QUATRIÈME LEÇON

Sur l'atrophie musculaire consécutive au rhumatisme

articulaire chronique.

SoMUAiHE. — Atrophie musculaire dans les arthropalhies aiguës, sub-aiguës, ou chroniques. — Relation entre la localisation de l'atrophie et le siège de Tarthropathie. — Types du rhumatisme articulaire chronique primitif : i^ rhumatisme articulaire chronique primitif généralisé ou progressif ; 2<» rhumatisme articulaire chronique, fixe ou partiel; '■i^ nodosités d'IIeberden. — Le rhumatisme chronique généralisé détermine des amyotrophies prédominant dans les muscles extenseurs des articulations malades.— Exagération des réflexes tendineux. — Avec l'amyotrophie, il existe une contracture & l'état latent. — Contracture spasmodique, réflexe d'origine articulaire.

Messieurs,

Je vais vous présenter un malade qui nous ramènera à Tétude de ces paralysies amyolrophiques qui nous ont occupé récemment.

Vous n'avez pas oublié, en effet, ce jeune employé des télégraphes qui, à la suite d'un choc portant sur le genou droit et ayant déterminé dans cette jointure une arthrite, très légère, du reste, souffre depuis près d'un an d'une parésie atrophique, surtout localisée dans le triceps crural du côté droit, et qui rend depuis cette époque la marche très difficile.

Les lésions traumatiques ne sont pas, tant s'en faut, les seules causes qui puissent amener de tels accidents. Il est bien

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établi, en effet, que les lésions les plus diverses peuvent conduire au même résultat.

Le fait est bien constaté, en ce qui concerne le rhumatisme articulaire aigu, la goutte aiguë (Bouchard, Debove), le rhumatisme blennorrhagique. Ce qui vient d'être dit des arlhropathies aiguës ou subaiguës, on peut le répéter du rhumatisme articulaire chronique. — Dans toutes ces affections articulaires, aiguës ou chroniques, Tamyotrophie se produit suivant les lois indiquées précédemment, c'est-à-dire qu elle se localise d'une façon tout à fait prédominante sur les muscles extenseurs de la jointure affectée ; ainsi, ce sont les muscles fessiers qui sont surtout atteints quand il s'agit d'une arthrite de la hanche; c'est le triceps crural, si le genou est atteint; c*esl le triceps brachial, si la lésion siège au coude, etc.

Cette relation entre le siège de l'affection articulaire et la localisation de l'atrophie musculaire est même assez régulière pour pouvoir être utilisée, dans certains cas de diagnostic difficile. Ainsi, dans certaines arthrites de la hanche, dans certains cas de morbus coxœ senilis peu avancés^ par exemple^ lorsque les signes physiques sont encore difficilement appréciables, à cause de la situation profonde de l'articulation, l'aplatissement très marqué de la fesse du cdlé correspondant résultant de l'atrophie des faisceaux inférieurs du grand fessier peut aussi être considéré comme un indice très significatif. Bien longtemps avant que les atrophies musculaires d'origine articulaire ne fussent connues, Adams * avait appelé l'attention sur cet aplatissement de la fesse, dans certaines affections chroniques de la hanche. Le cas que je vais vous soumettre appartient à la catégorie du rhumatisme articulaire chronique.

1. Adams. ^ A Trtatise on rhumatir yout, etc., Londoii, 1857.

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Je rappellerai que j'ai proposé de ramener à trois types fondamentaux les formes très variées sous lesquelles celte affection se présente ' :

1* Rhumatisme articulaire chronique primitif généralisé ou progressif. — C'est le rhumatisme noueux des auteurs ; il affecte, dès le début, une marche chronique et présente une tendance presque invincible à se généraliser. Ce sont les petites jointures des extrémités, celles des mains, en particulier, les métacarpo-phalangiennes, le plus souvent, qui sont atteintes d'abord, et elles sont prises symétriquement. Puis, à la longue, la plupart des autres articulations sont envahies d'une façon presque fatale. Pendant toute la longue durée de la maladie, le patient a souvent à supporter des douleurs vives, fréquemment accompagnées de réaction fébrile.

