FACULTÉ DE MÉDECINE DE L'UIIYERSITÉ

^Sommaire. — Introduction. — Importance de Tétude de rophtbalmologie. — Danger à éviter. — Les spécialistes. — La nomenclature. — Les individualités morbides. — Les spécificités. — Classification rationnelle.

Nous commençons aujourd'hui Télude d'une branche de la science encore neuve pour vous, mais dont Timportance ne vous est pourtant point méconnue. Cette importance est telle que plusieurs savants justement renommés ont cru devoir vouer à rophthalmologie leurs soins exclusifs. Aussi cette dernière a-t-elle donné lieu au sein des académies, des congrès et des universités, ainsi que dans les publications périodiques et autres, à des travaux considérables. Des moyens d'investigation puissants, des procédés opératoires perfectionnés, tels sont les conquêtes incontestables et fécondes de cet incessant mouvement scientifique.

Mais ce bruit même fait autour d'une partie de Part de guérir, cette ardeur et cette activité dépensées dans son €tude pourraient précisément vous induire en erreur. Il convient qu'à l'instar du célèbre professeur de la Charité,

M. Velpeau, je vous prémunisse contre un danger auqùef vous ne succomberiez pas sans qu'il en résultât pour vous et pour les malades soumis à vos soins surtout de graves inconvénients. C'est qu'en effet vous pourriez abandonner, eu étudiant les affections oculaires, la voie rationnelle et sûre jusqu'ici suivie dans vos autres travaux. Vous pourriez comme tant d'autres tomber dans celte erreur qui consiste à abstraire en quelque sorte un organe de l'organisme lui-même, à l'isoler, à trouver toujours en lui et rien qu'en lui la raison d'être de ses maladies et l'indication des remèdes à leur opposer.

L'œil est un organe indissolublement lié à l'organisme, dont souvent il ne fait que refléter le mode d'action et sur lequel il réagit à son tour. D'une importance toute particulière par la nature de ses fonctions, par sa texture complexe, par ses connexions anatomiques, par sa situation même, il n'en est pas moins une simple partie du tout et rien autre qu'une simple partie de ce tout. Que diriezvous d'un médecin qui prétendrait accaparer les affections pulmonaires, et qui ne voyant que le poumon, n'écoutant vivre et souffrir que le poumon, poussant, je le veux bien, jusqu'aux dernières limites l'art de la percussion et de l'auscultation, prétendait sur ces renseignements exclusifs traiter et guérir les affections pulmonaires ? Peut-être recourriez-vous à lui pour la constatation d'un bruit slétfaoscopique, mais quelle confiance accorderiezvous à sa prétendue connaissance des maladies du poumoiy et quelle foi pourriez-yous jamais ajouter à sa thérapeutique? C'est que le poumon ne vit pas d'une vie indépendante et que c'est du trouble de l'organisme tout entier aussi bien que de ses lésions propres que ressort la notioi> exacte des affections qui l'atteignent.

Je vous le répète donc, messieurs, il ne faut pas plus des oculistes (dans le sens restreint du mot) qu'il ne faut des pulmonistes. Ce qu'il faut, ce sont des médecins capables par leur connaissance approfondie des organes de savoir au juste ce qui se passe ou peut se passer dans

chaque organe en parliculier ; naais n*oublianl jamais les lois qui président à 1 accomplissement des fonctions vitales, ne perdant pas de vue, au bénéfice ou plutôt au détriment d*un point souffrant de Téconomie, cette économie même, dont le plus souvent il ne fait que traduire la manière d'élre.

Pour vous, rophlhalmologie sortira de ce cercle restreint où quelques-uns ont cru pouvoir l'enserrer. Arrivés au terme de vos études médicales, vous apporterez dans l'examen d'une branche spéciale vos connaissances générales. Vous n'aurez sous ce rapport rien à répudier, rien»à oublier surtout. Toutes ces connaissances, à un moment donnée peuvent vous être et vous seront nécessaires. Mais, d'un autre côté, vous trouverez dans cette étude même des moyens d'étendre, de perfectionner les vues générales qui doivent rester toujours votre guide.

Les détails analytiques auxquels forcément vous serez astreints ne resteront pas tels entre vos mains; ils deviendront des éléments précieux de synthèse ; car du fait, vous vous efforcerez toujours de vous élever au principe, à la loi. Et à ce propos, je dois vous avertir d'avance qu'il n'entre nullement dans mes vues de vous donner un cours complet d'ophthalmologie à l'instar des classiques que vous pourriez avoir entre les mains, que ces classiques soient Mackensie, Denonvilliers, Deval ou Warthon Jones. Nous passerions à répéter après les autres un temps limité et que nous pouvons infiniment mieux employer. Ce que je veux, c'est non pas reprendre point par point la science ophthalmologique, mais bien plutôt vous ayant fait voir dans quel esprit on doit l'aborder, vous indiquer les modifications que la nature de l'organe imprime aux affections diverses dont il peut être l'objet, en même temps que vous comprendrez mieux que là, comme ailleurs, ce sont des lois simples, ces mêmes lois que je vous ai si souvent exposées, qui président aux développements pathologiques et aux applications thérapeutiques*

Je vous ai signalé l'importance et les dangers de l'ophthal-

mologie; je vous ai fait voir dans quel esprit il faut Taborder pour qu'elle devienne une source de connaissances profitables.

J*aborde maintenant un autre point de vue moins élevé, à vrai dire, mais que je ne puis pourtant passer sous silence. C'est de la nomenclature ophthalmologique que je veux parler.

Les spécialistes, analysant, analysant sans cesse et découvrant incessamment des affections nouvelles, en sont arrivés à créer un langage complexe, obscur, nécessitant une longue habitude pour être compris. S'il vous est arrivé de parcourir un ouvrage élaboré dans ce style, vous avez dû vous trouver rebuté, arrêté pour ainsi dire à chaque pas. Cette confusion dans les mois, je vous le répète sans cesse, je la considère comme l'indice évident de la confusion dans les faits et dans les idées. Nous laisserons donc de côté cette nomenclature hérissée de difficultés assez évidentes pour ceux qui l'emploient, pour que Warlhon Jones, un modéré pourtant dans le genre, ait cru devoir terminer son manuel d'ophthaimologie par un glossaire spécial.

Nous la bannirons comme inutile et mauvaise ; quand un mot bien connu ne nous suffira pas pour caractériser le fait, nous en prendrons deux, trois s'il le faut, et ce faisant, nous gagnerons un temps précieux. Nous saurons au moins ce que nous voulons dire, sans qu'il soit nécessaire de recourir continuellement au Dictionnaire polyglotte pour l'interprétation de termes d'une valeur parfois plus que suspecte. Nous tiendrons toujours à ce que le mal bien précisé dans son siège, soit, dans l'expression dont nous nous servirons, spécifié dans sa nature, renseigné dans sa cause et dans ses complications. Au surplus, cette surabondance de mots a, jusqu'à un certain point, été la conséquence de la série (^individualités morbides que l'on s'est plu à créer. Chaque individualité méritait un nom et l'on s'est empressé de le lui donner.

Celte manière de procéder devait nécessairement con-

dujre a une science ontologique et à des conclusions pra-* tiques erronées et souvent dangereuses.

Les spécificités oui aussi sous ce rapport fourni un ample contingent. On dirait vraiment que Ton a trouvé plaisir à en édifier, et Dieu sait quelles spécificités extraordinaires on a créées de ]a«orte.

Certes, je suis loin de nier l'existence des spécificités. Mais s'il en existe, elles sont peu nombreuses, car nous ne les reconnaissons telles que pour autant qu'elles le soientdans leurs causes en même temps que dans leurs effets. Or, les causes spécifiques sont rares et se reconnaissent aisément. Il n'en est pas de particulières à l'organe de la vision. Elles sont pour l'œil ce qu'elles sont pour les autres tissus. Et pour moi, je considère comme des fantômes, en tant que spécificités oculaires, les ophthalmies rhumaUV maies, goutteuses, vermineuses, militaires, scrofuleuses, celles des vidangeurs, nouveau-nés, voire même l'ophlbal"^ mie maniaque, renseignée dernièrement comme une noti« veauté dans un journal de médecine.

Heureux pourtant serait^on si ces ini^eations nosologtques n'avaient eu pour résultat que l'obscurcissement de la nomenclature, mais elles ont nécessairement influencé et d'une façon pernicieuse, dison^le immédiatement, la thérapeutique.

La maladie étant spécifique, on a voulu trouver le remède également spécifique qui seul devait et pouvait le eom^^ battre, négligeant ainsi les moyens rationnels surs, indi* qués pour une afi'ection simple, ou cherchant vainement» vous le comprendrez aisément, à guérir directement toujours au moyen de ce spécifique à l'état de mirage trom*peur, des maladies influencées par l'état diathésique du sujet sur lequel on les trouvait implantées.

Dégagez-vous, messieurs, autant que vous le pouvez des étreintes de ces théories fantastiques; en présence d'utl malheureux atteint d'ophthalmie, ne vous torturez point Tesprit pour lui imposer une maladie possédant un nom plu» ou moins bizarre; analysez bien l'altération qu'il présente^

voyez-la dans les tissus telle qu'elle est véritablement; parce que c'est un œil qui souffre, ne vous croyez point forcés de voir quelque chose d'extraordinaire, d'exceplionnel, et les mois pour rendre ce que vous aurez vu, analysé, se présenteront tout naturellement. Permettez-moi à ce propos de vous rappeler une formule pratique qui m'est habituelle dans d'autres circonstances : Ne vous préoccupez point des maladies des yeux, bornez-vous à bien étudier les yeux malades.

Nous aurons, messieurs, à revenir sur ce point, Tun des plus importants, uû de ceux qui demandent à être olairementélucidés, pour peu que Ton veuille éviter dans la pratique tant de mécomptes souvent irréparables.

En attendant et pour terminer celte première leçon, ie dois vous dire quelle méthode je compte suivre dans l'étude de la science ophlhalmologique. N'attendez pas de moi une classification exclusive, à prétentions savantes, bien que je sois convaincu qu'une des conditions essentielles de toute étude sérieuse, est la bonne disposition, l'agencement méthodique des matériaux.

Sans méthode, c'est en vain qu'on lutte et qu'on travaille; la mémoire se surcharge à la vérité, mais l'esprit ne parvient pas à digérer les faits nombreux que chaque jour accumule.

Il faut donc procéder suivant un ordre préalablement établi et convenu ; voir dès l'abord le point de départ et le but où Ton tend, c'est connaître l'itinéraire à parcourir pour parvenir de l'un à l'autre.

Or, je vous le demande, quel moyen plus simple et plus sur à la fois pour ne pas nous égarer en chemin, que celui qui consiste à procéder dans l'étude de l'œil comme nous l'avons fait pour l'étude des autres organes? Organe plus important, plus complexe, nous l'avons dit, que bien d'autres, l'œil exige un examen minutieux, spécial, approfondi. Hais tout est là, et nous rejetons formellement une manière de faire qui ne tendrait à rien moins, sous prétexte de classification, qu'à isoler de nouveau l'œil de l'or-

ganisme en général. En un mot, notre nnaniëre, à nous, de faire du neuf, consistera surtout ici à ne rien innover.

Ce ne sera pas innover, en effet, que de commencer i*étude de l'appareil de la vision par quelques généralités «ssenlielles sur sa structure anatomique et histologique, sur ses fonctions physiologiques, pour que vous n'hésitiez pas, en voyant l'organe dans tel ou tel étal, à décider s'il est ou non dans son état normal , pour que vous sachiez dans quel de ses tissus il est atteint, pour que le mode de lésion des fonctions vous révèle avec le plus de sûreté possible le point envahi par la maladie et peut-être même la nature de la maladie.

Ce ne sera pas innover non plus que de faire suivre cet appel à vos études d'organographie normale d'un exposé des procédés à utiliser pour l'examen de l'organe souffrant» procédés que ces dernières années ont rendus si précis, si puissants.

Sera-ce innover, entin, que de prendre l'un après l'autre les organes ou les groupes d'organes suivant leur importance, et de les analyser alors dans leur structure normale «t dans leurs différents états pathologiques, et de voir, à propos de chacun d'eux, les diverses affections dont ils peuvent être atteints soit dans l'un des tissus qui les composent, soit dans la somme totale de leurs tissus. De voir la nature de la maladie qui les frappe : simple, spéciale ou spécifique, aiguë ou chronique, — idiopathique, sympathique ou symptomatique, épidémique ou sporadique, intermittente ou continue; de bien préciser les rapports de l'affection locale avec fétat général constitutionnel ou dialhésique ; de rechercher les causes de sa production; de ne rien négliger, en un mot, de tout ce qui peut servir à élucider le diagnostic et à poser les bases d'une saine thérapeutique, passant légèrement sur les cas légers ou rares pour appuyer davantage sur les maladies les plus fréquentes ou les plus graves, ne s'astreignant pas, en un mot, sous prétexte encore une fois de classification, à faire rentrer toute chose dans un cadre artificiel où la

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vraie science se trouve à Tétroit et où la clÎDÎqae éloafie.

Nous irons doue de l'avant, sans nous poser d'autres règles que celles que nous venons d'énoncer, faisant en ce cours de la clinique, de même qu'à notre clinique nous n'oublions jamais les préceptes de notre enseignement universitaire.

Que si la classification en souffre, que si quelque classique trouvait que notre plan n'est pas bien tracé, bien aligné, eh bien , peu nous importe, nous n'avons la prétention d'être ni des faiseurs de tableaux pathologiques, ni des collectionneurs de maladies. Notre prétention, à nous, est d'être ou de devenir des praticiens; notre prétention, est bien plutôt de vous rendre apte à la pratique que de produire de savants spécialistes.

Pour le dire en terminant, et afin que notre parole acquière plus de poids, sachez encore que c'est ainsi que les maîtres ont procédé. Les travaux de Boyer, de Dupuytren et de Yelpeau, si simples, si lucides, en même temps d'un enseignement^i précieux, n'ont pas d'autre base. Le mieux n'est-il pas de les suivre dans la voie qu'ils ont tracée? C'est ce que nous ferons, c'est ce que nous nous efforcerons de faire, sans jamais oublier pourtant que le premier et le plus instructif de tous les livres est le grand livre de la nature.

r LEÇON. -MARDI 17 MAI 1864.

Sommaire. — Généralkés. — De Tanatomie de l'appareil visuel. — De l'œil, de sa position et de ses rapports. — Lymphatiques. — Artères. —Veines. — Nerfs. — Histolo^e oculaire et son importance en patho* logie. — Rapports entre les tissus de l'œil et les autres tissus de l'économie. — Entre l'œil sain et l'œil malade. — Anatomie pathologique vivante; son importance. — C'est par l'anatomie que l'on peut arriver k préciser le siège des affections oculaires. — Nature des ophthaimies, comment peut-on l'apprécier? — Inutilité des nom'breuses variétés d'ophthalmies admises jusqu'à ce jour. — Opfathalmies simples, spéciales et spécifiques.

Nt^us avons eu cotnmeriçanl ce cours énoncé certains principes, émis certaines vérités. Il nous restera, au fur et à mesure que notis avancerons, aies reprendre et à les démontrer. Car nous ne désirons pas que vous croyiez comme jadis on le faisait : in verba magistri. CTest dans tes laits, dans leur exposition nette et vraie, dans leur déduction logique et sincère qu'il faut croire. C'est là tout ce qu«î Ton est en droit de réclamer de vous et tout ce qute nous en réclamons.

