Tome IL N

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par une incision oblique correspondante à la précédente , tout le bord rouge de ce côté.

XXXVII. Decettedoubleincision, pour laquelle suffit ordinairement de chaque côté un seul coup de ciseaux , résulte une plaie triangulaire , à la réunion de laquelle il faut sur-le champ procéder ; et c'est ici le second temps de Fopération , qu'on exécute de la manière suivante :

3°. Le bord rafraîchi de la portion gauche est saisi de nouveau et de la même manière que pour sa résection ; puis on enfonce dans la lèvre, à une ligne de son bord libre , et à trois lignes de la plaie , une aiguille tenue de la main droite comme une plume à écrire , enduite préliminairemenl de cérat , et dirigée en arrière et en haut , % de manière à faire sortir la pointe à deux lignes au-dessus du bord libre , entre le quart postérieur et les trois quarts antérieurs de la lèvre.

4®. L'aide , sur la poitrine duquel appuie la tête du malade, presse très -fortement en avant les deux joues , tandis que le chirurgien , saisissant , comme pour la résection , la portion droite de la lèvre , la rapproche de l'autre , enfonce dans le bord saignant la pointe de l'aiguille , la porte dans la même direction, et lui fait parcourir le même trajet , mais dans un sens inverse que du côté opposé , en sorte que la pointe vient sortir à l'endroit correspondant à celui où elle étoit entrée. De là résulte la forme d'un V renversé dans le trajet de l'aiguille ; disposition propre à pousser en bas la quantité de chairs nécessaire à la formation du bouton que présente , dans l'état naturel, la partie moyenne et inférieure de h lèvre.

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5°. Le chirurii;ieii, prenant avec la main gauche l'extrémité poinme de l'aiguille , dont il retient toujours avec la main droite l'autre extrémité , lire en bas les deux bords de la lèvre , qui se tendent , se rapprochent, se réunissent: et, pendant qu'ils sont ainsi maintenus en contact , un aide passe Fanse de fil entre la lèvre et l'aiguille, en tire en bas les deux bouts , et , remplaçant ainsi les mains du chirurgien , entretient ce contact.

6^. Celui-ci engage sur l'anse le milieu du ruban de fil , croise ses deux chefs antérieurement , en forme de 8 , sur la réunion des deux bords , les ramène entre la lèvre et l'aiguille , passe au-dessous de celle-ci , revient au-dessus ; et , recommençant de nouveaux 8 , il en couvre la portion inférieure de la lèvre , avec la précaution de placer les croisés les uns en dessus des autres ; les deux bouts du ruban sont ensuite confiés à un aide , qui les retient du côté opposé à l'anse.

7°. Une seconde aiguille est placée , trois lignes au-dessus de la première , à la même distance des bords sanglans , avec la même précaution de laisser plus de parties en devant et moins en arrière , mais sans donner au trajet de l'aiguille la forme anguleuse de la première fois.

8°. Le chirurgien prend les deux bouts du. ruban de fil , les croise entre les aiguilles , les engage de chaque côté derrière la supérieure , vient faire au-devant d'elle quelques 8 , puis, redescendant à l'inférieure, et remontant alternativement à la supérieure , en croisant toujours dans le milieu , il couvre la lèvre de 8, ainsi qu'on peut le voir (Fig. ii),

q°. SI une troisième aiguille étoit nécessaire , le procédé de son inlroduclion seroit le même que celui de la seconde. Quant aux fils , on feroit de cette seconde à la troisième ce qu'on a fait de la première à la seconde.

10°. L'anse de fd destinée à tendre la lèvre est coupée. De petites compresses sont placées sous les aiguilles pour en soutenir les extrémités. On met sur la lèvre le plumasseau imbibé d'eau végéto minérale , et on le recouvre d'une compresse analogue à celle des parties.

