INTRODUCTION

Quelle soit due au cancer ou à l'ulcère, à un spasme associé à un spasme pylorique, à une compression réalisée par une tumeur siégeant dans un organe voisin, la sténose acquise du pylore évolue lentement et de facon progressive avec des paroxysmes passagers, mais revêtant presque toujours une allure chronique. Chaque acte digestif entraine des vomissements qui font habituellement suite aux accès douloureux qu'ils terminent, évacuant ce qui na pu franchir le pylore, réflexe physiologique qui remédie à lobstruction. x

La dilatation gastrique qui en résulte est d'autant plus prononcée que l'affection est plus ancienne. On se trouve en présence de ce qui à été désigné sous le nom de syndrome pylorique, de marche essentiellement variable suivant sa cause, mais, en tous cas, toujours chronique dans son évolution, ne nécessitant jamais une intervention urgente et absolument immédiate.

Cette évolution chronique progressivement envahissante de la sténose du pylore ne constitue pas une modalité clinique constante. Il existe des cas où les accidents

revêtent une forme brusque, sans antécédents cliniques

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appréciables et, à l'exemple de l'occiusion aiguë qui survient au cours du cancer latent de l'intestin on assiste à des accidents d’occlusion aiguë du pylore avec tout un cortège symptomatique inhérent au siège de la lésion.

Il nous à été donné de voir deux cas nettement caractérisés par des phénomènes d'obstruction aiguë, ci-après

relatés.

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OBsERVATION | (Inédite)

(Communiquée, par le Docteur Gaupin).

La femme X..., soixante-dix ans, envoyée d'urgence, entre à FHôtel- Dieu avec le diagnostic d’occlusion intestinale. Sa fille qui l'accompagne raconte qu'il y à environ deux semaines la malade à été prise brusquement de vomissements abondants et répétés survenant sans douleur appréciable et sans cause apparente. Depuis ce jour, aucune alimentation n'a été possible, les nausées et les vomissements ne laissant aucun répit à la malade, l’hospitalisation urgente devint nécessaire.

Examinée dès son entrée, la femme X... présente un état général alarmant : le facies altéré offre le type péritonéal; les yeux sont excavés, les traits tirés, le nez effilé; la malade est à demi-prostrée; son pouls petit et fréquent bat à 440. La température est de 3605. |

Interrogée, cette femme raconte qu'elle n’a jamais été malade ; en remontant dans ses antécédents on ne retrouve aucun passé gastrointestinal ; depuis quelque temps cependant le malade signale un peu d’amaigrissement et des digestions parfois un peu pénibles.

A l’inspection on constate que l’abdomen présente nne voussure considérable occupant la presque totalité de la cavité abdominale et avant indubitablement la forme en cornemuse de l'estomac dilaté.

La percussion de celte masse décèle une zone épigastrique étroite et sonore ; tout le reste de la voussure est d'une matité complète, variable, d’ailleurs, suivant la position du sujet; il est possible de déprimer cette masse qui donne nettement la sensation de fluctuation.

Le diagnostic de sténose avec phénomènes d'occlusion aiguë du pylore ne laisse aucun doute devant cet ensemble symptomatique. Quant à la cause, il est logique de pencher, en raison de l'âge de la malade, vers l'existence d’un carcinome du pylore resté jusque là latent,

Ea présence d’une situation, dont l'issue semble redoutable, on commence par pratiquer un lavage d’estomac au tube de Faucher. Malheureusement, bouché, à chaque instant, par des particules solides, l'intervention se montre totalement inutile. Pendant toute la nuit qui succède se répètent les vomissements. Le lendemain, la gravité de l'état général s'étant manifestement accentuée; le pouls battant à 160 et la température s'étant abaissée à 364, l'intervention immédiate est alors décidée,

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Laparotomie médiane sus ombilicale. Celle-ci permet d'accéder directement sur la face antérieure de l'estomac qui présente une distension énorme et telle qu'une main introduite dans la cavité péritonéale ne peut réussir à en délimiter le contour. Dans la région pylorique existe une masse dure avec adhérences multiples, dont il est difficile de préciser les rapports.

