III

IX. Fondé sur les principes exposés ci-dessus (vu et VIII ), Desault, après avoir pratiqué et enseigné la méthode de Louis , revint au conseil d'Heister , qui ne veut qu'un bistouri. Il faut , pour se former une idée exacte du procédé , toujours simple et facile avec ce seul instrument, supposer le carcinome dans trois états différens, i'. lorsque la tumeur concentrée dans Forbite ne

io8 MALADÏESDELÂTETÎ!,'

dépasse qu'à peine la limite des paupières restées libres; i° , lorsque, beaucoup plus volumineuse, elle fait en devant une saillie considérable , entraîne dans ce sens les paupières saines qui s'appliquent sur elle, ainsi que la portion de conjonctive qui les tapisse postérieurement, et qui en a été décollée ; 5°. lorsque, dans un période beaucoup plus avancé , les paupières participent à l'état cancéreux. Dans le premier cas, il faut les séparer de Toeil, en incisant la conjonctive, là pu elle se replie pour se réfléchir sur lui; dans le second, disséquer sur le globe malade les paupières et la conjonctive qui y sont appliquées ; dans le troisième , amputer avec lui ces voiles mobiles.

On trouvera , dans les trois observations suivantes, les détails opératoires adoptés pour chacun de ces trois cas.

Obs. I. M. D^^*^, âgé de /^5 ans, vint à Paris pour y consulter Desault , sur une tumeur carcinomateuse qu'il portoit depuis un an à l'œil gauche , et qui avoit succédé à une taie survenue elle-même à la suite d'un coup. Les douleurs , d'abord peu vives , étoient , depuis quelques mois , portées au point de ne laisser presque aucun repos au malade. Dur, inégal, parsemé de veines variqueuses , l'œil n'avoit pas acquis un volume très-considérable. Les paupières restées saines le recouvroient comme dans l'état ordinaire. Un phénomène peu commun dans cette affection s'observoit ici , c'est Fœdématie constante , depuis le développement du cancer des paupières du côté opposé, œdématie que nulle autre cause ne paroissoit avoir déterminée. L'extirpation étoit la seule ressource : Desault la

EXTIRPATION DE LŒIL. lOCj

proposa. Quelques moyens g énërauxj aclministies pendant une îiuhaine de jours, préparèrent le malade, qui fut opéré de la manière suivante, le 7 janvier 1794-

11 lut situé sur une chaise j la tête à la hauteur de la poitrine du chirurgien , et appuyée sur celle d'un aide , dont les mains croisées sur le front servoient en même temps à relever la paupière supérieure. L'œil sain étoit recouvert d'un linge pour ne pas effrayer par l'appareil des instrumens. Le chirurgien, abaissant alors la paupière inférieure avec la main gauche , prit de la droite un bistouri ordinaire , avec lequel il incisa préliminairement vers le petit angle la réunion des deux paupières, dans l'espace d'un demi-pouce : enfoncé ensuite entre le globe de l'œil et l'inférieure , près la commissure interne, l'instrument fut conduit circulairement , le tranchant tourné en dehors, à la commissure externe , et coupa la conjonctive à l'endroit de son repli, ainsi que toutes les parties qui fixoient en bas l'organe à extirper ; puis , reportant eu haut la pointe de l'instrument où il avoit commencé la première incision , le chirurgien le conduisit de nouveau au petit angle , entre la paupière supérieure et l'œil , en incisant toutes les attaches supérieures. L'insertion du grand oblique restoit encore en dedans ; elle fut divisée. Dégagé antérieurement, l'œil fut saisi avec le pouce , l'indicateur et le doigt du milieu de la main gauche, afin de tendre le nerf optique, plus facile par là à être coupé. Entre Forgane malade et la paroi externe de l'orbite fut glissé le bistouri , dont le tranchant tourné en bas , et

no MALADIES DE LA TETE.

porté sur le nerf à sa sortie du trou optique, l'incisa avec l'artère du même nom et les attaches des muscles , et isola ainsi complètement le globe de l'œil , que la main qui l'assujettissoit entraîna en dehors.

L'indicateur porté dans l'orbite parcourut ses quatre faces pour rechercher s'il n'étoit point resté de tissu cellulaire engorgé. De petits pelotons rencontrés en haut et en dehors furent enlevés avec l'instrument tranchant ; on extirpa également la glande lacrymale, qui ne parut pas participer à l'engorgement des parties environnantes.

L'hémorrhagie éloit considérable ; pour l'arrêter on remplit la cavité orbitaire de bourdonets de charpie, saupoudrés de colophane; sur eux s'appliquèrent les paupières ,' qui ellesmêmes furent recouvertes d'aiitres bourdonnets entassés de manière à être au même niveau que les sourcils , le nez et l'éminence malaire. Une compresse carrée surmonta le tout, fut assujettie par une autre longuette que retint en place un bandage oblique , dont les circulaires passoient sur les bosses frontales du côté opposé à la partie postérieure de la tête , sous l'oreille du côté malade , et venoient en finissant recouvrir l'oeil sain. Le sang, complètement arrêté, cessa de couler, et le malade fut recouché.