2'' Rhumatisme articulaire chronique primitif, fixe ou partiel. — La maladie, qui présente les mêmes caractères de chronicité d'emblée que la forme précédente, reste en général localisée sur une ou deux grandes articulations et y produit des altérations profondes. Elle a été souvent étudiée en chirurgie, sous le nom d'arthrite sèche, de morbus coxse senilis, quand il s'agit de la hanche. Elle s'accompagne de douleurs peu intenses, et la réaction fébrile fait défaut.

3' Nodosités d'Heberden, — C'est l'affection décrite par Heberden, sous le nom de di^itorum nodi. Très généralement, mais bien à tort, rapportée à la goutte, elle occupe à peu près exclusivement les articulations des phalangines avec les phalangettes, et quelquefois, en outre, des phalangines avec les phalanges; elle épargne, au contraire, les articulations méta-

I. Charcol. — Traité de la goutte de Gart*odj note, p. 602. — Maladies des vieillards, 2« éd. 1874, p. 197 et s.

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carpo-phalangiennes, qui sont prises d*une façon prédorainanle dans le rhumatisme noueux proprement dit.

Il va sans dire que Tarllirite sèche est le subsiratum anatomique de toutes ces formes cliniques ; mais, à chacune d'elles répond une modification du type anatomo-palhologique. Ces trois formes, en effet, ne sont pas absolument séparées ; elles se relient entre elles par des transitions insensibles. Il y a, en quelque sorte, des faits intermédiaires, et le fait que nous allons étudier tient à la fois du rhumatisme articulaire chroni* que partiel et, si vous voulez, du rhumatisme articulaire chronique généralisé ; c'est un rhumatisme chronique partiel s'étendant à un grand nombre de jointures.

Le nommé L..., &gé de 51 ans, coiffeur, avait, jusqu'à TAge de 44 ans, joui d'une bonne santé. Pendant les neuf dernières années, il a, par malheur, habité un rez-de-chaussée sombre et humide, formant arrière-boutique, et là, pendant là nuit, il a souvent souffert du froid. Cette influence d'une habitation humide est une des causes déterminantes le plus souvent relevées^ et ajuste titre, dans Tétiologie du rhumatisme chronique; et il est très remarquable que les douleurs articulaires n'apparaissent, en général, que plusieurs années après Tépoque à laquelle l'influence nocive a commencé à s'exercer; il y a donc là une sorte d'incubation. Ainsi, chez notre malade, ce n'est qu'au bout de cinq années de séjour dans cette chambre que les premières arthropathies se sont produites. Les articulations ont été affectées successivement, dans l'ordre suivant : les poignets d'abord, puis les épaules^ puis les cous-de-pied, les genoux, les hanches, les coudes ; en dernier lieu, les doigts, à un faible degré et les articulations cervicales. Cet envahissement successif s'est fait pendant une période de quatre ans. Les douleurs ont été peu vives, le gonflement peu prononcé;

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il n'y a jamais eu ni rongeur, ni fièvre; jamais le malade n*a été forcé de s'aliter, mais il a été gôné^ tout d*abord, dans certains mouvements du poignet, nécessaires à sa profession ; puis, est survenu un amaigrissement rapide et une grande faiblesse rendant la marche extrêmement difficile, et il s*est vu obligé d*abandonner son état.

Actuellement, il est facile de reconnaître les articulations malades, et les altérations dont elles sont atteintes sont nettement appréciables. Ces jointures sont pour la plupart, le siège de craquements : Tépaule gauche surtout, et les genoux.

Ceux-ci contiennent une certaine quantité de liquide, et les parties molles qui les entourent sont évidemment tuméfiées. Des craquements existent également dans les poignets, les coudes, les articulations de quelques doigts des deux mains. En un mot, sans plus insister, nous retrouvons dans un grand nombre d'articles les caractères classiques de Tarthrite sèche.

