II

091 Dents (Extraction).

forte; les mors du davier doivent prendre leur point d'appui entre les deux racines; luxation de dedans en dehors et réciproquement; l'extraction proprement dite se t'ait en dehors, car c'est à ce niveau que la paroi alvéolaire esl la moins résistante. Pour celle dent, on emploie 1res fréquemment le davier à branches superposées, à mors en forme de bec de faucon, dont la puissance esl 1res considérable. Mais il faut se méfier de celle puissance et veiller au placement des mors pour ne pas causer de délabrement trop considérable. Pour l'extraction des dents de sagesse, voir l'article spécial.

c) Racines : bien découvrir le champ opératoire el, pour cela, détruire, si c'est nécessaire, la gencive au thermo-cautère après aneslhésie locale. Se souvenir et repérer la position et la direction de la racine à extraire et enfoncer le davier profondément. Emploi de l'élévateur dans la plupart des cas. Pour les racines très excavées, on emploie quelquefois la vis : son maniement est délicat et nous ne la conseillons pas. C'est surtout pour l'extraction des racines que l'injection avec novocaïne-adrénaline est utile, parce que la plaie est exsangue et que la racine jaunâtre se détache bien sur le tissu blanc de l'os.

Après l'extraction, on nettoie la plaie au moyen d'injections antiseptiques; on la débarrasse des esquilles osseuses, ou des fragments de racine qui peuvent y être demeurés; on prescrit des bains de bouche tiède. Pour atténuer la douleur post-opératoire, on pourra recommander les bains locaux avec une solution d'eau chloralée à I pour 100 ou d'eau formolée à 1 pour 1000.

Nous ne pouvons nous étendre davantage sur le mode opératoire de l'extraction; ainsi décrite, l'opération paraît être d'une grande simplicité et elle l'est en effet; toutefois elle peut présenter un certain nombre de difficultés qu'il convient de prévenir.

Difficultés de l'extraction. — Les extractions, généralement faciles chez l'enfant, peuvent présenter des difficultés du fait de la friabilité particulière des dents de lait; leurs racines sont parfois très difficiles à saisir. Chez les vieillards la dent est dure mais cassante; le tissu est compact et fragile; il faut prendre des précautions pour éviter de casser les dents. Les variations individuelles enfin peuvent rendre certaines extractions extrêmement pénibles. Parfois les dents chevauchent les unes sur les aulres; il faut prendre garde de ne point extraire plusieurs dents à la fois el, pour localiser les efforts d'extraction sur la dent intéressée, on ulilise un davier à mors 1res élroils. Les difficultés les plus grandes viennent des directions vicieuses des racines; celles-ci peuvent être convergentes, et le degré de convergence plus ou moins accentué. On conçoit que dans ce cas l'extraction entraîne des désordres locaux d'autant plus considérables que la convergence est plus marquée. Cette convergence peut aller jusqu'à l'union des racines: l'exlraction est impossible sans fracture des racines et s'accompagne de l'extraction d'un fragment osseux. Dans ce cas, il vaut mieux réséquer la couronne et séparer les racines avant d'extraire celles-ci séparément : c'est une véritable opération. Cette convergence des racines constitue l'anomalie désignée sous le nom de dent barrée. On a beaucoup exagéré la fréquence de cette anomalie et les accidents qu'elle cause.

Dents (Extraction). 992

Quand les racines son! divergentes, la difficulté esl moins grande. On risque, au cours de l'intervention, de briser une <lrs racines : on ira la chercher dans un c2'' temps avec un davier ou un élévateur.

D'autres difficultés peuvent surgir du fail de l'hémorragie, ou bien de la dent el surtout de l'énervement de l'opérateur. On les évitera, en opérant avec méthode, sans violence cl sans précipitation. L'anesthésie locale facilite considérablemenl l'intervention.

Indications de l'extraction. --Il faul se montrer économe de celle opération qui ne doit être pratiquée que lorsque toute autre thérapeutique a échoué. Les indications en ont été précisées et diminuées au fur el à mesure qu'augmentaient les moyens de traitement des affections dentaires. Nous résumons de la façon suivante les indications de l'extraction.

On enlèvera le* <l<jnl* temporaires qui par leur persistance gênent l'éruption des dents de remplacement nettement en voie d'évolution: ou encore lorsque celles-ci ont fail leur apparition dans une position vicieuse en avant ou en arrière de leur homologue de lait, ou encore en cas d'abcès alvéolaire provoquant de la nécrose.

Pour les dents permanentes, les indications sont plus nombreuses. C'est d'abord l'abcès alvéolaire récidivant, chronique, quand tout autre moyen de traitement a échoué; puis la carie dentaire trop avancée ayant détruit la totalité de la couronne, tant qu'on ne puisse procéder à la restauration de l'organe, ou encore s'accompagnant d'accidents sympathiques du côté de l'œil ou de l'oreille. Les névralgies persistantes, des suppurations alvéolaires continues, ne cèdent guère qu'à l'extraction. Celle-ci sera pratiquée encore en cas d'abcès du sinus, de constriction des mâchoires provoquée par l'éruption vicieuse de la dent de sagesse, enfin au cas de tumeurs de la gencive, épulis, polypes, etc. On est également quelquefois en droit de pratiquer l'extraction de certaines dents dont la présence nuit à la disposition régulière des voisines sur l'arcade : mais cette dernière intervention doit être laissée au spécialiste, et on ne doit que très rarement l'employer.

En résumé, on ne doit enlever une dent que lorsqu'il n'y a vraiment pas moyen de faire autrement pour calmer les douleurs du malade. On ne doit en aucun cas s'en rapporter à l'avis de ce dernier.

