PAR M. I.ES!\'E

Des raisons qui me sont inconnues avaient suspendu pendant vingt-trois ans la publication de cet ouvrage : il paraît enfin aujourd'hui pour l'honneur de la chirurgie et le bien de l'humanité.

M. Petit était né pour l'art qu'il exerçait : il avait un de ces génies rares que la nature met des siècles à produire : il eût créé la chirurgie si elle n'eût i>as été connue ; il en a été le flambeau pendant sa vie. On se rappelle encore l'influence qu'il avait sur la pratique de l'art dans cette capitale : il était appelé dans toutes les maladies importantes ; il y avait peu d'opérations difficiles et délicates qu'il ne fît ou auxquelles il ne présidât ; et ses conseils en assuraient presque toujours le succès : aussi la supériorité de ses talens étaitelle avouée de ses confrères.

Tel est le principe de la gloire que la chirurgie française s'est acquise depuis le commencement de ce siècle. Quoique la mort de cet fllustre chirurgien n'en ait point ralenti les progrés , j'ose dire cependant qu'ils eussent été encore plus rapides s'il eût pu exécuter complètement le projet qu'il avait formé : il avait entrepris un traité général des maladies chirurgicales et des opérations qui leur conviennent. On jugera , par ce qu'il a laissé de son travail , que ce traité eût été capable de fixer à jamais les principes de Fart.

J'ai eu l'avantage d'être un des élèves de M. Petit pendant les dix dernières années de sa vie. M' ayant choisi pour écrire sous sa dictée, je puis rendre compte de sa manière de faire dans l'exécution de son ouvrage. Ce grand maître tirait tout de son propre fonds ; la nature était l'unique source où il puisait ses principes : il ne lisait les livres de chirurgie que pour avoir une idée générale des progrès que l'art avait faits jusqu'à lui. Il faisait peu de cas de l'érudition qui donne un air savant aux talens médiocres ; lorsqu'il traitait une matière , il cherchait toujours à reculer les bornes qui avaient été posées par ceux qui l'avaient précédé.

Son plan comprenait, comme je Fai dit. toutes les maladies chirurgicales , excepté les maladies des os , qu'il avait déjà traitées séparément. N'ayant que son génie pour guide, il n'observait aucun ordre par rapport aux matières sur lesquelles il travaillait. Après avoir entamé Farticle-des abcès , il prenait celui des ulcères, qu'il laissait pour traiter des amputations ou des maladies de vessie, d'où il revenait aux abcès et aux ulcères , qu'il abandonnait encore pour

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traiter des plaies ou desiiernies , etc. li variait ainsi les objets de sou travail suivant les circonstances : le plus souvent c'étaient les maladies dont on lui confiait le traitement qui dirigeaient son attention sur les points de chirurgie qui avaient rapport à ces maladies , en lui rappelant toutes les observations qui leur étaient anologues. Or il est résulté de là qu'il a écrit sur presque toutes les parties de l'art , mais qu'il a laissé peu de matières entièrement terminées. On peut voir d'un coup d'oeil, dans les tables des chapitres, les objets importans dont il a traité ; ils méritent de ma part quelques réflexions pour justifier certains points de sa pratique qui ne s'accordent point avec quelques opinions nouvelles.

M. Petit avait commencé son Traité par le général des plaies : il s'est borné, dans cette partie, à donner quelques notions préliminaires sur leurs différences , sur les accidens qui les accompagnent, et sur les vues générales qu'on doit avoir dans leur traitement : il se réservait à entrer dans un détail plus circonstancié en parlant des plaies en particulier.

Ce célèbre chirurgien avait reconnu l'abus qu'on faisait des sutures : il en borne l'usage aux cas où le bandage et la situation sont insuffîsans. M. Pibrac est parti du même principe dans un mémoire inséré parmi ceux de TAcadémie royale de chirurgie (1) ; mais n'at-il pas été trop loin en paraissant les proscrire entièrement? car il n'a désigné aucun cas où il soit permis de les employer : il s'est élevé avec raison contre ceux qui les pratiquaient indistinctement dans presque toutes les plaies ; il a fait voir que la réunion de la plupart de ces plaies pouvait s'obtenir par des moyens plus doux ; mais la réforme d'un pareil abus doit-elle supposer l'exclusion absolue des sutures ?

On ne doute point qu'il n'y ait beaucoup de plaies qui peuvent se réunir sans le secours de la suture ; mais il est certainement des cas où elle accélère la guérison , et d'autres où elle est nécessaire pour conserver les fonctions des parties divisées. Suivant M. Petit, ces cas sont lorsque les muscles sont coupés de manière que ni la situation ni le bandage ne peuvent tenir rapprochées les fibres miisculaires qui ont été divisées. Notre auteur en cite des exemples en parlant des plaies des parties extérieures de la poitrine. On verra , par les observations qu'il rapporte, qu'il a guéri en peu de jours, en pratiquant la suture, des plaies très-considérables où le grand dorsal, le grand pectoral, le trapèze, le rhomboïde, le dentelé postérieur supérieur, etc., étaient coupés transversalement. M. Petit convient en même temps que des plaies semblables guérissent également sans sutures ; mais il a observé qu'on y met beaucoup plus de temps ; que quelquefois, après la guérison, la partie n'a

(1) Tome III.

plus la même force ni la même liberté de mouvement , et qu'il y resté plus de dilTormité.

La considération des accidens que les sutures produisent quelquefois, tels que la douleur, le gonflement, l'inflammation et le déchirement des chairs que les fils traversent , avait particulièrement prévenu M. Pibrac contre l'usage de ce moyen de réunion. Cette considération serait sans doute un juste motif de proscrire ce moyen si ces accidens étaient inévitables , et s'ils ne dépendaient pas plutôt du défaut de sagactté dans l'opérateur , des indiscrétions des malades, etc., que de l'essence de la suture même. En suivant en effet les préceptes que M. Petit donne pour la faire réussir on en retirera sans danger tout le fruit qu'on a lieu d'en attendre dans plusieurs circonstances.

Après avoir parlé des plaies en général , le dessein de M. Petit était de traiter de toutes les plaies en particulier, en suivant, depuis la tête jusqu'aux extrémités, toutes les parties où elles arrivent. Quelle lumière ce grand praticien n'eût-îl pas répandue sur cette partie importante de la chirurgie s'il eût rempli ses vues à cet égard! On ne pourra lire ce qu'il a écrit sur les plaies des parties extérieures de la tête et de la poitrine sans regretter que la mort ne lui ait pas permis d'aller plus loin sur cette matière.

Le chapitre dans leqliel M. Petit traite des tumeurs où il y a collection de matière aurait eu une étendue considérable s'il eût été fini , puisque , dans tout l'espace qu'il contient dans cet ouvrage , il n'y est parlé que des tumeurs qui arrivent à quelques parties de la tête , du cou , des mamelles et à la vésicule du fiel.

L'auteur y traite des parotides , de quelques tumeurs des environs de la bouche et du gosier , de la ranule ou grenouillelte , des abcè& de la voûte et du voile du palais , de ceux qui se forment derrière l'oreille , des goitres et des loupes , de l'extirpation du cancer et de quelques tumeurs variqueuses. J'ai cru devoir y ajouter son Mémoire sur les tumeurs de la vésicule du fiel , qu'il a donné à l'Académie royale de chirurgie , et qui devait entrer dans cette partie de son ouvrage, puisqu'il y est indiqué (1).

C'est dans ce chapitre où M. Petit a rassemblé le plus grand nombre d'observations neuves sur des maladies d'autant plus dangereuses qu'elles sont plus cachées. Éclairé par le flambeau de l'anatomie, il saisit d'un coup d'œil tous les rapports du mal qu'il attaque ; il en reconnaît le véritable siège ; il prévoit les accidens dont il menace , et choisit dans l'instant les moyens les plus sûrs pour les prévenir ou les dissiper ; il distingue les cas où on peut sauver la vie des malades par une opération hardie d'avec ceux où on doit confier à la nature

(1) Dans le piéanibule (ie ce chapitre M. Petit a mis la bile au nombre des matières qui peuvent s'amasser dans une cavité , et former une tumeur.

ce que l'art ne peut exécuter sans danger. On admirera surtout ici l'inlérêt qu'il a su répandre sur les faits qu'il rapporte par sa manière de les raconter, et les âmes sensibles ne liront point sans émotion quelques observations où oa verra avec quel soin il s'occupait des malbeureux pour les guérir.

Mais M. Petit ne se borne pas toujours aux détails particuliers de chaque maladie : il écîaircit les points de doctrine les plus importans lorsqu'il en trouve l'occasion. Dans le chapitre dont il est question les tumeurs qui sont compliquées de la carie des os lui donnent lieu de parler de l'exfolialiou : il compare l'altération des os à celle des parties molles. Comme , dans la gangrène sèche , des lambeaux considérables se séparent sans pourriture , de même il y a des pièces d'os qui ont perdu la vie en se desséchant, et qui se séparent de i'os sahi sans qu'il y ait de carie ; mais le plus souvent , dans la pièce d'os altérée, il y a un mouvement de pourriture qui constitue proprement la carie, et qui peut être comparé à celui de la gangrène humide dans les parties molles. Or M. Petit distingue ce mouvement destructeur de celui qui produit l'exfoliation en séparant le mort d'avec le vif. Il ne s'explique pas clairement sur la nature de ce dernier mouvement , mais il dit avoir toujours employé les remèdes les plus actifs pour le déterminer.

M. Fabre, dans son Mémoire sur la réunion des plaies et des ulcères avec perte de substance (1), semble avoir entrevu la véritable cause de l'exfoliation; il développe l'idée de son maître (2), mais sous un autre point de vue. « On a toujours été frappé , dit-il , de » voir que les os se couvrent, dans l'exfoliation, d'une substance » carniforrae, analogue aux chairs des autres parties. Tout ce qu'on » peut inférer de là c'est que les os ont des vaisseaux de tous gen- )) res capables de se dilater au-delà de leurs bornes ordinaires; » mais tout concourt à prouver d'ailleurs que l'extension de ces » vaisseaux est produite par le môme principe d'iufiammation qui » agit dans les chairs ulcérées. Les os qui sont dépouillés de leur » périoste s'exfolient le plus souvent : cette exfoliation est quelque- » fois l'ouvrage de la nature ; l'art emploie souvent différcns moyens x> pour la déterminer ou l'accélérer. La portion altérée de l'os no » jouit déjà plus de la vie avant de se séparer ; et on peut comparer » cette portion à une gangrène sèche dans les parties molles. <)r on » sait que ce qui est mort dans ces parties se sépare par la suppu- » ration ; si c'est une escharre , si c'est une partie ou tout un membre » gangrené, il survient une inOammalion à l'endroit où la gangrène » est bornée, et la suppuration qui succède procure la chute de la » partie qui est morte. 11 en est de même de l'exfoliation des os : les

(4) Tome IV des Méinoiies de l'Académie royale de cliirmgie. (2) M. Fabie a été, comme moi , élève de M. Petit.

» vaisseaux sains qui confinent à la pièce d'os altérée s'étendent et se » dilatent par le même principe d'inflaramalion ; et, après avoir » cliassé cette pièce , ils se montrent sous la forme d'une cbaii- qui » suppure , qui s'affaisse en même temps , et qui se dessèche enfin » pour former la cicatrice. Tel est le mécanisme de l'exfoliation des » os , que la nature exécute quelquefois sans aucun secours , comme » je l'ai déjà dit ; mais ie plus souvent l'art est obligé de la seconder; » et les moyens dont on se sert alors prouvent bien évidemment ce » que je viens d'avancer ; car non-seulement on emploie les remèdes » acres et stimulans pour exciter celle inflammalion salutaire qui » doit séparer la pièce d'os altérée , mais encore on se sert des caus- » tiques les plus puissans , comme la dissolution mercurielle et le » feu même ; et on pratique encore plusieurs opérations pour favo- » riser l'action de ces topiques : on pénètre avec le trépan perforatif » jusqu'à la partie saine de l'os; on enlève avec la rugine ou le ciseau » et le maillet le plus qu'on peut de ce qui a perdu la vie afin que » les médicamens opèrent un effet plus immédiat et plus prompt sur » la partie de l'os qui est susceptible d'être irritée , de s'enflammer » et de suppurer. »

En supposant même , pour un moment , que l'opinion de M. Fabre ne soit qu'une conjecture, elle répond du moins parfaitement à la pratique de M. Petit. Il n'en est pas de même de celle de M. Tenon , qui prétend que , pour favoriser l'exfoliation , au lieu de remèdes actifs et stimulans, on ne doit se servir que de remèdes relàchans et gras. Ce sentiment mérite d'être discuté par rapport à la réputation de son auteur et aux fastes de l'Académie royale des sciences , où il est consigné (1).

