et hémianesthésie. — Cette variété clinique n'est pas très commune. Complète ou incomplète, totale ou partielle, l'hémiplégie motrice peut se compliquer d'hémianesthésie. L'insensibilité est répartie très exactement sur la moitié du corps paralysée; elle est un phénomène de même date et de même provenance que la paralysie elle-même [V. Tiialamique (Syndrome)].

A ces variétés cliniques de l'hémorragie cérébrale on en pourrait ajouter plusieurs autres encore, si l'on voulait passer en revue toutes les combinai-

225 Cérébrale (Hémorragie).

sons de symptômes auxquelles peut donner lieu la situation du foyer. Diagnostic. — Très souvent, le diagnostic de l'hémorragie cérébrale se présente comme un des problèmes les pins difficiles à résoudre. 11 est même, dans certains cas. insoluble. Ce problème est facilité, dans certains cas, par l'examen du liquide céphalo-rachidien qui peut prendre un aspect ronge on ambré {chromo-diagnostic). Mais celle coloration peut se rencontrer dans toute hémorragie encéphalique, quelle que soit sa cause. On s'est demandé, lorsque le liquide est franchement ronge, s'il ne vient pas d'une blessure faite par l'aiguille. Tuffîer et Milian déclarent que, si le liquide vient d'une hémorragie spontanée du névraxe, il a une teinte uniforme, recueilli dans trois tubes successifs au cours de la même ponction; de plus, ajoutent-ils, le sang ne se coagule pas. Le premier de ces caractères ne serait pas constant (Widal).

L'aspect rouge ou ambré du liquide céphalo-rachidien peut donc se rencontrer dans toute hémorragie cérébrale ou méningée (sous-dure-mérienne). Il signifie simplement hémorragie du névraxe. Il permet peut-être de rejeter l'hémorragie sus-dure-mérienne. Tout au moins, dans les cas publiés jusqu'ici d'hématome sus-dure-méridien (Sicard et Monod), de pachyméningite hémorragique (Chauffard et Froin), le liquide céphalo-rachidien examiné ne contenait pas d'éléments figurés du sang (V. Cyto-diagnostic).

Bref, l'existence d'un chromo-diagnostic positif signifie hémorragie sousdure-mérienne (cérébrale ou méningée). Son absence ne veut pas dire qu'il n'existe pas d'hémorragie, car le chromodiagnostic n'a de valeur que s'il est positif.

1° Au moment de l'attaque, ou peu d'instants après l'ictus, alors que le sujet est encore en élat d'apoplexie, la première question qui se pose est de savoir s'il s'agit d'une lésion cérébrale ou d'un trouble fonctionnel simple. La syncope a des symptômes trop précis pour être confondue avec l'apoplexie hémorragique. En revanche, les modifications produites dans les fonctions hémisphériques par des poisons tels que V opium, la belladone, le Moral, V alcool, peuvent donner le change. Le diabète, Y urémie sont capables d'effets identiques. L'erreur est d'autant plus difficile à éviter que l'évolution de l'urémie réalise quelquefois au grand complet le tableau de l'apoplexie organique, jusques et y compris la déviation conjuguée de la tête et des yeux (Nothnagel). On se souviendra cependant que, dans l'apoplexie organique, la déviation faciale unilatérale, la perte absolue de la tonicité musculaire d'une moitié du corps ou l'exagération de celle tonicité, l'inversion du phénomène des orteils, sont presque toujours appréciables. Les poisons ne localisent pas leur action, en général, sur un seul hémisphère et ne produisent pas le signe de Babinski. Dans les traumatismes crâniens la question suivante peut se poser : y a-t-il eu un traumatisme, cause de commotion cérébrale et d'apoplexie, ou bien y a-t-il eu ictus apoplectique el chute consécutive sur la région crânienne? Il est souvent difficile de répondre de façon satisfaisante à cette question.

