DU PHIMOSIS

Le phimosis est une maladie dans laquelle le gland est couvert de son prépuce, sans qu'on puisse facilement le découvrir : les enfans naissent quelquefois avec cette maladie. Ce vice de la première conformation est appelé par quelques auteurs phimosis naturel ; et ils appellent phimosis contre nature celui qui survient après la naissance par quelque cause particulière , que nous détaillerons en son lieu après avoir traité du phimosis que le& enfans apportent en naissant.

Du Phimosis naturel.

Les enfans naissent presque toujours avec l'ouvertm-e du prépuce trop étroite pour qu'on puisse entièrement découvrir le

gland : cette conformation n'est pas vicieuse à un certain degré , ou du moins elle se répare quelquefois d'elle-même à mesure que l'enfant croît; de sorte que, lorsqu'il atteint l'âge de douze à quinze ans, temps où l'érection commence d'être forte, la verge s'alonge, et le gland dilate le prépuce.

Il y a cependant des cas où l'érection ne suffit pas pour dilater le prépuce, comme lorsque le rétrécissement est considérable, et que le frein ou filet du gland est fort court ; car alors , plus l'érection est forte, plus le gland se tourne vers le bas; de sorte que, au lieu de se présenter au trou du prépuce par son bout , il s'y présente par sa partie large , ce qui ne peut si bien opérer la dilatation que s'il s'y présentait par son extrémité , laquelle , étant de figure conique , y entrerait , le dilaterait peu à peu , et , pour ainsi dire , Imperceptiblement.

Dans le cas même où l'ouverture du prépuce ne serait pas considérablement étroite, il y a une autre circonstance qui mettrait un grand obstacle à la dilatation , c'est lorsque le prépuce est trop long ; car alors il obéit à l'érection , il s'étend , et prête sans résister à mesure que la verge s'alonge ; de sorte que , le gland ne faisant point d'effort contre l'ouverture du prépuce, celle-ci ne peut se dilater.

Ce n'est pas qu'il soit absolument nécessaire qu'à certain âge cette ouverti^re soit si grande : pourvu que les urines passent avec facilité, cela suffit. Mais il vient un temps où la nature destine ces organes à d'autres fonctions, pour l'exécution desquelles le rétrécissement du prépuce est un grand obstacle : cependant c'est quelquefois dans cette occasion que le prépuce achève de se dilater, ou qu'il se déchire , parce que le gland est forcé d'y passer tout entier ; mais , si cette dilatation n'est pas complète , ou qu'elle soit forcée , il arrive que le gland, étant sorti, ne peut retourner à sa place; alors il en résulte un paraphimosis , qui devient quelquefois une maladie fâcheuse, de laquelle nous parlerons dans la suite. Lorsque la circonférence de l'ouverture du prépuce est déchirée par l'effort qu'aura fait le gland pour y passer , on a quelquefois de la peine à replacer le prépuce, et, dans le cas où l'on le replace sans peine, la circonférence de l'ouverture s'enflamme, et cause un phimosis: c'est ce que j'ai vu plusieurs fois arriver à de nouveaux mariés la première nuit de leurs noces.

Ceux qui ont naturellement le prépuce à demi ouvert , et qui se dévouent à la continence, ne courent point risque d'avoir cette maladie, mais ils sont sujets à un autre inconvénient : l'humeur sébacée que filtrent les glandes qui couronnent le gland s'amasse sous le prépuce ; elle s'aigrit, et cause démangeaison , inflammation, et même un écoulement qui ressemblerait à une gonorrhée si la matière qui flue venait de l'urèthre : c'est pourquoi elle en impose

quelquefob à des malades , et même à des chirurgiens peu attentifs , qui ont pris cet écoulement pour une gonorrliée.

De cette maladie mal gouvernée il résulte quelquefois une adhérence du prépuce avec le gland : comme cette adhérence , de telle cause qu'elle vienne, est quelquefois incommode et fâcheuse , j'en rapporterai quelques exemples :

Un jeune homme vint me consulter sur ce que, depuis quinze jours qu'il était marié à une jeune veuve, il n'avait pu consommer le mariage; il était novice, et n'avait jamais connu d'autres femmes que la sienne; mais celUci, ayant plus d'expérience que lui, s'aperçut bientôt qu'il n'était pas conformé commeson premier mari, et lui conseilla de me consulter. — Il se plaignait de ce que, lorsqu'il voulait introduire la verge, il souffrait et faisait souffrir sa femme : l'ayant examiné, je connus d'abord que la grosseur de la verge n'était point la cause du cas dont il s'agissait : le prépuce était adhérent au gland, et il me parut l'être dans" toute son étendue, excepté environ une ligne à la circonférence du trou de l'uréthre. Je conçus que la verge ne pouvait glisser contre les parois de la vulve, et que , faisant effort pour l'introduire , il en résultait deux choses : la première , que l'ouverture de l'uréthre était violemment tirée dans tous les points de sa circonférence, et lui causait beaucoup de douleur; la seconde, c'est que, la verge ne pouvant glisser contre les parois de la vulve, celle-ci était poussée dans le vagin, et causait aussi beaucoup de douleur à la femme. L'ayant visitée elle-même, j'observai qu'elle avait les nymphes si longues que, dans l'action, elles se renversaient dans le vagin , parce qu'elles étaient poussées avec violence par la verge. — Je commençai par faire l'opération qui convenait à la femme; et peut-être que je ne l'aurais pas faite au mari s'il s'était contenté du moyen que je lui indiquai pour introduire la verge , et ne sentir aucune douleur dans l'introduction : c'était le blanc d'œuf dont la femme devait se mouiller la vulve : l'entrée en devenait glissante, et la verge s'introduisait avec plus de facihté; mais , soit qu'ils se fussent rebutés l'un et l'autre d'un préliminaire qui gênait leur passion, soit que le mari fût plus instruit sur le plaisir que le gland découvert procure , il voulut absolument être opéré. La cause de l'adhérence du prépuce était un phimosis que le jeune homme avait dès sa naissance : on avait négligé de lui faire l'opération , laquelle, dans le temps, n'eût été qu'une bagatelle. Dés l'âge de sept à huit ans il fut sujet à des suppurations; entre le prépuce et le gland, qui revenaient souvent, et qui furent enfln suivies de l'adhérence des parties excoriées.

Un autre jeune homme de vingt ans, fort et robuste , vint me consulter pour une semblable adhérence du gland avec le prépuce , mais dont la cause était bien différente. A l'âge de cinq ou six ans il pissait au lit, et, pour éviter le fouet et les reproches de ses père et mère, il s'avisa de se lier la verge avec une ficelle ; il ne pissa pas au lit cette nuit-là , mais il fut réveillé par une vive douleur causée tant par la forte ligature qu'il avait faite que par la grande envie d'uriner. — Il ne put délier sa ficelle ; le nœud, qui étîiit double, et le cercle qu'elle faisait , étaient cachés par la peau , qui s'était gonflée ; il n'osait se plaindre : cependant les vives douleurs et la fièvre qui survint le décélèrent; on envoya chez le chirurgien de la fanùlle , qui fut obligé de couper la ficelle avec un bistouri, ce qu'il ne put faire sans entamer la peau

assez profondément. — Cet enfant n'urina pas d'abord après ropération ; ce ne fut que plus d'un quart d'heure après , encore fallut-il passer une sonde pour dilater le canal dans l'endroit oblitéré; les douleurs de la verge ne furent un peu appaisées qu'après la sortie des urines ; on appliqua les niédicamens propres à combattre la pourriture; mais, malgré cela, le gangrène se mit dans le lieu de la ligature , et par la suite il s'en sépara quelques escharres; le prépuce et le gland furent enflammés , et , pressés l'un par l'autre , il se fit suppuration aux surfaces par lesquelles ils se touchaient mutuellement. — Après qu'il m'eut fait le récit qu'il tenait de ses père et mère , et en partie de ce que sa mémoire pouvait lui rappeler , j'examinai la verge : la gland était entièrement caché par le prépuce, qui surpassait de près d'un pouce; ]e crus qu'il y avait ou pouvait du moins y avoir adhérence dans toute l'étendue du gland, et le malade le croyait aussi; cependant je tronvai le moyen de passer un stylet qui entra d'abord dans l'urèthre : je le relirai un peu, et j'essayai de le porter à droite et à gauche , mais je ne pus alors le porter plus loin. — Je conseillai l'opération; et le malade , qui était près de se marier, y consentit. Je décrirai ci-après la manière dont il faut la faire dans les cas semblables à ceux que je viens de rapporter; Je reviens au phimosis de naissance.

Il y a des enfans qui naissent avec l'ouverture du prépuce si étroite que l'urine ne peut y passer qu'avec peine ; il y en a d'auli-es qui n'y ont point d'ouverture du tout, de sorte qu'ils ne peuvent pisser. Je n'ai vu que deux fois cette dernière espèce de phimosis ; mais l'autre espèce est fort commune, et les suites en sont bien différentes.

Lorsqu'il n'y a point d'ouverture , les noumces et les remueuses en sont bientôt averties , parce que les couches ne sont point mouillées, que les enfans souffrent et crient beaucoup, et qu'enfin l'urine, qui cause cette douleur parce qu'elle ne peut sortir, s'amasse dans la cavité du prépuce , et y forme une tumeur si considérable que la verge et le scrotum ne paraissent point. Cette tumeur est ronde , lisse, blanche et repoussante au toucher, comme serait une hydrocèle extrêmement pleine et étendue ; comme elle est un peu étroite à l'endroit du pubis , on croirait qu'elle aurait un pédicule ; mais cet endroit plus étroit est la verge, dont la peau a prêté pour fournir à l'agrandissement de la tumeur à mesure que l'urèthre y a déposé l'urine.

Si je fus surpris devoir cette tumeur pour la première fois, les femmes qui avaient remué l'enfant l'étaient bien davantage; il n'y avait que deux heures qu'elles l'avaient lavé, nettoyé, enunailloté, et que, bien loin de croire ces parties mal conformées , elles en avaient fait l'éloge et un pronostic avantageux. Elles ne m'eurent pas plus loi dit celle circonstance que je connus la maladie; je dissipai leur crainte, eî sur-le-cliainp l'enfant fut soulagé par une opération de laquelle je parlerai ci-après.

L'antre enfant à qui je fis la même opération ne fut pas si heureux -. aussitôt qu'il fut baptisé, on l'emporta on campagne; on n'eut pas le temps de

connaître sa maladie ; la nourrice , qui ne l'avait point vu remuer avant que de partir, fut obligée de le démailloter en arrivant chez elle , parce qu'il avait crié pendant tout le chemin. Ce fut elle qui se trouva ])ien surprise de voir un€ tumeur si considérable dans cet endroit , elle à qui on avait donné ou plutôt à qui on avait cru donner un garçon bien conformé. Elle fit avertir la famille, et envoya chercher le chirurgien de son village, qui ne s'y connut pas plus qu'elle : il ordonna cependant des fomentations de vin chaud qui ne firent rien ; le ventre de l'enfant devint tendu , dur et douloureux. — Une tante de l'enfant me vint prendre et m'y mena : je connus de quoi il était question , et , par une opération semblable à celle que je fis au premier enfant , il rendit près de chopine d'urine, et fut guéri si promptement que les habitans furent presque autant surpris de la guérison qu'ils l'avaient été de la maladie^ Il était temps que j'arrivasse pour sauver la vie à ce pauvre innocent : il ne respirait presque plus; déjà tout son corps était bleuâtre ; ses extrémités, froides et couvertes d*une humidité gluante ; l'instant d'après l'opération , ses cris plaintifs cessèrent, il téta et s'endormit.