Contre-indications. — On évitera l'extraction, comme toute opéralion, chez les diabétiques, les hémoptysiques, les albuminuriques, les cardiaques, les épilepliques ; il n'y a cependant pas de contre-indication absolue. De môme on pourra remellre une extraction à la fin des règles, de la grossesse, de l'allaitement; mais pratiquée avec prudence et en prenant des précautions nécessaires, on pourra procéder à l'intervention dans les cas que nous venons d'énumérer s'il y a urgence, s'il y va de l'intérêt du malade, sans provoquer de troubles dus à l'état particulier de la femme.

Accidents de l'extraction. — Les complications possibles de l'opération sont nombreuses; elles tiennent pour la plupart à une faute ou à une négligence de l'opérateur; aussi sont-elles assez rares, exception faite pour la fracture des bords alvéolaires qui est en quelque sorte inévitable tout en devant être réduite au minimum. L'ensemble des accidents de l'extraction est résumé dans le tableau suivant (Deleslre).

993 Dents (Extraction).

. . . , . , , f Fracture de la dont.

1° Accidents portant sur la \ , ,. . e . ,

, ,, ' . î Luxation et fracture des dents voisines.

dent elle-même

Extraction des germes de deuxième dentition.

2» Accidents intéressant les ( Fracture du bord alvéolaire et fracture complète. 1 les N Luxation de la mâchoire.

os maxillaires i T , . , n

[ Lésion des

iinus maxillaires.

. . . . . / Déchirure et décollement de la gencive. .y ACCiaents intéressant les Contusions et blessures des lèvres, langue, joues. Parties molles } Emphysème. ; ° J

r Hémorragies. 4° Accidents consécutifs. . ] Fluxions, abcès, phlegmons.

f Dents pénétrant dans les voies digestives ou aériennes.

! Névralgies.

Tétanos.

Accidents intéressant les organes des sens. Accidents chez les femmes en état de grossesse, de menstruation, de lactation.

Nous avons à dessein donné ce tableau très complet de Delestre, mais, en pratique, les accidents les plus fréquents sont des accidents d'infection dus à ce qu'on a opéré dans un milieu septique. Cette complication amène de l'alvéolite qui est très douloureuse et dure quelquefois deux ou trois semaines; on fera des lavages avec de l'eau oxygénée à 42 volumes étendue de 2 fois son poids d'eau bouillie.

La fracture de la dent est relativement fréquente; on laissera en place la racine fracturée si elle était saine et si sa recherche devait être trop pénible pour le malade ou contusionner les gencives ou les maxillaires, en un mot si on doit faire courir plus de risques au malade en lui enlevant sa racine qu'en la laissant; toutefois, on l'extraira immédiatement si elle était malade. La fracture de la couronne se produit quand la dent est très malade; elle retarde l'opération qu'elle complique parfois : c'est un accident qui n'est pas toujours évi table.

Mais on doit toujours éviter la fracture des dents voisines. Si celle-ci se produit, régulariser à la meule, cautériser la dent au galvanocautère.

Si la pulpe est mise à découvert, la tient est à soigner, quelquefois môme à extraire.

La fracture du bord alvéolaire n'a pas de gravité; débarrasser la plaie des esquilles.

La fracture ou la luxation du maxillaire est grave; elle relève de la pratique chirurgicale. Si la dent voisine est luxée, on la remet en place, en recommandant au malade d'éviter à son niveau tout effort de mastication (Y. Greffe dentaire). L'extraction des germes de la 2e dentition est irréparable. Ne pas prendre les dents temporaires trop profondément. Éviter d'enlever avec la dent temporaire la dent permanente qui peut se trouver au-dessous.

Lorsque, au coins d'une extraction, on a ouvert le sinus, on évitera avant tout de pénétrer dans ce sinus, généralement sain et que l'on contaminerait. Antisepsie soignée de L'alvéole, mais de l'alvéole seulement ; bains débouche fréquents. Cet accident n'a ainsi aucune suite et la cicatrisation se fait rapidement.

Les hémorragies cèdent le plus souvent à la simple compression exercée par l'intermédiaire d'un tampon de coton imbibé d'une solution d'anti- N" p. m. c. — n. 03

Dents (Obturation et restauration). (M) \

pyrine. On enlève les caillots et os neiloie I alvéole de façon à voir d'où vient le sang; puis, si Ffeémorragïe est intense, imbiber des tiimptmn arec une solution ;»l<ool i< j uc ou même « l 1 1 ne solution étendue de perchlorure de

IV r cl les placer dans l'alvéole, eu ;i\;ml soin de les comptée au fur el à mesure de leur Introduction pour n'en point oublier plus lard.

On maintient les tampons le temps nécessaire, 21 heures dans les cas graves. « S'il y a récidive on recommence. Si ce moyen ne réussi I p;i>. on fait une compression plus énergique de l'alvéole avec de la gulla-percha ramollie mélangée avec du colon, ou dissoule dans le chloroforme. On recouvre le tout de gutla-percha. » Quand le malade est docile, il maintient le pansement en comprimant avec le doigt ou avec la mâchoire antagoniste.

Ouand il s'agit d'un enfant, on fera soi-même la compression digitale et on fera maintenir ensuite les tampons par les parents ou des aides. A l'intérieur, hamaméline, ergoline; eau glacée dans la bouche, pas de mouvements de succion. Le malade doit rester tranquille, la tète élevée, dans une pièce fraîche; on doit surveiller son sommeil, pour être à même d'intervenir si l'écoulement continuait.

Se méfier plus particulièrement des hémorragies qui surviennent longtemps après l'opération, quelques heures ou quelques jours après.

On préviendra les infections par une antisepsie soigneuse pendant les différents temps de l'extraction. Si, malgré ces soins, il y a infection, on la Irailera suivant sa forme et les conseils que nous avons donnés par ailleurs [V. Abcès dentaire, Dentaire (Fluxion)].