Mais, le point sur lequel doit surtout porter notre attention c'est Tamaigrissement des masses musculaires. Il ne s'agit pas là d'une émaciation généralisée, dans l'acception rigoureuse du mot, mais bien d'une amyotrophie localisée, surtout sur certains muscles on sur certains groupes de muscles ; et nous retrouvons là la prédominance sur les extenseurs, à laquelle nous devions nous attendre. Ainsi, aux épaules nous constatons un aplatissement des deltoïdes; aux bras, ce sont les triceps qui sont surtout amaigris, tandis que les biceps ont encore conservé un certain relief. Les fessiers sont considérablement aplatis, et cela est en rapport avec l'affection des articulations coxo-fémorales. A la cuisse, le triceps est beaucoup plus atrophié que la masse des fléchisseurs, et la môme loi se confirme pour toutes les articulations malades.

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Les modifications des réactions électriques que présenteni les muscles sont ici encore des modifications purement quantitatives et non qualitatives. Un seul muscle fait exception : c'est le vaste externe du côté droit, qui offre la réaction de dégénérescence, consistant en ce que Texcitabilité faradique est affaiblie, tandis que la galvanique est exaltée. C*est là une exception unique ; partout ailleurs les réactions électriques indiquent une atrophie simple, sans altération profonde de la nutrition. Certains de ces muscles atrophiés sont le siège de contractions flbrillaires très appréciables, le deltoïde, par exemple, le triceps fémoral, les fessiers; et quelques-uns de ces muscles sont manifestement excitables par la simple percussion directe, comme vous le voyez pour le deltoïde gauche, en particulier.

A ces lésions trophiques des muscles correspond une impuissance motrice, d'autant plus accentuée que Tamyotrophie est elle-même plus marquée. La marche est difficile, plutôt en raison de la parésie amyotrophique qu'en raison de la douleur. Aux mains, la force dynamométrique est très limitée : ainsi, elle est représentée par iO pour la main droite, et par 12 pour la main gauche, la moyenne normale étant représentée par 80 environ.

Une analyse plus attentive fait reconnaître, qu'aux membres supérieurs, ce sont les extenseurs qui sont en défaut, comme on pouvait le prévoir; ainsi, par exemple, il est très facile de vaincre Textension du coude, tandis que le membre placé dans la flexion résiste assez bien aux efforts qu'on fait pour l'étendre. La môme chose se remarque relativement à l'articulation du poignet. Il en est de même pour le genou.

Vous le voyez donc, tout concorde, chez ce malade, pour les points essentiels, avec ce que nous avons vu chez remployé du télégraphe dont la paralysie atrophique s*est développée en conséquence d*un traumatisme. Nous pouvons donc conclure

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que les arthropathies du rhumatisme articulaire chronique généralisé déterminent, au même titre que les arthrites traumatiques, ce retentissement sur le centre spinal, d'où dérive la paralysie amyotrophique prédominant sur les extenseurs K

Mais, entre les deux cas, il y a, sur un autre point, un rapprochement à établir. Je relevais, chez l'employé du télégraphe, comme un fait fort intéressant, l'exaltation du réflexe tendineux, marqué non seulement sur le membre malade, mais encore sur celui qui est sain en apparence ; et j'en concluais que l'affection spinale, quelle qu'elle soit, développée CD conséquence de l'arthrite, était beaucoup plus étendue qu'on Teût pu supposer tout d'abord. Eh bien ! ce même phénomène révélant l'exaltation de Texcitabilité réflexe se retrouve chez le malade que je vous montre aujourd'hui, et à un degré beaucoup plus prononcé encore. Ainsi, aux deux membres inférieurs, le relèvement de la pointe du pied détermine une trépidation très manifeste, surtout si le patient fait effort pour résister à cette extension. Pour bien apprécier maintenant Fexallation des réflexes rotuliens, je fais placer le malade assis sur le bord du lit, l'extrémité des pieds reposant sur le bord d'une chaise. Vous voyez qu'à droite et à gauche la percussion des tendons rotuliens a pour effet de déterminer, à chaque coup, un mouvement dans les épaules, surtout à gauche. Ainsi, je le répète, chaque fois que l'on frappe sur le tendon rotulien, soit à droite, soit à gauche, il y a une contraction du deltoïde, du trapèze, du grand pectoral et l'épaule est manifestement soulevée, et elle entraîne dans son mouvement le membre supérieur tout entier.

