AU LECTEUR
L’auleur soumet, sans restriction, à l’appréciation du monde médical et du public la première série des cas d’ovariotomie pratiqués par lui, du mois de juin 1862 jusqu’au mois de juin 1864. Ces opérations ont toutes eu lieu dans une maison de santé, à l’établissement Sainte-Barbe, situé à Strasbourg, dans un faubourg, au voisinage des remparts de la ville. Des confrères de Paris et d’ailleurs ont attribué ses succès à l’influence favorable de l’air de Strasbourg. Ces messieurs seront bien étonnés lorsqu’ils apprendront que l’établissement Sainte-Barbe, ancienne maison centrale de la Congrégation des sœurs de Charité, est bien loin de se trouver dans des conditions de salubrité exceptionnelles.
La situation de cet établissement serait certainement considérée par les hygiénistes comme trèsdésavantageuse et, si les six opérations d’ovariotomie qui ont été exécutées à Slr.'^sbourg par divers collè-
küEnERi.É. Opérations. 1
OPÉRATIONS d’ovariotomie.
gués et qui toutes ont été suivies de mort, y avaient élé pratiquées, on ne manquerait pas d’accuser l’influence pernicieuse des milieux.
L'établissement Sainte-Barbe , qui renferme une population très-considérable, est entouré de foyers d’infection qui ne l’empêchent pas, à ce qu’il paraît, d’être très-salubre, 'fout autour de lui, dans un rayon de 50 à 100 mètres, se trouvent l’abattoir, la prison et un vieux couvent humide et malsain, transformé en un quartier d’infanterie. Mais ces influences délétères n’ont pas empêché l’auteur d’obtenir constamment des réunions immédiates dans des opérations chirurgicales de toutes soi tes, sans qu’il ait observé jusqu’ici un seul cas de pyohémie, et d’arriver à des résultats exceptionnels dans l’ovariotomie. L’expérience acquise et les perfectionnements importants réalisés par l’auteur dans le manuel opératoire, tendent de plus en plus à simplifier et à rendre plus accessible celte opération, que l’on a regardée comme une des plus redoutables de la chirurgie.
Les ovariotomies pratiquées jusqu’en juin 186/1 sont au nombre de 12 : plusieurs opérations ont présenté les complications les plus graves. Cinq fois les deux ovaires ont élé enlevés simultanément et, dans un cas, la matrice elle-même a élé extirpée avec succès. Neuf opérées ont guéri et trois ont succombé. Les guérisons ont, par conséquent, élé obtenues dans la proportion de 76 pour 100.
Ces chiffres n’ont pas besoin de commentaires.
.Strasbourg, le 1®‘‘ juillet 1864.
« Il ne faut pas que l’opinion de quelques hommes éminents de notre art effraye ceux (|ui, en SC fondant sur l’anatomie et sur des faits déjà nombreux, cherchent un remède à une maladie incurable, n (Stou).
Ovariotomie pratiquée le 1 juin 1862. — Observation adressée à l’Académie impériale de médecine le l" juillet 1862.
niatoire de la maladie. — Madame J. \V..., âgée de vingtsix ans , brune , bien conslituée, mariée depuis deux ans, s’est aperçue, il y a un an et demi, de la présence d'une petite tumeur mobile dans le bas-ventre. Celte tumeur, formée par un kyste de l’ovaire, grossit peu 5 peu malgré toutes sortes de remèdes médicaux, et finit insensiblement par envahir toute l’étendue de l’abdomen en repoussant fortement en avant, des deux côtés, le rebord des bypocliondres. A plusieurs reprises la malade ressentit dans l’abdoracn des douleurs sourdes ou fixes accompagnées de nausées, de vomissements et de fièvre. Les règles ont toujours été très-abondantes jusque vers les six derniers mois, pendant lesquels elles n’ont pas paru. Parvenue enfin à un degré déjà considérable d’affaiblissement eld’amaigrissement, les lèvres décolorées, tourmentée par la dyspnée, . les vomilurilions incessantes, la constipation et un besoin incessant d’uriner, le pouls à 90, 95, elle vint s’adresser à moi. Le ventre mesurait 106 centimètres de circonférence et était sillonné de chaque côté par de fortes arborisations veineuses, par lesquelles le sang des extrémités inférieures venait se déverser dans les veines mammaires et axillaires.
La tumeur, méthodiquement examinée, me parut formée par un kyste multiloculaire, avec prédominance d’une grande cavité pleine d’un liquide fluctuant de couleur foncée (1). Il n’était plus guère
(1) Chez les malades amaigries, on peut con.stalcr dans certains cas que le liquide est de couleur foncée, lorsque le ventre, éclairé par trans-
h OPÉRATIONS d’ovariotomie.
possible (l’on constater la mobilité à cause de l’énorme tension des parois de l’abdomen, accom|)agnée d’un commencement d’éventration ombilicale. Le toucher vaginal me révéla l’absence d’une tumeur résistante dans l’excavation pelvienne; le col de l’utérus était mou, normal et pouvait être facilement exploré avec le doigt.
La malade ayant voulu à tout prix être débarrassée de sa tumeur, je lui exposai les inconvénients et les avantages de la ponction et de l’extirpation complète. Elle se décida résolûment pour l’extirpation.
L’ovariotomie me paraissait pouvoir être pratiquée dans de bonnes conditions, mais on devait s’attendre à des adhérences pelviennes ou intestinales à cause des accidents inflammatoires que la malade avait éprouvés par intervalles du côté du péritoine. Encouragé par les conseils bienveillants de M. le professeur Schützenberger, mon cher et honoré maître, partisan déclaré de l’ovariotomie, et par mon cher et savant collègue M. Aubenas, je m'occupai tout aussitôt de préparer la malade à la grave opération qu’elle devait subir.
Je laissai pendant quelques jours la malade s’habituer au séjour de l’établissement Sainte-Barbe. Après l’avoir soumise à un régime fortifiant au moyen de viandes grillées et rôties, de vin généreux du Rhône, je lui fis prendre quelques grammes de sous-nitrate de bismuth destiné à absorber ou à décomposer les gaz hydrosulfurés qui pouvaient exister dans le canal intestinal.
Le gros intestin ayant été partiellement débarrassé de son contenu par un lavement, je procédai à l’opération le 2 juin, avec le concours bienveillant et avec l’assistance de HL le professeur Schützenberger, de MM. les agrégés Aubenas, Hecht et Herrgott, et de M. Eiser, notre habile fabricant d’instruments de chirurgie , chargé de la cliloroformisation.
Operation. — M’étant placé au côté droit, j’incisai l’abdomen sur la ligne médiane dans une étendue de 9 centimètres, à distance égale du pubis et de l’ombilic. L’incision a été faite couche par couche, jusqu’au péritoine.
parence dans un endroit obscur, suivant la direction de la ligne blanche, ne laisse pas traverser la lumière.
OVAUlUTOMlli l'KATiyUÉli LE ‘2 JLIN J 802.
Le péritoine lui-même iiyant été incisé sur une sonde cannelée, la tumeur apparut aussitôt, lisse, dépourvue d’adhérences. En cherchant à reconnaître avec le doigt s’il n’existerait pas d’adhérences voisines, je tombai vis-à-vis de l’incision sur une lame fibreuse, vasculaire, épaisse et garnie de prolongements festonnés : je reconnus aussitôt la trompe et le ligament large très-hypertrophiés que je réclinai de côté. Je ponctionnai la tumeur avec un gros trocart de 8 millimètres de diamètre et je la saisis immédiatement avec des pinces de Jluseux, pendant que le docteur Aubenas comprimait exactement, par l’intermédiaire de deux draps repliés, la paroi abdominale jusque tout autour de l’incision, afin de remplacer par la pression extérieure le refoulement qu’avaient subi les viscères et les vaisseaux abdominaux sous l’influence delà tumeur, de manière à ne pas changer brusquement les conditions de la circulation.
Le liquide n’a pu être évacué sans accident, en raison de l’imperfection du trocart à canule munie d’un tube de caoutchouc qui a été employé : par suite, une certaine quantité de liquide s’est écoulée d’une manière irrégulière et a sali les abords de l’incision, mais toutefois sans pénétrer dans la cavité abdominale.
Après avoir exactement nettoyé et épongé les parties salies, je commençai l’extraction du kyste, qui s’était vidé peu à peu pendant cet intervalle : une certaine portion put en être extraite assez facilement, ainsi qu’une masse lobulée multiloculaire de la tumeur; j’amenai ensuite au dehors le grand épiploon fortement adhérent dans une étendue de centimètres. Après avoir coupé les adhérences le plus près, c’est-à-dire au ras de la tumeur, j’ai maintenu, sans m'en inquiéter, l’épiploon au dehors dans l’angle supérieur do la plaie, afin de laisser à l’hémorrhagie veineuse, qui se faisait parla surface de section, le temps de se calmer: elle n’était d’ailleurs pas inquiétante à cause de la constriclion que l’épiploon éprouvait entre les lèvres de la plaie et le kyste qui s’y trouvait attiré. Mais bientôt il me fut impossible d’attirer davantage le kyste déjà extrait eu grande partie. M’étant assuré avec le doigt que l’obstacle provenait d’un épaississement considérable de la tumeur, de kystes multiloculaires, je fendis le grand kyste déjà complètement vide et j’essayai
OPÉRATIONS d’ovariotomie.
de ponctionner par son intérieur, avec un trocart ordinaire, la niasse qui résistait, en me guidant avec l’indicateur de la main gauche sur la paroi exiérieui’e de la tumeur. Cette ponction, pratiquée dans plusieurs sens, n’ayant fourni qu’une petite quantité d’une matière blanchâtre très-épaisse, j’agrandis l’incision primitive de 3 centimètres, ce qui me permit d’extraire toute la tumeur; mais, quoique les efforts d’extraction aient été très-médiocres, la masse composée de kystes multiloculaires s’était rompue dans une étendue de Ifi centimètres et il s’en était écoulé une matière albumineuse trèsépaisse qui s’était répandue en petite quantité, il est vrai, dans l’excavation pelvienne. Cette matière s’était mélangée avec une grande quantité de sérosité péritonéale sanguinolente, mêlée de caillots provenant de la rupture d’adhérences du kyste dans l’excavation pelvienne.
En même temps que le kyste fut extrait, plusieurs anses d’intestin grêle s’échappèrent au dehors, où je les maintins dans l’angle supérieur de la plaie.
Le pédicule fut étreint dans une forte ligature, le plus loin possible de l’utérus, et coupé ensuite très-près de la tumeur.
Il s’était écoulé du grand kyste 12 litres de liquide brunâtre. Les parois de ce kyste avaient 1 millimètre 1/2 5 3 millimètres 1/2 d’épaisseur. La masse solide de la tumeur pesait 1 kilogramme 1/2.
Je reconnus que l’ovaire droit était sain et je m’occupai tout aussitôt de déterger exactement l’excavation pelvienne, des caillots, de la sérosité et de l’albumine épanchée, provenant des kystes rupturés, en observant avec soin s’il ne s’opérait plus d’hémorrhagie dans la profondeur au niveau des adhérences faibles des kystes dans le bassin.
Rassuré sur ce point, et ayant épongé exactement les organes pelviens avec une éponge bien exprimée et réservée à cet effet, je nettoyai délicatement les anses d’intestin grêle que je réintégrai dans l’abdomen, puis je m’occupai enfin du grand épiploon, qui était resté pendant vingt à vingt-cinq minutes exposé 5 l’air au dehors et qui ne laissait plus sourdre le sang que par deux veines volumineuses qui durent être liées : elles furent chacune étreintes avec du gros fil
de soie dont je laissai exprès les deux chefs. L’épiploon et les anses intestinales avaient subi un abaissement de température très-notable, ce qui du reste ne m’inquiétait nullement. L’épiploon bien nettoyé ayant été replacé dans la cavité abdominale, le pédicule de la tumeur fut étreint très-fortement à 1 centimètre 1/2 au-dessous de la ligature, dans un écraseur semi-lunaire, et attiré dans l’angle inférieur de la plaie. Celle-ci fut réunie par quatre i)oints de suture entortillée, les épingles n’arrivant que sur la limite du péritoine sans l’intéresser. Les flls des ligatures épiploïques furent placés entre le dernier point de suture et l’écraseur, et fixés solidement au pédicule, de manière à ne pas plonger au delà de 1 à 2 centimètres de leur point d’émergence.
Traitement consécntir. — Je -lie (is aucuii pansement. Une simple compresse servit à recouvrir l’incision et le pédicule.
Je restai pendant deux heures auprès de l’opérée en comprimant moi-mème méthodiquement l’abdomen, pour en éviter la congestion vasculaire et pour maintenir les parties pendant les vomissements très-fréquents provoqués par la choroformisation, qui avait été prolongée pendant trois quarts d’heure. Les vomissements s’étant calmés peu à peu au bout de deux heures, je remplaçai la compression des mains par la pression exercée par environ 1 kilogramme 1 /2 de glace renfermée dans deux vessies, placées sur une toile cirée et un drap replié en plusieurs doubles de chaque côté de l’incision. La glace a été ainsi maintenue en permanence pendant onze jours, dans le but de modérer l’action d’une température trop élevée sur la décomposition du sérum, du pus, du pédicule : la température du ventre au-dessous des vessies, appréciée au thermomètre, a oscillé entre 18 et 25 degrés centigrades.
Pendant les trois premières journées, l’opérée a été maintenue à la diète des boissons et des aliments (1). Pour calmer sa soif pendant tout ce temps, elle n’a usé que de morceaux de glace qu’elle
(1) Depuis, j’ai l’habitude d’accorder aux opérées des aliments, suivant le cas, dès le deuxième jour, à leur gré, conformément à leur régime habituel, ainsi que des boissons en quantité convenable.
UPliRATlüNS I) OVAUlOTOMIK.
laissait fondre dans la bouche. Au quatrième jour, elle a pris trois bouillons, de l’orangeade, de l’eau ordinaire en petite quantité et de la glace pour boisson. Le cinquième jour, la nourriture a consisté en un peu de poulet, du bouillon et de l’eau rougie. A partir du sixième jour , l’alimentation est devenue de plus en plus substantielle et abondante. La boisson se composait d’eau rougie avec dû. vin ordinaire et de vin de Jlalaga (100 gr. par jour).
Les huit premiers jours, l’opérée a pris chaque jour environ 10 centigrammes d’acétate de morphine.
A la suite de la chloroformisation survinrent des vomissements d’abord glaireux, que l’eau gazeuse, môme en petite quantité, semblait provoquer plutôt qu’elle ne parvenait h les calmer; vers midi, les vomissements toujours fréquents se colorèrent de bile, et vers le
soir ils devinrent verdâtres, porracés. L’eau gazeuse ayant été coin-
plétemcnt supprimée et l’opérée ayant été réduite à l’usage de petits morceaux déglacé, les vomissements diminuèrent peu à peu dans la nuit, devinrent simplement glaireux et disparurent complètement vers midi du deuxième jour, après avoir duré trente heures. Le septième jour, l’opérée a eu de nouveau trois vomissements bilieux à la suite d’un purgatif à l’huile de ricin.
Les trois premiers jours, l’opérée n’a ressenti aucune douleur dans le ventre et au niveau de la plaie ; elle n’a éprouvé qu’une sensation de tiraillement dans le flanc gauche (l’ovaire gauche avait été extirpé), irradiant dans la cuisse : ce tiraillement a persisté jusqu’à la séparatioïi de la partie mortifiée du pédicule, ce qui eut lieu le treizième jour.
La plaie, toujours entretenue très-proprement , a été nettoyée trois fois par jour, les huit premiers jours, pour la débarrasser de la sérosité et puis du pus qui en suintait et qui tendait à se décomposer rapidement sous l’influence de la température élevée et malgré la glace (1).
Dès le second jour, le pédicule commença 5 se putréfier. Pour
(1) Dans les opéralions .suivantes, je me suis servi avec avantage du sulfate de fer et du sulfite de soude comme agents désinfectants.
obvier à sa décomposition, je l’enduisis de perchlorure de fer, qui arrêta net la putréfaction, et il se dessécha du jour au lendemain.
La putréfaction s’établit dès la (in du troisième jour, et je donnai i-iisue à quelques bulles de gaz et à une petite collection purulente qui tendait à se former sur le trajet des fils des ligatures et qui so serait immanquablement ouverte dans le péritoine sans mes soins attentifs. A partir du quatrième jour, la suppuration le long des fils et autour du pédicule a toujours été crémeuse, de bonne nature, peu abondante et sans odeur particulière.
Je maintins le pédicule entre les mors de l’écraseur, qui avaient été successivement resserrés jusqu’au sixième jour. Je le remplaçai par deux morceaux de sonde rendus rigides et liés ensemble à leurs deux extrémités, qui restèrent en place jusqu’à la séparation de la partie mortifiée du pédicule au treizième jour.
Dès le quatrième jour , l’opérée a été tourmentée par des gaz résultant d’une constipation opiniâtre. Le ventre s’éleva insensiblement et la tyinpanite intestinale devint de plus en plus considérable, malgré tous les moyens employés, jusqu’à ce qu’il se fit enfin une débâcle de matières stercorales, et qu’il s’échappât une quantité de gaz le dixième jour; mais ce n’est que vers le seizième jour que les selles se produisirent spontanément et que le ventre se réduisit dès lors à des dimensions normales. La tyinpanite a été dans celte opération une complication très-grave et très-inattendue, et les précautions que j’avais prises pour le maintien du pédicule et des lèvres de la plaie furent très-utiles.
Les épingles des sutures ont été détachées, les deux premières le cinquième jour, la troisième le sixième, et la dernière le septième jour : celle-ci avait irrité la paroi abdominale, et une suppuration assez abondante s’était opérée sur son trajet.
J’ai remplacé les épingles au fur et à mesure que je les ai enlevées par des fils attachés à la paroi abdomidale avec du collodion mêlé de brins de coton et réunis ensemble sous forme de cordons, que j’ai pu serrer à volonté par un nœud. Au moyen de ces fils, maintenus jusqu’au dix-septième jour, j’ai pu facilement m’opposer au tiraillement, à l’écartement que les lèvres de la plaie fraîchement cicalri-
10 OPÉRATIONS d’ovariotomie.
sées tendaient à subir sous l’influence de la distension abdominale.
11 fallut aussi trouver un moyen pour s’opposer à la traction exercée sur le pédicule. J’y réussis pleinement au moyen d’un bourrelet très-épais de linge tortillé et disposé sous forme d’un apneau tout autour du pédicule, ce qui eut de plus l’avantage de concentrer lu suppuration vers ce dernier, autour duquel il n’existait aucune pression. Un bandage de corps assez serré maintenait le tout eu place au moyen de liens serrés convenablement. Ce pansement a été continué jusqu’au dix-huitième jour.
Dans cet intervalle, la suppuration diminua progressivemeut. L’uii^ des fils des ligatures put être détaché et extrait le quinzième jour, le deuxième ne fut extrait que le dix-neuvième. Un peu d’empâtement s’était peu à peu développé autour du dernier point de suture, et il s’était produit une petite collection purulente dans l’épaisseur de la paroi abdominale ü droite. Cette collection se vida naturellement par l’extrémité inférieure non encore fermée de la cicatrice, sous l’influence du bourrelet circulaire et du décubitus latéral sur le côté gauche. A partir du vingtième jour la suppuration devint insignifiante : il n’existait plus que trois petits trajets fistuleux borgnes, l’un du côté du pédicule, l’autre le long des ligatures, et le troisième du côté du petit abcès en voie de complète cicatrisation. L’orifice de ces trajets a été maintenu béant par quelques brius de charpie jusqu’à la cicatrisation complète au vingt-quatrième jour.
Pendant toute la durée de la cicatrisation le ventre est resté mon, souple, indolore, insensible à la pression, excepté sur le trajet de l’S iliaque pendant la durée de la constipation et quelque temps après les débâcles de matières stercorales; mais il n’y a pas eu de symptôme marqué de péritonite.
Avant l’opération le pouls delà malade accusait 90 à 95 pulsations. Le premier jour, 95 pulsations après l’opération, 90 à deux heures, et 95 à dix heures du soir (vomissements porracés).
Le deuxième jour, 90 pulsations le malin, — 85 5 midi (cessation des vomissements), — 82 le soir (somnolence).
Le troisième jour, 80, — 82, — 86 (indices de suppuration, irritation autour des deux derniers points de suture).
OVAREOTOMIE PRA'J IQUEiE LE 2 JUIN 1862. 11
Le quatrième jour, 90, — 95, — lOÜ (commencement de météorisme, suppuration, ventre mou, souple, indolore).
Le cimiuième jour, 115, — 120, — 118.
Le sixième Jour, 128, — 120, — lOZi.
Le septième jour, 105, — 98, — 95.
Le huitième jour, 95.
Le pouls se maintint élevé du quatrième au huitième jour, sous l’inlluence du météorisme ahdominal, de la température exceptionnelle de l’atmosphère, d’une abondante transpiration et d’une agitation continuelle. Il s’était développé en même temps des rougeurs phlycténoïdes dans la région sacrée sous l’inlluence du déciihitus.
La température .s’étant ahaissée à la suite de plusieurs orages (du cinquième au sixième jour la température de la chambre, très-spacieuse d’ailleurs et bien ventilée, où .se trouvait l’opérée, était encore à 29 degrés centigrades àdi.v heures du soir), et la constipation ayant fini par céder, le pouls n’a plus guère dépassé 95 pulsations après le huitième jour, et à partir du dix-neuvième jour il ne marquait plus que 85 à 82 pulsations. L’opérée d’ailleurs se levait alors d’elle-même de son lit, son appétit était excellent, sa maigreur diminuait et toutes le.s fonctions de l’économie s’opéraient à merveille.
Le vingt-quatrième jour, la suppuration s’est complètement tarie. La plaie abdominale, primilivcment de 13 centimètres, s’est réduite k une cicatrice linéaire de k centimètres, terminée à son extrémité inférieure par une dépression ombiliquée. Le ventre est également souple partout. La santé est |)arfaite.
■Madame Vu'... a été présentée, le 3 juillet, k la Société de médecine, complètement guérie.
Les règles ont reparu pour la première fois le 12 août.
Un an et demi environ après l’opération, le 13 janvier 1864, Madame W... a heureusement accouché d’un garçon bien portant, du poids de 4790 grammes, que j’ai dû extraire par la version.
E.i^amcn du liquide cystitiuc. — A. Liquide bvunulre contenu dans le grand kyste. Ce li(|uide, de couleur café au lait, ayant été abandonné au repos pendant deux jours, s’est divisé en deux couches.
J.a couche supérieure était brunâtre,* légèrement trouble, et ne
OPÉRATIONS h’oVARlOTOMIE.
renfermait que des granulations moléculaires et quelques flocons formés par des amas de ces granulations. Ce liquide était constitué par de l’albumine colorée, et il offrait les mêmes réactions que le blanc d’œuf : il était coagulable par l’acide nitrique, par la chaleur, par la créosote ; il n’était pas coagulé par l’acide phosphoriquc ; l’acide acétique n’y produisait qu’un trouble léger,
La couche inférieure était blanchâtre et se composait : 1® de globules de 0““,006 à 0““’,0ü8 de diamètre, de couleur jaunâtre, finement granulés, qui en formaient la plus grande masse, et de globules de 0“'“,010 à 0'"'",06ü de diamètre, jaunâtres et granulés comme les précédents, dont ils ne se distinguaient que par leur volume; 2" de plaques de cholestérine éparses, d’une largeur variable.
B. Liquide glutineux, albuminoïde, des kystes accessoires. Cette matière était visqueuse, plus ou moins épaisse, en partie transparente, en partie blanchâtre, grisâtre et opaque, comparable h du mucus. La partie transparente contenait des globules granulés, jaunâtres, de O""', 008 à 0““,012 de diamètre, en moins grande quantité que les parties blanchâtres. Ces globules ne différaient pas de ceux que contenait le liquide du grand kyste. Leur enveloppe devenait plus apparente sous l’influence de l’acide acétique et de l’acide phosphoriquc. Le liquide visqueux se comportait avec les réactifs de la même manière que le liquide plus fluide extrait du grand kyste. L’un et l’autre étaient constitués par de l’albumine tenant une quantité variable de fibrine en suspension.
Examen de la tumeur ovarique. — LeS parois deS kysteS ovariques étaient constituées par une hyperplastie du tissu conjonctif qui forme le stroma fibreux de l’ovaire. Au milieu de ce stroma on trouvait de fréquents amas d’hématine et de corpuscules sanguins déformés.
Le grand kyste avait 0”,26 à 0“,29 de diamètre. Les autres kystes, très-nombreux, avaient un diamètre très-variable : les uns étaient rudimentaires, les autres atteignaient jusqu’à 0“,07 de diamètre, et quelques-uns communiquaient plus ou moins largement entre eux. Ils étaient tous tapissés à leur surface interne d’une couche d’épithélium pavimenteux.
Tous ces kystes peuvent être considérés comme des ovisacs ayant atteint un développement anormal.
Leurs parois renferment un nombre considérable de vaisseaux. Un gros tronc artériel, de 0'“,00/i de diamètre, se trouvait contenu dans le pédicule, d'où il se ramifiait ensuite en plusieurs branches qui suivaient les gros troncs des veines ovariques, irès-dilalées, formant un réseau très-compliqué sur toute la surface de la tumeur. Ce réseau était formé par des veines dépourvues de valvules et trèsélargies au voisinage des adhérences de l’épipioon.
Sur les parties latérales et à la base de la tumeur ovarique, les adhérences filamenteuses ou lamellaires étaient peu vasculaires et ne renfermaient que des vaisseaux grêles, capillaires. Les adhérences épiploïques situées sur la partie supéro-latérale de la tumeur étaient devenues très-vasculaires ; les veinules ovariques, qui avaient fini par communiquer avec les veines épiploïques, étaient d’autant plus développées qu’elles avaient été moins refoulées et qu’elles se trouvaient ainsi soumises à une moindre pression. Par suite, le sang des veines ovariques tendait de plus en plus, surtout à la partie supérieure du grand kyste, à se déverser dans les veines épiploïques, dans l’intérieur desquelles la progression du sang éprouvait moins de résistance que dans les troncs veineux de la base et des parties latérales de la tumeur.
Le pédicule de la tumeur ovarique a été détaché aussi loin que possible de sa base sur une large étendue ; le tronc de l’artère ovarique, quelques branches artérielles et des troncs nombreux de veines ovariques ont été divisés par suite, de môme que des vaisseaux lymphatiques très-volumineux, le ligament large et la trompe.
La trompe était très-hypertrophiée et très-allongée; du côté du pédicule elle était oblitérée, imperméable à l’air et à la matière à
injection qui ont servi à la distendre.
Des brides filamenteuses très-nombreuses existaient à la base de la tumeur, de chaque côté de la surface de section du pédicule.
Les kystes rupturés pendant les efforts d’extraction avaient des parois friables, peu résistantes. Ils formaient une tumeur mollasse, mamelonnée, qui a dû être située en majeure partie dans l’excavation
OPÉRATIONS d’ovariotomie.
pelvienne, où leur consistance molle n’a pas permis au doigt explorateur de les sentir. Le refoulement de haut en bas qu’ils ont dû exercer sur l’utérus, explique pourquoi le col de cet organe pouvait être facilement exploré et n’avait pas été entraîné en haut à la suite du développement progressif de la fumeur ovarique.