Sans cette évacuation , il serait mort avec tous les symptômes que cause la rétention d'urine : c'en était une en effet , puisque le cours de l'urine était intercepté , avec cette différence que l'obstacle n'était ni dans la vessie ni dansl'urèthre; le trou du prépuce était bouché, les urines ne sortaient point, et avaient dilaté la vessie, les uretères, les reins etl'urèthre même avant que de dilater le prépuce : c'est cette partie qui a résisté plus long-temps à l'effort des urines; mais enfin elle a cédé, et peu à peu elle s'est dilatée jusqu'à former un sac ou kyste de la grosseur d'un œuf de poule d'Inde.

J'ai vu arriver presque la même chose quoique le prépuce ne fût pas entièrement fermé : il suffit que cette ouverture soit moins large que celle de l'urèthre pour qu'elle ne jette pas au dehors autant d'urine que l'urèthre en fournit ; ce qu'elle en jette de moins se loge entre le prépuce et le gland , et forme une tumeur plus ou moins grosse, selon la différence de ces deux ouvertures.

On voit par ce que je viens de dire que la difformité du pçépuce peut nuire aux fonctions de la verge : de ces fonctions les unes s'exécutent dès la naissance , et les autres ne s'exercent que dans l'âge de virilité : dans le premier âge il est absolument nécessaire que l'ouverture du prépuce soit au moins aussi grande que celle de l'urèthre ; et, dans le second , il faut que cette ouverture laisse passer le gland avec facilité , même dans son plus grand volume, tel qu'il doit être dans l'érection de la verge.

Une femme m'amena un enfant de six ans qui avait l'ouverture du prépuce si éti;pite que, lorsqu'il urinait, il souffrait considérablement -.je le fis uriner en ma présence; et, comme l'urine ne sortait pasà mesure que l'urèthre la fournissait , la cavité du prépuce en fut aussitôt remplie , et il se forma une tumeur assez grosse, même avant qu'il sortît aucune goutte d'urine : quand la poche fut pleine , l'enfant commença de souffrir , et l'urine commença de couler; elle jaillissait fort loin, mais le jet n'était pas plus gros qu'un fil d'Epinai : je lui fis promptement l'opération , et il guérit en peu de temps.

Un autre enfant me fut amené ayant pareille maladie , mais avec des pierres

quis^étaient amassées dans la cavité du prépuce, l'une desquelles, longue de deux lignes et de la figuie d'un grain d'avoine, s'était engagée par son petit bout dans le trou du prépuce, et elle interceptait le passage de l'urine; j'essayai de la tirer, mais elle glissa et rentra, puis l'enfant urina avec plus de facilité : je lui fis l'opération , je tirai les pierres , et il fut guéri en trèspeu de temps.

Un autre enfant de six ans avait, dés sa naissance, le prépuce si étroit qu'il urinait toujours avec douleur : pendant trois ans il n'eut que cette seule incommodité; et , quoiqu'elle lui causât beaucoup de douleur , il s'y était , pour ainsi dire, habitué, et ses père et mère ne s'en effrayaient point. — Il est à remarquer que , dans tous ces cas , le prépuce reste plein d'urine , quoiqu'il n'y en ait plus dans la vessie : c'est pour achever l'évacuation que les enfans sont obligés de presser le prépuce avec la main pour le vider ; mais ils ne peuvent jamais en faire sortir la dernière goutte , soit parce qu'en comprimant le prépuce ils font rentrer une partie de l'urine dans l'urèthre, ou parce qu*il se trouve quelques pierres dans le prépuce qui empêchent l'exacte compression , comme il est arrivé à celui dont il s'agit. Au commencement de sa quatrième année, la difiBculté d'exprimer les dernières gouttes d'urine fut si grande et accompagnée de si grandes douleurs qu'il n'osait plus comprimer son prépuce pour la faire sortir, de manière que le restant sortait goutte à goutte le long des cuisses. — Dans ce temps-là on s'aperçut qu'il y avait une pierre dans la cavité du prépuce; on la poussait d'un côté et d'autre sans causer aucune douleur ; mais elle augmenta peu à peu, de sorte que, étant grosse comme une prune, on ne pouvait plus la changer de place; celle qu'elle garda toujours depuis fut le bas du gland du côté du filet, où elle augmenta au point d'intercepter de temps en temps le cours de l'urine; enfin la difficulté d'uriner devint si grande dans la sixième année que l'on eut recours à moi : je fis l'opération convenable , et il fut parfaitement guéri.

Du Phimosis qui vient après la naissance.

Ce genre de phimosis, auquel on donne le nom de phimosis contre nature, est de deux espèces : l'une bénigne, et l'autre maligne.

Si une maladie peut être appelée bénigne, ce n'est que par comparaison : on a coutume d'appeler phimosis bénin celui qui n'a point de cause interne ; et l'on nomme phimosis malin celui qui est causé par un virus , comme sont les phimosis véroliques , scorbutiques, cancéreux ou scrofuleux ; mais il est bon de faire observer qu'il est rare que les uns et les autres arrivent s'il n'y a pas quelque disposition naturelle : en effet j'ai presque toujours remarqué que ceux qui étaient attaqués de cette maladie avaient naturellement le prépuce étroit ou fort long.

Lorsque le trou du prépuce n'a précisément que ce qu'il faut de largeur pour permettre le passage du gland , et encore mieux lorsqu'il faut forcer un peu pour faire passer le gland , alors , si le prépuce ne peut repasser pour recouvrir le gland, il arrive uu

parapblmosis ; et, si l'on peut repasser le prépuce, la plus légère inflammation ou le moindre gonflement qui survient empêche de découvrir le gland , et voilà un commencement de phimosis ; au lieu que, lorsque l'ouverture du prépuce est fort large , il peut y avoir inflammation ou gonflement à un certain degré , sans que cela empêche de découvrir le gland.

Il faut une cause bien puissante pour causer le phimosis à ceux qui ont naturellement le trou du prépuce fort large ; il n'y a personne qui n'ait fait cette remarque, et qui n'ait pansé des chancres en découvrant le gland, et puis le recouvrant de son prépuce après les avoir pansés. Cette facilité de découvilr le gland pour panser les chancres est trés-avantageuse : le malade souffre moins, et ne court point tant de risque qu'il en court lorsqu'il faut porter , pour ainsi dire , au hasard les médicamens sur les chancres , ou même en injectant sous le prépuce des liqueurs appropriées.

Les chancres ne causent le phimosis, pour l'ordinaire, que lorsqu'ils attaquent le prépuce même , et surtout les bords de son ouverture : si on l'a vu quelquefois causé par des chancres sur le gland , c'est presque toujours parce qu'ils en attaquent la couronne dans l'endroit où la membrane du prépuce se replie , ou lorsqu'ils attaquent le filet même, parce qu'il est formé par le repli de cette membrane.

Le phimosis vérolique survient quelquefois aux chaudes-pisses virulentes , et même aux poireaux lorsqu'ils ont grossi et qu'ils se sont ulcérés.

Il semble que les scorbutiques ne devraient jamais être attaqués de cette maladie si l'affection mélancolique les tourmentait toujours. J'en ai vu un qui avait le priapisme, et qui véritablement avait des désirs effrénés , qui pouvaient avoir, pour cause l'agacement du gland par l'âcreté de l'humeur sébacée; il lui survint inflammation au prépuce , et même ulcération et suppuration à la couronne; tout cela ensemble le tenait presque continuellement en érection : ce phimosis dura long-temps , et ne fut guéri que par les bains et l'usage des anti-scorbutiques.

A l'égard du phimosis cancéreux, il m'en est tombé plusieurs entre les mains ; quelques-uns s'en sont tirés , mais d'autres en sont morts. Je dirai, en parlant de l'opération, ce que j'ai observé à ce sujet.

Pour le phimosis scrofuleux , j'ai bien vu des enfans scrofuleux avoir le phimosis, mais jern'ai jamais vu des phimosis causés par les scrofules.

Des Opérations qui se pratiquent au Phimosis qui vient de naissance.

Rien n'est plus simple que l'opération dont il s'agit lorsque la maladie est simple, c'est-à-dire lorsque tout le vice de conformation consiste dans le rétrécissement du prépuce ; mais , lorsque ce rétrécissement est compliqué de quelqu'une des circonstances dont nous avons parlé ci-devant , alors la simple incision ne suffit pas.

L'incision simple ne se fait pas cependant toujours de la même manière , à cause de la difficulté plus ou moins grande qu'il y a d'introduire le bistouri avec lequel on la fait ; car, quand l'ouverture du prépuce est fort étroite, on est obligé de passer un stylet fort men^i, à la faveur duquel on introduit une soMe cannelée proportionnée à l'ouverture ; et puis on retire le stylet, on laisse la sonde , et , dans la cannelure , on introduit le bistouri jusque près de la couronne du gland: alors on coupe d'un seul coup , si cela se peut , tout ce que le bistouri embrasse. 11 est quelquefois difficile de couper d'un seul coup tout ce qu'il faut couper , parce que le bistouri , quoique le plus long et le plus étroit qu'il soit possible, quoique conduit par la sonde, ne s'introduit qu'avec peine :- ce n'est qu'en coupant qu'il se fait place , et le malade qui se sent couper se remue et empêcbe de faire l'incision complète.

Dans ce cas je conseille de ne couper qu'un tiers ou la moitié du prépuce ; mais il faut du moins en couper assez pour se donner la facilité d'introduire le bistouri plus avant , et de choisir le lieu où l'on doit faire sortir la pointe pour éviter les vaisseaux. Pour faire cette seconde coupure on peut se servir de la soude creuse afin de conduire la pointe du bistouri au lieu convenable ; mais , comme cela est embarrassant , et que de plus l'ouverture du prépuce est alors plus grande , on peut conduire le bistouri seul : pour l'introduire avec facilité il faut qu'il soit long, fort étroit, bien tranchant et très-pointu; sa pointe doit être engaînée, pour ainsi dire, dans un petit morceau de cire; on la trempe, non dans l'huile, parce qu'elle amollirait la cire, mais dans le blanc d'œuf, qui, au lieu de l'amollir, la rend plus ferme et plus gi'ssante.

On introduit le bistouri à plat jusqu'au lieu où l'on a dessein de continuer l'incision ; ensuite on le retourne de manière que le dos soit du côté du gland, et le tranchant du côté du prépuce ; alors on pousse la pointe , on perce toute l'épaisseur du prépuce , et on coupe ce qui restait à couper.