V hémorragie méningée, pendant le temps que le sujet reste en élat d'apoplexie, ne peut être différenciée de l'hémorragie intra-cérébrale qu'à la condition que certains phénomènes spéciaux témoignent de l'irritation ou

Cérébrale (Hémorragie).

de la paralysie des nerfs crâniens (strabisme, asymétrie [faciale, etc.). Mais tanl que dure le coma profond avec résolut ion des rquatre membres, le diagnostic est impossible. Les convulsions précoces el bilatérales ne peuvent être que des signes de présomption en faveur de l'hémorragie méningée.

Los congestions simples, sans lover circonscrit, mais limitées à l'un des deux hémisphères, sont, dans une certaine mesure, assimilables aux perturbations fonctionnelles d'origine toxique. On les observe dans do> maladies déjà reconnues el qu'on sait de nature à reproduire ces troubles : l'artériosclérose, l'hypertrophie cardiaque, la paralysie générale sont de celles au cours desquelles la congestion cérébrale est à redouter. 11 est vrai qu'elles sont, elles aussi, susceptibles de favoriser les ruptures vasculaires. Toul ce qu'on peut dire, c'est que dans la congestion simple, la perle de connaissance est moins complète, le sterlor moins profond, le coma moins durable. La notion d'attaques antérieures identiques à l'attaque actuelle, el n'ayant laissé après elles aucune trace, ne suffit pas pour éliminer l'hypothèse de l'hémorragie.

Dans Y hystérie, on voit exceptionnellement se produire des ictus qui simulent l'apoplexie organique. Ici, les anamnestiques. les conditions spéciales, physiques ou psychiques, dans lesquelles se trouve le sujet au moment de l'attaque, l'absence du phénomène des orteils, permettent de trancher la difficulté. Plus tard, pendant la période paralytique, la difficulté est moins grande (V. Hémiplégie).

Dans Yépilepsie, si on n'a pas de renseignements sur les antécédents, l'erreur est possible, car les convulsions et le coma font parfois partie du tableau de l'hémorragie cérébrale.

2° Après fattaque. c'est-à-dire quelques heures et, à plus forte raison, quelques jours après l'apoplexie, si les phénomènes initiaux persistent, il est bien rare qu'on ne soit pas édifié sur l'existence d'une lésion organique. Alors il s'agit de décider si la lésion supposée est une liémorragie ou un ramollissement.

(-liez un sujet âgé de plus de 40 ans et n'ayant eu ni la syphilis ni un rhumatisme cardiaque, il y a beaucoup plus de probabilités en faveur de l'hémorragie qu'en faveur du ramollissement. D'une façon générale, et toutes choses égales d'ailleurs, les probabilités en faveur du ramollissement sont d'autant plus grandes que le sujet est plus jeune; cela n'implique pas" qu'elles soient d'autant plus grandes, en faveur de l'hémorragie, que le sujet esl plus Agé. Pour ces raisons, lorsqu'elle survient chez un homme en Ire deux âges ou chez le vieillard, jusqu'à 80 ans, l'apoplexie ne peut être rapportée sûrement à l'hémorragie que dans un tiers des cas environ (Gowers). Par contre, à partir de 80 ans, l'hémorragie devient beaucoup plus rare que la thrombose. Ces données n'aboutissent, somme toute, qu'à des vraisemblances. Il faut serrer la question de plus près.

Un élément de diagnostic fondamental est fourni par Yétat de l'appareil circulatoire. Les contractions cardiaques fortes, plutôt rapides, surtout lorsqu'on entend un bruit de galop, l'ampleur et la force du pouls plaident en jiaveur de l'hémorragie. Les contractions faibles, sourdes, en l'absence des bruits morbides orificiels, la mollesse du pouls, la dureté athéromaleuse

225 Cérébrale (Hémorragie).

de rartère font plutôt supposer la thrombose. Il ne faut pas oublier toutefois que 1 apoplexie peut, par elle-même, expliquer un certain ralentissement cardiaque, qu'on observe aussi fréquemment dans l'hémorragie que dans la thrombose.

La température, nous l'avons déjà dit, s'abaisse dans le cas d'hémorragie > et s'élève dans le cas de ramollissement, au moment môme de l'attaque et dans les premières heures; les renseignements qu'on en voudrait tirer ultérieurement sont non avenus.