Lorsqu'un os a été découvert par une cause interne , on convient qu'il ne saurait se couvrir d'une cicaîrice solide et durable sans qu'il se soit auparavant détaché quelques lames osseuses de sa surface , c'est-à-dire sans qu'il se soit exfolié ; mais l'exfoliation n'a pas lieu toutes les fois que les os sont découverts et dépouillés de leurs légumens par une cause externe et récente , telle qu'une plaie.

Les anciens croyaient que l'exfoliation arrivait nécessairement dès qu'un os avait été découvert; les modernes, plus instruits par l'observation , assurent que les os ne s'exfolient pas toujours. Cependant cette diversité d'opinions a si peu influé sur la cure des dénudalions des os que les anciens et les modernes ont employé les mêmes méthodes dans le traitement de ces maladies.

Mais , si l'exfoliation n'a pas lieu toutes les fois que l'os est mis à nu et privé de ses tégumens , il semble qu'on doive naturellement se demander dans quelles circonstances et pourquoi un de ces

(4) Mémoires des années 1758 et 1760.

effets a lieu plutôt que l'autre ? Et, si la cure est plus prompte et plus Sûi^e suivant qu'il y a exfoliatiou ou qu'elle n'a point lieu , on doit encore se demander quels sont les remèdes propres à la hâter ou à l'empêcher.

M. Tenon pense que l'éclaircissement de ces questions doit servir de fondement à notre conduite dans le traitement des dénudations des os, puisque , si on peut éviter entièrement l'exfoliation, il faut savoir si elle est avantageuse ou nuisible à la cure. Dans le premier cas on doit employer les méthodes propres à la procurer; et, dans le second,, faire tous ses efforts pour l'éviter. Si au contraire l'exfoliation est inévitable , il faut alors chercher à la hâter , et peut-être s'occuper de l'augmenter ou do la diminuer , suivant qu'elle serait avantageuse ou désavantageuse, et quelquefois nuisible, suivant les circonstances.

Les anciens et les modernes, quoique divisés d'opinions, ont traité les dénudations dans l'unique vue de dessécher les os : ils ont employé à cet effet les mêmes classes de médicamens , c'esl-à-dire les spiritueux et les desséchans ; et les uns et les autres ont montré la même opposition pour les remèdes humectans et gras appliqués sur les os ; il faut en excepter néanmoins M. Monro , qui , lorsque des os sains se trouvent à nu, et qu'on souhaite de parvenir à la guérison sans que les os s'exfolient , a recommandé d'éviter les spiritueux elles desséchans, et de leur préférer les onctueux(l). Or l'objet de M. Tenon , dans ses mémoires , est d'examiner d'abord si l'exfoliation a lieu ou n'a pas toujours lieu , et de s'éclaircir sur les avantages ou les désavantages de la pratique de M. Monro , comparée à la pratique commune.

Mais les observations que peut fournir la pratique de l'art à u» chirurgien qui veut s'instruire par sa propre expérience sont trop rares pour qu'il en puisse acquérir si tôt des lumières suffisantes : aussi M. Tenon a-t-il eu recours aux expériences faites sur les animaux. II a fait àplusieurs chiens des plaies à la tète dans lesquelles il a dépouillé entièrement les os de leurs tégumens; il a traité ces plaies différemment suivant les différentes méthodes connues, et en employant diverses sortes de médicamens; il en a abandonné même à la nature seule sans aucun traitement ; et il a cru que, en suivant attentivement la guérison de ces plaies, il ne pouvait manquer de s'instruire tout à la fois sur tous les objets dont il s'était proposé l'éclaircissement.

Dans la première expérience M. Tenon couvrit l'os avec la charpie imbibée d'esprit do vin : une portion de l'os découvert s'exfolia le vingt-septième jour. Dans une autre il appliqua sur l'os du basilicum^ et l'exfoliation se fil le vingt-neuvième jour. Dans une autre le plàtrti

(1) Essais et Observations de médecine de la Société d'Edimbouri;: , toiue V jtag. 475, édition française.

MËLIMINAIRE. m

bien deçséché procura l'exfoliation le dix-neuvième jour. Dans une autre M. Tenon laissa FoiS exposé à l'air sans pansement , et l'exfoliation n'eut lieu que le trentième jour. Dans une autre l'os pansé avec l'eau mercurielle ne s'exfolia que leîquatre-vingt-neuviéme jour, et la pièce d'os exfoliée fut très-épaisse. Dans une autre , où l'eau froide fut employée, l'exfoliation se fit le vingt-unième jour, et elle fut très-légère. Dans une autre l'os traité avec l'eau tiède se trouva couvert, le treizième jour, d'une légère couche de substance charnue sans aucune apparence d' exfoliation. Dans une autre enfin où le cataplasme émollient fut employé, l'os fut couvert, le dixième jour, d'une légère pellicule charnue sans la moindre exfoliation sensible*, Or ces expériences ont conduit M. Tenon à conclure que la pratique de M. Monro doit être préférée à celle des anciens et des modernes, c'est-à-dire qu'il a reconnu les avantages de l'humidité et de la cha^ leur dans le traitement des plaies où les os sont découverts. « Les » humectans , dit-il , ont donc conservé les os mieux que les dessé- » chans ; ils ont donc été plus favorables au développement des » chairs et à la crue des bourgeons ; ils ont plusieurs fols guéri sans » exfoliation , du moins apparente ; et, lorsqu'ils en produisaient » une, elle paraissait toujours moins épaisse, et la chute en était » plus prompte que lorsqu'on avait employé les desséchans et les » spiritueux. Convenons donc que , de ces deux classes de médi- » camens , ce sont les humectans qui font le moins d'impression sur » les os ; convenons aussi que les humectans ont été plus favorables, » dans les expériences , au développement de la substance qui croît » sur les os que les spiritueux. »

Mais il se présente ici une difficulté fort embarrassante , c'est de savoir si, dans ses mémoires , l'auteur a eu en vue l'exfoliation des os en général, ou s'il n'a entendu parler que de celle qui arrive aux os dénudés dans les plaies récentes. Il semble , au premier aspect , par la nature de ses expériences , qu'il s'est borné uniquement à cette dernière circonstance , et qu'il n'a point prétendu traiter dé l'exfoliation qui arrive aux os affectés de carie ou de quelque autre altération. Mais , d'un autre côté , en luhsupposant cette intention , M. Tenon eût fait la distinction qui nous arrête , parce qu'elle était nécessaire pour fixer l'esprit des lecteurs. D'ailleurs il n'est pas Vraisemblable qu'il se soit restreint à un si petit objet ; car un os sain qu'on a mis à nu en le dépouillant de ce qui le couvre ne présente que les indications d'une plaie simple : en le pansant avec les humectans on peut bien hâter la guérison de quelques jours ; mais un si faible avantage, dans une circonstance assez rare , ne méritait point que l'Académie s'en occupât pendant plusieurs séances , ni qu'on exerçât tant de cruautés sur des animaux : il est donc probable que les vues de M. Tenon ont embrassé tout ce qui est relatif à l'exfoliation, de quelque manière que les os soient affectés. C'est dans celte sup-

position que nous allons comparer sa pratique à celle de M. Petit* J'ai déjà observé que cet illustre chirurgien comparait l'altération des os à celle des parties molles : c'est en partant de ce principe , pris dans la nature même , qu'on peut parvenir à fixer les règles de la conduite qu'on doit tenir dans le traitement des os altérés , et non par des expériences uniformes , qui ne présentent jamais que le même cas. Lorsqu'un os sain , par exemple , est simplement découvert dans une plaie récente , la pratique ordinaire est de la panser à sec ou avec la clïarpie imbibée d'esprit de vin. Quoiqu'on n'ait jamais vu que cette méthode ait causé le moindre accident , il suffit néanmoins qu'elle retarde la guérison de quelques jours pour qu'on doive préférer, les humectans, suivant le vœu de M. Tenon; mais cette circonstance, qui est un cas particulier de dénudation, ne saurait servir de régie pour les autres espèces de dénudations. Supposons qu'une pierre, une balle de mousquet, un éclat de bombe, ait enlevé les tégumens , et fait une forte contusion à l'os ; supposons encore quel'os ait été découvert par unesuppuration sourde, comme il arrive dans certains dépôts, ou qu'il soit atteint de carie ou de vermoulure, M. Tenon assurera-t-il , d'après ses expériences , que les humectans éviteront l' exfoliation dans ces différens cas , ou qu'ils la hâteront plus efficacement que les spiritueux et les stimuîans?

Tel est l'abus qu'on peut faire des expériences lorsqu'on ne considère pas dans toutes ses faces , dans tous ses rapports , l'objet que l'on veut examiner. Pour traiter de l'exfoliation des os il ne suffisait pas de considérer leur dénudation dans le cas le plus simple ; il fallait encore fixer son attention sur les différentes altérations dont ils sont susceptibles , et chercher quels rapports ces altérations peuvent avoir avec celles des autres parties. M. Petit a comparé la carie des os à la gangrène des parties molles , et c'est de cette comparaison qu'il tire les indications curatives. « L'ulcère avec carie , dit-il (1) , ne peut se » réunir parce qu'il ne peut se former de cicatrice solide sur les os » cariés : il faut donc empêcher les progrès de la carie, puis procurer » l'exfoliation ; c'est suivre en cela la même méthode que celle qu'on » suit dans la grangrène des chau'S : on arrête d'abord cette » gangrène ; puis , par la suppuration , on procure la chute des » escharres. » C'est sur ce principe que sont fondés les préceptes que M. Petit doflne plus loin pour traiter la carie. « Lorsqu'elle est » superficielle , dit-il , la charpie sèche ou trempée dans l'esprit de » vin est presque toujours un moyen suffisant pour la détruire; » quand elle est plus forte , on est obligé de tremper la charpie dans » la teinture de myrrhe , d'aloës ou d'aristoloche , dans l'huile de » gayac , de thim ou de cannelle ; on se sert même de la poudre

(J) Dans le chapitre des Ulcéics,

» d'euphorbe ; mais ce qui m'a réussi le mieux , surtout dans les » caiûes avec vermoulure, c'est la dissolution de mercure par Feau- » forte ou l'esprit de nitre. L'application de ce médicament est si » efficace que j'ai obtenu très-souvent une exfoliation complète au •» bout de quinze ou vingt jours. » Enfin , dans les caries profondes , M. Petit préfère encore l'application du cautère actuel.

C'est donc par de tels remèdes que ce praticien éclairé remplissait les indications que la nature lui prescrivait. Comme il regardait la carie et la gangrène des parties molles comme une môme espèce d'alléraiion , il ne s'avisait point d'appliquer sur les os cariés des remèdes pris dans la classe des relâcbans ; il employait au contraire les antiseptiques les plus puissans pour borner le mal ; il savait qu'on n'arrête point un mouvement de pourriture avec de l'eau tiède ou un cataplasme émollient , mais par le moyen des spiritueux et même du feu. Qu'une simple dénudation de l'os n'exige que les bumectans , c'est comme une plaie récente dans les chairs qu'on guérit avec des remèdes doux et relâcbans ; mais qu'on prétende traiter la carie avec les mêmes remèdes , c'est comme si on voulait guérir une gangrène humide des parties molles avec un cataplasme de racines de guimauve.

