Principles of Physic, etc., l. II, p

DÉTIATIOrfS DU TYPE RÉGULIER 79

Tel est, messieurs, le ij-pe le plus ordinaire de l'accès de goutte franche aiguë. J'aurais pu, sans doute, vous tracer une peinture plus animée, si je n'étais pas astreint à suivre un ordre analytique ; mais vous pourrez aisément vous en consoler, en lisant l'immortelle description qu'en a laissée Sydenham, ou les pages éloquentes consacrées à ce sujet par M. le professeur Trousseau.

Voyons maintenant quelles sont les principales déviations que peut offrir le type régulier que nous venons de décrire.

Considérons d'abord les déviations que peut subir la goutte par rapport au siège des accidents articulaires. D'une manière habituelle, ou, pour mieux dire, dans l'immense majorité des cas, c'est le gros orteil qui est affecté, tantôt d'un seul côté, tantôt des deux côtés successivement. Scudamore établit que sur 312 cas de goutte le gros orteil a été frappé 3t3 fois au premier accès, soit isolément, soit avec d'autres jointures ; et sur ces 373 cas, il en est 341 dans lesquels les accidents étaient mono- articulaires.

11 est évident qu'au point de vue du diagnostic, on peut tirer le plus grand parti de cette prédilection singulière. Il existe, sous ce rapport, une dilTérence tranchée entre la goutte et le rhumatisme articulaire.

Mais il est des cas dans lesquels le gros orteil n'est affecté que secondairement : la maladie débute sur un autre point, le genou, par exemple. Les causes traumatiques paraissent jouer ici un rôle important; comme pour le rhumatisme, un coup, un choc, prédisposent l'articulation lésée à devenir le siège de la goutte ; nous le verrons plus loin au sujet de Tétiologie.

Il est des cas exceptionnels où le gros orteil demeure complètement libre, soit au premier accès, soit aux accès consécutifs. Garrod signale des faits de ce genre, et j'en ai moi-même observé quelques-uns. La goutte peut alors se por-

80 GOUTTE GÉNÉRALISÉE, tlETOUll DES ACCÈS

1er, dès le premier accès, sur le genou ou sur toute autre jointure.

Il est enfin une forme de la maladie qui mérite une attention spéciale, car elle présente la plus grande analogie avec le rhumatisme articulaire aigu, au moins sous le rapport symptomatique ; nous voulons parler de la goutte aiguë géné^^alisée primitive, qui, dès les premiers accès, frappe plusieurs jointures à la fois; un grand nombre d'articulations, grandes et petites, peuvent être affectées simultanément. Les accès ont ici une durée plus longue ; ils persistent pendant deux ou trois semaines, et peuvent même se prolonger pendant plusieurs mois. C'est la goutte à paroxysmes successifs de M. le professeur Trousseau. Combien de fois ces accidents n'ont-ils pas été rapportés au rhumatisme articulaire aigu !

Mais ce n'est pas seulement par rapport au siège de ses manifestations que la goutte aiguë peut offrir des variétés.

L'intensité des symptômes principaux, de la douleur, de la réaction générale, peut se trouver singulièrement amoindrie; c'est ce qui se produit assez souvent chez les femmes et les sujets débilités. C'est alors la forme molle ou asthénique de la goutte aiguë, dont le pronostic est en général peu favorable, et qui paï^se volontiers à l'état chronique.

Mais la goutte, ainsi que nous l'avons déjà fait observer, est une afTection essentiellement chronique, même dans sa forme aiguë. 11 est donc indispensable d'étudier les accès dans leur enchaînement, de les suivre pas à pas dans leurs retours agressifs et de signaler les caractères que présentent les accès nouveaux.

Retour des accès. — Au début, la goutte semble accorder d'assez longues vacances à ses tributaires; il ne se produit qu'un accès tous les deux ou trois ans. Plus tard, les accidents revienneni annuellement; ils se manifestent ensuite deux fois

CARACTÈRES DES NOtVEAlX ACCÈS 81

dans raiinêe, au printemps et à Pautonine, ce qui signale déjà une niodiûealion dans les habitudes pathologiques, car les premiers accès se déclarent en général à la fin de Thiver ^Trousseau).

Enfin, la période inlermédiaire se réduisant de plus en plus, les accès reviennent tous les trois ou quatre mois ; c'est déjà le passage à Télat chronique.