Lorsque l'ouverture du prépuce est moifis étroite, on n'a pas

besoin de stylet, la sonde creuse suffit, et même l'on ne s'en sert point lorsque l'ouverture peut aisément permettre l'introduction du bistouri en cachant sa pointe avec un peu de cire comme il a été dit ci-dessus ; l'ayant trempée dans le blanc d'œuf , on l'introduit à plat avec facilité entre le prépuce et le gland ; on retire la peau de la verge du côté du pubis en l'embrassant avec la main gauche ; et , le bistouri étant parvenu au lieu que l'on juge convenable , on retourne sa pointe et son tranchant du côté que l'on veut couper. Pour ne point courir le risque de varier , on passe l'indicateur de la main qui tire et tient la peau de la verge derrière la pointe du bistouri : alors , en poussant le bistouri, sa pointe perce et passe en-deçà du doigt; en baissant la main qui tient le bistouri, et le tirant à soi, on coupe tout ce qu'il est nécessaire de couper , et le gland est découvert dans toute son étendue. Cette méthode est la meilleure et la plus suivie , mais on ne peut pas toujours l'exécuter : non-seulement elle n'est pas praticable dans les cas que nous avons rapportés €i-dessus, puisque l'ouverture du prépuce est trop étroite pour permettre l'introduction du bistouri, mais elle ne peut être suivie dans les cas que nous allons rapporter.

§ IV

De l'Opération du Phimosis lorsque le prépuce est adhérent au gland.

Pour découvrir le gland,et le tirer de la prison qui le tient renfermé, il ne suffit pas que l'ouverture du prépuce soit assez large pour le laisser passer , il faut qu'il ne soit point retenu par quelque obstacle : le plus ordinaire est l'adhérence qu'il contracte avec le prépuce. J'ai vu quelquefois cette adhérence au phimosis qui vient de naissance: mais elle arrive plus souvent au phimosis accidentel par les inflammations et les ulcérations dont nous avons parlé ci-dessus.

De quelque côté que puisse venir cette adhérence , il est nécessaire de la détruire en faisant l'opération du phimosis : heureux le chi* rurgien et le malade lorsque cette adhérence n'empêche pas l'introduction du bistouri ! J'ai fait plusieurs de ces opérations , j'en connais la difficulté , les souffrances qu'elles causent au malade , et l'impatience dans laquelle la longueur de l'opération le jette : je ne rapporterai ici que deux ou trois de celles qui ont été les plus laborieuses.

Mais , avant d'aller plus loin , il faut décider une question qui a partagé les sentimens , des praticiens de mon temps, c'est de savoir quel est le lieu où il convient de couper le prépuce lorsque l'on fait l'opération dont il s'agit. Les uns ont enseigné de couper dans la partie supérieure; d'autres on coupé sur l'un des côtés; et il y en a qui coupent à droite et à gauche : ces derniers ont pour motif d'éviter les vaisseaux; mais ceux qui ont de l'expérience savent que, quand

on les couperait , ce n'est pas un mal , puisque l'évacuation du sang ne peut être nuisible dans le cas dont il s'agit. De plus c'est qu'on an'ête le sang avec facilité , et que jamais cette hémorrhagie n'a pu inquiéter un chirurgien pour peu qu'il soit versé dans son art. J'ajouterai à ces raisons que , en faisant l'opération sur les côtés , on n'évite pas l'hémorrhagie , il s'y trouve souvent des vaisseaux assez considérables : ce n'est donc pas la crainte de l'hémorrhagie qui doit nous déterminer, ce sont les avantages que l'on peut tirer en opérant d'une manière ou d'une autre : or il est certain qu'il est plus avantageux de couper le prépuce dans sa partie supérieure, c'est-à-dire vis-à-vis le milieu du gland , que sur les côtés :

1° Parce que, les deux lambeaux étant égaux, l'on découvre mieux le gland, et que, s'il est nécessaire de le découvrir tout «nlier, on le fait complètement, et avec facilité, en écartant également les lambeaux l'un de l'autre; au lieu que, lorsque l'incision est faite sur les côtés , il y a un grand et un petit lambeau , ce qui fait que l'on ne découvre pas complètement le gland du côté du petit lambeau ; il est cependant quelquefois nécessaire de le découvrir partout , comme on pourra le voir dans les cas qui seront proposés ci-aprés.

2° Outre les avantages que procure l'incision qui partage le prépuce en deux parties égales , on peut ajouter que l'incision ou les incisions latérales sont difformes, et nuisent aux fonctions de la verge ; l'incision latérale découvre le gland d'un côté seulement , pendant que la partie du gland opposée est entièrement cachée , sans qu'on puisse la découvrir, surtout lorsqu'il y a gonflement et inflammation; car alors le prépuce ne peut plier, soit par son épaisseur , soit par sa dureté. Après la guérison , la difformité qui reste nuit à la génération en ce que le prépuce se trouve tout d'un côté , et forme un paquet de peau qui rend l'introduction de la verge difficile , et même douloureuse ; mais la difformité est encore plus grande lorsque l'on coupe des deux côtés, parce qu'il reste un lambeau entre les deux coupures, qui fait à peu près le même effet que dans le cas précédent. J'ai été consulté plusieurs fois par gens à qui l'on avait fait cette opération sur les côtés : leur incommodité était si grande que je les ai fait consentir sans peine de souffrir les opérations suivantes.

Lorsque l'opération a été faite des deux côtés , il faut couper le lambeau qui se trouve au milieu , ce qui se fait d'un seul coup de bistouri. Je prends l'extrémité du lambeau avec l'indicateur et le pouce d'une main; de l'autre je tiens le bistouri; je fais tenir la verge par quelqu'un qui tire la peau vers le pubis ; je passe le tranchant du bistouri par-dessous le lambeau , et je le coupe d'une seule fois : ce qui est facile à faire quand on sait manier cet instrument. Pour réparer la difformité dans ceux auxquels on n'a ceupé le

prépuce que d'un côté , j'ai pris de même l'extrémité du grand lambeau avec l'indicateur et le pouce de la main droite en même temps ; j'ai fait tenir la verge et tirer la peau vers le pubis , comme j'ai dit ci-dessus. Alors, tirant à moi le lambeau , j'ai passé un bistouri sous ce lambeau ; j'ai percé le prépuce à une distance égale à la première incision; alors, sans quitter le lambeau, que je tenais toujours avec mes doigts, j'ai passé le bistouri transversalement vers la racine du lambeau, et je l'ai coupé comme j'ai fait le premier. Il est à remarquer que la première incision ne doit point être parallèle au bord cicatrisé ; il faut que ce lambeau soit plus large du côté de l'extrémité du prépuce que vers sa racine , ce qui se fait facilement en écartant la main qui tient le bistouri de celle qui tient le lambeau , de manière que ce lambeau , étant emporté , soit presque triangulaire.

On voit combien il est plus avantageux de ne faire qu'une incision, et dé la faire dans le milieu du prépuce : nous trouverons cependant par la suite quelques cas où nous sommes obligés de sortir de cette règle générale , mais ils sont rares ; un phimosis avec adhérence du prépuce au gland est une exception à cette règle. J'ai fait cette opération dans deux circonstances bien différentes : dans l'une le phimosis n'était pas adhérent à toute la surface du gland : j'eus la liberté de passer une sonde creuse entre l'un et l'autre ; mais , toute la partie antérieure étant adhérente au gland , ma sonde ne put occuper que la partie latérale ; je fus obligé de couper le prépuce dans ce lieu, ce que je fis en glissant un bistouri dans la cannelure de la sonde. Le petit lambeau n'était point adhérent , mais le grand l'était dans toute son étendue, et je le détachai en tenant le gland d'une main, et en tirant ce lambeau de l'autre , ce qui ne put se faire sans causer beaucoup de douleur au malade , douleur d'autant plus grande qu'il se trouvait, de distance en distance , des endroits où cette adhérence était si dure que , ne la pouvant déchirer, j'étais obligé de la couper avec le bistouri. Après avoir découvert le gland jusques et même par-delà sa couronne , je rognai ce grand lambeau de la manière que j'ai dite ci-dessus. J'aurai lieu d'en parler ci-après.

Le second phimosis au quel je ne trouvai aucun passage pour introduire le stylet ou la sonde me donna de la peine , et causa beaucoup de douleur au malade. Pour faire cette opération avec plus de facilité je fis pincer la peau du prépuce d'un côté , et je la pinçai de l'autre avec le pouce et l'indicateur; puis je coupai longitudinalement, dans le milieu, non-seulement toute la peau, mais j'approchai de la membrane du gland le plus qu'il me fut possible sans entamer le gland , et , pour distinguer facilement cette membrane d'avec le gland, je faisais tirer l'un des angles de la plaie pendant que je tirais l'autre en sens contraire ; quoique cette mambrane soit collée au gland , étant ainsi tirée , elle est tendue , et le gland reste mou. Cette tension de la membrane fait aussi qu'on la coupe plus

facilement, et l'on reconnaît que l'on a coupé toute son épaisseur â ce que, dans les endroits où elle cstcnUèrement coupée, elle s'écarte plus que dans les autres. En faisant.avec dextérité et patience cette raanœuvi'e j'achevai de couper la membrane sans endommager le gland , et alors il ne s'agit plus que de séparer les adhérences, ce que je fis avec facilité, mais en causant beaucoup de douleur, parce qu'on ne peut séparer le prépuce qu'en tirant , comme si l'on écorchait une anguille.

Quoique cette opération paraisse douloureuse et difficile , elle Test bien davantage lorsqu'il y a des adhérences dures : dans ce cas il ne suffit pas de tirer, il faut prendre le bistouri, et disséquer au risque d'entamer le gland, ce qui est quelquefois un accident fâcheux, surtout si celui qui a commis la faute n'est pas en état d'y remédier; il en arrive une hémorrhagie qui est différente des hémorrhagies ordinaires en ce que le tissu spongieux qui compose le gland fournit du sang par toutes les bouches ouvertes, au lieu que les hémorrhagies dépendent ordinairement de la coupure d'un seul vaisseau. J'ai été plusieurs fois appelé pour remédier à ces sortes d'hémorrhagies , entre autres une à laquelle on avait fait trois fois la ligature. Celui qui avait fait celte mauvaise manœuvre ignorait la structure du gland; il ne savait pas que le sang, sortant également de tous les points de la surface coupée, ne pouvait être arrêté par la ligature, pendant qu'avec un plumasseau de charpie on l'arrête facilement : ce plumasseau doit être fort épais et trempé dans l'eau alumineuse très-forte ; on l'applique sur la partie , et on le tient appuyé pendant un quart d'heure ou une demi-heure , après quoi on garnit le reste de la partie avec la charpie sèche et des compresses , le tout soutenu par un bandage emplastique médiocrement serré ; on fait tenir le tout en situation par quelqu'un qui soit au fait, et, sans autre secours, on arrête cette hémorrhagie, qui donne tant de peine à ceux qui ne savent pas que le sang qui sort des entamures récentes du gland de l'urèthre et des corps caverneux sort comme d'une éponge, et qu'il y est continuellement fourni par les artères.

Il faut donc séparer les adhérences en déchirant lorsqu'elles peuvent se séparer ainsi; et, lorsqu'elles résistent, il faut couper, mais avec dextérité; et, s'il est impossible de prendre le juste milieu entre le gland et la membrane du prépuce , il vaut mieux tourner l'instrument tranchant sur cette membrane, pour éviter d'entamer le gland, qui, dans cette occasion, est la partie précieuse; ce qui peut rester de la membrane attachée au gland se sépare par la suppuration , ou peut être détruit par les moyens ordinaires.