Après avoir bien protégé le champ opératoire on essaie, mais en vain, de vider la cavité gastrique en la ponctionnant à l’aide d’un petit trocart. Quelques gouttes d'épaisses mucosités viennent sourdre à lorifice et l'écoulement ne s'établit pas malgré la pression exercée sur l’abdomen. Un trocart de dimensions plus grandes est alors essayé sans plus de résultats et il devient nécessaire de recourir au gros trocart employé couramment dans les ponctions de kystes ovariens. Il est alors possible de retirer deux ou trois litres de matières alimentaires en partie solides

.et presque intactes (carottes, pommes de terre) d'odeur aigrelette et contenant des traces de sang à demi digéré,

Le contenu résiduel de la cavité gastrique reste encore considérable, mais il n’est pas possible d'en extraire davantage malgré les pressions répétées. L’orifice de ponction est suturé par un double surjet à la Lambert.

L'exploration devient désormais plus facile ; la masse pylorique adhérente et difficile à mobiliser ne permet pas d’aitirer le côlon et de le basculer pour permettre de pratiquer une gastro-entérostomie postérieure.

Il est à signaler, en passant, l'épaisseur et la rigidité très notables de la paroi gastrique. L’intestin présente cà et là de grandes taches ecchvmotiques. 1] faut alors se résoudre à pratiquer une gastro-entéro-anastomose antérieure sur la première anse jéjunale, à trente centimètres environ de son origine.

Les suites opératoires sont simples ; les vomissements cessent le soir même ; l’état général s'améliore rapidement; le pouls, le lendemain, bat à 90 et la température remonte à 37,

Le syrlendemain la malade commence à s’alimenter, mangeant même des aliments solides à l’insu de son entourage.

Elle se lève le huitième jour et part entièrement rétablie le quinzième jour après l'intervention.

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x — OBSERVATION II (Inédite)

(Gommuniquée par le Docteur Gaupin).

Pierre X.,.., cinquante ans, entre à l'hôpital avec le diagnostic d'occlusion intestinale aiguë.

Deux jours auparavant il a été pris, après un repas copieux, de douleurs abdominales violentes, suivies de vomissements.

Ce début brusque et un peu dramatique l'ayant incité à mander un médecin, ce dernier, en présence de tels symptômes conseille une intervention urgente et le dirige sur l'Hôtel-Dieu.

On ne relève rien dans les antécédents du malade qui, jusqu'à ce Jour, a joui d’une santé relativement bonne, n’a jamais eu de troubles gastriques, accusant à peine depuis quelque temps des digestions difficiles et un léger amaigrissement.

Examiné, le malade présente les symptômes suivants : L'état général est mauvais, le facies tiré, les veux excavés, le teint pâle; ia température est 3695 ; le pouls bat à 135.

L'examen du ventre permet de reconnaitre un ballonnement intense de celui-ci, mais, en l’examinant avec soin, on constate que ce météorisme abdominal n'est pas uniformément réparti. Il semble que l'hypocondre gauche forme une voussure plus accenluée se continuant en bas, el en dedans presque dans la fosse iliaque droite.

La percussion décèle de la matité dans les flanes avec sonorité médiane et supérieure ; si l'on fait coucher le malade latéralement on constate du clapotage et la matité se déplace comme s'il s'agissait d'ascite.

Sur-le-champ, un cathétérisme au tube de Faucher est tenté afin d'évacuer le contenu gastrique, mais ceci sans résultat.

En présence de l'étal grave du malade devant la fréquence du pouls et sa pelitesse ; étant donné également l'abaissement de la température, une intervention urgente est alors décidée.

Laparatomie médiane sus-ombilicale, A l'ouverture oh constate une poche gastrique démesurément dilatée, dont il n'est pas possible de

déterminer le contour avec la main introduite dans l'abdomen. La palpa-

tion permet de reconnaître un pylore très induré et mobile. Instruit par le premier cas, après un isolement parfait du champ opératoire à l'aide de compresses, nous n'hésitons pas à praliquer d'emblée,

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