XXX Y m. Le rapprochement des bords et les moyens immédiats de leur contact sont Tobjet des procédés partiels du second temps de l'opération ; le troisième a pour but les moyens médiats de ce contact ou l'application du bandage. Voici en quoi il consiste :

n^. Placer sur les joues deux pelottes {dd^ dd, Fig, m) 5 dans l'espace circonscrit en arrière par le masséter , en devant par la commissure y en haut par l'éminence malaire , en bas par les côtés de la mâchoire inférieure. Un aide les assujettit en les pressant contre la joue , et les portant en devant.

12°. Fixer autour de la tête , par quelques circulaires , la bande étroite roulée à un globe , en attacher le chef derrière l'oreille , du côté droit , le conduire sur la pelotte {dd^ de la joue du même côté , puis sous le nez , à l'endroit de l'entrecroisement des fils (ce) , puis sur la pelotte de l'autre côté (<r/<i) , qu'on a soin de ramener en. même temps fortement en avant, enfin derrière l'oreille, où eiJe est assujettie^ et terminer son application des circulaires autour de la tête.

i5^ Placer les deux bandcleltes (zï, u), qol , passant sur chaque pelotte , y croisent la bande y sont assujetties là par une épin*^le,porlées ensuite obliquement à la partie supérieure de la tête , où elles s'entrecroisent , et où on les fixe.

i4^. L'application d'une fronde , destinée à prévenir les mouvemens de la mâchoire , termine le bandage dont les diverses pièces sont assujetties par une bande enveloppant , par ses circulaires (^aa^aa) , la partie supérieure de la tête.

§. V. Du Traitement consécutif.

XXXIX. Le traitement , suite de cette opération, est toujours simple. Eviter tout ce qui peut occasionner du mouvement dans les lèvres , renouveler tous les deux jours l'appareil , c'est là à quoi se bornent les plus célèbres praticiens. Il est cependant des précautions , soit pour le renouvellement de l'appareil ^ soit pour diriger Tenfant, soit enfin pour retirer les aiguilles , précautions qui tiennent essentiellement au succès de Topération , et dont je vais tracer le tableau détaillé dans l'observation suivante , en y rapportant la pratique de Desault au cas particulier dont elle est le sujet.

Obs. I. Jeanne Debol entra à l'Hôtei-Dieu le 7 juillet 1787, pour y être opérée d'un becde- lièvre simple , qui , divisant inégalement la lèvre , la traversoit au niveau de la dent canine , du côté gauche. Exempt jusque-là de toute infirmité , cet enfant n'avoit rien qui put contreindiquer l'opération , moyen unique de remédier à une difformité qui la gênoit peu , mais qui

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dëfîguroit les grâces naissantes de sa physionomie.

L'opération pratiquée d'après le procédé que, j'ai décrit , n'offrit rien de particulier , fut rapidement exécutée , et ne parut produire qu'une légère douleur. Le soir un peu de gonflement , effet ordinaire de la pression de l'appareil , occupa tout le visage. Aucune douleur ne survint; la malade , assez tranquille , prit un bouillon , au moyen d'un biberon aplati , placé dans l'intervalle de deux dents molaires. Le gonflement se dissipa le matin , et fît place à une légère démangeaison. On leva l'appareil , et le plumasseau fut renouvelé , après avoir été imbibé d'eau végétominérale ; trois bouillons furent donnés avec la même précaution que la veille. Le troisième jour, même traitenient que le second : le quatrième , on permit une légère panade. Dans le pansement on retira les aiguilles , avec la précaution d'en nettoyer exactement l'extrémité qui devoit parcourir le trajet de la plaie , de l'enduire préliminairement de cérat , de faire exécuter à chaque aiguille un mouvement de rotation pour la dégager avec plus de facilité; enfni d'appuyer deux doigts sur le bord de la lèvre répondant à la pointe , afin de la soutenir pendant qu'on retireroit l'instrument. Les fils adhérens aux parties furent laissés en place : le cinquième jour , rien de particulier : le sixième , les fils tombèrent ; quelques alimens solides furent permis à la malade: le neuvième jour le bandage fut supprimé : une suppuration légère parut le dixième à l'orifice du trajet des aiguilles. Il n'en restoit aucune trace le douzième j etd'enfant, très-bien guen , articula

distinctement les sons qu'auparavant il ne rcndoit qu'avec peine.

