PNEUMONIE LOBAIKE ET BRONCHO-PNEUMONIE
M. Parrot n'a jamais eu Toccasion d'en voir d*exemple soit cliniquement, soit à Tamphilhéàlre de rhôpilal.
Si maintenant nous examinons la pneumonie lobaire des vieillards, nous avons à faire ressortir que la maladie a, ici encore, revêtu des caraclèrcs paradoxaux qui ne lui appartiennent pas. On peut consulter à cet égard avec inlérèl le mémoire d'ailleurs si important de Ilourmann et Dechambre (1836)^ et aussi les éludes cliniques de Beau sur les maladies des vieillards (1842). On parlait de caractères anatomiques spéciaux tels que Y hépatisat ion plan/forme^ sans granulations; on relevait dans le domaine clinique Tabsence de frisson, l'absence fréquente du r&le crépitant, môme dans les cas où la maladie n'était pas latente, l'absence de crachats spéciaux, enfin la mobilité remarquable du souffle qui disparaît un jour pour reparaître le lendemain et se porte rapidement d'un côté à l'autre. Mais les études d'anatomie pathologique et de clinique poursuivies parallèlement et d'après les principes appliqués antérieurement dans le domaine de la pathologie infantile eurent bientôt montré que les vieillards sont à la fois sujets à la pneumonie lobaire et à la broncho-pneumonie. Or ce n'est pas à la première, mais à la seconde, qu'il faut rapporter les anomalies très réelles, quoique un peu exagérées, qui ont été autrefois relevées. C'est encore à des pathologistes français qu'on est redevable de cette œuvre de débrouillement. 11 faut citer ici en première ligne le nom de Gillette qui, dans un article très court, mais tracé de main de maître, a établi, d'après des observations recueillies à la Salpôtrière la séparation dont il s'agit sur des bases inébranlables (1851. SuppL au Dict. des Dict.); puis viennent la thèse de M. Roccas ' et le livre de M. Durand-
1 Hourmann et Dechambre. — Recherches clinique» pour servir à r histoire des maladies des vieillards (Arch. de Médecine, t. X, p. 263, 1836).
2 Roccas. — De la broncho-pneumonie et de la pneumonie catarrhale. Th. de Paris, 1850.
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Farde). Il résulte Ac VéUtAf. parallèle de ces deax Foraiesqueli i pneumonie lobairL- iluit être tiépar^« aDAtomiqurmcnl elcfiv- 1 quement de )a brancho-imcuaiooie dont nous deTooi RM attacher mainleoatU & Taire ressortir les earaclAres.
La lésioD qui pi>r[e le nom de la broiuho'pMeumoHie tA constituée par la réuniun en proportions variô«R d'un ceruio nombre d'éléments divers et il rentre dans le plan de ma exposé, avant d'envisager ces lésions cunslî tuante 3 une à une. de les montrer dnns une tiorle d'esquisse, rassenibldes dans oi cas individuel, et de vou« le« présenter telles qu'elles se tohoI le plus souvent dan^i la réalité concrète. C'est ce que tioiu ferons bientôt.
SouB le nom de ùroitcho'pneiononù sont comprises des all^ rations diverses, parmi lesquelles il y a Heu d'élablîran certain nombre de di>tinctions plus ou moins tranchée:). Lenraclère commun du groupe, c'est l'eiistcnct- d'une l^ion polmonaire inflammutuire ronsécutïve à unf> inflammallon bivnchique. Sans lèsiim ànmc/iiqiie procréalricf, il ne saurait » avoir broiicho-pn<>iiinoiiip. Mais la lésion puhnonaîre *e montre t-elle variable suivant la nature de la lésion branebique originelle? La pneumonie morltilleuse, par exemple, ne doit pu être exactement semblable à celles qui suivent la diphtérie, la coqueluche, la ûëvre typhoïde, etc.. On pourrait entreprendre, par conséquent, jiuur chacune d'elles une description particulière. Mais, en somme, dans les diverses formes, les traili de ressemblance l'emporlenL sur les traits disliacUfs, et afin de ne pas multtpiier le^ espèces sans nécessité, nous les comprendrons dans un groupe cominun : ce seront les hnm-
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chO'pneumonies ou encore les pneumonies catarrhales.
Nous y rallacherons pour des raisons qui vous seront données, celles qui surviennent à la suite de certaines lésions de l'encéphale.
Par contre nous vous proposerons d'isoler absolument de ce groupe les lésions pulmonaires qui forment le stibstratum anatomique le plus habituel de la phtisie pulmonaire vulgaire ou phlisie calarrhale.
