CONTUSION DE LA PESSK

Il s'agit d'un homme ftgé de 40 ans, assez vigoureux, bien coDslitué, vous le voyez. Il est père de deux enfants.

A. Je tiens à établir tout d'abord que, dans son histoire antérieure à la maladie actuelle, il ne s'est produit aucune cireonstance qu'on puisse invoquer comme ayant contribué au développement de l'affection spinale dont il souffre à présent, ou de la douleur sciatique dont il a souffert. A la vérité, de 27 à 36 ans, alors qu'il était occupé à la livraison des bières, cet homme a commis de nombreuses débauches alcooliques ; il a été atteint de delirium tremens, et a présenté, pendant quelque temps, un tremblement spécial des mains. Mais, depuis quatre ans, il s'est, à cet égard, fort amendé, et depuis qu'il exerce la profession de menuisier, il vit avec sobriété. Il ne paraît pas qu'il ait eu la syphilis; très certainement, il n'a pas eu de gonorrhée ; jamais il n'a habité une chambre humide ; jamais il n'a été particulièrement exposé au froid ; jamais il n*a souffert de rhumatismes.

B. Voici dans quelles circonstances s'est développé l'état pathologique que nous devons étudier. Le 28 décembre 1881, dans l'atelier de menuiserie où cet homme travaille, un madrier de 3 m. 30 de long et (erminé par une surface carrée ayant environ 10 centimètres de côté, mû rapidement dans le sens de son grand axe par un autre ouvrier sur un établi, vint le frapper rudement sur la fesse gauche. Il croit pouvoir indiquer, avec précision, le lieu où le coup a porté ; il montre un point placé entre Tischion et le grand trochanter, à quelques centimètres au-dessus du bord inférieur du muscle grand fessier. Aujourd'hui encore, lorsqu'il presse sur ce point, le malade éprouve un sentiment douloureux. Je ferai remarquer, comme un fait assez singulier, que pas plus le jour de l'acci-

126 CONTUSION DU SGIATIQUE

dent que les jours qui ont suivi il ne s'est produit sur la région fessiëre ni ecchymose, ni tuméfaction.

Si vous voulez bien jeter les yeux sur la figure d'analomie que je vous montre, vous reconnaîtrez immédiatement que le lieu oîi le choc a porté répond exactement au trajet des nerfs grand et petit scialique, un peu après leur sortie de l'échancrure. Les deux troncs nerveux ont donc pu, et ils ont dû être simultanément soumis au choc.

Bien que les Iraumatismes de la région fessière ne soient pas rares, tant s'en faut*, il importe de relever cependant que la contusion du nerf scialique n'est pas chose fréquente; il faut en effet, pour que cette contusion ait lieu, des conditions vraiment spéciales. Elles se réalisent lorsque le choc est déterminé par rextrémilé d'une poutre, d'un brancard, d'une -crosse de fusil, l'angle d'un meuble; alors le nerf peut Cire pris en quelque sorte entre la violence extérieure et le plan osseux, dont il n'est séparé que par les jumeaux et le carré fémoral. Par contre, le plus souvent, dans une chute sur la fesse, alors que celle-ci porte sur un plan uni, le tronc nerveux reste protégé. Vous voyez que les conditions d'une contusion limitée au scialique se sont réalisées chez notre malade, et rien ne pourra faire supposer que jamais rarticulation coxofémorale ait été intéressée d'une façon quelconque.

Il importe de bien établir maintenant en quoi consislenl les premiers phénomènes produits. Il s'est agi là d'une affection limitée, exclusivemenl limitée au nerf scialique. Les symptômes n'ont pas différé, à part le commencement, qui a été marqué par un début brusque, de ceux qui appartiennent

l. Voir à ce sujet un intéressant article de M. le D' Bouilly. In Arck, géfu de médecine^ 1880, T. II, p. 655.

CONTUSION DU SCIATIQUË 127

k\dL sciaiiqne yu]g3L\re, y ischzasnervosaj maladie de Colugno. — Cela ressortira de l'exposé qui va suivre.

Le choc avait été assez violent pour que le malade fût jeté à terre ; mais aussitôt il put se relever, et déjà, à ce moment, la douleur occupant le trajet du tronc dunerfsciatique et de ses branches s'était développée. La douleur que, depuis ce moment, et pendant une période de trois mois environ, il n'a pas cessé d'éprouver, se composait de deux éléments : a) douleur permanente^ localisée sur le trajet du tronc nerveux, particulièrement en certains points oîi la pression l'exaspère. Nous relevons surtout chez notre malade, l'existence: l** d'un point fémoral supérieur siégeant au bord inférieur du muscle fessier, entre l'ischion et le grand trochanter ; 2** d'un point péronieTy répondant au lieu où le nerf péronier contourne la tète du péroné; 3' d'un point malléolaire externe \ 4° d'un point rfor5«/ rfwpiW. Sur deux de ces points ont été appliqués des vésicatoires, dont on reconnaît encore la trace. Ces douleurs permanentes étaient accompagnées d'un sentiment également permanent, très pénible d'ailleurs, de fourmillement dans le pied et dans la jambe.