Nous consacrerons la séance de ce jour à un exposé awalomique préliminaire f[ui sera la démonstration palpable de ceile notion que nous vous avons donnée de l'organe visuel, considéré en lui-même et dans ses rapports arec l'organisme. L'œil est on organe dévolu à des foncfions spéciales, et comme tel son organisation fant so«s le rapport de Tagencement des tissus que sous celui de leor

composition est toute particulière. Mais c*est aussi un organe faisant partie du grand tout auquel le rattachent la continuité des tissus et Tadmirable réseau de ses nerfs et de ses vaisseaux. C*est un organe pouvant souffrir dans chacun des points qui le composent, mais dont les affections peuvent s'irradier et agirsur l'économie tout entière, tandis que celle-ci à son tour vient y refléter non-seulement ses souffrances et ses manières d'être, mais encore les individualiser par son cachet constitutionnel ou diathésique.

Si l'œil est le miroir de l'âme, combien de fois aussi n'est-il pas le miroir dans lequel viennent se refléter nos souffrances les plus profondes, les plus cachées!

Ceci posé, je commence :

L'appareil de la vision se compose de deux ordres d'organes : un organe fondamental, le globe oculaire, qui préside à la formation des images, et en deuxième lieu des organes accessoires qui servent à le mouvoir et à le protéger. Cette division, nettement établie par Tanatomie normale, sera précisément celle que nous suivrons.

Ainsi nous aurons à décrire successivement, en commençant par les dépendances de l'œil : les affections de l'orbite et de son sourcil, de la paupière, puis celles de l'appareil lacrymal, des muscles, des vaisseaux et des nerfs de l'œil. Enfin, nous aborderons les affections propre$ au globe oculaire lui-même.

Mais avant d'entrer dans le domaine dé la pathologie et de la clinique, rappelons-nous, afin d'en être bien pénétrés, ce que l'anatomie normale nous apprend sur l'appareil de la vision, considéré dans son ensemble comme dans ses parties diverses, dans sa situation, dans ses connexions avec l'organisnoe, comme dans sa structure intime.

Nous laisseronsde côté les détails, pour y revenir au fur et à mesure que l'étude particulière des organes nous con^ duira à spécialiser nos investigations.

L'appareil oculaire est presque entièrementcomprisdans l'orbite, cavité en forme de pyramide quadrangulaire à base antérieure, à sommet postérieur, située entre le crâne

el ia face. Sa situation le met en rapports immédiats avec l'encéphale el le sens de Tolfaciion. Nous verrons, en décrivant Torbite, que celle-ci est formée de lames osseuses minces, peu résistantes si cen'est à sa paroi externe, et que, par conséquent, la limite qu'elle établit entre les organes qu'elle renferme el les sinus frontaux, sphénoïdaux, les celluks ethmoïdales, les sinus maxillaires et le cerveau est facilement entamée soit par les corps vulnérants, soit parles dégénérescences, dans quelque direction que ces dernières agissent, que leur point de départ se trouve dans la cage orbitaire ou dans les tissus environnants. Nous verrons aussi que par sa base elle est en rapport avec les téguments de la face et que son sommet présentant le trou orbitaire, la fente spbénoïdale el la fente sphéno-maxillaire est un libre passage ouvert aux lésions organiques ainsi qu*aux corps étrangers.

Geis rapports déjà si intimes par la continuité et la proximité des tissus, se trouvent encore augmentés par la multiplicité des vaisseaux et des nerfs. Ce sont eux qui établissent la connexion entre l'appareil oculaire et l'organisme. Nul organe, nul appareil n'a des points de rattache au centre commun plus nombreux, plus variés, plus complexes.

Les vaisseaux lymphatiques à la vérité, si l'on en excepte ceux de la peau, sont peu connus. Ceux de la région orbi* taire se rendent vers la carotide interne, leurs ganglions peuvent se tuméfier dans les affections oculaires.

Les artères proviennent de deux sources : la carotide interne et la carotide externe, la première nourrissant les parties internes, tandis que les tissus extra-orbitaires sont plutôt alimentés par la seconde.

C'est ainsi que la carotide interne donne naissance à rophthalmique. L'artère ophthalmique entrée dans l'orbite par le trou optique qui lui estcommun avec le tierf optique, se divise et se subdivise bientôt en branches nombreuses, dont l'ensemble dépasse, et de beaucoup, soh propre calibre. Elle fournit ainsi treize branches s'anastomosant entre

elles et dont plusieurs, soit dans rorbite même, soit en dehors, s'anastomosent avec les rameaux de la oarotide externe*

La carotide externe, par Tinlermédiaire de lafaciale, de la temporale et de la maxillaire interne, eâtégalement une source importante d'alimentation pour Tœil lui-même, mais surtout pour certaines de ses parties accessoires.

Ainsi est formé pour Toeil et ses dépendances un réseau artériel complet, à ramifications nombreuses, à anasto* moses fréquentes , dont les branches intra-orbitaires sinueuses, flexeuses, à parois minces, se développent fré-* quemment en tumeurs érecliles par suite même de leur multiplicité et charrient vers Tœil des matériaux de nutrition en rapport avec l'activité fonctionnelle de Torgane.

Les veines, nombreuses également et très-volumiueuses^ plus indépendantes des artères que les veines des autres parties du corps, se rendent, les unes vers le fond de Torbite pours'y réunir en un tronc commun, la veine ophthal** mique, qui sort par la fente sphénoïdale pour se jeter dans le sinus caverneux, — les autres vers le grand angle de r<Bit pour s'y anastomoser avec les faciales et les frontales^

Ainsi naus constatons dans l'appareil oculaire une cir-* culation puissante , à origine variée , établissant avec les organes voisins qui puisent à la même source alimentaire des relations aussi importantes dans la santé que dans la noaiadie, relations que complète en les augmentant encore le système nerveux dévolu à l'organe. Ce perfectionnement que la nature a mis dans l'établissement du système artériel et veineux de l'œil ne peut jamais être perdu de vue. Sans compter que c'est chez lui que dans beaucoup de circonstances, vous devea puiser votre influence médicatrice , à combien d'altérations , de lésions variées ne peut-il pas donner lieu, lésions et altérations d'autant plus graves qu'elles se dissimulent aisément^ ou en imposent à l'observateur dont rarement elles préoccupent l'esprit.

Les nerfs de l'oeil sont nombreux , complexes et à dyna-» misme différent ; ils se composent de nerfs qui président à

la vie animale et de nerfs qui président à la vie végétative.

C*est ainsi que Ton trouve: le nerf optique, exclusivement chargé delà vision, — Voeulo-moteur commun, le pathé^ tique elVoculo-moteur externe, nerfe du mouvement qui se distribuent aux muscles moteurs du globe oculaire, — le irijumem, qui par la branche ophthalmiqueet par quelques filets émanant du maxillaire supérieur donne aux parties la sensibilité générale» — le facial, nerf du mouvement, qui donne des branches aux muscles extra-orbitaires. — Le grand sympathique, représenté dans Porbite par le ganglion ophthalmique, assure la nutrition, Tabsorplion el les sécrétions. Non-seulement le grand sympathique préside à fexécution régulière des diverses fonctions des tissus qui composent l'œil et ses annexes, mais il relie intimement la vie de l'œil à celle de l'organisme tout entier; c'est lui qui suscite ces actions réflexes qui ayant un pointde départ très-éloigné retentissent cependant sur Torganede la vision et y provoquent des désordres graves et qui seraient incurables, si l'on méconnaissait cette action réaolionnelle si importante dans la pratique.

En résumé, nous voyons que sur douze paires de nerfs cérébraux, quatre sont exclusivement dévolues à l'œil et que deux autres lui fournissent des branches importantes.

Nous constatons, en outre, que l'œil reçoit des nerfs de la sensibilité spéciale, de la sensibilité générale, de la molililé et de la vie végétative.

L'œil est donc en rapports immédiats, incessants, complexes avec le centre encéphalo-rachidien et le système du grand sympathique; l'œil, en un mot, est soumis au principe qui anime toute l'économie el il obéit aux mêmes lois.

Les détails anatomiques dans lesquels je viens d'entrer ne suffisent pas pour vous mettre à même d'apprécier exactement les lésions nombreuses dont l'œil peut être atteint; pour ne rien laisser à désirer, il faut que nous nous rappelions l'organisation intime de l'appareil visuel. C'est déjà beaucoup de connaître l'analomie descriptive de l'œil et de ses annexes, mais ce n'est pas assez, il est né-

cessaire que vous fassiez un pas de plus et que vous connaissiez les divers éléments histologiques qui concourent à foriner les différentes parties de l'appareil visuel, ainsi que les afSnités qui les relient et les oppositions qui les éloignent.

Ce travail est délicat, mais il vous est indispensable. En effet, il ne suffit plus de savoir qu'un organe est malade dans sa totalité ou dans une partie de sa totalité, mais il faut encore connaître comment l'altération qui matérialise la maladie est constituée, quels sont les éléments qui entrent dans sa texture et quels sont ceux> qui y échappent. Comment arriveriez-vous à ce résultat si vous ignoriez la conslilution organique normale ? Vous le savez, ces circonstances auxquelles, d'ordinaire, on s'arrête peu, sans changer la nature du mal, en modifient cependant la physionomie, en augmentent ou en diminuent la gravité et motivent des médications qu'il n'est pas indifférent de négliger. Ces principes, vous le verrez, recevront une sanction éclatante dans la pathologie de l'organe de la vision.

Pour le moment, je laisserai de côté les parties accessoires de l'œil, dans lesquelles on trouve, comme vous le savez, la peau avec ses poils, ses papilles, ses glandes sudorirères,ses glandes sébacées; le tissu cellulo-adipeux; les vaisseaux et les nerfs; des muscles, une muqueuse, une aponévrose, une synoviale, un fibro-cartilage, des os. Je m'arrêterai seulement au globe oculaire lui-même.

Le globe oculaire, dit Kôlliker, est un organe des plus compliqués de notre corps, et dans lequel on rencontre presque tous les tissus; il se compose : !<> de trois membranes qui sont : une membrane fibreuse (sclérotique et cornée), une membrane vasculaire (choroïde et iris) et une membrane nerveuse (rétine), et â^* de deux masses réfringentes qui portent le nom de corps vitré et de cristallin.

Est-il besoin d'ajouter que ces tissus sont histologiquement composés des mêmes éléments que ceux que l'on

reo€on(re dans le reste du corps, et que nous examinerons lorsqu'il sera question des lésions particulières à chaque partie de Torgane de la vision.

On pourrait même pousser Tanaiogie plus loin, puisque H. Van RoQsbroeck, de Gand, n*a pas craint, par une comparaison spécieuse, d'avancer que l'appareil de la vision représente en quelque sorte l'organisme entier : crâne, poitrine, abdomen, y compris l'appareil urinaire, que l'on retrouve dans l'appareil lacrymal : les reins étant la glande lacrymale ; l'urine, les larmes ; la vessie, le sac lacrymal; l'urèthre, le canal nasal.

Cette variété de tissus, d'où découle nécessairement là variété des formes morbides, cette similitude des tissus oculaires avec les autres tissus de l'organisme ont été bien comprises et mises à profil par un auteur américain, lequel a placé, au commencement de son ouvrage de pathologie interne, une 'description des aiïeclions oculaires. Il avait, écrivait-il, pour agir de la sorte, trois raisons principales :

« !• Toutes les affections de l'organisme peuvent exister dans l'œil, avec les mêmes symptômes, la même marche, les mêmes terminaisons; de plus, il y a possibilité de faire de l'anatomie pathologique sur le vivant, ce qui en augmente singulièrement la valeur. Celte anatomie pathologique est bien précieuse, en effet, car c'est la seule qui retrace le mal dans sa vérité. Sur le vivant, vous pouvez pénétrer l'altération pathologique dans toute son activité, â son début, à son apogée comme à son déclin ; rien ne vous échappe, ni la manière dont elle se constitue, ni les moditications qu'à chaque instant elle peut subir; bref, par Tanàtomie pathologique vivante vous vous trouvez à la fois en présence des désordres matériels, les seuls qu'il soit permis de conslaler sur le cadavre et de l'influence qu'exerce sur eux le dynamisme vilal. Incontestablement, une semblable étude doit contribuer à l'établissement du positivisme dans la science et dans la pratique médicale,

a 2o Aussitôt que l'organisme est atteint, l'œil, de même qu'il exprimait l'étal de santé, exprime aussi l'état de ma-

ladie, la reproduisant parfois assez fidèlement pour en indiquer non-seulement Texistence, mais encore la nature.

c 3<» Enfin, l'œil est souvent atteint de telle sorte que ses souffrances réagissent sur l'économie tout entière et Timpressionneut plus ou moins profondément. »

La vérité de ces trois points n*est pas hasardée, elle ressort des faits anatomiques que je vous rappelais tout à l'heure concernant l'appareil oculaire. Un esprit ingénieux a pu en tirer un parti tout à fait inattendu, et que je me suis plu à vous indiquer, parce qu'il rentrait entièrement dans notre manière de voir.

D'autres conclusions se tirent encore de l'exposé anatomique auquel je viens de me livrer. Ces conclusions sont tellement naturelles qu'elles surgissent d'elles-mêmes sans te moindre effort, elles sont tellement importantes qu'elles deviennent le fil d'Ariane qui transforme en un chemin droit, complètement débarrassé de toute difficulté, le dédale habituel de la science ophthalmologique.

Vous savez tous combien est nécessaire la détermina* tion exacte du siège des maladies pour arriver à un diagnostic certain et à un traitement efficace; eh bien , cette détermination est surtout essentielle en ophthalmojogie et Tanatomie seule peut vous la procurer. Il ne s'agit pas seulement de savoir si la maladie occupe la région orbitaire, palpébrale, lacrymale ou le globe oculaire, cela est trop simple pour que nous nous y arrêtions, mais il faut préciser quels sont les tissus ou les éléments de tissus qui se trouvent entrepris ; il faut que toujours vous déterminiez si c'est la peau, le tissu cellulaire, les muqueuses, les cartilages, les os, les vaisseaux, les nerfs ou les différentes parties du globe de l'œil; de plus, il faut que vous alliez jusqu'à indiquer quels sont les éléments constitutifs de <*'^s diverses parties qui sont particulièrement envahis et quels sont ceux qui sont respectés. Possédant une connaissance exacte de leur sensibilité, de leur vascularité, de leur délicatesse et de leur résistance, vous saurez, à l'avance, prévoir le degré d'énergie, d'intensité que pourra revêtir

le désordre pathologique, quel qu'il soit; vous saurez prévoir sa physionomie, ses complications possibles, probables ou certaines, enfîn la résistance plus ou moins grande qu'il opposera aux agents thérapeutiques que vous «roirez devoir employer. A partir de ce moment, votre pratique deviendra éclairée; connaissant le véritable siège du mal, vous saurez où il faut appliquer le remède et Ton ne vous verra pas prendre pour un étal pathologique ce qui n'est qu'une disposition naturelle.