Le soir une saignée du pied fut prescrite ; diète exacte observée pendant quelques jours ; usage des tisanes délayantes : le quatrième jour, on enleva la charpie placée extérieurement sur les paupières , et on lui en substitua d'autre imbibée d'eau de guimauve : le cinquième jour,

EXTIRPATION DE l'œiL. III

la suppuration commençant à détacher celle placée clans l'orbite, elle fut en partie enlevée, d'abord vis à-vis la paupière supérieure qu'on a voit soin de relever, ensuite vis-à-vis F inférieure ; le sixième jour, toute la cliarpie du premier appareil fut ôlée. Dès lors on pansa régulièrement chaque jour. La plaie résultante de l'incision de îa coiDmissure externe des paupières fut réunie avec des emplâtres agglutinalifs.

Le quinzième jour , des fongosités nées dans toute l'étendue des parois de l'orbite , la remplissoient en partie ; mais on les vit peu à peu s'affaisser, se recouvrir du prolougement de la conjonctive qui tapisse postérieurement les deux paupières, et qui, prolongée jusqu'au trou optique , servit à la cicatrisation ; tiraillées par elle , les paupières s'enfoncèrent, et laissèrent un vide que l'art corrigea avec un œil artificiel,

X. Il est, dans ce procédé opératoire, quelques circonstances qui méritent une attention particulière , et sur lesquelles ont glissé les auteurs. La précaution d'inciser préîiminairement la commissure externe est toujours essentielle , soit parce que plus de facilité en résulte pour la section du nerf, l'introduction des instrumens dans l'orbite étant plus libre alors , soit parce que nul obstacle ne s'oppose , après cette section , à la sortie de l'organe hors de sa cavité 5 au contraire, pour peu qu'il soit volumineux , les paupières non incisées l'arrêtent, et on risque, en forçant le passage , ou de les irriter, ou même de les déchirer. Plus de difformité n'est pas à craindre alors , parce que , dès que la suppuration est

112 maladiesdelatête;

établie , on i ëanit les bords de rincislon , et rien

ne paroît.

XI. Les instrumens destinés à fixer, pendant l'opération , le globe de l'œil , la bourse de Fabrice de Hilden , la pince à double érigne de quelques-uns, recommandée par Sabatier , l'érigne simple , sont en général inutiles. Seuls, les doigts du cbirugien suffisent , lorsqu'ils ont l'avantage d^être armés d'ongles suffisamment longs , avantage minutieux en apparence , mais réellement précieux dans une foule d'opérations qu'il rend plus simples en en retranchant des secours artificiels.

xii. N'oubliez jamais, quels que soient la forme et le volume de la tumeur, d'extirper, après l'avoir enlevée , la glande lacrymale ; car , ou elle participe à l'engorgement , et alors elle deviendra le germe d'un nouveau carcinome; ou elle est restée saine , et , dans ce cas , les larmes qui s'y séparent coulent sur la plaie , retardent la cicatrisation : lors même qu'elle est achevée , une fistule reste , et le malade porte toujours la fatigante incommodité d'un larmoiement habituel.

XIII. Je ne reviendrai pas ici sur l'inutilité des ciseaux recourbés sur leur plat , l'expérience vient de prouver la iàcilité d'y substituer le bistouri pour la section du nerf, pourvu qu'on ait la précaution de tendre, comme je l'ai dit, les parties à inciser, et de ne pas porter avec trop de force l'instrument dont la pointe pourroit se rompre contre la paroi interne , ou plutôt pénétrer la substance fragile de l'os ethmoïde.

Êil'î'ÎRPA'I'IO N t)£ l'(E1L. Ii5

XIV. Si la tumeur, Irès-développée , est par- Venue au second état indiqué (ix), quelques mo* difîcations se rencontrent dans le procédé opératoire ; l'observation suivante , recueillie par Mouillet , nous en offre le détail.

Obs. II. Thérèse Gillotle , âgée de cinq ans, fut amenée à THôtel-Dieu , avec un carcinome de l'oeil droit , dont le volume , quadruple de celui qui lui est naturel , falsoit sur la face une Lideuse saillie. Entraînées en devant, les paupières la recouvroient poslérieu renient. Antérieurement , la portion de conjonctive , qui tapisse ces voiles mobiles , détachée de leur face interne par les tiraillemens de la tumeur portée en avant , se trouvoit appliquée sur elle , de manière à former une bandelette rougeâtre , de la largeur d'un pouce ^ et qui paroissoit ne point participer à la maladie.

Les préparations ordinaires ayant été mises en usage , la petite malade fut amenée à l'amphithéâtre, où Desault l'opéra de la manière suivante : la commissure externe des paupières fut préliminaireraent incisée pour les raisons expo^ sées (x) , et dans une étendue plus grande que dans le cas précédent , à cause du volume de la tumeur ; puis le chirurgien incisa , du côté interne à l'externe , le bord antérieur de la bandelette rougeâtre , à l'endroit où elle se confondoit avec la portion de conjonctive qui doit naturellement recouvrir l'œil. Glissé ensuite sous elle, le bistouri l'isola inférieurement, ainsi que la paupière , d'avec le globe malade ; supérieurement, une seconde incision semi-lunaire vint se réunir aux deux extrémités de la première Toi>iK IL H

Il4 MALADIES DE LA TETE.