Cependant il ne suffit point de borner la carie : il faut qu'il se fôsse une séparation du mort d'avec le vif, séparation qui s'opère par un mouvement différent de celui de la pourriture, comme M. Petit l'a observé. L'exfoliation s'annonce d'abord par un pus louable qui suinte de divers points de la circonférence de la pièce d'os qui doit se séparer ; et , lorsque celle-ci a été enlevée , la surface de l'os sain qu'elle couvrait paraît transformée en une chair grenue, ferme et vermeille. Dans les os récemment mis à nu on voit naître cette chair par petits tubercules. M. Tenon s'en est beaucoup occupé dans son second et son troisième Mémoire : il a détaillé , avec une sorte de précision mathématique , tous les phénomènes que ses expériences lui ont présentés à cet égard ; l'instant plus ou moins tardif de la naissance de ces tubercules , leur nombre , la mesure de leur- accroissement, les différentes nuances de leur couleur, rien n'a échappé à son attention scrupuleuse : d'où il a conclu que les tubercules dont nous parlons ne sont autre chose que les bourgeons d'une substance qui chasse , en végétant , la portion d'os qui a perdu la vie. C'est sans doute cette idée de végétation qui lui a fait croire que les remèdes humectans , étant plus propres à favoriser la naissance d'une substance bourgeormante , conviennent mieux pour hâter l'exfoliation des os que les remèdes spiritueux : mais c'est encore ici une illusion qui résulte de ses expériences.

Il est certain que la surface d'un os simplement mis à nu, ou qui s'exfolie , se couvre d'une substance carniforme; mais rien ne prouve que cette substance naisse par un principe de végétation :

28>t DISCOURS

on voit au contraire qu'elle suppure tic même que les chairs d'un ulcère ; qu'elle s'affaisse ensuite , et se dessèche pour former la cicatrice, et que l'os qui lui a donné naissance perd de sa masse en se déprimant lui-même ^ comme on l'observe aux os du crâne après le trépan. Il est donc plus naturel de penser, suivant le sentiment de M. Fabre , que les tubercules rouges qui s'élèvent sur les os dans l'exfoliation naissent par le mouvement d'inflammation qui produit une suppuration louable. M. Fabre n'a point fondé son opinion sur des faits isolés : il a considéré son objet dans tous ses rapports ; il a examiné les tubercules charnus , qui en ont toujours imposé , pour des bourgeons d'une nouvelle chair qui se régénère dans les plaies et les ulcères avec perte de substance , et il a vu que le résultat de ces tubercules était constamment l'affaissement et la dépression des parties qui leur donnent naissance ; il a donc conclu , avec raison , que l'on s'est trompé lorsqu'on a regardé ces tubercules comme la production d'une nouvelle substance qui doit réparer telle qui a été détruite ; il a donc été autorisé de penser au contraire qu'ils sont produits par le mouvement de la suppuration qui opère dans les os , comme dans les parties molles , l'affaissement de leur tissu : il nous est donc permis de considérer sous ce point de vue la pratique de M. Petit dans le traitement des os altérés.

L'état d'un os qui vient d'être dépouillé des tégumens doit être comparé, comme nous l'avons dit, à celui des chairs qui viennent d'être divisées avec perte de substance . Ces cas n'exigent point des remèdes actifs et stimul ans pour déterminer la suppuration qui doit opérer la guérison de la solution de continuité ; l'impression de l'air et le contact de la charpie sèche suffisent , parce que les parties qui sont nouvellement divisées ou découvertes sont toujours pîus suscep" libles d'être irritées et de suppurer que lorsque leur sensibilité est émoussée parla longueur du temps que lés causes extérieures agissent sur elles. Il n'est donc point surprenant que, dans une simple dénudation , comme dans le cas des expériences de M. Tenon , on voie les os promptement couverts d'une substance carniforme , ou , ce qui revient au même, qu'ils soient en peu de jours dans un état de suppuration, surtout si, à la manièro de Belloste, on a foit, avec le trépan perforatif, plusieurs trous qui pénètrent jusqu'à la partie de l'os qui est la plus sensible (1).

Mais il n'en est pas de même des os qui sont découverts depuis long-temps , ou qui sont affectés de carie. Les mêmes moyens sont insuffisans pour déterminer le mouvement qui doit opérer l'exfoliation , parce que l'insensibilité de la portion d'os qui est altérée élude

{^) Dans ce cas, si les lames de la superficie lie l'os ont conservé la vie , il n'y a point d'exToliation; mais, après îa gnérison, il ne reste pas moins ;i l'os nne dépression qni est l'effet de la SHppnralion.

l'action des remèdes trop doux : il faut donc avoir recours à ceux qui sont actifs et plus pénétrans. Or il en est ici comme dans la gangrène des parties molles : les mêmes remèdes qui servent à borner ses progrès déterminent en même temps le mouvement de la suppuration qui doit séparer le mort d'avec le vif. Nous avons vu que M. Petit proportionnait ces sortes de remèdes au degré de la carie : lorsqu'elle était légère , il n'employait que l'esprit de vin , les teintures de myrrhe, d'aloës, etc. Lorsqu'elle était plus profonde, nonseulement il se servait de la dissolution mercurieile et du feu , mais encore il enlevait le plus qu'il pouvait de ce qui était absolument insensible pour que les médicamens opérassent un effet plus immédiat sur la partie de l'os qui était susceptible d'être irritée.

En 1734 M. Petit donna à l'Académie royale des sciences un premier Mémoire sur la fistule lacrymale ; en 1740 il en parut un second , qui fut suivi , en 1743 et les deux années suivantes , de trois autres Mémoires sur la même matière. Ce sont ces différens mémoires réunis qui forment le cinquième chapitre de cet ouvrage sous ce titre : Des Maladies des voies lacrymales.

L'idée toujours présente de la structure et des fonctions de nos organes était pour M. Pe.tit une source de lumière qui l'éclairait sur les causes d'une infinité de maladies, et sur la manière d'y remédier. Les points et les conduits lacrymaux , le sac lacrymal et le canal nasal, qui servent à conduire les larmes depuis l'œil jusque dans le nez , lui représentent un siphon dont la branche la plus courte , qui trempe dans le fluide , est située plus haut que la branche la plus longue, qui le dépose. Mais , outre l'action de cette machine hydraulique, M. Petit voit encore une cause qui contribue à pousser les larmes dans les conduits lacrymaux ; ce sont les paupières , qui , par leur structure et leur mouvement , rassemblent les larmes au grand angle de l'œil, dans une espèce de lac où les points lacrymaux les pompent , et dans lesquels elles sont encore poussées par l'action de ces mêmes paupières.

Telles sont les fonctions dont le dérangement produit les différentes maladies des voies lacrymales. Si les points lacrymaux sont bouchés , le passage du côté du nez étaut interdit aux larmes , elles sont obligées de se répandre sur les joues : de là le larmoiement ; si le canal nasal est obstrué , non-seulement le larmoiement a lieu , mais encore les larmes s'amassent dans le sac lacrymal, le distendent , et forment une tumeur qui se vide par les points lacrymaux lorsqu'on la comprime ; s'il survient une inflammation et une suppuration au sac lacrymal et à la peau qui le couvre , l'un et l'autre se percent , et U en résulte une fistule ; enfin les progrès du mal peuvent aller jusqu'à produire des ulcérations et des fongosités dans ces parties , et la carie dans les os les plus voisins.

Pour remédier à ces désordres on n'avait imaginé que le moyen

de percer l'os unguis pour frayer aux larmes une route nouvelle jusque dans le nez. M. Anel fut le premier qui conçut que , l'obstruction des conduits lacrymaux ou du canal nasal étant la cause des diverses maladies dont nous venons de parler , il suffisait de rétablir le cours naturel des larmes pour les guérir. Dans cette vue il fit faire une sonde d'argent terminée par un petit bouton en forme d'olive , et dont la grosseur n'excédait point celle d'une soie de sanglier : il introduisait cette sonde par les points lacrymaux , et tentait par ce moyen de déboucher les conduits lacrymaux et même le canal nasal; il se servait ensuite d'une seringue dont la canule était également proportionnée au diamètre des points lacrymaux , et il injectait par là diverses liqueurs propres à déterger l'intérieur des voies lacrymales. Quoique M. Anel rapporte l'histoire de plusieurs cures qu'il a faites avec ces instrumens, et qu'il assure que cette méthode suffit pour guérir toutes les maladies des voies lacrymales , on juge bien qu'une sonde aussi déliée que celle dont il se servait, et introduite par le point laciymal supérieur , est incapable de forcer le moindre obstacle dans le canal nasal , parce que l'obliquité de la route que la sonde doit suivre et l'éloignement du point où la résistance est placée doivent anéantir" la force qui serait nécessaire pour la vaincre , à moins que cette résistance ne soit extrêmement légère , comme il y a apparence qu'elle l'était dans les malades qui ont été guéris par celte méthode.

M. Petit a bien pu avoir profité de l'idée de M. Anel (dont il loue le génie ) touchant le rétablissement des fonctions des organes qui servent à conduire les larmes dans le nez ; mais il lui était réservé d'expliquer de la manière la plus sensible le mécanisme de ces fonctions, comme on l'a déjà vu, et d'imaginer les moyens les plus sûrs pour les rétablir. Ayant observé que l'obstruction du canal nasal était la principale cause de la rétention des larmes dans le sac lacrymal , de la fistule lacrymale , qui en est souvent la suite , et des désordres plus graves qui arrivent quelquefois dans ces parties , il ne douta point que, en faisant une ouverture au sac lacrymal , et en introduisant une bougie dans lé canal nasal pour rendre aux larmes la liberté d'y passer , comme on fait au canal de l'urèthre pour rétablir le cours des urines ; il ne douta point , dis-je , que, en rétablissant ainsi l'action du siphon lacrymal , qui avait été dérangée par l'obstruction de sa longue branche , il ne dissipât les maux que cette obstruction avait causés : c'est en effet ce que l'expérience lui confirma dans une infinité de cas où il pratiqua cette méthode.

A peine cette méthode fut-elle publiée que M. Molinelli , professeur distingué dans l'université de Bologne , en fit l'objet de quelques réflexions critiques. M. Petit regardait, comme je l'ai dit , les points et les conduits lacrymaux , le sac lacrymal et le canal nasal comme un siphon don! la courte brasiche, qui est double, répond à l'œil .

«l reçoit les larmes que la longue brandie du siplion transmet clans le nez. M. Molinelii n'adopta point la doctrine de ce siphon parce que M. Petit ne le supposait pas capillaire, mais de l'espèce des siphons ordinaires , qui né peuvent absorber la liqueur dans laquelle ils sont plongés s'ils n'ont auparavant été remplis de cette même liqueur. Or M. Molinelii demandait quelle serait la cause capable de remplir le siphon lacrymal après qu'il aurait été vidé dans l'état de maladie. Il me semble que M. Petit avait prévenu celte objection en désignant l'action des paxipières comme une cause subsidiaire qui pousse les larmes dans les points lacrymaux : au surplus il serait superflu d'entrer ici dans la discussion de cette critique ; M. Bordcnave l'a réfutée dans tous les points avec autant d'avantage que de politesse. (Voyez le second volume des Mémoires de l'Académie royale de chirurgie.)

