OBSERVATION XXIX

Un fait de la même nature nous est échu en partage : en voici le précis. ;

Une demoiselle de 18 ans ,nce de parens faibles et irritables , douée d’une constitution éminemment lymphatique , ayant eu souvent les ganglions cervicaux , inguinaux , axillaires gonflés et douloureux , trés-sujette à l'amygdalite , éprouva les symptômes de l'inflammation sub-aiguë de l'articulation fémoro-coxale. Cette maladie traitée avec la plus grande énergie, céda au bout d'un an de soins , particulièrement à l'application réitérée du moxa auiour du grand trochanter.

Tout était fini et la guérison de la malade assurée , lorsque , spontanément et sans la moindre occasion connue , il survint des douleurs à la région lombaire du même côté.

(145) Elles furent très-vives d'abord et nécessità. rent plusieurs saignées générales et locales. Enfin , les accidens urgens étant calmés , on put, par des recherches plusattentives, constater que l'articulation sacro-coxale était le véritable siége de la maladie. Le membre inférieur correspondant était plus long d’un pouce et demi; néanmoins , le port du grand trochanter , du genou , du pied était naturel, l'articulation fémorale était parfaitement libre, les mouvemens de rotation eux-mêmes dans leur plus grande étendue étaient complétement indolens. Des exutoires , des moxa , des sétons, des douches d'eaux minérales ont terminé cette grave maladie ; mais, deux circonstances particulières se sont fait remarquer et méritent une mention expresse.

* Le membre inférieur est demeuré plus

. que l'autre d'environ six lignes. La guérison a maintenant six ans de date , et les choses sont dans le même état : seulement, il y a une variation de deux à trois lignes qui garde des rapportsavec celles del atmosphère; mais jamais la réduction ne va jusqu'à l'égalité parfaite des deux membres.

2° [ y a eu long-temps, il y a quelquefois encore de l'ædème aux deux membres infé-

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rieurs , particulièrement celui du côté maälade. Il est probable que la longue durée de V'exaltation dans les fibro-cartilages de l'articulation malade , y a déterminé l'ossification d'une partie des organes articulaires qui étaient infiltrés ; il est probable aussi, que les ganglions lymphatiques prélombaires ont long-temps partagé l'élat morbide de l’articu-

lation voisine.

Le diagnostic de cette affection est assez solidement établi sur les relations normales et réciproques des rescifs du bassin et du membre inférieur , pour qu'il ne soit guère possible de se méprendre. Une discussion comme celle que raconte M. Boyer, serait fort étrange

aujourd hui.

S. II. Luxaiions du fémur non réduites.

L'inrérèr qui s'attache à l'étude des diformités provenant de cette source , n'esl pas relatif aux ressources thérapeutiques qui leur seraient appliquables , car il n'en existe pas

.d'efficaces ; mais elles présentent des phéno-

mènes instructifs et des difficultés de diagnostic qu il importe d'aborder.

je:

Îl est reconnu que , passé un certain terme, lequel est assez rapproché, mais ne peut être défini d’une manière absolue, une luxation n'est plus susceptible de réduction.

L'oblitération ou le rétrécissement de l'ouverture de la capsule par laquelle le déplacement s'est accompli, les nouveaux rapports établis entre les surfaces osseuses que le déplacement a mises en contact , sont les causes de la résistance qui rend bientôt la chose impossible.

Parmi les circonstances des rapports nouveaux, il en est deux qui méritent une grande attention.

1. La tête du fémur ayant abandonné la cavité cotyloïde, se place le plus souvent sur le bas et le devant de la surface iliaque externe : là , elle pèse sur l'os qui la soutient, non pas seulement lorsque le membre est devenu apte à porter le poids du corps , et par le fait même de ce point d'appui; mais encore parce que le déplacement est résulté tout à la fois d'un mouvement d'ascension directe et d’une rotation violente que tous les muscles tendent à effacer. I ÿ a donc pres- Sion constante , inévitable , entre la tête du fémur ct la surface externe de l'os iléum. Au

bout d’un certain temps, Île point de i'enceinte pelvienne se laisse déprimer, transporter dans l'intérieur du bassin par véritable défoncement: l'os iléum a donc dû perdre une partie de sa solidité pour $e laisser déplacer de la sorte. Ce phénomène est analogue à celui du tirage que nous avons déjà signalé , ainsi que les altérations semblables qu'il exerce sur Ja forme des os. Dans l'un et dans l'autre cas, il s’agit d'une pression constante , de l’acheminement d'un point dans la continuité de l'os, sans autre altération sensible ; ce qui ne peul être concu sans l'idée d'un ramollissement quelconque dans la substance osseuse changée de situation. 11 faut donc noter comme un fait presque indubitable , que la pression constante d'un os peut déterminer son ramollissement et un changement de forme consécutif. Cette conclusion trouvera son utilité ailleurs.