XL. Le traitement décrit dans cette observation étoit celui que Desault eniployoit constamment à la suite de l'opération du bec-de-lièvre ; il ne laissoit en général jamais plus de trois ou quatre jours les aiguilles dans la plaie , Texpérience lui ayant appris que d'un séjour plus prolongé résultent souvent ces déchirures tant reprochées aux aiguilles. La propriété bien constatée qu'a l'eau végéto -minérale de retarder la suppuration dans les plaies qui en sont pénétrées , laisse ici aux surfaces rafraîchies plus de temps pour se réunir , et , sous ce point de vue , l'usage de ce médicament est très- avantageux. La manière de retirer les aiguilles est toujours la même ; aucune douleur ne l'accompagne; aucune irritation nouvelle n'en est la suite. Au reste c'est à ceux qui environnent le malade , qui lui donnent les alimens , qu'appartient surtout de favoriser le succès de l'opération. Il n'est pas de règle particulière à leur tracer ; seulement un principe général doit les diriger ; c'est d'éviter tout ce qui peut produire dans les lèvres le moindre mouvement.

§. VL Particularités du procédé opératoire dans le heC'de-liè^fre compliqué.

xLT. L'opération du bec-de-lièvre , toujours facile dans le cas d'une fente simple à la lèvre supérieure , présente , dans certaines circonstances , des difficultés qui nécessitent dans le procédé opératoire des modifications particulières , âur lesquelles il est utile de jeter un coup d'œil.

xLîi. Il n'est pas rare de voir une double fente ou plutôt un bouton moyen séparant en deux la division de la lèvre. La grandeur de ce bouton varie : est-il peu considérable ; on le comprend dans la résection. A la place qu'il occupoit se trouve l'angle de la plaie , et alors rien n'est changé au procédé opératoire. Mais occupe-t-il plus d'espace ; descend-il au milieu , aux deux tiers , et même au niveau du bord inférieur de la lèvre supérieure ; il faut de chaque côté rafraîchir ses bords , avec la précaution déjà indiquée de laisser plus de chair supérieurement qu'inférieurement où le bouton doit être anguleux. De cette forme résulte la facilité de l'adapter dans l'intervalle des deux bords. Traversé ensuite par les aiguilles qui enfilent aussi ces bords , il se réunit à eux avec exactitude. S'il ne descend qu'au milieu de la division , il faut , avant de ra^ fraîchir ses bords , le dégager de ses adhérences avec le frein de.la lèvre supérieure qui lui correspond , l'amener ensuite le plus bas qu'il est possible.

xLiii. Quelques praticiens ont mis en question s'il ne seroit pas plus avantageux , dans ce cas , de pratiquer l'opération en deux temps ^ en réunissant premièrement l'un des bords du lambeau au bord correspondant de la lèvre , et répétant ensuite la même opération dès que la réunion seroit achevée. Bell appuie ce mode d'opérer, sur le danger de l'inflammation , à laquelle est exposé le lambeau trop mince que traversent les aiguilles. Mais l'expérience prouve que jamais ce danger n'est réel , que toujours un succès égal à celui de l'opération du bec- de-lièvre

simple , couronne celle du bcc-de-lièvre double , méihodiquement pratiquée en un temps. Pourquoi donc chercher , en répétant la douleur , ce que l'on obtient en n^e l'occasionnant qu'une fois? Desault praliquoit constamment l'opération d'après ce principe , et toujours entre ses mains elle a été suivie des succès dont l'observation suivante, recueillie par Gavard , nous offre un exemple.