b) En outre de la douleur permanente, il existait des douleurs intermittentes^ procédant par élancements brusques, soudains, fulgurants, réunissant pour ainsi dire les uns aux autres les points douloureux jQxes. Les fusées douloureuses s'accompagnaient très nettement de secousses cloniquespar suite desquelles la jambe était vivement fléchie sur la cuisse. Ajoutons que, chez notre malade, les douleurs fixes ou intermittentes, les engourdissements et les secousses étaient surtout vifs la nuit, exaspérés par la chaleur du lit, au point que le patient avait pris l'habitude de passer ses nuits assis sur une chaise, et nous aurons complété un tableau clinique qui pourrait s'appliquer parfaitement à un cas de sciatique sponla* née, rhumatismale ou de toute autre nature.

428 FARÉSIE ET ATHOPUIE

Déjà, dans les premières semaines qui ont suivi l'accident, il s'était manifesté dans le membre inférieur gauche un certain degré d'impuissance motrice, gênant considérablement la marche et la station et qui ne pouvait pas être rapportée entièrement à la crainte éprouvée par le malade d'exaspérer la douleur; car cette impotence fonctionnelle persistait dans le temps même où il se produisait un. amendement de la douleur. Ajoutons que, lorsque trois mois environ après l'accident la douleur eut cessé à peu près complètement, l'impuissance motrice se montra à un haut degré ; car, pendant un autre mois, il a été impossible au malade de se tenir debout eu équilibre sans s'appuyer sur les objets environnants. A peine au bout d'un nouveau mois, le cinquième après laccident, pouvait-il faire quelques pas dans la chambre, en poussant une chaise devant lui ; et ce n'est qu'au bout de six mois qu'il lui a élé permis de marcher à l'aide d'une canne ou sans appui pendant un quart d'heure, une demi-heure, non toutefois sans fatigue, ainsi qu'il le fait aujourd'hui.

Cette impuissance motrice d'un membre à la suite d*une sciatiquen'est point chose rare, vous le savez, alors que Taffection névralgique a été intense. Elle s*accompagne, en pareil cas, ainsi que l'ont fait remarquer MM. Bonnefin et Landouzy, d'une atrophie plus ou moins prononcée des masses musculaires du membre. Une atrophie de ce genre existait très certainement, à cette époque, chez notre malade, bien qu'il ne l'ait pas remarquée. Vous verrez dans un instant sur quoi notre assertion est fondée.

L^impuissance fonctionnelle et Talrophie musculaire concomitante, dans la sciatique vulgaire, ne peut pas, vous le savez, être mise sur le compte du repos prolongé. En effet, d*après les observations de M. Landouzy, elle se manifeste de

ATROFUlk' MUSCULAIRE 129

bonne heure (au bout de 14 jours, dans un cas) après le début des premières douleurs et dans les cas même où le membre n'a jamais été immobilisé. La théorie généralement acceptée pour expliquer cette dystrophie musculaire, dans la sciatique vulgaire, est, vous ne l'ignorez pas, la suivante : on admet que rirritation dont les tubes nerveux centripètes affectés sont le siège, remonte en quelque sorte vers le centre spinal, par la voie des racines postérieures, et s'étend jusqu'aux cellules des cornes antérieures correspondantes, qui consécutivement sont affectées. La lésion, légère ou grave, dynamique ou organique dont elles sont le siège, ont pour effet de supprimer soit momentanément, soit pour toujours, leur action trophique. En conséquence, les muscles auxquels se rendent les tubes ner^'eux centrifuges qui naissent de ces éléments ganglionnaires deviennent, à leur tour, le sièg^ d'une lésion dystrophique plus ou moins passagère, ou, au contraire, définitive. Une des preuves que l'on invoque, et ce n'est pas la moins puissante, en faveur de l'intervention du centre spinal dans ce mécanisme, est que souvent Tatrophie frappe les muscles qui n'appartiennent pas au domaine du nerf où a siégé la névralgie ; ainsi, par exemple, dans des cas où la douleur a occupé exclusivement le tronc du grand sciatique, l'alrophie se produit non seulement dans les muscles innervés par ce nerf, mais aussi dans les muscles petit et moyen fessier, innervés par le fessier supérieur qui vient directement des premières paires sacrées.

Quoi qu'il en soit, l'observation courante montre que, dans la sciatique spontanée vulgaire, l'impuissance fonctionnelle et Fatrophie musculaire qui l'accompagnent ne survivent pas longtemps à la douleur. Il n'en est pas tout à fait ainsi dans la sciatique d'origine traumalique, si l'on en juge du moins par un fait que M. Seeligmtlller a publié et où il s'agit d'une scia-

Charcot. Œuvres complètes, t. m, Système nerveux, 9