Ovariotomie double pratiquée le 29 septembre 18fi2.
Histoire de la maladie. — Madame V... (de Plialsboui'g), âgée de trente-sept ans, d’une très-belle constitution, d’un tempérament lympbatico-sanguin, toujours réglée régulièrement, s’est aperçue depuis deux ans de l’augmentation du volume de son ventre, ce qu’elle attribua à de l’embonpoint, qui, du reste, est chez elle assez prononcé. L’augmentation du volume du ventre était due au développement lent, insidieux, d’un kyste de l’ovaire qui n’a pas influé sensiblement sur la santé et n’a jamais troublé la menstruation. Loi-sque l’attention de madame V... a été éveillée, la tumeur ovarique avait déjà un volume considérable : celle-ci remontait probablement à sa dernière couche, il y a cinq ans, où elle mit au monde un fœtus mort-né au cinquième mois. Quatre grossesses précédentes n’avaient présenté aucun incident particulier, et elle avait donné naissance h quatre enfants du sexe féminin, âgées actuellement de neuf h quatorze ans. La santé a toujours été bonne : elle n’a été troublée momentanément il y a quelques années que par un érysipèle de la face, et depuis la dernière couche est survenue une leucorrhée qui a été traitée par M. Stoltz.
Il y a quatre mois, le développement considérable de la tumeur ovarique a rendu nécessaire une ponction qui donna i.ssuc à 12 litres de liquide citrin, verdâtre, un peu filant. Après cette ponction qui a été pratiquée par M. Bach, avec l’assistance de M. Schûtzenberger, il n’a pas été possible de constater la présence d’une tumeur formée par des kvsles multiloculaires dont le volume ait été appréciable.
Celle ponclion ne fut suivie d’aucun accident et le liquidé se reproduisit assez lentement. Ce n’est qu’au bout d’un an que madame V... dut de nouveau songer h chercher du soulagement. Le ventre mesurait alors 1“,03 de circonférence; le pouls donnait 90 à 95 pulsations et une sensation de chaleur brûlante survenait de temps en temps dans la fosse iliaque du côté droit. C’est dans ces circonstances que la malade est venue me consulter et se confier à moi, dans le but d’être débarrassée de sa tumeur par l’extirpation, très-décidée et très -courageuse, quoique renseignée parfaitement sur les dangers de l’opération. Comme madame V... est veuve et est, ainsi qu’il a été dit, mère de quatre jeunes fdles, toutes charmantes, dont l’aînée a quatorze ans, je ne pouvais pas l’engager témérairement à risquer sa vie qui me paraissait pouvoir se prolonger encore quelques années. Aussi M. le professeur Schützen berger, mon bien-aimé maître, et moi avons -nous engagé la malade à réfléchir sérieusement sur sa position, à prendre l’avis de sa famille et à tenir compte surtout de de l’intérêt de ses enfants. Mais madame V..., persuadée qi'c son existence était très-précaire, qu’elle pouvait succomber à une ponction prochaine, qu’elle devait nécessairement mourir prématurément, vint résolûmentme demander de la débarrasser de sa tumeur.
L’opération fut fixée au 29 septembre, huit jours après l’époque menstruelle.
Le ventre mesurait 1“,12 de circonférence. Le tissu connectif graisseux était abondant, comme cela s’observe d’ordinaire chez les femmes qui approchent de la quarantaine et dont la constitution n’est pas sèche. L’abdomen était sillonné de veines volumineuses et était infiltré de sérosité h sa partie inférieure. Il existait une hernie ombilicale de 7 centimètres de diamètre, dont la cavité ne renfermait que de la sérosité ascitique qui pouvait être vidée facilement, mais qui refluait dès que l’on cessait la compression. Le collet du sac herniaire répondait à l’ombilic et admettait l’extrémité du doigt. Du reste l’épanchement ascitique était peu considérable. Le kyste distendait la cavité abdominale et repoussait en avant le rebord des hypochoiidres. La surface du ventre était régulièrement arrondie : on ne sentait aucune bosselure prononcée à la surface de la tumeur.
opÉRAxroNS d’ovariotomie.
Du côté droit, en arrière, sur une longueur de 8 à 9 centimètres, la tumeur était consistante, légèrement inégale. La fluctuation était manifeste sur toute la surface , excepté du côté droit sur toute l’étendue de la partie consistante. Comme il n’y avait pas de fièvre hectique, il était probable que le liquide n’avait pas subi d’altération putride. La peau pouvait être déplacée transversalement sur la surface de la tumeur dans une étendue de 15 à 17 centimètres environ. Comme la laxité du tissu connectif sous-cutané ne saurait donner lieu à une mobilité aussi étendue, on pouvait être certain qu’il n’existait pas d’adhérences entre la tumeur et la paroi abdominale. On devait s’attendre à quelques adhérences épiploïques ou intestinales, en raison des douleurs brûlantes que la malade avait ressenties par intervalles dans le flanc du côté droit (1). Il n’était pas possible de déterminer d’une manière exacte quel était l’ovaire dégénéré. Les douleurs éprouvées à droite et la consistance de la tumeur de ce côté faisaient présumer que l’ovaire droit devait être
(1) Comme les inteslins et l’épîploon sont éminemment mobiles et sont entraînés sans effort par la tumeur à laquelle ils peuvent adhérer, on ne peut jamais acquérir la certitude d’une absence d’adhérences à ces organes à la partie supérieure et postérieure de la tumeur ovarique. On ne peut donc jamais affirmer d’une manière certaine, avant l’opération, qu’il n’existe pas d’adhérences. On ne peut avoir que des présomptions à cet égard, en se basant sur les incidents survenus du côté du péritoine dans le cours de la maladie. On ne peut non plus obtenir des renseignements certains sur l’existence d’adhérences plus ou moins étendues ou solides dans l’excavation pelvienne avec le rectum, l’utérus et les parties voisines. Quant aux adhérences à la paroi abdominale, on peut le plus souvent acquérir des notions assez précises, sans être obligé de recourir à une ponction préalable du kyste. La mobilité de l’ombilic doit surtout être prise en considération. Les ponctions, il faut bien se le rappeler, sont souvent mortelles, et l’on expose inutilement la malade à une opération chanceuse. Elles ne doivent être pratiquées que dans les cas de nécessité absolue, lorsqu’on se propose de recourir à rovariotomie. Les ponctions successives épuisent les malades et les rendent moins aptes à résister au choc de l’opération, à l’hémorrhagie, <1 la péritonite, à la suppuration.
affecté (1). Le col de rulérus était dévié à gauclie (2). Il était situé à h centimètres au-dessus du bord inférieur de la symphyse pubienne (3). Le canal génital étant raccourci, on devait éprouver après l’opération quelque difficulté pour fixer en dehors le pédicule. Cette difficulté pouvait être déjà prévue du reste, par suite de l’embonpoint de la malade (h). On n’éprouvait aucune résistance anormale dans l’excavation pelvienne b l’exploration vaginale (5).
Je portai le diagnostic suivant :
Tumeur ovarique contenant 8 à 10 litres de liquide dans un kyste uniloculaire auquel se trouvent annexés en arrière et à droite des kystes multiloculaires formant une masse de 8 à 10 centimètres de
(tj L’ovaire droit était malade, il est vrai ; mais de fait, c’est l’ovaire gauche qui distendait le ventre, et cependant la malade n’avait pas éprouvé de tiraillements du côté de la cuisse et du flanc du côté gauche. Comme les tumeurs ovariques se développent tout de suite dans l’axe du ventre, on ne peut, en l’absence des symptômes précédents, préci.ser le côté affecté, si l’attention n’a pas été éveillée dès le début de l’affection.
(2) Le col de l’utérus n’est pas toujours dévié vers l’organe malade. Chez ma première opérée le col était dévié à droite, quoique l’ovaire gauche ait été transformé, de môme que chez ma seconde opérée, chez laquelle le col de rulérus était dévié à gauche, en un kyste considérable.
(3) Chez certaines malades l’utérus est entraîhé par la trompe et il n’est pas toujours possible alors de l’atteindre avec le doigt. L’allongement du canal génital constitue une condition favorable pour fixer le ligament large qui forme le pédicule de la tumeur, hors de l’abdomen, mais le pédicule n’est pas nécessairement allongé; et il existe le plus souvent des adhérences intimes de la tumeur ovarique avec la matrice.
(4) L’événement a prouvé que le pédicule était en effet très-court et que le degré d’embonpoint de la malade, dont il faut sérieusement tenir compte dans ce cas, augmente la difflculté en proportion de l’épaisseur de la couche adipeuse.
(5) Ce défaut de résistance anormale n’indique pas d’une manière absolue que l^excavation pelvienne ne renferme pas de tumeur, car chez ma première opérée, elle était remplie en entier par des kystes mulliloculaires mous dont on n’avait pu constater l’existence et qui étaient annexés au dehors à la grande cavité kystique.
KOEBERi-É. Opérations. 2
OPÉRATIONS U’OVARIOTOMIH.
diamètre appréciable. Le liquide n’oITre pas d’altération putride. Épanchement ascitique peu considérable. Absence d’adhérences en avant h la paroi abdominale. Adhérences probables, peu étendues aux viscères abdominaux, surtout à droite, où la malade accusait des douleurs passagères. Pannicule graisseux de l’abdomen épais de 3 à h centimètres. Pédicule de la tumeur probablement court. Œdème de la paroi abdominale. État général excellent.
Le 28 septembre je prescrivis un purgatif à l’huile de ricin (huile de ricin, 35 grain. ; sirop tartrique, 25 gram. , mêlez; à prendre en deux fois à une demi-heure d’intervalle à partir de midi). La purgation eut lieu dans le courant de l’après-midi, et le soir je fis prendre 2®%50 de sous-nitrate de bismuth dans le but de décomposer les sulfures gazeux qui pouvaient exister ou qui pouvaient se former dans le tube digestif.
Le 29 septembre, je procédai à l’opération li l’établissement de Sainte-Barbe, avec l’assistance de .^IM. les professeurs Schiitzenberger et Stoltz, de 31.M. les agrégés Aubenas, Hecht, Herrgott, de M. Bruch, professeur suppléant à l’école de médecine d’Alger, dé M. le docteur G. Lauth, et de M. Pingaud dont les notes m’ont servi pour rédiger la relation de l’opération.
Opération. — La malade, soumise aux inhalations de chloroforme par M. Elser, étant arrivée à l’anesthésie complète (1), je pratiquai sur la ligne médiane une incision de 12 centimètres de longueur , commençant à environ 7 centimètres au-dessous de l’ombilic. Pour arriver à la ligne blanche, il fallut traverser une couche de tissu adipeux qui ne mesurait pas moins de 5 à 6 centimètres d’épaisseur et qui était infiltré de sérosité qui ruisselait de la surface d’incision. La ligne blanche ayant été divisée ainsi qu'une nouvelle couche de graisse sous-péritonéale, et le péritoine ayant été incisé sur une sonde cannelée, il s’écoula de la cavité abdominale une certaine quantité de sérosité, et le kyste apparut entre les lèvres
(1) L’atiesthésie est toujours poussée jusqu’à la résolution musculaire complète et est continuée jusqu’à ce que l’opérée soit lavée et définiiivement installée dans son lit.
de la plaie. La tumeur kystique était lisse, libre d’adhérences à la paroi abdominale ainsi que je l’avais reconnu et que je le constatai en promenant rapidement le doigt entre la tumeur et la paroi abdominale. Le kyste ayant fait saillie entre les lèvres de la plaie intercepta l’écoulement de la sérosité. Ayant saisi le trocart que j’ai fait construire par M. Elser (1), je ponctionnai le kyste dont le liquide très-fdant, brunâtre, s’écoula peu à peu à travers le tube de caoutchouc adapté à l’instrumenL Mais il survint presque aussitôt des efforts de vomissement tellement violents que l’ouverture faite par le trocart s’agrandit quelque peu, et que le liquide kystique s’échappa à coté de la canule. Une partie de ce liquide s’écoula dans la cavité péritonéale, malgré les soins avec lesquels M. Aubenasa maintenu la j)aroi alxlominale. Les vomissements ayant cessé, le kyste fut saisi avec des pinces à griffes et attiré au dehors au fur et à mesure que le liquide s’écoulait par le tube. Le kyste ayant été complètement vidé, ne put être extrait. J’introduisis le doigt dans l’ouverture que le
(1) Ce trocart est bien supérieur à tous ceux qui ont été imaginés jusqu’ici. Il offre une grande légèreté et se manie avec la plus grande facilité. Il était déjà terminé lorsque j’ai en connaissance par hasard du trocart de Thompson dont il se rapproche beaucoup par son mécanisme et que j’ai trouvé décrit en feuilletant le tome V de Canstatt’s Jahresbericht, 1861.
Le trocart, d’un centimètre de diamètre, forme exactement piston dans sa canule. 11 suffit de le retirer d’une quantité donnée pour laisser un écoulement au liquide à travers un tube soudé obliquement à cette canule. En cas d’élargissement accidentel de l’ouverture faite par le trocait, cette disposition permet, en poussant la canule au delà du point de rencontre des deux tubes, de boucher néanmoins l’ouverture élargie du kyste. L’instrument est muni de deux érignes dont on peut faire usage à volonté et au moyen desquelles il reste accroché au kyste, sans qu’on ait hesoin de .s’en préoccuper pendant l’écoulement du liquide et pendant que l’on continue l’opération. M. Elser, notre hahile fabricant d’instruments, à Strasbourg, a imaginé de rendre creux le trocart et la lige qui lui fait suite pour obtenir plus de légèreté. Iæ poids de l’instrument est de 50 grammes.
OPÉRATIONS DOVARIOTOMli:.
trocart y avait faite ; j’en décliirai facilement la paroi pour l’explorer par son intérieur et je recherchai, à l’aide d’un doigt introduit en dehors dans la cavité péritonéale, la nature de l’obstacle qui s’opposait à son extraction. Je découvris alors, à droite et en arrière, une tumeur kystique dure, multiloculaire, très-irrégulière, mamelonnée à la partie interne delà grande cavité kystique, mais assez régulière extérieurement, que je contournai avec le doigt pour en reconnaître le volume. Ayant tenté vainement à deux reprises de ponctionner la partie la plus épaisse et la plus mollasse de cette tumeur et jugeant inutile d’y pratiquer d’autres ponctions, je me décidai à agrandir l’incision primitive et à l’extraire en masse. Comme l’incision devait acquérir une longueur égale à la moitié de la circonférence ou à une fois et demie le diamètre de la tumeur multiloculaire, je me trouvai gêné par la présence de la hernie ombilicale. Je contournai celle-ci à gauche avec le bistouri (1), je la réclinai à droite, puis je fis remonter l’incision primitive de la ligne blanche directement sur la ligne médiane à côté du collet de la hernie et à une distance égale de l’appendice xiphoïde et de l’ombilic. Dans la région sus-ombilicale le tissu apideux sous-cutané avait environ k centimètres d’épaisseur. L’épiploon adhérait au voisinage de la hernie : comme il gênait, il fut étreint dans une ligature et coupé. La tumeur kystique put alors être extraite en entier après que j’eus agrandi toutefois encore de 1 à 2 centimètres l’incision de la ligne blanche à la partie supérieure et rompu avec le doigt quelques adhérences lâches à la paroi abdominale à droite. En définitive, l’incision de la ligne blanche sur le ventre distendu mesurait environ 28 à 30 centimètres et l’incision cutanée avait 2 à 3 centimètres déplus. Le grand épiploon était adhérent à la tumeur en deux endroits dans une étendue restreinte, mais néanmoins un grand nombre d’artères et de veines durent être divisées par le bistouri pour détruire ces connexions. Les vaisseaux qui donnaient beaucoup de sang furent
(1) Dans les opérations subséquentes, j’ai toujours divisé le sac herniaire dans tonte son étendue et excisé le péritoine qui le tapissait pour obtenir par une réunion immédiate la guérison de la hernie.
OVARIOTOMIE PRATIQUÉE LE '2d SEPTEMBRE 18G2. 2i
iiuinédialemeiU liés, et la portion d’épiploon qui avait été attirée hors de l’abdomen, ainsi qu’une petite rate surnuméraire de forme aplatie, furent rejetées sur le ventre dans l’angle supérieur de la plaie où elles restèrent à découvert. Le pédicule de la tumeur ovarique était très-court : il mesurait à peine 1 1/2 à 2 centimètres de longueur depuis l’angle gauche de l’utérus. Une forte ligature ayant été jetée à 1 centimètre 1/2 de l’angle de l’utérus sur ce pédicule, qui n’était guère plus gros que le pouce, je m’appliquai ensuite à tailler un moignon aux dépens du kyste. Celui-ci ayant été ainsi détaché et le pédicule ayant été attiré dans l’angle inférieur de l’incision, je me suis empressé de déterger le plus gros de la cavité pelvienne dont les organes étaient barbouillés d’un mélange de sang, de sérosité et de liquide k\stique. Cela fait, je recherchai l’autre ovaire qui était englobé en partie dans les adhérences lâches du cul-de-sac rectovaginal. Ayant jugé que cet ovaire était atteint de dégénérescence kystique, je détruisis ces adhérences avec les doigts et j’exhibai cet ovaire au dehors : il avait le volume d’un petit oeuf de poule cl contenait plu-sieurs kystes dont l’un était très-manifeste (1). Il fut aussi jugé malade par l’assistance et je le fis étreindre par une ligature très-fortement serrée : son pédicule n’avait pas plus de 2 centimètres de longueur. Restait à nettoyer complètement la cavité abdominale et à opérer l’hémostase avant de procéder à la réunion. Ce fut le temps le plus long et le plus minutieux de l’opération. Je fus obligé de porter plus de vingt fois une éponge fine préparée exprès (2) dans la cavité abdominale pour absorber la sérosité, le
(1) La dégénérescence des ovaires ne peut être constatée au début de la maladie, alors que ces organes n’ont pas encore acquis un volume déjà considérable.
(2) Les éponges doivent être débarrassées d’une manière aussi complète que possible du sable dont elles sont inernsiées ; elles doivent être traitées par de l’acide nitrique étendu d’eau, par une solution de carbonate de soude, par de l’alcool et par un lavage prolongé dans l’eau. Les plus grands soins de propreté doivent être observés. L’eau qui doit servir pour laver les éponges doit avoir été préalablement soumise à l’ébuUition pour détruire les microzoaires qui pourraient s’y rcncou-
ÜPliRATIONS ü’oVAUIOTOMlE.
sang et le liquide kystique qui s’était épanché au coniuiencement de l’opération. Les tissus sous-péritonéaux étaient infdtrés de sérosité. Je rompis avec l’ongle et j’arrachai les parois de trois petits kystes séreux que je rencontrai dans l’épaisseur du ligament large et doits le cul-de-sac recto-vaginal. Une hémorrhagie capillaire inquiétante n’a pas discontinué de donner du sang pendant plus d’un quart d’heure dans le bassin au niveau de quelques adhérences lâches du kyste, mais principalement dans le cul-de-sac recto-vaginal, là où j’avais déchiré les brides qui étaient fixées à l’ovaire droit. Je m’attachai à éponger exactement les liquides épanchés, mais pour accomplir cette manœuvre sans irriter le péritoine par des frottements réitérés, j’eus soin de plonger la maiu gauche dans l’excavation pelvienne, la face palmaire regardant en haut, les doigts demi-lléchis et un peu écartés, de manière h recevoir les liquides dans sa concavité et h ne les éponger que contre la main. L’éponge a été chaque fois simplement exprimée sans être lavée dans l’intervalle de cette manœuvre. Le pédicule de l’ovaire gauche, que je ne pouvais songer à maintenir au dehors de l’abdomen en employant mon écraseur, à cause de son peu de longueur et de l’épaisseur de la paroi abdominale, fut alors étreint immédiatement au-dessous de la ligature dans une anse de fil de fer et fortement serré dans un des serre-nœuds dont je m’étais muni à tout événement. Enfin après que l’intestin et la paroi interne de l’abdomen furent exactement nettoyés des caillots et des liquides qui en baignaient la surface, il fallut encore déterger et laver le grand épiploon qui était resté jusque-là étendu sur l’abdomen, refoulé dans l’angle supérieur de la plaie. La partie de l’épiploon qui était restée exposée au contact de l’air, non recouverte, donnait à la main la sensation du froid : elle fut déployée et examinée avec soin. Plusieurs petites artérioles fournissaient encore du sang. Comme il existait déjà plusieurs ligatures et qu’il aurait fallu en faire plusieurs autres encore pour être certain qu’il ne
trer : je m’abstiens de me servir d’infusions, de décoctions végétales, .soi-disant plus ou moins émollientes, et qui sont plus pernicieuses qu’utiles.
pourrait pas survenir d’hémorrhagie, je pris le parti de lier en masse une partie de l’épiploon large comme la main, en ne conservant que deux autres ligatures isolées. Je fis un nœud à 8 centimètres (1) de cha([ue ligature pour pouvoir reconnaître plus tard à quelle profondeur chacune d’elles devait être placée entre les lèvres de l’incision. L’épiploon étant parfaitement nettoyé et m’étant assuré encore une fois que l’excavation pelvienne était nette et n’était plus le siège d’une hémorrhagie, je procédai enfin à la réunion de l’énorme incision que j’avais été obligé de pratiquer, et qui m’avait permis de voir l’estomac et la partie inférieure du foie. La perte de sang peut être évaluée h 500 grammes environ.
Au moment où je me disposai à établir les points de suture, de nouveaux efforts de vomissement survinrent. Les lèvres de la plaie furent rapprochées avec les mains et maintenues ainsi solidement, jusqu’à ce que le calme fût rétabli (2).
Je plaçai d’abord trois sutures métalliques enchevillées profondes, commençant à 10 centimètres des bords de la plaie et arrivant obliquement vers les parties profondes de l’incision où elles traversèrent les tissus de la ligne blanche et ressortirent près du péritoine qu’elles n’intéressèrent point, déjugeai ces trois sutures suffisantes pour obtenir une réunion parfaite des parties profondes. Les tissus étaient déjà fortement revenus sur eux-mêmes et les points de suture n’étaient guère distants les uns des autres de plus de 5 centitimètres. L’un d’eux passait immédiatement au-dessus de l’ombilic sous la hernie ombilicale. Cinq points de suture entortillée et une suture sèche avec une bandelette de sparadrap servirent à réunir les parties superficielles de l’incision. La ligature en masse et les deux ligatures isolées de l’épiploon furent fixées, à 1 centimètre de profondeur de la surface de la peau^ sur un bout de sonde, dans l’angle
(1) Cette longueur correspond exactement à celle de mon doigt indicateur jusqu’au plidigito-palmaire.
(‘2) Le meilleur moyen de faire cesser ces vomissements et de les empêcher lorsqu’ils tendent à se manifester, c’est d’activer rapidement la chloroformisation.
OPÉUATIONS d’ovariotomie.
supérieur de la plaie ; le serre-iiœud et les ligatures des ovaires furent fixés dans son angle inférieur. Le peu de longueur des pédicules des ovaires et l’épaisseur du tissu adipeux, non-seulement ne permirent pas d’attirer les ligatures au dehors à la surface de la peau, mais même au niveau de la paroi abdominale, à moins d’exercer sur l’utérus des tractions considérables et de le tordre sur son axe. Comme ces tractions auraient pu devenir très-dangereuses et provoquer des phénomènes réflexes graves ou une hémorrhagie consécutive irrémédiable, je me résignai à n’attirer entre les lèvres de l’incision qu’une partie de l’ovaire droit et à ne faire affleurer l’extrémité du pédicule ovarique gauche qu’à la partie profonde de l’incision, l’utérus étant un peu tordu sur son axe de manière à porter son angle gauche en bas ; je fixai ainsi provisoirement le serre-nœud et les ligatures des pédicules qui plongeaient à 8 centimètres de profondeur au-dessous de la surface de la peau. Deux heures s’étaient ainsi passées. L’opération si laborieuse était terminée. Tous les assistants étaient partis désespérant du succès et persuadés que la mort de l’opérée était imminente... En effet, les conditions étaient des plus mauvaises
Incision énorme, effrayante, tant sous le rapport de la longueur que de la profondeur : les surfaces de section de la paroi abdominale, primitivement de 300 centimètres carrés, mesurent encore 220 centimètres carrés après le retrait de l’inci.sion qui offrait alors une longueur de 22 à 23 centimètres et une épaisseur moyenne de 5 centimètres. — Ligature en masse et deux ligatures accessoires de l’épiploon. — Difficultés résultant de la hernie ombilicale. — Difficultés résultant du peu de longueur des pédicules des deux ovaires malades. — Difficultés résultant de l’épaisseur du tissu adipeux, tant pour la réunion que pour le maintien des ligatures et du serrenœud qui plongeaient dans la cavité péritonéale à 8 centimètres de profondeur au-dessous de la surface de la peau. — Œdème de la peau pouvant compromettre la réunion immédiate. — Infiltration séreuse du tissu connectif sous-péritonéal de l’excavation pelvienne où l’hémorrhagie capillaire était imminente. — Dangers résultant des vomissements ((ui pouvaient se produire. — Imminence d’in-
ÜVAIUOTOMIE rUATIQUÉE LE 29 SEPTEMIîKE 1802. 25
ilammation traumatique et de péritonite simple. — Perspective à peu près certaine de péritonite putride
Tel est le tableau peu rassurant des conditions défavorables amenées par l’opération et auxquelles il fallait trouver remède.
L’opération a eu lieu sur le lit même où l’opérée devait rester. Après avoir été changée de linge, elle s’est plainte d’avoir un peu froid, ün peu de vin et une boule d’eau chaude aux pieds ont suffi pour la remettre rapidement.
Je restai auprès de l’opérée jusqu’à midi, afin de pouvoir moimême comprimer méthodiquement le ventre au cas où il surviendrait encore des vomissements chloroformiques.
Heureusement il ne s’en manifesta point, quoique l’opérée fût restée sous l’influence du sommeil chlorofomique jusque vers midi, où elle s’esl complètement réveillée et où elle s’est rendu compte de sa position. I.’anesthésie a été complète pendant près de deux heures : on a fait usage de 170 grammes de chloroforme. L’opérée n’a aucun souvenir de ce qui s’est passé et n’a ressenti aucune douleur pendant l’opération. A son réveil elle s’est plainte de petites douleurs hypogastriques qu’elle a comparées à de faibles tranchées utérines à la suite de couches : ces douleurs se sont dissipées peu à peu huit à dix heures après l’opération. Depuis ce moment jusqu’à son entière guérison elle n’a plus ressenti la moindre douleur.
Confiant dans les sutures que j’avais placées et qui n’avaient été serrées que tout juste ce qu’il fallait pour obtenir un alTronlement exact des lèvres de l’incision, je ne fis aucun autre pansement. Une simple compresse fut placée sur l’incision et les points de suture. Des coussins remplis de son placés de chaque côté du ventre refoulaient ce dernier qui se trouvait ainsi tout plissé longitudinalement, ce qui empêchait toute traction sur les points de suture et sur les lèvres de la plaie.