Pendant que l'Académie royale des sciences rendait public le premier Mémoire de M. Petit en 1734 , la Société d'Edimbourg faisait imprimer un Essai sur les maladies des conduits lacrymaux , par M. Monro , célèbre professeur en anatomie en l'université de la même ville (1). Il est vraisemblable que M. Anei avait encore suggéré à M. Monro l'idée de rétablir le cours naturel des larmes par les voies lacrymales. M. Petit a bien pu aussi lui avoir fourni la même idée ; car sa méthode avait été décrite , dés l'année 1720 , dans la première édition du Traité des Opérations de M. de Garengeot. « M. Petit, dit » cet auteur (2) , a fait depuis peu l'opération de la fistule lacrymale » d'une manière toute singulière , et qui a eu un succès merveilleux : » au lieu de tenter de faire une nouvelle route aux larmes en perçant » l'os unguis, ce qui ne réussit jamais, il s'est imaginé que, si l'on » pouvait conserver celle que la nature leur a donnée , on guérirait » sans larmoiement ces maladies : en effet je l'ai vu passer une » bougie par le sac lacrymal et le canal nasal , qui sont les véritables » routes des larmes , et la faire sortir par le nez ; il entretint cette » bougie dans ces endroits jusqu'à ce qu'il vît , par la matière , que » le canal fût bien sain. La malade sur laquelle j'ai vu faire cette » belle expérience est guérie sans aucun larmoiement. »

Quoi qu'il en soit, M. Monro, après avoir conseillé la méthode de M. Anel pour traiter la simple rétention des larmes dans le sac lacrymal , suppose que l'intérieur de ce sac soit ulcéré et fongueux , ce qu'on reconnaît , suivant lui , par la sonde et par la matière purulente qui sort par les points lacrymaux lorsqu'on comprime la tumeur : dans ce cas il conseille d'ouwir le sac , et d'introduire dans sa cavité une tente ou unbourdonnet de charpie chargés de médi-

(1) Essais et Observations de médecine de la Société d'Edimbonrsf , tome III de l'édition française.

<2) Tome II, pag-. 81, première édition.

camens appropriés. S'il trouve le canal nasal bouché par des fongosités, il veut qu'on le débouche en perçant l'obstacle avec une alêne de cordonnier , suivant la direction de ce même canal , et que l'on y passe quelques brins de fils en forme de selon , qu'on fera sortir par le nez pour conserver le passage qu'on aura frayé aux larmes ; mais il dit ensuite que , si le canal nasal s'est trouvé oblitéré dans un enfant , et qu'on n'ait point essayé de le guérir depuis son enfance jusqu'à l'âge adulte , ce canal doit êlre si effacé ou si petit qu'on ne saurait tenter la méthode qu'il vient de proposer : c'est pourquoi il conseille de pratiquer un passage aux larmes à travers l'os unguîs. Enfin , dans tous les cas où cet os est altéré , le seul moyen qu'il propose est d'établir la même route artificielle pour conduire les larmes dans le nez.

En débouchant le canal nasal dans quelques affections simples des voies lacrymales M. Monro eût fait faire un pas aux progrès de l'art s'il n'eût pas été prévenu par MM. Anel et Petit. Du reste il n'a pas été plus loin; il est revenu à la méthode de percer l'os unguîs lorsque la maladie a été plus compliquée. Or c'est par la proscription absolue de cette méthode dans quelque cas que ce soit que le génie de M. Petit s'est distingué. On verra en effet, dans le chapitre qui fixe ici notre attention , que , en variant les moyens capables de rétablir les fonctions du siphon lacrymal suivant la nature du dérangement que celte machine hydraulique avait souffert, il est venu à bout de guérir les fistules lacrymales les plus compliquées sans substituer aux larmes une route artificielle à la naturelle, et sans que le larmoiement ait subsisté.

Cependant il faut convenir qu'on pourrait citer des exemples qui prouvent que la méthode de cet illustre praticien n'a pas toujours réussi. Tel est le sort de toutes les opérations les mieux réfléchies : une cause qu'on ne soupçonne pas, une disposition cachée, un rien en fait souvent manquer le succès. Mais cette considération n'autorise pas , dans aucun cas de la fistule lacrymale , à recourir à la méthode de percer l'os unguîs , parce que cette méthode est vicieuse par son essence ; parce qu'elle laisse subsister le larmoiement; parce que le plus souvent la route artificielle qu'on y pratique s'efface tôt ou tard , et parce que cette opération hâte quelquefois la destruction de toutes ces parties, et cause la mort. Enfin nous conviendrons encore que, depuis M. Petit, on a inventé d'autres moyens qui peuvent suppléer efficacement ceux qu'il propose pour rétablir le cours naturel des larmes , et qui méritent même quelquefois la préférence : ces moyens sont principalement de sonder le canal nasal par le nez , et ensuite de faire par cette voie dos injections dans les voies lacrymales (I), Mais, suivant la remarque judicieuse de M. Louis

(1) Voyez le Mémoire de M. Delaforest dans le second volume des Mémoires de l'Académie rovale de cliinirgie.

(1) , ceux qui ont imaginé ces moyens ont fait voir le cas qu'ils faisaient des raisons que M. Petit avait eues en proposant sa méthode , puisque leurs procédés ne sont que des modifications de cette méthode. « Elle est un tronc , continue M. Louis , sur lequel on a enté » plusieurs inventions particulières plus ou moins réfléchies , qui , » loin de la détruire , font honneur au génie de M. Petit ; car toutes » ces pratiques tendent à réparer et à conserver la route naturelle » des larmes. »

M. Petit a commencé le chapitre des Ulcères par quelques généralités sur les causes , les différences , les signes et la cure de ces maladies. Cet ordre était nécessaire pour déterminer les points importans qui devaient seuls fixer son attention. Suivant son plan , il ne devait point parler des ulcères qui dépendent d'un vice intérieur, tels que le scrofuleux, le vénérien, le scorbutique, le cancéreux, etc.; il ne devait traiter que des ulcères qui sont entretenus par un vice local , comme la carie , la présence de quelque corps étranger , la communication de l'ulcère avec les gros vaisseaux , avec les canaux excrétoires , avec quelque cavité voisine ; et , sous cette dernière classe , il rangeait les ulcères variqueux , ceux qui percent les intestins , l'urèthre , la vessie , le sac lacrymal et les sinus qui servent de réceptacle à la morve ; il y comprenait encore ceux qui ont percé les capsules qui retiennent la synovie dans les articulations, et ceux enfin qui pénétrent dans les capacités de l'abdomen , de la poitrine, du crâne et autres. On jugera, par la manière dont il a traité une partie de ces objets , de la perte irréparable que nous avons faite dans ce qui nous manque.

Les ulcères entretenus par la carie , par la présence des corps étrangers, par les vaisseaux variqueux et par les hémorroïdes présentent, dans ce chapitre ^ une infinité d'observations neuves et lumineuses. M. Petit passe ensuite aux abcès du fondement. Ces abcès sont souvent la suite des hémorroïdes. Les progrès de la suppuration dénudent quelquefois l'extrémité du rectum dans une étendue plus ou moins considérable. On a mis en question si , lorsque l'abcès s'étend un peu dans les graisses, et que le rectum est découvert, on doit nécessairement fendre cet intestin , ou si on doit se contenter d'ouvrir simplement l'abcès pour évacuer la matière , sauf à revenir dans un autre temps à la grande opération si elle est nécessaire. M. Faget a tranché net la difficulté d'après un fait unique. Il rapporte (2) l'histoire d'un homme qui eut un abcès au fondement, qu'on ouvrit, dans toute son étendue , sans toucher au rectum , qui était dénudé : quinze jours après, il parut un second abcès de l'autre côté de l'anus ;

(1) Voyez le Mémoire de M. Louis sur la fistule lacrymale dans le second volume des Mémoires de l'Académie royale de ctiirurgie.

(2) Mémoires de l'Académie royale de chirurgie , tome I.

on se contenta de l'ouvrir par une incision parallèle à la première : ces deuxplaies se communiquaient sous lapeauqui couvre le coccyx^ et dans la suite l'ulcère parvint à faire presque tout le tour du rectum. M. Faget, ayant examiné l'état de cet ulcère, que les chirurgiens ordinaires avaient jugé incurable , sedéteimina , par les conseils de son frère et de M. Boudou , à emporter un pouce et demi de l'extrémité du rectum. Cette opération eut tout le succès qu'on pouvait désirer : d'où M. Faget a conclu que, toutes les fois que la suppuration a dénudé l'intestin de la graisse qui l'environne , on doit la fendre pour obtenir une guérison prompte et facile.

Quelque temps après M. Foubert, dont le génie a fait honneur à la chirurgie , qui lui doit quelques progrès utiles ; M. Foubert , disje , s'éleva contre ce précepte trop général. Il cite , dans un excellent Mémoire sur les grands abcès au fondement (1) , plusieurs observations par lesquelles on voit que de pareils abcès ont été guéris par une simple ouverture quoique l'intestin fût dénudé dans une étendue considérable. M. Petit , dans le chapitre des Ulcères, autorise la doctrine de M. Foubert ; il distingue avec précision les cas où on doit fendre l'intestin d'avec ceux où on doit se contenter de la simple ouverture. Il suppose qu'on trouve l'intestin dénudé profondément et même dans toute sa circonférence ; il dit que , dans ce cas , la simple ouverture ne suffit pas ordinairement pour guérir l'ulcère, mais qu'il y a des circonstances où, quand même cette incision serait insuffisante, il faut absolument s'y borner, du moins pour un temps ,^ malgré la profondeur du foyer , la multiplicilé des clapiers , la perforation de l'intestin et autres désordres : ces circonstances sont , selon lui, lorsque le malade est affaibli par une longue maladie, qu'il a une fièvre violente ou un dévoiement continuel, qu'il est pulmonique, enrhumé, qu'il a la vérole ou le scorbut : dans tous ces cas M. Petit conseille de se contenter de la simple ouverture , qui soulage nécessairement le malade. « Ses douleurs, dit-il , étant appaisées par ce » moyen , il dormira ; il aura moins de fièvre ; ses nourritures pas- )) seront mieux; ses forces reviendront, et il sera, dans peu de jours, » en état de supporter la grande opération, supposé qu'elle soit » nécessaire , car elle ne l'est pas toujours ; on a vu plus d'une fois » des abcès semblables s'ouvrir d'eux-mêmes , et se guérir parfaite- » ment ; à plus forte raison peuvent-ils guérir si on a fait à propos » la première incision pour évacuer la matière. »

Lorsqu'au contraire les malades sont forts, robustes, qu'ils sont

dans les dispositions opposées à celles dont on vient de parler,

M. Petit dit qu'on peut et qu'on doit même faire tout de suite la

^ grande opération ; mais on voit que c'est encore avec une sorte de

restriction qu'il donne ce conseil. « Je ne dis pas , continue-t-ii , que

(I) Mcnioircs de rAtadciiiic ioyal<' <lf rliiriuiiif , T. lit.

» quelquefois il ne fût mieux de temporiser comme aux autres , » particulièrement quand la tièvre est violente ; mais cette opération M en deux temps n'est pas du goût de tout le monde ; il y a même » des chirurgiens qui ne voudraient pas la pratiquer ainsi, crainte » d'être accusés dans le public de n'avoir pas fait la première fois » tout ce qu'il fallait faire : cependant la crainte des discours d'un » public injuste et ignorant ne devrait point les empêcher de suivre » une bonne méthode. »

M. Petit termine le chapitre des Ulcères par la fistule à l'anus. Cette maladie présente plusieurs variations dans les causes qui l'ontproduite et dans la manière dont les parties sont affectées. M. Petit entre dans le détail le plus intéressant sur toutes ces circonstances. Il y a peu d'opérations où il n'ait trouvé quelque chose à réformer, toujours dans la vue de les rendre plus simples, plus sûres, et surtout d'en diminuer la cruauté autant qu'il lui était possible. On verra , à l'égard de la fistule , avec quels soins il s'est occupé de cette perfection. M. Foubert y a contribué en renouvelant la méthode de Gelse , qui consistait à faire la ligature de la fistule avec un fil tors : M. Foubert lui a substitué le fil de plomb. Il avait promis un mémoire sur cette méthode : il ne l'aurait pas sans doute appliquée indistinctement dans toutes les circonstances ; mais on peut l'employer avec succès lorsque la fistule est simple, et qu'elle ne pénètre pas bien avant dans le rectum. Dans ce cas elle mérite d'autant plus la préférence qu'elle n'assujettit point le malade à observer une diète sévère , ni à garder le lit ni même la chambre.

Il est peu de maladies où l'on observe plus de variations que dans les hernies. Chaque hernie diffère presque toujours d'une autre hernie de la même espèce par quelque circonstance particulière. M. Petit s'est appliqué avec soin à distinguer ces différences et les signes qui les font connaître. Cette partie , toute dogmatique qu'elle est , attachera d'autant plus le lecteur qu'elle renferme les observations les plus intéressantes.

