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de gravité ne tombant pas sur le sol , le poids du corps porte les pieds dans une violente flexion , les muscles se contractent avec force , pour empêcher la chute à la renverse, et à l'instant le tendon se rompt , tiré en bas par le pied fortement fléchi, en haut par l'effort des muscles; d'où il suit que Petit s'est trompé sur le mécanisme de la rupture , qu'il croit arriver à l'instant où le malade tombe sur ses pieds, et où , comme il le dit , les tendons sont, pour ainsi dire , alors surpris dans leur plus forte tension. Il est facile de faire l'application de ce cas particulier à ceux qui peuvent se rencontrer, et où*la position n'est pas la même ; tels que quand nous sautons sur une table, etc. Quelquefois des efforts plus légers ont suffi; et, comme le remarque Louis, on a vu tel danseur se rompre le tendon d'Achille en battant un entrechat, tel autre en s'élevant avec force sur la pointe du pied , et retombant ensuite.

iv. Le premier mode de division a indifféremment son siège dans toute l'étendue du tendon. A sa partie moyenne arrive spécialement le second ; là se porte l'effort , là est moins de résistance. Celui-ci peut, suivant Petit, être complet ou incomplet; mais, si on a égard à la contraction simultanée des jumeaux et du solaire , à l'intime entrelacement qui unit depuis assez haut leurs deux tendons, il sera difficile de concevoir qu'ils puissent se rompre isolément. Daus celui-là , au contraire , l'instrument tranchant peut n'avoir intéressé que la moitié postérieure ou latérale du tendon , et alors il y a division incomplète , beaucoup plus commune peut-être que la complète,

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jl cause de la résistance considérable des fibres tendineuses.

§. II. Des Signes.

v. La situation superficielle du tendon d'Achille rend toujours facile le diagnostique de sa division, qui ne deviendroit épineux que dans le cas d'un gonflement considérable , accident en général assez rare. S'il y a plaie extérieure , la profondeur à laquelle a pénétré l'instrument, la possibilité de sentir quelquefois entre les bords les extrémités tendineuses , sont les premiers indices de la division. Y a-%il seulement rupture, à l'instant où elle arrive un bruit plus ou moins sensible est entendu du malade, non sec et semblable à un coup de fouet , comme on nous exprime celui qui a lieu lorsque le plantaire grêle se rompt, mais plus sourd et moins aigu , suivant le rapport d'un malade interrogé par Desault.

vi. Dans l'un et l'autre cas il y a subite impossibilité , ou au moins extrême difficulté de la station et de la progression ; de là la chute du malade , qui ne peut se relever : la division incomplète (iv) n'offriroit sans doute pas ce signe. Entre les extrémités divisées existe un enfoncement sensible au tact, enfoncement qu'augmente la flexion du pied , que diminue , et même fait entièrement disparoître son extension.

vu. Le malade peut spontanément fléchir le pied, aucun des muscles fléchisseurs n'étant intéressé , et même cette flexion peut être portée au-delà du degré ordinaire , le tendon divisé n'y formant plus postérieurement un obstacle. L'extension spontanée est encore possible ; les muscles

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longs péroniers , jambiers , postérieurs , longs fléchisseurs , etc. , restés intacts, pouvant servir à ce mouvement. On a prétendu que le gras fie janïbe doit augmenter par le gonflement des jumeaux et du solaire , produit par leurs contractions ; mais les expériences modernes ont prouvé le peu de réalité de ce phénomène.