Tout ne sera pas dit quand vous aurez précisé le siège d'une souffrance oculaire, mais vous vous trouverez dans ia voie qui conduit à la découverte de la vérité pathologique et vous serez à même de la reconnaître et de l'apprécier. Pour arriver à ce résultat, que vous reste-t-il à faire? Voire premier soin consistera à vous assurer de la nature de l'affection oculaire, et, disons-le, celte besogne n'est pas toujours facile; à cet effet, vous analyserez l'altération pathologique dans ses détails et dans son ensemble, et puis vous rechercherez sa cause productrice; si vous n'êtes pas suffisamment renseignés sur la nature de cette cause, elle ne manquera jamais de se trahir dans les altérations morbides qu'elle aura provoquées; il y a longtemps que je vous l'ai dit, il existe entre les causes et les effets, en pathologie comme en toute autre chose, une corrélation intime et directe.

Si, pour décider de la nature d'une maladie oculaire, vous tenez compte des causes qui l'ont produite et des altérations qui la constituent, vous êtes forcés de reconnaître que les auteurs ont multiplié sans utilité le nombre des affections qui peuvent se développer dans l'organe de la vision et vous arrivez à constater, qu'en ne prenant que l'anatomie pathologique et l'étiologie pour base de toute classification, on ne peut admettre que des affections oculaires, simples, spéciales et spécifiques. De fait, il n'y a pas d'autre distinction à établir pour ce qui est relatif à la nature du mal, et la saine pratique n'exige pas que vous en établissiez d'autre.

Comme causes des ophthalmies simples, vous aurez tous les agents qui, quelle que soit leur nature, leur forme, leur manière d*agir et leur puissance d'action, se bornent i irriter les tissus en y surexcitant la sensibilité nerveuse, et en y provoquant une accumulation de sang plus ou moins abondante. Ces causes seront nécessairement nombreuses et variées, mais leur effet sera identique et se résumera* invariablement dans ce mot, irritation. lovariablement aussi, les conséquences pathologiques de ces causes irri^ tantes simples seront identiques, quel que soit le tissu oculaire dans lequel on les observe. Ces conséquences anatomo-palhologiques peuvent se résumer dans les dés* ordres suivants : Rougeur, chaleur, douleur, tuméfaction, troubles fonctionnels, exsudation superficielle ou intersticielle, déformation de la partie affectée.

Toutes les fois que vos investigations cliniques aboutiront à vous faire constater ce rapport intime entre l'étio* logie d'une part et Tanatomie pathologique de l'autre, vous serez en droit de conclure à l'existence d'une ophthalmie simple; aucune théorie ne prévaudra contre un diagnostic aussi solidement établi : que l'ophthalmie soit congénitale,, spontanée ou traumatique, qu'elle soit idiopathique ou symptomatique, qu'elle soit aiguë ou chronique, intense ou légère, simple ou compliquée, qu'elle ait une marche rapide ou lente, qu'elle soit grave ou peu grave, qu'elle se termine par résolution, suppuration, gangrène, hypertrophie, atrophie, induration, ulcération, organisation des produits exsudés, peu importe ; essentiellement ce ne sont là que des variétés de forme qui ne changent rien au fond» et qui sont incapables de transformer cet état de simplicité que la raison et le bon sens nous forcent d'octroyer à Tophthalmie produite dans de telles conditions. Sans doute il faudra dans la pratique noter ces diverses conditions de forme, elles ont leur importance et veulent êtr& signalées dans le diagnostic, mais il ne faudra jamais se laisser entraîner jusqu'à s'en emparer pour créer de nou- Telles individualités ophthalmiques qui n'ont aucune raisoD

d*ètre ei qui embrouillenl et compliquent la science au lieu de Téclairer et de la simplifier. Retenez bien ceci : une ophthalmie simple» quelle que soit son intensité, est fatalement condamnée à pester simple pendant toute sa durée, et sa nature ne pourra changer quepar TintervenlioB d'une cause spécifique, ou Tinfluence d'un état général, diathé* sique. Double intervention de germe et de terrain avec laquelle, pratiquement, vous devrez toujours complep. Les maladies oculaires peuvent aussi être spéciales, quels que soient les tissus qu'elles affectent. Entendons-nous d'abord sur la signification à donner au mot spécial, sur lequel on manque encore de précision. Quand nous disons qu'une ophthalmie est spéciale, nous ne prétendons pas que l'œil lésé présente des altérations exceptionnelles, autrement constituées que celles que l'on constate dans les ophthalmies les plus simples, les plus vulgaires, nous ne prétendons pas qu'il faille leur attribuer un élément ana^ tomique particulier, ni une cause inusitée; non, nous disons seulement qu'il y a des circonstances où les ophthalmies produites sous l'influence des causes les plus bé^ Dignes et offrant les altérations que j'ai indiquées en par« lant des ophthalmies simples, revêtent cependant un cachet plus ou moins étrange qui se trahit, soit dans la physionomie du mal, soit dans sa gravité, son intensité ou sa résistance, soit enfin dans sa marche, dans sa durée ou dans une tendance à aboutir à certaines terminaisons plus ou moins préjudiciables à l'organe visuel. Pour rendre brièvement noire pensée, nous disons que la spécialUé est plutôt dans la forme que dans le fond, qu'elle est phénoménale plutôt qu'anatomique. En d'autres termes, la spécialité d'une ophthalmie n'est pas dans l'altération pathologique oculaire, mais bien dans l'individu atteint d'ophthalmie, ou dans les conditions où il se trouvait lorsque cette ophthalmie s'est développée.

Il y aura une ophthalmie spéciale, toutes les fois qu'une affection oculaire produite par une cause ordinaire subira dans son développement l'influence plus ou moins marquée

d'un étal dyscrasique préalable, toutes les fois que Tappareil oculaire deviendra spontanément le siège de manifestations morbides émanant directement de cet état dyscrasique ou dialhésique. Il est bien entendu qu'ici nous faisons, en partie du moins, exception pour les affections oculaires qui sont la conséquence immédiate d'une diathèse ou cachexie possédant une matière élémentaire spécifique; ces affections, en effet, ne sont plus spéciales, elles sont spécifiques.

Quelques exemples vous feront mieux comprendre ma manière de voir : supposez un sujet scrofuleux; vous le savez, la scrofule ne possède pas de matière spéciale, c'est une simple dyscrasie; accidentellement ou spontanément; il est atteint d'ophthalmie conjonctivale ou kératidienne; eh bien , celte conjonctivite, cette kératite que vous pouvez pousser jusqu'à l'ulcération si vous le voulez, hislologiquement ne présentera aucun caractère qui l'éloigné d'une kératite ordinaire arrivée à la même période. Cependant, elle sera spéciale, parce qu'elle existera chez un individu scrofuleux, parce que la scrofule viendra déteindre sur l'affection oculaire et que vous devrez tenir compte de l'état scrofuleux pour établir votre traitement. En un mot, la prétendue ophthalmie scrofuleuse n'est rien autre qu'une ophthalmie simple chez un scrofuleux, et en dehors de l'état général scrofuleux, il vous serait impossible d'affirmer une ophthalmie scrofuleuse, c'est-à-dire de trouver un élément de spécificité. En vain vous invoqueriez la forme de l'injection conjonctivale, l'ulcéralion de la cornée, la photophobie, ainsi qu'on l'a fait pour établir une individualité ophthalmique scrofuleuse, vos tentatives échoueraient cerlainement devant l'évidence des faits et ne pourraient ébranler la vérité scientifique que je défends.

Ce que je dis ici de l'ophlhalmie chez les scrofuleux, je puis le dire de celles qui existent chez les individus atteints d'arthritisme, de goutte, de scorbut, d'hydrargirisme, d'herpélisme, de chloro-anémie, enfin de toute maladie

constitutionnelle, de tout état diathésique dans lesquels on ne rencontre ni causes, ni altérations spécifiques. Dans toutes ces circonstances, les ophthainnies sont spéciales, c'est-à-dire anatomiquement sinaples, mais cette altération simple dans son évolution, est plus ou moins fortement nuancée par l'état dyscrasique coexistant.

Je vous ai dit que les ophthalmies pouvaient aussi se spécialiser sous l'influence des conditions qui ont présidé à leur développement; en disant cela, je n'entends nullement faire allusion ni à l'âge, ni aux professions, ni à la manière de vivre des sujets, à la régularité de leurs fonctions, ni à la suppression d'exutoires habituels, tout cela forme des conditions dont il faut tenir compte dans la pratique, mais qui n'ont d'autre influence sur les aflections oculaires que de favoriser leur production, d'exagérer leur inlensilc par leur persistance. Ce que j'ai voulu dire, c'est que suivant certaines circonstances individuelles, atmosphériques , climatériques et topographiques , les ophthalmies pouvaient prendre des caractères spéciaux se traduisant ordinairement par des irrégularités dans leur marche, par les types rémittents et intermittents, par les formes endémique et épidémique, que je me borne à vous rappeler, parce que vous avez pris dans nos cliniques l'excellente habitude de ne point les négliger. Toutes ces conditions, en efl*et, spécialisent les ophthalmies et sont la source d'indications précieuses. Le type intermittent, par exemple, reconnu en temps opportun peut parfois conduire à des cures pour ainsi dire instantanées.

Il nous reste maintenant à vous dire un mol des ophthalmies spécifiques, que vous ne confondrez plus désormais avec les ophthalmies spéciales. La spécificité dans les affections de l'appareil de la vision ne diffère pas des affections spécifiques qui occupent un autre siège. L'essence spécifique est renfermée tout entière dans la cause productrice, et les altérations pathologiques qui résultent de cette cause, sont en rapport direct avec elle, la reproduisent fidèlement dans ce qu'elle a d'essentiel, de particulier, d'exceptionnel.

Je pourrais dire que la spécificité d'une ophlhalmie Iranssude de tous les pores de l'altération qui la constitue ; les affections oculaires spécifiques, quelle que soit leur spécificité, procèdent fatalement d*une cause unique, toujours la même, sans analogue, aboutissant à des désordres pathologiques qui, pour se produire sous des fornnes variées, n'en sont pas moins aussi sans analogues et régénèrent, dans leur constitution anatomique, ou dans un produit exsudé, la cause qui leur a donné naissance.

On nous a objecté que ces altérations spécifiques, histologiquement, n'étaient pas différentes des autres productions en apparence similaires, mais vous ne pouvez pas ignorer que la spécificité pour échapper à l'analyse raicrographique et chimique, n'en est pourtant pas moins réelle. De ce que le pus du chancre, de la morve, ressemble à tous les autres pus, de ce que la cellule du cancer et le tissu fibreux de la syphilis ressemblent à d'autres cellules, à d'autres fibres, il ne s'ensuit pas que le chancre, la morve, le cancer, la syphilis, ne soient bien réellement des affections spécifiques. La spécificité d'une maladie ne s'ap* précie pas sur le cadavre, sous la lentille d'un microscope, dans le réactif d'un chimiste, mais bien au lit du malade, sur le vivant, par l'observation clinique. La spécificité d*une altération pathologique, qu'elle existe à l'œil ou ailleurs, se tire des conditions de son développement, du mode d'agencement suivant lequel les éléments anatomiques de cette altération se combinent et grandissent; elle se tire enfin de l'état morbide final qu'ils constituent, état qui dans son ensemble est, comme je l'ai déjà dit, sans analogue et ne peut laisser aucun doute sur sa nature à celui qui a des yeux pour voir les choses telles qu'elles existent.

Les causes des affections oculaires spécifiques viennent du dehors, produisent tout d'abord des altérations qui ne réagissent que par leur intensité symplomatique, que par contiguïté ou par réaction sympathique; ces causes, nonobstant leur spécificité, limitent leur action à l'endroit même où elles agissent; de ce nombre sont les différents

virus, les parasites. Ces causes spécifiques peuvent aussi venir du dedans, en d'autres termes, elles peuvent trouver leur origine dans la constitution même du sujet, qui renferme en elle le ferment mordide,1e germe spécifique dont je parle ; le plus souvent, ce germe est représenté sous une forme matérielle parfaitement appréciable; c'est un élément tout particulier, sans analogue, c'est une matière spécifique initiale qui, en se généralisant par voie d'absorption, transforme le mouvement de composition organique . dans son ensemble comme dans ses parties et y provoque des localisations pathologiques, dans lesquelles on retrouve l'élément spécifique de la diathèse, de la cachexie. Vous 4iomprenez que si de telles localisations morbides se passent dans l'appareil de la vision, elles seront nécessairement, foncièrement spécifiques et exigeront, sans perdre en tâtonnements un temps précieux, une thérapeutique spécifique.

A propos des considérations qui précèdent, permettezmoi de vous soumettre une remarque qui pour n'avoir point fixé l'attention, n'en est pourtant pas moins imporjiante au point de vue pratique. Toute altération oculaire, «manant directement d'une diathèse qui renferme une matière spécifique, est sans conteste spécifique aux mêmes titres que la diathèse elle-même. Est-ce à dire que toutes les ophlhalmies qui se produiront chez un diathésique de l'espèce, devront être spécifiques? Evidemment non, et c'est ce qui n'a pas encore été sufSsamment étudié. Un syphilitique, un cancéreux, par exemple, pourra être atteint d'ophthalmie comme le premier individu venu; cette ophthalmie sera simple, exigera un traitement simple jusqu'au moment où l'état diathésique finira par s'emparer du terrain occupé par celte ophthalmie bénigne et y développer ses propres altérations.

A côté des ophlhalmies spécifiques devraient naturellement se placer les ophlhalmies miasmatiques. Mais y a-t-il des miasmes ? y a-t-il surtout des miasmes capables de faire naître des affections oculaires ? C'est là un sujet

assez curieux, débaltu en sens divers par les hommes les plus autorises, qui a motivé de ma part de nombreuses recherches et dont j'ajourne Texamen à une circonstance plus opportune.

y LEÇON. - MARDI 24 MAI 1864.

Sommaire. — Considérations sur le diagnostic des affections oculaires. — Les notions contradictoires. — Conséquences des opinions préconçues. — Nécessité de robservntion des faits et de Téducation des sens. — Préférence k accorder k Texamen objectif. — Renseignements généraux préliminaires. — Examen objectif. — Revue diagnostique des différentes parties de l'appareil oculair.*, — Ophthalmoscopie. — ' Appareil lacrymal. — Examen subjectif. — Conclusions thérapeutiques.

Je vous ai monlré dans les leçons précédentes quel est le but que nous devons nous proposer d'atteindre en même temps que je vous faisais comprendre les vérités scientifiques et pratiques que nous nous attacherons à faire triompher.

H est naturel que dès à présent, c'est-à-dire avant de faire un pas de plus, nous nous mettions d'accord sur les moyens à employer duns nos recherches.

Vous n'éles pas sans vous en être déjà aperçu, et dans mes enseignements cliniques il m'est arrivé plusieurs fois aussi de vous le démontrer : plus que toute autre, la science ophthalmologique est pleine de notions contradictoires. Et pourtant, ce sont toujours les mêmes faits, pourtant les mêmes vérités qui se présentent à noire observation.

Mais ces faits on ne veut pas les voir, on se refuse à

les toucher. On préfère, mis en présence d'un malade, au lieu de Tinterroger, d'analyser minutieusement la lésion dont il est atteint; on préfère, dis-je, suivre son idée à soi et sur un renseignement superficiel se contenter du nom d'une maladie faite à l'avance. Ce n'est donc, pas un fait que l'on interprète, c'est une opinion préconçue que l'on fait valoir aussi bien vis-à-vis de soi-même que vis-à-vis des autres.