11 faut se rappeler d'ailleurs que des conditions accidentelles peuvent intervenir pour troubler cette progression régulière : les lésions traumatiques, le phlegmon, Térysipèle, viennent quelquefois en accélérer la marche, et provoquer brusquement des retours inattendus.

Camclères des nouveaux accès. — Pendant longtemps il ne se produit aucune modification saillante dans Tensemble sunptoniatique qui caractérise les attaques. Limitées à une ou deux jointures, les fluxions articulaires continuent à occuper le même siège : les symptômes généraux continuent à oifrir la même intensité, et les intervalles qui séparent l(*s accès sont libres de toute manifestation morbide.

Opendant, à mesure que la maladie progresse, elle clinnge insensiblement de caractère, et présente xmv lendaiice de plu> en plus marquée à revêtir la forme chr()ni([ue. On voit alors les grandes jointures subir un envahissement successif, et cela presque toujours dans Tordre suivant: d'abord les orteils, le cou-de-pied, les genoux, puis les mains, les poignets, les coudes, dans quelques cas rares enfin, Tépaule et la hanche. CVst alors que le malade, frappé d'une analogie incontestable, s'imagine volontiers que sa maladie a changé de nature et s'est transformée en rhumatisme.

En même temps les accès, devenu:^ plus longs, ofTrenl une moins grande intensité: ils prennent la forme subaiguë, et sont accompagnés d'une réaction fébrile moins vive : leurs

CiiARCOT. Œuv. compl. T. VII, Malad, ilcs VieiUards. ti

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intervalles sont moins libres et les phénomènes de la goutte abarticulaire se prononcent de plus en plus ; le malade éprouve plus que par le passé de la dyspepsie, des palpitations, des troubles nerveux divers ; on dirait, en un mot, que la maladie, d'abord concentrée, a fini par s'étaler; elle gagne en étendue ce qu'elle perd en profondeur. Mais, à ce moment, c'est déjà la goutte chronique. Nous allons étudier maintenant les caractères de cette dernière affection.

Goutte chronique. — Cette forme de la goutte a pour caractère essentiel de coïncider avec une dépression générale des forces vives de l'économie qui semble justifier les expressions de gouttes atoniquey asthéniqney qui lui sont appliquées par quelques auteurs. En effet, un affaiblissement prononcé, une tendance à l'état cachectique se montrent toujours, à des degrés divers, quand la maladie est arrivée à ce point. Aussi, les affections intercurrentes ont-elles, en pareil cas, une gravité tout à fait exceptionnelle ; la grippe, la pneumonie, le typhus ont ici une marche insolite, et cette dernière affection est presque toujours mortelle (Schmidtmann, Murchison) ; et l'on peut établir à cet égard, entre la goutte et le diabète, un rapprochement qui sera justifié plus tard par d'autres analogies.

Nous savons déjà qu'il existe ici une altération permanente du sang et des urines, qui nous explique, jusqu'à un certain point, pourquoi les intervalles des accès sont remplis par des accidents abarticulaires plus ou moins sérieux. — des palpitations, de la dyspepsie, des troubles nerveux : c'est aussi sous rinfiuenre de cette altération que paraît se d(»ssiner la tendance à certaines aireclioiis viscérales organiques, du coté des reins, du foie, du cœur, et du système vasculaire en général.

Mais la goutte chronifiue, qui succède ordinairement à la

GOUTTE CHBORIOUE 83

goutte aiguë, peut aussi se montrer d'emblée, et présente alors des caractères un peu différents.

Â. Quand elle succède à la goutte aiguë, la goutte chronique s'établit presque en permanence sur les articulations; mais les symptômes locaux deviennent moins aigus ; les douleurs sont moins vives; enfin, comme nous Tavons déjà indiqué, les extrémités supérieures commencent à subir l'invasion de la maladie . C'est à ce moment qu'on observe les déformations articulaires ; c'est à ce moment surtout que se produisent les concrétions tophacées qui vont tout à l'heure fixer notre attention d'une manière spéciale*

En même temps, le changement qui s'est opéré dans l'état constitutionnel se traduit par une réaction moins vive uu moment des accès, et dans leur intervalle par des accidents viscéraux plus prononcés.

B. Quand au contraire la goutte est chronique d'emblée, on voit sauvent les tophus se former de bonne heure, surtout aux mains; c'est la forme fixe primitive de la goutte, dans laquelle les accidents locaux dépendent presque exclusivement de la présence de dépôts plus ou moins volumineux.