o° Un résultat de l'observation tout aussi fondé , est que , si le déplacement de la tête du fémur se fait et se maintient à une époque où le développement du squelette n'est pas complet , la cavité cotyloide de l'os coxal qui tend à s’oblitérer , change d'abord de forme et prend celle d'un triangle concave , qui

devient de plus en plus superficiel et dont les angles deviennent de plus en plus aigus.

Il est donc probable que la pression que le fémur exerçait sur la périphérie sphérique de sa tête sur le point de concours des trois os qui constituent le coxal, était nécessaire pour donner à cette cavité l'empreinte sphérique régulière et résister à la tendance d’envahissement mutuel que les trois os du concours conservent et qu'ils manifestent sans obstacle , aussitôt que cette pression modératrice a disparu. La pression mutuelle des os peut donc exercer une influence notable sur leurs formes , sur leurs dimensions: autre induction naturelle et qui trouvera son application dans la suite. Pour le moment , contentons-nous de signaler et de recommander à l'atiention des praticiens ces deux remarques importantes.

Le professeur Dupuytren a signalé la déambulation claudicante et saccadte de l'un des côtés ou des deux, et a cru pouvoir expliquer ce phénomène par des luxations natives de l'articulation coxo-fémorale. L’attitude naturelle du fœtus pendant la vie intrautérine , lui a paru favoriser le déplacement du fémur par la partie postérieure du cotyle,

et la dissection de quelques sujets a semblé confirmer cette opinion. L'étude des mêmes pièces anatomiques a fait croire au professeur Delpech (1) , que le déplacement avait eu lieu après la naissance. Celui-ci s’est fondé sur les remarques suivantes : 1. Les cotyles présentent une déformation insolite; ils ne sont pas devenus triangulaires ; ils sont déprimés dans le sens du diamètre vertical ; ils sont devenus oblongs dans le sens du diametre horizontal. 2.° Dans leur contour on voit des traces manifestes de leur formation primitive régulière. 53° En même temps, les deux os ischium ont été déviés de leur situation naturelle en dehors et en haut, ce qui a rendu l'arcade pubienne et le diamètre transverse de l’orifice inférieur du bassin bien plus larges, et les trous ovales trèsoblongs horizontalement. 4. La symphyse pubienne est déviée à droite , et les diamètres obliques du détroit supérieur du bassin sont inégaux. 9. Les deux fémurs présentent des traces de rachitisme , l'exagération de la courbure postérieure et l’aplatissement latéral aussi sensible dans la cavité médullaire

(a) Del'Orthomorphie ; tom. T, ILet Atlas.

( H51 ) qu'à la surface extérieure. 6.° Des traces tout aussi évidentes de la même maladie se trouvent aussi dans le bassin et dans la colonne vertébrale. 7.° La tête des fémurs a une dépression notable , dans un sens tel qu’en plaçant ces os dans l'attitude assis , ils paraissent avoir éprouvé une violence de haut en bas. Ces remarques conduisent l’auteur à penser que le sujet a dû être atteint de rachitisme à une époque de son enfance assez avancée pour pouvoir être assis; que, dans celte attitude , qui a dû être gardée longtemps , le poids du corps a refoulé les tubérosités ischiatiques ; que les parois inférieure et supérieure du cotyle en ont été rapprochées; que la tête du fémur de l’un et de l'autre côté y a été comprimée , déformée et enfin expulsée. En cet état de la question, de nouveaux faits peuvent seuls l'éclaircir. S'il était démontré que les fémurs fussent susceptibles de déplacement pendant la vie intra-utérine sans déformation des os, il s'ensuivrait la nécessité de viser à une réduction immédiate ou progressive , indication qui a besoin , comme on doit le sentir, de données exactes , dès le premier moment.