De là éclôt tout armé un nom retentissant, je le veux bien, et si cela pouvait suffire, rien de mieux. Mais autre chose est de faire de la littérature, autre chose est de faire de la saine pralique, autre chose est de guérir. Que peutil sortir de bon en fait de thérapeutique de ce diagnostic d'autorité? Également une thérapeutique d'autorité. L'une vaut l'autre en vérité ; et il ne reste plus après cela qu'à compter sur le hasard ou la chance pour que le malade guérisse.

Il faut une bonne fois en finir avec ces idées spéculatives : il faut partir du fait pour arriver à la notion, et non concevoir la notion pour s'efforcer ensuite de faire rentrer le fait dans un cadre mensonger.

De l'interprétation du fait je ne parlerai pas. Les lois du raisonnement ne changent pas pour l'ordre des faits médicaux. Je suppose que vous les possédez. Tout ce que je réclame de vous à ce sujet, c'est que votre esprit soit libre, dégagé et n'appelle à son secours que des vérités irrécusables en outre des connaissances anatomico-physiologiques et pathologiques indispensables.

Hais pour ce qui est de la constatation du fait, c'est-àdire de la mise en évidence d'un état quel qu'il soit que vous devez bien percevoir avant de le juger, c'est différent, cela rentre dans notre cadre, puisque c'est à nos sens préparés, éduqués, expérimentés que nous devrons cette source première de la notion positive.

Il est donc nécessaire que vous ayez des sens fidèles et que la vue, l'ouïe, le toucher, l'odorat, qui tour à tour ou siraullanément entreront en action, ne transmettent au

cerveau que des sensations régulières. De plus, vous devez être familiarisés avec le nnaniement de ces instruments (ophlhalmoscope, microscope, etc.,) que les découvertes modernes ont mis au service de nos sens pour en multiplier rétendue; afin que, ne voyant par leur moyen que ce que vous devez voir, ils deviennent pour vous non des sources d'erreur comme ils Tont parfois été pour d'autres, mais bien de puissants auxiliaires.

Ces sages préceptes sont d'autant plus de rigueur pour nous que vous savez quelle plus grande valeur nous accordons aux phénomènes objectifs, c'est-à-dire à ceux que nous constatons nous-mêmes, comparativement aux phénomènes subjectifs, c'est-à-dire aux sensations morbides perçues par le malade et dont lui seul peut nous rendre compte.

Certes, l'examen subjectif ne doit pas être passé sous silence. Il faut y recourir, puisqu'il est bon en toute occurrence de s'entourer de la plus grande somme de renseignements possible. Hais il ne convient pas toujours de le prendre au pied de la lettre. Les malades souvent s'abusent ou nous abusent. Ils exagèrent ou comprennent mal leyrs souffrances, les dénaturent dans le récit qu'ils en font, enfin nous offrent, presque toujours par ignorance mais parfois datos le but de nous induire en erreur, un tableau infidèle de leurs maladies.

Préférons par conséquent l'exploration objective. Ici tout dépend de nous. Nous sommes face à face avec la lésion, sans intermédiaire qui nous inQuence soit dans un sens, soit dans un autre.

Parfois les renseignements donnés seront en rapport avec les faits, ils les éclaireront en en faisant mieux comprendre la succession, ou bien, en nous indiquant la lésion de la fonction, ils nous feroiit mieux juger de la nature et de l'étendue de la lésion de l'organe.

C'est ainsi que pourront nous être précieuses encore des. indications sur l'âge, le sexe, la profession. Mais voyez l'abus qu'on en a fait, puisqu'on a cru de toutes pièces et

avec ces seules données : i*ophlhalraie des nouveau-nés et l'ophthalmie sénile d'une part, tandis que d'autre part on érigeait en dogme l'existence de l'ophthalmie des militaires, voire même celle de l'ophthalmie des vidangeurs.

Certes, l'âge donne à l'organisme une manière d'être particulière, et les organes d'un enfant pourront être impressionnés d'une manière autre que ceux de l'adulte et réagiront suivant certaines lois; mais bien que ces modifications générales de la constitution doivent être connues et pesées, la maladie restera la même, et che^ l'enfant, comme chez l'adulte ou le vieillard, les tissus affectés le seront toujours primitivement ou secondairement, dans leurs parties ou dans leur totalité, etc., sans qu'il soit nécessaire de recourir ici, soit pour le diagnostic, soit pour le traitement, à des indications spéciales. Il en est de même des professions dont certaines agissent évidemment dans un sens déterminé; celles, par exemple» qui nécessitent la contemplation persistante des corps lumineux prédisposent aux amauroses.

Saisons, climats, endémies, épidémies, rentrent aussi dans cet ensemble de renseignements dont on doit s'entourer, parce que jusqu'à un certain point ils servent à mieux poser les conditions d'éclosion, de nature, de gravité et de persistance de la maladie. En tout état de cause, le milieu dans lequel éclôt, marche et se développe une affection doit être connu. .Ces points sont, il est vrai, d'une importance secondaire, si on les compare à d'autres qui ont aussi pour objet de modifier le terrain affecté. Ainsi les constitutions, les tempéraments, les diathèses, le modifient bien plus profondément et d'une façon autrement persistante. Aussi sont-ils d'un ordre tel que c'est une des plus essentielles notions à recueillir, soit objectivement, soit subjectivement, une de celles dont nous pouvons le moins nous dispenser, si nous voulons ensuite instituer un traitement rationnel.

Il est encore d'autres conditions dans lesquelles peut se trouver le malade et que nous ne pouvons ignorer. Telles

sont les suppressions d'émondoires, d*hémorrhagies; les maladies antérieures... Mais je n'insiste pas. Pour nous qui n'isolons pas la science ophihalmologique delà pathologie, en général cesrenseigoennents que nous savons devoir recueillir pour toute espèce de maladies, nous savons que nous devons les prendre pour les affections oculaires également.

Passons maintenant à l'exploration objective.

L'odorat comme le loucher nous donnera certaines notions qui pour n'avoir pas l'importance de celles que nous recueillerons au moyen de la vue, ne laisseront pas dans certaines circonstances d'avoir leur utilité. Ainsi i'odeur d'une suppuration vous révélera parfois sa nature et son point de départ ; ainsi le toucher pratiqué sur les rebords osseux vous y fera diagnostiquer différentes lésions. Le degré de consistance du globe oculaire que vous constaterez par ce moyen, vous dira s'il est dans son état normal. Sa mollesse vous indiquera que le corps vilré s'atrophie, sa dureté que l'humeur vitrée surabonde.

La vue pourtant est ici le moyen de diagnostic par excellence.

Mais dans cette circonstance encore, il faut que je vous prémunisse contre une tentation à laquelle on n'est que trop porté de succomber : je veux parler de cette vue d'ensemble, générale, instantanée, dont on croit pouvoir user pour porter sur un cas un jugement immédiat, et que l'on traduit dans le vulgaire par ces mots : coup d'œil médical. Supposez, comme disait Condillac, que vous soyez introduit dans une chambre close de toutes parts. A un moment donné les fenêtres sont ouvertes, puis refermées. Bâtiments, arbres, campagnes, horizons, en un instant tout a paru et disparu. Vous avez vu, mais savez-vous bien quoi et pourriez-vous en rendre un compte exact? Voilà pourtant le coup d'œil médical.

Il est évident que pour quiconque a beaucoup rencontré, beaucoup vu, beaucoup comparé, un diagnostic peut parfois être posé dans ces conditions. Mais cela ne sera

jamais pour ainsi dire qu'une chance, un hasard heureux» et pour loul médecin sérieux, ce diagnostic ne sera admis» passez-moi l'expression, que sous bénéfice d'inventaire.

Soyons plus modestes, plus défiants de nos propres forces; et do ces instruments précieux que la nature nous a départis — nos sens — ne craignons pas de faire un emploi méthodique et complel.

Que par cet ensemble de moyens l'appareil oculaire soit inspecté dans son tout comme dans ses parties.

Si la lésion nous est apparue tout d'abord et si nous l'avons déterminée en commençant, ne négligeons pas pour cela de passer successivement en revue chacune des parties constituantes de l'appareil. De la sorte, nous trouverons les complications. En lout cas, nous connaîtrons mieux la lésion quand nous saurons si et comment elle agit sur les tissus ambiants, quelle sympathie ou quelle réaction elle provoque en eux.

Parfois, au contraire, ce n'est que par l'analyse minutieuse des parties que nous en arriverons à constater l'endroit malade, alors que nous n'avions en commençant notre examen d'autre renseignement que celui-ci : l'œil est souffrant.

Mais de toute manière et sur quelque point qu'elle porte primitivement, que cette analyse soit détaillée el sévère; qu'elle passe des sourcils et des bords de l'orbite aux paupières, à leurs bords tarsiens ou libres, en y comprenant l'état des cils et des glandes de Meibomius. Qu'elle s'étende ensuite à la conjonctive palpébrale et aux sinus palpébraux> à l'angle des paupières et à l'appareil lacrymal, pour en revenir bientôt à la conjonctive oculaire, puis au globe de l'œil lui-même dont on n'envisagera les parties constituantes qu'après avoir dûment constaté simplement ou par comparaison la forme, l'aspect général, le volume, le degré de proéminence, la motilité, la sensibilité, le degré d'impressionnabilité spéciale.

Nos sens d'abord suffiront à l'examen du globe oculaire. Avec leur aide, avec l'aide surtout de la vue, ainsi que je

Tiens de ie dire, nous obtiendrons ces notions, que j*aî brièvement énumérées. La vue encore suffira à elle seule pour nous faire connaître l'état des parties superficielles, sclérotique et cornée, chambre antérieure, iris, chambre postérieure, cristallin. Plus avant nous ne pouvons guère pénétrer directement, et n'était l'admirable invention de Helmholz, nous en serions encore aux conjectures plus ou moins fondées sur les lésions des parties reculées du globe oculaire. Mais déjà la cornée, la chambre antérieure et l'iris doivent être, pour peu qu'on les soupçonne malades, examinées, soit en faisant par le miroir réflecteur tomber sur elle une somme de lumière plus considérable, soit en se servant d'une loupe dont le foyer se trouve alors aisément éclairé.

Ainsi vous constaterez aisément la rougeur arborisée ou diffuse de la conjonctive, ses inégalités par hypérémie, hypertrophie simple par transformation de ses éléments normaux ou par addition d'éléments nouveaux, les blessures dont elle a pu être le siège, les corps étrangers qu'elle renferme parfois.

Vous distinguerez les vaisseaux de la conjonctive, gros, tortueux, disposés en réseaux de couleur écarlate, des vaisseaux de la sclérotique, plus fins, plus réguliers, disposés en rayons aboutissant à la cornée.

Blanche chez l'adulte, azurée chez l'enfant, la sclérotique offre des modifications de couleur, de consistance, de forme. En outre, des tumeurs y apparaissent. Amincie en un point et formant en ce point une proéminence bleuâtre, elle constituera un staphylôme sclérotidien qu'il faut se garder de confondre avec d'autres taches noirâtres, les hernies choroïdiemies ou bien encore avec certains dép6ts^ pigmentaires que l'on ne doit pas considérer comme un état pathologique.

La cornée, membrane transparente, plus étendue relativement chez l'enfant que chez l'adulte, entourée d'up limbe moins translucide, nous offrira à considérer des lésions à sièges variés : dans son épithélium, dans son

tissu propre, dans la membrane de Descem e( qui tapisse sa face postérieure , soit que les pcijnts lésés se rapprochent plus ou moins du centre, soit qu'on les rencontre à la circonférence, en se gardant toutefois de prendre pour une affection celte modilication de couleur que Tâge apporte dans le pourlour cornéen et que Ton nomme arc sénile.

Corps étrangers, phlyctènes, pustules, abcès, ulcères, opacités plus ou moins étendues et plus ou moins intenses, cicatrices, perforations avec ou sans hernies indiennes, vaisseaux isolés ou formant pannus, suite fréquente des inflammations exsudatives et surtout de l'inflammation spécifique granuleuse virulente, kystes, transformations hétérologues , telles sont les affections les plus fréquentes de la cornée, affections qui se décèleront sans peine, pourvu que vous y prêtiez attention.

La chambre antérieure, vous reconnaîtrez si elle a son diamètre normal en l'examinant de profil. Elle pourra être diminuée d'étendue par atrophie du bulbe, aplatissement de la cornée ou saillie de la membrane. Au contraire, l'augmentation du liquide normal, des épanchements de pus ou de sang, la conicité exagérée de la cornée lui donneront une capacité plus grande.

L'iris doit vous arrêter surtout. Elle esl le siège d'affections fréquetites, parfois très-graves, qu'elles soient traumatiques, spontanées ou symplomatiques. Notez avec soin sa couleur, sa forme, l'état de son bord pupillaire , ses mouvements. Sa couleur change sous l'influence de l'inflammation ; mais ces changements se différencient d'après la teinte naturelle des yeux, de telle sorte que ces variétés de coloration ne doivent point vous surprendre, ni vous faire croire à une transformation dans la nature du mal.

Les inflammations indiennes, quelles qu'elles soient, offrent à la vue des troubles en rapport avec la période du mal, son intensité, son étendue et sa profondeur. Il suflSt souvent d'un simple nuage dans le champ pupillaire pourvous faire prévoir le début d'une affection indienne, d'autant plus qu'il coïncidera avec des douleurs circum-

ojT^bitaires plus ou moins intenses et qui souvent s'irradient jusque dans Tanlre d'Hygnnore et le maxillaire supérieur.

Il existe une question litigieuse que nous ne résoudrons pas actuellement : elle est relative aux iritis spécifiques et notamment aux iritis rhumatismales et syphilitiques. On a prétendu que dans ces affections spécifiques, les produits d'exsudation, par leur forme, leur couleur et leur disposition, trahissaient leur origine. Il n'en est rien. Ils ne trahissent que le travail phlegmasique dont ils sont la conséquence. Nous aurons occasion de vous démontrer que les plus habiles, en dehors de l'appréciation des symptômes généraux des diathëses, seraient incapables de diagnostiquer la nature d'un iritis par la seule inspection de ces produits d'exsudation.

La pupille étant dilatée par la belladone et une lumière naturelle assez intense éclairant l'œil , on peut encore se livrer sans autre procédé à un examen satisfaisant du cristallin. Parfaitement transparent chez l'aduKe, nous le trouvons chez le vieillard légèrement jaunâtre. Son déplacement, ses opacités, la nature et le siège de ces dernières constituant les différentes formes de cataracte, seront bien précises. Je ne m'y arrête pas, de même que je me borne à vous signaler un mode d'examen dont M. Laugier s'est particulièrement occupé et que vous trouverez décrit partout : l'examen catoptique. Il vous rendra des services réels quand les autres procédés n'auront pu être mis régulièrement en usage ou pour leur servir de complément.

J'aborde à présent les tissus faisant partie du segment postérieur de l'œil. Jadis il était très-difficile de diagnostiquer les maladies du corps vitré , de la rétine, de la choroïde. Les phénomènes subjectifs étaient invoqués en même temps que l'absence ou la concordance des lésions des organes du segment antérieur. Les connaissances relatives aux fonctions physiologiques faisaient alors soupçonner plus ou moins justement la partie en souffrance. Mais, -en somme, rien de précis, rien de positif. Aujourd'hui,

grâce à rophihalmoscope , le segment postérieur de l'œil est aussi accessible à la vue que le segment antérieur.