La cure des hernies est un point que M. Petit a traité avec beaucoup de sagacité : il s'est étendu sur la structure des bandages , sur la manière de les appliquer, et sur les effets qu'ils produisent; il passe ensuite à l'opération. La seule raison qui nous oblige à la faire est rétranglemect causé par l'anneau qui s'oppose à la réduction des parties : suivant la méthode ordinaire , on fait une incision à la peau ; on découvre l'anneau et le sac ; on ouvre celui-ci ; on débride l'autre, et on réduit les parties. Mais M. Petit imagina qu'on pouvait, dans beaucoup de cas , remplir les mêmes vues en se contentant de débrider fanneau , et de réduire les parties sans ouvrir le sac.

Telle est la méthode que cet illustre chirurgien enseignait dans nos écoles trente ans avant qu'il écrivît sur cette matière. M. de Garengeot , qui recueillait avec soin toutes les observations , tous

les préceptes nouveaux que M. Petit donnait dans ses leçons , fut le premier qui publia cette méthode, en 1720, dans la première édition de son Traité des Opérations ; mais il s'expliqua de manière à faire penser que M. Petit la donnait pour une méthode générale : aussi fut-elle bientôt censurée.

Dés l'année 1722 M. Mauchart, professeur de l'université de Tubinge , en fît la critique dans une dissertation sur l'étranglement des hernies. Il fonda la nécessité d'ouvrir le sac sur ce qu'il faut juger de l'état des parties contenues dans la hernie ; sur ce que l'épiploon et l'intestin peuvent être altérés , et que , dans ce cas , il serait dangereux de les réduire sans les découvrir ; sur ce qu'il y a quelquefois dans le sac une assez grande quantité d'humeur fétide à laquelle il est nécessaire de donner issue , et sur ce que l'intestin et l'épiploon peuvent avoir contracté entre eux , et avec les parties externes , des adhérences qu'il est important de détruire avant la réduction. M. Heister adopta les mêmes raisons contre la méthode de M. Petit dans ses Institutions de chirurgie ; et M. Sharp , habile chirurgien anglais, a ajouté depuis que, en débridant l'anneau sans ouvrir le sac, il peut arriver que , l'étranglement ayant cessé, les viscères rentrent tout à coup dans l'abdomen , et entraînent avec eux une portion gangrenée de l'épiploon ou de l'intestin , ou que le sac herniaire soit tellement resserré qu'il exige absolument d'être débridé.

Mais ces auteurs n'ont point saisi les vues de M. Petit : il s'en plaint lui-même dans cet ouvrage : « Ces objections, dit-il, ne sont pas » fondées sur ce que j'ai dit dans mes leçons publiques touchant cette » manière d'opérer, mais sur ce qu'en ont écrit quelques auteurs qui » m'ont cité, et qui, pour ne m'avoir pas bien entendu, m'ont attribué » et fait dire des choses que je n'ai point pensées. Qu'ils me permet- » tent de revendiquer ma méthode, et de m'expliquer plus clairement » sur des faits qu'ils n'ont pas bien compris , ou que je n'ai pas assez » éclaircis dans mes cours publics. Si j'avais préfendu que ledébri- » dément de l'anneau sans ouvrir le sac fût une méthode générale, » mes censeurs auraient raison dans certains points ; mais ceux qui » m'ont fait l'honneur d'assister à mes opérations savent , s'ils m'ont » bien suivi , que je ne la pratique point dans tous les cas : je puis » dire au contraire que je ne l'ai pas rendue aussi générale qu'elle

» peut l'être Mon sentiment est donc que, excepté les hernies

» gangreneuses , celles qui sont marronnées (1) et quelques-unes de » celles dans lesquelles l'intestin contient des corps étrangers, toutes » les autres peuvent être traitées ainsi ; il y en a môme qu'on ne doit » point traiter autrement. »

(I) M. Petit appelle hernie marronnée celle dans laquelle les parties sont tellement collées et adhérentes les unes avec les autres qu'elles ressemblent à une niasse charnue ronde, sans distinction d'épiploon ni d'intestin.

Si jamais M. Petit a saisi avec plus de sagacité une indication avantageuse que la nature présente dans une maladie , c'est sans doute dans l'occasion où l'on critique sa conduite. Des parties extrêmement sensibles, et dont les fonctions sont nécessaires à la vie, sortent par une ouverture ; elles y sont d'abord ou elles y deviennent trop à l'étroit ; elles y sont étranglées ; l'inflammation et les tentatives infructueuses qu'on fait pour les réduire les menacent de tomber bientôt en gangrène ; et ou trouve à redire que M. Petit se hâte de faire cesser l'étranglement, et dissiper ainsi dans l'instant , par une opération de la moindre conséquence , le danger qui menace la vie du malade ! Quelles sont donc les raisons qu'on oppose à des vues si salutaires?

On craint que le sac ne renferme une humeur cadavéreuse , et que l'épiploon et l'intestin ne soient atteints de gangrène ; mais cette crainte doit également regarder les tentatives qu'on fait pour réduire la hernie par le taœis. Dès que l'étranglement s'est déclaré par les accidens qui le caractérisent, on emploie tous les moyens possibles, on fait tous ses efforts pour faire rentrer les parties. En supposant que ces premières tentatives soient infructueuses , on les réitère trois ou quatre fois la journée, pendant plusieurs jours, jusqu'au moment où l'on juge l'opération indispensable. Or , depuis le premier instant de l'étranglement jusqu'à ce moment, on ne présume donc point qu'il y ait du danger de réduire les parties sans les découvrir; pourquoi donc en supposerait-on en pratiquant l'opération que M. Petit propose dans le même intervalle de temps ? N'est-ce pas une contradiction que de craindre , dans cette opération , le même effet qu'on tente de produire par le moyen du taxis ?

Il est certain que , en débridant l'anneau ou l'arcade crurale sans ouvrh' le sac, M. Petit n'a eu d'abord en vue que de lever l'obstacle qui s'oppose à la réduction des parties qu'on doit se hâter de retirer de dessous la puissance qui les étrangle. Voyant que le taxis ne suffisait point après plusieurs tentatives , il tranchait le nœud qui retenait l'intestin et l'épiploon au dehors pour prévenir les funestes effets de l'étranglement. Mais on dit qu'il peut se rencontrer des circonstances qui ne permettent point de réduire les parties sans ouvrir le sac : sans doute , lorsqu'on a trop temporisé , ou qu'on n'a pas été appelé assez à temps , la gangrène peut être survenue , ou les parties peuvent avoir contracté des adhérences : aussi ces cas sont-ils exceptés par M. Petit ; mais il faut les connaître. .

Lorsque , par exemple , un effort violent pousse pour la première fois une portion d'intestin hors de l'anneau ou de l'arcade crurale, les symptômes de l'étranglement se manifestent sur-le-champ ; la tumeur est souvent fort petite ; mais l'inflammation est vive , et la gangrène survient le deuxième ou le troisième jour, ce qu'on reconnaît par la rémission des accldens les plus violens. Ce serait

donc alors une imprudence de débrider l'anneau sans ouvrir le sac, tandis qu'on pouvail le faire avec avantage vingt-quatre ou trentesix heures plus tôt.

Dans les hernies volumineuses, anciennes et complètes la difficulté de réduire les parties vient moins souvent du resserrement de l'anneau que des matières qui sont accumulées dans la portion de l'intestin qui est dehors; et, dans ce cas, l'étranglement n'est point accompagné de symptômes aussi violens; l'inflammation n'est pas si vive, et le danger de la gangrène est beaucoup plus éloigné. On peut donc, dans ce cas, relarder sans inconvénient, pendant plusieurs jours, le débridement de l'anneau; mais encore sera-t-il toujours prudent d'en venir là assez tôt pour prévenir le danger qui peut résulter des tentatives trop répétées qu'on fait avec les mains pour réduire la hernie.

Enfin , quant aux adhérences des parties entre elles et au rétrécissement du sac vis-à-vis l'anneau, l'objection qu'on fait à cet égard ne peut tomber que sur les hernies anciennes dans lesquelles les parties ne rentrent point depuis long-temps, et qui ont subi plusieurs fois des inflammations , ou qui ont été comprimées par un bandage appliqué mal à propos ; mais ce cas , très-facile à distinguer, est encore excepté par M. Petit.

Cet habile praticien s'est donc plaint avec raison qu'on ait jugé sa méthode sans avoir saisi ses vues. Mais la réduction de la hernie n'était pas le seul fruit qu'il en retirait : la pratique lui avait fait découvrir un avantage consécutif, c'est que cette manière d'opérer empêchait le retour de la maladie. Lorsqu'il avait débridé l'anneau et réduit les parties , il poussait le sac dans l'ouverture , et il appliquait dessous une pelote plus large que le diamètre de cette ouverture : la suppuration s'établissait ; et le sac , rassemblé en bloc vis-à-vis l'anneau, contractait des adhérences avec toutes les parties voisines^ et devenait une barrière que l'intestin et l'épiploon ne pouvaient plus forcer. M. Petit convient cependant qu'il n'avait pas toujours la facilité de réduire ainsi le sac. Lorsque la hernie était ancienne, ou que l'inflammation causée par l'étranglement avait fait contracter des adhérences entre le sac et les parties extérieures , il était obligé de le laisser au dehors ; mais , dans les cas où ces adhérences n'étaient pas entièrement consolidées , il avait observé que journellement le sac se rapprochait de l'anneau , et venait à la fin en boucher l'ouverture en s'y réunissant.

Il faut avouer qu'on est embarrassé en voyant que de pareils faits , qui paraissent bien observés, sont contredits par d'autres observations qu'un auteur estimable rapporte. M. Louis nie la possibilité physique de réduire le sac dans aucun cas : « Je ne crains point, dit-il li),

(t) Mciiioircs fie l'AtiKlciiiic ro>nlo de cliinivgic , T. lY. .

» d'avancer que j'ai pratiqué au moins cinquante fois ropératlon de n la hernie. Le sac lierniaire tenait à toutes les parties circon voisines » par la continuité du péritoine avec le tissu adipeux cutané. Tous » les feuillets qu'on coupe avec le bistouri porté en dédolant , qu'on » déchire ensuite avec tant de précautions superflues , sont-ils autre » chose que la continuité des cellules membraneuses de la peau et du » péritoine ? Personne n'a osé disséquer , dans une hernie complète , » la face postérieure du sac herniaire adhérente aux vaisseaux sper- » matiques et au testicule. Ce sac n'étant pas une partie isolée , inad- » hérente , n'a jamais pu èlre mis au nombre des parties réductibles. » J'ai ouvert un assez grand nombre de cadavres de personnes qui » avaient été sujettes à hernie, même de celles qui avaient été guéries » radicalement en portant un bandage : on trouve à toutes le sac her- » niaire ou la production du péritoine adhérente naturellement aux » parties qui l'entourent (1) ».

Mais, d'un autre côté, M. Petit a également examiné la disposition des choses avec beaucoup d'attention. <x On sait, dit-il, que le sac » s'efface peu à peu pendant l'usage dû brayer, lorsque celui-ci » retient bien les parties : ceux qui le portent ne guérissent que » parce qu'ils en font usage jusqu'à ce que le sac soit entièrement » effacé, ou jusqu'à ce que la portion du péritoine qui le forme se » soit rendue adhérente à l'intestin, ou qu'elle se soit entièrement » conformée au reste de cette membrane qui est dans le ventre en » reprenant sa poîissure, son étendue et son élasticité naturelle. » C'est ce qui arrive en effet, comme je l'ai observé à l'ouverture

(1) Ces remarques de M. Louis me rappellent une opinion qui nous est venue d'Angleterre touchant la formation du sac herniaire. Le frère du docteur Hunter prétend que, dans le fœtus, les testicules étant encore dans le ventre posés sur les muscles psoas , ia portion du péritoine qui les couvre leur est intimement attachée antérieurement, et que, un mois environ avant la naissance, les testicules, en descendant dans le scrotum, entraînent le péritoine de chaque côté, de manière que cette portion forme un sac dans lequel le testicule est contenu; que les vaisseaux spermatiques et le canal déférent sont situés immédiatement derrière ce sac, et que Ton peut passer avec facilité une sonde de l'intérieur du ventre jusqu'au fond du scrotum : c'est par cette ouverture que l'auteur explique les hernies de naissance et les hernies consécutives; mais il observe qu'ordinairement l'ouverture du sac dw côté des anneaux se ferme si exactement, immédiatement après la naissance, qu'il n'en reste plus de vestige, et que, cette ouverture étant bouchée, le reste du sac est vide , et forme la tunique vaginale du testicule. C'est une des erreurs de nos ancêtres dont on est revenu depuis long-temps : ils croyaient que cette tunique venait du péritoine de la même façon que le doigt d'un gant dérive de son corps. M. Sharp observe que la chose est réellement ainsi dans les chiens, ce qui pourrait faire croire que les recherches analoniiques d'après lesquelles M. Himter a conçu son opinion n'ont été faites que sur ces animaux.