Lorsqu'il n'y a point d'hémorrhagie , on panse avec de la charpie sèche, dont on remplit la plaie depuis le bout du prépuce jusqu'à la couronne du gland; on applique des compresses, et le tout est maintenu avec un bandage convenable : celui qui m'a paru préfé-

rable est î'emplastiqiie : c'est une bandelette de linge large d'un pouce , longue d'une aune , et couverte , dans toute sa longueur , d'un côté seulement , avec l'emplâtre de céruse , de Nuremberg ou autre. Avec cette bande on entoure l'appareil , et on fait toutes tes circonvolutions nécessaires pour le bien assujettir; l'on achève d'employer cette bande autour de la verge jusqu'à sa racine. Ce bandage a l'avantage de maintenir tout en état, et de ne point glisser, comme font les bandes qui ne sont point emplastiques ; on doit se ressouvenir de l'endroit précis où finit cette bande pour n'être pas obligé de le chercher lorsqu'il s'agit de lever le premier appareil.

De l'Opération du Phimosis par rapport aux chancres et poireaux

vénériens.

J'ai dit ci-dessus que les maladies vénériennes pouvaient causer le phimosis ; mais , si le malade attaqué de chancres ou de poireaux ne l'a point apporté en naissant , ou quelque disposition à cette maladie , dans ce cas on se dispense quelquefois de faire l'opération , surtout si l'on peut panser les chancres ; mais , si l'on ne peut les panser facilement , ou que le prépuce soit naturellement étroit , l'opération est indispensable. Je suppose donc que , malgré le gonflement du prépuce , on puisse découvrir le gland , et panser les chancres , alors on évitera l'opération , et l'on dissipera l'inflammation par les saignées, le repos, la diète , et par l'usage des douches faites avec des décoctions émoUientes et anodines avant chaque pansement , en évitant la douleur , et eh appliquant sur toute la verge les cataplasmes faits avec la mie de pain de seigle et un tiers de farine de lin , le tout cuit en consistance de cataplasmes avec de la décoction émoUiente. Par ces moyens j'ai souvent réussi à calmer l'inflammation et la douleur ; j'ai ramolli le prépuce ; je me suis donné la facilité de découvrir tout le gland , de panser les chancres , de baisser le prépuce, et de le placer avec facilité sans causer la moindre douleur.

Supposons présentement que l'inflammation n'a pu se calmer , que le gonflement a augmenté , et que la douleur et la fièvre , portées à un certain point , mettent le malade en danger , alors il faut faire promplement l'opération de la manière qu'il sera dit ci-après ; enfin , quoique l'inflammation ait diminué, si l'on ne peut découvrir le gland pour panser lés chancres , et si , au lieu de chancres , il y a des poireaux qu'il faille couper ou consommer d'une façon ou d'autre , il faut faire l'opération ; mais , dans tous ces cas , si le malade a un phimosis de naissance , cela seul doit déterminer à faire l'opération.

Nous sommes convenus ci-devant que , lorsque le phimosis est

simple , il faut couper ?3 prépuce dans sa partie moyenne ; mais , si les chancres, les poireaux ou autre maladie cachée sous le prépuce nous obligent quelquefois de sortir de cette régie générale , on ne doit s'en écarter que le moins qu'il est possible : je me suis souvent trouvé dans ce cas ; j'en rapporterai quelques-uns pour que les jeunes gens puissent en profiter.

Un manant , ayant frayé en mauvais lieu , fut surpris de ce que , quelques jours après, il sentait une douleur piquante dans le bouton de la verge (c'est ainsi qu'il nommait le gland) ; il le fut bien davantage lorsqu'il se trouva dans une érection continuelle, qui l'empêchait de dormir , et, qui pis est, de travailler , car il ne vivait que de son labeur quotidien. Dans cet état il fut trouver un frater des gardes, qui le saigna plusieurs fois, et lui appliqua des fomentations émollientes, dont il ne fut point soulagé. La verge enfla si considérablement qu'elle serait tombée en mortification s'il n'eût été secouru. Il me vint trouver malgré la peine qu'il avait à marcher : quoique toute la verge fût enflée, il y avait certains endroits plus élevés, de sorte qu'elle ne gardait pas sa rectitude. Le prépuce était presque clos, et il était élevé du côté droit, formant nne tumeur grosse comme un œuf, de couleur brune, ayant un point noir au milieu. Ce pauvre malhemeux avait perdu beaucoup de sang toute la nuit, et il en perdait encore un caillot de la longueur du doigt, qui se détacha en le tirant, ce qui occasiona une hémorrhagie plus considérable que celle qu'il avait eue pendant la nuit. J'introduisis une sonde creuse dans l'ouverture du prépuce ; je la poussai le plus avant qu'il me fut possible sans rien forcer , en la plaçant sous la tache noire , afin que celte tache fût comprise dans l'incision que je fis, en introduisant un bistouri long et étroit dans la cannelure de la sonde, et en coupant tout ce qui y était compris. Ou voit que cette incision était latérale, et que, pour soulager le malade, je ne pouvais la faire ailleurs : en effet je découvris la tumeur par son sommet, et je coupai par le milieu la tache noire , qui était la marque extérieure de la gangrène. Je trouvai cette gangrène bien plus considérable dans le dessous du prépuce, qui était noir et pourri; je tirai un gros caillot de sang qui entourait le gland, et je vis un chancre de huit lignes de diamètre placé dans les plis du prépuce et sur la couronne du gland , qui en était rongé : du fond de ce chancre était sorti tout le sang que le malade avait perdu, et il en aurait perdu encore si je ne l'avais arrêté de la manière que je l'ai dit cidessus. Le malade fut guéri du phitnosis, de la vérole qu'il avait, en passant par les remèdes, et de la faim, par mes soins charitables.

Je fus appelé pour visiter un malade attaqué d'un phimosis du même genre. Les chancres occupaient le filet, et l'avaient presque entièrement rongé; l'urèthre même était percé dans ce qu'on appelle la fosse naviculaire; le malade avait , de naissance, non-seulement un phimosis , mais son prépuce était si long qu'il surpassait le gland de deux travers de doigt lorsque la verge était dans l'inaction. Je fus obligé de faire l'incision dans le milieu de la partie basse du prépuce , où il y avait une tumeur de la grosseur d'une noix ; tout le prépuce était gonflé ;i proportion. Je me servis du bistouri étroit pour faire celle incision; puis, ayant reconnu le mal, je coupai du prépuce tout ce qui excédait la longueur de la verge; et, pour le faire d'un seul coup afin d'éviter Ut douleur, je fis tenir un des angles de l'indicateur, puis, avec un bistouri, je coupai tout le superflu. Je pansai à l'ordinaire, et , après avoir traité

le malade de la vérole, il fut gnéri parfaitement , excepté le trou de l'urèlhre, qui ne put jamais se fermer; ce qui m'obligea, quelque temps après, découper le pont entre les deux ouvertures : par ce moyen je n'en fis qu'une. Je fis cette opération, que j'avais voulu éviter d'abord, parce que l'urine, en sortant, faisait deux jets, qui s'écartaient l'un de l'autre de six pouces, et tombaient sur la culotte et les bas du malade. L'ouverture de l'urèthre était alors fort considérable; mais cela ne nuisait en rien à ses fonctions, pas même à la génération , comme le jeune homme en a donné des preuves depuis sa guérison.

Ceux qui ont des chancres à la circonférence de l'ouverture du prépuce , soit au bord externe , soit au bord interne de celte ouverture, ont presque toujours le phimosis, quoiqu'ils n'aient de naissance aucune disposition à cette maladie; la douleur, la dureté, l'inflammation que causent les chancres rétrécissent si considérablement le prépuce que l'on ne peut voir le gland , pas même l'ouverture de l'urèthre.

Cette espèce de phimosis est plus fâcheuse lorsque les chancres sont dans le bord interne, parce qu'il est difficile de les panser.

On traite ce phimosis par les remèdes généraux et les topiques appropriés à l'inflammation et à la cure des chancres; mais, si le malade a de naissance quelque disposition au phimosis, il n'y a point de doute qu'il ne faille faire l'opération, et souvent même quelque chose de plus, comme on va voir par les observations suivantes.

En l'année 1693, étant dans l'hôpital de Lille, sous M. Corbis, chirurgiën-major dudit hôpital , je fus chargé de panser un soldat du régiment Magalotti , attaqué de plusieurs chancres occupant toute la circonférence du bord du prépuce , accompagnés d'inflammation et du gonflement de toute la verge. M. Corbis m'ordonna de saigner le malade, et de lui appliquer des cataplasmes faits avec les farines cuites dans la décoction émoUiente. Quatre saignées en deux jours et les cataplasmes appaisèrent l'inflammation; et, quoiqu'il n'y eût plus difficulté à découvrir le gland, M. Corbis jugea à propos de couper tout le bout du prépuce affecté par les chancres. Cette méthode me parut nouvelle : j'en demandai la raison. Il me répondit que , en emportant ainsi le bout du prépuce, il faisait d'un seul coup deux choses fort utiles : la première est qu'il raccourcissait le prépuce, que le malade avait beaucoup trop long, puisque, dans l'érection, le gland ne se découvrait presque point; et la seconde, qu'il regardait comme la principale, c'est qu'il emportait les chancres, et que par là il croyait éviter de passer le malade par les grands remèdes, puisque, n'étant malade que depuis cinq jours, le virus n'avait pas encore infecté la masse du sang. Après l'opération le malade n'eut aucuns symptômes ; la guérison fut fort prompte ; il sortit de l'hôpital , et je n'en ai su aucune nouvelle depuis. J'étais alors trop persuadé de tout ce que disait M. Corbis pour douter de la guérison complète de ce soldat : je suivis ce précepte sitôt que j'en trouvai l'occasion.

Un valet d'officier, qui tomba dans le cas du soldat dont je viens de parler, vint me trouver; et, comme les chancres de celui-ci n'étaient pas au bord

du prépuce , mais dans le milieu de la face interne, je n'osai pas les empor-' ter que je n'eusse demandé conseil à mon maître, lequel me dit qu'il n'y avait point de difficulté, pourvu que les ciiancres ne pénétrassent point audelà de la membrane interne du prépuce , et que cette membrane et la peau eussent conservé la facilité qu'elles ont de glisser Tune sur l'autre ^ car, quand ces membranes sont adhérentes l'une à l'autre, le chancre doit être regardé comme un cancer adhérent auquel on ne doit point faire l'amputation. Or les chancres du malade dont il s'agit étaient dans ce cas; mais, ayant remontré que la difficulté de mouvoir ou faire glisser la membrane et la peau du prépuce l'une contre l'autre pouvait être causée par le gonflement inflammatoire du prépuce, M. Corbis me dit qu'il fallait dissiper cette inflammation avant que de décider. Je fis plusieurs saignées au malade , et j'appliquai des cataplasmes : le chancre , ou plutôt la membrane, devint mohile, et je fis l'opération, qui réussit comme la première. Je ne sais point non plus ce que celui-ci est devenu; ce qu'il y a de certain, c'est que cette épreuve ne diminua pas la confiance et l'estime que j'avais pour mon maître.