Je ne puis dans cette leçon vous démontrer, en même temps que la manière d'employer l'ophthalmoscope, les différents états pathologiques des organes extra-oculaires postérieurs. Nous consacrerons une ou plusieurs séances à cet objet important. Tout ce que je puis faire aujourd'hui, c'est de vous rappeler la nécessité de bien connaître le fond de l'œil tel qu'il existe normalement.

C'est le. seul moyen d'être habile un jour à diagnostiquer les exsudations, les épanchements, les membranes,^ les filaments qui envahissent le corps vitré, les hypérémies,. les hémorrhagies, les dépôts pigmentaires, les déplacements de la rétine, enfin les congestions, les exsudations, l'atrophie et l'hypertrophie, les dégénérescences de la choroïde.

Je ne puis m'appesantir davantage sur ces différents points. J'ai hâte d'en arriver à l'examen d'un appareil dont les affections sont fréquentes et qu'il convient de nejamais laisser en oubli : je veux parler de l'appareil lacrymal. Organes de la sécrétion , c'est-à-(|ire glandes lacrymales, produit de la sécrétion, c'est-à-dire larmes, sao lacrymal où s'accumule le liquide, tubercules, points, conduits lacrymaux, sac et canaux, seront le point de départ de l'affection ou bien en subiront l'influence pour agir sur elle à leur tour.

N'oubliez pas que la glande lacrymale proprement dite, celle que loge la cavité ovoïde creusée à la partie supéroexterne de la base de l'orbite, ne constitue pas la totalité de l'organe de sécrétion. Une autre partie nommée glande de Rosenmuller est contenue dans la paupière supérieure et d'autres glandules, plus petites il est vrai, mais nombreuses, semblent la continuer, et comme elles déversent leurs produits sur la conjonctive. Vous saurez donc que l'hypersécrétion lacrymale peut avoir plusieurs origines, en même temps que vous éviterez de pratiquer sur la glande lacrymale proprement dite certaines opérations que rien ne justifierait.

Les larmes peuvent être modifiées aussi bien dans leur quantité que dans leur qualité. Mais le larmoiement peut trouver sa cause dans d'autres conditions que dans l'hypersécrétion (épiphora). Aussi aurez-vous à examiner si les papilles et les points lacrymaux ont leur situation, leur direction normales, et si ces derniers ainsi que leurs conduits ne sont pas obstrués. Parfois vous devrez les sonder.

L'aspect de la région du sac, vous apprendra tantôt par sa rougeur, sa tuméfaction circonscrite coïncidant avec un cedëme des paupières et une douleur vive, que vous avez affaire à une inflammation aiguë du sac, et tantôt par sa rougeur moindre, sa distension et le liquide muco-purulent que la pression en fait sourdre, que l'inflammation est chronique. Parfois, le liquide sera renfermé dans le sac sans pouvoir en sortir (hydropisie, mucocèle). D'autres fois, la peau et le tissu cellulaire de la région seront seuls malades et pourront déterminer la formation d'un ulcère sinueux ne communiquant pas avec le sac (fausse fistule). En faisant sourdre le liquide, en sondant vous découvrirez s'il y a fistule à proprement parler, ou bien simplement l'affection que je viens de vous signaler. Il sera des cas enfin où votre exploration se portera en même temps jusque dans les narines à l'aide d'instruments spéciaux. Nous en parlerons en traitant des maladies des organes lacrymaux.

Quant à l'examen des mouvements et de la direction du globe, dont nous avons omis de nous occuper jusqu'à présent, nous y reviendrons également. Mettons-nous seulement bien en garde contre ces erreurs fatales de diagnostic, qui font prendre, ainsi que j'ai pu le constater récemment encore, pour une afl*ection oculaire le retentissement d'une lésion cérébrale profonde.

L'examen subjectif, dont nous avons dit quelques mots en commençant, doit à présent nous arrêter. Vous connaissez notre opinion sur sa valeur relative, mais il est des circonstances où lui seul semble pouvoir nous renseigner, bien ^ue jusqu'à un certain point nous puissions encore

oooâtater par nous*mémes la véracité des phénomènes.que Kon nous expose.

<^Ainsi en est*il de la douleur qui surgit d^elle-méme im q;ue nous excitons à volonté; aiiisi^ encore de la sensiMUté §énérale qui se trouve abolie soit en partie, soit en totalité. L'ophthalmie chez les enfants scrofuleux se caractérise surtout par une grande intolérance à la lumière et.donoe AUX malades un aspect particulier.

La myopie comme la presbytie, rambliopiedans laquelle il est impossible de voir distinctement les objets tant éloi* gnés que rapprochés, la diplopie ou vue double, réclameront, pour être diagnostiquées dans dans leurs causes productrices une exploration minutieuse.

Enfin il est certains phénomènes dont la constatation et la snine interprétation vous viendront singulièrement en aide.

• Les mouches volantes soni dans ce cas. Ce sont des taches uoires qui apparaissent dans le champ de la vision. Elles sont constituées par Tombre projetée sur la rétine par des corpuscules situés dans le corps vitré.

Les phosphènes sont des phénomènes que nous déterminons à volonté, mais dont le sujet seul a la perception et dont par conséquent seul il peut nous rendre compte. Ils consistent dans l'apparition d'une lueur plus ou moins vive sous rinfluence d'une pression déterminée sur le globe oculaire abrité de la lumière. M. Serres (d'Uzès), qui le premier les a signalés à l'attention des ophthalmologues, en a distingué quatre. Le phosphëne frontal esi produit par la pression exercée sur le trajet du muscle droit supérieur et apparaît vers la joue; le jugal se montre par la pression au niveau du muscle droit inférieur, vers le milieu de l'arcade orbilaire; le temporal par la pression sur le droit ekterne, vers la racine du nez ; le nasal par la pression au niveau du muscle droit interne apparaît vers la tempe. En pressant dans les points intermédiaires, on en fait apparaître d'autres correspondants de la même manière. Vous %'oyez d'ici les inductions qu'on peut justement tirer de

leur absence, leur apparition étant corrélative à la sensibilité rétinienne et tirant son origine du point ou la pres-^ sion s'exerce. Des lésions organiques et fonctionnelles de la rétine nous seront connues parce moyen , et quaad le cristallin ou le corps vitré ne laisseront plus traverser les rayons lumineux» les phosphènes constitueront notre re^^ source uUime quand nous vondrons nous assurer que la rétine est restée sensible en totalité ou seulemeat en partie.

le suppose à présent votre examen local terminé. Hi^r toire de la maladie» signes sensibles et sigaes rationnels» symptômes objectifs et symptômes subjectifs ont, suivait leur importance relative, fourni tes éléments du diagnostic. Vous connaissez la lésina, vous, savez son point de départ et soa étendue, son siége^ sa nature, son degré d*intensiVé^ son état de simplicité (m de eomplicatioa, etc.; en un mat n'ayant rien négligé dans votre analyse, vous en êtes arrivé par la oombinaison des renseigneoients obtenus à la notion précise du mal.

Cela suffit-il, et pouvez-vous diès lors et sans plus tardar puiser dans l'arsenal thérapeutique des moyens prétendument appropriés ?

Mais répondre à cette question par l'affirmative serait , vous le comprenez, renier tou5 nos principes. Ce serait marcher à reitcontré de tout ce qoe nous avons dit, affirviié e4 démontré jusqu'à présent.

Ce qu'il faut, c'est, caniKiissant l'organe malade, voir l'individu qui porte cet organe et savoir sur quel terrain Taffection a pris racine et s'est développée. Vous ririez d'un praticien qui prétendrait traiter les afTectioos oculaires en s'enquerrant simplement de l'état général et sans prendre la peine seulement de considérer l'organe malade. Hais en vérité, il serait moins ridicule et moins sujet à errer que cet oculiste qui , ne voyant et ne ^o^ lant voir que quelques fibres ou quelques cellules en souffrance, négligerait de s'enquérir de l'état constitutionnel du sujet.

Le seul moyeu d*étre dans le vrai et de n'en pas dévier, c'est de ne négliger aucune des données du problème, c'est de les faire concorder toutes à sa solution.

Les constilulions, les tempéraments, le degré de force ou de faiblesse, les diathëses se révéleront à vous par le cachet qu'elles impriment au sujet. Souvent même vous n'aurez pas à en faire l'objet d'un examen spécial; en entrant, en vous parlant, en posant en face de vous, si je puis m'exprimer ainsi, le malade aura dit ce qu'il est, et H vous resiera à peine à pratiquer certaines recherches complémentaires pour qu'aucun doute ne reste en votre esprit sur l'un ou l'autre de ces points essentiels.

C'est ainsi qu'une constitution forte ou faible, un tempérament pléthorique, nerveux ou lymphatique, une diathèse scrofuleuse, se traduiront :\ vos yeux par des signes manifestes. Le rhumatisant, le goutteux, connaissent trop bien leurs maux pour qu'il y ait du doute à ce sujet, sôit dans leur esprit, soit dans le vôtre. La syphilis, à défaut d'autre signe, vous donnera l'induration pathognomonique de son point initial et même parfois des ganglions placés sous la dépendance de ce dernier.

C'est alors, mais seulement alors, quand vous connaîtrez en même temps que la circonscription anatomique de la lésion, la nature du terrain qu'elle affecte et la manière d'être de la vie chez le sujet qui la porte; c'est alors, dis-je, que votre esprit s'élèvera à la conception vraie de la maladie pour y trouver bientôt et sans efforts le remède et la diététique vraiment rationnels. De la pluralité vous arriverez à l'unité, de l'analyse à la synthèse, évitant ainsi deux écueils que je vous signale de nouveau en terminant : Rester dans l'analyse sans pouvoir rattacher les détails anatomiques et symptomatiques les uns aux autres , ou bien concevoir d'emblée, sans vérification aucune, parlant sans qu'elle ait la moindre valeur, une synthèse toute de fantaisie.

r LEÇON. -MARDI 31 MAI 1864.

SoMMAiBE. — Anatomie de Torbite : parois osseuses , — périoste, — aponévrose, — canal orbitaire, — tissu cellulo-graisseux. — Affections congénitales. — Contusions. Leur innocuité n'est parfois qu'apparente; doivent toujours être prises en sérieuse considération. — Traitement.— -Plaies par instruments tranchants et piquants.— Corps étrangers dans Torbite. — Leur extraction immédiate comme principe général. — Phlegmon; causes, variétés, symptômes, traitement. — Abcès. — Débridement initiai. — Périostite. — Tumeurs; leurs caractères communs. — Diagnostic. — • Traitement. — Pas d'incural)ilité à priori.

Nous commençons aujourd'hui Tétude des maladies de rorbite : affections congénitales, traumatismes, phlegmons, tumeurs.

Mais avant d'enlrer en matière, je vous rappellerai les points principaux de Tanatomie normale se rapportant le plus directement à notre sujet. Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai dit de l'orbite en général dans notre première leçon , je vous prierai seulement de bien vous remémorer sa situation entre le crâne et la face, situation qui l'expose à des traumatismes nombreux et donne à ces traumatismes une gravité toute particulière. La paroi supérieure, lame fragile et mince du frontal, permet aux corps étrangers de léser facilement l'encéphale. La paroi inférieure, mince également, se laisse déprimer par les tumeurs du sinus maxillaire» qui alors refoulent l'œil et semblent le chasser de sa cavité.

La paroi interne est plus fragile encore; derrière e1l& sont les sinus ethmoïdaux. La paroi externe, plus résistante, loge à sa partie supérieure la glande lacrymale ; elle est séparée en arrière de la paroi supérieure par la fente sphénoïdale, par laquelle peuvent s'introduire dans le crâne des instrutnénts piquaiits et tranchants, et de In paroi inférieure par la fente sphéno-nnaxillaire, qui leur donne accès dans les fosses zygomatiques et ptérygo-maxillaires. Le sommet de Torbite présente le trou optique et le point de réunion des fentes sphénoïdales et sphéno-maxillaires, entrées ou issues suivant les cas de dégénérescences orga* niques. La base dont la moitié externe surtout est saillante et tranchante agit en divisant les tissus, par suite de contusions sur celte région, de l'intérieur à l'extérieur. Formant comme une voûte qui s'avance au-dessus de l'organe visuel pour le protéger, c'est elle qui est le plus exposée aux violences extérieures, et ces violences occasionnent des déchirures des parties molles, des fractures des os, ébranlent le cerveau, l'œil , le nerf optique ou les* blessent par déplacement des fragments osseux.

Je ne vous parle plus, messieurs, des rapports de continuité, de contiguïté qui rendent l'orbite solidaire des affections circonvoisines et vice versa. J'ajoute seulenient pour compléter ce qui est relatif aux os que ces derniers,, dont je vous ai dit le peu d'épaisseur, sont heureusement doublés d'un périoste résistant se décollant plus facilement qu'il ne se déchire, lés tapissant en général sur leurs deuxï faces, ce qui prévient la nécrose quand Tune des deux seule est lésée, se laissant difficilement atteindre par la suppuration et les transformations de tissu.

Ainsi, messieurs, j'ai précisément, sous ce rapport, deux très-beaux exemples à vous montrer. Voici d'une part une carie des os avec pénétration du pus dans le crâne. Voyez: la dure-mère est décollée, soulevée à ce niveau par le liquide; elle est épaissie et n'en est que. plus propre. à offrir une barrière résistante i l'invasion purulente. On second exemple est ce sarcome cérébro-orbitaire que

VOUS voyez dans le crâne d*iin enfanl de deux ans. Ici c'est la lame du frontal qui , cariée, s'est laissée pénétrer par le sarcome, lequel à son tour soulève la dure-mère et forme une tumeur intra-crânienne. Le périoste intrâorbitaire, il est vrai, s'est laissé traverser ou peut-être a-t-ii été décollé lors de l'ablation de l'œil. Mais la duremère est, comme dans le premier cas, épaisse et plus résistante que jamais.

L'aponévrose orbitaîre doit nous arrêter un instant. Sa connaissance, en effet, nous permettra d'interpréter sainemeilt la marche de certaines affections intra-orbitaires.

Non pas, messieurs, que je puisse vous en signaler toutes les particularités anatomiques. Cela n*en vaudrait q'àe mieux, il est vrai, mais l'espace nous manque pour être complet et quelques points principaux seront peutéli^e suffisants. Le périoste orbitaire compris habituellement par les anatomistes dans la description de l'aponévrose, nous le connaissons; les lames engainantes des muscles avec leurs expansions, soit en avant, soit en arrière de la capsuîe fibreuse de l'œil, se comportent à la façon des gaines musculaires en général, mais la capsule fibreuse de l*œtl joue un rôle souvent important et doit vous être bien pféi^énté à l'esprit. Décrite par Tenon, dont elle porte le notn, cette capsule s'insère à tout h pourtotir de là base orbitaire sur le périoste et s'étend verticalement dans la Hvïtéy de manière à former nne sorte de diaphragme côficave en avant pour recevoir le globe oculaî^e et con- Véxe en arrière, où elle est en rapport avec les partfes tiiolles de l'orbite. Paf elle celte dernière est ainsi divisée eti deux compartiments bien distincts, l'un antérieur, l'autre postérieur. Cette disposition permet d'enlever l'œil sans que les parties molles postérieures soient atteintes et, ptiv conséquent, forcément destinées à l'inflammation. Elle tous donne la clef de la résistance qu'à leur tour ces parties' molles atteintes par l'inflammation éprouvent à se (hiaier et, par conséquent, des douleurs lerribleé dès ptfègmonsf post-oculaires.