Obs. II. Marie Delone , âgée de huit ans, entra à l'Hoiel-Dieu avec un bec-de-lièvre double , le 8 juin 1789. De chaque aile du nez partoit une division prolongée dans toute la lèvre ; au milieu restoit isolée une portion large de quatre lignes. Une double opération de voit en même temps remédier à cette double difformité. Desault , après les précautions ordinaires , y procéda suivant les règles indiquées (xlti) ; il rafraicliit par des incisions obliques les quatre bords à réunir, plaça ensuite inférieurement une aiguille , qui , entrant à trois lignes de la plaie , sortit entre le quart postérieur et les trois quarts antérieurs du bord gauche , fut portée dans le lambeau , dont elle traversa l'épaisseur au même niveau , rentra dans le bord droit , qu'elle parcourut en sens inverse , dans la même direction que le gauche , et vint sortir à trois lignes de ce bord. L'anse étant placée comme dans 1-es cas ordinaires , une seconde aiguille fut passée comme la première ; autour des deux fut entortillé le ruban de fil en forme de 8 , et l'application du bandage ordinaire termina le procédé opératoire.

La petite malade , qui , pendant l'opération ,

avoità peine jeté quelques cris, parut tranquille dans la soirée ^ se plaignit seulement un peu de la géue du bandage. Dans la nuit cette gêne se dissipa , aucun gonflement ne survint. Le traitement fut le même que celui de l'observation précédente; seulement la réunion plus retardée obligea de la prolonger un peu plus. La double fente ne paroissant pas encore recollée au troisième jour , ce ne fut qu'au sixième qu'on ôta les aiguilles. Le bandage fut encore continué , et , au bout de quinze jours , Marie Delone fut très-bien guérie , sans les douleurs de deux opérations successivement pratiquées.

XLiv. La portion charnue qui sépare en deux la division n'est pas toujours , comme dans Je précédent, de la même grandeur que la lèvre. Souvent elle finit au milieu de la fente , et aloi s l'opération est encore modifiée.

Obs. in. Joseph Delarue , âgé de neuf ans , entra à l'Hôtel-Dieu avec un bec-de-lièvre double , dont le bout moyen , d'une fonne arrondie , se terminoit au milieu de la division.

L'opération fut pratiquée le surlendemain de son arrivée. La résection du bord gauche de la lèvre ayant été faite , Desault saisit le bouton, le dégagea de ses adhérences avec le frein de la lèvre supérieure 7 emporta obliquement son bord gauche , de manière à lui donner une forme triangulaire. Le bord droit de la ]èyre ayant ensuite été rafraîchi, on plaça inférieurement une aiguille qui réunit, comme dans un bec-de-lièvre simple, les deux bords de la lèvre , et fut assujettie par l'anse de fil. Une seconde aiguille , introduite trois lignes au-dessus , traversa le bouton dans sa

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partie moyenne , le fixa invariableJiienl entre les deux bords déjà réunis en bas , et avec lesquels il fut exactement maintenu en contact par les fils entortillés eu 8.

Une légère bémorrbagie survint le soir ; on renouvela l'appareil, qui fut plus serré : le lendemain aucune douleur ne se manifesta. Un peu de gonflement parut le surlendemain ; bientôt il se dissipa. Les aiguilles furent ôtées le quatrième jour , et le malade sortit guéri douze jours après l'opération.

XLV. Une double fente n'est pas , dans le becde-lièvre , la plus fâcheuse complication que l'art ait à surmonter. Souvent à la division des parties molles se réunit celle du palais osseux. Une saillie incommode paroît souvent entre les bords à réunir, et de nouvelles modifications doivent encore, dans ce dernier cas , s'ajouter à l'opération que nous examinons. La fente de la voûte palatine varie en étendue et en grandeur. Bornée quelquefois aux os maxillaires , elle se réunit toujours après l'opération : mais souvent eile-occupe les os palatins , traverse le voile du palais ,, et alors les exemples de réunion sont moins fréquemment cités par les observateurs. En général , Desaulr a vu que , quelle que fût la forme de la fente , il y avoit constamment à la suite de l'opération, sinon une exacte réunion , du moins un rapprochement très-sensible. Si la cause immédiate de ce phénomène échappe à nos recherches , au moins sommes-nous sûrs que le rétablissement de la lèvre dans son état naturel en est la cause déterminante. Tirons de là cette conséquence , que l'opération doit être d'autant plus prompte-

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ment pratiquée , que les accidens résultant dé la fente du palais sont plus pressans.