La déglutition des dents n'a pas d'importance. La pénétration de la dent avalée dans les voies aériennes est grave et nécessite des soins immédiats, vomitifs, trachéotomie, mise en observation du malade. Cet accident doit être évité. E. SAUVEZ.

DENTS (OBTURATION ET RESTAURATION). — Dans la pratique générale, on ne pratique guère de restauration; dans les villes le dentiste est là pour toul ce qui concerne sa spécialité; dans les campagnes, le rôle du médecin en art dentaire se borne trop souvent à l'extraction de l'organe malade. Aussi nous n'insisterons pas sur ce point particulier de pratique. Il est bon toutefois de pouvoir instituer le traitement d'une dent et faire une obturation provisoire, en attendant l'intervention plus éclairée et plus complète du spécialiste. Le cas se présente souvent ; un malade souffre d'une carie dentaire ; il faul connaître la thérapeutique de la douleur (V. Carie dentaire, Odontau.u;). Dans bien des cas, il suffit de proléger la dentine contre l'action des agents mécaniques et chimiques; parfois il faut appliquer un pansement et, pour éviter que la substance médicamenteuse ne se répande dans la bouche, obturer la cavité au-dessus du pansement.

Cette obturation se procure couramment à la gutta-percha. Cette substance, très peu résistante et d'une manipulation difficile, n'est jamais employée pure ; elle est mélangée à diverses substances, généralement de l'oxyde de zinc, de la silice, dans la proportion de 4 à 7 parties pour 1 de gutta. Le produit final est d'aulanl plus résistant que la quantité de matières inertes est plus considérable. Comme obturation provisoire, ce produit

(,HK) Dents (Prothèse et orthodontie).

donne les meilleurs résultats : il est mauvais conducteur de la chaleur, il isole parlai lemenl la déni du milieu ambiant. En outre il a une action favorable sur la (lentine: il ne peut, d'autre pari, constituer une obturation permanente à cause de son peu de résistance à la pression et à l'usure.

Son application est 1res simple : on détache un morceau de gui la de volume égal à celui de la cavilé et on le chaulTe légèrement, en le mettant au voisinage de la ilamme d'un bec de gaz ou d'une lampe à alcool. Il faut éviter de le placer directement dans la flamme, ce qui altère ses propriétés. La gui la sera chauffée jusqu'au moment où elle est suffisamment ramollie pour être plastique. On l'introduit alors dans la cavilé préalablement asséchée el, avec une spatule chauffée, on régularise la surface de l'obturation. Eviter de comprimer dans les cas de carie du 3e degré. Celle obturation d'urgence est très recommandable en attendant l'inlervenlion du dentiste qui remplacera la gui la par une substance plus résistante.

Ne jamais obturer une carie du 4' degré et ne maintenir une obturation du 5° que peu de temps, 24 à 48 heures au maximum; on évitera ainsi des accidents infectieux, car il faut que la dent soit traitée avant d'être obturée.

Avant de procéder à une extraction, le praticien doit se rendre compte de l'étal de la dent et voir si elle ne pourrait être conservée pour être restaurée plus lard. Les progrès de l'art dentaire permettent en effet la restauration de dents jusqu'ici considérées comme impossibles à conserver. Tant que la carie n'a pas détruit la totalité de la couronne, on peut dans presque tous les cas pratiquer une obturation, une reconstitution; enfin, même dans le cas où il ne subsiste plus qu'un débris de la couronne, on peut encore restaurer la dent, en y plaçant des couronnes artificielles, etc. Il importe de s'assurer de la résistance des parois de ce qui reste de la dent; si la carie a pénétré la racine et en a effrité les bords, l'extraction de l'organe malade est le seul remède.

Un autre cas peut se présenter : un sujet se présente qui souffre d'une dent déjà obturée; deux alternatives se présentent : l'extraction ou l'opération qui consiste à débarrasser la cavité de son obturation. Dans la plupart des cas, le premier remède est le seul possible pour le praticien non spécialiste ; il ne faut jamais s'attaquer à une obturation lorsqu'on ne dispose pas des instruments nécessaires, exception faite pour les obturations à la gutta. Celles-ci sont enlevées à l'aide d'un instrument légèrement chauffé. Les ciments sont difficiles à retirer quand ils sont bien faits; il esl presque impossible de mobiliser un amalgame et une aurification sans un outillage spécial. Avant de se décider à l'extraction on pourra, si les accidents ne sont pas très intenses, tenter la conservation de la dent, essayer d'apaiser les phénomènes douloureux par des badigeonnages de teinture d'iode sur la gencive. e. SAUVEZ.

DENTS ^PROTHÈSE ET ORTHODONTIE). — 1. — Prothèse. — La prothèse est une partie de la thérapeutique chirurgicale; elle a pour bu! de remplacer artificicllemenl loul ou partie d'un organe, de rétablir la fonction supprimée accidentellement ou par une opération chirurgicale. Elle esl appelée à rendre d ! grands services en chirurgie générale ; déjà maintenant on a construit

Dentition (Accidents). 996

des larynx artificiels qui ont été portés un an, un an et demi, <lcs fragments d'os <lcs membres ; on a réparé des pertes de substance osseuse au aiveau du crâne par des plaques d'or qui onl été portées plusieurs années. Enfin, cCsi surtout à la suite des grandes interventions pratiquées sur La face, kyste de la mâchoire, néoplasmes de toute nature, que certains appareils sont intervenus pour éviter une rétraction cicatricielle trop considérable ou pour corriger une difformité. Dernièrement, après un grand nombre d'essais infructueux, on est parvenu à construire un appareil destiné aux sujets atteints de perforation de la voûle palatine et de destruction du voile du palais — (piécette difformité soil acquise ou congénitale comme dans le bec-de-lièvre, et l'appareil vélo-palatin a rendu compréhensibles el liés nettes les paroles prononcées par ces malades qui, auparavant, étaient de véritables infirmes incapables de loule espèce de travail et qui, par suite, se trouvaient exilés de la société à cause de leur infirmité même. Bien plus, le même artiste a pu rendre la parole, par un appareil approprié, à un malade laryngée tomi se pour cancer, et la parole distincte pour tous. Les noms de Cl. Martin, de Michaels, de Delair sont ceux de ces ouvriers de génie qui sont venus ainsi collaborer à l'œuvre opératoire.