Le pus cependaDl peut trouver, sans que cette aponévrose soit divisée, le moyen de se déverser à Textérieur, et ce par le moyen du canal orbitaire. Ce canal, dont Torifice interne est situé dans la cavité orbitaire, a son orifice externe à la région externe des paupières, au-dessus de la commissure palpébrale.

Il contient un peloton graisseux qui se continue avec le tissu cellulo-graisseux post-oculaire. En suivant ce canal, les collections liquides viennent proéminer au point palpébral que nous avons indiqué.

Une loge fibreuse spéciale, formée par des lames émanant de l'aponévrose générale, renferme et isole. également la glande lacrymale, laquelle peut conséquemment, pourvu qu'elle ne s'étende pas trop en arrière, être enlevée sans lésion des tissus ambiants.

Nous reviendrons en temps et lieu sur ces dispositions particulières.

Le tissu cellulo-graisseux de l'orbite est abondant, mou, vasculaire. Il présente conséquemment les conditions les plus favorables à l'infiltration, à Thypérémie, à la suppuration. Ses communications avec les fosses temporale et zygomatique, avec la cavité crânienne, avec la région palpébrale, font comprendre comment et pourquoi les abcès orbitaires peuvent fuser et s'ouvrir dans ces régions.

Mais ces communications ne sont pas faciles; et, d'autre part, les os et les aponévroses résistent fortement, de sorte que les nerfs étant nombreux dans la cavité orbitaire, on comprend les troubles divers, les douleurs qui résulteront de la compression de ces derniers. Le nerf orbitaire présente heureusement une disposition qui, jusqu'à un certain point, lui permet de supporter, sans en être affecté, la propulsion en avant du globe oculaire.

En effet, il n'est pas rectiligne. Il est flexueux et il peut ainsi sufiire à un plus long trajet, sans être dilacéré ni même distendu. Un ordre de chose différent de celui-ci amènerait, on le conçoit, des pertes plus ou moins corn-

plëtes de la vue dans les cas d'exophlhalmies, quelles que soient les causes productrices de ces dernières. Ces notions prélinninaires nous permettent d*aborder à présent les affections de l'orbite.

Les affections congénitales ne sont pas de nature à nous arrêter bien longtennps. D*un intérêt puissant au point de vue purement scientifique, elles offrent en général si peu de ressources à la chirurgie que celle-ci le plus souvent ne fait que constater en même temps que leur existence leur incurabilité.

L'absence des deux orbites — l'absence de l'une d'elles ou cyclopie,-T-leur i m perforation, leur étroilesse, leurs déformations diverses, sont au-dessus des ressources de l'art. Il n'en est pas tout à fait de même des déformations congénitales des parties avoisinantes. Mais ce n'est pas d'elles qu'il est question actuellement.

Les blessures de l'orbite doivent être considérées en elles-mêmes, c'est-à-dire par rapport aux accidents locaux qu'elles occasionnent, dans leur extension aux parties ambiantes et enfin dans les manifestations générales auxquelles elles donnent lieu.

Les plaies de l'orbite sont en raison de la nature, de la direction et de la force de projection de l'agent vulnérant. En même temps que les tissus voisins ou intra-orbitaires, le globe oculaire peut ou non être atteint. Nous renvoyons à une leçon ultérieure la description des lésions dont il peut être l'objet. Ce que nous tenons à constater ici, c'est que l'œil est suspendu dans la cavité orbitaire au moyen des tendons musculaires faisant poulie sur la capsule fibreuse, de telle sorte qu'il ne touche par aucun point les parois de la cavité, et que par conséquent les agents vulnérants peuvent, en rasant ces parois, pénétrer jusque derrière l'œil et léser les parties postérieures à celui-ci sans qu'il en soit atteint, même quand la pénétration de l'instrumenta eu lieu directement d'avant en arrière. L'inspection minutieuse de la plaie, les commémoratifs, diront, si l'on a bien présente à la mémoire l'anatomie de la

région, quels tissus sont lésés et jusqu'à quel point ils le sont. Ces lésions rentreront dans la description généra'le des plaies cjue nous avons donnée avec une modalité particulière qui ressort de la structure et des fonctions propres à i^appareil de la vision. Que les instruments producteurs soient tranchants, piquants ou contondants, la qîiestion n'en est pas modifiée pour cela. Quant aux com^ plications, elles resteront analogues également et nous retrouverons ici, comme partout ailleurs, douleurs, hémorrhagies, fièvre traumatique, érysipèle, etc.

H est un point déjà exprimé par nous et sur lequel nous ne pouvons nous dispenser d^insister encore.

C'est l'innocuité apparente de certaines blessures correspondant avec une gravité réelle. Il peut âe faire en effet que des parties profondes aient été atteintes, que dans un point quelconque, par exemple la cage orbitaire, ait été fracturée et que des symptômes correspondant à ses désordres ne se manifestent pas immédiatement. Il peut se f^ire en second lieu que la plus légère blessure s'étende, gàgae Jes organes voisins, les enflamme oa provoqtie par susceptibilité particulière des réactions sérieuses. Que con^ dure de là, sinon la nécessité de s'entourer, quant au diagnostic et quant au traitement, de toutes les ressources chirurgicales et thérapeutiques dont on dispose, de ne rien hégliger en un mot, et ensuite de se montrer, sous le rap^ j^ort du prognostic, d'une réserve prudente.

En même tei»kps qu'une simple contu$ioii du rebord orbitaire, n'a-t-on pas à constater souvent des névralgies, âes amauroses, des ostéites, des nécroses, en même temps (fue des commotions, des^ contusions, des bémorrhagres oeulaires et cérébrales? N'a-t-on pas à constater également des fractures de la cavité, même avec déplacement de fragments, qui à leur tour, maintenant ou plus tard, peuvent comprimer ou déchirer les vaisseaux ou Tes nerfo et produire alors des symptômes graves?

Toutes ces conséquences, et bien d'autres qu'on se repris sente aisément, sont possibles. En réalité, elles ne se pré**

sentent que trop fréquemment et les auteurs sont riches d'observations à leur sujet.

Vous aurez donc, messieurs, à prendre en sérieu$e (considération tout traumatisme de Tappareil oculaire.

Aussi, vous vous efforcerez en même temps quedepréciser la nature et les limites du mal , de prévenir les complications par un régime sévère et par un traitement aniiphiogistique et révulsif approprié. Dans la contusion, voi^s rencontrerez fréquemment des ecchymoses, des épanchements de sang que vous aurez à traiter pour eux-mêmes, soit par la désagrégation ou l'évacuation du caillot, soit par la compression, de manière en somme à aboutir à la résolution.

Avec Velpeau, je regarde la compression douce, modérée, méthodique, comme un excellent moyen. L'application du froid pourra même lui venir en aide, en même temps que l'organe de la vision restera condamné à l'inactivité fonctionnelle et que les agents irritants extérieurs, de quelque nature qu'ils soient, seront éloignés.

Mais, je le répète, dans ces moyens curatifs, il n'y a rien qui ne découle de nos principes généraux. Ce sont ces derniers qui nous guident en s'appropriant simplement à l'organe à traiter, à sa composition, à son importance, à sa situation.

Il en est naturellement de même des plaies.

Des instruments propres à diviser les tissus pénétrant dans ce milieu anatomique où se pressent les éléments les plus divers et les plus essentiels, donneront nécessairement lieu à toute espèce de troubles, dont la pluralité même est facile à prévoir, variant à peu près pour chaque cas, longs et inutiles à énumérer. Ainsi que je l'ai dit pour Je diagnostic, renseignez-vous sur la forme de l'instrument, sur sa force et sa direction de pénétri^tion, sur les troubles fonctionnels immédiats et consécutifs.

Voyez enfin les lésions locales par tous les moyens d'investigation à votre disposition dans le cas. Sondez la plaie. Mais rappelez-vous ici que vous devez user de pré-

caadoD. Votre sfylel pourrait amener des désordres nouveaux, lacérer des organes que l'insirument valnérant avait respectés. C'est à votre tact chirurgical qu'il appartient de décider jusqu'à quel point il convient de pousser ce mode d'inspection.

Pourtant il deviendra quasiment indispensable s'il est resté dans la cavité orbitairedes corps étrangers. Ces corps sont de nature variée : éclats de fer, de bois, morceaux de pipes, mitrailles, grains de plomb, fragments de verre, etc. Je ne fais, vous le concevez, qu'énumérer ici les matériaux au sujet desquels les auteurs nous rapportent le plus d'observations. Le principe de leur extraction immédiate, quand possibilité il y a, reste debout tout entier.

Maïs ici encore les commémoratifs primeront toute investigation. Ces renseignements, en effet, non-seulement vous diront s'il faut sonder la plaie, mais encore dans quel sens, à quelle profondeur, avec quels instruments vous devrez opérer.

Demandez donc quand et comment la blessure s'est faite. Avec quel instrument, dans quelle direction; laites opérer le simulacre de l'action pendant laquelle l'intromission vuluérante a eu lien. Ainsi vous aurez déjà une idée du parcours du corps étranger, de la plus ou moins grande somme de probabilités qu'il est resté dans l'orbite ou qu'il est fixé en dehors de celle-ci après l'avoir traversée.

Jusqu'à un certain point, les symptômes généraux vous seront utiles également. Ainsi en sera-t-il de l'exophthalmie avec gonflement des paupières ne trouvant pas sa raison d*étre dans un épanchement de sang ou dans an phlegmon post-oculaire, ainsi en sera4-il également de certains phénomènes d'irritation rétinienne et de la déviation du globe par compression et non par suite de section muscalaire.

Armés de ces notions préliminaires, vons n'en dirigerez que plus intelligemment et plus sûrement votre doigt ou votre stylet. Soyez fermes alors ; mais ne vous entêtez pas.

Songez en effet que sauf accidents graves résultant de la présence de Tobjet même, accidents auxquels il conviendrait de parer immédiatement par son extraction, songez, dis-je, que la nature pourra faire un jour ce que vous tentez vainement et que les cas d'expulsions naturelles par inflammation et purulence ne sont pas rares dans la science. Celte réflexion vous fera voir que si la règle, et je vous donne ici cette règle comme plus impérative qu'on ne la donne communément, que si la règle, dis-je, est l'extraction, il ne faut pas dans certains cas en vouloir quand même l'application. f

Une des conséquences des contusions orbitaires peut être l'inflammation du tissu cellulo-adipeux. Les fractures de l'orbite, les plaies pénétrantes de celle-ci surtout, alors qu'il y aura fixation d'un corps étranger, la verront surtout surgir.

Mais le phlegmon orbitaire peut aussi survenir spontanément. C'est une affection simple que les causes d'irritations simples produisent ici comme partout ailleurs. L'état de la constitution la rendra telle ou telle, la nuancera d'une infinité de manières, en même temps que son degré d'acuité, son extension à une somme plus ou moins grande de tissus serviront déjà à vous la faire apparaître sous un aspect multiple dans son unité même.

Le phlegmon orbitaire pourra également trouver son point de départ dans l'extension d'une inflammation des tissus péri-orbitaires. Ainsi l'érysipèle de la face et du^ cuir chevelu gagnant de proche en proche, agissant sur les paupières, la conjonctive, donnant lieu d'abord à un œdème palpébralavecchémosis, étendra parfois son action jusqu'à produire un phlegmon orbitaire. D'autres fois, l'extension se fera à la cavité post-oculaire par le tissu cellulaire renfermé dans le canal orbitaire.

Enfin, dans certains cas, sous l'influence d'une mauvaise constitution et par l'action d'une cause déterminante obscure, l'affection éclora pour ainsi dire d'emblée, envahissant alors primitivement le tissu cellulo-adipeux post-oculaire.

Le phlegmon sera aigu, subaigu, chronique. Ce$ dçju|x: (Jieroières variétés seropt, on le conçoit, le propre de ceirt^ins états constitutionnels prédisposant aux suppurations sans réactions inflammatoires, aux abcès froids, aux caries, aux nécroses.

Ainsi la cachexie, ainsi la scrofule. C'est pour le répéter ^ncore, la modification du terrain spécialisant la forme de rafifeclion, mais pas autrement pour l'œil que pour toute autre partie de cet organisme en souffrance.

Ici le phlegmon sera plus fréquemment localisé ;. il .^e manifestera par des symptômes peu accusés; l'.^pparition du pus à l'extérieur pourra seule, en certaines circonstances, affirmer l'existence du travail inflammatoire.

Le phegmon aigu sera également circonscrit ou diffus ; mais presque toujours diffus. Il pourra n'atteindre que,l^s plans superficiels, mais une fois la capsule apQjnéyroîique franchie, la masse çellulo-adipeuse est trop continue à ellemême pour que l'inflammation ne la gagne pas tout entière.

Le phlegmon de l'orbite débute d'ordinaire par des frissons, de la fièvre. En même temps, il y a des douleurs sourdes, profondes dans la cavité, s'irradiant même dans la partie correspondante de la face.

Des troubles fonctionnels de la vision surgissent. L'œil poussé par la masse cellulaire engorgée proémine, soit directement en avant, soit plus ou moins obliquement, suivant le plus ou moins d'uniformité dans l'envahissement hypérémique. Il perd sa mobilité ; les mouvements palpébraux sont gênés. Les paupières sont écartées, çed^pialiées ; la conjonctive est boursouflée.

L'inflammation, poursuivant sa marche, envahit l'o^l ou détermine une méningo-encéphalite; des symptômes nouveaux se greffent alors sur les symptômes propres au phlegmon orbitaire. Ceux-ci continuent ou s'exagèrent.

Mais le phlegmon a pu, sous l'influence du traitement, passer à résolution avant de s'être ainsi étendu.

Ce traitement, on le conçoit, sera énergique. Le mal çst violent, grave, à marche rapide. Il convient d'agir vite et

^ans hésitation. Émissions sanguines générales, purgatifs, révulsifs aux extrémités, mercuriaux intus et extra, en même temps que le froid est appliqué sur la tête, le front, la région orbitaire, tels sont les moyens que nous devons, d'après nos règles habituelles basées sur l'état général et . constitutionnel du sujet, tels sont les moyens, dis-je, dont l'emploi isole et plus fréquemment encore simultané doit être mis en œuvre immédiatement.

Mais le mal peut être plus fort que le remède.

Alors l'inflammation suit son cours.

Nous avons dit ses extensions oculaires et cérébrales, créant de nouvelles indications dans certaines circon- ^stances, ne faisant que renforcer celles qui existent déjà dans certaines autres.

Tout en restant limitée à la cavité orbitaire, elle peut passer à suppuration. C'est même le cas le plus habituel, -et nous nous sommes expliqué à ce sujet quand nous vous avons rappelé combien était abondant, mou, vasculaire ce tissu celiulo-adipeux de l'orbite, qualités éminemment propres à la production du pus.

Un frisson initial îinnoncera ce nouveau stade de l'inflammation.