§. III. Du Pronostic.

vin. La division des tendons offre en général peu d'accideus à redouter ; insensibles par leur nature , ces organes , à l'instant où ils se rompent , ne font éprouver aucune douleur au malade , comme le prouvent, et les expériences sur les animaux vivans , et le résultat des observations des chirurgiens qui ont eu à traiter cet accident , de Monro , en particulier, qui l'a lui-même éprouvé. Aucune inflammation ne survient; et, si quelquefois un gonflement en est la suite , le plus ordinairement il se dissipe bientôt, et n'entraîne après lui aucun inconvénient.

ix, D'où pouvoient donc naître les craintes exagérées des anciens sur ces sortes de blessures ? Sans doute de l'opinion où ils éloient que la nature des tendons et des aponévroses étoit la même que celle des nerfs. De là les douleurs vives, les convulsions , la mort même , suite fréquente et toujours à craindre , selon eux , de la lésion de ces organes. Lamotte , parmi les modernes, avoit encore conservé ces préjugés, Jorsqu'en parlant des affections du tendon d'Achille, il dit: ((Elles sont d'une si dange- » reuse conséquence , qu'à peine peut - ou en » attendre une bonne issue. »

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x. Sans doute que le traitement peu méthodique employé par les anciens dans ces sortes de cas , l'usage des sutures sanglantes sans moyens propres à maintenir la situai ion convenable des parties , l'abus des répercussifs ou irritans appliqués à l'extérieur, l'administration mal entendue des corps gras huileux, et plus encore les raouvemens du malade , n'ont pas peu contribué à ces accidens , que la pratique n'offre plus aux modernes , depuis que , plus méthodique , l'art calcule mieux son traitement sur les indications. Un accident consécutif à cette division , qu'ont prouvé quelques observations récentes , c'est l'amaigrissement de la jambe correspondante. Mais, en général, il dlsparoît bientôt , et même ne survient pas , si le bandage , exactement appliqué, a procuré une prompte réunion. Desault ne l'a jamais éprouvé chez ses malades.

§ IV. Des Indications curatives.

xi. Pour présenter avec ordre ce que j'ai à dire sur le traitement de la division du tendon d'Achille , i°. j'établirai avec précision les indications curatives que présente cette division ; 2°. je comparerai à ces indications les moyens mis en usage par les différens auteurs , et par là l'insuffisance de presque tous sera démontrée ; 5°. en rapprochant de ces mêmes indications l'appareil employé par Desault, je prouverai qu'il les remplit convenablement , et que , sous ce rapport , il mérite la préférence.

xn . Mettre en contact les bords de la division , maintenir ensuite ce contact : tels sont ici , comme dans les autres plaies simples , les deux principes

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généraux du traitement. L'un présente une facile indication : c'est la forte extensiou du pied sur la jambe. Les indications qui naissent de l'antre sont moins aisées à remplir.

xiii. Afin de les concevoir , rappelons ce quù empêche le contact des deux bouts divisés. Pour l'inférieur , ce sont les mouvemens de flexion du pied ; pour le supérieur , les contractions des jumeaux et du solaire , contractions auxquelles ne s'oppose plus la continuité du tendon. Donc, 1°. rendre le pied immobile dans l'extension où l'a placé la réduction; 2D. s'opposer à l'action musculaire , sont les deux indications générales de tout moyen destiné à maintenir le contact des bouts teudineux.

xiv. Or on s'oppose de différentes manières à l'action musculaire, i°. par le relâchement continuel dans lequel on entretient les muscles ; relâchement qu'ici il n'est pas difficile d'obtenir pour les jumeaux , à cause de leur insertion à la partie postérieure des condyles du fémur : il suffit, pour cet objet , de placer et de maintenir la jambe demi-fléchie sur la cuisse ; 2°. par une compression méthodique exercée sur ces muscles et sur le solaire. Je dis méthodique, car elle doit porter principalement sur la portion charnue , et non sur le tendon , dont les bouts enfoncés par elle perdroieut leur contact , se réuniroient , non pas entre eux , mais avec les parties voisines , et donneroient ainsi lieu à beaucoup de gêne dans les mouvemens. Il faut aussi qu'en même temps qu'elle n'écrase pas les bouts , elle ne leur permette pas non plus de se porter à droite ou à gauche, ce qui seroit d'autant plus facile, que