» de plusieurs cadavres qui étaient morts de toute autre maladie, » lesquels, dans leur jeunesse, avaient été guéris de la hernie par » l'usage du brayer : je ne dis pas que cela soit toujours ainsi, » mais je l'ai observé le plus souvent. Depuis plus de quarante ans » je n'ai fait aucune ouverture des cadavres que je n'aie examiné » les anneaux et les endroits du péritoine où se forment les hernies, » et je crois que peu de gens ont examiné la chose avec plus » d'attention , surtout dans les sujets qui avaient eu quelque des- » cente guérie, soit parle bandage ou par l'opération, soit depuis » peu ou depuis long-temps, » etc. Des sentimens aussi opposés, qui paraissent également fondés sur des faits , ne sont susceptibles d'aucune discussion; ils nous réduisent à faire les mêmes recherches pour nous assurer de la vérité.

M. Petit n'a point fini l'article des Hernies; il en est resté à celles qui se terminent par gangrène. C'est une perte; mais elle a été réparée, en quelque manière, par d'excellens mémoires qui ont été publiés parmi ceux de l'Académie royale de chirurgie : tels sont, entre autres, des Observations, avec des réflexions, sur la cure des hernies avec gangrène, par l'illustre M. de La Peyronie (1) ; des Recherches curieuses sur la hernie de vessie , par M. Verdier (2) ; un excellent Mémoire sur la cure des hernies intestinales avec gangrène , par M. Louis (3) ; un autre Mémoire sur la ligature de l'épiploon , par M. Pipelet l'aîné (4) ; de nouvelles Observations sur les hernies de vessie et de l'estomac, par M. Pipelet le jeune (5), et des remarques très-intéressantes sur les différentes causes de l'étranglement dans les hernies , par M. Goursaud (6).

Après avoir parlé en observateur éclairé de la hernie de vessie, des maladies qui affectent le cours des urines, du phimosis et du paraphimosis , M. Petit passe à l'hydrocèle, au varicocèle et au sarcocèle.

L'hydrocèle n'est quelquefois qu'une infiltration de sérosité dans les différens tissus cellulmres des membranes qui couvrent et enveloppent les cordons spermatiques et les testicules même : cette espèce peut être regardée comme un œdème auquel on a donné le nom d'hydrocèle par infiltration. D'autres fois l'hydrocèle est une véritable hydropisie, c'est-à-dire une collection d'eau épanchée dans une cavité ; ce n'est que dans cette dernière espèce où l'on pratique la ponction avec le trocart.

(d) Tome I.

(2) Tome II.

(3) Tome III.

(4) Ibid.

(5) Tome IV.

(G) lUd.

M. Petit ne reconnaît qu'une cavité où les eaux de l'hydrocéle par épanchement puissent s'amasser , c'est celle de la tunique vaginale du testicule : il nomme cette tunique péritesles, qu'il compare au péricarde ; celui-ci n'est attaché qu'à la base du cœur : dans le reste de son étendue ils n'ont ensemble aucune adhérence , et le cœur, dans ses mouvemens, glisse contre sa surface interne, qui est mouillée et lubrifiée par une liqueur qui s'y amasse quelquefois si abondamment qu'elle forme hydropisie. De même le péritestes n'est attaché qu'à la membrane du corps pampiniforme , à l'endroit où le vaisseau déférent, entortillé sur lui-même , foa-me l'épididyme \ le reste de son étendue est isolé , et sa surface intérieure est mouillée d'une liqueur comme celle du péricarde. Or , suivant M. Petit , c'est l'amas extraordinaire de cette liqueur qui forme la véritable hydrocéle par épanchement. M. Sharp, qui a examiné avec beaucoup d'attention les différens états de cette maladie , est du même sentiment (1).

Les auteurs qui ont traité de l'hydrocéle ne se sont point bornés à indiquer la ponction avec le trocartpour évacuer les eaux; ils ont encore proposé différentes opérations pour prévenu' le retour de la maladie ; les uns ont prescrit d'ouvrir la tunique vaginale , dans toute son étendue, avec l'instrument tranchant ou avec le caustique , et d'emporter ou de détruire , par ces moyens , une grande portion de cette tunique ; les autres ont conseillé de passer un selon à travers la poche qui contient les eaux pour en effacer la cavité en procurant la suppuration et l'adhérence des parties qui en forment les parois. D'autres enfin , pour obtenir le même effet, se sont contentés d'injecter , à la place des eaux qui venaient d'être évacuées par la ponction , une liqueur spiritueuse capable d'exciter une inflammation dans ces parties. Ces intentions seraient bonnes si on pouvait les remplir sans danger, et si les opérations qu'on conseille n'avaient pas souvent des suites plus fâcheuses que la maladie même qu'on veut guérir sans retour.

On ne découvre point impunément des parties qui servent à des fonctions importantes , et qui sont très-sensibles , à moins qu'elles ne soient altérées ; car , dans l'état naturel , jouissant de toute leur sensibilité , on ne les expose pas au contact de l'air et à l'action des corps irritans sans qu'il en résulte des accidens qui menacent la vie du malade , ou qui entraînent la destruction de la partie même. Tel estledanger qu'il y a de découvrir le testicule lorsqu'on entreprend la cure radicale de l'hydrocéle ; ceux mêmes qui préconisent cette opération avouent que , lorsqu'ils l'ont pratiquée , ils ont eu le plus souvent à combattre des douleurs très-vives dans les reins , une fièvre violente , des mouvemens convulsifs , le délire , un gonflement extraordinaire du testicule et du cordon spermatique, et quel-

(1) Recherches critiques sur l'état présent de la chirurgie.

quefois des abcès dans ces parties. Cette seule considération suffirait pour décréditer cette métliode ; mais il y a encore des raisons , prises dans la nature même de la maladie , qui doivent la faire proscrire..

On reconnaît en général plusieurs causes de l'hydrocèle : les coups, les chutes , peuvent donner lieu à cette maladie en produisant une contusion au testicule, laquelle, par l'irritation qu'elle y excite, attire une plus grande quantité de sérosité dans lepéritestes. L'hydrocèle peut survenir encore dans d'autres affections du testicule , telles que le sarcocèle , le varicocèle , l'inflammation causée par la suppression de l'écoulement de la gonorrhée. Or, comme , dans ces cas, l'hydrocèle n'est qu'un accident qui complique la maladie principale , à laquelle seule les indications curatives doivent se rapporter , H faut d'abord écarter d'ici ces sortes d'hydrocèles symptomatiques , parce qu'elles ne présentent par elles-mêmes aucune vue particulière par rapport à leur cure radicale.

Mais il est une autre espèce d'hydrocèle qu'on doit regarder comme essentielle parce qu'elle ne dépend d'aucune lésion primitive de la partie , c'est celle qui survient dans un âge plus ou moins avancé , sans aucune cause manifeste. Ceux qui ont étudié avec attention l'histoire des maladies savent que ces hydrocèles doivent être considérées le plus souvent comme des espèces de dépôts critiques qui terminent diverses affections chroniques ou qui les préviennent. L'expérience prouve en effet que souvent la naissance d'une hydrocèle fait disparaître une humeur catarrheuse , un asthme , des douleurs de rhumatismes opiniâtres, une affection hypocondriaque , néphrétique, hémorroïdale , etc. , et que , s'il arrive que l'hydrocèle se dissipe d'elle-même , ou si elle ne revient plus après plusieurs ponctions , les mômes maladies se renouvellent , ou il en survient d'autres beaucoup plus fâcheuses. C'est comme l'enflure œdémateuse que certains vieillards ont habituellement aux jambes : on sait qu'elle ne disparaît jamais , soit d'elle-même , soit par des moyens que l'art emploie imprudemment, sans que la tête ou la poitrine en soient gravement affectées. Or , indépendamment du danger qu'il y a à découvrir le testicule dans l'opération qu'on propose , on doit donc craindre encore celui qui peut résulter consécutivement de la cure radicale de l'hydrocèle.

Une opération aussi dangereuse était trop opposée aux principes de M. Petit pour qu'il l'ait conseillée ; il dit cependant qu'il l'a pratiquée , sans marquer dans queUe occasion. S'il eut fini l'article de i'Hydrocèle , il se fût sans doute expliqué là-dessus ; mais je puis attester que je n'ai jamais vu qu'il ait proposé la cure radicale de l'hydrocèle à ceux qui avaient recours à lui dans cette maladie ; il s'est toujours contenté de leur faire la ponction. Mais qui peut donc avoir conçu l'idée d'une cure entourée de tant de dangers? On reconnaît là le génie des anciens , qui voulaient guérir toutes les

maladies à quelque prix que ce fîit. Comme ils pratiquaient plusieurs opérations plus cruelles les unes que les autres pour empêcher le retour des hernies après avoir réduit les parties , ils ont encore imaginé d'employer le fer et les caustiques pour prévenir également le retour de l'hydrocèle. Depuis tous les auteurs ont fait mention dans leurs écrits de cette cure radicale, sans néanmoins qu'elle ait été beaucoup mise en pratique : il n'y a que depuis quelque temps que les Anglais paraissent vouloir l'aacréditer : il faut être bien prévenu en leur faveur pour avoir voulu nous engager à les imiter à cet égard ; mais ce n'est pas la seule occasion où je me suis aperçu qu'à Paris l'anglomanie gagne dans la chirurgie.

Le chapitre dans lequel M. Petit traite de l'amputation des membres est un de ceux où le génie et l'expérience consommée de ce grand maître se montrent avec le plus d'éclat. Il commence par déterminer les cas qui exigent l'amputation. Dans une telle blessure , dans une telle maladie, ^eut-on sauver la vie du malade sans le mutiler? L'amputation doit-elle être faite immédiatement après la blessure qui l'exige, ou peut-elle être dift'érée sans danger? Ces questions ne sont pas toujours faciles à résoudre ; la nature du mal , la constitution du malade , et bien d'autres circonstances qui doivent influer sur le jugement que le chirurgien doit porter , rendent ce jugement bien délicat. M. Petit en prévient les jeunes praticiens : c'est pour les instruire qu'il rapporte plusieurs observations capables de les éclairer dans beaucoup de cas douteux que la pratique peut leur présenter.

Tout le monde connaît le tourniquet que M. Petit inventa poiu' suspendre la circulation du sang dans le membre qu'on doit amputer. Il observe que, de son temps, quelques chirurgiens français le critiquèrent , et que, malgré ses avantages, plusieurs lui préfèrent l'ancien tourniquet. Tels sont les hommes ! la routine ou la jalousie leur font quelquefois préférer des usages pernicieux à de nouvelles inventions dont Futilité est évidente. Mais devions-nous voir encore aujourd'hui parmi nous des praticiens qui accordent la même préférence au garot? C'est peut-être parce que M. Sharp a dit (1) que, lorsqu'on avait le secours d'un aide , le garot était plus commode , et qu'il l'employait toujours dans les amputations plutôt que le tourniquet à vis.