En ce qui concerne les phénomènes moteurs, on se souviendra que les convulsions unilatérales généralisées d'emblée appartiennent le plus souvent à l'hémorragie, et les convulsions unilatérales partielles au ramollissement.

Dans certaines conditions relativement fréquentes, le diagnostic est facilité par la distribution des phénomènes paralytiques. On conçoit qu'une hémorragie capsulaire peu étendue produise une hémiplégie totale; la convergence des fibres du faisceau pyramidal dans le segment postérieur de la capsule interne explique par elle-même ce résultat. Or, s'il s'agit d'une collection sanguine de faible importance, la résorption est prompte, et, quelle que soit l'hémiplégie en soi, la règle générale veut quelle s'amende assez promptement. D'ailleurs, en pareil cas, l'hémiplégie est totale, mais non complète : c'est-à-dire que si les deux membres et la moitié de la face sont paralysés, ils ne le sont pas d'une façon absolue; il reste encore une certaine faculté de mouvements volontaires dans le côté du corps privé de l'innervation corticale. On peut admettre que le faisceau capsulaire est comprimé plutôt que dilacéré. Dans le ramollissement au contraire, dès que les phénomènes post-apoplectiques ont disparu, si l'hémiplégie est totale, il faut bien se résoudre à supposer une lésion de la totalité de la sphère motrice. Or, quand la sphère motrice est annihilée en masse, il est fort rare que les phénomènes post-apoplectiques se dissipent promptement. Presque toujours ils persistent pendant plusieurs jours et même pendant plusieurs semaines. Et lorsque la période de contracture secondaire est commencée, on constate non seulement la parfaite incapacité motrice du côté paralysé, mais encore une forme assez bien caractérisée de débilité intellectuelle qui ne peut pas ne pas se manifester à la suite d'un large délabrement cortical.

En revanche, quand, à la suite d'un ictus d'hémiplégie, on voit la paralysie disparaître dans le membre supérieur, par exemple, et persister clans le membre inférieur, il est infiniment probable qu'on a affaire à une lésion de l'écorçe limitée au centre moteur du membre inférieur, et n'ayant produit momentanément une paralysie du membre supérieur et de la face qu'en vertu des phénomènes de compensation circulatoire survenus brusquement au moment même de l'attaque.

Les indications diagnostiques qu'on peut tirer de Yélat de la sensibilité ne sont pas nettement tranchées.

Si l'hémiplégie motrice rétrocède peu après l'attaque, ne laissant subsister qu'une hémianopie homologue, c'est au ramollissement [V. Cérébral I Ramollissement)] qu'il faut songer de préférence, quoique l'hémorragie, N"« P. M. c. - II. 15

Cérébrale (Hémorragie). 226

dans certains cas, soit capable de diviser isolément les fibres visuelles des radiations optiques.

Nous avons dit que Tépilepsie symptomatique appartenait aux hémiplégies dont les lésions — hémorragie ou ramollissement — intéressaient la couche corticale superficielle ou la paroi ventriculaire. Si les convulsions affectent le type jacksonien, toutes les probabilités sont pour le ramollissement avec inflammation périphérique; si elles sont générales d'emblée, éclamptiques, et si les troubles moteurs ne sont pas exactement dimidiés, tout plaide en faveur de F inonda lion hémorragique des ventricules (V. Épilepsie Jacksonien ne).

Les tumeurs cérébrales (latentes parfois jusqu'au jour où leur première manifestation est une attaque apoplectique) peuvent être confondues avec l'hémorragie; mais, outre que ce mode de début est exceptionnel, on saura presque toujours trouver dans les antécédents du sujet les symptômes atténués des tumeurs en général : céphalée, troubles de la vision, atrophie papillaire, etc. [V. Cérébrales (Tumeurs)].

Les lésions de la protubérance (hémorragies ou tumeurs) ont parfois une évolution très analogue à celle de l'hémorragie cérébrale : ictus initial, hémiplégie consécutive. Mais, dans ces cas encore, le myosis qui est fréquent, la participation des nerfs bulbo-protubérantiels à la constitution du syndrome permettent de localiser le foyer.