Quant au pus, il se manifestera par une tumeur fluctuante formée par la capsule refoulée et siégeant derrière le repli rétro-tarsien. Désagrégeant la capsule, écartant les fibres ramollies, il pourra ensuite se faire jour à l'extérieur. D'autres fois, il suivra ce canal orbitaire que. nous avons indiqué et alors il apparaîtra à l'extérieur, à: la région palpébrale externe.

Mais si le malade s'est trouvé dans nos mains au ' début même de l'affection, si nous avons suivi pas à pas la

^ marche progressive du mal que nous ne parvenions pas à

^ enrayer, nous n'avons pas attendu pour intervenir chirur-

gicalement des manifestations aussi évidentes de collection ^ ' purulente.

. Est-il besoin de vous rappeler ici ces principes que nous

'^ 'VX)us avons tant de fois exposés déjà sur le débridement

et

âéÈ pWegiïwmà. Nditô Tavons* nommé débridement initial^ patce Éfue nous le préconisons, non comme le font cerlatoâ' auteurs, pourévacxierurtliqtride depuis lorlgtempsamas^, cc^Wedïortné, et qui demain s^ouvilrait lui-même une fèié' à rextérieur, mais bien pour permettre à ce pus, qiie rtbus ûe' pouvons empé«3her Je naître, de se produire facifeiriétif, aYéc moins de douleurs, Sdns délérroration âe tisiosambiants et sans troubles généraux graves. Ert un mot, nous transformons eti phlegmons cutanés des phlegmons sous-aponévrofiques , a^lors que nous ne pouvons pfus espérer la résofution. Cette analogie, qui se retrouve du' reste dans les faits, ne nous dit-elle pas que c'es! filâ[ méthode réellement scientifique la plus prompte^ et fà plus sûre. Il faut donc débrider, et débrider au débuf.. Mâis où cotïvïent-ir de le faire ?

A Tendroit où la fluctuation est le plus manifeste, sMT f a âuctuaftîori , bosselure purulente. Mais quand c'est à un débrrdemefit initial que Ton recourre, c'est dans le sefts du canal orbitaire qu'il convient de plonger le bistouri. C'est lui qu'il faut agrandir. Il est la voie naturelle, normale, si je puis m'exprimer ainsi , de ïa suppuration rétro-capsulaire. Seulement cette voie est étroite, elle est obstruée pai* du tissu cellulo-adipeux intact ou simplement hypérémié; if faut l'agrandir par le débridement. Et si cette încisioti ne suffit pas, si des symptômes graves persistent ou suN gissen! , il faut en d'autres points encore ouvrir une libre voie au dégorgement, à ce que j'appellerai la respiratiort inflammatoire. Or, le globe de l'œil, nous l'avons dit, né touche pas les parois orbitaires; suspendu à la capsule datis laquelle îl s'emboîte comme la tête du fémur d^ns la cavité cotyïoïde, il laisse dans tout son pourtour un libre^acéès à TinstrumenC, qui peut ainsi sans le lésef atteindre la membrane aponévrolique*.

Des applications, des injections émolTre'ntes aideront atifdégorgement en même temps que les antiphlogistiques, lâf saignée, l'émétlque, les purgatifs, les frictions ittercurîobdtadonées seront intelligemment et dans dé jaâtes p^ô---

portions dirigées contre ce mal si redoutable, qui menaee aussi bien l'organe de la vision que l'encéphale.

Ces moyens se transformeront alors que les symptômes iftflamnfiatoires seront tombés et que l'on n'aura ^lus à redouter que l'induration des parties envahies par la sup*puration ou les épanchements plasmatiques. C*est alorS' que les résolutifs seront prescrits en même temps que la constitution sera aidée dans son travail de réparation par UQ' régime et une médication convenables.

La périostite intra-orbitaire peut, on le conçoit, faire en quelque sorte partie du phlegmon aigu, c'est-à-dire que la périoste envahi par l'inflammation, soit primitivement, soit secondairement, apporte alors à raflection la somme de ses symptômes propres. Mais dans celte occurrence, ces symptômes n'ofirent rien de particulier, et ce n'est guère que par les modifications organiques (tumeurs, hypertrophies)/ ostéo-périostales que le périoste entraîne àsa suite que l'on peut aflSrmer son existence. Plus souvenl, la périostite est la conséquence d'un état général. Elle revêt alors la forme chronique, se limite ou s'étend, se complique ou reste* simple, enfin se termine par la production de pus ou de tumeurs variées dans leur nature, suivant la nature même de la diathëse qui en régit la pathogénie. C'est ainsi que l'on trouvera des caries, des nécroses, des exostoses éburnées ou non. Les diathèses tuberculeuse, scrof\ileuse, rhumatismale et syphilitique aboutiront, on le conçoit, à des productions variées, mais en rapport- toujours avee leur mode particulier de déviation organique.

Je n'ai pas à m'étendre sur ce sujet qui ne nous entraînerait à rien moins qu'à reproduire ^histoire des diathèseï* que je viens de citer. Vous les connaissez; qu'il vous suffise donc de savoir qu'elles peuvent manifester leur puissance sur l'appareil oculaire comme sui^ tout autre appareil. L'état local vous créera quelques indications partîcultères, mais c'est surlout l'état général qu'il conviendra de modifier. Donc sangsues, vésicatoires, imbrocations résokrtives, compression, repos de l'organe, etc., etc., sui-

vant les indications et traitement de h tuberculose, de la scrofule, du rhumatisme, de la syphilis.

Il me reste maintenant, messieurs, pour terminer cette vue générale des affections de forbite, à vous parler des tumeurs qui prennent naissance dans cette région aussi bien que de celles qui nées ailleurs, finissent par y pénétrer. Mais si vous voulez bien vous rappeler que presque tous les tissus se trouvent représentés dans l'orbite, vous concevrez que la plupart des tumeurs, soit par hypertrophie, soit par métamorphose, peuvent à leur tour s'y retrouver. Les kystes, les lipomes, les exostoses, les hyperostoses s'y rencontrent aussi bien que les osléo-sarcomes, les tumeurs fibreuses, sarcomateuses, cancéreuses, et que les tumeurs sanguines, artérielles et veineuses, etc.

Présentent-elles quelques particularités qui méritent de nous arrêter bien longtemps ? A part la fréquence relativement plus considérable des tumeurs cancéreuses et sarcomateuses dans l'enfance, évidemment non. Ici, encore une fois, nous ne rencontrons que l'application à l'appareil oculaire de nos connaissances et de nos principes.

Leur sympto'matologie dérivera de leur siège, de leur volume, de leur nature, qui leur donneront une physionomie propre à les différencier entre elles. Ace diagnostic relatif concourra également l'état général du sujet.

Ce qu'il nous importe de savoir, c'est, bien plutôt que l'analyse des différentes formes, les caractères communs propres à déceler la présence d'une tumeur quelconque. Ces symptômes généraux sont :

La saillie du globe à divers degrés, suivant tel ou tel axe, avec gène ou perte de ses mouvements, avec saillie lente, progressive, continue, fixe.

L'existence d'une sensation de tension, de tiraillement, de plénitude, ou bien d'une douleur plus vive dans la cavité.

L'engorgement des voiles palpébraux avec leur propulsion en avant et parfois même le renversement de la paupière inférieure.

Les troubles divers de la vision, soit par suite de la po-

. sition vicieuse du globe, soit par suile de la compression et de la désorganisation de ses organes d'alimentation, d'innervation, de motilité ou de sécrétion, soit parce que lui-même se trouve atteint dans sa structure.

Dois-je vous décrire à présent le siège de ces tumeurs? Mais rien de moins fixe. Tous les points de la cavité et de la paroi peuvent convenir sous ce rapport, et, par-dessus le marché, les tissus circonvoisins pourront voir leurs dégénérescences cheminer vers l'orbite et Tenvahir.

Certes, et je suis loin d'en disconvenir, il vous sera, dans le commencement de l'affection principalement, et peut-être même pendant longtemps encore, alors que sa marche sera sourde et lente, bien difficile de poser un diagnostic et surtout un diagnostic différentiel. Ce n'est le plus souvent qu'après une inspection longue, minutieuse et souvent répétée, en ayant bien présente à la mémoire l'histoire de la maladie, en voyant ses effets immédiats, sa marche, ses rapports avec la constitution, en pesant mûrement tous ces faits acquis un à un et en les soumettant au creuset de vos connaissances anatomiqùes de la région et de celles que vous possédez en pathogénie que vous parviendrez à poser un diagnostic certain avant que la ponction exploratrice ou l'apparition à l'extérieur du tissa nouveau ne vous aient donné le mot de l'énigme.

Est-ce à dire pourtant que pendant cette période d'incertitude vous resterez inaclifs. Loin de moi cette pensée; car s'il est vrai que la bonne médecine prend son point de départ dans la précision du diagnostic, il n'en est pas moins vrai également que même dans ces cas où le doute plane sur un ensemble pathologique, notre art a des ressources qu'il ne faut ni dédaigner, ni négliger.

Ces ressources, vous les trouverez indiquées par la physionomie même du mal local, vous les découvrirez encore dans la constitution tout entière du sujet, et si vos soupçons portent sur une dégénérescence organique, c'est dans l'arsenal des modificateurs que vous puiserez.

Quand enfin le mal aura progressé malgré vos soins et

qu*ii se sera décelé à vos yeux, il vous deviendra plus aisé 4e le combalire, par «^'iatervenUon obirargieale surtout. CkKiire i^s^kystas, vous aurez ia pooction sipnple ou suivie d'injection, l'extirpation partielle ou totale; rextirpalion encore Contre les lipomes. Contre les :tuineurs sainguines, les injections de perchlorure de fer. Go»tre le cancer, l'extirpation. Mais l'extirpation qui doit être pratiquéedans tous les cas où elle e^t possible, puisque je crois à )la localisation initiale du cancer, ne pourra pas toujours se protir quer. Trop de tissus auront été envalhis, etip remède serait pire que îe maL Certains vous diront alors : <r Croâsezvous les ^bras, regardez, attendez, laisse^ mourir. » Toute ma vie médicale proteste coivtre ce scepticisme funeste. Quels qu'aient pu être mes déceptions, mes insuccès, je me suis toujours retrouvé après comme avaAt un des adepte^ fervent de notre art, un des croyants à sa toute-puissance. Je VO.US l'ai dit, je vous l'ai prouvé -par mon exemple, et je vous le repète encore : Rayez de votre vocabulaire médiod et professionnel ce mot fatal : incurabilUé. Qu'il y ait ca«icer ou tuberculose et à quelque degré que vous les trouviez, luttez ! « La ciguë, l'arsenic, l'iodure de potassium se seront successivement émoussés entre nqs mains, dit Fonssagrives, dont je me plais à vous répéter le$ noUes paroles, repoussons ces moyens, cherchons ailleurs. Mftîs, au nom de l'humanité, faisons quelque ehose. A forcé de tenter l'impossible, on le réalise quelquefois. »

49oiaiAi»x. — Âffectionfi des sourcils e^ des paupières, — ^ s'isçl^nt pas. — Observation. — Vues anatomiques des régioas palpéi^rpsourcilières et déductions pratiques. — Affections palpébrales inflammatoires et organiques. — Nécessité de connaître le siège précis de ces dernières. — Blessures et brûlures. — Lésions palpébrales pétant être la conséquence des affections déjà déerites et pour cette rai^ son i^tudiées après elles. — Tjr^Uement.

JKous avoDS réuni dans une même étude les sourcils ojt le^ paupières* Phlegmasies cutanées propreQient di(^^ irysipèles^ phle^mojis, lésions organiques, les envahissent 09 effet sans se limiter, suivant la ligne de démareatipu arbitraire tracée par Tanalomie descriptive.

En outr«, ce que nous avons de plus e$6entiel à vpus 4ire relativement aux affections de la région sourcilière^ Tpus ^ été indiqué déjk à propos de l'orbile, alors que nou$ nrpus ayons expliqué Iç mécanisme de la contusion proçé*dant par iésion de l'intérieur h l'extérieur, en mm» temps q^e nous vpu^ mettion3 en garde eontre le retentissement oeulo-cérébral possible, d'uoç violence même p^ gr^ve au premier aspect. Et à ce 4eniier propos et po^r que celte vérité essentielle à pe Jamais oublier dan^ la pir^- Mquese fixe paieus^ ^pcpre d.ans votre mémoire^ jje vpus iuller^i pu €às récemment pb^ervé par moi dans m^ clientèle civile.

Un joueur de balle„ M. Di-i viot derjiièrement m^ -cpnsulter pour uae cpftlusioa de Içi régioo orbito-sour-

cilière gauche. Quelques instants auparavant il avait été frappé à cette région, par une balle lancée avec vio* lence. La région sourcilière ainsi que la paupière correspondante offraient une coloration noire violacée; la^ paupière était tuméfiée et -forcément rapprochée de la paupière inférieure, ses mouvements d'élévation étaient paralysés. Le blessé se plaignait d'une sorte d'engourdissement dans la cavité orbitaire; il avait la tête lourde,, pesante, ce sont ses expressions; il était très-inquief. J'écartai doucement la paupière contuse et je vis les altérations suivantes : laconjontive oculaire était injectée, sèche, la cornée était saine, mais il y avait dans la chambre antérieure un épanchement de sang noir qui en remplissait la moitié inférieure. L'iris était fortement dilaté, la vision abolie; il me parut évident que l'action contusive avait surtout agi sur le rebord de l'orbite ; et je m'expliquai ainsi comment l'œil n'avait pas été atteint de désordres plus graves. J'attribuai ceux que j'observai du côté de la chambre antérieure et de l'iris au retentissement vibratoire plus ou moins violent à la commotion oculaire qu'avait produite indirectement sur l'œil le projectile contondant dont l'action immédiate s'était localisée au rebord orbitaire.

Redoutant les conséquences phlegmasiques qui devaient nécessairement résulter d'une telle lésion, j'eus recours à une médication antiphlogistique énergique. Pendant quatre jours, j'appliquai des sangsues à la région mastoïdienne et à l'aile du nez. J'administrai des dérivatifs intestinaux. Des compresses froides furent constamment maintenues sur Tœil, je prescrivis un régime sévère. Sous l'influence de ce traitement, les accidents inflammatoires furent prévenus et le sang épanché fut résorbé.

Lorsque je vis que tout danger avait disparu, que la pupille seule restait dilatée, j'eus recours à la teinture de noix vomique en frictions au pourtour de l'œiL Douze jours après l'accident, M. D... était guéri.

Cette observation est remarquable en ce sens qu'elle

noas montre une commotion de rœil par contusion dit rebord orbitaire; ici Tœil n'était que secondaireménl altéré et il n'avait joui de ce bénéfice qu'en raison de la protection dont l'avait couvert le rebord de l'orbite. Au sujet des commotions oculaires accompagnées de congestion et d'épanchement sanguin, comme c'est le cas dans l'observation qui précède, je dois vous faire remarquer que votre conduite dans ces circonstances doit être différente de celle que vous tracent les auteurs en parlant de la commotion cérébrale. Dans cette dernière, ils vous recommandent d'abord les excitants, tandis que je les condamne dans la commotion oculaire ; dans un organe aussi délicat que l'œil, les symptômes inflammatoires sont bien autrement redoutables que ceux de la commotion, et ce sont ceux-là qu'il faut prévenir sans vouloir en accélé^ rer l'apparition par l'usage d'agents excitants, qui ne doivent être utilisés, s'il y a lieu, que lorsqu'il n'y a plus rien à craindre du côté des accidents phlegmasiques.

