Oeuvres complètes de J.-M. Charcot v. 9, 1890

Conformément à ce que je pourrais appeler désormais mes habitudes, je ne m'astreindrai pas à suivre pas à pas le développement régulier, et en quelques sorte géométrique, des programmes trar*és dans les livres classiques. Avec le temps qui nous est donné, je ne pourrais guère, en suivant cette voie, relativement facile, que vous présenter des esquisses rapides, des ébauches faites à grand traits, des tableaux sans relief, aux couleurs peu accentués. Je crois me rendre plus utile et me conformer mieux à Tesprit d'un enseignement donné dans l'enceinte de cette Faculté^ en m*attachant à étudier un certain nombre de grands épisodes de Tanatomo-pathologie, à les fouiller profondément jusque dans leurs moindres détails, montrant, chemin faisant, les relations qui les rattachent à l'ensemble.

L'enseignement ainsi fait, en présence des documents originaux, les pièces en main, si l'on peut ainsi dire, ne peut manquer, si je ne me trompe, d'éveiller chez l'auditeur le sentiment et l'amour de la réalité concrète, l'esprit critique, le goût de la recherche et de le mettre à même, par conséquent, soit à l'aide de livres, soit à l'aide d'observations directes, de compléter l'instruction qu'il n'aura pas pu recevoir toute enlièrr^ de la bouche du professeur.

Il est d'ailleurs, Messieurs, personne de vous ne Tignore. au moins deux grands côtés par lesquels l'anatomie pathologique peut être envisagée. La lésion doit ôlre, en effet, considérée d'abord en elle-même, anialomiquement, ou si vous voulez encore à l'état statique. Ce sont alors les procédés ordinaires de l'anatomie que le médecin met en œuvre, car il s'agit seulement de reconnaître quelles modifications ont été imprimées aux conditions normales par le fait de la maladie dans

ŒUVRES GOiMPLETES

DE

J. M. GHARGOT

6 8 TBUCTUBB LOBULAIRB DU FOIE.

difications de structure, la connaissance de la constitution lobulaire du foie est vraiment la clef de la situation.

Il y a longtemps qu*on sait que le foie est composé de parties similaires, toutes faites sur le même modèle, et qu*on désigne sous le nom de lobuks, d'acmt, d*ninclr hepaU's. C'est à Wepfer et à Malpigbi qu'il convient de faire remonter les premières notions sur ce s^jet. Avant eux, on n'était pas fort difllcile sur les détails de structure et l'on se contentait de croire, avec Galien, que la chair ou substance du foie — premier organe delasanguification et foyerde la chaleur animale, — n'est à peu près que du sang desséché et épaissi, mais c'est à un médecin anglais, Kieman, auteur d'un travail fondamental inséré dans les Philosophical Transactions en 4833, que sont dues les premières connaissances régulières et vraiment anatomiques, relativement à la structure lobulaire du foie.

On représente généralement, depuis Kieman, les lobules hépatiques comme des feuilles reposant sur leur pétiole, les feuilles du chêne par exemple, l'arbre qui porte ces feuilles n*étant autre que la vmne hépatique ramifiée. Le pétiole cor^ respond à une petite veinule émanée de cette veine hépatique et qu'on désigne sous le nom de veine intra-lobulaire.

En réalité, cet aspect foliacé n'est vrai qu'autant que l'on examine des coupes pratiquées suivant le grand axe du lobule, car le lobule tout entier, considéré chez les animaux où il est bien distinct, bien délimité, comme il l'est chez le porc, par exemple, consiste en de petites masses prismatiques, à cinq ou six faces, ayant un diamètre de i à 2 [jl, et possédant une base qui repose sur des rameaux de la veine hépatique, appelés veines sub-lobulaires, des faces latérales, enfin un sommet plus ou moins arrondi ou aplati.

Si Ton ouvre la veine hépatique en procédant des grosses branchesvers les petites, on arrive, àunmoment donné, àconstater sur certains rameaux une disposition spéciale et assez originale delà membrane interne. Jusque-là, cette membrane paraissait percée de pertuis plus on moins volumineux, origine de branches de division relativement volumineuses. Sur la paroi des vaisseaux auxquels je faisais allusion tout h

BBS YEIKES IMTRÂ-LOBULAIKES, SUR-LOBULAIRES, BTC 7

rheore, on noie Texistence d*un très grand nombre de petits trous, régulièrement placés à des intervalles à peu près égaux et séparés les uns des autres par de légers sillons, formant par leur réunion un système réticulé, qu^on aperçoit au travers de la paroi veineuse qui est transparente.

Les branches des veinules hépatiques, qui offrent cett^ disposition, nesontautres que les veines sub-lobulairesde Kieman. Les petits orifices répondent au point d'insertion des dernières ramifications des veines hépatiques ou, en d'autres termes, les veines intra-lobulaires qui occupent, leur nom l'indique^ la partie centrale de chaque lobule ; les sillons qui entourent ces pertuis correspondent à la base de chacun des lobules.