S. III. Vices de développement de l'articulation coxo-fémorale.

L'érung des objets dont il est question dans ce paragraphe , est encore peu avancée.

Cependant , des matériaux importans ont été recueillis et publiés par Patlela , de Milan. On ne peut mieux faire que de les résumer ici, comme il a été fait depuis peu dans l'Orthomorphie.

Le point articulaire de la cuisse et du bassin se forme par le concours de trois pièces qui sont destinées à former l'os coxal , et de l'une des épiphyses supérieures du fémur :

au point de contact de ces quatre pièces osseusés dans l'acte de leur formation, il se fait des efforts de développement opposés , mais ÉGAUX ; d’où ilrésulte que tous les points de la circonférence sont arrêtés à une distance égale d'un centre commun, ce qui donne pour résultat final une masse sphérique et une cavité parfaitement semblable , qui embrasse un peu moins de la moitié de la sphère. Que quelque chose soit changé dans les rapports mutuels de l'eflort excen-

hd

trique de développement de quelqu’une des pièces ou dans les pressions mutuelles de toutes, et les résultats seront tous différens. Or , que l’action d'un nerf cesse de s'exercer sur le sang , que quelque chose vienne à manquer dans le développement d'un vaisseau, et l'accroissement de la pièce osseuse correspondante ne tarde pas à s’en ressentir. Les études d'embryogénie ont fourni les moyens de comprendre et de rapporter à des lois ces anomalies , autrefois purement bizarres , aujourd'hui remplies de l'intérêt que la contemplation de la nature peut inspirer. Îl est vraithent curieux de voir combien de faits inexplicables alors, mais recueillis avec un grand soin, se prêtent à l'explication qui n'avait nullement pu étre prévue, et par des lois que personne ne soupconnait avant. |

On voit, en effet, dans les observations de Palteta , que l’on peut expliquer ainsi, tantôt un cotyle incomplet, superficiel, convexe méme ; répondant à une tête de fémur informe, renflée jusques aux trochanters , n'ayant , au lieu du col qui la porte dans l'ordre naturéi , qu'une rainure étroite et profonde , qui aurait pu faire croire , au

(14543 premier aspect, à son articulation immédiate avec les trochanters. Ge fait et les analogues peuvent être conçus comme provenant d'un arrét de développement , ainsi que l'appelle M. de Saint-Hiluire , qui a suspendu l'accroissement de l'ifewm , de l’ischium et du pubis , dans le point par lequel ils doivent concourir dans le cotyle ; ils n'ont pu former qu’une lame fort mince répondant au fond de la cavité , et une partie fort bornée du rebord cotyléen , supérieurement et en devant. Le ligament inter-articulaire fixé cependant aux surfaces opposées comme à l’ordinaire, a exercé sur la lame mince du fond une traction qui l’a renversée, surtout inférieurement : de là, la forme convexe de ce point, au lieu d'une concavité sphérique et profonde ; de là aussi, l'accroissement indéfini du volume de la tête du fémur qui n'a pu être contenue, et, pour ainsi dire, moulée par le cotyle qui n'existait point , et qui s'est étendue même à la place de son propre col. Il paraît si probable que le tirage du ligament inter-articulaire est ce qui a renversé le fond du cotyle , que ce ligament avait du côté de cette même cavité une extension extrême, provenant de J'accroisse-

= Arme tie

ment d’une surface devenue convexe de concave qu'elle était, et que ce même ligament qui portait seul le poids du corps, avait acquis un volume et une force démesurée, comme il arrive à tout organe dense dont les fonctions s’exagèrent. C’est ainsi que les muscles deviennent plus volumineux et plus puissans à force de se contracter ; que le cœur et la vessie urinaire deviennent Ayperirophiques , à force de lutter contre des obstacles , etc.