ün drap plié en plusieurs doubles, recouvert d’un taffetas ciré, fut placé en travers de l’abdomen, et de chaque côté de l’incision fut disposée une vessie pleine de glace. La glace a été maintenue pendant quatre jours dans le but d’empêcher la congestion vasculaire et de ralentir, par le refroidissement, l’activité des décompo-
OPÉRATIONS d’ovariotomie.
sitions organiques. La température à la surface du ventre a oscillé entre 18 et 2/r degrés centigrades.
‘ Pour maintenir provisoirement dans un rapport fixe avec la paroi abdominale, les ligatures de fil des deux ovaires, que j’avais liées contre le serre-nœud, je construisis un bourrelet circulaire, de 10 centimètres environ d’ouverture, formé par une moitié de drap de lit tortillé sur lui-même. Ce bourrelet fut placé autour du serrenœud qui fut fixé contre une tige rigide placée en travers, avec une très-faible traction pour maintenir autant que possible les pédicules des deux ovaires au fond de l’entonnoir représenté par l’extrémité inférieure de la plaie laissée entr’ouverte dans une étendue de 7 centimètres extérieurement.
De l’extrémité inférieure de la plaie maintenue béante par l’ovaire droit qui y était attiré par le serre-nœud et par une portion du pédicule de l’ovaire gauche, s’écoula une quantité assez abondante de sérosité provenant de l’infiltration œdémateuse de la paroi abdominale. Cette sérosité a été continuellement absorbée par une tranche d’éponge qu’on était obligé d’exprimer et de nettoyer trèsfréquemment les premières heures après l’opération. Cet écoulement de sérosité diminua peu à peu et cessa vers le milieu de la nuit.
Prescription après l’opération: acétate d’ammoniaque, 12 grammes, à prendre dans les vingt-quatre heures; diète des aliments et des boissons ; fragment de glace toutes les demi-heures pour calmer la soif. — Acétate de morphine, 10 centigrammes, à prendre dans les vingt-quatre heures. Le premier jour la morphine produisit peu (L’effet : l’opérée ne put sommeiller que par moments.
Le pouls marquait 72 pulsations à trois heures du soir et 75 pulsations à dix heures du soir.
L’opérée accuse de la soif. L’urine est très-chargée, et trèsabondante relativement à la quantité de glace consommée. La miction du reste s’opère d’une manière naturelle et sans inconvénient quatre ou cinq fois par jour. Il en a été de même les jours suivants.
Madame \... est heureuse d’être opérée. Son moral est excellent.
Deuxième jour. Le ventre est déprimé, souple, insensible à la pression. Pouls à 80 pulsations. La plaie a été nettoyée, puis lavée
avec une éponge imbibée d’une solution de sulfate de fer (sulfate de fer, 10 gram. ; eau, 100 gram.). Des compresses mouillées avec la même solution sont placées à la surface du ventre sur l’incisiou et sur les points de suture.
La partie des pédicules et les portions de l’épiploon liées, qui étaient exposées à l’air, exhalent une odeur de putréfaction (1). Je retranche une partie excédante de l’épiploon avec des ciseaux, à fleur de la peau, à 1 centimètre de la ligature en masse : il jaillit aussitôt un jet de sang artériel. Je saisis l’artère avec une pince et j’en opère la ligature avec l’aide de la bonne sœur Rosine. Les parties libres des ligatures de l’épiploon et les parties superficielles des ligatures des ovaires sont ensuite badigeonnées avec précaution avec du percblorure de fer et essuyées avec de la charpie.
A deux heures du soir le pouls marque 85 pulsations. La plaie ^n’exhale plus d’odeur putride. Pour placer les pédicules ovariques dans les conditions d’exploration et de fixation moins défavorables, je construisis avec deux lames de plomb de 2 millimètres d’épaisseuf.
(1) La putréfaction des parties étranglées par les ligatures, du sang, de •la sérosité, survient au bout de quinze à vingt heures et marche trèsvite (sanie) sous l’influence de l’humidité, de la chaleur animale et de l’air.
Les parties mortifiées et décomposées exhalent une odeur infecte. La sanie qui en provient est analogue à celle des chairs pourries des cadt^vres ; elle donne lieu à une prolifération active de cryptogames et de microzoaires. Son contact avec les tissus à découvert, avec le péritoine, donne rapidement lieu à des inflammations formidables et à la septicémie. N’avons nous pas là l'explication de ces septicémies, de ces péritonites, qui se développent et se généralisent dans l’espace de quelques heures et qui emportent le plus grand nombre des opérées qui succombent? La péritonite est rare lorsque le pédicule peut être maintenu à 1 extérieur, parce qu alors il se dessèche spontanément, comme le cordon ombilical, lorsqu’il n'est pas imbibé de. trop d’humidité. Le perchlorure de fer, appliqué immédiatement après l’opération , s’oppose à l’hémorrhagie, et momifie les tissus qu’il rend momentanément imputrescibles jusqu’à ce qu’il se soit formé des adhérences.
OPÉllATlONS Ü’OVAIUOTOMIE.
un appareil en forme de spéculum bivalve destiné à maintenir un écartement infundibuliforme de la partie inférieure do l’incision. Au centre de cet appareil se trouvèrent compris les pédicules et le serre-nœud. Cet appareil se composait de deux lames, dont chacune était formée de deux parties, l’une horizontale, destinée à rester appliquée sur la peau, l’autre perpendiculaire, en forme de gouttière à concavité interne d’une longueur de h centimètres égale à l’épaisseur de la paroi abdominale (1) dont la graisse se laissait déprimer par le poids de l’instrument qui pesait 350 grammes. Les deux valves de l’instrument pouvaient être introduites séparément dans la plaie et étaient maintenues écartées l’une de l’autre, à distance convenable, par deux tiges transversales fixées par un mécanisme trèssimple. De cette manière les lames de plomb garantissaient la plaie, isolaient les pédicules et facilitaient le pansement et les soins de propreté. Cet appareil dilatateur ayant été convenablement disposé, les parties libres des ligatures de l’épiploon et des ligatures des ovaires furent badigeonnées avec du perchlorure de fer jusqu’au niveau des ligatures, et le serre-nœud fut fixé contre un support placé en travers.
A deux heures du soir, le i)ouls accuse 90 pulsations. Madame V.. . a dormi une partie de la journée. Les ligatures des ovaires et celle de l’épiploon sont desséchées, complètement momifiées. Les compresses de sulfate de fer sont sèches. La peau de la région ombilicale correspondant à la hernie est très-rouge, peu sensible cependant. Je couvre l’incision et les sutures d’une couche de charpie et de compresses imbibées de la solution de sulfate de fer. Pour empêcher l’imbihilion de la solution dans les linges placés pardessus, j’interpose un linge fortement cératé.
Troisième jour. Le pouls est tombé à 83 pulsations. Madame V... est gaie ; elle a passé une bonne nuit et a dormi d'un sommeil calme. Le ventre est indolent, souple, déprimé. Les compresses sont restées humides. Toute trace de rougeur a disparu. Pas la moindre
(1) La veille, l’épaisseur de la paroi abdominale, alors infiltrée de sérosité, mesurait en cet endroit 6 centimètres,
mauvaise odeur. Le pausenieiit au sulfate de fer est renouvelé. Les ligatures des ovaires cl de l’épiploon, quoique desséchées, sont de nouveau enduites de perchlorure de fer. Madame V... ne ressent aucune douleur et ne se plaint que de la soif, qui d’ailleurs n’est pas très-intense. Un suintement insignifiant de sérosité s’opère au point d’émergence des pédicules au fond de l’appareil dilatateur. Urine chargée, moins abondante que la veille. Pouls à pulsations, à deux heures et à dix heures du soir.
Quatrième jour. Nuit très- bonne. Ventre indolent, déprimé, mou. État général excellent. Madame V... se porte à merveille. Les pédicules des ovaires et l’épiploon sont secs et résonnent comme un morceau de bois. Il existe un peu de suintement séro-purulent à leur point d’émergence. Absence de rougeur autour des points de suture et le long de l’incision. Pansement comme les jours précédents avec du sulfate et du perchlorure de fer. Pouls à 86 pulsations, à huit heures du matin. La région épigastrique e^t un peu gonflée (tympanite stomachalc). L’opérée éprouve des envies d’éructaction qu’elle ne peut satisfaire. Je prescris de la liqueur ammoniacale anisée, de l’eau rougie pour boisson, prise avec discrétion, et comme les jours précédents, 12 grammes d’acétate d’ammoniaque et 1 décigramme d’acétate de morphine par vingt-quatre heures.
A trois heures du soir on ob.serveque l’estomac s’est distendu peu b peu par les gaz et se dessine en relief dans la région épigastrique : il laisse de temps en temps échapper une partie de son contenu par l’orifice pylorique en produisant des borborygmes. Les éructations n’amènent que des liquides en petite quantité. Je soulève un peu le dos pour faciliter les éructations qui amènent alors des gaz sans odeur acide et qui produisent un soulagement marqué.
Vers la nuit surviennent de nouvelles éructations qui n’amènent que des liquides (I). Ces liquides, par leur présence désagréable
(1) Le poids du ventre avait déterminé une ensellurc considérable, et l’on a dû placer un coussin sous les reins pour empêcher un redressement trop prononcé de la colonne vertébrale, qui eût été insupportable pour l’opérée. Il en était résulté que l’orilice cardiaque de l’estomac
OPÉRATIONS d’ovariotomie.
dans l’arrière-gorgc et le trop-plein de l’estomac, provocpient des vomissements brusques accompagnés de contractions extrêmement énergiques des muscles abdominaux, menaçant de faire éclater les sutures abdominales. Ces vomissements n’amènent que des glaires et une partie des liquides ingérés; ils cèdent facilement au changement de position ; il a suffi pour les arrêter de placer la poitrine et la tête dans une situation plus élevée et de faire boire quelques' gorgées d’eau glacée, lesquelles donnèrent lieu à des éructations prolongées. Les vomissements fiaient survenus presque sans nausées et d’une manière presque instantanée ; ils n’offraient par eux-n)êines rien d’inquiétant. Le ventre était mou, indolent h la pression et déprimé dans sa partie sous-ombilicale.
La réunion immédiate est parfaite dans toute la partie de l’incision, dont les bords ont été maintenus affrontés. Aucun des points de suture n’est enflammé ; malgré la violence des contractions abdominales, aucun d’eux n’a cédé d’un millimètre; mais par précaution j’entoure le ventre d’un bandage de corps convenablement serré. Vers deux heures du matin il se reproduit encore quelques vomissements qui cèdent aux mêmes moyens que précédemment. La nuit se passe ensuite d’une manière très-calme.
Cinquième jour. La sécrétion purulente devient plus abondante, mais on l’observe exclusivement dans l’entonnoir au fond duquel sont disposés les pédicules jusqu’à une profondeur de 8 centimètres et autour des ligatures de l’épiploon à 1 centimètre de profondeur. Fouis à 87 pulsations. Deux points de suture entortillée sont enlevés. Aucun point de suture n’est enflammé. Pansement au perchlorure et au sulfate de fer.
Pour maintenir la réunion immédiate et pour empêcher toute traction sur les points de suture restants, je fixe avec du collodion
était très-déclive et baigné par les liquides que les contractions de l’organe tendaient à expulser de son côté, tandis que les gaz s’échappaient par l’orifice pyiorique qui était situé sur un plan plus élevé. Mallicureiiscment il était impossible de maintenir la poitrine dans nue posi ion suflisamment redressée.
OVAKIOTOMIE PHATIQUÉC LE !29 SEPTEMBRE 1862. 31
sur les parties latéi îiles do l’abdomen des fils, qui, réunis deux à deux en forme de cordons, sont ensuite liés avec ceux du côté opposé pardessus l’incision. Je dispose ainsi cinq rangs de cordons placés en dehoi-s et de chaque côté des points de la suture profonde, et composés chacun de deux fds de coton (1). Je lie ces cordons par-dessus la charpie et les compresses imbibées de sulfate de fer qui recouvraient l’incision, en ayant soin de serrer suffisamment les nœuds. J’obtiens ainsi un rapprochement transversal de 7 centimètres qui pioduit un relâchement complet des tissus de la partie moyenne du ventre.
Après avoir disposé par-dessus tout l’apitareil un bandage de corps retenu par deux sous-cuisses, je prescris un lavement avec du miel qui donne lieu à deux selles de couleur très-foncée, colorées par du sulfure de bismuth, dont les dernières parties consistent uniquement en résidus delà sécrétion biliaire et intestinale, et présentent une analogie frappante avec le méconium des nouveau-nés. L’iirino, jusqu’alors fortement chargée, devient claire. L’acétate de morphine est supprimée. F.au rougie pour boisson.
La journée s’est bien passée; mais, vers le soir, l’estomac s’est de nouveau laissé distendre par des gaz : de nouvelles éructations se produisent, suivies de deux accès de vomissement survenant, comme la veille, avec une rapidité extraordinaire. Remarquant que chaque gorgée de liquide ingéré provoque une petite éructation, j’imagine de venir en aide aux contractions de l’estomac et de le vider des gaz qu’il renferme, en le comprimant brusquement au moment de chaque éructation, qui devient alors Irès-prolongée. L’estomac se vide ainsi en grande partie. Madame V... repose ensuite tranquillement et pas.se une très-bonne nuit.
(1) Pour attacher les fils, on place ces derniers sur la peau et on les recouvre de. quelques brins de coton sur lesquels on verse du collodion. Le colon sert à donner du corps, de la résistance au collodion qui doit être très-liquide, de manière à couler comme de l’eau. Pour que le collodion tienne bien, il faut laver préalablement la peau avec .un linge, etc., imbibé d'étber. Les fils sont ensuite associés deux à deux ou trois à irois pour former une série de cordonnets placés vis-à-vis de ceux du côté opposé.
OPÉRATIONS d’ovariotomie.
Sixième jour. Sommeil calme loule la nuit, pouls h 86 pulsations; ventre déprimé également partout, froncé; suppuration peu abondante, d’une odeur fade, ordinaire; état excellent. Les derniers points de suture entortillée sont enlevés. L’acétate d’ammoniaque est supprimé. Prescription : trois tasses de bouillon ; eau rougic. Pansement au sulfate de fer. Le soir, à dix heures, le pouls marque 78 pulsations.
Septième jour. Pouls à 76 pulsations; état excellent; un lavement au miel provoque une selle. Prescriptions : trois tasses de bouillon ; eau rougie. Le pansement au sulfate de fer est continué.
Huitième jour. Vouh d. 75 pulsations. J’enlève les deux points supérieurs de suture profonde. Prescription : un quart de poulet, bouillon, eau rougie.
Neuvième jour. L’ovaire droit, qui n’avait pas été excisé, tombe spontanément, mais la ligature tient encore. J’enlève le dernier point de suture profonde. Prescription : lavement au miel; moitié de de poulet, raisins. La suppuration a atteint son maximum; la quantité de pus sécrété est de 22 à 23 grammes par vingt-quatre heures.
Dixième jour. Extraction du serre-nœud resté à une profondeur de 8 centimètres; je glisse un tube de caoutchouc autour de chaque extrémité de l’anse de fil de fer, pour empêcher ce dernier d’irriter et d’ulcérer les parties voisines; d’autres tubes de caoutchouc criblés de trous remplissent l’ouverture comprise entre les deux valves de l’appareil dilatateur. Les lotions de sulfate de fer sont supprimées.
Onzième jour. On cesse l’usage de l’appareil dilatateur, que je remplace par un paquet de tubes à drainage.
Douzième jour. Selle spontanée.
Treizième jour. Chute de la ligature en niasse de l’épiploon'.
Seizième jour. J’établis des tractions continues sur les ligatures des ovaires et sur les deux ligatures partielles de l’épiploon, en fixant les filsau milieu d’une tige, sous laquelle je place à chaque extrémité un petit paquetde charpie, de manière à tendre légèrement les fils.
Dix-septième jour. Chute des pédicules des deux ovaires et des fils qui les embrassaient.
OVARIOTOMIE PRATIQUÉE LE !29 SEPTEMBRE 18G12. oâ
Dix-neuvième jour. Oluile de l’une des ligatures partielles de l’épiploon.
Vingt et unième jour. Chute de la deuxième ligature partielle de l’épiploon. J’enlève la suture sèche au collodion, dont les fils sont restés pendant quinze jours fixés à la peau, sans avoir irrité le moins du monde cette dernière.
Depuis, la cicatrisation de l’extrémité inférieure de la plaie, qui restait maintenue béante, artificiellement par un paquet de tubes et par de la charpie, a marché peu à peu. J’ai fini par ne plus laisser qu’un seul tube, qui a été raccourci au fur et à mesure que la plaie fistulcuse s’est cicatrisée dans la profondeur.
La hernie ombilicale s’est réduite de plus en plus; son sac s’est rétréci et paraît avoir été oblitéré par des adhérences; son collet, dans lequel on pouvait auparavant engager l’extrémité du doigt, se sent à peine. L’ombilic, auparavant très-distendu par la hernie qui avait une largeur de 7 centimètres, n’offre plus que 38 millimètres de diamètre.
La cicatrice de l’incision est linéaire et mesure 13 centimètres de longueur.
Madame V.... n’éprouva aucune douleur, aucun tiraillement résultant de l’oirération ; toutes les fonctions de l’économie s’opèrent à merveille.
Les règles ont cessé de paraître.
L’opérée a été suivie dans les diverses phases de sa guérison par plusieurs de mes collègues, professeurs et agrégés, etc.
KcmarqueM. — Les principales dispositions prises après l’opération et leurs conséquences peuvent se résumer comme il suit :
Les vessies pleines de glace ont été maintenues pendant quatre jours.
L’acétate de morphine a été prescrit de même pendant quatre jours, à la dose de 10 centigrammes par jour.
L’acétate d’ammoniaque, à la dose de 12 grammes par jour, a été continué pendant cinq jours.
Pendant quatre jours, l’opérée n’a pris pour toute alimentation que de la glace par petits fragments, de demi-heure en demi-heure
KCCBEBI.É. Opérations. o
OPIÎRATIONS d'ovariotomie.
environ, lorsqu’elle était éveillée. Le cinquième jour, elle a pris de l’eau rougie ; le sixième et le septième jour, de l’eau rougie et des bouillons; à partir du septième jour, l’alimentation est devenue substantielle.
L’opérée n’a ressenti de la douleur que pendant huit à dix heures. Ces douleur, qu’elle comparait à des tranchées utérines, ont diminué peu à peu pour disparaître complètement.
Le pouls a présenté les variations suivantes :
Le 1“' jour, 95 pulsations avant l’opéi alion, 72 ù 3 li. soir, 75 à 10 ii. soir. I.e 2® jour, 80, — 85, — 90 (inflnmnialion de la hernie ombilicale). Le 3® jour, 73, — 84, — 8/!|.
Le 4® jour, 86, — 87, — 88 (suppuration).
Le 5® jour, 87, — 87, — 85.
Le 6® jour, 86, — 82, — 78.
Le 7® jour, 76.
Le 8® jour, 75.
Le pouls tendait à monter rapidement le deuxième jour, sous l’influence de l’inflammallon très-manifeste de la hernie ombilicale, dont les lotions de sulfate de fer ont arrêté le développement.
Dès le deuxième jour, le perchlorure de fer a été employé comme agent momificateur et hémostatique des tissus étranglés par les ligatures. Son usage a été continué pendant quatre jours, quoique les parties qui en ont été imprégnées aient d’ailleurs été momiliées et desséchées en grande partie dès le deuxième jour de son emploi. Sous l’influence du perchlorure de fer, les parties libres des ligatures ont été rendues momentanément imputrescibles; elles ne pouvaient plus, par conséquent, par leur décomposition putride, infecter les tissus divisés et les organes avec lesquels elles se trouvaient en rapport. Plus tard, elles ont été ramollies dans la sérosité du pus et ont été ensuite éliminées à la chute des ligatures.
Les lotions de sulfate de fer ont été continuées pendant neuf jours (Ij. Sous l’influence de ces lotions ferrugineuses, la suj)pura-
(1) Le sulfate ferreux en dissolution dans l’eau à 10 pour 100, est un corps éminemment astringent que M. Velpeau a employé depuis longtemps comme tel dans le traitement de l’érysipèle (solution à 6 pour 100)»
liuiin’n jamais cxlialô la moindre mauvaise odeur, et l’incision cl les points de suture ont été préservés de toute inflammation.
La réunion de la plaie a élé immédiate et parfaite dans toute l’étendue de l’énorme incision dont les parties ont été maintenues affrontées par les points de suture, grâce à la propreté avec laquelle les lèvres de l’incision ont été nettoyées et à l’exact rapprochement des surfaces. Je me suis abstenu de faire des ligatures des petites artérioles et de quelques grosses veines qui ont fourni un peu de sang après leur division. L’hémorrhagie s’est arrêtée d’elle-môme, sous l’influence d’une compression momentanée, et les points de suture ont suffi pour garantir d’une hémorrhagie consécutive. La réunion immédiate s’est faite, malgré l’infiltration œdémateuse qui a disparu rapidement et nonobstant l’abondance du tissu adipeux.
Après l’opération, l’incision, primitivement longue de 30 à 32 centimètres, n’avait plus que 2A centimètres de longueur, et, un mois après, elle était réduite à 13 centimètres de longueur. Les points de suture superficiels (suture entortillée) ont été enlevés le cinquième et le sixième jour ; les points de suture profonds (suture métallique enchevillée) ont été détachés le huitième et le neuvième jour. Aucun de ces points ne s’était enflammé et n’avait coupé la peau.
Les sutures ont été remplacées par une série de cinq cordons attachés à la peau avec du co'llodion, disposés de chaque côté du ventre et noués deux à deux par-dessus la cicatrice. Ces cordons ont tenu en place pendant quinze jours, sans qu’on ait eu besoin de les changer ou de les fccoUer.
mais de plus, le sulfate ferreux absorbe avec une grande avidité l’oxygène et décompose les sulfures alcalin.<!. Il s’oppose à la putréfaction en empêchant l’oxydation des substances organiques et absorbe l’odeur sulfliydrique : on l’emploie dans ce dernier but comme désinfectant des fosses d’aisances. J’emploie journellement dans ma pratique, avec le succès le plus remarquable, la solution de sulfate de fer à 10 pour 100, comme antiputride et comme astringent. Avec un peu de précautions on évite une trop grande détérioration du linge que le sulfate ferreux a mallieiiieuscment l’inconvénient de tacher de rouille.
OPÉRATIONS d’ovariotomie.
La ligature en niasse de l’épiploon est tombée le treizième jour. Les ligatures partielles, qui probablement n’avaient pas été suffisamment serrées, ne sont tombées que le dix-neuvième et le vingt et unième jour. Les ligatures et les extrémités mortifiées des pédicules des ovaires sont tombées le dix-septième jour ; je m’étais abstenu jusqu’alors d’opérer des tractions sur elles.
Pour maintenir l’extrémité inférieure de la plaie ouverte et donner un écoulement facile au pus, je me suis servi de tubes de caoutchouc, plongeant jusque dans la profondeur contre l’utérus, et dont le nombre et la profondeur ont été successivement diminués au fur et à mesure que la plaie s’est rétrécie et que son fond s’est élevé. La plaie a été pansée trois fois par jour les huit premiers jours, et deux fois par jour dans la suite jusqu’à sa fermeture complète, qui n’a pu être obtenue qu’un mois après l’opération ; mais, depuis plusieurs jours, l’opérée était levée et se promenait ça et là.
La liberté du ventre a été entretenue par des lavements au miel, de deux en deux jours, à partir du cinquième jour. Les selles sont devenues régulières, sans lavement, le douzième jour. La miction s’est opérée d’une manière naturelle dès le premier jour, quatre ou cinq fois par jour. L’urine, d’abord irès-chargée et trouble, est devenue claire et abondante dès le huitième jour, à partir duquel l’eau rougieaété donnée à discrétion.
Les seuls accidents survenus depuis l’opération ont été l’inflammation de la hernie ombilicale qui aurait pu avoir des conséquences graves si je n’étais parvenu à la juguler. Les vomissements survenus le quatrième et le cinquième jour dépendaient uniquement de la lympanite stomacale.
Depuis le huitième jour, le pouls est resté à 75, et aucun incident n’est venu troubler la guérison complète.
L’innocuité apparente de l’opération contraste d’une manière frappante avec la gravité extraordinaire des lésions produites, et dont madame V.... n’a souffert en réalité que pendant huit à dix heures.
L’énorme incision de l’abdomen, la gravité des lésions du péritoine, la double extirpation des ovaires, les conditions défavorables de la réunion , le séjour des ligatures des ovaires dans la cavité
ÜVAIUOTUMIK l'KATMjULli LIi '20 SEl'TlîMBIlE 1802. 37
périloiiéale, etc. , constiluaienl un ensemble de conditions tellement défavorables que pas un seul des assistants ne croyait à la possibilité, même exceptionnelle, d’une guérison. Moi-même, malgré la sécurité dans laquelle je me trouvais momentanément sur le résultat immédiat de l’opération. J’étais loin d'être rassuré sur les accidents consécutifs. Ce n’est que le lendemain que je repris courage, confiant dans la constitution robuste de l’opérée, après avoir réussi à combattre les premiers accidents et à transformer les conditions si désavantageuses de l’opération en conditions passables.
Le troisième jour, les chances de guérison étaient nombreuses; elles augmentaient le quatrième jour, malgré les vomissements qui ne m’inspiraient aucune inquiétude. Au cinquième jour, je considérajs l’opérée comme étant hors de tout danger imminent, et la guérison , à moins de complication complètement imprévue , me semblait désormais assurée.
Examen de la tanienr ovaricfae. — La luasse SOlide de la tumeur ovarique gauche pesait 2A00 grammes. Elle était formée d’une grande loge kystique d’une capacité de 7 litres et demi et d’une infinité de petits kystes d’une grandeur variable. Ces kystes étaient d’autant plus petits que l’on se rapprochait des parties voisines du pédicule de la tumeur. Ils étaient constitués par des ovisacs. L’ensemble de la tumeur représentait exactement en grand la structure de l’ovaire normal telle qu'elle résulte des travaux de Schroen et de Phlueger, et d’après lesquels les ovules et les follicules les plus jeunes sont Ceux qui se trouvent le plus rapprochés de la surface de l’organe, d’où ils vont en grossissant peu à peu vers la partie centrale. Par leur agglomération les kystes formaient une masse ovalaire de 2U centimètres de longueur, de 18 centimètres de largeur et de 15 centimètres d’épaisseur. La partie de cette masse qui proéminait dans l’intérieur de la grande loge kystique était très-irrégulière, mamelonnée, mollasse, composée de loges de 1 à 3 centimètres de diamètre, tandis que la surface extérieure était très-consistante et formée de petites loges de 1 millimètre de diamètre, tassées les unes contre les autres, polyédriques, rayonnantes vers le centre de la tumeur, où leur forme devenait de plus en plus allongée. Quelques-
OPÉRATIONS d’ovariotomie.
unes d’entre elles avaient pris un développement plus prononcé que celles qui les entouraient, tandis que d’autres, restées petites, paraissaient avoir été arretées dans leur évolution. Ces loges étaient toutes constituées par une paroi fdireuse, mince, sillonnée de vaisseaux et tapissée par une couche épithéliale. Elles contenaient de l’albumine épaisse, visqueuse, incolore, à l’exception de quelques-unes des loges rapprochées de la surface interne de la grande cavité, dont le contenu était trouble, blanchâtre ou brunâtre. Le liquide extrait de la grande loge était filant et visqueux ; sa couleur était brun rougeâtre, peu foncée en couche mince. Il était constitué par de l’albumine et par les éléments du sang, mais dont les globules étaient déformés, ratatinés. Il contenait en outre des globules granulés, jaunâtres de 0““’,005 à0“’”',030 de diamèlre.