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]es vides qui se trouvent sur les côtés favoriseroient leur déplacement. Or le seul moyen de remplir ce double objet est de placer dans ces vides des corps quelconques , de la charpie , par exemple , dont la saillie soit assez grande pour garantir postérieurement le tendon , et le contenir latéralement,

xv. Cette compression que doit exercer le bandage semble avoir échappé à tous les auteurs , qui ne l'ont point rangée parmi les indications curatives. Qui ne voit cependant que , par elle , les muscles étant gênés et empêchés dans leur contraction , leur irritabilité s'affoiblissant peu à peu par son usage continué longuement , le bout supérieur ne tendra plus à se porter -en haut, et à s'écarter ainsi de l'autre ? Pourquoi ne feroit-on pas ici ce qu'on pratique dans le bandage unissant des plaies en travers , où le grand nombre de circulaires qui recouvrent le membre est surtout destiné à affoiblir l'effort musculaire , ce qu'on exécute dans le bec-de-lièvre , où les compresses agissent autant en comprimant les muscles qu'en rapprochant de la division les tégumens des joues. D'ailleurs , outre l'affoiblissement des forces musculaires , cette compression n'a-t-elle pas l'avantage de prévenir le gonflement du membre, presque inévitable effet de son repos et de son inertie ? Loin donc d'être , comme Louis le dit , un des inconvéuiens du premier bandage de Petit , elle forme un de ses principaux titres à la préférence des praticiens.

xvi. 11 suit de tout ce qui vient d'être dit (xni-x v) , que telles sont les trois conditions auxquelles doit satisfaire tout bandage destiné à

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maintenir en contact les bords divisés du tendon d'Achille : i°. immobilité du pied étendu sur la jambe ; 2°. immobilité de la jambe clemi-flécbie sur la cuisse ; 5°. compression méthodique exercée sur toute la jambe et le pied, ne portant sur le tendon qu'assez pour lui former une résistance en arrière et sur les côtés. Comparons à ces indications les méthodes des auteurs.

§. V. Des diverses méthodes curatives.

xvii. Ou peut réduire à trois méthodes générales le traitement employé par les auteurs. La première consiste à s'abstenir de tout moyen artificiel , et à abandonner à la nature et. à la situation le soin de la cure ; à la seconde appartient l'usage des sutures , destinées à maintenir rapprochés les bords de la division ; la troisième comprend les différeus appareils employés dans la même vue.

xvm. Première méthode. L'ordre chronologique place cette méthode à la fin des autres ; mais qu'importe cet ordre à qui ne cherche que les choses , et non le temps? L'histoire des scien^ ces exige le rapprochement d'époques éloignées , comme l'éloignement d'époques rapprochées.

xix. Plusieurs auteurs , en France et en Angleterre , ont proscrit, dans ces derniers temps , l'usage de tout moyen extérieur ; Pibrac et Dupony pensaient que la simple précaution du malade de ne point fléchir le pied, aidé d'un repos constant, devoil suffire. Hoiu , Gauthier, rapportent plusieurs exemples confirmants de cette doctrine. M. J. Rodbard, chirurgien à Ipswicli , s'élant rompu lui-même le tendon à trois pouces

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au-dessus du talon , en franchissant un petit ruisseau , au lieu de se mettre au lit , conlinua l'exercice de sa profession , marcha tous les jours sans autre précaution que de ne pas fléchir le pied , et, cinq ans après, il pouvoit, dit-il, « marcher , y. courir , monter , descendre sans douleur , en » un mot , la jambe affectée faisoit ses fonctions « comme l'autre. » On raconte l'histoire d'un malade guéri sans bandage , par A. Petit.