1. M. Debove (Progrès médicol, i880, p. 101!) a eu Toccasion d'étudier au microscope les muscles d'un rhumatisant chronique atteint d'atrophie musculaire» et il a noté des caractères qui permettent de rapprocher ces amyotrophies des myopathies d'origine nerveuse : h savoir, l'irrégularité de Talrophie, qui atteint à des degrés différents non seulement les faisceaux d'un même muscle, mais, même les libres d'un môme faisceau, et la sclérose du tifsu coDJonctif interstitiel.

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Nous retrouvons donc ici, dans les membres inférieurs» les éléments qui constituent la paraplégie spasmodique à Tépoque où la contracture permanente, ne s'étant pas encore développée, est cependant imminente. Et ces phénomènes sont tellement accentués qu'un médecin instruit a été conduit à penser que, dans ce cas, la lésion spinale était primitive, les arthropathies et Tamyolrophie étant secondaires. Mais, révolution des phénomènes proteste contre cette manière de voir ; les arthropathies sont en réalité le fait primitif, TafTection spinale, d'où dérive Tamyotrophie, n'est que secondaire.

Il n'est pas sans intérêt d'ajouter que, en dehors de cette excitabilité réflexe exagérée, marquée par l'exaltation des réflexes tendineux, caractère qui se retrouve aussi bien dans les membres supérieurs que dans les inférieurs, on ne retrouve aucun autre phénomène qui puisse être rapportée une affection spinale. Aussi, aucun trouble de la sensibilité cutanée, pas de douleurs en ceinture, aucun trouble dans l'émission des urines, etc.

Ainsi, vous le voyez par ce qui précède, dans le cas où la parésie amyotrophique prédomine, la contracture existe pour ainsi dire en puissance, àTétat latent. Cela me conduit à vous faire remarquer que, si, dans certaines athropathies, la paralysie amyotrophique est, comme dans le cas précédent, le fait capital, il n'en est pas de même dans d'autres affections articulaires, où, au contraire, la contracture spasmodique tient le premier plan.

On enseigne depuis longtemps en chirurgie que, dans certaines arthrites, dans les formes douloureuses en particulier, les jointures affectées deviennent rigides. Elles se fixent alors ordinairement dans la flexion; ainsi, dans la coxalgie, la cuisse se fléchit sur le bassin ; dans Farthrite fongueuse du genou, la jambe se fléchit sur la cuisse, etc.

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On a longuement discuté sur la cause de celte rigidité de la jointure et de la déformation qui en est la conséquence. Vous n'ignorez pas que, dans Técole de Bonnet, de Lyon, on fait Taloirsurtout rinslinct du malade qui s'applique à imposera la jointure une position fixe, afin d*éviter la douleur autant que possible. On a accusé encore le poids des parties, le liquide accumulé dans la cavité articulaire, etc.; mais on reléguait la contraction spasmodique, involontaire, sur le second plan. Aujourd'hui, au contraire, c'est, si je ne me trompe, cette contraction spasmodique, involontaire, réflexe, qui est invoquée par la plupart des chirurgiens, et Ton en revient, par conséquent, à la doctrine de Ilunter. Dans un livre peu connu en France', M. Hilton, chirurgien de Guy's Hospilal, a nettement exprimé, sur ce point, ce que Ton pourrait appeler l'idée régnante: «Quand, dit-il, la cavité articulaire est enflammée ou irritée d'une façon quelconque, l'influence de cette condition est transportée à la moelle épinière, et, de là, réfléchie sur les divers muscles qui meuvent la jointure, par l'intermédiaire des nerfs moteurs correspondants. » M. le professeur Duplay, dans plusieurs passages de son livre, ainsi que Pitha, se rattache h cette théorie.

Or, il s'agit là d'une contraction spasmodique portant à la fois sur les extenseurs et sur les fléchisseurs, mais ces derniers remportant toutefois, de façon à déterminer le sens de la déviation. Il ne paratt pas s'agir ici d'une contraction intentionnelle ou instinctive, destinée à atténuer la douleur ; car, dans beaucoup de cas, et, en particulier, en ce qui concerne la hanche, dans la coxalgie, on sait qu'il faut souvent, pour atténuer la douleur, s'opposer justement à cette contracture, en déterminant l'extension forcée. M. Masse * a fait, d'ailleurs, cette