L’ensemble de la tumeur ovarique avait 28, 2k et 22 centimètres dans scs différents diamètres. La grande loge kystique présentait comme une particularité curieuse, les traces de ruptures anciennes, cicatrisées, de sa paroi interne. Elle offrait en avant une surface losangique à bords irréguliers, parfaitement concordants, séparés par du tissu de cicatrice ancien, qui lui-même avait été le siège de ruptures plus récentes également cicatrisées. Ces ruptures ont été probablement la source du sang qui était épanché dans l’intérieur du kyste et qui avait coloré en rouge brunâtre le liquide albumineux qui s’y trouvait contenu. La trompe n’élait guère hypertrophiée; rallongement qu’elle avait subi était peu considérable.
Une grosse artère, accompagnée de veines volumineuses et d’énormes vaisseaux lymphatiques , avait été étreinte dans la ligature jetée sur les tissus du ligament large qui forment le pédicule des tumeurs ovariques.
Le pédicule du kyste ovarique gauche, serré dans une forte liga- <,urc, offrait un diamètre de 12 millimètres. Après avoir été étreint successivement par le serre-nœud, il a été réduit à 9 millimètres de diamètre.
L’ovaire droit, qui avait le volume d’un petit œuf et qui contenait plusieurs loges kysti((ues déjà irôs-prononcéçs, n’a pas été examiné
d’une manière détaillée. Son pédicule n’oITrait après sa constriclion que h millimètres de diamètre.
ni.
Ovariotomie pratiquée te k décembre 1862.
Histoire de la maladie. — Madame S. .. , âgée dc vingt et un ans, mariée depuis un an et demi, d’une constitution délicate, d’un tempérament lympliatico -nerveux, s’est aperçue depuis onze mois du développement de son ventre, qu’elle rattachait alors b un commencement de grossesse. De fait, elle était affectée d’une tumeur kystique de l’ovaire gauche, qui s’est élevée rapidement b 8 centimètres au-dessus de l’ombilic. Ce n’est que depuis un mois qu’elle a éprouvé dans le (lanc gauche des douleurs abdominales consécutives b de la constipation et qui ont cessé en partie b la suite d’un purgatif. Il y a environ trois mois la tumeur était encore mobile et la paroi abdominale pouvait être déplacée dans tous les sens sur la surface de !a tumeur. État généra! assez satisfaisant. Embonpoint ordinaire. Commencement d’anémie. .Menstruation irrégulière.
Le ventre mesure 90 centimètres de circonférence au niveau de l’ombilic. Sa surface est unie; la tumeur paraît légèrement irrégulière et offre un diamètre transversaf de 20 centimètres. La fluctuation n’est manifeste qu’autant que l’on applique la main tout entière sur l’un des côtés du ventre : elle est peu prononcée en avant au-dessous de l’ombilic. Le col de l’utérus est normal, mais il est très-élevé, dévié b gauche. On ne sent pas dc tumeur et l’on ne perçoit pas de fluctuation dans l’excavation pelvienne. Miction normale.
Je porte le diagnostic suivant : Tumeur kystique multiloculaire, b grande loge prédominante de l’ovaire gauche', n’offrant aucune adhérence b la paroi abdominale. Adhérences probables, récentes, dans le flanc gauche. Pédicule de la tumeur long, en raison de l’élévation du col de rmérus et de l’allongement qu’a dû subir le ligament large et la trompe. Adhérences probables dans l’excavation
OPÉRATIONS d’ovariotomie.
ko
par suite des troubles menstruels auxquels la malade a été souvent sujette. Liquide probablement épais , à moins que la Huctuation franche ne soit masquée par l’épaisseur des parois du kyste. L’incision abdominale, nécessaire pour l’extraction de la tumeur, ne dépassera sans doute pas l’ombilic. Les deux ovaires sont probablement malades, vu que la maladie est héréditaire : la mère de la malade est morte des suites d’un kyste ovarique au bout de huit ans de maladie, à l’àge de trente-huit ans, après soixante ponctions, ayant fourni chacune 25 litres de liquide, soit en tout 1500 litres.
En raison du développement rapide qu’a pris la tumeur dans ces derniers temps, des douleurs presque continues qu’elle occasionnait, de son état multiloculaire (1), des conditions favorables pour l’opération que présentait la malade et de son ardent désir d’être débarrassée, par l’extirpation, de sa tumeur, l’ovariotomie fut décidée quatre jours après la fin de l’une des époques menstruelles, qui dans ces derniers temps s’étaient succédé à quinze jours d’intervalle.
La veille de l’opération, la malade prit un purgatif (30 grammes d’huile de ricin , mélangés à 25 grammes de sirop tartrique, à prendre en deux fois, à une demi-heure d’intervalle, à partir de midi) et le soir 2 grammes de sous-nitrate de bismuth.
Tout fut disposé pour l’opération comme dans ma pratique précédente, et la malade, vu le froid assez rigoureux de la saison, fut couverte d’un vêtemelit de flanelle.
Étaient présents : MW. Hirtz, Mounier, Stoltz, Strohl et Al. "Willemin. M. Elser nous a prêté son concours pour la chloroformisation.
Opération. — La malade ayant été soumise vers neuf heures du
(1) Je me décidai surtout ù pratiquer tout de suite l’ovariotomie en raison de l’état multiloculaire de la tumeur et de ses adhérences qui ne devaient pas encore être très-vasculaires. Le volume d’une tumeur multiloculaire n’étant pas, en majeure partie, susceptible d’étre diminué, il est nécessaire de faire une incision abdominale d’autant plus étendue que ce volume est plus considérable, tandis que l’on peut toujours, lorsqu’il n’existe pas d’adhérences, extraire une tumeur uniloculaire énorme par une petite incision.
OVARIOTOMIE RUATIQUÉE l.E II OÉCEMRUE 1862. /|l
matin à rancslliésie complète, laquelle a été obtenue on quelques minutes, j’ai incisé la paroi abdominale dans une étendue de S centimètres, à 5 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne (1). La tumeur apparut exempte d’adhérences : elle fut ponctionnée avec mon trocart, qui fonctionna d’une manière parfaite, et qui fut accroché, au moyen des deux érigues dont il est muni, au kyste, qui lui-même fut saisi par plusieurs pinces à crochets et attiré au dehors pendant qu’il se vidait. Des adhérences multipliées et très-étendues de l’épiploon et du mésentère recouvraient presque toute la surface supérieure et postérieure de la tumeur. Ces adhérences furent divisées ,iu ras du kyste avec le bistouri. L’épiploon fut maintenu au dehors pour permettre à l’hémorrhagie dont il était le siège, de se calmer. Deux ligatures durent être appliquées : l’une sur une veine, l’autre sur une artère. La tumeur ne pouvant être extraite en entier, j’ai dû agrandir l’incision primitive ju.squ’à l’ombilic, et la prolonger inférieurement jusqu’à 3 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne, pour me donner du jour et pour me faciliter la dissection de la base de la tumeur que je sentais adhérer, par une large surface, dans l’excavation pelvienne. La tumeur put ainsi être détachée en majeure partie en arrière jusqu’à l’utérus. Là, cet organe se trouva confondu d’une manière tellement intime et indistincte avec la tumeur ovarique (2), qu’il devint matériellement impossible de la séparer. 11 était allongé, aplati sur le kyste, avec la paroi duquel il faisait si bien corps, que l’on ne pouvait soupçonner sa présence que par le voisinage du col que l’on sentait à travers l’épaisseur des tissus. De plus, l’ovaire droit fut reconnu dégénéré
(1) L’épaisseur du tissu adipeux .sous-cutané a été de 2 à 3 centimètres ; il ne renfermait aucun vaisseau important. Le muscle pyramidal de l’abdomen s’étendait jusqu’à l’ombilic: l’incision a été faite exactement le long de .son interstice tendineux médian.
(2) Cette fusion de l’utérus avec les parois du kyste, par lequel il a été entraîné ainsi en totalité, rend compte de l’élévation con.si.lérable que présentait le col de l’utérus et de l’erreur dans laquelle j'ai été induit, ce qui m’a faiteroire à un allongement prononcé du pédicule de la tumeur.
OPÉRATIONS d’ovariotomie.
en une tumeur kystique de la grosseur d’un petit œuf. Cet ovaire était aussi confondu d’une manière très-intime au milieu d’un tissu cicatriciel très-épais, comme cartilagineux, et formait une masse commune avec le rectum, l’utérus et les parties latérales de l’excavation pelvienne.
Ayant dû renoncera la possibilité d’extirper les ovaires isolément, je conçus l’idée d’extirper tout à la fois l’utérus et les deux ovaires. Mais je dus m’arrêter encore devant la difficulté insurmontable d’isoler suffisamment les ovaires du rectum et des organes importants des parties latérales de l’excavation, et devant l’hémorrhagie, par suite de faiblesse croissante de l’opérée dont le pouls était devenu imperceptible.
Je pris alors le parti d’embrasser, par une anse de fil de fer, la base de l’ovaire gauche et de l’étreindre fortement au moyen d’un de mes serre-nœuds (1) , abandonnant à lui-même l’ovaire droit, qu’il était impossible de sépai-er.
La moitié supérieure de la tumeur fut ensuite réunie au moyen de trois points de suture métallique profonds, placés à 3 centimètres environ de distance les uns des autres. Quatre points de suture entortillée servirent b réunir la peau. Le kyste fut traversé par deux tiges d’acier pour le maintenir vers l’extérieur;
(1) Mes serre-nœuds fonctionnent d’après le mécanisme du serrenœud de A. Dubois, au moyen d’une vis contenue dans une gaîue, enlraîuani par son mouvement de rotation l’écrou auquel se trouve fi.xée l’anse de fil de fer. La longueur totale de l’instrument est de 0"’,10 à 0"',15. La longueur de la vis est de 6 centimètres. L’extrémité inférieure de l’insti uinent offre un orifice élargi transversalement pour le passage de l’anse métallique. Les bords latéraux de cet orifice sont courbes, de manière à se prêter à la courbure de l’anse du fil auquel ils servent de surface de réflexion, et pour empêcher sa section au moment de la constriction, ce qui résulte des instruments analogues dont les deux ou dont l’im des côtés de l’orifice sont parallèles îi l’axe de traction. L’écrou doit jouer très -librement dans la gaine. La vis se serre au moyen d’une clef. La largeur de l’extrémité inférieure de l’instrument est de 10, 15 et 20 milliinètres.
OVARIOTOMIE PRATIQUIÏE LE U DÉCEMBRE 1862. /l3
une partie qui pendait en dehors sur l’abdomen fut excisée (1).
L’opération a duré une lieure et demie et l’on a fait usage de 200 grammes de chloroforme. La perle de sang a été très-abondante.
Prescriptions : acétate de morphine, 0s'‘,10; acétate d’ammoniaque, 12 grammes; glace.
truites de l’opération. — Pendant près d’une heure après l’opération, le pouls est resté filiforme, presque imperceptible. L’ivresse chloroformique s’est maintenue jusque vers onze heures, où l’opérée s’est complètement réveillée, ranimée par quelques cuillerées de vin de Malaga . Le pouls se relève peu à peu et accuse 130 pulsations environ. La douleur n’est pas bien prononcée.
A trois heures, le pouls marque 86 pulsations. La douleur a trèsnotablement diminué. Il s’est déclaré une petite hémorrhagie d’une trentaine de grammes de sang par la surface de section du kyste, par suite de la constriction incomplète de la ligature (2). Quelques tours de vis du serre-nœud arrêtent le suintement sanguin. Le kyste est badigeonné, à .sa surface externe, jusque entre les lèvres de la plaie et à sa surface interne, avec du perchlorure de fer. Des gâteaux de charpie imbibée de sulfate de fer sont placés de chaque coté de l’incision et tout autour du kyste. A dix lieures du soir le pouls est à 85. Il y a eu deux vomissements à la suite de l’ingestion de quelques cuillerées d’eau vineuse. Le kyste commence à se flétrir. Le
(1) La portion de lumeur excisée contenait un grand nombre de loges à parois épaisses, tapissées à l’intérieur par de l’épithélium pavimenteux et contenant de l’albumine incolore de consistance variable. Ces lobes avaient 2 à 6 centimètres de diamètre.
Le liquide extrait mesurait 5 litres et demi ; il était rougeâtre : par le repos il s’est séparé en deux couches. La couche supérieure, d’un jaune rougeâtre transparent, était constituée par l’albumine. La couche inférieure, d’un rouge brun foncé, formait environ le quart du liquide; elle contenait une grande quantité de globules sanguins, plus ou moins déformés, et des globules Jaunes granulés.
(2) La circonférence de la ligature en masse a été primitivement de Ifi centimètres : elle a été réduite progressivement à 7 centimètres et demi.
kk
panseineiU avec le perclilorure et le sulfate de fer est renouvelé. La douleur a jircsque disparu.
Deuxième jour. — Le pouls marque 82 pulsations à huit heures du matin, 86 à midi et à dix heures du soir. Le sommeil a été calme toute la nuit. La douleur a disparu. Le ventre est mou, déprimé, un peu sensible dans le flanc gauche. Le pansement au sulfate et au iierchlorure de fei' est renouvelé trois fois par jour. On s’oppose à toute slagnati n de liquides. Un tube de caoutchouc largement fenêtre est placé dans l’angle supérieur de la partie non réunie de l’incision. On favorise l’écoulement de la sérosité péritonéale, en écartant des lèvres de l’incision le kyste, qui, vers le soir, est presque entièrement desséché dans sa partie maintenue à l’extérieur. Prescriptions, comme le premier jour. Potage à l’œuf. État excellent.
Troisième — jour. Pouls à 82, 88,90. Nuit très-bonne. La miction s’opère d’une manière naturelle; les urines sont claires. Le kyste est en grande partie séché, mais néanmoins, dans ses parties les plus épais.ses, il s’est établi une fermentation acide. L’odeur exhalée n’est pas putride. .J’excise la majeure partie de la tumeur desséchée. Aération fréquente. Pansement comme les jours précédents. L’opérée ne ressent aucune douleur. Le ventre est insensible à la pression, mou, souple. Aliments : café au lait, bouillons, consommé de viande, eau rougie. Vers le soir il se manifeste quelques éructations et quelques borborygmes. On prescrit de la liqueur ammoniacale anisée. Les règles paraissent sept jours après la fin de la dernière époque menstruelle.
Quatrième — jour. Pouls à 105, 110, 115. L’opérée a dormi pendant la plus grande partie de la nuit. Le ventre reste insensible à la pression. Il s’écoule un peu de sérosité rougeâtre entre le kyste et les lèvres de la plaie. La suppuration commence à s’établir. On extrait les trois épingles supérieures de la suture entortillée. La réunion de la peau e.st parfaite. L’opérée est tourmentée par des éructations fréquentes : une attitude plus élevée de la poitrine procure du soulagement. La peau est enflammée autour du dernier point de suture superficielle par suifedela traction un peu forte qu’elle subit.
OVARIOTOMIE PRATIQUÉE LE /l DÉCEMBRE i8()"2. /|5
Cinquième ^our. — Pouls ù 115, 112. Nuit bonne. Suppuration assez abondante. A chaque pansement, il s’échappe du pus brunâtre, mêlé de gaz, entre les lèvres de l’incision et la tumeur mortifiée, pendant que l’on écarte cette dernière. L’odeur exhalée par la suppuration est fortement acide, infecte, mais elle ne reste pas attachée aux doigts et disparaît par le .simple lavage à l’eau. On cesse l’usage du perchlorure de fer. Alimentation substantielle.
Sixième jour. — Pouls à 108, 110. La suppuration devient trèsabondante. La tumeur ovarique se flétrit et se ratatine de plus en plus. L’incision offre encore 15 centimètres de longueur : elle reste entrouverte à sa partie inférieure dans une étendue de 8 centimètres. Des tubes de caoutchouc sont introduits dans le principal foyer de suppuration. On cesse l’usage de la glace, de l’acétate de morphine et de l’acétate d’ammoniaque. Lavement au miel.
Septième jour. — Pouls h 92, 88. Il s’échappe des parois du kyste un liquide rougeâtre, mêlé de gaz, provenant de petits kystes rompus : l’odeur en est infecte, fortement acide. Le pus s’écoule librement à travers les tubes de caoutchouc introduits sur les côtés du kyste, dans la cavité abdominale et dans l’épaisseur même du tissu cellulaire de la paroi abdominale, où il s’était développé un abcès phlegmoneux. L’état général de l’opérée est excellent.
Huitième jour. — Pouls à 86, 82. La suppuration est moins abondante.
Neuvième jour. — La sécrétion purulente est peu abondante. Kxtraclion du serre-nœud. Une canule métallique introduite dans l’intérieur du kyste, h travers la partie centrale de la ligature, jusque dans la cavité de la partie du kyste située au-dessous de la ligature, donne issue à environ 100 grammes de liquide brunâtre, d’une odeur fortement acide, infecte, mais non putride comme celle du liquide péritonéal dans la péritonite puerpérale ou putride. Évacuation nlvine liquide. Urines claires. État excellent. Pas de douleur abdominale. Ventre souple, mou, indolore à la pression. Prescription : Sous-nitrate de bisnnitb, l^^ôO.
Dixième jour. — Pouls à 75,77. J’applique une suture sèche constituée par des fils fixés sur la peau avec du coliodion. Extrac-
tioii de la dernière épingle de la sulurc entortillée. Les deux points inférieurs de la suture profonde sont resserrés. le panscmenl au sulfate de fer est supprimé. La suppuration e.st peu abondante.
Onzième jou7\ — Pouls à 80, à 88. Nuit agitée. Trois selles diarrhéiques : l’opérée a été incommodée par l’odeur désagréable dégagée par le liquide séro-puruicnt noirâtre, abondant, qui imbibe rapidement la charpie et les compresses. Le pansement au sulfate de fer est repris. La partie de la tumeur comprise entre les lèvres de la plaie est considérablement réduite. Les points de suture profonde sont resserrés successivement. L'incision est réduite à 15 centimètres de longueur. La partie supérieure est réunie d’une manière immédiate dans la moitié de cette étendue. La partie inférieure est maintenue libre et entr’ouverte jiar des tubes de caoutchouc introduits profondément à coté de la partie mortifiée du kyste. Sousnitrate de bismuth, 3 grammes. Régime fortifiant. Vin.
Douzième jour. — Les pansements, renouvelés cinq fois par jour, et les lotions de sulfate de fer ont produit un bon effet. L’opérée a passé une bonne nuit. Je remplace le sulfate de fer par le sulfite de soude (sulfite de soude, 10 grammes; eau, 100 grammes;. Je prescris en outre une potion contenant 6 grammes de sulfate de magnésie édulcorée avec du sirop de menthe. Sou.s-nitrate de bismuth, 2e%50.
Treizième jour, — Pouls à 78. La sécrétion séro-purulentc est assez abondante : toute la portion de tumeur comprise entre les lèvres de la plaie a disparu. La plaie est maintenue béante au moyen de tubes de caoutchouc et de charpie imbibée de sulfite de soude. La dose de sous-uitrate de bismuth est élevée à 5 grammes. J’extrais le fil du point de suture le plus élevé.
Quatorzième jour. — Nuit bonne. La diarrhée diminue en même temps que la fétidité de la sécrétion séro-purulente et noirâtre des parties profondes de la plaie. Vin de Bordeaux à discrétion. Alimentation substantielle. Six grammes de sous-nitrate de bismuth.
Quinzième jour. — Pouls à Ih. La suppuration est presque blanche. 11 ne reste de la base du kyste que quelques lambeaux de
OVAUIOTOMIE PRATIQUÉE LE !\ ÜÉCEMBI’.E 1809. kl
consistance cariilagineuse. La diarrhée a cessé. J’enlève le point de suture moyen.
Seizième jou7\ — La suppuration est blanche. Etat général excellent.
Dix-huitième jour . — Extraction du fil niéiallique du dernier point de suture profonde.
Vingtième jow\ — Bourgeonnement prononcé des parois de la cavité suppurante. Des applications répétées de perchlorure de fer servent à détruire des parties restantes du kyste de la grosseur d’un œuf : elles n’occa.sionnent pas de douleur. L’opérée commence à SC lever. Les forces i eviennent de jour en jour.
Trente-sixième jour. — La sécrétion séro-purulente est trèsabondante. Elle est de 180 grammes jiar vingt- quatre heures. Néanmoins, l’opérée reprend des forces et de l’embonpoint de jour eu jour. Il existe encore au fond de la plaie, toujours maintenue largement entr’ouverte au moyen de tubes de caoutchouc, plusieurs noyaux durs, blancs, comme cartilagineux, qui ne se recouvrent pas de bourgeons charnus. Une solution d’iode (iode,
5 grammes; iodure de potassium, 5 grammes; eau, 100 grammes) est projetée par l’intermédiaire d’une sonde de gomme au fond de la cavité suppurante. Cette opération n’occasionne pas de douleur prononcée.
Les injections iodées sont renouvelées à quelques jours d’intervalle. La suppuration diminue progressivement. La cavité suppurante se rétrécit sous l’innuence de la rétraction rapide et énergique des tissus provoquée par l’iode.
Vers la fin du mois il existait encore une fistule très-étroite, de
6 centimètres de profondeur, toujours entretenue par un tube de caoutchouc. La fistule ne dépasse guère de plus de 2 centimètres environ de profondeur la paroi abdominale.
A l’exploration de la cavité pelvienne on ne découvre pas de tumeur appréciable. La suppuration est insignifiante.
KemnrqucN. — La douleur consécutive à l’opération a duré douze h quinze heures environ. Toute douleur ayant disparu depuis, madame S... *ne cessait de répéter qu’elle se laisserait volontiers opé-
68 OPÉRATIONS d’ovariotomie.
rer de nouveau s’il fallait être encore débarrassée des douleurs presque continues qu’elle ressentait antérieurement.
Il s’est déclaré une hémorrhagie le premier jour, par suite de la conslriction incomplète exercée sur la hase de la tumeur.
Deux vessies remplies de glace ont été disposées de chaque côté de l’incision pendant six jours.
Le kyste, maintenu entre les lèvres de la plaie au moyen des deux liges d’acier qui le traversaient, a été imbibé, dès le premier jour, de perchlorure de fer aussi profondément qu’il a été possible : il s’est flétri et desséché en grande partie du premier au troisième jour. Sa base est devenue le siège d’une fermentation acide. La sérosité qui s’en écoulait en abondance, exhalait une odeur infecte qui a été combattue avec succès par des lotions de sulfate de fer. Lette odeur ne restait pas attachée aux doigts et disparaissait par le simple lavage à l’eau. L’usage du sulfate de fer ayant été discontinué le dixième jour, l’odeur est devenue aussitôt très-infecte et a fortement incommodé l’opérée, dont la diarrhée s’est aggravée. Celte diarrhée a duré du neuvième au quinzième jour, jusqu’au moment où la suppuration est devenue blanche et a perdu son odeur infecte. La diarrhée a été combattue par du sous-nitrate de bismuth, par une aération fréquente et par un régime tonique et fortifiant. Lorsque les phénomènes inflammatoires furent complètement calmés par le sulfate de fer, employé en lotions .sur la surface du ventre et sur la plaie, pendant onze jours, on a fait usage de sulfite de soude comme agent désinfectant et antiputride. On en imbibait la charpie et on l’injectait dans la cavité suppurante. A partir du vingtcinquième jour on a fait, deux fois par jour, un |iansement simple avec de la charpie et des compresses. Des tubes de caoutchouc, criblés de trous latéialement, maintenaient la partie non réunie de la plaie béante et s’opposaient à toute stagnation de liquides.
Pendant six jours l’opérée a pris chaque jour une potion renfermant 10 centigrammes d’acétate de morphine et 12 grammes d’acétate d’ammoniaque; elle a fait une consommation abondante de glace pour calmer la soif. En rai.son de sa constitution délicate et de la perte de sang éprouvée pendant l’opération, l’opérée a été nourrie
OVAHIOTOMIE puATiQUiiii: lÆ II üéce:mi5kf. 18G!2. /i9
dès le deuxième jour avec du potage, du lait, des œufs, du bouillon, des consommés de viande, du vin. La quantité de nourrilnre a été augmentée rapidement et l’alimentation est devenne substanliellc dès le cinquième jour, et à discrétion,
Lorsque la diarrhée, occasionnée par l’odeur infecte exhalée par le kyste putréfié, devint très-abondante, et que l’on dut redouter une intoxication septique de l’économie, je prescrivis une potion contenant 6 grammes de sulfite de magnésie, sel qui a été l'ecommandé par le docteur Polli dans les maladies dues à un ferment morbide, dans la septicohémie etdans la pyohémie. Loin de procurer une amélioration, ce sel a augmenté au contraire les troubles digestifs, ce qui ne permit point d’en continuer l’usage.
Il ne s’est pas manifesté de vomissements consécutifs aux inhalations du chloroforme. Deux vomissements sont survenus vers le soir du premier jour à la suite de l’ingestion d’un peu d’eau vineuse.
L’incisiou abdominale, étendue de l’ombilic au pubis, a présenté de gl andes difficultés pour la réunion, en raison du peu de distension de l’abdomen, de l’épaisseur delà paroi du ventre et de la masse considérable du kyste, attiré et maintenu par sa partie moyenne à l’extrémité inférieure de la plaie. Cette masse avait 6 centimètres de diamètre transversal et 7 à 8 centimètres de diamètre longitudinal. Les points de suture inférieurs subissaient un fort tiraillement, la peau s’est enflammée et s’est ulcérée sur leur trajet dans une étendue de 2 centimètres, et on a dû les resserrer progressivement. L’inflammation a été combattue activement avec les lotions de sulfate de fer.
En raison du tempérament lymphatique, la réunion immédiate ne s’est pas produite d’une manière parfaite : l’incision a suppuré dans presque toute son étendue; mais comme les lèvres de la plaie sont restées maintenues alfrontées exactement, la cicatrisation a néanmoins été complète vers le huitième jour. Les épingles des trois points supérieurs de la suture entortillée ont été extraites le quatrième jour. La dernière épingle est restée en place jusqu’au dixième jour. Les fils de fer des points de suture profonde ont été enlevés, le premier le treizième jour, le deuxième le quinzième, et le dernier le
KOEBERLÉ. Opérations. ^
(JPÉRATIONS d’oVARIOTOMIi;.
dix-huitième jour. Dès le dixième jour une suture sèche, constituée par des fils attachés à la paroi abdominale avec du collodion, a été établie pour obtenir un relâchement de la partie moyenne de l’abdomen et diminuer la traction exercée sur les fils de la suture profonde.