Nous ne pouvons insister ici sur la prothèse et sur ses applications; pour sa partie extra-denlaire, elle intéresse exclusivement le prothésiste, qui doit être doublé d'un physiologiste consommé; dans sa partie dentaire, elle intéresse uniquement le dentisle. La technique en est excessivement spéciale et son exposé entraînerait des développements considérables.

II. — Orthodontie. — C'est la science qui a pour objet le redressement des déviations des dénis el des maxillaires, la correction des anomalies de direction de dents; c'est une partie de la science orthopédique. Elle utilise divers procédés, extraction des dents surnuméraires, ou des dents trop serrées, mais les indications de celle opération sont de plus en plus rares, pression lente et prolongée sur un ou plusieurs organes de la denture, traction exercée sur certaines dénis. Les résultais obtenus sont absolument remarquables, et toutes les mauvaises directions peuvent être aujourd'hui plus ou moins corrigées; certaines difformités sont absolument supprimées. Celle science, nouvelle encore, et qui a été particulièrement étudiée en Amérique, est arrivée à un degré de perfectionnement très remarquable ; elle accomplit tous les jours des progrès considérables. e. SAUVEZ.

DENTITION (ACCIDENTS). — On connaît les polémiques qui se sont livrées sur cette question, el nous n'y insisterons pas. Aujourd'hui l'accord doit être fait sur un poinl, c'est que les accidents de dentition sont le résultat de processus infectieux évoluant sur un terrain plus ou moins prédisposé tant au point de vue général qu'au point de vue local. Ils sont particulièrement fréquents chez les enfants en bas âge, lors de la première dentition, ce qui s'explique par la faiblesse du terrain sur lequel se fait l'évolution physiologique de l'éruption; ils sont peu sensibles et plus rares au moment de la seconde dentition ; ils redeviennent 1res fréquents à l'époque de l'éruption de la dent de sagesse. Un aulre fait est à remarquer; tandis que l'enfant présente surtout des troubles généraux, l'adulte est sujet à des

Oî>7 Dentition (Accidents).

accidents locaux, à tel point que Ton a pu dire avec exagération que les uns étaient en raison inverse des autres. Ce l'ail s'explique encore par La résistance plus ou moins considérable qu'offre l'individu à l'infection, par la façon dont il réagit contre les agents pathogènes. Nous ne nous occuperons dans cel article que des accidents de la première et de la deuxième dentition. Les accidents de la denl de sagesse offrent une physionomie 1res spéciale qui permet d'en faire une élude particulière (V. Dent de sagesse, Accidents et Extraction).

Accidents de la première dentition. -- On a continué à diviser <vs accidents en deux grands groupes : accidents locaux el accidents généraux.

a) Accidents locaux. — Ils sont très légers chez un nourrisson bien portant el bien nourri; ils se manifestent par une légère irritation gingivale que l'enfant manifeste par des mâchonnemenls de tous les objets qui lui lombent sous la main. Mais souvent ces symptômes sont plus graves; le nourrisson est grognon, les nuits sont mauvaises; chacun connaît l'état maladif de l'enfant qui fait ses dénis et son caractère insupportable. Par moments, cet état de mauvaise humeur s'aggrave; l'enfant pousse de véritables cris, il se réveille et se met à pleurer, ou il s'arrête au milieu d'une tétée ou d'un jeu, se livrant à une mimique tout à fait expressive. C'est la rage de dents, qui ne dure que quelques instants. Puis, au fur et à mesure qu'on approche du moment où la denl va faire son apparition, les rages de dents sont plus fréquentes et durent plus longtemps, la douleur est plus continue, elle devient plus tenace et ne cesse qu'après l'éruption dentaire, Au facteur mécanique de la poussée dentaire vient se joindre généralement le fadeur infection; il y aura inflammation de la gencive, gingivite. On conçoit que tous les accidents seront à redouler, suivant que l'infection se développera librement ou sera comballue dès son apparition. On a noté des stomaliles ulcéro-membraneuses, voire de l'ostéite et de la nécrose du maxillaire, etc. Ces accidents sont rares.

b) Accidents généraux ou réflexes. — Il n'en est pas de même des accidents généraux. Quel est le nourrisson qui ne présente pas de troubles digestifs au moment de la percée des dénis? Ces (roubles vont de l'inappétence à l'intolérance gastrique, aux vomissements, à la diarrhée, à la gastro-entérite. Les accidents respiratoires sont plus rares el généralement limités à une toux sèche, mais on a observé de la laryngite, de la trachéite, voire des bronchites et des broncho-pneumonies. Assez fréquemment, on rencontre la laryngite slridulcuse, si impressionnante pour l'entourage. Nous nous contentons de signaler la fièvre et l'augmentai ion de température locale qui atteint I à L2 degrés, e! enfin les troubles nerveux, d'autant plus fréqenls que l'hérédité de l'enfanl esl plus chargée et se traduisant par des convulsions, etc.