XL VI. Le rapprochement de cette fente est plus ou moins tardif. Ce n'est que par degré que la nature rétablit la conformation régulière qu'elle avoit primitivement négligée. Cependant il est des cas où elle sort de cette règle , et où, plus rapide dans sa marche , elle opère promptement la réunion des os. L'exemple suivant en est la preuve.

Obs. IV. Un enfant fut amené à l'Hotel-Dieu avec un hec-de-lièvre compliqué d'un écartement de demi-pouce à la voûte palatine ; la déglutition etoit extrêmement gênée , et la prononciation difficile , au point qu'il rendoit des sons à peine articulés.

L'opération n'offrit aucune particularité , et ^ au bout de dix jours , la lèvre fut complètement réunie. A cette époque la fente palatine , examinée pour la première fois , fut trouvée diminuée de moitié. L'enfant , moins embarrassé pour s'exprimer , avaloit aussi presque sans peine : le quinzième jour les bords , plus sensiblement rapprochés , laissoient à peine passer dans le nea les alimens liquides : le dix -neuvième jour la fente étoit peu apparente : le vingt-seotième , les bords étoient réunis au point de laisser à peine une trace de leur séparation. La facilité entière de s'exprimer fut un peu plus longue à revenir que la cause qui l'empêchoit l'avoit été à se dissiper.

xLviT. L'écartement des os de la voûte palatine, cause rarement déterminante d'une modification dans l'opération , est. fréquemment.

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accompagné de la saillie d'une portion de Ja mâchoire supérieure , qui toujours nécessite nu procédé particulier. Les variétés de cette complication sont très-nombreuses ; tantôt l'un des os maxillaires , dépassant le niveau de l'autre , vient , par son épine nasale , former la saillie; tantôt , dans le cas de fente double , une portion séparée de la mâchoire pousse en avant le bouton moyen de la lèvre , comme on le voit {Fig. j); quelquefois l'un des os maxillaires , incliné eu arrière , présente en devant le rebord dentaire (jui empêche la réunion ; souvent une dent excédant le niveau des autres , v met un obstacle. On sent que , dans cette dernière circonstance , il est toujours facile , en arrachant la dent saillante , de surmonter la difficulté. Mais, si l'os maxillaire luimême fait saillie . ce cas plus embarrassant a fait naître divers procédés.

xLviii. La ph]part des modernes (car les anciens n'osoient pas , dans ce cas , pratiquer l'opération) ont proposé et pratiqué Texcision préliminaire de la portion osseuse proéminente. Daniel Ludovic a fait celte opération pour faciliter seulement l'allaitement. Franco et Van Horne la recommandent. On trouve , dans les Mémoires de l'Académie de Chirurgie , diverses observations oii cette pratique a été mise en usage par Gérard, Lafaye , etc. Mais il est rare que cette résection soit nécessaire ; toujours elle esfc très-douloureuse. Si on laisse entre e\\e et la réunion des lèvres un intervalle de temps , c'est une double opération. Pratique-t-on en même temps l'une et l'autre , quelquefois une inflaniïwation nuisible au recollement de la plaie en est

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la suite. Un vide plus ou moins considérable en résulte constamment , et alors les deux jDortions réunies de la lèvre manquent à l'endroit de leur contact d'un point d'appui favorable.

XLix. Enfin un inconvénient reste encore à craindre , en supposant la réunion de la lèvre complètement achevée. Desault l'éprouva dans le temps où il suivoit encore la pratique que nous analysons.