Le serre-nœud est resté en place pendant huit jours : il a été resserré peu à peu les quatre premiers jours : il ne plongeait qu’à une profondeur de 2 centimètres et demi dans la cavité péritonéale. Le kyste s’est mortifié presque en entier au-dessous de l’anse de fil de fer qui portait sur le point d’entrée des vaisseaux ovariques dans la tumeur : il n’est resté de cette dernière qu’une masse du volume d’un œuf, formée par ce tissu épais, de consistance cartilagineuse, qui recouvrait la base du kyste et qui se fusionnait avec les organes voisins. Ce tissu a été détruit en majeure partie par des applications répétées de perchlorure de fer. Ce tissu a été complètement rebelle à se recouvrir de granulations charnues : il s’est mortifié peu à peu et s’est détaché par petits lambeaux ; les parties restantes ont dit être mortifiées profondément par des lotions répétées d’une solution d’iode. Sous l’influence de l’iode, les bourgeons charnus de la cavité suppurante, formée en avant par la paroi abdominale, en haut et en arrière par l’épiploon et par des anses intestinales, en dedans par une anse d’intestin grêle et par l’utérus, se sont fortement rétractés. La sécrétion séro-purulente, très-abondante jusqu’alors (180 grammes par jour), est devenue très-épaisse et a diminué rapidement. Le 30 janvier, la quantité du pus sécrété n’était plus que de 30 h 35 grammes, et il ne restait plus qu’une fistule étroite ayant encore 6 centimètres de profondeur. L’écoulement libre des liquides restait maintenu par un tube de caoutchouc. D’ailleurs, on ne sentait plus de trace appréciable de tumeur dans l’excavation pelvienne. Le 15 mars la fistule persistait encore, mais la suppuration était presque tarie.
L’incision, étendue de l’ombilic à 3 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne, mesurait encore 18 centimètres de longueur le deuxième jour; le quinzième jour, elle était réduite à là centimètres. Le cinquantième jour, la cicatrice, fortement revenue sur elle-o>êmc, avait 8 cenlimèlres de longueur.
OVARIOTOMIE PRATIQUÉR l E 20 DÉCEMRRE 18G!2. 51
Le puuls a présenlé les variations suivantes ;
Le premier jour, 130, 86, 85 pulsations.
Le deuxième jour, 82, 86, 8'a pulsations.
Le troisième jour, 82, 88, 90 pulsations.
Le quatrième jour, 105, 110, 115 pulsations. (Suppuration, inflammation du pourtour des points de suture.)
Le cinquième jour, 115, 112 pulsations.
L« sixième jour, 108, 110 pulsations. (Ouverture d’un abcès phleginoneuK développé autour du dernier point de suture entor^ tillée.)
Le septième jour, 92, 88 pulsations.
Le huitième jour, 86, 88 pulsations.
Le neuvième jour, 77 pulsations.
Le dixième jour, 75, 77 pulsations. (Le pansement au sulfate de fer est discontinué. L’odeur exhalée par la suppuration devient trèsinfecte.)
Le onzième jour, 80, 88 pulsations. (Diarrhée almndante. Le pansement au sulfate de fer est rc|)ris.)
Le douzième jour, 78 pulsations.
Le quinzième jour, 7è pulsations.
Le quarantième jour, 72 pulsations.
L’opération a été pratiquée quatre jours après la tin du flux menstruel. Les règles ont reparu à la fin du troisièiite jour, sans avoir une action marquée sur la marche de la gu,érison. Klles ont paru depuis le 18 février.
.Madame S... a pris de l’emljonpoint. Il s’est écoulé une année et demie depuis qu’efle a été opérée et elle se trouve dans l’état le plus satisfaisant. L'ovaire gauche n’a pas angmanlé do volume d’une manière appréciable.
OoariotQiniç pratiquée le déemke 18^2,
iiutoirc de la maladie. — Mademoiselle E. J..., deXermaménil (Meurthe), âgée de vingt-trois ans, d’une, bonne constitution, d’un
OPÉRATIONS d’oVARIOTOMIK.
lempérameiU lymplialico-nei’veux, pâle, amaigrie, est alTeclée depuis six ans d’un kyste de Tovairc. A sou début, ce kyste a eu un développement assez lent. La malade a toujours joui auparavant d’une bonne santé, et malgré l’existence de la tumeur ovarique, à l’exception de la menstruation qui est irrégulière, les diverses fonctions de l’économie ont continué à s’exercer normalement.
Le kyste a été ponctionné cinq fois à des intervalles de plus en plus rapprochés. La première ponction eut lieu au mois de mai 1859, un peu plus de deux ans après l’époque où la tumeur a attiré l’attention de la malade; la deuxième ponction eut lieu en juillet 1860, quatorze mois après la première; la troisième en juillet 1861, un an après la deuxième ; la quatrième en mai 1862, environ neuf mois après la troisième; la cinquième ponction eut lieu après un intervalle de quatre mois, le A septembre. A chaque ponction ii s’écoulait 11 à 12 litres d’un liquide rouge brunâtre. Trois mois après la dernière ponction^ la tumeur avait de nouveau repris son volume extrême et il devenait urgent de pratiquer une nouvelle ponction.
La malade désirant être débarrassée d’une manière radicale de sa tumeur par l’ovariotomie, dont elle n’ignorait pas du reste les dangers, était toute décidée et pleine de confiance. Gomme la distension de l’abdomen était extrême et que l’opération ne pouvait avoir lieu que le 20 décembre, il était devenu nécessaire de pratiquer une ponction (1) le 9 du même mois.
Le ventre mesure 1“,06 de circonférence. La fluctuation est trèsmanifeste. Il n’y a pas d’ascite. La tumeur ovarique présente un étranglement transversal dans la région épigastrique, qu’elle remplit en entier, à l’exception d’un petit espace triangulaire de 6 à 7 centimètres de côté, où la percussion accuse de la sonorité. Üans toute cette partie supérieure de la tumeur, la fluctuation est très-circon-
(1) Cette ponction, au reste, a été faite autant pour soulager la malade que pour chercher à reconnaître s’il existait des adhérences à la partie supérieure de la tumeur, où celle-ci, formée de loges multiples, se trouvait en rapport avec le foie, le diaphragme, l’estomac, etc.
scriteen quelques points, ou fait complètement défaut; sa surface est irrégulièrement mamelonnée. La peau ne présente aucune mobilité dans la région ombilicale, dans un rayon de 8 centimètres environ. Tout autour de cet espace, la paroi abdominale est mobile sur la tumeur. Le col de l’utérus est dévié en avant et à droite, où son orifice est dirigé. Il est assez facile de l’explorer avec le doigt. L’utérus n’étant pas très-élevé, le ligament large ne doit pas être fortement allongé, et partant, le pédicule de la tumeur ne doit pas avoir une grande longueur. Il est aisé de percevoir la Iluctuation pendant que l’on pratique le toucher vaginal : on doit conclure de là, qu’il n’existe pas de tumeur multiloculairej dans l’excavation pelvienne, qui du reste est parfaitement libre. D’ailleurs, le besoin d’uriner n’est pas plus fréquent qu’à l’ordinaire et la constipation n’est pas habituelle.
La ponction eut lieu le 9 décembre : elle donna issue à 11 litres et demi de liquide rouge brun. La tumeur multiloculaire, qui occupait la région épigastrique et qui avait un diamètre de 22 centimètres environ, descendit en entier dans la partie sous-ombilicale du ventre : le kyste ne présentait aucune adhérence dans sa partie supérieure. Dans la supposition que le volume de la tumeur multiloculaire sera irréductible, le kyste pourra être extrait par une incision qui ne devra guère dépasser l'ombilic, à moins toutefois que les adhérences ombilicales ne forcent de la prolonger au delà. En explorant la région hypogastrique, il était possible d’y constater l’absence de toute tumeur fixe, à l’exception d’un cordon épais, qui était dirigé vers la droite de l’excavation pelvienne et qui était formé par la poche de la grande loge kystique revenue sur elle-même. Les adhérences ombilicales ne pouvaient plus être constatées.
Je portai le diagnostic suivant: mademoiselle J. .. est affectée d’une tumeur kystique multiloculaire de l’ovaire droit, à grande cavité prédominante. La partie supérieure delà tumeur, qui est multiloculaire et qui occupait la région épigastrique, n’offre probablement aucune adhérence intestinale ou épiploïque. Eu avant, le kyste est fortement adhérent au voisinage de l’ombilic, dans une étendue de 1 5 centimètres environ. Le ligament large (pédicule de la tumeur]
OPÉRATIONS n’oVAHIOTOMIE.
est médiocrement allongé. L’incision abdominale nécessaire pour l’extraction du kyste ne dépassera pas l’ombilic , si toutefois les adhérences qui existent dans son voisinage ne forcent pas de prolonger cette incision. Gomme il sera toujours impossible de reconnaître, même de présumer l’existence d’adhérences à la partie postérieure et à la partie pelvienne des kystes de l’ovaire, on doit toujours s’attendre à y rencontrer des connexions pathologiques avec l’épiploon, l’intestin ou les parties renfermées dans l’excavation pelvienne.
L’extirpation de la tumeur ovarique fut fixée au 20 décembre.
La veille de l’opération, la malade, jusque-là soumise à un régime fortifiant, prit un purgatif (35 grammes d’huile de ricin) et 2 grammes de sous-nitrate de bismuth.
L’opération eut lieu en présence de MM. les professeurs L, Goze, Lereboullet, Sédillot et Stoltz, de M. Hecht, agrégé, et de MM. les docteurs T. Saucerotte et Simon (de Lunéville).
Les notes prises par M. Evrard ont servi à la rédaction de la relation suivante.
Opération. — Le 20 décembre, à huit heures et demie du matin, la patiente fut chloroformisée par M. Elser. L’insensibilité étant devenue complète en quelques minutes, M. Kœberlé procéda à l’opération. Une incision fut faite sur la ligne médiane de l’abdomen, depuis 3 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne jusqu’à l’ombilic. Quatre ligatures d’artères durent être faites dans ce premier temps de l’opération, dans le panicule graisseux sous-dermique, qui ne formait qu’une couche de 1 et demi à 2 centimètres d’épaisseur. Le péritoine fut incisé sur une sonde cannelée, et l’on vit apparaître la tumeur entre les lèvres de la plaie. Elle fut reconnue exempte d’adhérences vers la partie inférieure de l’incision, tandis que vers l’ombilic, elle présentait avec la paroi abdominale des adhérences très-intimes, qui furent disséquées suffisamment pour permettre à la tumeur de saillir entre les lèvres de la plaie. Depuis la dernière ponction, une assez grande quantité de liquide s’était accumulée dans l’intérieur du kyste. Ge liquide fut évacué au moyen du trocart spépial de l’opérateur, La tunteur, saisie avec des pinces à crochets, fut
ovAïuoTOMiii i>u\'ngLi:E lü déckmiuie '18(>!2.
alliréc quelque peu au dehors : eu môme temps, le uocart fut luimême accroché au kyste au moyeu des deux crochets dont il est muni, et fut dès lors abandonné à lui-même. Il existait 5 la région ombilicale des adhérences étendues, très-intimes, dans un rayon de
6 à 8 centimètres autour de l’ombilic. Ces adhérences furent disséquées avec précaution. Pour donner du jour et de l’espace, l’incision fut prolongée à 7 centimètres au-dessus de l’ombilic, ce qui lui donna une longueur d’environ 25 centimètres. Quelques adhérences lâches existaient encore autour des adhérences intimes : elles furent toutes coupées au ras de la tumeur ovarique. A mesure que la dissection s’opérait, la tumeur était attirée peu à peu au dehors. En même temps, 31. le professeur L. Goze exerçait une compression méthodique sur les parois abdominales, afm de maintenir les intestins et d’éviter l’entrée de l’air au delà des parties mises à découvert. Comme il n’y avait pas d’adhérences à l’intestin, à l’épiploon et aux organes pelviens, la tumeur tout entière, en masse, put être extraite avec la plus grande facilité. Le pédicule, formé par le ligament large, par la trompe et par les vaisseaux ovariques du côté droit, était trèsgrêle. La veine principale qu’il renfermait avait la grosseur d’un doigt, et l’artère avait le calibre de l’artère humérale. On entoura le pédicule d’une ligature de lil de soie, en ayant soin de le conserver tout entier, car il n’avait pas plus de h centimètres de longueur. L’anse de la ligature qui a servi à l’étreindre n’avait pas plus de
7 millimètres de diamètre. Pour laisser toute la longueur possible au pédicule, un moignon fut taillé aux dépens du kyste, qui fut ensuite séparé du pédicule par le bistouri. Pour prévenir l’épanchement de liquide kystique au moment de la section, on avait eu soin de placer une seconde ligature au-dessus de la première, sur le kyste môme. L’ovaire du côté gauche fut examiné et trouvé parfaitement sain : il était plutôt atrophié qu’augmenté de volume.
Le sang épanché dans l’abdomen fut ensuite épongé minutieusement. L’opérateur sc contentait d’exprimer les éponges préparées exprès, sans Jamais les laver dans l’eau.
Quand on refoulait les viscères avec le dos de la main, la paume tournée en haut et en avant, le liquide épanché venait surnager, et
Dl£ L OVARIOTOMIE.
l’on ])ouvait alors l’éponger contre les doigts sans craindre d’irriter le péritoine par des frottements trop réitérés. Les parois abdominales furent examinées avec soin. Il s’élait produit une hémorrhagie capillaire sur la surface de section des adhérences ombilicales. Les vaisseaux qui donnaient du sang eu quantité notable furent liés; d’autres furent touchés directement avec un peu de perchlorure de fer. Le même agent fut ensuite porté sur les parties étranglées par les ligatures. Ces parties essuyées soigneusement ont été ainsi rendues momentanément imputrescibles. On fit de la sorte sept ligatures, et pour chacune on noua les fils à 8 centimètres au delà du point lié, afin de pouvoir toujours reconnaître plus tard la profondeur à laquelle les ligatures étaient plongées.
Après qu’on se fut bien assuré qu’il n’y avait plus de liquide épanché et que toute hémorrhagie avait cessé, on expulsa les bulles d’air qui avaient pénétré sous l’épiploon, et l’on procéda à la réunion des lèvres de la plaie. L’opérateur appliqua d’abord trois sutures métalliques profondes, à partir de A à 7 centimètres des bords de la plaie, en ayant soin de ne pas comprendre le ()éritoine : ces sutures ne traversaient les aponévroses abdominales qu’a partir de 2 centimètres des bords de l’incision : elles furent enchevillées sur des bouts desonde élastique et serrées convenablement. La réunion des parties superficielles de l’incision fut complétée au moyen de six points de suture entortillée, entre lesquels passaient, à divers endroits, les fils des ligatures. Le pédicule avait été attiré et maintenu dans l’angle inférieur de l’incision. 11 fut saisi et étranglé au moyen d’un constricteur spécial (1) et traversé au-dessus par une tige d’acier. En raison
(1) Le constricteur circulaire de l’opéraieur, fabriqué par M. Elser, se compose de deux branches séparées, articulées à la manière d’un forceps. Les manches de l’instrument sont serrés par la pression des doigts et sont ensuite fixés par une vis transversale. Chaque manche de l’iiistrument .se termine par une lame courbe , étroite , dont l’extrémité ollVe une courbure exactement concentrique à l’articulation, et qui se superpose sur la lame opposée. Les deux lames chevauchent ruac sur l’autre, à la manière de ciseaux, en exerçant une constriction trèsrégulière, grâce à l’espace de forme circulaire qu’elles interceptent par
de son peu de longueur, il déprimait notablement la paroi abdominale sans toutefois subir une traction exagérée.
L’abdomen fut recouvert d’une simple compresse, puis d’un drap plié en plusieurs doubles, sur lequel furent ensuite placées deux vessies de caoutchouc contenant de la glace et enveloppées dans un carré de taffetas ciré.
L’opération dura une heure et demie. Les soins de l’hémostase et du nettoyage de la cavité abdominale ont absorbé la majeure partie de ce temps. La quantité de sang perdu, intégralement recueillie par la même éponge , a été de 320 grammes. On a fait usage de 225 grammes de chloroforme. L’anesthésie a été maintenue d’une manière complète pendant toute la durée de l’opération.
Après l’opération le pouls marque 72 pulsations. L’opérée est réconfortée par un peu de vin sucré. Elle reste très-abattue toute la journée et se plaint très-vivement de coliques et de douleurs de reins. Vers le .soir surviennent des nausées qui sont suivies de deux vomissements glaireux après l’ingestion d’un peu de vin sucré. Le pouls marque 76 pulsations à trois heures, et Vx pulsations à dix heures du soir. Il ne se produit aucun symptôme d’irritation péritonéale. Dans le courant de la journée, ainsi que les jours suivants, l’opérée prend une potion contenant 10 centigrammes d’acétate de morphine, 12 grammes d’acétate d’ammoniaque, 25 grammes de sirop de fleur d’oranger et 100 grammes d’eau. Glace pour boisson. Diète. Dès cinq heures du soir l’abdomen est recouvert de compresses imbibées d’une solution de 10 grammes de sulfate de fer pour 100 grammes d’eau. La partie libre du pédicule est imprégnée de perchlorure de fer.
leur concavité, jusque vers le moment de leut .r,pprochement complet. A chaque lame courbe est annexé un anneau métallique mobile, destiné à s’appliquer sur la paroi abdominale et à empêcher l’instrument d’être entraîné par le pédicule ovarique. La concavité de chacune des deux lames courbes présente un bord mousse. Le constricteur circulaire peut être enlevé très-facilement, grâce à la manière dont ses branches se désarticulent. Le peu de largeur des lames constringentes permet de tenir la plaie très-propre. *
OFÉllATIONS ü’oVAKIOTÜMlfc;.
Deuxième -jour. — ■ Pouls à TU, 76. La douleur a coiuplélemeiit disparu pendant la nuit. État excellent. Le pédicule est complètement sec. Le ventre est souple, mou, indolore à la pression. Miction normale.
Troisième jour. — Pouls à 72, 83, 76. A partir de trois heures du soir surviennent plusieurs vomissements bilieux, provoqués par la présence de gaz dans l’estomac. Ces vomissements ne cèdent ni à la glace, ni à la position relevée de la poitrine, ni à la liqueur ammoniacale anisée ; ils cessent par l’usage de l’éther pris à l’intérieur par demi-cuillerée à café, mêlé à un peu d’eau sucrée, de quart d’heure en quart d’heure. Ténesme vésical et contraction spasmodique du sphincter anal. Le cathétérisme de l’urèthre fournit une urine claire et limpide comme les jours précédents. La dilatation artificielle de l’anus procure un soulagement immédiat. Extraction d’une épingle. Des compresses graduées, destinées à déprimer l’abdomen, sont disposées de chaque côté du pédicule.
Quatrième jour. — Pouls à 7ô. L’opérée a encore eu un vomissement à deux heures du matin. Elle dort tranquillement le reste de la nuit. Miction normale. L’intestin est vide de gaz et de liquide. Suppuration insignifiante. La glace est supprimée, de même que la potion d’acétate de morphine et d’ammoniaque. Le constricteur est enlevé. Extraction d’une épingle. Pansement partiel avec du sulfate de fer. Bouillons, potage.
Cinquième jour. — Pouls à 72, 68. Il n’existe que des traces de suppuration le long des fils des ligatures. Extraction d’une épingle. État excellent. Café au lait, potage, poulet, vin.
Sixième jour. — Pouls à 66. Extraction des épingles des derniers points de suture entortillée. Pansement au sulfate de fer. Alimentation nd libitum.
Septième jour. — Pouls à 72, 77. Il survient des coliques venteuses dans le courant de la nuit : la circulation des gaz est un peu gênée par le bandage de corps et les compresses graduées qu’il sert à maintenir. Lavement. Éther par demi-cuillerée à café de demi-heure en demi-heure. La cicatrice de l’incision abdominale est réduite à 17 centimètres de longueur. Chute de l’un des fils des ligatures.
OVAIUOTOMIE l’IlATlQUÉE LE "iO DÉCEMBKE 186'2, 59
Huitième jour. — Pouls à 77, 78. Extraction des fils métalliques des points de suture profonde. Un abcès s’est développé sur le trajet du dernier de ces fds ; on y introduit un tube b drainage. La suture métallique est remplacée par cinq séries de cordons fixés sur la paroi abdominale avec du collodion. Réunion parfaite.
Neuvième jour. — Pouls à 77. Quelques coliques venteuses se manifestent de nouveau. Lavement. Les téguments de l’abdomen sont un peu sensibles et empâtés au-dessus de l’aine gauche.
Dixième jour. — Pouls à 80, 85, 105. L’aine est devenue plus sensible : on y sent un noyau dur, superficiel, qui est le siège de douleurs pulsatives : il s’est de nouveau développé un abcès sur le trajet du troisième point de suture profonde, malgré le tube de caoutchouc. Une forte dilatation du trajet fistuleux amène un écoulement de pus. Un tube de caoutchouc est introduit profondément dans le trajet fistuleux. Le pédicule ne tient presque plus. Inappétence.
Onzième jour. — Pouls à 78, ll\. Le pédicule s’est détaché nettement. L’écoulement du pus s’est établi par le tube de caoutchouc : il s’en est écoulé environ 20 grammes de pus épais et crémeux. L’appétit est revenu. — État excellent. La paroi abdominale présente, au niveau du point où se trouve fixé le pédicule, un cul-desac infundibuliforme , de 3 centimètres et demi environ de profondeur au-dessous de la surface du ventre. On supprime les compresses graduées, qui occasionnent des coliques venteuses en gênant la circulation des gaz intestinaux.
Douzième jour. ■ — Nuit tranquille, très-calme. État excellent. Le matin, vers dix heures, l’opérée, qui reposait tranquillement dans son lit, s’aperçoit qu’il s’écoule du sang de dessous le bandage de corps. La révérende sœur Morande, supérieure de Saituc-Rarbe, aidée de la révérende sœur Aloïse, appliquent tout de suite de l’eau de Pagliari. L’hémorrhagie cesse un moment pour se reproduire de nouveau, malgré la compression méthodique que je viens exercer avec les mains et malgré les éponges trempées dans l’eau glacée que l’on applique sur le ventre. Le perchlorure de fer, que je tente de substituer b l’eau de Pagliari, ne fait qu’activer l’hémorrhagie. Dans
OPÉllATIONS d’ovariotomie.
l’impossibilité où je me trouvais de saisir le vaisseau (l’artère ovarique) qui fournissait le sang, j’opère un tamponnement méthodique dans l’espace infundibuliforme de l’extrémité inférieure de la cicatrice par où s’opérait l’iiémoi rbagie, au moyen de charpie imbibée d’eau de Pagliari et de compresses superposées, maintenues par un bandage de corps serré. Un poids de 1 kilogramme est ensuite placé sur cet appareil pour opérer une pression continue, et deux vessies renfermant de la glace sont placées sur l’abdomen. Dans le courant de la journée l’hémorrhagie se reproduisit néanmoins en quantité peu abondante, à cinq ou six reprises, mais elle s’arrêta définitivement à partir de dix heures du soir. La perte de sang peut être évaluée à 500 grammes environ. Le pouls n’a pas faibli trop sensiblement : il est encore développé et marque 73 pulsations. Dès le matin l’hémorrhagie s’était faite en même temps à l’intérieur : on sentait de chaque côté, au-dessus de l’aine, nne tuméfaction produite par des caillots internes.
Treizième jour. — Pouls à 80. L’hémorrhagie ne s’est pas reproduite, mais la circulation des gaz intestinaux est très-gênée par la compression du ventre, et probablement aussi par les caillots internes. L’opérée éprouve des coliques venteuses. Vers le soir le pouls s’accélère : il atteint 100 pulsations. Diète, Glace. Infusion de 1 gramme de digitale.
Quatorzième jour. — Vers deux heures du matin, une nouvelle hémorrhagie de 30 grammes environ de sang se déclare ; elle cesse presque aussitôt. De neuf à dix heures du matin l’hémorrhagie se reproduit à deux reprises. La perte de sang peut être évaluée de 150 à 200 grammes. Le pouls est très-faible, fréquent, à 125 pulsations. L’opérée est pleine d’anxiété. Les pièces du pansement, imbibées de sang, exhalent une odeur ammoniacale prononcée. Le ventre est sensible de chaque côté au-dessus de l’aiue. Il est urgent de prendre un parti décisif. L’opérée, que l’on pouvait en quelque sorte considérer comme étant complètement guérie dès le douzième jour, succombera en peu de temps à la péritonite imminente et à l’hémorrhagie. Dans ces graves circonstances, je voulus avoir recours aux bons conseils de nion honoré maître, le professeur Sédillot, que des
occupations pressantes empêchaient mallieureusement de venir tout de suite auprès de la patiente. Comme il y avait urgence de faire cesser au plus tôt l’hémorrhagie, je pris sur moi seul d’exécuter la détermination bien arrêtée de tarir à tout prix la source de l’hémorrhagie, M. Elser, notre habile fabricant d’instruments, dont je connaissais bien le sang-froid, ayant bien voulu me seconder, j’ai défait rapidement, avec précaution, l’appareil du pansement. La partie inférieure, infundibuliforme de la cicatrice, renfermait un caillot du milieu duquel venait sourdre le sang artériel. J’y introduisis les doigts de mes deux mains écartées avec effort, et je déchirai violemment la cicatrice, de manière à obtenir une ouverture de 10 centimètres environ. Opérant brusquement alors, au moyen de la main gauche, une violente compression, très-douloureusement ressentie par la patiente sur le trajet de l’artère ovarique, j’introduisis deux doigts de ma main droite dans la cavité péritonéale, dont je retirai deux caillots volumineux et des détritus de caillots. J’arrachai en même temps le pédicule de la paroi abdominale, à laquelle il se trouvait encore en partie fixé. Après avoir délergé la plaie que M. Elser maintenait béante, j’ai saisi en travers, dans la profondeur, avec une pince h pansement, l’artère ovarique, dont le sang jaillissait en abondance dès que l’on cessait d’exercer une forte compression. Une douleur très-vive occasionnée par le pincement de quelques filets nerveux de l’ovaire, survint par suite du rapprochement des branches de la pince, <(ue je portai à ses dernières limites, pour produire une mortification immédiate des tissus saisis. La douleur cessa aussitôt, en même temps que l’hémorrhagie. Les anses intestinales voisines furent nettoyées de quehiues caillots qui les recouvraient encore. L’un d’eux, assez volumineux, s’étendait au-dessus de l’aine droite vers la crête iliaque : je ne tentai nullement de l’extraire, craignant de produire un décollement étendu des anses intestinales agglutinées entre elles par des adhérences récentes, que je me gardai bien d’intéresser au delà du foyer principal de l’hémorrhagie. Je laissai ensuite la plaie revenir sur elle-même, la pince plongeant librement dans la cavité abdominale, entre des anses d’intestin grêle, à une profondeur de 6 centimètres. La surface de la partie déchirée de l’ancienne incision, qui
OI'ÉRATIONS d’ovariotomie.
était cicatrisée de la manière la plus parfaite, dans tonte son épaisseur, fut couverte d’une légère couche de perclilorure de fer pour s’opposer h la réunion et pour laisser un large espace à l’écoulement de la sérosité d'odeur ammoniacale qui venait affluer au fond de la plaie. Du reste, les tissus violemment écartés de la 'paroi abdominale ne tardèrent pas à revenir rapid<!ment sur eux-mêmes, et vers la fin de la journée, la plaie n’olfrait plus que Q centimètres de longueur. L'opérée, que jonc voulus i)as chloroformiser, ù cause de sa faiblesse et pour éviter les vomisseiiionts consécutifs qui auraient pu se produire, a supporté très-courageusement les divers temps de l'opération, qui n'a duré du reste que quelques minutes, et qui n’a occasionné qu’une perle de 100 grammes do sang environ. M. le professeur Sédillot, survenu une demi-heure après que l’hémorrhagie a été arrêtée, a pu constater le résultat de l’opération. Une abondante quantité de sérosité ne cessa de s’amasser au fond de la plaie pendant plusieurs heures : la sérosité 'provenant des caillots restants dans la cavité abdominale, affluait naturellement dans la plaie, sous l'influence de la compression exercée sur l’abdomen, au dessus et de chaque côté de celte dernière, au moyen de deux vessies de caoutchouc, renfermant chacune environ 700 grammes d’eau, et retenues en place au moyen de linges fixés à la chemise de l’opérée.