Un des inconvéniens attachés à la manière dont les anciens amputaient les membres était la saillie de l'os , particulièrement dans l'amputation de la cuisse. Pour corriger cette imperfection M. Petit imagina de couper les chairs en deux temps , c'est-à-dire que , après les avoir fixées par une ligature autour du membre , il commençait

(l) Reclierolics critiques sur l'état présent de la cliiriirgie, pag, 350.

l'incision circulaire un pouce plus bas que l'endroit où il avait dessein de scier l'os ; il ne coupait , par cette première incision , que la peau et la graisse jusqu'à la membrane qui couvre les muscles ; il faisait tirer vers le baut ces tégumens , de sorte que les cbairs se trouvaient découvertes de plus d'un pouce ; alors il les coupait d'un seul trait jusqu'à l'os au niveau de la peau ; il les relevait avec la compresse fendue ; et , lorsqu'il avait scié l'os , il le trouvait enfoncé dans les chairs de quelques lignes. Jl est à présumer que cette métbode a toujours suffi à M. Petit pour éviter la saillie de l'os , puisqu'il s'en est toujours contenté, et puisqu'il dit que, en la suivant, les chairs du moignon et l'os sont au niveau l'un de l'autre lorsque le malade est guéri^^t que souvent même la cicatrice est plus enfoncée dans le centre qu'à la circonférence du moignon (1),

On trouvera dans le chapitre de l'Amputation et dans celui de l'Anévrisme qui le suit les observations que M. Petit avait données à l'Académie royale des sciences sur la formation du caillot; moyen dont la nature se sert pour arrêter le sang dans les hémorrhagies. Il est difficile qu'une vérité soit démontrée avec plus d'évidence. J'ai cependant été témoin qu'on formait sourdement des doutes contre elle : tant il est vrai qu'on trouve toujours des esprits qui veulent se distinguer par des sentimens opposés à ceux qui sont le plus solidement établis.

L'expérience avait convaincuM. Petit quela ligature des vaisseaux, dans l'amputation , était la principale cause des accidens qui terminent souvent la vie des malades , peu de temps après l'opération , par la violente irritation qu'elle produit en étranglant les chairs que le fil embrasse. L'embarras où ce grand chirurgien se trouva pour une hémorrhagie qui survint le vingt-unième jour après l'amputation de la cuisse de M. le marquis de Kothelin lui suggéra l'idée d'une machine compressive , qu'il fit exécuter sur-le-champ , et qui eut le succès le plus éclatant. Depuis ce temps-là il regarda toujours la ligature comme un moyen dont il était possible de se passer : il la jugeait cependant indispensable dans les armées, où la célérité qu'exige le service , lorsqu'il y a beaucoup de blessés le jour ou le lendemain d'une bataille , et la nécessité de transporter ces blessés d'un lieu dans un autre , ne permettent pas de se servir de la compre<!sion seule , ni des autres moyens que la pratique ordinaire met en usage pour arrêter le sang.

(1) Les Anglais assurent que l'incision en deux temps a été également imaginée par M. CheseUlen , qui l'avait proposée à M. Fern, son maître, lorsqu'il n'était encore que son élève : cela peut cire. Mais M. Cheselden n'a publié ses idées sur cet objet qu'en 1749, à la fin d'une traduction en anglais d'un ouvrage de M. Le Dran, par M. Gataker ; tandis que M. Petit enseignait cette mértiode dans nos écoles publiques plus de trente ans avant celte époque ; ce n'est donc pas par le canal de M. Cheselden qu'elle a été répandue dans toute l'Europe.

Enfin M. Petit entre dans les détails les plus lumineux sur tout ce qui peut assurer le succès de l'opération : l'application de l'appareil , la situation du malade et du moignon , et la conduite qull faut tenir dans la suite des pansemens jusqu'à la guérison , soit par rapport à la manière de panser , soit par rapport aux différens médicamens qu'il faut employer suivant les circonstances. On voit dans les préceptes qu'il donne sur tous ces objets une attention toujours prévoyante pour éviter l'irritation et la douleur, qui sont les accidens les plus capables de contrarier la nature dans la cure d'une plaie aussi considérable.

Depuis la mort de M. Petit on a beaucoup disserté sur différens points de l'amputation des membres, particulièrement sur la saillie des os. On trouve dans le second volume des Mémoires de notre Académie une Observation de M. Veyret sur la résection de l'os après l'amputation de la cuisse. Cette opération avait été faite à une fille , âgée de vingt-quatre ans , affligée depuis douze d'un spina ventosa à la jambe. M. Veyret , habile praticien , crut éviter la saillie de l'os en faisant l'incision en deux temps recommandée par M. Petit. La ligature étant faite , il ramena la peau et les chairs au-delà du niveau de l'os , de sorte que celui-ci paraissait fort enfoncé dans les muscles ; mais dans la suite, les chairs l'ayant abandonné insensiblement, il fit une saillie de quinze lignes de longueur , qu'on fut obligé de retrancher avec la scie pour pouvoir adapter une j ambe de bois au moignon .

Cette Observation fit naître dans l'Académie une discussion entre MM. Andouillé et Bagieu pour savoir s'il fallait, dans un cas semblable , scier la partie excédante de l'os, ou si on devait confier à la nature le soin de la retrancher par l'exfoliation. Cette discussion entre deux praticiens aussi distingués devint intéressante : chacun rapporta des observations fort curieuses pour faire valoir son opinion.

Mais que la résection de l'os avec la scie , dans un pareil cas , soit nécessaire ou non , on pouvait croire qu'il y avait quelque chose de mieux à faire pour le progrès de l'art , c'était de prévenir la saillie de l'os. Or, dans la supposition que cette saillie dépendît de la manière de couper les chairs dans l'opération , il eût été en effet bien plus avantageux de réformer cette manière d'opérer pour éviter l'inconvénient dont il s'agit. C'est ce que M. Louis proposa de la manière que je vais l'exposer.

Il est certain que la saillie des os n'aura jamais lieu tant qu'ils seront immédiatement environnés par la masse charnue des muscles. Cette proposition est incontestable. On ne voit point cet inconvénient arriver à la jambe ni à l'avant-bras , parce que la plupart des muscles qu'on coupe sont adhérens aux os , et contenus par des aponévroses dans leur situation. Dans l'amputation du bras il n'y a que le muscle biceps qui peut se retirer vers la partie supérieure. Le bout de l'humérus reste toujours enveloppé des muscles branchiaux

et des extenseurs , retenus et fixés par leurs adhérences à l'os même; mais il n'en est pas de même à la cuisse , où il n'y a que le muscle crural qui soit fixé à l'os dans toute son étendue ; les muscles vaste inteine , vaste externe et triceps ont aussi des adhérences au fémur , mais ils n'y sont attachés que par leur bord intérieur ; le reste est libre et flottant ; enfin la plupart des autres muscles qui font mouvoir la jambe n'ont aucune connexion immédiate avec le fémur : de manière que, si, après l'amputation , aucun lien ne les retient à l'extrémité du moignon, ils peuvent se retirer vers leurs, attaches supérieures, et laisser l'os dénudé dans une longueur plus ou moins considérable. C'est donc pour prévenir cette dénudation consécutive que M: Louis a imaginé de fixer d'abord les chairs par une ligature ; de couper d'un seu! trait la peau et les muscles jusqu'à l'os ; d'ôter ensuite la bande qui fixait les chairs pour donner aux muscles qui ne sont point adhérens à l'os la liberté de se retirer ; cela fait , de couper avec un bistouri les adhérences du crural , des vastes et du triceps avec l'os ; de relever toutes ces chairs avec la compresse fendue, et de scier l'os trois travers de doigt plus haut qu'on ne l'aurait fait si on l'eût scié au niveau des chairs affermies par la ligature. C'est ainsi que M. Louis réservait une longueur suffisante du corps charnu des muscles pour fournir à leur rétraction consécutive sans que l'os en fût dénudé aux approches du terme de la guérison.

Cette doctrine , émanée d'un praticien qui s'est toujours distingué dans son art , a fixé l'attention de tous les chirurgiens de l'Europe : les uns ont applaudi aux vues de M. Louis ; les autres ont mis en pratique sa méthode , dont ils n'ont pas obtenu tout le succès qu'ils en attendaient ; mais il y en a qui, sans rien proposer de plus raisonnable , ont condamné ses principes avec une dureté scandaleuse , dont l'art ne pouvait retirer aucun fruit. Il est bien permis d'être d'un sentiment contraire à celui de M. Louis ; et sans doute qu'il ne s'en offensera jamais lorsque, dans une discussion utile à l'humanité, on observera les égards que des hommes , des confrères , se doivent mutuellement. Telles sont mes dispositions : aussi je ne crains point qu'il refuse son approbation à quelques observations que je vais opposer à son sentiment si elles justifient la méthode de M. Petit dans l'amputation.

La connaissance que M. Louis avait de la disposition naturelle des muscles qu'on doit couper dans l'amputation de la cuisse lui avait suggéré l'idée de sa méthode. Comme la plupart de ces muscles n'ont aucune adhérence avec le fémur , et qu'ils sont liés ensemble par un tissu cellulaire lâche et extensible, il avait cru que, après leur section , ils conservaient la liberté de se retirer vers leurs attaches supérieures , et d'abandonner ainsi l'extrémité de l'os ; mais l'observation nous apprend que celle disposition change dans l'état contre nature , et que les muscles qui sont coupés au niveau de l'extrémité

de l'os n'ont point la liberté de se retirer lorsque les circonstances sont favorables : je m'explique. *

Je suppose qu'on coupe la cuisse , suivant la méthode de M. Petit, à un homme bien constitué d'ailleurs : à la levée du premier appareil on trouve toutes les parties molles qui ont été coupées adhérentes les unes avec les autres non-seulement par le sang qui s'est épanché dans leurs interstices , et qui s'y est coagulé , mais encore par l'inflammation qui a précédé la suppuration : toutes ces parties sont tellement confondues ensemble qu'on ne distingue plus ni muscles, ni aponévroses , ni tissu cellulaire , etc. Il n'y a plus de lignes qui les séparent ; la peau, quoique conservée plus longue que le niveau des chairs par l'incision en deux temps, est adhérente à leur bord, qu'elle n'abandonne plus ; les extrémités coupées des muscles sont retenues par le tissu cellulaire , avec lequel elles ne font plus qu'une même masse ; enfin les chairs qui environnent l'os y sont collées dans toute sa circonférence, et fixent, sur ce point d'appui, les muscles à rext.'*émité du moignon.

Mais, dans cet état, la moindre violence peut détruire les adhérences de toutes ces parties , et donner lieu par là à la dénudation consécutive de l'os : les pièces de l'appareil mal appliquées ; l'usage des médicamens trop irrilans ; la douleur et les mouvemens convulsifs des fibres musculaires, excités par la ligature des vaisseaux ; la pourriture qui survient en conséquence de l'étranglement des chairs que cette ligature embrasse; les mauvaises qualités du pus, devenu trop acre par son séjour ; les abcès qui se forment dans les interstices des muscles à l'extrémité du moignon ; les mouvemens indiscrets du membre qui a subi l'amputation, etc., toutes ces causes peuvent produire la saillie de l'os en rompant les liens que la nature avait formés pour retenir les chairs au niveau de son extrémité coupée. M. Louis a très-bien observé ces causes accidentelles de la dénudation de l'os ; mais elles n'exigent point qu'on réforme la méthode de M. Petit; il est aisé au contraire de démontrer que l'incision en deux temps contribue plutôt à la prévenir. Lorsqu'on se contente d'inciser la peau et les chairs d'un seul trait jusqu'à l'os, à la levée du premier appareil on trouve le plus souvent que la peau laisse les chairs à découvert dans une étendue plus ou moins considérable , soit que le gonflement qui est survenu au moignon l'ait obligée de se retirer , soit que le bandage mal appliqué l'ait repoussée. Elle se fixe dans cet endroit par l'adhérence qu'elle contracte avec les parties qu'elle couvre : de sorte que , n'ayant point l'ampleur convenable pour suivre les chairs à mesure qu'elles se dépriment, elle les empêche de s'approcher de l'os en les retenant de son côté , et rend, par ce moyen , le moignon plus ou moins conique. Il est donc bien avantageux d'avoir conservé assez de peau non-seulement pour que, malgré le gonflement du moignon , elle puisse se fixer au bord des

chairs, mais encore pour qu'elle puisse les suivre librement â mesure que la plaie diminue de diamètre , ou que ses bords s'approchent de l'os par les progrès de la suppuration (1). II faut considérer d'ailleurs que toutes les parties charnues du moignon doivent se déprimer ou s'effacer au point de permettre à la peau de venir se réunir à l'os même; il faut considérer encore que, après la formation de la cicatrice , le moignon reste conique pendant quelque temps par l'état de dépression où toutes les parties ont été réduites, raaisqii' ensuite le retour de Fembonpoint leur rend â peu près le volume qu'elles avaient perdu par l'amaigrissement et la suppuration. Or, si , dans l'opération , la peau n'a pas été conservée plus longue que le niveau de l'extrémité de l'os où elle doit se réunir , elle se prêtera moins , après la cicatrisation , à l'augmentation du volume des parties qu'elle couvre ; elle sera bridée , et le moignon restera conique ; au lieu que , si on en a réservé un pouce ou deux de plus par l'incision en deux temps , les muscles et le tissu cellulaire auront la liberté de s'étendre à mesure qu^* leur volume augmentera , et la surface du moignon acquerra , à peu de chose près , le même diamètre que la cuisse avait dans cet endroit lorsqu'elle était dans l'état sain.