Quant aux lobules, chez le cochon qui, dans cette matière, est l'animal j propre aux études préalables, chacun d'eux est circonscrit et enveloppé, excepté au niveau de la surface basilaire, par une sorte de gaîne conjonctive, dépendance de ce qu'on appelle la capsule de Glisson. Cette gatne sert, à proprement parler, de supportaux ramifications delà veine porte. Celles-ci, venues par une voie différente de celle qui conduit les veines hépatiques, s'insinuent dans les espaces interlobulaires, à la manière d'un arbre qui plonge ses racines dansles interstices d'un sol pierreux : j'emprunte cette comparaison assez juste à Hering. De fait, on désigne sous le nom de veines inter-lobulaires les ramifications ultimes de la veine porte qui s'enfoncent ainsi dans les interstices des lobules.

La veine porte n'est pas la seule à fournir des vaisseaux méritant l'appellation à' inter-lobulaires, il y a aussi des ramifications artérielles qui s'enfoncent dans l'intervalle deslobules. Enfin, les canaux biliaires, les lymphatiques envoient également des ramifications inter-lobulaires.

Les coupes pratiquées dans la substance du foie, per. pendiculairement au grand axe des lobules, et examinées au microscope à un faible grossissement, permettent d'acquérir déjà des données exactes sur l'arrangement général de toutes ces parties.

Les lobules, coupés en travers, — il s'agit toujours du foie du porc, — se montrent sous forme d'espaces polygonaux, à

8 BSPACB3 nrrBR-LOBDLAIBBS.

cinq ou six cfttés juxtaposés, mais dont les angles sont arrondis. Au centre de figure de chacun de ces espaces, on voit un orifice arrondi : c'est la section de la veine centrale ou intralobulaire. — On désigne sous le nom d'espaces {Spacei-Kiernan), les espaces laissés entre les lobules, par le fait de l'émoussement des angles. Dans ces espaces se voient des ramoscules de la veine porte entourés par la gaine conjonctive on capsule de Gliiison. De ces veinules partent des ramifications qui s'insinuent dans les fentes étroites ou fissures (Z'ùfuref'Kiernan), qui réunissent les espaces.

Outre les branches de la veine porte, les espaces triangulaires contiennent : 1° une ou deux artérioles provenant de l'artère hépatique ; 2' un ou plusieurs canalicules biliaires, émanant du canal hépatique ; 3° enfin, » des lymphatiques et tous , ces éléments sont englo-

bés par la capsule de Glis- 8on. — Des ramifications, nées de ces divers vais- "»■ •- zJtll",^"''*'^"' "**!!'î f"*** seaux, pénètrent dans les tu». -'«.«nèr». - B, mil'ipetu. -iibriBciie interslices qui, chez le cochon.sontcombléscomme les espaces, par la gaine conjonctive {Fig. 1).

L'orientation dans l'examen microscopique préliminaire des lobules repose sur ces dispositions très faciles & constater chez le cochon, bien moins faciles, bien moins reconnaissables, maisencore Euffisommentaccentuées chez l'homme, dont les lobules du foie sont beaucoup moins distincts. Chez l'homme, en effet, les interstices ou fissures ne sont pas toujours nettement délimités. Souvent, ils sont purement imaginures, effacés qu'ils sont par suite de la fusion de la eubitance des lobules voisins. Il n'en est pas de même des espaces qui persistent avec tous leurs caractères. La capsule de Glisson y est très apparente et l'on reconnaît sans peine, à des caractères sur lesquels j'insisterai, la surface de section de

L0CAU8ATI0N DES LESIONS HEPATIQUES, 9

la veine porte, celle des rameaux satellites de Tartère hépatique et des canalicules biliaires. En réunissant ces espaces par des lignes fictives, on circonscrit le lobule au centre duquel on ne tarde pas à découvrir la veine intra-lobulaire sous Taspect d'un orifice solitaire, privé de capsule conjonctive, et par conséquent adhérent, de toutes parts, à la substance même du lobule. Ce sont là, Messieurs, les premiers points de repère, qu'il faut apprendre à utiliser pour Torientation, précaution indispensable lorsqu'on veut fixer la topographie des lésions hépatiques.

Quelques exemples vous feront mieux comprendre l'importance de cette orientation. Les lésions hépatiques ne sont pas constamment disséminées comme au hasard dans les diverses parties du lobule. Il en est qui occupent presque exclusivement la partie centrale, dans le voisinage immédiat de la veine intra-lobulaire. Telles sont: 4® les lésions congestives de cause cardiaque ; 2® l'infiltration pigmentaire résultant de l'oblitération de gros canaux biliaires ; 3® l'infiltration graisseuse physiologique, temporaire, qui se rencontre constamment, d'après les travaux de M. de Sinéty, chez les femelles en lactation; 4® d'autres lésions occupent la région périphérique du lobule; telles sont : a) l'infiltration graisseuse physiologique et transitoire de la digestion; — b) la dégénération graisseuse qui constitue un des caractères de l'altération dite foie muscade^ altération qu'on observe si communément dans le cas de gêne de la circulation abdominale consécutive aux lésions cardiaques et pulmonaires.

Enfin, il est des altérations qui se localisent dans la région intermédiaire du lobule, celle qui s'étend entre la zone centrale confinant à la veine intra-lobulaire et la zone périphérique confinant aux ramifications inter-lobulaires de la veine porte : la dégénération amyloïde appartient à cet ordre d'altérations.

Nous aurons à rechercher, en temps et lieu, la raison de ces diverses localisations, mais j'ai tenu à faire ressortir dès à présent l'intérêt qu'offrent, à notre point de vue, les études