Obs. V. Il fut consulté un jour pour un enfant qui portoitune difformité semblable à celle représentée {Fig. j). Une éminence osseuse , séparée par une double fente des os maxillaires , faisoit en devant une saillie qui rendoit impossible l'opération. L'expérience n'avoit point encore éclairé Desault , qui emporta, suivant la mélbode ordinaire^ toute la portion osseuse saillante. De là résulta une très-grande fente , que le rapprochement des os maxdlâires dinjinua peu à peu après l'opération. Au bout de trois mois elle a voit disparu , ne laissant qu'une légère trace de son existence ; mais le diamètre transversal de la mâchoire supérieure, diminué de toute la largeur du bouton saillant , ne correspondit plus à celui de la mâchoire inférieure , et il survint ce que Ton observe souvent chez les vieillards, l'emboîtement j très-incommode pour la mastication , de la première dans la seconde mâchoire. Cet inconvénient , résultat évident d'une perte de substance dans les os maxillaires supérieurs , changea sur ce point la pratique de Desault; et dès lors il conçut que , si , par une compression préliminaire , on pouvoit rétablir le niveau perdu de la portion saillante , on aiiroit le double avantage d'éviter

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une douleur toujours fâcheuse , et une incommodité plus fâcheuse encore.

L. Les os maxillaires séparés l'un de l'autre, et par là toujours moins solidement fixés, cèdent sans peine à la force qui les repousse en arriére ; la portion saillante , souvent presque isolée , oppose peu de résistance. Fondé sur ces considérations , Desault essaya ce moyen , qui depuis lui a constamment réussi. Une simple bande , passant sur la portion à déprimer, et retirée fortement en arrière, où on la fixoit de chaque côté, lui suflisoit pour cette compression , qu'il prolongeoit plus *ou moins, selon la résistance des parties, et pour laquelle des moyens plus efficaces pourroient sans doute être mis en usage.

Obs. VI (recueillie par Chorin). Marie Dehannes , âgée de cinq ans , fut reçue à l'Hôtel- Dieu le 7 septembre 1 790 , pour y être opérée d'un bec-de-lièvre double , avec une saillie du bouton moyen , représenlé {Fig. ï) , et dont on trouvera la description dans l'explication de la planche.

La mastication étoit difficile , et , pendant la déglutition, une partie des alimens, passant dans les narines , incommodoit beaucoup la malade , que l'expérience avoit habituée cependant à diminuer cet inconvénient , en ne prenant à la fois^ qu'une petite quantité d'alimens. Les sons vocaux étoient assez distincts , mais l'habitude pouvoit seule rendre intelligibles les consonans.

Pour mettre le bouton au niveau de la lèvre , et déprimer la portion saillante des os maxillaires , on eut recours" au moyen indiqué ci-dessus , et qui, dès le premier jour , eut un effet très sensible.

]j fut continue pendant dix-huit jours , époque à laquelle les parties , exactement de niveau , permirent de pratiquer l'opération , qui ne présenta rien de particulier dans son exécution , et qui , quant à ses suites , offrit une réunion parfaite le dixième jour, et le rapprochement presque complet de la voûte palatine au bout d'un certain temps. La difficulté delà déglutition et de la prononciation se dissipa avec la cause qui l'entrelenoit.

Explication de la troisième Planche,

Fig, I. Cette figure représente le bec-de-îièvre compliqué de la malade de l'observation VI.

a. Portion saillante de la mâchoire , large de six lignes.

b. Bouton arrondi et continu avec le bout du nez , formant la partie moyenne de la lèvre.

ff. Fente de trois lignes de largeur , séparant de chaque côté le bouton, avec les portions correspondantes de la lèvre.

ce. Angles arrondis de la division.

Fig. II. Suture entortillée, vue sans le bandage. Entrecroisement en 8 de chiffres du fil ciré autour des aiguilles.

pp. Pointes des aiguilles.

tt. Leur talon.

Fig. il/. Bandage qu'employoit Desauït , vu appliqué sur la suture.

cCjCc. Petites compresses placées sur la plaie.

ddydd. Compresses épaisses destinées à pousser les joues en avant. ( Elles sont dans cette figure trop haut et trop en arrière).