Telle est la marche de la nature , et M. Petit l'avait bien observée. Il se contentait de couper les chairs le plus également qu'il lui était possible , et de manière qu'elles ne débordassent que de quelques lignes le niveau de l'os , parce qu'il savait que le sang coagulé et l'inflammation les fixaient à l'extrémité du moignon. En faisant l'incision eu deux temps il conservait de la peau un pouce ou deux de plus , parce qu'il prévoyait qu'elle devait se réunir à l'os même , et qu'elle devait avoir assez d'ampleur pour permettre au moignon d'acquérir , après la guérison , une surface d'un diamètre suffisant pour y adapter commodément une jambe de bois. Il évitait d'ailleurs , dans les pansemens , tout ce qui pouvait détruire les adhérences qui retenaient les chairs au niveau de l'os ; et , pour les y fixer avec plus de sûreté , il avait encore l'attention de les soutenir avec des bandelettes emplastiques appliquées en croix à l'extrémité du moignon, etc. Mais pourquoi, malgré cette méthode, malgré ces précautions, malgré même celle de scier l'os trois travers de doigt plus haut que le niveau des chairs , comme M. Louis l'a recoaimandé ; pourquoi , disje, malgré tant de moyens d'éviter la saillie de l'os, cette saillie a-t-elle lieu dans certaines circonstances? L'observation va encore nous servir à résoudre ce problème.

En lisant les différens écrits qu'on a publiés sur la dénudation des

(l)Voycz le Méiiioiic de M. Faltic sur la réunion des plaies et des nlcères avec pcilc de substance dans le tome IV des Mémoires de TAcadémie royale de chirnrsie.

os après ramputallon on est frappé de voir que tous les malades qu'on a cités pour exemples étaient dans un état de dépérissement , ou affectés de quelque vice intérieur. La fille dont j'ai parlé , à laquelle M. Veyret fut obligé de rescier l'os qui excédait de quinze lignes le niveau des chairs , avait depuis douze ans un spina ventosa à la jambe. L'os fut encore saillant et dénudé dans un soldat auquel M. Allouel avait coupé la cuisse. Ce soldat avait reçu un coup de feu au genou ; nn mois ou six semaines après sa blessure il était épuisé par la diète sévère qu'il avait observée , par une suppuration abondante et par plusieurs dépôts considérables qui s'étaient formés dans la cuisse ; les douleurs vives qui le tourmentaient le déterminèrent à demander lui-même l'opération. On cite encore deux exemples de dénudation de l'os dans deux malades auxquels MM. Pouteau et Puy, habiles chirurgiens de Lyon, firent l'amputation de la cuisse suivant la méthode de M. Louis. Un de ces malades avait été extrêmement affaibli par les douleurs et par les remèdes qu'on lui donnait depuis trois ans pour une ankylose au genou dans laquelle l'extrémité inférieure du fémur et la partie supérieure du tibia et du péroné se trouvèrent rongées. L'autre malade était également attaqué d'une ankylose ulcérée avec carie au genou, accompagnée d'unasuppftration séreuse, laquelle s'étendait jusqu'à la partie moyenne de la cuisse. Quoique, dans ce dernier malade, le fémur fût très-enfoncé dans les chairs lorsque l'amputation fut achevée, un mois après la saillie de l'os devint si considérable que M. Puy fut obligé de le rescier au niveau des chairs ; et, malgré cette résection , la saillie augmenta encore au point qu'on eût été obligé de scier l'os une troisième fois si le malade n'était pas mort. Enfin M. Louis lui-même n'a point évité que le moignon ne devînt un peu conique dans un malade qui avait , avant l'opération , les muscles de la cuisse dilacérés par la purulence (1).

Il faut donc que, dans ces cas, il existe une cause insurmontable de la dénudation de l'os. Il ne sera pas difficile de la découvrir si l'on se rappelle ce que nous avons dit des adhérences qui fixent l'extrémité des muscles au niveau de l'os. Nous avons supposé l'amputation de la cuisse, faite à un homme bien constitué d'ailleurs , à un homme dont les liqueurs n'ont souffert aucune altération. On sait que , dans cet état, le sang et la lymphe forment , dans les plaies récentes , des adhérences solides , soit qu'ils se coagulent simplement lorsqu'ils sont exlravasés,.soit que l'inflammation augmente leur ténacité : aussi voit-on que, dans ce cas , les chairs restent constamment fixées à l'extrémité du moignon pour peu qu'on évite les causes accidentelles qui sont capables de rompre les liens qui les

(i) Voyez le quatrième Tohime des Mémoires de l'Académie royale de chirurgie , pag. 58.

retiennent ; mais li n'en est pas de même dans les sujets dont le sang et la lymphe sont altérés, appauvris ; dans les sujets où ces fluides, presque dissous, n'ont pas la consistance nécessaire pour former des adhérences capables de lier ensemble et de retenir dans un point fixe les parties divisées. Tels étaient les malades dans lesquels on a vu que la dénudation de l'os , après l'amputation , a été inévitable. Le sang coagulé et l'inflammation qui a précédé ont bien pu , pendant quelque temps , retenir les chairs au niveau de l'extrémité de l'os , mais ces liens n'étaient pas assez solides pour résister à la moindre force qui tendait à les rompre ; les chairs ne tenaient, pour ainsi dire, à rien , parce que les fluides qui devaient fournir le gluten propre à les fixer ne pouvaient acquérir assez de consistance et de solidité pour s'opposer à leur rétraction. Ainsi, les fibres musculaires étant dégagées de tout lien , l'irritation excitée par les pansemens et par l'action d'un pus acre et sanieux les faisait retirer chaque jour vers leurs attaches supérieures en excitant leur irritabilité. Peut-être aussi que leur tissu était insensiblement détruit, anéanti par les mêmes causes ; mais, quoi qu'il en soit , l'os restait dénudé malgré qu'on eût conservé à la masse charnue des muscles une longueur excédante de plusieurs pouces.

Mais l'expérience nous démentirait si nous 4^ions que la dénudation de l'os a lieu dans tous les malades qui sont exténués , ou qui sont affectés de quelque vice intérieur. Les liqueurs peuvent avoir des modifications différentes dans le cours d'une même maladie. Dans la vérole, par exemple, et dans les écrouelles le sa,ng et la lymphe peuvent , dans un certain degré de la maladie , être susceptibles de s'épaissir, et de fournir un gluten solide ; au lieu que , dans un autre temps , le progrés du mal aura détruit leur consistance. Aussi voiton que certains véroles ou écrouelleux guérissent promptement de l'amputation , comme M. Petit l'a observé ; tandis que cette opération ne réussit pas de la même manière dans d'autres sujets affectés des mêmes maladies , mais dont les fluides sont tombés en dissolution : ce qui est encore une preuve conflrmative de nos principes.

Il est donc des cas où la dénudation de l'os est inévitable quelque méthode qu'on suive , et d'autres , qui sont les plus ordinaires , où celle de M. Petit sufQt pour l'éviter ; car il est certain que les muscles, après la rétraction primitive qu'ils éprouvent dans l'instant qu'on les divise , n'ont plus la liberté de se retirer dès que la coagulation du sang et de la lymphe , et ensuite l'inflammation , les ont fixés à l'extrémité du moignon. Il suffit donc de les couper , le plus également qu'il est possible , au niveau de l'extrémité de l'os , puisqu'ils ne doivent plus l'abandonner si le membre reste dans un parfait repos, et si on évite tout ce qui peut rompre les liens qui les retiennent. Or, en supposant que , dans ce cas , on conserve à la masse charnue des muscles une longueur qui excède de deux ou trois pouces l'extrémité

de l'os , que deviendront ces chairs isolées , sans point d'appui , et au centre desquelles il y a le vide que l'os occupait? Conçoit-on bien comment la cicatrice pourrait se faire dans un pareil moignon ?

Cependant il semblerait que la méthode de M. Louis conviendrait du moins dans les cas dont nous venons de parler , où la dénudalion de l'os est inévitable; mais comment les reconnaître, ces cas, puisque cette dénudation n'arrive point dans tous les malades qui sont exténués , ou affectés d'un vice intérieur? et, en supposant même qu'on les distinguât, ne faudrait-il pas encore attendre que l'expérience nous eût appris s'il ne serait pas plus avantageux de s'exposer à scier l'os une seconde fois , ou d'attendre que la nature en retranchât elle-même la partie excédante , que de pratiquer une méthode insolite , par laquelle on n'évite pas même nécessairement l'inconvénient dont il est question lorsque les fluides altérés ne peuvent pas fournir un gluten assez solide pour fixer les chairs à l'extrémité du moignon ?

Ce n'était donc point sur la manière de couper les chairs dans l'amputation qu'on devait exercer son génie. Celui qui trouverait le moyen d'arrêter le sang avec sûreté sans faire la ligature des vaisseaux de la manière qu'on la pratique aujourd'hui mériterait bien mieux de l'humanité. Lorsque Ambroise Paré imagina de lier les vaisseaux , il fit faire un grand pas au progrès de l'art en proscrivant les moyens, aussi infidèles que dangereux, dont les anciens se servaient pour arrêter le sang ; mais ce père de la cbii'urgie française ne comprenait dans la ligature que l'artère seule qu'il fallait lier. Il est vrai qu'on a éprouvé quelquefois que l'impulsion du sang ou quelque autre cause faisait manquer cette ligature ; mais pourquoi n'a-t-on pas cherché à l'affermir par un autre moyen que celui d'embrasser avec le fil beaucoup de chairs qu'on étrangle avec violence? Tous les praticiens conviennent que cette manière de lier les vaisseaux est la cause des accidens les plus terribles, surtout lorsque les malades ont toutes leurs forces , comme le jour ou le lendemain d'une bataille : aussi combien peu de ces malheureux qui se sacrifient pour la patrie sauve-t-ondelamortparla voie de l'amputation I M. Petit , qui connaissait les funestes effets de l'irritation causée par la ligature , croyait qu'on pouvait substituer à ce cruel moyen la machine compressive qu'il avait imaginée dans l'occasion dont nous avons parlé. On a depuis proposé l'agaric de chêne , la vessie appliquée seule sur le moignon, ou conjointement avec la ligature de l'artère , comme Ambroise Paré l'avait imaginée , et comme on dit que les Anglais la pratiquent. C'est à l'expérience à apprécier ces moyens. Enfin, je le répète , celui qui arrêtera le sang avec sûreté, et, dans tous les cas, sans faire la ligature comme on la pratique aujourd'hui, sera digne des plus grands éloges et de la récompense la plus honorable.