[1 importe de se bien pénétrer que jamais l'éruption dentaire par ellemême n'est susceptible de provoquer des accidents généraux ou locaux. Ce travail physiologique agit en mettant l'organisme en étal de moindre résistance vis-à-vis des affections venues de l'extérieur. Il ne faut donc, en aucune façon, influencer la marche de la maladie qui esl venue se greffer à

Dentition (Accidents). 098

tilro de complication sur le travail de l'éruption dentaire. On ne saurait imaginer le nombre de malheurs qu a provoqués celle croyance que La guérison de la maladie générale surviendrai! par le l'ail seul de la guérison de la dent : on a ainsi Laissé évoluer des gastro-entérites, des bronchites, des broncho-pneumonies, elc Jl i'aul donc traiter la soi-disant complication indépendamment, el les soins doivent être d'autant plus énergiques que le mauvais terrain sur Lequel évolue la maladie est favorable à son développement et à son envahissement. D'une façon générale d'ailleurs, on peut duc que les accidents de dentition doivent attirer l'attention but L'état général du bébé beaucoup plus que sur son étal local. Précisément parce que L'éruption est phénomène de croissance, « l'hérédité et le milieu peuvent donnera l'organisme une modalité de La nutrition telle, qu'elle est le premier degré de l'étal pathologique; ce n'est pas encore la maladie, c'est l'étal pathologique en puissance. Dès lors, les facteurs pathogènes actifs, mais secondaires, évoluent avec cette modalité particulière, qui n'est explicable que par l'altération préalable de l'organisme. C'est ainsi qu'agissent le traumatisme, l'infection, les dyslrophies accidentelles, les congestions, les intoxications, el aussi la croissance. Lorsque la croissance évolue sur ce terrain taré par l'hérédité ou par le milieu, ou encore par ces deux causes à la fois, qu'arrivera-t-il? C'est que, ne trouvant pas dans la nutrition les matériaux, comme quantité et comme qualité, dont elle a besoin pour la constitution des éléments de nouvelle formation, la croissance va se faire suivant un type anormal, et comme les lois de la croissance sont fatales, nécessaires, la croissance se fait quand même et comme elle peut. Il en résulte que les éléments anatomiques normaux sont formés à l'aide de substances anormales. Dès lors, suivant les localisations, des Iroubles fonctionnels apparaissent. Retentissant les uns sur les autres, à l'aide des synergies morbides, ils augmentent encore l'état de dystrophie de l'organisme : la croissance déviée de ces lois devient un agent pathogène actif, dont l'action s'étend à toute la palhogénie générale de la période de développement (Springer). » Ces considérations s'appliquent parfaitement à l'éruption dentaire envisagée comme phénomène de croissance. Nous n'insisterons pas davantage sur la pathogénie complexe des accidents de dentition: il faut encore faire intervenir les conditions sociales; on devrait étudier en détail le mode d'influence de l'hérédité et du milieu, elc.

De ce qui précède, on peut facilement conclure au traitement des accidents de dentition. Il est prophylactique el curalif. Prophylactique, il nécessite le combat contre l'infection par l'anlisepsie de la cavité buccale. Éviter tout ce qui peut contaminer la bouche du nourrisson: nettoyage, stérilisation du biberon et des tétines, éviter les fermentations lactiques; antisepsie du mamelon de la nourrice; passer de temps à autre, après chaque tétée si possible, dans la bouche el au niveau des arcades, un tampon d'ouale hydrophile, imbibé d'une solution à 1 pour 100 de bicarbonate de soude. Soigner l'état général, assurer une alimentation suffisante, mais pas trop abondante, de façon à mettre l'organisme dans les meilleures conditions possibles pour traverser la période critique de l'éruption dentaire.

i>99 Déontologie.

Ne pas laisser l'enfant mâchonner des bâtons de guimauve, des jonels malpropres el infectés : en un mot, éviter loule cause de contamination el de traumatisme des gencives. Si les accidents surviennent, caractérisés par de L'irritation et de la douleur, taire des badigeonnâmes de teinture d'iode: ce produit agit comme révulsif et comme antiseptique à la fois. Ne pas ouvrir la gencive au bislouri sous prétexte de faciliter l'éruption de la dent. C'est ouvrir une porte à l'infection toujours prête à profiler de la moindre solution de continuité. Badigeonner les gencives avec :

Infusion de safran j ^ 0

,, . [ aa 1 grammes.

Eau de tamarin )

Miel lin épuré 10 —

Teinture de vanille 0 gr. 25

(Sirop Delaoarrk).

Quel que soil le produit appliqué sur la gencive, il doit être appliqué au pinceau el jamais avec le doigt pour les raisons d'hygiène que nous avons signalées.

Les accidents généraux seront traités suivant leur localisation. On pourra en éviter en grande mesure la production par une alimentation saine et pas trop abondante, de légers purgatifs, etc. Eviter les refroidissements, en un mot, protéger l'organisme avec un soin tout particulier pendantcetle période de crise et de danger (Heydenreieh).

Accidents de la deuxième dentition. -- Au moment où se fait l'éruption des dents permanentes, l'organisme est plus résistant, et ce travail s'effectue sans réaction sensible. On ne peut signaler que des accidents dordre mécanique et infectieux. Les accidents d'ordre mécanique s'expliquent par la nécessité pour les 20 dents permanentes antérieures de se placer sur des arcades préalablement occupées par les 20 dents temporaires correspondantes; la dent de six ans a fait son éruption, limitant ainsi l'espace réservé aux dents de remplacement ; il s'ensuit que, pour loger un nombre égal de dents, d'un volume beaucoup plus considérable, la partie antérieure de l'arcade doit se développer; si ce développement ne se fait pas régulièrement, on observera des anomalies diverses, anomalies de siège ou de direction. De même, lorsque les grosses molaires feront leur apparition, il y aura développement des portions maxillaires situées en arrière des dents i\r six ans. C'est au moment de l'éruption de ces dents, dents de 12 ans, que peut se poser la question de l'extraction delà dent de 6 ans. Mais cette question est surtout connexe de celle de l'éruption de la dent de sagesse, et nous l'avons traitée à ce sujet (V. Dent de sagesse, Accidents et Extraction).