Dans ces mêmes faits, on voit un cotyle assez développé, mais mal conformé , répondant à une tête de fémur déprimée , recourbée en bec inférieurement , et ne remplissant pas la cavité ; le ligament inter-articulaire gros , étalé, puissant , attaché à une grande étendue du fond de la cavité, et d'autre part, au bec incliné inférieurement de la tête difforme du fémur. Ici, l'arrêt de développement a probablement porté sur la tête du fémur ; elle n'a point rempli la cavité. Celle-ci n’a pu obtenir de moule , ni par conséquent de forme déterminée ; et la tête du fémur qui a dû conserver long-temps sa mollesse, a été tirée inférieurement par le ligament interarticulaire , seule limite de son mouvement

d’ascension, faute de rapports plus exacts avec la cavité.

On voit encore un fémur à l'extrémité supérieure duquel il n’y a pas de col. Une tubérosité informe assise sur le revers des trochanters , tient lieu de la tête ; du côté du bassin , une surface à peine excavée, un léger auvent au-dessus. Ces deux surfaces , incapables de s’emboîter ni de se soutenir, sont liées seulement entre elles par un ligament composé de trois parties distinctes et trèsfortes. Il est difficile de ne pas admettre une suspension du développement à la fois dans les deux élémens de l'articulation. La chose ne peut paraître étrange , si l'on considere que des nerfs de la même origine , des branches voisines des mêmes troncs artériels fournissent à la nutrition des os du bassin et du fémur.

Des variations plus nombreuses et plus grandes ont lieu, sans doute ; mais, pour le but dont il s’agit ici , il est inutile de pousser plus loin linvestigation des détails. La connaissance du fait capital est acquise par observation et vérifiée par l'anatomie ; car, les faits que nous venons de résumer, ont été écrits le scalpel à la main et la nature sous

les yeux. Il n’est donc pas possible d'élever Je moindre doute: à leur égard. On pourra beaucoup ajouter ; mais, les acquisitions actuelles de la science sont incontestables et demeureront.

Une circonstance commune à tous ces faits; est une mobilité extrême du membre inférieur aussi vaguement articulé. Aux mouvemens ordinaires dont l'articulation jouit, il faut ajouterune rotation que rien ne borne, et surtout un mouvement d'ascension qui fait varier soudainement, et quelquefois de grandes quantités , la longueur totale du membre. Dans la marche, ce dernier éprouve deux mouvemens alternatifs et opposés qui rendent la fonction pénible et mal assurée :

quand le pied est détaché du sol , le poids du membre le fait glisser en bas et l’alonge ; qnand le pied repose sur le sol et supporte le poids du corps, le membre entier remonte et il se raccourcit. Ce phénomène tient à la longueur du ligament inter-articulaire, qui forme le seul lien solide et la seule limite du mouvement. Il s'ensuit la nécessité d'une sorte de roulement du bassin sur le membre qui porte le poids du corps , afin de pouvoir détacher du sol le membre opposé;

et Jorsque la difformité a lieu des deux côtés, Ja déambulation se fait par une série de chuies d’un côté à l’autre, un dandinement qui rend la marche pénible et la course presque impossible.

Le membre inférieur éprouvant à chaque pas une chute et un exhaussement direct, il s'ensuit qu'à chaque pas aussi le grand trochanter présente une saillie osseuse, qui vient se placer très-haut sous les muscles fessiers et très-près de la crête iliaque. En contemplantla démarche d’un sujet dénudé, on voit manifestement le grand trochanter monter et descendre d’une grande quantité.

Mais , dans ces mouvemens comme dans les explorations que l'on peut faire , on ne sent la saillie du grand trochanter qu'à travers une épaisseur considérable de parties molles : il semble que les muscles de la fesse aient augmenté de volume, et ce n'est point du iout une illusion. Un seul ligament soutient des surfaces articulaires destinées à porter un grand fardeau ; les muscles sont le compiément nécessaire des ligamens dans toutes les articulations. Ce concours est plus nécessaire dans ce cas que dans bien d'autres; ct le seul sentiment du besoin de soutenir

équilibre , suffit pour déterminer la contraction de tous les muscles utiles à ce but. Ceux des fesses y sont au premier rang ; aussi prennent-ils toujours alors un grand développement, et forment-ils une grande masse , dont le volume étonnerait , si l'on n’en connaissait le but et le mécanisme.

A l'occasion des déformations de cette espèce , il en a été constaté plusieurs -autres qui leur ressemblent et qu’il importe de reconnaître, quand elles les accompagnent , ou de les distinguer , quand elles existent seules.