Dès que le suintement de sérosité se fut ralenti, j'introduisis dans b plaie quelques bourdonnelsde charpie imbibés de sulfate de fer, disposés de manière à laisser un écoulement complètement libre aux liquides, et renouvelés plusieurs fois. Vers le soir le ventre était encore sensible au pourtour de la plaie. Le pouls, à 120 pulsations, s’était sensiblement relevé sous l’influence de petites doses souvent renouvelées de vin do Malaga, de bouillon et do j)otage.
Quinzième jour . — Pouls à 98, 95. L’exsudation séro-sauguino- Icnle a été assez abondante pendaiu la nuit. L’opérée a dormi pendant plusieurs heures. Le ventre n’est plus sensible que dans une étendue de k centimètres des deux côtés de U plaie. L’odeur ammoniacale de la sanie est en majeure partie neutralisée par le sulfate de fer. ■Vin de Walaga, 200 grammes. Bouillone. Potages.
Seizième jour. — Pouls ii 100, 92, Etat trùs-satisfaisaiit. La douleur abdominale a disparu. Evacuation alvine. Prescriptions: potages, bouillons, côtelette, vin; sous-nitrate de bismuth, 2 grammes.
Dix-septième jout\ — Pouls à 85. Le pansement au sulfate de fer est supprimé. Trois pansements simples avec de la charpie. Les vessies placées sur l’abdomen sont enlevées. L’opérée ressent quelques coliques venteuses et il se déclare un peu de météorisme, La circulation des gaz intestinaux est gênée au-dessus de l’aine gauche par la présence du gros caillot qui comprime les anses intestinales.
Dix-huitième jour. — r L’opérée a bien dormi. Météorisme. Cinq selles liquides. (Troubles digestifs résultant de l’anémie.)
Dix-'ïieuvième jour. — L’opérée est très-abattue : elle a encore eu cinq selles liquides. Lavement d’empois d’amidon. Extrait , d’opium, 25 milligrammes ; sous-nitrate de bismuth 2*S60. La pince s’est détachée spontanément. Suppuration insignifiante.
Vingtième jour. — Pouls à V\. La diarrhée a cessé.
Vingt et unième jour. — La diarrhée s’est de nouveau manifestée pendant la nuit Six selles muqueuses colorées fortement par du sulfure de bismuth, sans odeur sulfhydrique, du reste. Sous-nitrate de bismuth, 5®', 50 ; extrait d’opium, 5 centigrammes en deux fois. Lavement d’empois d’amidon. La diarrhée cesse vers midi, mais le ventre est fortement distendu par des gaz dont la circulation est toujours gênée. Ventre insensible à la pression. Inappétence. Pouls petit, à 72 pulsations. La malade est très-abattue et très-faible; mais vers le soir elle va mieux : le pouls se relève et marque 68. Une eschare de k centimètres de largeur qui s’est formée entre l’ischion et le coccyx est pansée avec une pommade composée de l\ grammes de taiinate de jilomb et de 30 grammes d’axonge.
Vingt-deuxième jour. — Pouls à 68. Nuit très-bonne. La tympjnilc persiste. La diarrhées cessé. Sous-nitrate de bismuth, 2»'', 50 ; extrait d’opium, 25 milligrammes. Potages. Côtelettes. Vin.
Vingt-troisième jour. — La diarrhée n’a pas reparu, mais la tympanite stomacale et intestinale persiste. Coliques venteuses. Un vomissement. La malaxation méthodique de l’abdomen fait dispa-
(j!l OPÉRATIONS d’ovariotomie. '
raître l’obslruclion intestinale en donnant lieu à quelques borborygmes.
Vingt-quatrième jour. — La circulation des gaz devient plus facile par suite de la disparition progressive du jaillot situé au-dessus de l’aine gauche. La tyinpanite stomacale seule persiste à un moindre degré que les jours précédents. L’opérée a passé une très-bonne nuit ; elle dort et elle mange avec beaucoup d’appétit. Elle reste levée pen- 'i dant une heure. La plaie est presque complètement cicatrisée : elle est réduite à une listule d’une profondeur de 6 centimètres, que l’on maintient libre au moyen d’un tube de caoutchouc fenêtré.
Vingt-sixième jour. — Pouls à 67. L’opérée mange, boitetdort; elle reste levée pendant deux heures. Les forces reviennent peu à peu. Toutes les fonctions de l’économie sont rétablies. Le creux épigastrique, ainsi que tout le reste de l’abdomen, est affaissé: la circulation des gaz n’est plus gênée. La plaie consécutive à l’eschare formée dans l’espace ischio-coccygien est très-réduite et se cicatrise j rapidement sous l’influence d’un pansement au suif.
Trente-deuxième jour (20 janvier). — Chute des trois derniers fils qui ont servi à lier les vaisseaux des adhérences du kyste. Le cul-de-sac de l’extrémité inférieure de la cicatrice abdominale est comblé entièrement. L’incision primitive est réduite à une cicatrice linéaire de 15 centimètres de longueur, dont k centimètres sont situés au-dessus de l’ombilic. On ne sent plus aucune trace de caillot dans l’abdomen. L’état général de l’opérée est excellent.
Les règles ont reparu pour la première fois après l’opération de l’ovariotomie, après un intervalle de deux mois.
Bcmarqaes. — L’opérée a éprouvé des douleurs assez vives pendant douze à quinze heures après l’opération. Le ventre n’est redevenu douloureux et sensible à la pression dans la région hypogastrique qu’à la suite de l’hémorrhagie. Les symptômes de péritonite survenus alors, se sont calmés rapidement sous l’influence du sulfate de fer dont était imbibée la charpie introduite au fond de la plaie (1).
(1) Le sullate ferreux a décomposé le carbonate d’ammoniaque, d’où sont résultés du sulfate d’ammoniaque et du carbonate ferreux insolu-
La solution de sulfate de fer a été également employée eu lotions sur le ventre pendant les six premiers jours.
L’incision abdominale ayant été réunie dans toute son étendue, la suppuration a été insignifiante : elle n’a été observée qu’au pourtour du pédicule et le long des fils des ligatures. Cependant l’abcès qui s’est formé le huitième jour a suppuré assez notablement le dixième et le onzième jour.
Les fils des ligatures sont tombés du sixième au trente-deuxième jour : les derniers ne se sont détachés que sous l’influence d’une traction continue exercée sur eux.
Le pédicule s’est détaché spontanément du dixième au onzième jour. Il s’était desséché dès le premier jour sous l’influence du perchlorure de fer dont il a été enduit et de la constriction exercée par mon constricteur circulaire, qui est resté néanmoins en place pendant quatre jours, dans le but de le maintenir au dehors dans un rapport fixe avec la paroi abdominale. Comme celle-ci se trouvait un peu déprimée, j’ai établi de chaque côté des compresses graduées, maintenues par un bandage de corps. Comme ces compresses exerçaient une pression sur les intestins et occasionnaient des coliques venteuses, je crus pouvoir les supprimer le onzième jour. Pendant vingt-quatre heures, il ne survint aucun accident. L’hémorrhagie se déclara pendant que l’opérée reposait tranquillement dans son lit. Le pédicule ayant été détaché de la paroi abdominale et la source de l’bémorrhagie ayant été heureusement tarie, la cicatrisation complète a marché très-rapidement. Au bout de vingt jours la partie de la cicatrice, qui avait été recouverte, était complètement refermée.
L’incision abdominale, qui avait environ 25 centimètres de longueur (le kyste avait été vidé onze jours avant l’ovariotomie et l’abdomen était déjà fortement revenu sur lui-même), a été réduite le quarantième jour à 12 centimètres, dont 3 1/2 au-dessus de
ble. Le carbonate et le snlfatc ferreux, qui sont très-avides d’oxygène, se sont opposés à la fermentation et à la décomposition du sang et de la sérosité. Le sulfate ferreux, en excès, a agi comme astringent.
KCEBEKLÉ. Opérations.
66 OPÉRATIONS d’0VARI0T0M.1E>
l’ombilic. La cicatrice est linéaire ; elle est déprimée à son extrémité inférieure.
Les épingles de la suture entortillée ont été extraites du troisième au sixième jour. Les fils métalliques des points de suture profonde ont été enlevés le huitième jour. La réunion était parfaite ; mais pour éviter toute traction sur la cicatrice, une série de cinq cordons, fixés avec du collodion, ont été attachés à chacun de ses côtés et noués deux à deux par-dessus.
L’opérée a pris 10 centigrammes d’acétate de morphine et 12 grammes d’acétate d’ammoniaque, les trois pi-emiers jours.
Les vessies remplies de glace, placées sur l’abdomen, ont de même été maintenues pendant ces trois jours.
L’alimentation a été commencée le quatrième jour : elle est devenue substantielle et abondante dès le cinquième jouiv
Les accidents survenus dans le cours du traitement sont :
1° Des vomissements provoqués, le premier jour, par l’ingestion d’un peu de vin sucré, le deuxième jour, par la présence de gaz dans l’estomac , et le vingt-troisième jour, par suite d’une obstruction mécanique de l’intestin.
2° Des coliques venteuses, provoquées par la gêne apportée dans la circulation des gaz intestinaux : 1“ par les compresses graduées qui ont servi à déprimer l’abdomen au niveau du pédicule pour s’opposer à son tiraillement ; 2° par le bandage compressif et par les caillots à la suite de l’hémorrhagie. Le caillot, du volume d’un œuf, qui était resté au-dessus de l’aine gauche, a été absorbé au bout de vingt jours sans laisser de traces appréciables à la palpation de l’abdomen.
3® Des contractions spasmodiques des sphincters de l’urèthre et de l’anus se sont manifestées à diverses reprises, sous l’influence de la tympanite stomacale et intestinale.
U° Un abcès phlegmoneux s’est formé le septième jour, sur le trajet du point inférieur de suture profonde.
5® L’hémorrhagie , qui est survenue le douzième jour, et les hémorrhagies consécutives ont donné lieu à une perte de iOOO à 1200 grammes de sang au moins, qui a affaibli considérablement
OVAlllOTOMIE PRATIQUÉE LE 20 DÉCEMBRE 1802, 07
l’opérée. La pince, qui comprimait l’artère, s’est détachée le sixième jour.
6® Du treizième au quatorzième jour le pouls s’est accéléré, le ventre est devenu sensible à la pression, et la pét'itonile générale est devenue imminente.
7“ Des troubles digestifs, résultant de l’anémie, sdtit survehus deux à trois jours après la cessation de l’hémOrrhagie. Lai diarrhéea beaucoup affaibli l’opérée : elle a été combattue par l’usage du vin, de l’opium, du sous-nitrate de bismuth et par une nourriture trèssubstantielle.
8“ L’eschare développée dans la région ischio-coccygienne, ne provenait pas du décubitus : elle a été provoquée par une irritatioil de la peau et d’un décollement de l’épiderme. Le derme sous-jacent s’est mortifié, et la mortification s’est propagée assez profondément au milieu du tissu adipeux renfermé dans l’espace ischio-coccÿgieii.
Le pouls a présenté les variations suivantes :
Après l’opération, le premier jour, 72, 76, TU pulsations.
Le deuxième jour, lU, 76 pulsations.
Le troisième jour, 72, 83 (vomissements, tyrapanite stomachale), 76 pulsations.
Le quatrième jour, lU pulsations.
Le cinquième jour, 72, 68 pulsations.
Le sixième jour, 66 pulsations.
Le septième jour, 72 (coliques venteuses), 77 pulsations.
Le huitième jour, 77,88 pulsations (suppuration sur le trajet d’un point de suture).
Le neuvième jourj 77 pulsations.
Le dixième jour, 80, 85, 105 pulsations (formation d’un abcès sur le trajet d’un point de suture).
Le onzième jour, 78, TU pulsations.
Le douzième jour, 73 pulsations (après l’hémorrhagie).
Le treizième jour, 80, 100 pulsations (coliques venteuses; ventre sensible).
Le quatorzième jour, 125 (après l’hémorrhagie ; ventre trèssensible), 120 pulsations (après l’hémostase, ers le soir).
OPÉRATIONS d’ovariotomie.
Le quinzième jour, 98, 96 pulsations.
Le seizième jour, 100, 92 pulsations.
Le (lix-seplicrae jour, 85 pulsations.
Le vingtième jour, Ik pulsations.
Le vingt et unième jour, 72 (diarrhée, pouls faible), 68 pulsations.
Le vingt-deuxième jour, 68 pulsations.
Le vingt-sixième jour, pouls normal, à 67 pulsations (toutes les fonctions de l’économie s’exécutent régulièrement).
Cette opération présente de remarquable les points suivants :
La cicatrisation a été obtenue d’une manière rapide, sans accident sérieux, et dès le dixième jour, où le pédicule est tombé, on a pu considérer l’opérée comme définitivement guérie. L’opérée ne s’était nullement ressentie de l’opération, et elle se trouvait dans l’état le plus satisfaisant possible au moment où une hémorrhagie est survenue, provoquée d’une manière mécanique par la traction que les éléments du pédicule ont subie peu à peu, à la suite de la suppression des compresses graduées, qui maintenaient jusqu’alors le ventre déprimé dans la région sus-pubienne. Il ne se serait probablement produit aucun accident, si les compresses avaient été maintenues pendant quelques jours de plus.
La mise en liberté du pédicule a empêché toute récidive de l’hémorrhagie, qui aurait pu se reproduire encore, si ce dernier était resté fixé à la paroi abdominale, et si je m’étais contenté simplement de lier l’artère. L’opérée aurait succombé à l’hémorrhagie et à la péritonite sans une intervention active et hardie.
En définitive, malgré les incidents qui sont survenus, la guérison complète n’a pas été retardée, puisque les derniers fils des ligatures sont tombés le trente-deuxième jour (le 20 janvier).
Malgré les adhérences intimes et étendues du kyste avec la paroi abdominale, cette jiartie correspondante du ventre n’a pas présenté la moindre trace d’irritation et d’inflammation après l’opération.
J’ai détruit les adhérences, qui étaient très-vasculaires, unique-
ment avec le bistouri, afin de pouvoir lier successivement les vaisseaux qui donnaient beaucoup de sang, abandonnant les autres h l’hémorrhagie pour ne m’en occuper que plus tard. J’ai touché
OVARIOTOMIE PRATIQUÉE LE 20 DÉCEMimE 1802. 69
quelques-uns de ces derniers avec du perclilorure de fer, pour ne pas multiplier les ligatures et tarir le suintement sanguin en nappe. Aucun accident n’en est résulté. Du re.ste, j’avais grand soin d’essuyer l’excès de percldorure de fer dès que l’hémorrhagie s’arrêtait.
Exsinen de la tumeur ovaritiuc. — La tllineur a Ulie fomie irrégulièrement allongée. La grande loge est fortement revenue sur elle-même; elle est séparée par un sillon profond de la tumeur qui se trouvait dans la région épigastrique. Cette tumeur est multiloculaire; elle contient une cinquantaine de loges, variables en dimension, d’un diamètre de 1 à 9 centimètres, contenant toutes, à l’exception d’une seule, dont le contenu était brunâtre, de l’albumine limpide et incolore. Les parois de ces loges sont tapissées par une couche d’épithélium pavimenteux , et sont constituées par des ovisacs. Les dimensions de la tumeur multiloculaire ont 0“,22 de largeur et 0“,12 de hauteur.
Le liquide rouge brunâtre foncé du grand kyste est constitué par de 1 albumine d’une densité de 1,05, colorée par des globules granulés jaunâtres, par des globules sanguins déformés et par de la matière colorante du sang. On y trouve des flocons de fibrine et des cristaux de cholestérine. Les parois de la grande loge ont une épaisseur de 2 à 3 millimètres. On retrouve encore la trace du trocart de 1 3/2 millimètres d’épaisseur, qui a servi pour la ponction le 9 décembre. A la partie interne du kyste, au point correspondant, se trouve un caillot en voie de décoloration, reste d’une petite hémorrhagie interne consécutive à la ponction.
Sur la surface de la tumeur multiloculaire, qui- correspond â l’intérieur de la grande cavité, existent trois ouvertures cicatrisées, qui établissent une communication entre des petites loges et cette, grande cavité. L’une de ces petites loges et son orifice sont remplis d’un caillot à peine en voie cle décoloration, manifestement moins ancien que celui qui se trouve au niveau du point ponctionné le 9 décembre : il y a eu rupture de l’ovisac, du côté de la grandt! cavité kystique, dans laquelle il a probablement versé son contenu lors de la dernière menstruation arrivée le \k décembre.
|,a tumeur ovarjf|ue pesait, après rcxiirpalion, 27.50 grammes,
OPliRATIONS d’ovariotomie.
Les loges mulliloculaires contenaient 2 litres d’albumine. Le poids net de la partie fibreuse restante est de 700 grammes. Le poids total de la tumeur, avant la ponction, a été de HOOO grammes.
La trompe utérine est accolée à la partie postérieure de la tumeur : elle remonte jusqu’à sa partie supérieure, lijle se trouvait, par conséquent, dans le creux épigastrique, et elle offrait une longueur de 20 centimètres.
Le pédicule, formé par les vaisseaux ovariques et par le ligament large, a été embrassé par une ligature préalable en soie, dont l’anse n’a pas eu plus de 7 millimètres de diamètre. Ce diamètre a été réduit d’un tiers epvirpn par le constricteur circulaire.
Ovariotomie pratiquée le 8 février 1863.
nistoirc de la maladie. — La sœur A... (de la divuie Providence), âgée de trente-huit ans, affectée d’une tumeur kystique de l’un des ovaires, a été très-souffrante depuis une douzaine d’années, pendant lesquelles elle a été traitée pour diverses affections de l’appareil digestif et des organes de la respiration, telles que : dyspepsie, constipation, bronchite, tuberculisation pulmonaire. La dyspepsie était tellement prononcée, qu’on a dû Ipi accordey les dispenses canoniques les plus étendues, relativement au maigre et aux jeûnes. Néanmoins l’état général paraissait bon. C’était une personne assez grasse, dont les poumons ne présentaient plus aucun signe perceptible de tuberculisation. Le pouls marquait 70 à 72 pulsations. Il n'y avait pas d’anémie. La menstruation était très-régulière. Les fonctions digestives s’étaient sensiblement améliorées dans ces derniers temps ; mais la malade ne supportait guère que des aliments azotés. Des crises nerveuses (ovariques), auxquelles la malade avait été sujette, ne s’étalent plus manifestées depuis une année environ.
Ce n’est que depuis deux ans que l’on s’est aperçu de l’existence d’une tumeur ovarique qui, dans ces derniers temps, a pris un accroissement rapide. La malade fait remonter le début probable (je l’affection à une dizaine d’années.
OVARIOTOMIE l'IlATlQUIiE LE 8 FÉVRIER 1863. 71
La luineur est fluctuante dans toute son étendue : elle ne présente nulle part, sur la surface accessible, des bosselures ou des parties dures. La matrice est peu élevée , l’oriûce de son col est dévié à gauche. Miction normale. Absence de tumeur perceptible dans l’excavation pelvienne. La circonférence du corps en passant par l’ombilic est de 103 centimètres. La distance qui sépare le pubis de l’ombilic est de 1 8 centimètres.
J’établis le diagnostic suivant : Tumeur uniloculaire de l’ovaire d’un côté indéterminé. Adhérences au pourtour de l’ombilic dans une étendue indéterminée. Adhérences postérieures et pelviennes probables. Le pédicule de la tumeur paraît devoir présenter peu de longueur. Santé délicate, état général actuel assez satisfaisant. En définitive, les conditions opératoires paraissent peu avantageuses, mais elles ne me semblent pas contre-indiquer d’une manière positive l’extirpation de l’ovaire malade.
Opération. — La malade ayant manifesté le désir bien arrêté d’être débarrassée de sa tumeur par l’extirpation dont elle n’ignorait nullement les dangers, l’opération a été pratiquée le 16 février à dix heures du matin, en présence de MM. les professeurs L. Coze et Schützenberger, de M. Landouzy, directeur de l’école de médecine de Reims, de M. Bach, agrégé, et de MM. les docteurs Rolin (de Colmar), Bcltz (de Guebwiller), et Klée (de Ribauvillé).
La malade ayant été chloroformisée jusqu’à l’insensibilité complète par M. Elser, j’ai fait sur la ligne médiane une incision de 12 centimètres de longueur, étendue depuis 2 centimètres au-dessus de l’ombilic jusqu’à à centimètres au-dessus du pubis. Le muscle pyramidal remontait jusqu’au-dessus de la partie moyenne de l’espace compris entre l’ombilic et le pubis.
La tumeur présentait des adhérences lâches à presque toute la partie antérieure de la paroi abbominale. Ces adhérences cédèrent sans efforts au doigt. A l’exception de deux brides résistantes qui durent être divisées par le bistouri après la ligature préalable des vaisseaux qu’elles contenaient, les adhérences n’étaient guère vasculaires. La tumeur fut ponctionnée avec mon trocart , saisie et attirée au dehors à mesure qu’elle se vidait. Pas une goutte de liquide
OPÉRATIONS d’ovariotomie.
ne s’échappa îi côté de rinstrnmenl qui fut accroché au kyste et abandonné à lui-même. L’épiploon était adhérent dans une assez grande étendue; il fut séparé par le bistouri. La partie postérieure du kyste constitué par l’ovaire droit ne présenta guère d’adhérences. Celles-ci ont été plus fortes et plus vasculaires du côté de l’excavation pelvienne et vers la partie inférieure de la paroi abdominale. Elles se présentaient sous forme de brides plus ou moins larges, dans lesquelles rampaient les vaisseaux. Ce n’est qu’après des ligatures préalables que ces brides furent détachées. Des brides cicatricielles très-fortes et très-vasculaires existaient surtout au fond et à la partie antérieure de la matrice. Cet organe avait été attiré en arrière par la trompe qui était située sur la face postérienre du kyste. Enfin la base de ce dernier put être isolée, non sans difficulté, des organes voisins. Comme le ligament large n’avait éprouvé aucun allongement, et que, partant, le pédicule de la tumeur était très-court et ne pouvait être attiré au dehors, je dus recourir à un serre-nœud muni d’une anse de fil de fer pour étreindre les vaisseaux ovariques.
L’ovaire du côté gauche présentait une tumeur kystique de la grosseur d’une noisette, mais le reste de l’organe était parfaitement sain. Ce kyste contenait un peu de liquide et une capsule que j’on arrachai avec la pince ; il en résulta un léger écoulement sanguin qui cessa presque aussitôt. Cet ovaire ainsi débarrassé de sa partie morbide fut réintégré dans l’abdomen.
La cavité abdominale a ensuite été nettoyée du sang qu’elle contenait. Quelques points de la paroi abdominale qui laissaient encore sourdre du sang furent touchés avec un peu de perchlorure de fer. Le poids du sang perdu pendant l’opération et mélangé à une quantité indéterminée de sérosité péritonéale a été de é50 grammes. Le sang qui s’écoulait se coagulait difficilement; il ne se prenait pas en caillots consistants, agglutinant fortement les anses intestinales, comme dans les précédentes opérations.
L’incision fut réunie dans sa moitié supérieure par deux points de suture enchevillée profonde, placée à une distance de 7 à 8 centimètres de ses bords, et par trois points de suture entortillée. Un appareil dilatateur à deux valves obliques articulées, analogue à celui qui
m'a servi dans ma deuxième opération d’ovariotomie, fut disposé à l’extrémité inférieure de la plaie qu’elle maintenait béante. Le serrenœud, qui plongeait k une profondeur de 8 centimètres dans la cavité abdominale, occupait le centre de l’appareil dilatateur. Le ventre fut recouvert de charpie imbibée de sulfate de fer et de deux vessies renfermant de la glace. L’opération a duré deux heures, pendant lesquelles on a fait usage de 230 grammes de chloroforme.
A sou réveil, l’opérée affirma n’avoir éprouvé aucune douleur pendant l’opération, et depuis elle ne ressentit que quelques coliques passagères peu prononcées qui se dissipèrent complètement au bout de quelques heures. Use manifesta par intervalles quelques nausées suivies de vomissements glaireux. Ces vomissements ont cédé facilement à la glace à l’intérieur ; à deux reprises ils ont été provoqués manifestement par l’ingestion d’une cuillerée de potion renfermant de l’acétate de morphine, que l’on dut supprimer, l’opérée ayant affirmé n’avoir jamais pu supporter la morphine à l’intérieur.
A deux heures le pouls accusait 78 pulsations. Dans le courant de la soirée, l’opérée éprouva plusieurs quintes de toux et de l’oppression : des râles sibilants que l’on entendait même à distance résultaient de l’obstruction des voies aériennes par des mucosités dont l’expectoration produisit un soulagement marqué. Néanmoins on était obligé de renouveler fréquemment l’air. L’opérée, du reste, était sujette antérieurement à des accès d’oppression.
Jusque vers le soir un écoulement séro-sanguinolent, que l’on peut évaluera 50 grammes environ, suinta du fond de la plaie maintenue béante le long du serre-nœud. A dix heures du soir le pouls indiquait 7A pulsations. La douleur abdominale avait disparu, les vomissements avaient cessé; il n’y avait plus de suintement sanguinolent, la respiration était plus libre et le ventre était indolent à la pression.
Dans le courant de cette première journée, l’opérée n’a pris à l’intérieur que quatre cuillerées d’une potion d’acétate de morphine, 0»', 10 pour 100 grammes d’eau, de la glace, un peu de potion gommeuse édulcorée avec du sirop de fleur d’oranger et quelques cuillerées de vin de Malaga.
Peuy:ième jour, — Le pouls oscille de 7A à 76 pulsations du
OPÉRATIONS d’ovariotomie.
matin au soir j état excellent. La nuit a été très-bonne, mais il est cependant encore survenu trois vomissements à des intervalles de plus en plus éloignés.
P^'escription : Infusion de feuilles d’oranger, glace, eau rougie avec du vin de Malaga. Il se manifeste à la partie inférieure de la plaie un afflux de sérosité qui devient de plus en plus trouble et blanchâtre vers la fin de la journée. De la charpie imbibée de sulfate de fer remplit l’espace compris entre les valves de l’appareil dilatateur et sert à absorber cette sérosité, qui n’exhale pas de mauvaise odeur. Le ventre n’offre nulle part de sensibilité à la pression. La respiration est assez libre.