Incontestablement, ces lésions appartiennent à la grande classe des broncho-pneumonies, mais la lésion bronchique provocatrice est ici toute spéciale, spéciGque en quelque sorte. Les lésions pulmonaires qu'elle provoque, bien qu'elles soient calquées sur le modèle des broncho-pneumonies simples, en diffèrent cependant par les caractères les plus importants. Séparer la phlisie pulmonaire catarrhale de l'histoire de la tuberculose pulmonaire, ce serait méconnaître à la fois les enseignements de la clinique et de l'anatomie pathologique.
Une autre remarque me paraît encore nécessaire. Quelques auteurs frappés des caractères qu'offrent certaines des lésions de la broncho-pneumonie, considérées surtout dansune phase peu avancée, tendent à méconnaître leur véritable nature. Ce sont, disent-ils, des altérations d*origine purement mécanique et consécutives surtout à l'obturation des bronches : il faut les rayer du cadre des inflammations. Mon maître Béhier entre autres a soutenu avec talent cette opinion que je n'ai jamais pu partager. C'était entre nous une cause de dissentiment scientiGque. Certes je suis loin de méconnaître la part des phénomènes mécaniques dans la production des lésions pulmonaires, mais celles-ci présentent, même à une époque voisine de leur début, les caractères d'un processus inflammatoire.
Après ces préliminaires, nous pourrons maintenant reprendre l'exposé des lésions de la broncho-pneumonie.
Vuici un cas àr^ |)neiimonie morbillrase, chez uo enfui ie trois ou quatre ans qui a succombé au quîiucîènie jour de la maladie. Nous vojons les lésiaos disposées gur lefi bords potlérieurs des poumoin; el sur le» bord» des lobes inférieur». A gauche, la lésion forme une grande plaque anirorme; & droilf elle est disposée sym<!-lriquemcnl, mais par lobules. La nonimonie est donc d'un cbié psfuH(i-/ob*iire, et de l'autre /oiuigkt ou mamelonnée, iiini» an fomi idcr*'qur.
Nous voyons, irti résumé, une \ eumonio double, à nèf( spéciîil dans les parties déclives, disposé* sytnélriquemeaL
Examinons mai nlcuant les lésious : l°La surface du pomnoti présente des plaques nn peu dt^priméea d'une coloraljun bleuAlrc ou rouge-brun ; les cloisons inlerlobulurcs se ïoîeni nellement; 2° Par la coupe on obtient une surUce pittne,iiut. sa?is fjramtlaliom; il s'écoule UD peu de liquide brun ; le tisn est peu friable et peut s'insurUtT en grandu partie. Cest la lésion dite splénisalion, pneumonie piani/orme, pnemnanit pseudolobaire de Barrier, congestion lobul<iire géttéraluét it Rîllietet Itarthez, hc/nithalion rouge fir-mcho-pHnuHouigue it Damaschiuo; 3° dnns les c^as où i-llu mcuiu' ■■oulciuent quelques lobules, on rappelle cncom pneumonie lobulaire mamelonnée, congestion ou /i^/talisali-m lobulaire généralisée, spltnistilioH p'tr luliides. La dénominaliou de splénisaUou a élt employée par Itorca-: et plus anciennement par Sarcone ' c'est elle que j<: crois aussi devoir adopter ; i' Mais si vous regarda avec alleution dans l'axe <lu lobule, vous apercevez, autour des bronchioles, un certain nombre de points festonnés, grisAtres, plus ou moins saillants, un peu friables et granuleux, laissant s'écouler un liquide purulent. Celle lésion a souvent l'aspect d'une pelilc grappo ; on pcui en voir plu-ieurs dans un roéme lobule, on peut aussi l;i voir envahir le lobule entier. Elle est raccompagnemenl presque nécessaire et au moins très fréquent de la splénisalion, chez le vieillard et cbez renfanl. Je
s SPLÉMSATION ET NODULR PÉRIBRONCUIQUE iOd
. propose de donner à celle lésion le nom de nodule périhronchique. Elle a reçu les noms à' hépatisation partielle (Rilliel et
^ Barlhez), d'hépatisalion grise lobulaire (Damaschino). Si les lobules ainsi en élat d'hépalisation grise partielle sont assez
, nombreux pour se souder et faire disparaître les régions splénîfîées, on a dès lors une lésion en apparence semblable à la pneumonie lobaire grise : c'est V hépatisation lobulaire généralisée de Rilliet et Barthez, ou encore Yhépatisation grise pseudo'lobaire de Damaschino. Rilliet et Barlhez ont donné des caraclères excellents qui permeltent de distinguer ces deux lésions. Pour la pneumonie lobaire, c'est Tétai très manifestement granuleux de la surface de section et de plus, le mode de
\ répartition des lésions à divers degrés en zones concentriques. Tandis que le centre de la région hépalisée est gris, les zones périphériques en sont encore à la période d'hépatisation rouge ou môme de congestion. Dans la pneumonie lobulaire généralisée, rinégalilé des lésions s'accuse d'un lobule à un autre; on voit çà et là des lobules rouges, gris, jaunes (pneumonie marbrée ou panachée) avec conservation des espaces interlobulaires. En outre, les granulations sont plus petites, moins évidentes ; les lésions sont toujours doubles et symétriques ; les bronches sont dilatées, remplies de muco-pus; enfin il y a de l'emphysème des régions non atteintes.