Pronostic. — L'hémorragie cérébrale môme légère est toujours grave. Dans les cas où la résorption du caillot permet la reslilulion ad integrum des fonctions motrices ou sensitives, une nouvelle atlaque est toujours imminente, puisque les lésions arlérielles, toujours généralisées, subsistent. D'après les statistiques de Durand-Fardel, la seconde hémorragie cérébrale se produit entre 2 et 5 ans après la première, et entraîne souvent la mort.

Le pronostic est d'autant plus grave que l'ictus initial est plus violent et la période comateuse plus longue. Les convulsions de cette période sont toujours du plus fâcheux augure puisqu'elles marquent presque nécessairement l'envahissement des ventricules ou de l'écorce. L'absence de toute modification des phénomènes paralytiques à la fin du premier septénaire doit faire craindre leur persistance. L'apparition de la contracture du 20e au 55e jour confirme leur incurabilité. Il y a toutefois sous ce rapport des différences notables : l'incurabilité n'exclut pas la récupération d'un grand nombre de mouvements utiles.

Traitement. — A l'époque où l'on croyait que toute apoplexie dépendait d'une congestion sanguine, on saignait pendant la phase apoplectique, de préférence au pied, pour dériver le sang le plus loin possible du cerveau. Il n'est guère de médecin, même aujourd'hui, qui ne cède à cette pratique traditionnelle en appliquant des sangsues « en fontaine » aux apophyses mastoïdes. Potain recommande la saignée qui diminue, dit-il, la tension veineuse et par là la pression sanguine intra-cérébrale.

Pour dire vrai, on ignore absolument quelle méthode thérapeutique générale il convient d'appliquer. Les théoriciens qui, à l'exemple de Niemeyer, admettent que l'hémorragie cérébrale, préparée par la fragilité et la sur-

227 Cérébrales (Localisations).

tension des parois vasculaires, résulte immédiatement d'une anémie cérébrale passagère, protestent contre l'émission sanguine. Beaucoup de travaux, animés des meilleures intentions, ont été consacrés à ce grave sujet depuis* quelques années. Aucun ne repose sur une base pathogénique suffisamment solide pour que les conclusions en soient considérées comme légitimement applicables. La sagesse est de s'abstenir dans tous les cas où une intervention énergique pourrait produire des effets inverses de ceux que la théorie prophétise.

Les exemples ne manquent pas où la saignée, loin de décongestionner l'encéphale, a élé suivie d'une aggravation des symptômes.

Coïncidence ou conséquence, on ne saurait dire. Donc, si l'émission sanguine semble indiquée chez les apoplectiques pléthoriques, à la face vullueuse, au cœur vibrant et impulsif, aux artères hypertendues, on ne doit jamais y recourir systématiquement sous prétexte qu'on croit avoir affaire à une hémorragie cérébrale.

« L'expectalion armée » est la seule attitude qui convienne. « La principale chose, dit Huglings Jackson, est de laisser le malade tranquille. » Favoriser les fonctions viscérales, éviter la constipation et la rétention d'urine, activer même le jeu du myocarde si l'on constate sa défaillance, entretenir la nutrition, éviter les accidents locaux du décubitus, voilà le programme, déjà bien chargé, qu'il faut se résigner à remplir. La lésion est un fait acquis contre lequel toute action médicale est impuissante. L'application permanente de la vessie de glace sur la tète, du côté où l'on suppose que l'hémorragie a eu lieu, paraît agir utilement dans les cas où les gémissements du patient expriment une douleur qu'il ne sait pas dire. C'est en tout cas un moyen inoffensif et qui, peut-être, prévient dans une certaine mesure la congestion inflammatoire au pourtour du foyer.

Une seule ressource, et celle-là bien discutable jusqu'à plus ample informé, consisterait à évacuer la collection hémorragique par la trépanation et la ponction. Mais cette ressource -n'a pas pris place dans la thérapeutique.

Si le traitement éleclro-lhérapique, appliqué avec les plus grands ménagements, immédiatement après l'attaque, produit parfois des résultats assez heureux (de Renzi), il faut se garder d'en généraliser l'emploi : lorsqu'on soupçonne la moindre tendance à l'état spasmodique, il peut avoir des effets désastreux, en provoquant des contractures toniques généralisées.