Troisième jour. — Le pouls oscille de 75 à 78 pulsations dans je courant de la Journée. La sérosité trouble qui afflue en petite quantité au fond de la plaie béante devient plus épaisse et purulente vers le soir ; elle n’exhale aucune mauvaise odeur. Réunion parfaite de la partie supérieure de l’incision ; aucun point de suture ne présente de traces d’inflammation. Le ventre est souple, mou, insensible à la pression, quoique légèrement distendu par des gaz que l’opérée ne peut expulser. Ténesme vésical ef rectal. Ce symptôme, déjà observé chez les précédentes opérées, ne m’inspirait aucune inquiétude; il paraît lié à la pelvi^péritQpite inévitable dans les opérations d’ovariotomie. La compression du ventre par les vessies renfermant de la glace et la distension quoique très-modérée de l’intestin par des gaz, paraissent occasionner vers le soir un peu de dyspnée et un certain degré dp congestion de la face. Du reste, à dix heures du soir, le pouls indiquait 1% à 79 pulsations, et l’état général de l’opérée était très-satisfaisant. Dans le courant de la journée, elle avait pris du bouillon et du potage à plusieurs reprises, du vjn de Malaga et une infusion d’anis restée sans effet.
La nuit s’est bien passée jusque vers le matin, où l’opérée a eu quelques vomituritions par simple régurgitation, et qui paraissent avoir été occasionnées seulement par la distension intestinale et par la compression du ventre. Du reste, aucun symptôme alarmant, si ce n’est un peu de dyspnée. Vers sept heures du matin, l’opérée pâlit, sp couvre d’qne sueur froide ; elle est prise de nausées, de
OVARIOTOMIK IMUTIQUÉK LE 8 FÉVlUpR 1863. 75
voniituritions; elle rejette un peu d’écume rougeâtre, raôlée d’écume sanguinolente et meurt au bout de quelques minutes.
Autopsie. — L’autopsie a été pratiquée trente heures après ja mort, en présence de iM. le professeur Coze. Vergetureset lividité^ déclives. L’abdomen est distendu par des gaz plus fortement que la veille, par suite de la putréfaction commençante. Il s’était écoulé du sang pur par la bouche et par les narines.
La plaie abdominale est réunie de la manière la plus parfaite dans toute sa profondeur. Les intestins sont adhérents à 1a paroi abdomiT nale dans la région sous-pmbilicale ; ils sont adhérents entre eux dans la partie antérieure correspondante et jusque dans l’excavation pelvienne. Il n’y a pas d’exsudation proprement dite entre les anses intestinales, qui sont un peu injectées dans les parljps adhérentes entre elles. Les pseudo-membranes consistantes qui les unissent sont jaunâtres. En un point seulement, dans l’excavation, il existe une exsudation récente. Les pseudo-membranes en très-petite quantité, qui font adhérer les anses intestinales, sont formées uniquement par les restes du .sang épanché dans j’abdomen lors de l’opération, et dont la matière colorante a été résorbée d’une manière presque complète. Au fond de l’excavation un peu de sérosité trouble , sanguinolante baigne le serre-nœud. Un portion d’anse d’intestin grêle eu contact avec ce dernier est fortement injectée.
L’ovaire gauche est déjà parfaitement guéri : la petite cavité kystique est revenue sur elle-même et renferme un petit coagulum jaunâtre analogue aux corps jaunes que l’on rencontre dans les ovaires quelques jours après la menstruation. Cet oyaire n’olTre aucun vestige d’inflammation ni de suppuration.
L’estomac renferme des gaz et des liquides alimentaires (potage et bouillon légèrement colorés par une bile jaunâtre).
Le tissu du foie offre un aspect morbide : il est d’une couleur ocre jaune claire. Cet état maladif du foie a été très-probablement la source des troubles digestifs auxquels la malade a été sujette, et de l’état en quelque sorte scorbutique de son sang
Les autres viscères abdominaux n’ont rien présenté d’anormal.
Le cœur est normal. Le péricarde contient un peu de sérosité
OPÉRATIONS d’ovariotomie.
rougeâtre. Les cavités du cœur renferment des coagulums mous, non fibrineux ; il n’y a pas de caillots de fibrine dans les gros vaisseaux artériels et veineux ni dans le tronc et dans les divisions de Tarière pulmonaire. On n’y rencontre que du sang coagulé en masse, formant des caillots noirs et mous.
La plèvre gauche contientun peu de sérosité rougeâtre. Le poumon est crépitant, normal, et ne présente qu’un peu de congestion hypostatique. Il offre à sa partie postéro-latérale des adhérences avec la paroi thoracique sous forme de brides. La partie supérieure présente des adhérences intimes : on y trouve des noyaux crétacés, seuls vestiges d’une affection tuberculeuse complètement guérie.
La plèvre droite contient 200 à 250 grammes de liquide sanguinolent, très-foncé, mais pas de caillot appréciable ; le poumon droit est entièrement congestionné, mais crépitant, non friable, ruisselant de sang sur la coupe dans toute son étendue ; il n’offre aucune trace d’une affection tuberculeuse ; mais il est adhérent au sommet et à sa partie postérieure.
La trachée et les divisions bronchiques renferment du sang liquide ; elles sont fortement colorées en rouge par imbibition et peut-être aussi par injection.
L’exsudât séreux rougeâtre rencontré dans le péricarde , dans la plèvre gauche et dans la cavité péritonéale s’est produit évidemment depuis la mort seulement. Celle-ci est survenue très-rapidement, ainsi que l’indiquent les caillots du cœur et des gros vaisseaux. Elle a été consécutive à la congestion pulmonaire du poumon droit et à Thémorrhagie qui en est résultée dans la plèvre et dans la trachée.
Remarques. — La péritonite locale n’a évidemment joué aucun rôle dans celle mort subite. D’ailleurs elle ne s’est révélée pendant la vie que par le ténesme vésical et rectal et par un peu de météorisme. L’oj)érée n’a éprouvé ni frisson, ni fièvre, ni délire, ni coma, ni sensibilité du ventre.
Il y a donc lieu de se demander quelles ont été les causes qui ont donné lieu â la congestion pulmonaire et à Thémorrhagie qui a occasionné la mort.
La congestion pulmonaire a-t-ellp été occîisionnée par le chlqroT
forme, ainsi que le pensent Î\1M. Coze et Stoltz, ou bien a-t-elle été mécanique, provoquée par la distension abdominale et par la pression exercée sur le ventre par les vessies remplies de glace, comme je le suppose?
Évidemment le chloroforme n’a pu donner lieu directement à la congestion pulmonaire le quatrième jour seulement; car, 1® le poumon était crépitant et ne présentait nulle apparence d’hépatisation, ce qui aurait eu lieu inévitablement si la congestion avait été déterminée le jour de l’opération ; *2® le poumon du côté droit seulement était affecté.
Le chloroforme cependant a pu réveiller par son action prolongée (deux heures) l’inflammation bronchique à laquelle la malade était sujette, et de fait on a observé le premier jour des râles sibilants et un certain degré de dyspnée qui n’existaient pas avant l’opération. Mais ces symptômes m’ont paru alors devoir s’expliquer par la compression exercée sur l’abdomen et surtout par un léger refroidissement de l’opérée , quoique celle-ci eût été soigneusement couverte de flanelle et que la température de la chambre eût été assez élevée. Quoique l’on n’ait pas encore, je pense, observé d’accident semblable, même à la suite d’une administration plus prolongée du chloroforme, cet agent, en réveillant peut-être la bronchite, a pu disposer néanmoins à la congestion du poumon.
La distension de l’intestin et de l’estomac par des gaz, la pression exercée sur le ventre par les vessies remplies de glace, etc., ont dû refouler à un certain degré le diaphragme et empêcher la réplétion sanguine des viscères abdominaux. Partant, les viscères thoraciques, la tête et les extrémités ont dû être relativement congestionnés. Cette congestion cependant n’a pas dû être très-prononcée. Le ventre des précédentes opérées était bien autrement météorisé. La distension intestinale observée chez la sœurA... ne m’avait pas inspiré d’inquiétude, et j’avais cru pouvoir reculer encore la veille de sa mort, on comprendra aisément pourquoi, devant la dilatation artilicielle du sphincter anal, à laquelle j’ai été obligé de recourir chez la plupart de mes opérées précédentes pour triompher du spasme musculaire et pour permettre aux gaz de s’échapper. Dans un pareil
OPÉRATIONS d’oVARIOTOMIE.
cas, si l’introdüclion d’une canule ou bien la dilalalion de l’anus étalent insuffisantes, je n’iiésilerais pas de pratiquer une ponction de l’intestin au moyen d’un trocart fin, car le météorisme porté au delà d’une certaine limite dans les premiers jours doit nécessairement occasionner le décollement des adhérences fraîches des anses intestinales, èt jaermettre ensuite l’infiltration d’éléments mortifiés, pliis oti moins putrides de l’excavation pelvienne, lorsqu’on a été obligé de laisser le pédicule à l’intérieur. Les péritonites putrides et la' septicohémie {blood poisoning) observées à la suite des opérations d’ovariotomie me paraissent avoir été occasionnées dans la plupart des cas [lar ce mécanisme.
Si la compression de l’abdomën peut être invoquée pour expliquer la congestion pulmonaire, on peut objecter, il est vrai, comme pour le chloroforme, que cette congestion aurait dû exister dans les deux poumons.
En définitive, l’opérée a succombé à une hémorrhagie, qui s’est produite consécutivement à une congestion pulmonaire dans la plèvre, dans les bronches, et à l’asphyxie.
L’hémorrhagie a eu lieu chez une personne prédisposée par la crilSe sanguine, car j’ai fait remarquer que le sang de l’opérée, déjà au mohient de l’opération, était peu fibrineux et ne se coagulait pas en masse.
Quant à l’étiologie, la congestion pultaonaire paraît avoir été favorisée par le refroidisseinent au moment de l’opération, par la compression abdominale, par lè chlorofoeme, mais sans qu’il soi possible d'assigner à l’une ou l’autre de ces causes, une action positive ou prépondérante.
Examen de la tumeur ovariqne. — L’ovaire du côté droit, qui a été extirpé, est transformé en une poche unique d’une épaisseur de 1 et demi h 5 millimètres, d’une contenance de 8 litres et demi. La surface externe est parfaitement unie, couverte de brides et de débris d’adhérences. La trompe, peu allongée, occupe sa partie postérieure, tine partie de la poche excisée au delà du serre-nœud, pour empêcher l’issue du pédicule hors de l’anse de la ligature, est restée dans la cavité pelvienne.
La face interne du kyste est couverte de nombreuses tumeurs épithéliales, dont deux plus volumineuses de la grosseur d’un œuf de poule. L’une de ces tumeurs est famollie, en détritus.’ Les cellules épithéliales qui la composent sont chargées de graisse. La dégénérescence graisseuse s’observe de même à des degrés divers dans les autres tumeurs qui ont toutes une apparence verrüqueuse. Elles paraissent être formées par l’épilhéliUm hypertrophié d’un ovisac. Les tumeurs ramollies peuvent être considérées èomme étant de nature cancéreuse.
Le liquide contenu dans le kyste était épais, très-albumineux et très-riche en globules sanguins déformés, en cholestérine. Il renfermait en outre des amas de cellules épithéliales et des cellules granulées, que l’on rencontre d’ordinaire dans les kystes de l’ovaire.
Ovariotomie double. — Extirpation d'une tumeur fibreuse de la matrice du poids de 7 kilogrammes, et amputation de la partie sus-vaginale de la matrice. — Opération pratiquée le 20 avril
■isioire de la maladie. —Madame S... (de Saverne), âgée de trente ans, très-nerveuse, bien constituée, a toujours joui d’une excellente santé. Régulièrement menstruée depuis l’âge de treize ans et demi, mariée depuis six ans, elle n’a jamais eu de grossesse,si ce n’est il y a cinq ans et demi, où elle a fait une fausse couche au troisième mois. Elle s’aperçut à cette époque de l’existence d’une tumeur dure, arrondie, de 5 à 7 centimètres de diamètre^ située vers la gauche de l’excavation pelvienne, que M. le professeur Sloitz reconnut alors pour être une tumeur fibreuse de la matrice. Cette tumeur, susceptible au début de se déplacer d’un flanc à l’autre, s’accrut progressivement sans occasionner aucun dérangement notable dans les fonctions de l’économie^ MM. les docteurs Lévy et Steinbrenner conseillèrent sans succès diverses médications indiques internes et externes. M. le docteur Boinet, consulté il y a trois ans, considéra la tumeur comme étant de nature mixte; il prescrivit à
OPÉRATIONS d’ovariotomie.
la malade des pilules arsenicales et iodées et un emplâtre résineux scillitique sur le ventre, garantissant la guérison au bout d’un an. Celle médication resta sans résultat, et la tumeur prit un accroissement très-rapide depuis environ deux ans. La miction devint fréquente et la menstruation, de plus en plus douloureuse et prolongée, s’accompagna chaque fois de vomissements et de diarrhée. La tumeur tournait parfois sur son axe, sous l’influence d’une pression latérale ou même du décubitus latéral ; le ventre devenait alors trèsproéminent, et la tumeur occasionnait à la malade des douleurs intenses, qui ne cessaient que lorsqu’elle avait repris sa position naturelle. Depuis trois mois, la tumeur ne s’était plus retournée ainsi.
Actuellement, madame S... est amaigrie, mais elle jouit encore d’un embonpoint ordinaire. La santé est très-bonne. La menstruation est normale et a heu b des époques très-régulières. Il n’y a point de flueurs blanches. Il n’existe pas d’ascite ni d’infiltration des extrémités. La tumeur abdominale remonte b trois ou quatre travers de doigt au-dessus de l’ombilic; elle tire son origine de l’excavation pelvienne, et elle est d’une nature douteuse, utérine ou ovarique, La tumeur est solide; elle présente en quelques points, b gauche, une fluctuation incertaine; elle est trèsrconsistante b droite. Elle est ovoïde, arrondie régulièrement, allongée transversalement. Sous l’influence du décubitus latéral et d’une pression exercée à gauche, elle s’est tournée de manière à présenter en avant son extrémité gauche, qui est moins renflée que celle du côté droit. Je pus ainsi me convaincre que la tumeur devait être étroitement pédiculée, et qu’il n’existait aucune adhérence entre la paroi abdominale et trèsprobablement aussi avec les intestins. La tumeur présente, b gauche et en avant, une inégalité longitudinale, molle, dépressible, qui peut être rapportée b la trompe hypertrophiée ou b une adhérence épiploïque, car cette saillie se déplace avec ses mouvements de rotation, et se porte alors en avant et b droite. La paroi abdominale est souple et susceptible d’un allongement assez considérable pour que l’incision abdominale nécessaire pour l’extraction en masse de la tumeur ne doive guère s’étendre b plus de 3 b centimètres audessus de l’ombilic. La tumeur paraît être de nature fibreuse, et
OVARIOTOMIE PRATIQUÉE LE 2U AVRIL l8Go. 81
semble renfermer en quelques points , îles parties liquides ou vibrantes d’une consistance molle. Le col de la matrice est dévié en arrière et à gauche; il se porte en avaiil, dans les mouvements de rotation de la tumeur; lorsqu’on soulève celle-ci, il n’est pas entraîné sensiblement en haut; il est mou, normal, saillant. Il n’existe pas de tumeur appréciable dans l’excavation pelvienne.
Le diagnostic reste indécis. La tumeur est ovarique ou utérine. Les caractères qui semblent se rapporter à une tumeur ovarique compacte ou partiellement multiloculaire sont : sa forme arrondie, non bosselée; sa consistance mollasse en quelques points ; sa fluctuation obscure; la déviation du col de la matrice et l’apparente indépendance de cet organe lorsqu’on soulève la tumeur; les troubles peu prononcés de la menstruation; l’âge de la malade au début de l’affection; la présence d’un cordon vasculaire longitudinal, mobile avec la tumeur, et que l’on peut considérer comme étant formé par la trompe. Les caractères propres à une tumeur utérine consistaient, au contraire, dans la compacité, dans ladnreté de la tumeur à droite; dans sa mollesse, dans sa souplesse à gauche ; dans son développement graduel. La forme arrondie de la tumeur, sa fluctuation douteuse et la déviation du col de la matrice, sont des caractères parfaitement susceptibles de se rapporter h une tumeur fibreuse de la matrice.
Quelle que soit la nature de la tumeur, ([u’ellc .soit utérine ou ovarique, on peut déclarer que l’alfection est incurable et qu’elle ne restera pas stationnaire, vu que le traitement iodique est resté sans résultat et que la tumeur prend un accroissement rapide. Dans un temps rapproché, dans un ou deux ans au plus, cette tumeur troublera diverses fonctions de l’économie, la digestion, la respiration, la circulaiion, et la malade succombera prématurément, tout en traînant une vie misérable. Une opération hardie est le seul recours pour la guérison. Le moment d’intervenir est indiqué, et il ne peut être différé longtemps sans aggraver la situation. La malade, très-courageuse d’ailleurs, désire être débarrassée à tout prix de la tumeur, en parfaite connaissance de cause de la gravité de l’opéralion qu’elle devra subir et des conséquences ultérieures en cas de réussite. .
KOEBERLÉ. Opérations. 6
Ü l' l' r.AT 1 OA s d’ O V ARIO'I OM 1 E .
La tumeur est suscclUible d’clre facilement extirpée; si elle est ovarienne, l’opération sera très-simple et le pronostic très-favorable.
Si la tumeur est utérine, deux cas peuvent se présenter. Ou bien la tumeur est superficiellement développée dans la paroi utérine et pourra être liée et excisée, sans entamer profondément la matrice, ou bien elle fait corps avec la matrice, ou celle-ci présente d’autres noyaux fibreux. — Dans le premier cas, l’opération ne présentera pas plus de gravité qu’une ovariotomie ; dans le deuxième cas, elle sera très-grave et nécessitera l’amputation ou l’extirpation de la matrice : dans l’une ou l’autre de ces alternatives, j’enlèverai les trompes et les ovaires, quand même ces organes seraient complètement sains; 1“ parce que ces organes deviendront complètement inutiles; 2° parce que les produits de sécrétion des trompes ne pouvant plus être évacués, s’accumuleraient, et pourraient devenir la source d’une affection nouvelle, d’une fiydropisie dos trompes; 3° parce que les ovaires continuant à donner lieu à une hémorrhagie menstruelle et à sécréter des ovules qui ne trouveraient aucune issue au dehors, pourraient peut-être donner lieu à des accidents plus ou moins graves et U” parce que la conservation des trompes et des ovaires donnerait lieu à des difficultés opératoires. L’opération plus grave en apparence, au point de vue de la soustraction des parties organiques, sera plus simple, moins grave au point de vue chirui'gical pratique. Eu sacrifiant les trompes et les ovaires, on pourra aisément embrasser la matrice et le ligament large, de chaque côté, dans une seule anse de ligature, tandis qu’en conservant les trompes et les ovaires, cela ne sera pas praticable. Pour placer plusieurs ligatures le long de la matrice (1), il faudrait traverser le ligament large et s’exposer à des hémorrhagies graves, en piquant l’un des vaisseaux utérins probablement ti’ès-volumineux, tandis qu’il sera très-facile de
(1) Ce procédé a été mis en usage, avec succès par M. C. Clay, dans une opération analogue (3 janvier 1863), toutefois sans conserver les ovaires et les trompes; mais la tumeur n’était pas très-vasculaire et n’avait pas trop envahi les ligaments larges, comme dans un cas d’extirpation de matrice, envahie par des tumeurs fibreuses, que j’ai pratiquée le 19 décembre 1803, et où l’opérée a succombé le troisième jour aux suites d’une hémorrhagie consécutive.
OVAIUOTOMIE Pn.VTIQUÉE LK A*VRIL 18Go. 8â
placer, (le clia(]ue côu;, sur le ligament large, en dehors de la trompe et de l’Ovaire, une anse métallique que l’on aura conduite, au moyen d’une aiguille, suivant les indications, à une hauteur variable, à travers l’épaisseur du col de la matrice ou au-dessous; mais comme le col de la matrice est sain, on pourra probablement le conserver (1).
Opération. — Je procédai à l’opération le 20 avril, avec le concours de M. le professeur L. Coze.ct de M. Sarazin, agrégé, en présence de W. Ilcrrgott, agrégé. M. Elser était chargé de la chloi-oforinisation.
J’incisai cremblée la ligne médiane h partir de 3 centimètres 1/2 au-dessus de l’ombilic, jusqu’à 3 centimètres au-dessus du pubis, en passant directement par l’ombilic qui était le siège d’une petite hernie de 2 centimètres de diamètre, laquelle a été ainsi divisée. Le tissu connectif graisseux sous-cutané, la ligne blanche et le muscle pyramidal ayant été traversé successivement sans qu’il soit résulté d’hémorrhagie notable, la tumeur apparut , complètement libre d’adhérences à la paroi abdominale, mais ayant contracté avec le grand épiploon, dans un espace de 3 à 4 centimètres, des connexions constituées exclusivement par trois artères du calibre de l’artère radiale. Deux ligatures en masse furent jetées sur ces vaisseaux que je divisai ensuite dans l’intervalle. Je reconnus que la tumeur était solide, mais je fis néanmoins à gaucho avec un petit trocart une ponction exploratrice, qui resta sans résultat. J’essayai ensuite de faire saillir entre les lèvres de l’incision le côté gauche de la tumeur, que j’avais reconnu être le plus étroit, en déprimant la paroi abdominale du même côté; mais je m’aperçus que l’incision était insuffisante. En conséquence, je l’agrandis au-dessus de l’ombilic de 1 centimètre 1/2 environ. Dès lors, il me fut facile d’engager la tumeur dans l’incision, et à l’aide de quekiues pressions et de mouvements de latéralité, elle s’échappa peu à peu à travers l’ouverture
(1) En entreprenant cette opération, je n’avais aucune connaissance des opérations analogues qui avaient été e.xécutées jusqu’alors et que j’ai pu recueillir depui.s. Ces opérations étaient restées inédites ou perdues dans düTérents recueils périodiques, sans être signalées dans aucun ouvrage classique.
Ol'L'ttATlüKS o’üVAlUOTüMlE,
abdominale. Le pédicule de la tumeur fut étreint le plus près possible de sa base par la chaîne d’un constricteur et serré rapidement, La tumeur fut ensuite excisée à quelque distance du pédicule, afin que ce dernier n’eût pas de tendance à s’échapper de l’anse métallique. Avant d’aller plus loin, j’épongeai rapidement l’intestin grêle, l’épiploon et l’estomac, qui avaient fait hernie au dehors sur la paroi abdominale, malgré les soins .avec lesquels M. le professeur Coze maintenait la partie supérieure de l’incision. Je repoussai ces viscères dans la cavité abdominale, et je rapprochai de suite, mais incomplètement, les bords de la partie supérieure de l’incision au moyen de deux points de suture enchevillée profonde, de manière li empêcher l’issue des viscères. Je m’occupai dès lors de terminer l’opération du côté du bassin. Je reconnus de nouveau que la tumeur était utérine, que le corps de la matrice était volumineux et renfermait dans sa paroi un petit corps fibretix sous forme d’un noyau dur, que la pai'tie inférieure du col était saine, que la trompe du côté gauche avait été divisée, que l’ovaire de ce côté était parfaitement sain, que l’ovaire du côté droit avait un volume anormal, et qu’il présentait de plus en avant une saillie très-rouge formée par une vésicule de Graaf près d’éclater. La matrice, les tro i x s et les ovaires n’olTraient aucune adhérence dans l’excavation pelvienne. La tumeur fibreuse extirpée était implantée sur le fond de la matrice vers la gauche. Son pédicule se continuait sans démarcation avec le corps de la matrice sur l’aûgle gauche de laqueLo le serre-nœud se trouvait placé. Le col de la matrice était dirigé à gauche, tandis que le corps de cet organe avait été repoussé à droite par le poids de la tumeur. D’énormes veines et des artères très-volumineuses sillonnaient les ligaments larges.
Ma résolution était déjà prise : je laisserai la partie vaginale du col de la matrice qui était saine, et j’extirperai la matrice avec la trompe et les deux ovaires.
Après avoir décollé la matrice de la vessie jusqu’au vagin, je saisis une longue lige d’acier de Ü“,Ü02 d’épaisseur, non trempée à sa partie moyenne, terminée en pointe de trocart et munie h l'autre extrémité d’un chas, à travers lequel passait un double fil de fer tordu et replié en deux parties égal s. Je donnai à la lige une cour-
OVARIOTOMIK PRATIOl^l'K LR "20 AVRIL 1863. 85
bure convenable, et je traversai le col de la matrice en avant sur la ligne médiane au niveau de la partie susvaginale, et je fis sortir l’instrument en arrière dans le cul-de-sac recto vaginal, en entraînant les deux extrémités des fils de fer. L’aiguille ayant été détachée, après que j’eus divisé les fils de fer an niveau du chas de l’instrument, chacun des doubles fils engagés dans le même trou du col utérin servit à embrasser de chaque côté le ligament large dans une anse que je plaçai au plus près de l’ovaire et de la trompe correspondante, et qui fut ensuite serrée dans un de mes serre-nœuds, disposés exprès pour cet usage. La constriction ayant été jugée suffisante de chaque côté, j’enlevai le serre-nœud à chaîne placé sur le pédicule. Je détachai les trompes et les deux ovaires près de l’anse de chaque ligature et j’amputai la matrice avec des ciseaux, au niveau de la réunion du corps de cet organe avec son col, de manière à laisser une sorte de moignon destiné à s’opposer au glissement des anses des ligatures, qui avaient été serrées jusqu’à cessation complète de tout suintement sanguin.
Cette première partie de l’opération a été exécutée en moins de vingt mimile.s.
Je procédai dès lors au nettoyage de la partie inférieure de la cavité abdominale. Les intestins et l’excavation pelvienne furent débarrassés des caillots qui s’y étaient accumulés et épongés exactement, mais de manière cependant à n’enlever le sang que trèsincomplètement, car l’éponge dont je me suis servi pendant toute la durée de l’opération n’a jamais été lavée, mais a été simplement exprimée chaque fois. La petite quantité de sang restante sert à agglutiner provisoirement la paroi abdominale et les anses intestinales entre elles jusqu’à ce que les adhérences soient définitivement organisées. Ces adhérences fraîches, simplement pseudo-membraneuses, doivent être ménagées avec le plus grand soin.
J’enduisis la surface des parties des ligaments larges et de l’uiérus destinées à se mortifier avec du perchlorure de fer h AO degrés, en ayant soin de bien essuyer l’excès du liquide. Je terminai en plaçant trois nouveaux points de suture enchcvilléc profonde. Le deuxième point passait en travers de l’ombilic, la ligature des artères épiploïques fut engagée au-dessous du deuxième point d« suture et aitjré
OPÉRATIONS I) OVARlOTOMIli.
à 2 ccnlimètrcs au-dessous du niveau de la peau, dans l’épaisseur de la paroi abdominale. Le quatrième point de suture profonde dut être fortement serré, pour s’opposer à une hémorrhagie, déterminée par la ponction du petit trocart explorateur, muni de deux chas à l’une de ses extrémités, qui me sert h placer les fils de fer. Le cinquième point de suture subissait une forte traction, par suite de l’écartement que j’établis et que je maintins entre les deux serrenœuds. Six points de suture entortillée complétèrent la réunion de la peau.
L’opération tout entière dura ainsi une heure et demie, et l’on fil usage de 250 grammes de chloroforme.
SiiitcN «le l’operation. — La température de la chambre a été assez élevée, mais néanmoins l’opérée, quoique couverte de flanelle, s’était refroidie pendant que le ventre était resté à découvert. Les pieds furent réchaulïés avec une boule d’eau chaude, des draps chauds furent placés sur les extrémités et la chaleur se rétablit rapidement.