En résumé, cette description met en évidence deux lésions bien caractéristiques dans le parenchyme du lobule : la splénisation^ disséminée un peu partout, et qui appartient surtout à sa périphérie ; le nodule péribronchique^ localisé dans les portions centrales du lobule.
Si j'ajoute à ces lésions l'état des bronches et des brondiiole« remplies de muco-pus et un peu dilatées ; Vempkjfiime ét% lobes respectés par la phlegmasie ; et enfin une alténtioo partn culière du poumon, Vétat fœtal ou carnification doat je ne veux pas parier actuellement pour ne pas compii|Bcr b d^^
Lire, m«m„„p,,„„ d„„, l>D,«„bfe con,Ul„e h bml. Il .-.gil. .prfe «I „porf. d, rechercher I. raison da.^»
rncifirps analomi(]uc3 el de déterminer la marche et la nalure du processH». Ainsi fjue nous le verrons, l'examen microscopique irifinlrern en outre qu'il s'agit bien de lésions iiiflamma toircB cl twn de léoions d'origine purement mécanique, comme Je roulsK U\t\et
: iirLÉ.NISATlOM ET MODULE l'ËHIBRONCHlOtlE 105
Celte analyse hislologique comprend deux opérations succes- 5 sives :
T l°L'examentopographiquede]acouped'unlobulefaitavecun ^grossissement faible {Fif/. 31). Cet examen montre les travées inlerlobulaires épaissies et de plus, des points à'hépattsation et des points de splénisation. Ceux-ci sont répandus dans tout
le lobule, les premiers occupent surtout la périphérie des bronches et çà et là quelques acinî. Zesoai\bs nodules péribronchiques. Quelquerois on ne trouve pas la bronche au centre de ces derniers, lorsque la coupe n'a pas été bien dirigée. En raison de l'abondance et de la condensation des e^isudals, les nodules très opaques apparaissent dans les parties splénisées, qu'on me passe la comparaison, comme des Ilots au milieu de la mer.
2* Un grossissement plus puissant est nécessaire pour i
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connaître la Dkture des éléments qui encombrent lu canit;
alvéolaires [Fig, 33). L'examen fait alon connaître :
A. Dam Us fiartits iplétufiét» du lubult, la coogesiloo mculaire des parois des alvéoles, el, s'il s'a^l d'an ca* prolon». un coramencemenl d'ioSllntion par les cellules etobrroEnaires. Ea oalre, les alvéoles conlienneol des eellnles épiil»lîjles voluauD?u=<>s à un on à curs Qojaux, et des leoncyles. Si le ca^ etit ancien, les llules ont l'aspect Je ï07> granuleux. Ces alléralions sont s de la pneumonie épiLlvliale ou desqaiiunialive {Buht),
n. Dans les uodutes pèribronchiqurs. l'cxsudal esl çoH'^ÎC; loul aulremenl. (.es alvéoles et conduits alvéolaires péribrrcchiqiies sont remplis de leucocyUs t\ de eeltales 6pttbèIaJe> englobés dans un rèneau fibrhtfux (\\\t peut Atre aussi abatdantque dan^ la pnouinonie Sbrincute. Celle dôDominalia apfiliquée à la pneuninnie lobaire est donc criliquable el l n'est pas juste île dire, avec M. Jaccoud, que rab^eoce dVuodat fihrlncnt .'sl le caractère fondamental de la pneumoiw catarrhale.CerlaînRS pneumonies cata^^baIe»M)nt^cma^quabI^ par l'ahonilance ilc cet exsudât que j'ai retrouvé dans b rtrageôle, la fièvre tyiiIioîJe, la coqueluche, elo... Toulerots li composition des noJutes péribroocliiques est variable, les aiw épithéliaux dominent parfois dans le contenu des alvéoles; tuttôt ce sont les leucocytes, et il y n quelquefois une vérité pneumonie pérîbroncliique suppurée.
Enfin, les broiic/ies sont toujours très altérées, plus encort proportioimelleuient que le parenchyme pulmonaire. Ell«* conliennent un muco-pus épais ou des fausses tnembraoei dans le croup. L'ôpitliélium est conservé, mais les parois sont iiiQltrées, il y a de lu péribroncliite. quelquefois de la dilalatiûn des bronches. L'iitèrc qui accompagne la bronchiole es!