Ainsi, des déformations des os du bassin par le rachitisme ont souvent changé la situation des cotyles, et , par conséquent , les rapports du membre.

1. Une inflexion de la partie postérieure des deux os coxaux ou d’un seul, transporte le cotyie en arrière, en diminuant l'étendue antéro-postérieure du détroit supérieur du bassin ; une saillie cylindroïde verticale de consistance osseuse se fait remarquer à la région postéricure des fesses ou d’une fesse ; la région pubienne est déprimée; les saillies du trochanter sont plus haut et plus

en arrière, l'extension complète de la cuisse

Est gênée, et les muscles psoas et iliaque

habituellement tendus ; la déambulation est sautillante et rapide, ou bien claudicante d'un seul côté ; dans la station, surtout prolongée, la région lombaire présente une cambrure extrême , et jamais les deux pieds ne sont sur la même ligne ensemble: l'un en arrière n'appule que par la pointe , l’autre en avant appuie par toute la face plantaire.

2° Les cotyles sont quelquefois défoncés et portés plus ou moins près de la base du sacrum. La forme de l'intérieur du bassin est triangulaire ; on peut en juger par le recjum. À l'extérieur , il est manifestement plus étroit d’un côté à l'autre , au témoignage de la distance respective des épines iliaques et des trochanters ; ces éminences sont alors comme enfoncées et la région pubienne saillante , angulaire et déviée , car la dépression des cotyles n’est jamais égale des deux côtés. Les tubérosités des ischions sont rapprochées ; l'arcade pubienne est resserrée ; les mouvemens sont libres, moins l'adduction des cuisses qui ne peuvent étre croisées; la déambulation se fait avec un dandinement plus ou moins marque des deux côtés ; les pieds sont tournés en dehors et ne peuvent se mouvoir dans une seule et même ligne. Si

UE VA g LE ta Nr AR a :

(161) la dépression du cotyle n’a lieu que d’un côté , il y a claudication de ce côté et dévarication prononcée d'un seul membre.

3 Les os coxaux subissent quelquefois en totalité un mouvement d'inclinaison en dedans , ou vers la partie supérieure, ou vers l'inférieure. Ce changement de position a lieu souvent d'un seul côté. Le bassin, dans sa marge, paraît plus écrasé et plus étroit ; les aschions sont plus éloignés ou plus rapprochés ; une crête iliaque paraît plus haute dans l'attitude couché, tandis que, debout, elle semble de niveau , et l'épine paraît inclinée du côté opposé dans la région lombaire : la déambutation est dandinante , si les deux côtés sont altérés ; il y a claudication dans le cas contraire.

4° Le développement des muscles psoas et iliaque est quelquefois imparfait; l’extension complète des cuisses est impossible.

Lorsqu'on cherche à l'obtenir, le sujet étant

couché, le bassin suit l'impulsion donnée

aux genoux, et les lombes sont entraînées en

| devant ; debout et dans Îa station , les pieds

| sont placés l’un au devant de l’autre en ar-

rière, pour pouvoir appuyer la face plantaire,

et la région lombaire est très-cambrée ; la

( 162 ) démarche est lente, pénible , accompagnée de dandinement et d’une rotation de tout le tronc sur le membre qui porte le poids du corps ; l'attitude assis est la seule où il y ait repos complet (1).

Le même défaut de développement peut frapper tout l'appareil musculaire de la cuisse, de la jambe et même les os. Les apparences peuvent quelquefois rentrer dans celles des déformations du bassin qui altèrent l'articulation coxo-fémorale ; mais, ceci appartient aux déformations des membres et sera traité plus loin.

Des fractures méconnues et qu'il est souvent impossible de reconnaître, laissent quelquefois des apparences semblables à celles de déformations congéniales de l'articulation

coxo-fémorale.

(1) Les conditions anormales dont il vient d’être fait mention dans ce paragraphe , sont trop rares el trop peu étudiées jnsqu’ici, pour que chaque praticien puisse avoir un grand nombre de faits à citer en preuve. Les nôtres ont été puisées dans l'ouvrage de Palleta , intitulé : Adversaria chirurgica ; dans le travail du professeur Dupuytren, les descriptions des collections anatomiques, l'étude des pièces dont nous avous pu disposer , et les détails curieux con-

signés dans l'Orthomorphie.