Quelque temps après, je vis un autre malade qui avait fait cinquante lieues à pied pour venir se faire traiter dans notre hôpital, qui, dans ce temps-là, était le seul du département de Flandre dans lequel on traitât les véroles. Ce malade n'avait plus de chancres, mais il en avait eu autour de l'ouverture du prépuce, et, depuis qu'ils avaient disparu, le malade était couvert de pustules. Le chirurgien de son régiment avait mis en usage les tisanes sudorifiqtles et la panacée des Invalides, remède qui alors était fort à la mode , et que, par ordre du roi, on envoyait dans les hôpitaux avec la manière de s'en servir. M. Corbis, qui l'avait mise en usage des premiers et plus qu'aucun autre, ne lui avait pas donné son approbation; il croyait les frictions plus sûres. — Le malade dont il s'agit fut donc traité par les frictions mercurielles, qui lui procurèrent un flux de bouche des mieux conditionnés : aussi fut-il parfaitement guéri de la vérole : cependant le prépuce restait si étroit qu'il lui fallut faire l'opération , après la guérison de laquelle il partit pour aller rejoindre son régiment, et je ne l'ai point vu depuis.

Il est à remarquer que , quoique ce dernier malade eût été guéri parfaitement de la vérole , et qu'il n'eût apporté en naissant aucune disposition an phimosis , néanmoins son phimosis subsista après les friclions. J'attribue ce fait non-seulement à ce qu'on ne s'était point servi du remède propre à la guérison de la vérole , mais aussi à ce qu'on avait laissé cicatriser les chancres sans tenir l'ouverture du prépuce élargie ; de manière que , les chancres s'étant cicatrisés dans cette situation , leurs cicatrices ont été crispées , et ont dû rétrécir l'ouverture du prépuce; car, quoique le dernier traitement ait achevé de fondre les duretés, il n'a pas fondu les cicatrices.

Pendant deux automnes et deux printems que j'ai travaillé à l'hôpital de Lille, j'ai vu quantité de soldats, attaqués de chancres au bord du prépuce, tomber dans le même cas : j'ai fait l'opération à plusieurs ; d'autres n'en avaient pas eu besoin , parce qu'ils avaient le prépuce fort court, et par conséquent le gland presque tout découvert. En pareil cas l'ouverture du prépuce se trouve dans la

partie la plus large du gland, ce qui la maintient dans sa largeur naturelle pendant que les chancres se cicatrisent. J'observerai encore que, lorsque l'on fait l'opération dans tous les cas, il n'est pas toujours nécessaire de couper le prépuce jusqu'au fond ; il suffit qu'il le soit à quatre ou cinq lignes prés du repli de la membrane interne , à moins que l'étranglement ne s'étende plus loin , ce qui n'arrive ordinairement que lorsqu'il y a dans le repli des chancres ou des poireaux considérables.

M. Corbis extirpait les poireaux comme les chancres , et il en portait le même jugement : si j'ai suivi quelque temps cette pratique , c'est que la plupart des malades que nous traitions dans cet hôpital ne reparaissaient plus : on les croyait guéris ; ou , si quelqu'un par hasard venait se plaindre , on regardait sa maladie comme une acquisition nouvelle ,. malgré tous les sermens qu'il faisait de n'avoir touché aucune femme depuis son traitement. Si le jugement était faux, il n'était pas téméraire; la vie licencieuse d'un soldat ne permet presque pasde juger autrement : on verra cependant dans la suite combien cette manière de traiter les chancres peut être abusive , et combien on peut se tromper en jugeant de l'avenir par le passé, surtout en fait de la maladie vénérienne.

Quoique je m'écarte de mon sujet , je ne puis passer sous silence quelques faits dont il convient d'instruire les jeunes gens : comme je n'écris que pour eux, les maîtres me pardonneront les digressions. J'étais si persuadé de la bonté de la méthode de M. Corbis que, étant à Tournai aide-major de l'hôpital de Marny , sous le fameux M. Martial, major dudit hôpital, j'eus occasion de la pratiquer en maître sur quelques soldats de la garnison.

Le premier qui tomba entre mes mains avait un chancre sur le bord de l'ouverture du prépuce, qui était extrêmement long et rétréci. Je fis l'extirpation du chancre , et j'emportai une portion du prépuce. Je lui donnai les tisanes et la panacée pendant un mois, et il fut guéri en apparence; peu de jours après, il vint me trouver, ayant tout le corps, mais particulièrement la tête, plein de pustales véroliques. Je l'envoyai à Lille; je fis part de cette observation à M. Corbis, qui le passa par les grands remèdes. Il vint me voir après sa guérison , et m'apporta la réponse à ma lettre. Je commençais à douter que la pratique de mon maître fût aussi sûre qu'il le disait; sa lettre ne me rassura pas, et je l'aurais sans doute suivie plus long-temps si le malade dont il s'agit se fût éloigné de moi, ou si les pustules n'avaient pas été si promptes à reparaître.

Peu de temps après, j'eus occasion de faire une semblable épreuve sur un jeune soldat qui avait, de naissance, un phimosis, et le prépuce trop long. Une demi-douzaine de chancres entouraient le bord externe de l'ouverture du prépuce; et, comme il n'y avait que cinq jours qu'une femme inq)ure lui avait communiqué ce mal, je le crus dans le même cas du premier malade que j'avais vu traiter suivant celte méthode, et je la suivis avec exactitiuie. Jlemporlâi l'cxcédatU du prépuce avec les chancres; je coupai le restant , selon

sa longueur et dans son milieu , jusqu'à trois ou quatre lignes de la couronne du gland \ je pansai le malade à l'ordinaire, et lui fis prendre la tisane sudorifique et la panacée. Il fut guéri en un mois. Quinze jours après cette prétendue guérison, il eut tout le corps couvert de pustules véroliques ; je l'envoyai encore à M. Corbis , qui le traita et le guérit comme le précédent. Il avait un si grand nombre d'observations contraires aux miennes qu'il ne quitta point sa méthode ; il crut que j'avais manqué à quelque circonstance , ce qui pouvait bien être; il me manda, sur toute chose, que la plupart des malades ne faisaient pas leur déclaration juste, et que sans doute les deux malades sur lesquels j'ai pratiqué sa méthode avaient eu quelques maux de plus ancienne date : je ne la quittai point tout-à-feiit, mais je m'en méfiai toujours jusqu'à ce qu'une plus longue expérience m'eût permis de décider par moi-même.

En 1698, de retour de la guerre, j'eus occasion de mettre en pratique ce que j'avais pu apprendre sous les différeus maîtres que j'avais suivis. Un domestique me consulta pour un chancre sur le bord du prépuce , qu'il disait n'avoir que depuis peu de jours; il était dur, circonscrit, mais sans inflammation. Je lui fis l'opération, et lui administrai les remèdes susdits : il fut guéri, et partit peu après pour Londres, où il fut très-sage, et revint deux ans après sans qu'il parût aucun vestige ni symptôme de la maladie vénérienne.

Me voilà de nouveau partisan de la méthode de M. Corbis, et prêt à la suivre toutes les fois que le mal-serait récent, et qu'il n'y aurait point lieu de croire la masse du sang infectée du virus.

Voilà où j'en étais lorsqu'il me tomba en main une jeune fille, qui avait été violée la veille du jour qu'on me la présenta pour la visiter, et faire le rapport de son état pour le produire en justice. Elle avait, de n<>issance, l'une des nymphes plus longue de deux travers de doigt qu'elle ne devait l'être : cette nymphe était bordée de cinq ou six boulons chancreux delà grosseur de la tête d'une épingle, qui, le quatrième jour , s'ulcérèrent , et furent autant de chancres. Je fis l'amputation de l'excédant de la nymphe avec les chancres, et la guérison fut prompte. Si la méthode devait réussir, c'était sans doute dans ce cas : il s'agissait des chancres causés par un seul attouchement impur des plus récens, cependant je n'eus pas l'avantage de voir celui-ci confirmer la méthode de M. Corbis; au contraire cette jeune fille eut, deux mois après, des pustules véroliques, et je fus obligé, pour la guérir, de lui donner la salivation.

Toutes ces expériences me dégoûtèrent beaucoup de la méthode : je fus cependant obligé de la suivre encore dans un cas qui ne paraissait pas moins favorable que le précédent.

Un jeune homme assez simple , qui , pour la première fois qu'il avait usé du coït, gagna un chancre sur l'extrémité du prépuce, ne sachant ce que c'était, s'en plaignit à sa dame , qui , plus savante que lui , me le mit entre les mains. La part qu'elle y prenait m'ougagea de lui donner le choix de deux méthodes; elle choisit la plus courte, et je ne fus pas fâché de la pratiquer dans un cas si favorable , avec imc ferme résolution de l'abandonner abso-

luDient supposé qu'elle ne réussît pas. Après avoir assuré la dame que celte méthode n'était pas sûre , je fis l'opération au jeune homme , qui d'ailleurs avait besoin qu'on lui rognât un peu le prépuce i il eut le sort des précédens; l'un et l'autre malades furent traités et guérirent par la bonne méthode.

J'abandonnai pour toujours une partie de la mauvaise, c'est-àdire que je conservai encore le droit d'amputer les chancres et les poireaux quand le prépuce est trop étroit ou trop long ; mais je traite le vice intérieur en administrant les frictions et procurant le flux de bouche autant qu'il est nécessaire et possible.

Quoique cette digression ne soit pas absolument de mon sujet, j'espère qu'elle ne déplaira pas : il serait à souhaiter que ceux qui ont des méthodes particulières voulussent les suivre exactetement , en observer les suites , et publier de bonne foi les bons et mauvais succès ; mais malheureusement ceux qui suivent les méthodes détournées sont trop ignorans pour en apercevoir les défauts , ou assez perfides pour les cacher.

§ VI

De l'Opération qui convient aux Phimosis squirrheux, cancéreux et carcinomateux.

Il y a des phimosis qui peuvent être causés par l'endurcissement du prépuce : cet endurcissement l'empêche de se replier sur lui-même lorsqu'on veut découvrir le gland ; cela peut arriver par différentes causes que je ne parcourrai point , mon dessein étant de ne parler à fond que des causes que j'ai vues. Pour bien entendre ce que j'ai à dire sur ces trois espèces de phimosis il ne faut pas oublier ce que j'ai dit au commencement touchant le phimosis de naissance : il n'est pas douteux que ceux qui apportent cette maladie en naissant ne soient plus à plaindre lorsqu'il leur survient quelque cause qui par elle-même peut produire le pliimosis. On verra , par les observations suivantes , qu'il importe beaucoup d'être informé de cette circonstance.

Un ecclésiastique fut subitement attaqué d'un gonflement dans toute la peau de la verge , mais particulièrement dans l'endroit où cette peau forme le prépuce; le gland était entièrement caché sans qu'on pût même apercevoir le trou de l'urèthre. La pudeur l'empêcha de déclarer son mal; il fut son chirurgien lui-même pendant sept ou huit jours qu'il appliqua des linges trempés dans l'eau-de-vie de lavande; mais, n'étant point soulagé, il s'adressa à l'apothicaire du séminaire où il était, lequel lui appliqua des cataplasmes faits avec les farines , la pulpe d'oseille , d'oignons de lis , la pâte de pain d'épice et l'huile rosat. Le remède , soigneusement appliqué pendant huit jours, ne changea point la maladie; et, comme elle n'était pas inflammatoire, la tumeur durcit au lieu de suppurer. Les choses étaient dans cet étal lorsque le malade se mit entre mes mains. Je jugeai (|ue la résolution était le seul

parti qu'il fallait prendre; et , comme sans les émolliens on ne peut parvenir à résoudre les tumeurs dures , je les mis en usage , tant en fomentations , bains, douches, que cataplasmes. Les succès fut tel qu'en quinze jours la tumeur s'amollit ; je pus sans crainte ajouter les résolutifs, et, peu de temps après , faire l'opération du phimosis , qui eut un bon succès.