Les afTections viscérales graves se prononcent ici de bonne heure, chez un certain nombre de malades.

Todd a vu l'albuminurie se montrer deux ans après le début de la maladie ; et deux ans plus tard, le sujet éprouvait des accidents épileptiformes et mourait dans le coma.

Chez un autre malade, dont l'observation est rapportée par Traube, il existait de l'albuminurie un an après les premiers accidents, et le corps était déjà couvert de tophus.

Nous allons maintenant nous occuper des caractères clini-

84 CO>CRÉTIO?iS TOPHACÉES

ques de ces concrétions, que nous connaissons déjà au point de vue anatomiqne. En effet, les tophus, une fois formés, ont une existence en quelque sorte indépendante, et méritent par conséquent une étude à part.

On ne saurait en exagérer l'importance au point de vue du diagnostic, car ils donnent naissance à des déformations spéciales qui appartiennent exclusivement à la goutte ; d'ailleurs leur fréquence est bien plus grande qu'on ne Tavait autrefois supposé. On les rencontre dix fois sur cent, disait Scudamore; c'était déjà beaucoup ; mais aujourd'hui, en tenant compte des concrétions de l'oreille externe, on pourrait affirmer, d'après Garrod, qu'ils existent dans la moitié des cas.

Leur évolution, qui a été fort bien décrite par Moore, en 1811, comprend trois périodes. A la suite de l'accès (1), dans un intervalle de rémisssion, et quelquefois sans aucune douleur, un liquide fluctuant vient soulever la peau, ainsi que l'avait observé Gœlius Aurelianus, A la seconde période, ces dépôts se solidifient et prennent la forme de masses dures, indolentes, plus ou moins arrondies, qui s'accroissent à chaque accès, et même dans l'intervalle des attaques. Enfin, à la troisième période la |)eau s'ulcère ci livre passage à des quantités souvent considérables de matière craveuse.

Lorsque celle élimination se fait sans travail ])hlegmasique. les concrétions crétacées se trouvent à nu : on voit parfois, en Anglet(»rre, des vieillards goutteux marquer leurs points aujeu avec les tophus qui l(»ur garnissent les mains, et qui laissent sur le lapis vert une trace blanche, comme de la craie. D'autres fois, une inflannnation plus ou moins vive se déclare; il se produit du gonflement, de la rougeur, une coloration violacée, avec menacede gangrène ; enfin l'ouverture a lieu ; il s'échappe

1. M. Bail a conninm goutteux qui ne pouvait jamais éprouver une douleur, même passaj,'ère, sur un point quclconciuc. sans qu'il s'y formai immédiatemMit un tophus.

CONCRÉTIONS TOPHACÉES 85

du pus et de la matière lophacée, composée presque en entier d'urate de soude.

Il résulte parfois, de ce travail phlegmasique, des ulcères difficiles à e:uérir. L'urate de soude se trouvant infiltré dans les mailles du tissu cellulaire, la plaie se déterge difficilement, et les cicatrices ont une tendance à s'ouvrir de nouveau.

Quelquefois les articulations elles-mêmes peuvent être entamées, mais, ce qui est bien digne de remarque, sans aucun danger sérieux pour le malade.

L'issue de cette matière amène souvent un soulagement soit local, soit général. Garrodamême constaté que, lorsqu'on veut réprimer ce travail par des applications astringentes, on voit quelquefois reparaître les douleurs articulaires au niveau de l'ulcération, ou sur un point plus éloigné.

Arrivée à son dernier terme, la goutte détermine une cachexie dont les principaux éléments sont une anémie profonde, une faiblesse musculaire extrême, surtout aux membres inférieurs, et une dépression intense du système nerveux; les malailes deviennent incapables de subir la plus légère fatigue, et ne peuvent supporter le moindre bruit.

Ici, messieurs, se termine l'histoire cliniquede la goutte régulière. Cette forme de la maladie, ainsi que vous avez pu vous en convaincre, se caractérise surtout par une prédilection marquée, et souvent exclusive, pour les articulations. Ce type est relui que vous rencontrerez le plus souvent dans la pratique, et qui vous sera le plus facile à reconnaître.

On ne saurait en dire autant des formes anomales, irrégulières ou larvées de la goutte ; elles empruntent souvent le masque des affections les plus diverses, les plus étrangères à la diathèse goutteuse; et le médecin qui a négligé de s'exercer d'une façon toute spéciale au diagnostic des cas de ce genre est exposé à