Quant aux accidents infectieux, ils sont représentés par des gingivites, des stomatites ulcéro-membraneuses; ils sont rares, et ils peuvent en tout cas être évités par une antisepsie élémentaire de la cavité buccale. C'est également le moment ou il faut donner le plus de soins aux dents, traiter les caries des dents temporaires (et non extraire ces dents), de façon à éviter la contamination de voisinage et conserver saine la seconde dentition. £\ SAUVEZ*

DÉONTOLOGIE. - Depuis que la médecine a été exercée comme un art pour le bienfait des sociétés, des préceptes ont été formulés qui indiquent aux

Déontologie. 1000

médecins leurs devoirs vis-à-vis de ceux qu'ils soignent, vis-à-vis de leurs confrères; ce sont les principes de la déontologie.

De nos jours, les droits et les obligations des médecins envers La société sont fixés par la loi de 1892 sur l'exercice de la médecine (v. <•. m.). On insiste de plus en plus dans les milieux médicaux sur la nécessité de rappeler au corps médical les devoirs envers les confrères et envers les malades : ils ne sont pas inscrits dans les lois, cvs principes si importants de la déontologie.

Ce besoin de réglementation résulte de plusieurs causes. D'abord les médecins sont trop nombreux, la clientèle se partage cl s'émiette. La lutte pour la vie est de plus en plus difficile. D'où les procédés peu scrupuleux, la réclame, le charlatanisme.

Ensuite le médecin est exploité par les institutions hospitalières, par les sociétés de secours mutuels, par les administrations. Le développement de la mutualité a créé une clientèle spéciale qui paye, mais à des tarifs dérisoires.

Enfin, il est certain que le nombre des malades diminue. Il y a d'une part moitié moins de malades et de l'autre une fois plus de médecins. D'où la crise, la pléthore actuelle de la profession, le besoin urgent d'une réglementation sévère des rapports des médecins entre eux et avec les pharmaciens, les masseurs, etc. L'utilité de rappeler la haute dignité de notre profession, les règles, les obligations morales qui nous incombent : « Le devoir disait Cruveilhier, c'est l'honneur, c'est la vie morale de l'homme, c'est la vie morale des sociétés, qui languit lorsqu'il se relâche, qui périt lorsqu'il s'éteint. »

Nous allons envisager rapidement ici les devoirs des médecins envers eux-mêmes, envers les malades, [envers leurs confrères, envers ceux qui exercent des professions connexes à la médecine.

Voici comment débute le livre du médecin de l'œuvre hippocratique : « C'est une recommandation pour le médecin d'avoir bon visage et juste embonpoint, selon son tempérament, car d'un médecin mal portant, on pense d'ordinaire qu'il ne saura pas non plus soigner bien les autres. Il faut ensuite qu'il soit net sur sa personne, bien vêtu et qu'il use de parfums agréables et dont l'odeur n'ait rien de suspect. Car tout cela dispose le malade en sa faveur. Le médecin sage doit aussi, quant au moral, observer ce qui suit : d'abord savoir se taire puis bien régler sa vie, car cela est très important pour sa réputation. Il faut qu'il ait le caractère d'un parfait honnête homme et qu'avant cela il soit grave et bienveillant. Car l'excès d'empressement même à rendre service, le fera moins respecter. Qu'il observe ce qu'il peut se permettre. Car les mêmes offices rendus rarement aux mêmes personnes suffisent à les contenter. Quant à sa tenue elle sera celle d'un homme réfléchi sans morgue. Autrement il paraît arrogant et dur. Au contraire, s'il s'abandonne au rire et à la gaieté, il devient fatigant et c'est de quoi il faut surtout se garder, qu'il soit honnête en toute relation, car l'honnêteté lui est souvent d'un grand secours; les malades ont mainte affaire grave avec le médecin se livrant à lui sans réserve. A toute heure, il voit des femmes, des jeunes filles, des objets du plus grand prix. Il lui faut donc

1001 Déontologie.

partout rester maître de lui-même. Voilà ce que doit être le médecin au physique et au moral. » (Traduction Egger.)

Devoirs vis-à-vis du malade. — La réussite d'un médecin auprès des malades résulte de qualités personnelles et de qualités acquises.

Les qualités acquises consistent dans l'instruction professionnelle, dans la technique de l'art. Tous les médecins devraient les posséder, les malades s'aperçoivent très vite qu'un médecin connaît bien son métier. Les qualilés personnelles au contraire sont l'apanage de quelques-uns, le tact, la délicatesse, le dévouement, l'autorité morale appartiennent en propre à quelques natures privilégiées. Leur influence sur ceux qui les approchent est énorme et c'est là un des grands éléments du succès en clientèle.

Dans l'intérêt de ses malades, le médecin doit continuer à se perfectionner et à étudier. Les journaux scientifiques, les sociétés médicales, les cours de perfectionnement sont une série de moyens pour arriver à ce but.

Le médecin doit en effet à son client non seulement de la patience, du dévouement, mais encore à une époque où l'on possède des méthodes "scientifiques de plus en plus perfectionnées, il lui doit un diagnostic précis. Il mettra plus ou moins longtemps pour l'établir.

Dès qu'en conscience il s'apercevra que dans le cas qu'il étudie il y a un inconnu qu'il ne peut débrouiller, son devoir est de recourir à d'autres lumières, c'est-à-dire de provoquer la consultation avec un autre confrère, de demander aux procédés de laboratoire un secours souvent très efficace (radiologie, examen du sang, séro-diagnostic, etc.).

Le médecin est seul juge de l'opportunité de ses visites et de leur nombre, et de leur durée. Il doit au malade un examen complet organe par organe, au moins lors de sa première visite.

Rapports des médecins entre eux. — Invidia medicorum pessima. — Le précepte ancien est toujours vrai. Ceux qui font le plus de mal à notre profession, ce sont les médecins; jalousie et concurrence illicite, voilà les deux ennemis.