xx. Daus tous ces exemples , la rupture étoitelle bien réelle dans ceux surtout où le malade a continué de marcher comme avant l'accident ? La plupart de ceux que nous connoissons prouvent 1'iuipossibiîité de la station et de la progression ( vi ). En supposant , au reste , leur réalité , doivent-ils autoriser à les suivre ? Tout nous dit que non ; aucune des indications (xvi) n'est ici remplie. Qui empêchera qu'un mouvement involontaire ne dérange le contact des bouts divisés , en forçant la flexion du pied et l'extension de la jambe ? Ce membre ne sera point comprimé. Si elle arrive , la consolidation sera nécessairement longue : d'ailleurs, les bouts étant écartés, elle ne. pourra avoir lieu que par une substance intermédiaire , qui remplira le vide resté entre les deux bouts , et allongera le tendon. Par là les muscles seront gênés dans leur contraction , et le pied dans ses mouvemens , comme Desault la observé souvent sur des animaux qu'il avoit abandonnés à eux-mêmes après leur avoir coupé le tendon d'Achille. Tels, si la rotule a été fracturée , les mouvemens sont -ils très-bornés , quand la substance ligamento- cartilagineuse qui unit les fragmens a beaucoup d'étendue.

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xxi. Il suit de là qu'ici , comme dans les autres ruptures de tendon , l'art doit aider la nature , et que saus lui elle seroit insuffisante.

xxn. Deuxième méthode. Les anciens suivoient une marche non moins incertaine, et bien plus dangereuse. L'habitude généralement consacrée des sutures s'étoit étendue aux plaies des tendons, et même leur avoit été plus spécialement appliquée , parce que l'un des deux bouts étant tiré avec force par la portion charnue qui vient s'y terminer , on croyoit devoir opposer à celte force une plus grande résistance.

xxiii. Que faisoit-on par là? Un libre exercice étoit laissé à l'action musculaire; seulement on vouloit résister a son effet. Mais bientôt les bouts tendineux , tiraillés avec force par les contractions des muscles , ou se déchiroient à l'endroit des points de suture, ou violemment distendus, s'ils ne se déchiroient pas , s'engorgeoient , devenoient douloureux , enflammés ; de là les conséquences funestes qu'avoit lenr traitement (ix et x ).

xxiv. Les anciens s'étoient donc mépris sur les indications qui sont ici, non pas de résister aux contractions musculaires , restées libres dans leur exercice, mais de prévenir, d'empêcher ces contractions , par les moyens indiqués (xvi) : aussi c'est aujourd'hui un principe généralement reconnu, que les sutures doivent être , non un moyen de rapprochement , mais seulement de contact entre les parties divisées. Or ici le rapprochement suffit pour le contact, les sutures sont donc inutiles ; ce qui n'est pas vrai dans tous les cas, comme l'ont prétendu certains praticiens qui

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ont trop généralisé la proscription des sutures. Au reste, elles sont depuis long-temps exclues du traitement de la divisiou du tendon d'Achille, et la doctrine de l'Académie de Chirurgie, souvent exagérée en d'autres cas , a fixé sur celui-ci la saine pratique.

xxv. Troisième méthode. Nous devons au célèbre Petit la méthode de traiter la division du tendon d'Achille , par la position maintenue par les appareils. Ayant reconnu que l'extension du pied mettoit les fragmens en contact , il imagina de conserver cette extension pendant tout le traitement, afin de perpétuer aussi le contact: idée heureuse, que sa simplicité auroit dû offrir à tous les praticiens , et qui , une fois trouvée , devint la base commune sur laquelle furent fondés les nombreux procédés imaginés depuis par les auteurs.

xxvi. On peut rapportera trois classes générales ces procédés , en les considérant sous le rapport de leur action , comparée aux indications établies (xvi). En effet, les uns ne remplissent que la première de ces indications , savoir, celle de l'immobilité du pied en extension; et la troisième , celle d'une compression méthodique à exercer sur la jambe; les autres ne satisfont qu'à la première ; et à la seconde , celle qui consiste à maintenir la jambe constamment fléchie sur la cuisse : les derniers, en se conformant à la première , ne remplissent nullement les deux autres. Celte manière de classer les procédés abrégera les discussions sur chacun d'eux , puisqu'il est évident qu'à chaque classe est attribué déjà un inconvénient général , celui de manquer à une ou