Deux vessies pleines de glace furent placées sur le ventre, une de chaque côté, par l’intermédiaire d’un drap, de manière à obtenir, comme dans mes précédentes opérations^ un abaissement continu de température, favorable à l’hémostase, et destinées à modérer la tendance inflammatoire du péritoine. La partie inférieure de l’incision, maintenue béante par les serre-nœuds écartés l’un de l’autre, resta sans pansement à découvert.
Le pouls, bien développé, accuse, après l’opération, 95, puis 28 et enfin le soir 80 pulsations. L’opérée éprouve des douleurs qui vont en irradiant vers les reins et vers le sacrum. Ces douleurs lui paraissent analogues à celles qu’elle éprouvait pendant les périodes menstruelles. Elles se calment peu à peu et disparaissent vers le soir. De suite après l’opération, il s’est manifesté une toux accompagnée d’expectoration de mucosités; il survient des quintes è mesure que les grosses bronches s’obstruent. Le côté droit de la poitrine est libre, mais la respiration du côté gauche est embarrassée. Râles sibilants et muqueux. Il se produit, à l’extrémité inférieure de la plaie maintenue béante, un suintement séreux sanguinolent, puis sprein^, peu abondant. l,c ventre reste plat, .souple, Indolent. Il n’y
OVAKIOTÛMIE l'UATIQUÉE LE '"20 AVRIL !8()3. 87
a pas de soif, et aucun symplônie alarmant ne se |)résente. Le sommeil est paisible pendant toute la nuit; il n’est interrompu que par les quintes de toux. Il survient pendant la nuit une vomiturition pendant un effort d’expectoration. Cathétérisme fréquent.
Prescriptions. Acétate de morphine, 10 centigrammes. Infusion de feuilles d’oranger. Abstinence de liquide sucré pour éviter les vomissements autant que possible.
Deuxième jour. — Pouls à 8^i, 88, 90 pulsations. Râles sibilants dans la poitrine. L’expectoration des mucosités s’est produite quatre fois, dans le courant de la journée, h la suite d’efforts de toux d’une demi-heure de durée. Anxiété, dyspnée, avant chaque accès d’expectoration. Les douleurs abdominales ont complètement disparu. Calme, sommeil dans les intervalles de toux. Absence de soif. Ventre souple, mou, indolent à la pression. Un peu de sensibilité dans la profondeur des fosses iliaques avec sensation de traction légère. Dès le matin, je dispose dans l’intérieur de la plaie béante, un appareil dilatateur, en détruisant avec précaution les adhérences déjà très-fortes établies entre l’intestin grêle et la vessie, dans l’intervalle des deux serre-nœuds. Cet espace est maintenu libre par une rangée de tubes de caoutchouc largement fenestrés.
Prescriptions. — Acétate de morphine, 10 centigrammes. Infusion de feuilles d’oranger. Infusion de 5 grammes de polygala dans 120 grammes d’eau, édulcorée avec 39 grammes de sirop dç ïolu. Bouillon';. Pâte de réglisse, dont l’opérée a consommé environ 100 grammes par jour, pendant la première quinzaine qui a suivi l’opération. La plaie est pansée trois fois par jour.
Troisième jour. — Pouls à 95, 105, 97 pulsations. Il s’établit une transpiration abondante à plusieurs reprises. L’expectoration est plus facile. La respiration est libre. La plaie commence à fournir de la sérosité grisâtre, sans mauvaise odeur, provenant des parties mortifiées dans la profondeur. Extraction de trois épingles de la suture superficielle. Réunion immédiate. Des lotions de sulfate de fer sont faites sur l’incision et sur les points de suture. Urines abondantes, un peu colorées. État excellent. Bouillons. Potage.
Quatrième jour. — Le pouls marque 98, 95, 90 pulsations. Dans la nuit, il est survenu une quinte de toux et d’expcctoialion de
8<S Ol'liRATlONS l) OVAlUOrOMii:.
iilucosilés peiuliiul liais lieiiiTs. Plusieurs accès de toux de peu de durée dans le courant de la journée. Les vessies remplies de glace sont supprimées. L’appareil dilatateur bivalve est enlevé; il est remplacé par un paquet de tubes eu caoutcliouc et par des mèches lie charpie sèche. Les serre-nœuds sont maintenus écartés par une tige transversale qui les relie l’un à l’autre. La suppuration n’exhale pas de mauvaise odeur. Urines abondantes. Transpiration très-forte. Le ventre est souple, indolent, mais il commence h s’élever un peu, distendu par des gaz qu’on évacue an moyen d’une canule , afin de s’opposer au décollement des adhérences des anses intestinales agglutinées aux environs de la plaie. Extraction de la troisième et de la quatrième épingle de la suture superficielle.
Cinquième jour . — Pouls à 92, 95, 88 pulsations. Accès de toux d’une demie heure de durée pendant la nuit. Durant la journée, surviennent plusieurs quintes avec expectoration abondante. L’état général est excellent. S’il n’y avait pas eu de bronchite, l’opérée ne se serait pas ressentie en quelque sorte de l’opération grave qu’elle a subie et dont elie ignore du reste les circonstances; mais les efibrls de toux provoquent chaque fois une douleur très-vive sur le trajet dos points de suture profonde, surtout des deux inférieurs qui sont |)lus tiraillés que les autres, à cause de l’écartement des lèvres de la partie inférieure de la plaie, toujours maintenue largement béante. Extraction de la dernière épingle de la suture superficielle. La peau e.st doiiloureuse, enfiamméesur le trajet des deux points inférieurs de suture profonde.
Sixième jour. — Pouls à 90, 87, 88 pulsations. L’expectoration des mucosités bronchiques a encore lieu trois ou quatre fois par jour, par quinte d’un quart d’heure à une demi-heure de durée. Les elîoi is de toux sont très-douloureux sur le trajet des deux derniers points de suture qui coupent peu à peu les chairs. Urines abondantes, claire.s. Lavement simple. Évacuation alvine.
L’infusion de polygala est remplacée par une potion avec 0®%15 de kermès, bouillons, potages, poulet.
Septième jour. — Pouls à 82, 8é, 88 pulsations. Expectoration abondante de mucosités à plusieurs reprises. État excellent du reste. Urines très-claires, f.avemonl. L’acétate de morphine est supprimé
OVVillOTO.MlK IM'.ATH,>rÉli M. 20 AVUII, l(S6o. 39
Cl roiiiplacé par lü gramiuos d’eau de laurier-cerise. Aliinenialion ad libitum. Eau rougic.
Huitième jour. — Poulsà 95, 98pulsaiions.La bronchite diminue d’intensité. Respiration libre. Expectoration facile. L’appétit est excellent. Position demi-as.sise. Suppuration peu abondante. La douleur provoquée par la toux sur le trajet des derniers points de suture profonde, où la peau est très-sensible à la pression, donne lieu à une surexcitation nerveuse, avec mouvement fébrile. Du reste, le ventre est souple, mou, indolent, excepté sur le trajet des points de suture , où le tissu sous-dermique est enflammé et où il tend à se faire un travail de suppuration.
Prescriptions. — Infusion de valériane et de feuilles d’oranger. Eau de lauricr-corise. Éther. La potion kermétisée est supprimée.
Neuvième jour. — Pouls à 80, 82 pulsations. Nuit agitée. Surexcitation nerveuse. L’opérée est tourmentée par des gaz intestinaux. Du lavement avec une cuillerée de miel dans parties égales d’eau et de lait procure une évacuation alvine abondante, qui produit un soulagement marqué. Extraction du premier point de suture profonde. Qua li e séries de cordonnets attachés à la paroi abdominale par du collodion sont établies. Le pansement n’a plus lieu que deux fois par jour. Le fil de la ligature en masse des artères épiploïques se détache spontanément.
Dixième jour. — Pouls à 83 pulsations. Extraction des fils du deuxième, du troisième et quatrième point de suture profonde. Un abcès plilegmoneux développé sur le trajet du quatrième point, dans le tissu cellulaire sous-cutané, donne issue à environ 30 grammes de pus épais. Des tubes fenêtrés sont placés dans chaque orifice des points de suture. Lavement au miel. La bronchite diminue progressivement.
Onzième jour. — Pouls ii 77 pulsations. État très-satisfaisant.
Douzième jour. — Pouls à 7ù pulsations. L’opérée a dormi toute la nuit. Extraction du dernier point de suture profonde. Appétit excellent. La suppuration sur le trajet des points de suture est presque complètement tarie.
Treizième jour. — Extraction des deux serre-nœuds qui ploiigcaienl rnii et l’autre à une profondeur de 8 à 9 eenlimètres dans
OPÉIUTIONS l) OVAlUOTÜMlli.
rintéricur de la cavité péritonéale (1). Des tubes en caoutchouc sont glissés le long des fils de fer, pour empêcher ces derniers de blesser les intestins et pour faciliter leur extraction ultérieure, h la cbute des parties mortifiées du col de la matrice.
Quatorzième jour. — Extraction des anses de fil de fer des serrenœuds (jui ont offert les dimensions suivantes : l’anse du côté droit a 8 millimètres de diamètre et celle du côté gauche ail millimètres de diamètre. Ces anses n’avaient plus été serrées à partir du deuxième jour.
Quinzième jour. — Pouls à 75 pulsations. Les trajets fistuleux des sutures profondes sont cicatrisés dans presque toute leur étendue. Un gros tube en caoutchouc, de l/i millimètres de diamètre, assure l’issue du pus et des détritus mortifiés de la matrice, provenant de la profondeur de la, cavité pelvienne, concurremment avec d’autres tubes fenestrés d’une petite dimension. Plusieurs lambeaux de tissus mortifiés s’échappent pendant les injections détersives.
Seizième jour. — Diverses parties de tissus mortifiés sortent encore de la profondeur, ou sont extraits avec une pince à pansement. État général excellent. L’opérée se lève pour la première fois. Suppuration presque blanche.
Dix -septième jour . — Suppuration blanche.
A partir de ce jour, la cicatrisation a suivi une marche régulière. Les tubes de caoutchouc, qui plongeaient d’abord à une profondeur de 11 centimètres, ont été raccourcis successivement de 1 centimètre per jour, et au vingt-huitième jour, il n’est plus resté qu’une petite plaie superficielle, étroite, de 3 centimètres de longueur, et qui a été complètement fermée le trente et unième jour, le 2tt mai. A chaque pansement renouvolé deux fois par jour, les tubes de caoutchouc ont été nettoyés, j)uis désinfectés dans une solution de 10 grammes de sulfite de soude dans 100 grammes d’eau. La bronchite a diminué peu à peu et a fini par disparaître. A partir du vingt-huitième jour, l’opérée est restée levée, se promenant toute la journée, heureuse et contente, prenant de rembonpoini et jouissant d’une .santé parfaite.
(l)Les serre-nœuds avaient 0“,15 de longueur; ils ne dépassaient le njvc{ui de la peau (pie de 2 ceniimèlies cnvjiûn.
OVARIOTOMIE PR.VTIQUIÎE LE 20 AVRIL 18Go. 01
La cicalricc alKlominale s’est réduite à une longueur de 11 centimètres. Comme cliez mes précédentes opéi'écs d’ovariotomie, il n’existe aucune éventration. Mon procédé particulier de réunion met h l’abri de cet accident, parce qu’il permet d’obtenir une suture exacte et une cicatrice solide dans toute l’épaisseur des tissus de la paroi abdominale (1). La hernie ombilicale est radicalement guérie.
Le ventre est également souple, mou de toutes parts. Le col de la matrice occupe sa place normale : il n’éprouve plus aucune déviation.
Les régies n’ont plus paru. A l’époque habituelle il ne s’est produit ab.solument aucun des symptômes éprouvés antérieurement b l’opération.
Le pouls a présenté les variations suivantes :
Premier jour . — Après l’opération 95, 82, 80 pulsations.
Deuxième jour. — 8ô, 88, 90 pulsations. (Développement graduel de la bronchite).
Troisième jour. — 95, 105, 97 pulsations, (xipogée du développement de la bronchite).
Quatrième jour. —98, 95, 90 pulsations. (Inflammation des tissus sous-cutanés sur le trajet des deux derniers points de suture profonde).
Cinquième jour. — 92, 95, 88 pulsations.
Sixième jour. — 90, 87, 88 pulsations. ,
Septième jour. — 82, SU, 88 pulsations, î Huitième jour. — 9^, 98 pulsations. (Formation d’un abcès phlegmoneux dans le tissu cellulaire sous-cutané).
Neuvième jour. — 88, 80, 82 pulsations.
Dixième jour. — 83 pulsations. (Ouverture do l’abcès).
Orizième jour. — 97 pulsations.
Douzième jour. — 9/» pulsations.
Quinzième jour. — 95 pulsations.
Trentième jour. — 92 pulsations.
(1) Cependant, dix mois environ après , il s’est manifesté h l’extrémité inférieure de la cicatrice, là où la réunion n’a pas eu lieu d’une manière immédiate, une pointe herniaire dont le développement a pu être facilement arrêté par un bandage ordinaire,
0 PÉll A ï I ONS I) ’ O V A lU O ro J1 1 E .
L’exlirpalion de la matrice et des deux ovaires n’a été suivie que de douleurs très-modérées. Ces douleurs, provoquées par la constriction des nerfs de ces organes, irradiaient vers les reins et vers le sacrum. Elles étaient, pour l’opérée, comparables à celles qu’elle éprouvait à chaque période menstruelle. Ces douleurs, d’abord assez vives après l’opération, au réveil de la sensibilité, se sont calmées peu à peu et ont disparu complètement vers le soir, pour ne plus revenir. Depuis, la cicatrisation et l’élimination des tissus mortifiés ont marché très-régulièrement, grâce à la manière dont elles ont été dirigées, et l’opérée ne s’est pas même doutée de l’extirpation de ses organes générateurs avant qu’on l’en ait informée.
Résultats de l' o]jération. La malade a été radicalement débarrassée de sa tumeur et mise à l’abri de toute récidive par l’amputation de l’utérus. Elle n’a à redouter aucune de ces infirmités si fréquentes chez la femme, qui tirent leur origine de la matrice, telles que la leucorrhée, les polypes, les hémorrhagies, la descente de la matrice. L’extirpation des ovaires devenus déjà inutiles du fait de l’existence d'une tumeur fibreuse aussi considérable, qui s’oppose nécessairement à l’évolution normale de la grossesse, a débarrassé l’opérée de ses époques menstruelles et de tous les inconvénients qui s’y rattachent, ainsi que des maladies qui tirent leur origine des ovaires. Enfin, on a obtenu la guérison de la hernie ombilicale. Il n’est résulté aucun trouble dans les fonctions du tube digestif et de la vessie. La durée delà vie, qui n’aurait guère pu se prolonger au delà de deux à trois ans , vu les progrès rapides de la tumeur pendant les deux dernières années, au prix de souffrances continues, peut être portée à une limite indéfinie, à l’abri de toute maladie et de toute infirmité résultant des ovaires et du corps de la matrice.
J’ai revu madame S. à l’anniversaire de son opération. Sa santé est toujours excellente; elle a |)ris de l’embonpoint et elle continue à SC livrer sans inconvénient à ses occupations.
fitescriptioii «le» pièces pntlioioei<|ucs. — La lumcur fibreusc extirpée pèse 7 kilogrammes. Elle a une forme ovo'ide; elle est arrondie en haut et en avant, aplatie en ai rière, où elle se moulait sur la saillie de la colonne vertébrale. Son extrémité droite est plus çnfléC et plus consistante que celle dq rûlé gauche. La tumeur
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est fibreuse, compressible et d’uiic structure compacte dans toute sou épaisseur. Elle présente l’aspect ordinaire et la structure microscopique des tumeurs fibreuses de la matrice. Sur la coupe, elle paraît aréolaire, composée d’une agglomération de noyaux fibreux plus ou moins volumineux, d’une consistance variable. Vers la gauche, les chocs communiqués ü la masse y déterminent un mouvement vibratoire, analogue à celui d’une masse gélatineuse et qui en impose pour une fluctuation vague. La tumeur oITre les diamètres suivants : transversalement, 30 centimètres; d’avant en arrière, 17 centimètres; de bas en haut, 23 centimètres. Sur le bord antérieur gauche, 'elle était adhérente Ji l’épiploon. Trois artères épiploïques du calibre de l’artère radiale, non accompagnées de veines, y pénètrent en ce point. Partout ailleurs sa surface est lisse et libre d’adhérences. L’accroissement rapide de la tumeur paraît devoir être attribué à ces connexions vasculaires anormales, ainsi que dans le cas précédent.
La matrice a été amputée exactement au niveau de la réunion du col avec le corps, la partie sus-vaginale du col étant restée comprise entre les anses des deux ligatures. La matrice est hypertrophiée, très-vasculaire et offre dans son épaisseur un petit corps fibreux. La tumeur fibreuse extirpée était implantée sur le fond de la matrice, sur l’angle gauche. La ligature, qui a été placée sur le pédicule de la tumeur avant son extirpation, passait en travers de l’angle gauche de la cavité utérine. Par l’enlèvement de la tumeur de la matrice, la trompe gauche a été divisée en deux endroits îi son insertion. Les artères utérines ont un calibre très- considérable, et les veines utél ines dans le ligament large des deux côtés sont énormes, comme à la fin d’une grossesse. Les trompes sont parfaitement saines et libres d’adhérences. L’ovaire du côté gauche est sain. Celui du côté droit présente un volume plus considérable qu’à l’état normal. En arrière, plusieurs vésicules de de Graaf sont hypertrophiées; en avant se trouve un ovule en pleine maturité; la vésicule qui le renferme est saillante, amincie, prête à se rompre. Les diamètres de l’ovaire gauche sont: suivant la longueur, 35 millimètres; suivant l’épaisseur, 12 millimètres. Ceux de l’ovaire droit sont; suivant la
OPlUWTIONS d’ovaiuotomik.
lüDguoiir, [\lx inillinioUcs; suivant lï'paisscur, 25 millimètres.
KcniarqiieH. — Il cst intéressant de rapprocher de celle observation le cas de W. C. Clay, de Manchester, relatif à une opération analogue, que cet habile chirurgien a pratiquée avant moi, presque en même temps , le 2 janvier 1863 et dont le compte-rendu se trouve dans la Gazette médicale dia Londres, du 18 avril 1863.
« Mademoiselle N., do S. me consulta pour la première fois en 1858, pour une tumeur abdominale qui lui occasionnait du malaise depuis quelques années. Elle était amaigrie, mais sa santé était bonne du reste. La menstruation était irrégulière. La tumeur, plus développée du côté droit, était Compacte, de forme irrégulière, trèsdure, très-mobile et probablement sans adhérences graves; son poids pouvait être évalué à environ 5 kilogrammes. La malade se plaignait d’une sensation de pesanteur et de pres.sion sur le périnée. A l’exploration vaginale, je trouvai que la tumeur remplissait en grande partie l’excavation pelvienne. Le doigt passait avec difliculté le long du sacrum et je ne pus sentir nulle part l’orilice du col utérin, A celte époque la miction s’opérait naturellement, les règles n’étaient pas supprimées ; il existait seulement de la constipation. Comme la tumeur n’avait pas augmenté d’une manière sensible dans les derniers mois, j’engageai la malade à venir me revoir si les progrès de sa maladie occasionnaient des troubles plus sérieux. Ma première impression relative à ce cas, fut de rapporter la tumeur à l’utérus, quoique en beaucoup de cas elle ressemblât à une tumeur ovarienne. L’impossibilité d’atteindre l’oritice du col ajoutait à la difficulté du diagnostic. La consistance prononcée qui fait défaut dans les 1 limeurs fibreuses de l’utérus, la forme lobulée de la tuipeur et sa mobilité indiquaient une affection de l’ovaire. Il est digne de remarque qu’en imprimant des mouvements de latéralité à la tumeur abdominale, la partie renfermée dans le bassin restait immobile.
» En 1862, la malade vint me voir deux ou trois fois. Il n’était survenu aucun changement dans l’état local, seulement la tumeur remplissait tellement le ba.ssin qu’une intervention devenait imminente pour maintenir les fonctions fie la vessie et de l’intestin. Le doigt ne pouvait passer le long de la courbe du sacrum qu’en occasionnant de la douleur. L’opération fut fixée au 2 janvier 1863,
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avec la réserve (jH’oii ferait d’abord une incision exploratrice et qu’on ne continuerait que s’il n’existait pas de difficulté particulière à l’exiirpation. An jour fixé, on présence de MAI. IJanimond, de Preston, Carr, de Sbcffield cl Ediiii, dans une chambre cbaulfée à 2Zi degrés centigrades, je fis une incision de 33 centimètres et je rais à découvert une vaste luineur utérine, de forme irrégulière, qui n’oiïrail aucune adhérence, mais dont une portion était fortement enclavée dans le bassin d’où on ne put la tirer ([u’en déployant un clîorl considérable. Les ovaires faisaietit corps avec la tumeur, qui était recouverte dans une certaine étendue par les ligaments larges, dans l’épaisseur desquels elle se trouvait en grande partie développée. A la surface postérieure de la tumeur se trouvaient annexées trois petites masses fibreuses de la grosseur d’un œuf. L’ovaire droit était malade, mais peu volumineux. L’ovaire gauche présentait une forme naturelle. Du côté des ligaments larges, la tumeur était couverte de vaisseaux sanguins. Je détachai les ligaments larges, en ayant soin de lier successivement les vaisseaux, et je continuai ainsi la dissection jusqu’au col de l’utérus. Dès que je pus passer mon doigt autour de la tumeur, une ligature formée par trois fils de chanvre indien fut disposée immédiatement au-dessus de l’orifice du col que je divisai ensuite au-dessus. En oi>érant ainsi, j’avais l’intention de conserver la partie supérieure du canal vaginal dans toute son intégrité plutôt que de courir le risque, comme dans le cas de 18ô/i, de comprendre la partie supérieure du vagin dans la ligature au-dessous de l’orifice. De cette manière, je prévenais l’introduction si redoutée de l’air dans la cavité abdominale. La tumeur fut enlevée avec une très-faible perte de sang. Les deux lèvres de l’incision furent réunies avec six points de suture entrecoupée ; l’abdomen fut entouré d’un bandage et la malade placée confortablement dans son lit. L’opération ne dura pas plus de quinze minutes. On administra à l’opérée 15 centigrammes d’opium.
» Pendant les premières vingt-quatre heures, l’opérée éprouva des nausées et des vomissements très-fatigants, mais cependant l’opium,’ dont elle prit 50 centigrammes, lui procura quelques moments de sommeil. Les deuxième, troisième et quatrième jour, on s’occupa de combattre l inflammation péritonéale qui cessa à la fin du quatrième
ÜPIÎRATJONS D’üVAUIOTüMlh'.
jour. L’excrélion de l’urine fui entretenue ou moyen du cathétérisme souvent répété. Aprè.s le quatrième jour, les urines devinrent abondantes, ce que je considérai comme un signe favorable. Au quatrième jour, on donna un lavement, et une partie des points de suture entrecoupée fut enlevée : je les enlève généralement au troisième jour. Dans ce cas, un ou deux points de suture avaient coupé la peau et je les maintins un peu plus longtemps que d’habitude. L’abdomen avait repris sa forme naturelle; mais au sixième jour il se laissa peu à peu distendre. On combattit avec succès l’inflammation par des fomentations. Au huitième jour, l’opérée prit avec plaisir du bouillon et de la gelée de viande, ce qui était devenu nécessaire, d’autant plus qu’il se manifesta le lendemain des symptômes de prostration et de l’insomnie. On administra de l’opium. Le dixième jour, l’état de l’opérée s’améliora notablement. Le onzième et le douzième jour, l’amélioration se continua. Les intestins commencèrent à fonctionner régulièrement. Il survint de l’appétit et du sommeil. Le quatorzième jour, la suppuration s’était établie librement le long des ligatures et la cicatrisation de la plaie s’opérait d’une manière régulière. L’urine était chargée et avait une odeur fétide : cet état dura encore quelques jours. Le quinzième jour, deux des ligatures se détachèrent; l’urine était moins fétide. Les seizième, dix-septième, dix-huitième jours, l’amélioration devint très-notable ; toutes les ligatures se détachèrent à l’exception de celle du col de l’utérus. Celle-ci était encore très-solidement fixée, et Je ne crus pas devoir exercer de traction sur elle. Le dix-neuvième jour, l’opérée prit une alimentation très-substantielle. Le vingtunième et le vingt-deuxième jour, elle se leva pendant deux heures chaque fois. A partir de cette époque, la guérison continua ses progrès. Le trentième jour, la ligature du col persistait encore, mais elle était plus lâche; il ne restait plus qu’un trajet fisluleux le long de la ligature, ce qui n’ofl'rait pas grand inconvénient. Le trente-cinquième jour, l’opérée retourna chez ses parents, après àvoir fait sans inconvénient et sans fatigue un trajet de AO milles en chemin de fer.
» La tumeur extirpée a été examinée par le professeur Simp.son, d’Edimbourg. Elle pesait 5 kilogrammes et demi. La cavité utérine
OVARIOTOMIE rUATlQUÉE I-E ^20 AVRIL 1802. 97
élait dilatée et allongée; elle contenait un polype fibreux à moitié pédicule de la grosseur d’une noix. La masse tout entière était constituée par le fond et par le col de l’iitérus jusqu’au-dessus de l’orifice, avec une grande quantité de tumeurs fibreuses enclavées dans leurs parois (1). »
Celle opéralion offre à la fois un inlétêt d’aclualité et un intérêt pratique.
Elle n’est point la première en date; car, anlérieurement, une douzaine d’opérations analogues ont eu lieu et plusieurs fois avec succès. La première opération de ce genre a été pratiquée par Heat, de Mancbesler, en 18i3, et le premier succès a été obtenu par M. Kimball, de Lovvel, en 185ù. M. C. Clay, en 18i^i, aurait probablement mené à bonne fin la guérison d’une de ses opérées, si un accident arrivé le quinzième, jour, n’avait occasionné une péritonite, à laquelle elle succomba le lendemain.
Le procédé opératoire de M. C. Clay diffère de celui que j’ai moi-même employé. M. C. Clay a successivement lié les vaisseaux des ligaments larges, et a ensuite embrassé le col delà matrice par une ligature de fil circulaire ; tandis que je n’ai placé que deux ligatures métalliques en masse, de chaque côté de l’utérus, au moyen de deux serre-nœuds. Ma manière de procéder expose moins, dans les cas où elle est applicable aux accidents consécutifs, simplifie l’opération et permet d’obtenir une guérison plus rapide.
J’ai réuni, dans les tableaux suivants A, B, C, les opérations de gastrotomie, qui ont été pratiquées jusqu’ici dans des cas de tumeurs fibreuses utérines.
(1) Observations on Ovurioiomy slatislical and praclical. Also, a successful case of entire removal of ihe. utérus and ils appendages, hy C. Clay, dans Transact. of the obstetr. Soc. of London, V. Londres, 18GA.
KCF.BF.RLÉ. Opérations.
Opérations de gastrotomie avec extirpation de tumeurs fibreuses pédiculées de la matrice
par la ligature ou par l'énucléation.
OPÉRATIONS d’ovariotomie.
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