En exagérant leur situation et leurs gains, les médecins excitent la concurrence, les étudiants deviennent de plus en plus nombreux.

La profession nourrit péniblement son homme et encore au prix de grands sacrifices et d'un labeur incessant. Les médecins qui aujourd'hui gagnent une fortune sont des exceptions.

Lorsqu'un jeune médecin s'installe, il doit à ses confrères plus anciens une visite de politesse. Qu'il sache ménager la susceptibilité des confrères lorsqu'il est appelé auprès d'un malade qui est soigné par eux. Il est entendu que le cabinet du médecin est un terrain neutre où les malades sont en droit de venir demander un avis à qui bon leur semble, mais lorsqu'il s'agit d'un traitement à domicile, il est de l'avantage du client, de la dignité du médecin, que ce traitement ne soit pas interrompu suivant les fantaisies d'un malade, par l'intervention soudaine d'un nouveau praticien. Le médecin appelé dans des circonstances semblables doit réclamer la présence du confrère qui a établi le traitement, et ne rien modifier à celui-ci sans prévenir son confrère. En effet, en cas d'urgence, un médecin peut être dans l'obligation morale d'intervenir auprès d'un client qui ne lui appartient pas.

Déontologie. LG82

Si le malade déclare formellement vouloir changer de médecin, on devra exiger que le précédent soil averti de ce désir cl que ses honoraires lui soient soldés.

La réclame, quelle qu'elle sait, constitue du charlatanisme. Les affiches, les annonces dans les journaux extra-médicaux, les prospectus doivent être proscrits.

La concurrence pur voie d'intrigue, dénigrement des confrères, avilisse ment des honoraires, est un procédé condamnable.

Les médecins oui souvenl le plus grand avantage à se remplacer entre eux en cas d'absence ou de maladie. Ils évitent ainsi les conflits avec les jeunes remplaçants. Il est de toute honnêteté de remettre au confrère qu'on remplace, dès que celui-ci reprend ses occupations, le traitement de tous les malades vus à sa place.

Médecins consultants, spécialistes et médecins traitants. — Je reproduis ici les très sages conseils élaborés par le syndical des médecins du Rhône dans son règlement de déontologie.

« A) Quand un médecin aura été appelé en consultation par un de ses confrères et que le malade ou la famille désirerait qu'il revînt, il ne devra jamais se rendre à celte invitation sans que le médecin qui l'a fait appeler une première fois soit présent.

Cette règle ne peut s'appliquer aux consultations au cabinel, le cabinet restant toujours un terrain neutre.

B) Le médecin consultant s'enquerra avant la consultation, auprès du médecin traitant, de ce que ce dernier a pu dire au sujet du diagnostic, pronostic, traitement, etc., de la maladie qui a provoqué la consultation.

En cas de dissentiment sur l'un quelconque de ces points, le médecin consultant s'abstiendra, pendant l'examen, de toute réflexion devant le malade ou son entourage.

Après l'examen du malade, les deux médecins traitant et consultant devront se mettre absolument d'accord sur tout ce qu'il y a à dire, soit au malade, soit à son entourage.

Après la consultation, le médecin de la famille, après entente avec son confrère sur le prix de cette consultation, est invité à prévenir la famille qu'il est d'usage de régler de suite les honoraires des médecins consultant et traitant.

C) Quand un malade ira trouver un chirurgien en vue d'une opération, ce dernier devra toujours s'enquérir du nom du médecin traitant.

Lorsque le chirurgien aura décidé une opération chez un malade à lui adressé par le médecin traitant, il ne devra en aucun cas la pratiquer sans avoir prévenu ce dernier et s'être entendu avec lui.

Lorsque le malade sera venu directement trouver le chirurgien, celui-ci, après s'être enquis du médecin traitant, devra toujours proposera la famille de s'entendre avec le médecin traitant au sujet de l'opération projetée, sauf le cas de refus formel du malade.

L'entente entre le médecin traitant et le chirurgien portera sur les points suivants :

I. — Le médecin traitant sera toujours présent à l'opération et prêtera au chirurgien un concours effectif.

1007» Déontologie.

II. — La rémunérai ion du médecin traitant pour l'assistance à l'opération devra, lorsque le médecin Irailanl le désirera, être perçue par le chirurgien avec ses honoraires personnels, en fournissant à l'opéré le détail de ces honoraires.

III. — Après l'opération et les premiers pansements, lorsque le chirurgien est d'avis que ses soins personnels ne sont plus nécessaires, il doit confier la direction et la continuation du traitement au médecin traitant. En aucun cas le chirurgien ne pourra confier celle continuation du traitement à un interne ou un infirmier sans entente préalable avec le médecin Irailanl.

Les honoraires de ces soins sontrégiés directement dumaladeau médecin Irailanl par noie spéciale.

IV. — Les règles générales de déontologie formulées ci-dessus s'appliquent également aux médecins spécialistes, avec les modifications suivantes :

Le médecin spécialiste continue à donner les soins que nécessite l'affection spéciale qui a motivé son intervention jusqu'à ce que ces soins puissent être confiés au médecin traitant. »

Rapports des médecins traitants et des médecins experts. — Il n'existe aucun règlement, aucun code de procédure qui, à ma connaissance, fixe les devoirs des experts envers les médecins traitants. Il y a là une question de tact et de bons rapports confraternels.

Il faut envisager un certain nombre de cas. » Le médecin expert, lorsqu'il est chargé d'examiner un blessé, ne doit accomplir sa mission qu'avec l'assentiment du médecin traitant. Le médecin traitant a le droit et quelquefois le devoir de ne lui fournir ni avis ni indication, mais il ne doit pas, dans l'intérêt de son client, empêcher les constatations de l'expert en refusant de laisser enlever un pansement, en empêchant l'examen ou la mensuration d'une blessure. Lorsqu'il s'agit dune expertise en matière civile ou d'un accident du travail, le médecin expert peut officieusement demander au médecin traitant des renseignements qui lui permettront de remplir plus facilement sa mission. Le médecin traitant a toujours le droit de les refuser en se retranchant derrière le secret professionnel.