La paupière et la portion Gorrespondanle de la conjonctive, appliquées sur l'œil, en furent également séparées. Porté plus profondément , le bistouri incisa tout le tissu cellulaire de l'orbite; puis, engagé entre la tumeur et la paroi externe de cette cavité , il coupa le nerf optique et l'attache des muscles de Foeil. Le pansement consista , comme dans le cas précédent , à remplir l'orbite de bourdonnets de charpie , saupoudrés de colophane, à appliquer sur eux les paupières, à entasser sur elles de nouveaux bourdonnets , qu'assujettirent deux compresses et un bandage circulaire.

Le cinquième jour , l'appareil fat en partie levé ; la charpie extérieure changée. Tout fut renouvelé le sixième ; les progrès rapides de la cicatrisation n'offrirent dans le traitement rien de particulier : la guérison fut complète au quarante-neuvième jour : la portion de conjonctive ménagée , ayant servi à recouvrir les bourgeons charnus , la difformité fut beaucoup moindre : on remplaça , par un oeil de verre , celui qui avoit été enlevé.

XV. L'opération présente ici des difficultés qui ne sont point à vaincre dans le cas précédent, où on incise la conjonctive à l'endroit où elle se replie des paupières sur l'œil. Ici ce repli n'existe plus; la portion de la membrane qui le formoit , tiraillée ainsi que celle qui tapissoit postérieurement les paupières , par les accroissemens de la tumeur , a été amenée à sa partie antérieure qu'elle recouvre , et où elle forme cette bandelette rougeâtre qu'on y observe (m). Or, si cette portion de conjonctive ne participe

EXTIRPATION DE L'ŒIL. Îl5

point à la maladie , si elle offre sa couleur naturelle , ménagez -la toujours en commençant Tincision à son bord antérieur , en glis'sant ensuite sous elle le bistouri pour la disséquer , comme dans l'observation précédente. Par là vous aurez une étc-ndue de parties plus grande pour la cicatrice ; cette portion n^énagée s'enfoncera dans l'orbite pour la former , et les paupières n'étant obligées que de se prêter trèspeu pour y concourir, la difformité sera moindre;

XVI. Mais pour peu que la maladie se soit propagée à cette portion de membrane, que sa couleur d'un rouge très-foncé devienne suspecte, retrancliez-la , en commençant l'incision au niveau du bord libre des paupières , qui alors se trouve adhérent à la tumeur , mais qui est indiqué par le lieu où cesse la couleur blanche des tégumens des paupières, et où commence le rouge de la conjonctive. Que l'ongle placé sur le bord le protège pendant la double incision semi- lunaire du contact de l'instrument.

XVII. Si les paupières participent , comme la portion de conjonctive qui les tapisse à l'engorgement , elles doivent être enlevées , et c'est ici le troisième cas (ix) de l'extirpation du globe de l'œil. Voyez, dans l'observation suivante, les particularités du procédé opératoire dans cette circonstance.

Obs. III. Un homme fut amené à l'Hôtel- Dieu , en 1792, pour y être opéré d'un cancer au globe de l'œil, qui s'étoit propagé déjà aU3C paupières. La supérieure, adhérente à l'organe, offroit des squirrhosités sensibles dans toute son étendue ; l'inférieure , ulcérée par le contact du

Il6 MALADIESDELATETE.

pus iclioreux qui tomboit sur elle , ëtoit surmontée de plus par des fongosités nées de sa face interne. Le mal paroissoit ne point s'étendre aux os de l'orbite ; nul signe de dialhèse cancéreuse ne se manifestant , Desault se détermina suf-lecbamp à l'opération , qui , plus retardée , n'auroit sans doute ajouté que des douleurs inutiles à celles qu'éprouvoit le malade : le surlendemain de son entrée , il fut donc conduit à l'an:pbithéâtre , où Desaull l'opéra de la manière suivante :

La position fut la même , pour le malade et le chirurgien , que dans le cas précédent ; un aide placé derrière tiroit en haut la peau de la paupière supériorité , tandis qu'un autre abaissoit , vers la joue, celle de l'inférieure. Le chirurgien, élevant d'un autre côté cette paupière , pour en faire tendre les tégumens , plongea son bistouri, tenu comme pour couper contre soi , entre le grand angle et la commissure des paupières , l'enfonça très-avant dans l'orbite, et, le ramenant en dehors , coupa la peau , le muscle orbiculaire , le ligament large inférieur , le muscle petit oblique, et le tissu cellulaire qui unit l'œil à l'orbite ; ensuite abaissant avec un doigt la paupière supérieure , que l'aide tiroit en haut , il reporta le bistouri dans l'extrémité interne de la première incision, le tranchant tourné en dehors, enfonça cet instrument dans l'orbite , et , le conduisant çircnlairement vers le petit angle , il vint gagner i'extrémité externe de cette première incision eu intéressant la peau , le muscle orbiculaire , $on tendon , le ligament large supérieur , le miiscle grand oblique et le lissa cellulaire.