Un fiacre me consulta ponr une semblable maladie : plusieurs choses avaient contribué à la rendre bien plus fâcheuse. La première était la nécessité où il était de continuer son métier , si contraire à sa guérison. La seconde sont les résolutifs et les maturatifs les plus puissans dont il faisait usage depuis un mois sans que la tumeur eût diminué ni se fiit amollie; au contraire elle était beaucoup plus grosse, plus dure, et si douloureuse qu'il ne pouvait souffrir que sa chemise le touchât. Toute la verge était rouge et gonllée; il ressentait des élancemens fort vifs et très-fréquens , mais il n'y avait aucune apparence de suppuration. Je lui conseillai les bains, la douche, les fomentations, les cataplasmes émolliens , et surtout la saignée, la diète et le repos. Il suivit mal mon conseil, parce qu'un charlatan à qui on le fit voir promit de le guérir avec un emplâtre fondant dont il faisait un secret; il en usa pendant un mois : cet emplâtre était un mélange de plusieurs , entre lesquels dominait le diabotanum. Un remède si contraire, joint à ce que les saignées ne furent point faites, et que le malade ne suivit aucun régime , mirent le pauvre homme dans un état déplorable -. il eut encore recours à moi. Je m'informai de tout ce qui s'était passé, et j'appris que, quelques jours après l'application de l'emplâtre, la tumeur s'était accrue de moitié; que les élancemens avaient été plus forts et plus fvéquens, et que le charlatan faisait espérer que la suppuration terminerait bientôt un si grand mal; que le pus s'évacuerait par une ouverture que ferait son emplâtre; qu'il se donnerait bien de garde de la faire lui-même , parce , disait-il , qu'il ne fallait pas que le fer y touchât. Le quinzième jour de l'application de cet emplâtre, il parut une pustule brune , de la grandeur d'un liard, sur le milieu de la peau du prépuce. Cet événement nouveau ne fit point changer de manœuvre; la noirceur de la pustule augmenta , elle commença de se séparer le vingt , et le fut entièrement deux ou trois jours après. On s'attendait, ainsi que le disait l'empirique , qu'il sortirait une quantité considérable de pus par ce trou , et cette évacuation devait procurer la guérison ; mais on fut bien surpris de voir que , au lieu de pus , une excroissance de chair dure , brune et saigneuse boucha le trou , s'éleva , s'accrut , et s'épanouit comme un champignon à la circonférence du trou qui lui donnait passage , et qui l'étranglait au point que, lorsque je vis ce champignon qui imitait le carcinome, il était large comme la main, pendant que l'ouverture par laquelle il sortait n'avait pas plus de sept à huit lignes de diamètre. La première chose que je fis fut d'emporter cette excroissance en coupant son pédicule au ras de la peau; ensuite j'inlro^ duisis une sonde creuse dans l'ouverture; je la fis sortir par l'ouverture naturelle du prépuce, et, avec un bistouri droit, je coupai le prépuce dans son milieu; alors je découvris le gland, qui heureusement n'était point adhérent au champignon, et qui n'avait souffert que par la compression que le corps étranger lui avait faite; j'emportai presque tout le prépuce afin de ne laisser aucune portion de ce qui pouvait être altéré. Les choses se passèrent bien, et j'ose dire mieux que je ne l'espérais, car je ne pouvais me persuader que celte maladie ne filt au moins vénérienne , malgré les protestations que le malade me faisait de n'avoir de sa vie approché du sexe de près ni de loin.

Un plaideur de Basse-Normandie vint à Paris ponr solliciter ses juges. Il se logea dans mon quartier pour se faire traiter d'une tumeur qu'il portait depuis cinq ou six ans. Cette tumeur était de la grosseur d*un œuf de poule , et semblait occuper tout le prépuce ; elle était dure, sans douleur, et n'avait point changé la couleur de la peau. L'ouverture naturelle du prépuce était fort étroite , et l'on ne pouvait la rendre plus grande , parce que la peau n'était pas extensible; de manière que le prépuce et le gland semblaient ne faire qu'une seule pièce. Il est vrai que, de naissance, il n'avait jamais pu découvrir le gland, quoique, depuis plus de vingt -cinq ans qu'il était marié, il eût toujours vu sa femme, excepté dans les derniers temps que la tumeur était devenue plus grosse. Il sortait de temps en temps , par l'ouverture naturelle du prépuce, une matière purulente, assez fluide, mais très-puante, dont on n'avait pas encore reconnu la source. Je m'aperçus , peu de jours après, que cette matière ne venait point du canal de l'urèthre , parce qu'il n'en paraissait point dans les urines reposées, et que, l'instant après avoir pissé , on en faisait sortir en comprimant toute la tumeur. Je fis l'operaration du phimosis avec quelques précautions, parce que le gland était enfoncé de plus d'un pouce. Ayant introduit une sonde creuse jusques environ le lieu où je jugeais devoir être le gland, j'y portai le bistouri, et je coupai tout ce qui était compris dans cette étendue •• ayant aperçu le gland , je plaçai la sonde au-dessus, et j'achevai de couper le prépuce jusqu'au-delà de son repli; alors, en écartant les deux lambeaux du prépuce autant que leur épaisseur et leur dureté purent me le permettre, j'examinai le gland; je le trouvai sain , et je remis à couper les lambeaux jusqu'à ce que j'eusse vu s'ils ne reviendraient pas à leur épaisseur naturelle, soit par la suppuration , soit par l'usage des émolliens et des résolutifs. Je vis au contraire que le prépuce augmentait toujours. Je l'attribuai d'abord au gonflement que l'opération pouvait avoir occasionée ; mais , comme ce gonflement et la durelé augmentaient sans causer de douleur , et sans que la couleur de la peau fût altérée, je jugeai que cette maladie était de la nature du squirrhe, et que l'extirpation était le seul moyen de la détruire. Elle fut faite de manière que j'emportai tout ce qui était dur et ce qui pouvait être suspect. Le gland fut entièrement découvert. Il n'était point endommagé par la maladie , et ne le fut point par l'opération; la suppuration s'établit en peu de jours, et le malade guérit sans aucune incommodité.

J'ai vu depuis des tumeurs de même nature en différens endroits du corps ; j'en dirai quelque chose dans le chapitre des Amputations ; mais je ne puis passer sous silence un fait qui peut donner quelque idée de la nature de ce mal.

Le portier d'un seigneur de mon quartier avait , depuis trente ans , une jambe éléphantique. Dans les cominencemens on y appliqua toutes sortes de remèdes ; mais, l'enflure augmentant toujours, je lui conseillai l'usage du bas de peau de chien , et il s'en servait encore dix ou douze ans après, que je le vis pour la seconde fois à l'occasion d'un coup qu'il reçut en serrant du bois. On jeta d'assez haut sur sa jambe une bûche qui causa un engorgement con- .sidérable depuis les orteils jusque dans l'aine. Il fut promptement secouru par les saignées, le régime et les topiques, qui n'empêchèrent pas qu'il se fît une suppuration dans la jambe, entre les corps graisseux et la memhi-ane aponévrotique qui couvre les muscles. Cette suppuration, bien connue

par la fièvre . la douleur et la pulsation , n'était pas sensible au toucher. Le malade serait mort si nous eussions suivi les timides conseils àe quelques consuUans, qui craignaient d'entamer l'enveloppe éléphantique sous laquelle était le pus. Nonobstant cettre crainte frivole , je coupai longitudinalement depuis la tubérosilé du tibia jusqu'à deux travers de doigt de la malléole interne; il sortit plus d'une pinte de pus mal digéré; le malade fut soulagé des vives douleurs qu'il ressentait ; mais , comme le pus avait détaché les tégumens dans toute la circonférence de la jambe , que ces tégumens avaient plus de trois travers de doigt d'épaisseur, et que, étant fort durs, ils se rapprochaient de manière qu'il n'était pas possible d'évacuer tout le pus, j'introduisis mon doigt par-dessous une des lèvres de la plaie, et , avec un bistouri droit et très-fort, j'emportai, dans toute la longueur et l'épaisseur, une bande large de deux travers de doigt; alors , par cette ouverture, et à l'aide des bandages, je conduisis mon malade non à une parfaite guérison , puisqu'il resta une fistule , mais il a gardé encore plus de dix ans la porte de son maître.

Cette observation semble être déplacée , il est vrai. Je pouvais au moins la rendre plus courte ; mais je l'aurais peut-être oubliée : elle contient bien des circonstances qui peuvent servir ailleurs ; et , si je l'ai placée ici , ce n'est que par rapport au lambeau que j'ai emporté, lequel ressemblait parfaitement aux deux lambeaux du prépuce que j'ai emportés aux phimosis qui font le sujet des observations ci-dessus. En effet ni l'un ni l'autre de ces phimosis n'avaient jamais pu suppurer ; ils avaient toujours été indolens ; jamais la peau n'avait changé de couleur ; leur consistance intérieure était la même, et les soins que je me suis donnés pour les analyser par la dissection ou par la macération ne m'ont appris autre chose sinon que tous les corps cellulaires de la peau , de la graisse et des autres m»8mbranes voisines étaient , dans l'un et l'autre , remplis d'une lymphe congelée qui rendait les lambeaux si durs qu'en les coupant on jugeait par le bruit que faisait le bistouri combien ils résistaient à leur séparation. J'essayai en vain de séparer la peau; et les différentes coupes que j'en ai faites ne m'en ont pas appris davantage : mais , par la macération dans l'eau tiède , j'ai rendu les corps mollets; et, après quinze jours de macération, changeant tous les jours d'eau, je les ai amollis encore plus. Lorsque ces corps ont été six semaines en expérience , la mollesse était plus grande ; enGn , quand , au bout de deux mois , la putréfaction commença de se manifester par l'odeur , je trouvai les lambeaux assez mous pour les exprimer avec la main comme si c'eût été une éponge. Je faisais cette expression dans un vaisseau plein d'eau claire : d'abord elle fut fort, blanche, mais boueuse, et j'eus la patience de changer d'eau à chaque expression, que je continuai jusqu'à ce que l'eau ne fût plus teinte, c'est-à-dire jusqu'à ce que la lymphe épaisse qui remplissait les cellules en fut entièrement sortie. Ces lambeaux furent réduits à un fort pei'it volume : ce n'était plus qu'un reste de la peau et des

membranes cellulaires de la graisse. On voyait avec facilité la disposition de toutes les cellules lorsque , en prenant une extrémité de ces lambeaux , on les remuait dans l'eau bien claire : alors l'on voyait les cellules les moins rompues se remplir d'eau , et les lambeaux membraneux qui voltigeaient ; de sorte que rien ne ressemblait mieux à une éponge ; il y a plus, c'est que, en souiflant avec un chalumeau , on remplissait tous les corps graisseux comme un tissu cellulaire.