Il est de règle que lorsqu'un médecin est intéressé dans une affaire, il soil convoqué par le médecin expert pour assister aux opérations de l'expertise. Dans le cas où sa responsabilité est engagée, le médecin traitant devrait exiger sa présence à toutes les opérations.

Enfin le médecin expert est souvent chargé par le Parquet de se rendre dans une maison de santé ou un asile d'aliénés pour y constater l'état de santé d'un malade. S'il le désire, il peut examiner le malade sans que le médecin traitant soit présent. Lorsqu'un criminel qui fait l'objet d'une expertise psychiatrique est transféré dans un asile pour y être plus scientifiquement observé, les médecins experts ont intérêt à se faire adjoindre comme expert le médecin traitant qui leur fera part de ses observations journalières.

Rapport des médecins avec ceux qui exercent des professions connexes à la médecine. — II est interdit à un médecin de s'associer avec un

Dépeçage criminel. 1004

pharmacien, un dentiste, une sage-femme ou un rebouteur; de même de servir de prête-nom dans une entreprise industrielle qui a pour bul l'exploitation du malade ou la vente d'un médicament.

lien esl de même dans les autres professions ; on sail <pi"il esl interdit aux notaires, aux huissiers, aux avoués de prendre un intérêl personnel dans les affaires qui se traitent dans leurs études.

Mais une autre question déontologique se pose. On a dil aux médecins: vous prescrivez des médicaments préparés el inventés par lel ou tel industrie] qui gagne ainsi des sommes considérables, si vous vouliez prescrire lel produil que nous allons vous indiquer, nous formerions avec une partie des bénéfices de celte exploitation une caisse de secours, une caisse de retraite au bénéfice des médecins qui s'engagent moralement à prescrire nos produits, et vous profileriez ainsi indirectement du profit que vous avez attiré par votre métier et votre situation. Quel que soit le but poursuivi le médecin reste-t-il impartial dans le choix qu'il doit faire de lel ou tel produit pour le recommander à un malade? N'a-l-il pas intérêt à conseiller tel médicament au préjudice de lel autre? Il est difficile de trancher des questions aussi délicates. Elles devraient être mises à l'ordre du jour de tous les syndicats, en attendant que des décisions judiciaires viennent nous fixer définitivement sur la légalité de semblables sociétés, de même que sur celles similaires qui ont pour actionnaires des médecins. ETIENNE MARTIN.

DÉPEÇAGE CRIMINEL. — Le dépeçage criminel, ou action de couper en morceaux un cadavre, est un acte criminel qui a pour but d'empêcher les recherches de la justice en masquant l'identité d'une victime et les causes de la mort, en permettant de cacher plus aisément les débris du cadavre.

C'est au médecin légiste à établir par l'étude de débris, quelquefois informes, les principales données relatives à l'identité du cadavre et d'établir les causes probables du décès. Plusieurs expertises curieuses qui ont fourni des conclusions très positives ont été poursuivies par le professeur Lacassagne. Celte question a été spécialement étudiée par ses élèves.

Les procédés employés par les dépeceurs sont très variés: au point de vue psychologique et en étudiant les mobiles de l'acte, Nina Rodrigues a distingué le dépeçage offensif ou par passion (dépeçages provoqués par la colère ou nés de la haine, de la folie, de l'amour), le dépeçage défensif ou par nécessité (celui que suscite la peur, la crainte de l'expiation, l'affolement devant un cadavre embarrassant).

Le dépeçage est employé par les grands criminels qui font disparaître pour les voler une série d'individus et cachent les cadavres après les avoir dépecés. 11 est employé dans les cas d'infanticide pour faire disparaître le cadavre accusateur.

Procédés employés par les dépeceurs. — Us se servent généralement de couteaux et de scie pour les os.

Ils enlèvent la tète, puis les membres, et divisent le tronc en plusieurs morceaux suivant l'habileté manuelle. On trouve souvent sur le tronc plusieurs essais de section qui ont été infructueux (fig. 263).

Pour se débarrasser des fragments, les procédés les plus différents ont été

îoo;

Dermatol.

employés: Essai de crémation dans un poêle; immersion dans un fleuve on une mare, envoi dans une malle à une distance lointaine, dépôt dans un égout ou dans une l'osse d'aisance, etc.

L'Expertise médico-légale. — Voici les questions généralement posées :

1° Les fragments proviennent-ils d'un on de plusieurs cadavres?

2° Établir l'identité (v. c. m.) du cadavre, c'està-dire la taille, le sexe, les cicatrices on tatouages, les malformations des tissus ou du squelette.

3° Établir les causes de la mort. Y a-L-il eu mort violente ou mort naturelle suivie de dépeçage ?

i° Quels ont élé les procédés employés pour pratiquer le dépeçage?

5° L'élude des incisions montre-t-elle que celles-ci ont été pratiquées par un droitier, par un gaucher, par un professionnel (boucher, charcutier) ?

6° Le dépeçage a-l-il eu lieu sur une personne encore vivante ou sur un cadavre (état des sections et caractères vitaux des blessures (v. c. m.)?

7° Le cadavre porle-l-il des mutilations qui ont eu pour but de le défigurer? Certains dépeceurs scalpent les cheveux, enlèvent le nez, les lèvres pour défigurer le cadavre.

S0 A quelle époque remonte la mort ?

Fig. 263. — Dépeçage criminel.

Fragments du cadavre qui ont été retrouvés. Aspecl et position des sections des membres et du tronc.