Dans la période de l'hémiplégie acquise, l'intervention médicale n'a pas d'autres indications que celles de l'hémiplégie cérébrale en général (V. Hémiplégie). a. SOUQUES.

CÉRÉBRALES (LOCALISATIONS). — « L'encéphale ne représente pas un organe homogène, unitaire, mais bien une association... une fédération constituée par un certain nombre d'organes divers. A chacun de ces organes se rai lâcheraient physiologiquement des propriétés, des fonctions, des facultés distinctes. » Telle est la proposition sur laquelle est fondé le principe des localisations cérébrales (Charcot). Dès 1825, Bouillaud localisait dans les

Cérébrales (Localisations).

lobes frontaux le centre de la parole, défini tivemenl fixé plus tard par Broca (1861).

Ce n'est qu'à partir de 1870, sous l'influence des expériences de Fritsch et Hitzig, puis de Ferrier, qu'on admil définitivement l'existence de Centres « psychomoteurs » chez le chien el le singe. Jusqu'à celle époque les physiologistes pensaient, d'après Flourens, que « le cerveau était un organe fonctionnellemenl homogène donl chaque partie était susceptible de remplir les fonctions de toutes les autres ». Hitzig poursuivit ses recherches en cherchant à appliquer à l'homme les résultats obtenus chez les chiens et les singes. Lépine réunit les faits acquis en faveur de la doctrine à laquelle Charcol donna la même année l'appui de son autorité. Le mémoire de Charcot et Pitres assoil définitivement sur la base la plus solide la doctrine encore hésitante. Nothnagel a vulgarisé les applications de l'étude des localisations au diagnostic des maladies de l'encéphale. La chirurgie a bénéficié de l'exactitude du diagnostic régional, el c'est surtout Ilorslev et Beevor qui ont le plus contribué à lui donner celte impulsion. La méthode expérimentale a confirmé les acquisitions de la clinique, soil par les excitations électriques de l'écorce, soil par les destructions partielles. Les excitations électriques ont montré que les seules régions excitables chez les vertébrés supérieurs (chien, singe) correspondent exactement à la zone motrice de l'homme. Les destructions partielles oui donné des paralysies el des dégénérations descendantes comparables à celles de l'homme, avec des différences résultant de l'anatomie.

localisations corticales. — Localisations motrices déterminées par les lésions destructives. — D'après les classiques, la zone

motrice comprend les circonvolutions frontale el pariétale ascendantes el le lobule paracentral.

Membres. — Les paralysies provoquées par des lésions destructives de l'écorce atTectent des formes cliniques différentes selon le siège et l'étendue des lésions provocatrices. Les hémiplégies totales d'origine corticale sont produites par des lésions étendues des circonvolutions ascendantes (fig. 69). Les paralysies partielles sont produites par des lésions limitées des mêmes circonvolutions. Parmi ces paralysies partielles ou monoplégies, on peut distinguer :

a) Les monoplégies brachio-faciales, qui coïncident avec des lésions de la moitié intérieure des circonvolutions ascendantes (fig. 70);

b) Les monoplégies brachio-crurales, qui coïncident avec des lésions de la moitié supérieure des circonvolutions ascendantes (fig. 71);

c) Les monoplégies faciales et linguales, qui dépendent de lésions très

Fig. 69. -- Localisation «les hémiplégies totales d'origine corticale mu- les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes. [Traité de Médecine, Brissaud et Souques.

Cérébrales (Localisations).

limitées de l'extrémité inférieure de la zono motrice, ei particulièrement de la frontale ascendante (fit>\ 72);

d) Los monoplégies brachiales, qui dépendent de lésions 1res limitées do la partie moyenne de la zono motrice et particulièrement du tiers moyen de la frontale ascendante (fig. 73);

c) Los monoplégies crurales, qui dépendent de lésions très limitées du lobule paracentral (Charcot cl Pitres) (fig. 74).

La doctrine classique, qui attribuait à la pariétale ascendante une fonc-

Localisation des monoplégies brachio-faciales.