ARTICLE II

DU PARAPHIMOSIS.

Le paraphimosis est une maladie dans laquelle le gland n'est point couvert : on peut apporter cette maladie en naissant : c'est ce que j'ai vu plusieurs fois ; mais alors il n'y a ni remède ni opération à faire ; car naître sans prépuce est une erreur de la nature que l'art ne peut corriger. Heureusement ce défaut n'est pas considérable , d'autant qu'il n'intéresse point les fonctions viriles , à moins que l'ouverture de l'urèthre ne soit changée : ce qui arrive quelquefois à ceux qui naissent sans prépuce. Nous aurons lieu d'en parler dans la suite.

Le prépuce n'est cependant pas une partie inutile ; on sait que, dans l'inaction , cette enveloppe mobile conserve et défend la membrane du gland, qu'elle la préserve des corps extérieurs, qui, à la longue , la rendraient dure et calleuse comme le reste de la peau ; elle perdrait cette sensibilité voluptueuse dont jouissent ceux qui n'ont cette partie découverte que dans l'action à laquelle la nature l'a destinée. Cette sensibilité n'est utile que comme le sont celles qui sont attachées aux fonctions de manger et de boire; mais les unes et les autres ne sont pas absolument nécessaires à ces fonctions; car, quoique ceux qui n'ont point le gland caché soient privés de la sensation voluptueuse dont il s'agit, ils n'engendrent pas moins que les autres , de même que ceux qui mangent et boivent sans plaisir ne digèrent et ne se nourrissent pas moins.

Si cette sensation n'est pas absolum.8nt nécessaire à la génération , il n'est pas absolument nécessaire de réparer la difformité qui nous en prive , supposé que cette réparation fut possible , ce que je ne crois pas. — Depuis que j'ai fait celte opération sans succès , je conseille à ceux qui me consultent pour pareille chose de ne rien faire : peut-être en jugera-t-on comme moi quand on aura lu ce qui suit :

Un jeune homme de trente ans voulait absolument que je lui fisse une opération pour faire en sorte de lui recouvrir le gland, que la nature avait privé de son prépuce : il est vrai que nialiieureuseinent je lui avais fait entrevoir

la possibilité de la faire et de réussir; mais je ne lui avais pas moins fait voir tout ce qui pouvait s'opposer à cette entreprise. Les premières idées prévalurent ; je fus obligé de le satisfaire, un peu malgré moi. Je lui avais déjà dit que l'on ne peut régénérer le prépuce , mais que je croyais qu'il était possible de l'alonger , et de le faire passer au-delà du bout du gland. Pour y parvenir je fis une incision circulaire de la peau , vers te milieu , dans toute l'épaisseur de la verge; ensuite je tirai le tégument vers le bout jusqu'à ce que le gland fût couvert , et le milieu de la verge dénudé , l'espace de deux travers de doigt, dans toute la circonférence. Je pansai cette plaie avec de la charpie sèche à cause de l'héniorrhagie , et la portion de peau dont j'avais fait le prépuce fut assujettie sur le gland par le moyen d'une bandelette emplastique. Je ne levai l'appareil que le troisième jour; je trouvai tout disposé de manière que le malade et moi ne doutions presque point de la réussite. Le premier appareil fut levé sans causer la moindre douleur; je couvris la plaie de simples plumasseaux de baume d'Arcéus ; je continuai de retenir la peau de laquelle j'avais formé le prépuce. La suppuration s'établit; elle fut peu abondante; les chairs se disposèrent à former la cicatrice; enfin je criais, victoire lorsque je m'aperçus de deux clioses qui me firent désespérer du succès : la première est (jue, à mesure que la cicatrice se formait, l'endroit de la verge à laquelle j'avais, pour ainsi dire , dérobé de la peau devenait cliaque jour plus étroit, c'est-à-dire que la distance entre les deux parties de la peau coupée était moindre de jour en jour. La deuxième chose qui me fit désespérer c'est que la partie de la peau du côté du gland se gonfla, et que le prépuce factice conunençait peu à peu à ne plus couvrir le gland, soit à cause de ce gonflement qui l'empêchait de s'étendre, soit à cause de la cicatrice qui la retirait vers la racine de la verge; enfin le malade, étant guéri, n'eut, pour tout fruit de l'opération que je lui avais faite, que la satisfaction d'avoir eu sept ou huit jours un prépuce. Pendant un an et plus il eut la verge très-difforme; car la peau du côté du gland , restant gonflée, formait un bourrelet qui s'élevait plus que le gland de la grosseur du doigt. L'endroit de l'incision fut long-temps étroit , et comme étranglé par la cicatrice dure qui s'y forma; mais , comme le malade était fort et vigoureux, les fréquentes érections l'élargirent , et la verge prit sa forme naturelle, ou, pour mieux dire, celle qu'elle avait avant cette opération infructueuse. Mais, comme je l'ai dit, je me déterminai à la faire, moins par une possibilité apparente de réussir que par les empressemens du malade ; je n'aurais cependant point cédé à son sentiment sans une disposition favorable dans laquelle était la partie , disposition qui se trouve rarement à ceux à qui le prépuce manque. Celui-ci avait le frein ou filet fort long, au lieu qu'on sait que la plupart de ceux qui naissent sans prépuce naissent sans frein. Dans ceux-ci il est rare que l'orifice de l'urèthre se trouve au milieu du bout du gland ; ils ont presque tous cette ouverture dans l'endroit où devrait être la racine du frein, c'est-à-dire dans le creux qui se trouve entre les deux lobes du gland, précisément dans la fosse naviculaire. Déplus ils ont la peau très-mince en cet endroit, et tout le voisinage du Irou de l'urèthre semble une cicatrice enfoncée , comme s'il y avait eu un ulcère en ce lieu. Dans des dispositions pareilles l'opération dont il s'agit ne peut avoir lieu, parce que, après l'incision circulaire, comme je l'ai faite dans le cas précédent, la peau adhérente au trou de l'nrèlhre ne pourrait passer par-dessus pour recouvrir la partie inférieure du gland. Je conclus donc que , dans l'uu, et dans l'autre cas, il ne faut point faire l'opération, quoique je l'aie faite.

J'ai cvn devoir faire part du mauvais succès pour prévenir ceux qui auraient dessein de faire dans la suite de pareilles tentatives.

J'ai vu quelquefois des hommes à qui le prépuce ne manquait pas entièrement, mais ce qu'ils en avaient leur était plus incommode que s'ils n'en avaient point eu du tout.

Un nouveau marié vint me consulter sur nn cas de cette espèce. Toutes les parties inférieures et latérales du prépuce lui manquaient; le frein même et l'ouverture de l'urèthre étaient, comme je l'ai dit ci-dessus, vis-à-vis de la fosse naviculaire: ce qu'il y avait de prépuce tombait sur le gland, et le surpassait d'un travers de doigt. Cette espèce de pendeloque était large d'un pouce par sa base, et se terminait en cylindre comme une seconde verge, qui , quoique petite et sans érection , incommodait fort ce jeune marié lorsqu'en cette qualité il faisait ses fonctions. Je fis l'amputation de ce lambeau, malgré la crainte que bien des gens lui avaient inspirée : il fut bientôt en état de réparer le temps qu'il avait perdu,

Un autre, que la nature a traité à peu près de même, a hésité pendant dix ans de se laisser faire l'opération : à celui-ci le lambeau, au lieu d'être alongé comme au précédent, est tout retiré vers la partie supérieure du gland , et forme une espèce de bourrelet transversalement placé; il est de la grosseur du pouce, et peut couvrir cinq ou six lignes du gland lorsque la verge est dans l'inaction; et, dans l'érection , le gland est entièrement découvert. Ce bourrelet, qui tient beaucoup de place, nuit si fort que l'introduction se fait avec beaucoup de peine et de douleur : malgré cela, le malade ne put se résoudre à l'opération, qui n'est cependant qu'une bagatelle : je suis assuré qu'elle aurait été faite il y a long-temps s'il n'avait pas épousé une veuve.

Le prépuce mal formé cause quelquefois un paraphimosis d'une espèce particulière : quoiqu'elle soit plus rare que les autres , je l'ai cependant vue deux fois. On peut appeler celle-ci bec-de-lièvre parce que le prépuce ressemble à la lèvre des enfans qui naissent avec le bec-de-lièvre. Il en est de même sans doute pour la cause et pour les opérations qui y conviennent, desquelles je parlerai dans leur lieu. Je dirai seulement ici qu'il n'est pas si facile de les pratiquer au prépuce qu'à la lèvre : il va cependant cette différence , par rapport à la suture, que celle de la lèvre doit être complète, c'est-à-dire que l'union doit être dans toute l'étendue de la division, de manière qu'il n'y ait aucune difformité ; et au contraire il est essentiel que la fente du prépuce ne soit point réunie jusque dans son bout , parce qu'il en résulterait un phimosis , attendu que l'ouvertin'e du prépuce serait trop étroite pour laisser passer le gland: c'est ce que j'ai prévu en faisant l'opération dans le cas suivant :

De deux hommes que j'ai vus avec ce vice de conformation l'un avait le prépuce fendu dans son milieu depuis sa base jusqu'à son extrémité; dans l'autre le prépuce l'était beaucoup moins : on ne voyait que la moitié du ,qland, et je jugeai à propos de n'y rien faire; mais je fis à l'autre l'opération qui convenait -. ce qui m'y détermina principalement c'est que les deux lambeaux,

71 i TRAITÉ DES MALADIES CHIRURGICALES.

repliés l'un à droite et l'autre à gauche, formaient un bourrelet qui rendait l'introduction de la verge difficile, ce qui causait froissement et tiraillement aux deux conjoints.

Avant que d^pérer, j'examinai ces deux lambeaux : ils étaient mollets, et j'eus la facilité de les étendre, et d'en couvrir amplement le gland Cette opération préliminaire était absolument nécessaire, parce qu'il ne convenait pas de coudre ces lambeaux sans s'assurer si, après cette opération, le gland serait à Taise, et s'il pourrait glisser, aisément sous le prépuce non-seulement dans le temps que la partie est en repos , mais principalement lorsqu'elle est dans l'érection, puisqu'alors il faut que le prépuce laisse sortir le gland , et qu'après Faction, lorsque le gland se retire, le prépuce puisse passer par-dessus pour le recouvrir; et il faut que cela se fasse avec facilité et sans contrainte. Ayant donc reconnu que le prépuce était assez ample, je rafraîchis les bords de chaque lambeau , et j'en fis la suture.

II faut remarquer que le rafraîchissement des bords ne doit se faire que dans l'étendue du prépuce qui doit être réunie, et qu'ainsi 41 ne faut pas couper les bords dans toute l'étendue ; car il ne faut pas que toute cette étendue se réunisse, parce qu'il resterait une trop petite ouverture qui ne permettrait pas le passage du gland, et le malade n'aurait que changé de maladie : au lieu d'un paraphimosis , il aurait un phimosis. On ne doit donc couper les bords que dans l'endroit où le prépuce est assez ample pour contenir aisément le gland , et lui permettre d'en sortir et d'y rentrer avec facilité : c'est ce que j'observai en ne coupant les bords que jusqu'à où le prépuce commençait d'être étroit.

Une autre remarque c'est que je ne fis ni la suture entrecoupée ni l'entortillée : je passai l'aiguille enfilée transversalement , d'abord à quatre lignes au-dessus de l'angle que formaient les deux lambeaux; et, sans couper le fil pour faire le second point, je passai transversalement comme pour coudre à surget ; je laissai les deux bouts du fil fort longs pour les renverser circulairement sur la verge sans les nouer , afin de pouvoir facilement les relâcher ou les serrer selon le besoin. Cette manière de coudre peut être utile dans bien d'autres cas; mais il est essentiel de la pratiquer dans celui-ci, le prépuce étant plus suscep#ble de gonflement qu'aucune autre partie.

J'ai dit ci-dessus que l'hypospadiase accompagnait souvent le paraphimosis de naissance; je ne me souviens pas d'en avoir vu auquel il ne manquât au moins la partie inférieure du prépuce et le lilet : il est rare que ceux qui sont attaqués de cette maladie aient une érection parfaite ; la verge est presque toujours courbée quand l'érection se fait, ou, pour mieux dire, quand les corps caverneux et le gland se gonflent pour produire celle érection, et elle se courbe presque toujours en dessous : on trouve même souvent la peau adhérente à l'urèlhre; elle y est quelquefois dure, crispée, et incapable de s'alonger. Cette disposition de la peau n'est pas la seule

cause de la courbure de la verge, comme on va le voir par les observations suivantes :

Un étranger me consulta pour savoir si la mauvaise conformation de sa verge, qu'il avait apportée de naissance, pouvait se réparer, ou si, telle qu'elle était, elle le rendrait impropre au mariage qu'il était près de contracter : il avait la verge si considérablement recourbée que la peau du scrotum lui servait d'enveloppe dans toute sa partie inférieure. Le gland était la seule partie saillante lors de l'érection, ou plutôt lors du gonflement des corps caverneux et du gland; l'ouverture de l'urèthre était placée à l'endroit de la fosse naviculaire , de manière que , quand il rendait son urine, elle sortait en nappe, et mouillait tout le scrotum. Je le jugeai impropre au mariage, et lui conseillai de ne se point rendre aux raisons de ceux qui auraient envie de le délivrer de son incommodité par quelques opérations. Je lui dis que, quoique les parties qu'on aurait à couper en faisant une opération ne fussent pas de conséquence, les suites pouvaient en être dangereuses ; mais de plus qu'il n'obtiendrait jamais ce qu'il espérait; que, quand même il n'arriverait aucun accident; quand, après la cicatrice, la verge se trouverait entièrement séparée du scrotum , elle resterait toujours courbée en se gonflant, parce que la cicatrice ne pourrait jamais seprêteràl'alongementde la verge; que, outrecela, il y avait une autre cause de la courbure à laquelle l'opération ne pouvait remédier. — Il ne suivit point mon conseil : un autre le persuada. Cependant, quoique je fusse d'un avis contraire, le malade désira que j'assistasse à l'opération : elle fut faite avec beaucoup de dextérité; mais la verge, quoique exactement séparée du scrotum , conservait sa courbure, et jamais ne put être redressée; elle resta telle après la cicatrice.

Cette observation prouve premièrement que la crispation de la peau n'est pas la seule cause de la courbure , et que les cellules des corps spongieux de l'urèthre et des corps caverneux y ont la meifleure part , et sont , dans le cas dont il s'agit , conformés , de naissance, plus petits ou moins nombreux , de manière que, quand rien ne les gênerait à l'extérieur , ils auraient toujours cette figure courbe en se gonflant : c'est ce que je prouverai ci-après.

Secondement c'est que , quand l'urèthre et les corps caverneux n'auraient pas naturellement cette figure , la cicatrice la leur donnerait, à moins que la verge ne restât en érection depuis le commencement jusqu'à la fin de la guérison , ce qui est impossible.

Il -ne faut donc point entreprendre ces opérations : je m'étais trouvé dans le cas quelques années avant, et je n'avais malheureusement pour assistant personne qui eût vu ce cas , et qui pût me donner un conseil que j'aurais suivi sans doute : les éclaircissemens que je vais donner sur ce fait sont trop simples et trop naturels pour ne s'y pas rendre.

1° La courbure de la verge peut dépendre de la crispation de la peau , comme il arrive à la brûlure de ces parties , aux gangrènes qui enlèvent quelques portions du scrotum et de la peau de la verge : malgré les soins que l'on prend, dans les pansemens, de tenir

ces parties écartées du scrotum, elles se rapprochent , et se collent, pour ainsi dire , ensemble par une cicatrice crispée , qui les gêne de si près qu'elles sont toujours courbées dans l'érection la plus

forte.

2" Après les chaudes-pisses cordées et autres inflammations soit des corps caverneux, soitdel'uréthre, il arrive souvent que la verge? qui, dans toute ces occasions, est recourbés, reste dans celte posture, et on remarque , dans la partie cave de 3a courbure , une petite tumeur plus ou moins considérable. Cette petite tumeur se trouve plus souvent le long de l'urèlhre que dans les corps caverneux : je l'ai observée pendant que la chaude-pisse ou l'inflammation de toute la verge existait. J'ai toujours pensé qu'elle était cause de la courbure ; car , selon toute apparence , elle n'est autre chose que l'affaissement et même l'obstruction d'un certain nombre de cellules qui forment le tissu spongieux de l'urèthre et des corps caverneux. Or, dans l'érection de la verge , le sang n'entrant point dans les cellules de la partie de l'urèthre , ou des corps caverneux que fait cette tumeur , na peut gonfler cet endroit pendant , qu'il gonfle et alonge tout le reste ; et voilà précisément ce qui fait la courbure. €ela est encore démontré par l'inclinaison de la courbure ; car, si cette tumeur est à l'urèthre, la verge incline et se courbe en dessous ; lorsque la tumeur est en dessus , la verge se courbe du côté du ventre ; si elle est au corps caverneux du côté droit , elle se courbe à droite , et elle s'incline et se courbe à gauche quand la tumeur est de ce côté. On sera persuadé de ce que je dis par les observations suivantes.

Comme ces tumeurs sont la plupart des symptômes de vérole, j'en ai vu plusieurs se fondre par le flux de bouche : alors la courbure a cessé, et l'érection a été aussi parfaite qu'auparavant : cependant ceux qui portent ces tumeurs depuis long-temps guérissent rarement par le flux de bouche ; en voici la raison :

J'ai toujours pensé et je pense encore que , pendant l'inflammation d'une chaude-pisse cordée ou autre, les parois des cellules de l'urèthre des corps caverneux deviennent adhérens les uns aux autres; et, si le mercure est capable de détacher ces adhérences lorsque la maladie est récente , ce remède ne les peut détacher lorsqu'elle est ancienne.

J'ai remarqué de plus que ces tumeurs se fondent ordinairement pendant le traitement soit d'une chaude-pisse cordée , ou de toute autre inflammation de la verge ; mais qu'elles subsistent toujours h ceux qui perdent l'érection , et qui ne la recouvrent point pendant le traitement ou immédiatement après. Cette observation semble confirmer mon idée sur la formation de ces tumeurs ; car, si ceux qui sont fatigués do l'érection pendant le traitement de leur chaudepisse n'ont point ces tumeurs après leur guérison , c'est parce que le

sang force C€S cellules à se dilater, au Heu que , à ceux qui ont perdu l'érection, les adhérences deviennent de plus en plus fortes, et subsistent après leurguérison , parce que, n'ayant point d'érection , le sang ne passe point dans les cellules soit de l'urèthre, soit des corps caverneux.

Toute ces observations font voir clairement que ceux qui naissent avec la verge courbée , soit qu'il y ait hypospadiase ou non , ne peuvent guérir de cette courbure, parce que, les cellules du tissu spongieux de l'urèthre n'existant point, les corps caverneux auront beau se gonfler , la verge ne s'alongera point : elle se trouvera raide à la vérité , mais courbée en dessous , puisque l'urèthre ne pourra point s'alonger dans la même proportion que les corps caverneux s'alongeraient s'ils n'étaient pas retenus en dessous par l'urèthre , qui ne peut prêter à cet alongement.

J'ai eu occasion de me convaincre de la réalité de ce fait sur le cadavre d'un enfant qu'on m'avait fait voir le jour même de sa naissance, et auquel je ne voulus faire aucune opération : on me l'avait amené plusieurs fois pendant le cours de sa vie, espérant que je pourrais trouver quelques moyens de le guérir de l'hypospadiase , accompagné d'une courbure pareille à celle dont il s'agit. Je le renvoyais toujours sans lui rien faire, disant aux père et mère que cette difformité était irréparable. Cet enfant mourut d'une fluxion de poitrine à l'âge de dix ou douze ans; je demandai d'en faire l'ouverture , ne voulant pas échapper celle occasion de satisfaire ma curiosité.

Je découvris d'abord l'un des corps caverneux : j'y fis ouverture; j'y passai un tuyau dans lequel je soufflai ; la verge se gonfla , se courba en dessous ; et, pour la conserver dans cette figure, je fis une ligature, au moyen de laquelle je retins l'air, puis je disséquai la verge, et je trouvai que tout l'urélhre était fort court ; qu'il était, pour ainsi dire, ligamenteux, et incapable de s'étendre , n'ayant aucun tissu cellulaire!. Je le séparai des deux corps caverneux fort exactement , mais avec beaucoup de peine : malgré cette séparation, les corps caverneux ne s'alongèrent que fort peu; la verge resta courbe , ce qui me fit juger que la mauvaise conformation de l'urèthre n'était pas la seule cause de la courbure , et que le dessous des corps caverneux y avait quelque part. — Pour examiner la chose à loisir j'emportai les pièces chez moi : ayant séparé les corps caverneux de toute autre partie, j'observai que, en les tirant par les deux bouts , je ne pouvais les alonger; et, les soufflant de nouveau par la première ouverture que j'avais faite, ils reprenaient la figure courbe , ce que j'attribuai d'abord à une bande ligamenteuse qui régnait à l'endroit d'où j'avais séparé l'urèthre. Je séparai de cette bande tout ce que je pus sans ouvrir les corps caverneux ; je coupai même transversalement les fibres que je n'avais pu enlever; malgré tout cela, et malgré l'air que je soufflais avec force , les corps caverneux conservèrent toujours leur courbure. Les ayant soufflés pour la dernière fois, j'y retins l'air par une ligature, et les fis sécher -. quelque temps après, je les coupai l'un longitudinalement, l'autre par tronçon; je reconnus que la figure courbe qu'ils avaient toujours conservée dépendait de ce que leurs cellules étaient presque bouchées dans la partie cave de la courbure, et que, par degré, elles s'élargissaient jusqu'à la partie convexe où étaient les plus grandes , soit que ces

cellules aient été ainsi dès la première conformation, ou que, ayant toujours été gênées par l'urèthre et par la bande ligamenteuse , elles soient restées petites, n'ayant pas eu la facilité dje s'étendre comme les autres.

De tout ceci je conclus que la courbure de la verge , l'hypospadiase et le paraphimosis qui vien-t de naissance sont des maladies incurables.

ARTICLE m.