Je dois à présent et pour continuer la méthode adoptée vous rappeler en quelques mots la composition anatomique du sourcil. Cela vous mettra suffisamment à même de suppléer, le cas échéant, à toute espèce d'indication ou de description pathologique.

Nous rencontrons en procédant de dehors en dedans :

La peau, assez épaisse, assez dense, très-adhérente au tissu cellulaire sous-jacent et recouverte de poils munis de glandes sébacées, en général très-développées.

Le tissu cellulaire sous-cutané, épais .et dense, se continuant avec le fascîa superficialis du crâne et recevant comme lui l'implantation des bulbes pileux, disposition vous rendant compte de la douleur vive que suscitentordinairement les petits abcès pustuleux qui se produisent dans celte région et de la nécessité de les ouvrir au plus vile.

Les mwsc/es :1e frontal, Torbiculaire et le sourciller, dont un seul, le sourcilier, appartient en propre à la région et qui s'attachent à la peau par de courtes fibres aponévrotiques entre-croisées.

I^e tism cellulmre $ous-mu&culairfi, lâcfcç et fil^pafinteii^, qm ppfmel au sauneil de se déplacer, circ4^a$f4qce irtjlip^ par h chirurgie poyr atteindre saps lais^^er 4e tr^c^s 1^ Avjineur^ ayoisinanti93. Cette )a:ûté du iis$M cellulâre ,^t jo^iuse encore de la possibUité pour 1^ \m de f^sçr du içp(,é 4)88 paupières.

Jj'a]9onévrose épicrâniennef dont les fibrpç yiepnejit.,ae terminer sur Tar^ade sourcilipre; le pérmte «et enfi^ W ^ufiletfe dont la £onfigursftiop pou$ jest dctuellent^pt epnpue.

L^B artères, les veines, les lympathiqttes, ne pré$eQt^JCi|t rien de parUculier. Les nerfs moteur3 émanent du facJM; les nerfs sensitifs proviennent du Irijqpaeau, Le nerf siiporbilaire joue un rôle in^portant dans les névralgies et |^$ dovileurs, suites de contusion. On a mén^e 9cou$é sa lésion 4'iavoir abouti à Tamaurose. Si cela a eu Hep, c*esl à co^p ^ûr indirectement. Uniquement dévolu i la sensibilité, il n'a rien de commun avec i^ vision proprement diXe et spQ rôle nettement déterminé ne change p^s avec la maladie.

Si ro^iptei^pt, ipeçsieurs^ vous voulez bien vog^ rappel^ les connexions du sbureil, si vous vous remémorez jégale-r ment les fonctions principales auxquelles il est dévolu : ^^r terceplion d'une partie des rayons lumineu)^» ^ou^tr^tjon de Tceil au contact de la sueur qui découte du front; si vpus 3ongez à l'influence d,e sa conformation sur l'intégrité dç i^ (orm^ et des fopctiops des paupières, vous fturaz en même temps xjfue ja clef deç ,affectiops qui peuvent attein*^ drp le sourcil, une idée très*sérieuse d^ leur importance e^ par conséquent des soips qu'exigent leur iraitemeijiti dp quelque façon qu'ils soient atteints, ne fût-«equesuperficiellement en apparence par les dermatoses si souvepj. Méeç ji la maladie des bulbes et provoquait parfois l'^lp-r péci/B sourciller^, La question ainsi ppsée se rc^out.d'^))^ même, je pe m'y ^rréle pa^ et je passe ^uk paupières.

Ces vpiiles mecnbraneux et mobiles élepdp3 sur te globp o^laire, jouent daps la vision un rôle considérable. Ûs suspendent et rétablissent tour à topr l'exercice de H

— es —

yfêioD, favorisent la labréfaelton de rœil, s'opposent à i^i>v0pDra lion ides larmes qu'elles dirigent vers leurs opnduits naturels et préviennent Taction des corps irritants. -Qtt^nd la paupière n'existe plus, l'œil n'est plus protégé ; âl ^'irrite, ^'emflamme, etdes désorganisations plus ou moins iprofoodes peuvent l'atteindre.

jSi minces et si flexibles qu'elles soient, les paupières sont ieependant d'une composition complexe. On y remarque : 4a peau, le tissu cellulaire sous-'eutanéetsous-conjonctival, les musel^ orbiculaire et élévateur de la paupière supé^ «rieure , -le tissu fibro-cartilagineux , la conjonctive, des ^aodes ei; des poils, des vaisseaux et des nerfs. Quelques uns de ces éléments méritent que nous les considérions fins attentivement.

La peau fine et mince est transparente et cette transpa^ -rence, partagée également par les autres éléments qui -entrent dans la composition des paupières donne à ces dernières la propriété de laisser traverser jusqu'à un ccrriain point la lumière. De là la possibilité dans certains cas, alors que l'on ne peut ouvrir Jes paupières, de se renseigner ceipendant sur.rintégrité de la vision. Ainsi s'explique «neore la persistance de la photophobie, malgré Tocclusios palpébrale et la recherche des endroits sombres par le$ ^malades affectés d'ophthalmie dite scrofuleu&e.

Le tissu ceHtdaire sous-cutané et le tissu cellulaire sous^ ^njanctival selmset^i focilement infiltrer. Les épapcbfir •m^ts de sang, de sérosité,. etc., y sont fréquents, parfois coosidérabies. L'air même peut s'y accumuler ^emphysème) qmnd une communication s'est établiç entre les voiles {mlpébraux et la ^sse nasale correspondante , soit que lu paroi externe de celle-ci ou la lame antérieure du sinus fronrtal ait été usée par la carie ou par une violence externe, soit qu'il y aiit déchirure d^ sac.

fies infiltrations de liquide et de gaz s'/opèrent en verUi de la laxité du tissu cellulaire. Ce dernier est dépourvfii de oeilmles adipeuses.

Le muscle orbiculaii^ fait en quelque sorte l'office é^

sphincter. Il peut être atteint de mouvements convulsifs; il peut se rétracter et produire un renversement de la paupière, en dedans ou en dehors.

Le muscle élévateur de la paupière supérieure est représenté dans celte dernière par une expansion fibreuse qui fait partie du squelette fibro-cartilagineux dont le but est de maintenir la forme et en même temps d*assurer un jeu régulier à la paupière. Le ligament large, Texpansion de l'aponévrose orbitaire et surtout le cartilage tarse constituent les autres éléments de ce squelette palpébral.

Les cartilages tarses sont formés de tissu conjoncttf renfermant çà et là des cellules de cartilage. Leur face antérieure convexe répond à l'orbiculaire, dont elle est séparée par du tissu cellulaire et aux bulbes des cils dont UA certain nombre, ainsi que le démontre M. le professeur Deroubaix, vient s'implanter dans des excavations creusées à leur intention. Leur face postérieure concave répond à la conjonctive.

Vous comprenez, messieurs, que forcément j'abrège ces détails anatomiques, pour me restreindre aux plus essentiels. Deux mots encore sur cette partie de la conjonctive et sur le bord libre des paupières et je termine. La conjonctive palpébrale est épaisse au bord libre et de là va s'amincissant; de même son adhérence, d'abord très-considérable avec les parties sbus-jacèntes au niveau du cartilage, diminue de telle sorte que c'est principalement vers le niveau du cul-de-sac qu'elle forme en se réfléchissant pour venir tapisser le globe oculaire, c'est, dis-je, vers le niveau de ce cul-de-sac que se montrent d'abord les infiltrations. Vous savez que c'est une muqueuse, et qu'à ce titre elle se compose d'épithélium, de derme, de glandes, de vaisseaux et de nerfs. Nous aurons à revenir sur ce sujet quand nous décrirons les conjonctivites. Qu'il vous suffise de savoir pour le moment que c'est surtout la conjonctive palpébrale qui est riche en vaisseaux et en nerfs , et à ce titre plus sensible et plus particulièrement disposée aux inflammations. Sa surface est rendue légèrement inégale par la pré-

^ence de papilles, soit coniques, soil fungiformes, dont raqcroissement pathologique a donné lieu à de si étranges méprises.

Quant aux bords libres, ils mériteraient certes aussi par la fréquence et la diversité de leurs affections, une description complète. Ils reçoivent à leur lèvre antérieure l'implantation des poils, aux bulbes desquels sont annexés deux petites glandes, les glandes ciliaires, qui versent leurs produits dans les cavités bulbaires. A la lèvre postérieure on remarque une série linéaire d'orifices : les orifices des glandes en grappe de Meibomius, lesquelles, au nombre de vingt à vingt-cinq pour la paupière inférieure, de vingtcinq à trente pour la paupière supérieure, sont implantées dans l'épaisseur du cartilage perpendiculairement à la direction du bord et sécrètent une humeur blanchâtre.

On a fait jouer à ces glandes de Meibomius un rôle considérable dans la blépharite, dont on les rendait la plupart du temps responsables. Or, l'étude anatomique du bord libre et l'observation clinique des faits démontrent âu contraire que ce sont les glandes ciliaires qui, plus petites il est vrai, mais bien plus nombreuses, plus vivement impressionnables par la présence de filets nerveux nombreux, plus facilement congestionnés par suite du riqbe réseau sanguin qui les alimente, que ce sont, dis-je, les glandes ciliaires qu'il convient surtout de mettre en cause. Ici, messieurs, la détermination précise du siège anatomique pourra encore augmenter votre puissance thérapeutique en ne permettant pas, même sur un point si restreint, que les remèdes que vous désirerez employer 5'égarent.

Je puis, maintenant que nous connaissons le terrain, m'enquérir des modifications pathologiques qu'il peut subir.

Les affections palpébralesserontsimples ou compliquées, se limiteront à un ou plusieurs tissus ou les envahiront tous, s'étendront même aux tissus voisins, prendront leurs points de départ à la paupière ou bien viendront y retentir.

seront produites par une cause loeale ou par une influeuce générale. Gela va de soi, et je n*ai pas à répéter ici les eoH^ sidérations générales auxquelles je me suis déjà livré à ce s«jet.

Les états pathologiques que vous rencontrerez le plnsf sodvent auit paupières seront inflammatoires. Sans doute les voiles palpébraux peuvent être en butte aux violences extérienres, ils peuvent être divisés, piqués, contus, oft peut y observer tous les accidents immédiats et consécu*tifs que je vous ai signalés en traitant des plaies en général; mais si ces lésions se bornent au traumatisme, connaissant Tanatomie des paupières, les principes thérapeutiques que vous possédez sur le traitement des solutions de conlintiité, quel que soit leur siège, vous mettront à même de satisfaii^ à la plupart des indications, le vous décrirai plus fard eu quelques mots ce qu'elles peuvent présenter de spécial. Du reste, ne l'oubliez pas, ce qui dominera toujours dans les lésions traumatiques palpébrales, ce qu'il faudra craindre pour pouvoir les conjurer, ce seront les accidents ififlam^ matoires d'abord et les déformations consécutives ensuite»

L'inflammation palpébrale, qu'elle ait pris sa source dans la paupière même où qu'elle provienne de l'irradîation inflammatoire des parties ambiantes, envahit avec sa» forme simple, spéciale ou spécifique, son plus ou rtioins' d^acuité, ces tissus que nous avons décrits, aboutissant soit a la résolution, soit à Tépanchement plasmatique ou purulent, soit à Pulcération, soit à la gangrène, etc. C'est le phlegmon, c'est l'érésypèle, c'est l'abcès des paupièrésv Les symptômes, les indications sont en raison de la nature des tissus afl'ectés et de la nature de la malafdie; Ce serait abuser de votre temps que les énumérer.

Cependant l'inflammation du bord libre ne laissé pas que de présenter certaines particularités. Elle a reçu dif*férents noms ; mais, en somme, c'est l'inflammation partielle ou complète, primitivement locale ou symptomatîque d'une aflection constitutionnelle envahissant une partie ou toute l'épaisseur de ce bord libre.

iif

Les cairses locales tendant à la produire sotit nom-' B^eusefs. Sons lear influence une congestion se produit plus ou moins aisément suivant l'état général du sujet, et bientôt cet état général imprime à TaiTection son cachet particulier. C'est toujours, messieurs, et je vous le répéterai encore, la nature du terrain modifiant la nature du produit et déterminant son mode d'évolution. M. Velpeau a fafft de ces inflammations paipébrales une étude approfondie. Suivant que leur siège se trouve dans les glande^ def Meibomius ou dans les follicules ciliaires, il les à appelées bléphariles glanduleuses et blépharites ciliaires. Il subdivise les premières en blépharites glanduleuses siihples et dfphtéritiques et lies secondes en bléphariles furfuracées, ulcéreuses et folliculaires.

Ces divisions et ces subdivisions très-bien établies, vous démontrent, messieurs, avec quel soin, quelque nom que vous adoptiez ensuite, il convient de rechercher et de pré-' ciser l'élément analomique atteint par la maladie.

Rappelez-vous seulement sur quelles données anatolûîques et physiologiques nous nous sommes basé pour établir la fréquence plus grande des afl'eclions ciliaires comparativement aux affections des glandes de Meibomius.

En général, du reste la blépharile passant à l'état chronique finit par envahir tous les éléments anatomîques du bord libre, constituant alors la blépharite tarsienne propre-ment dite.

Quoi qu'il en soit, on trouve, plus ou moins modifié suivant les cas, cela se conçoit, le bord libre rouge et gonflé; les cils sont incrustés à leur base des produits de la sécrétion glandulaire, et sous cette matière incrustante on peut constater des vésicules, des pustules, des ulcères. La nuit, les paupières sont agglutinées l'une à l'autre. La conjonctive palpébrale est rouge et villeuse. Il existe en mémo temps un épiphora abondant, parce que souvent les conduits lîacrymaux sont atteints et ne fonctionnent plus. Ces syttiptômes objectifs sont traduits subjectivement par dct

ia démangaison etde lacuisson sur les lèvres el aux angles des paupières, el par une sensation de corps étranger daii3 l'œil.

Le trailement sera général et local : général, suivant rétat constitutionnel et diathésique du sujet ; local, suivant, le siège, la forme, l'acuité, la période du mal lui-même.

Les altérants, les reconstituants, etc., seront dirigés. €ontre l'étal général. Les modificateurs locaux sont nom-, breux. Presque tous ceux qui sont dirigés contre l'état chronique agissent par méthode d'irritation substitutive. . Ainsi les pommades au calomel , au précipité rouge, au. sulfate de cuivre, etc. Entre tous ces moyens de transformation de vitalité des tissus, nous accordons une préférence marquée au nitrate d'argent en substance. Taillé en pointe effilée, le crayon est facilement dirigé sur les petits ulcères, les abcès que l'on vient d'ouvrir,vers les follicules ciliaires. Rarement il échoue quand on en fait un usage rationnel.. Mais bien que nous inclinions à l'employer dans la plupart des cas, nous ne sommes pourtant pas exclusif à ce point de ne pas reconnaître que parfois d'autres modificateurs sont mieux indiqués. Disons encore que dans ces derniers temps la thérapeutique ophthalmologique a fait une précieuse acquisition dans l'emploi de la glycérine, du glycérolé d'amidon et du glycérolé au sous-nitrate de bismuth comme topiques émollients d'une part, et d'autre part comme véhicules inaltérables et d'une consistance variable à volonté, comme véhicules, disons-nous, de ces médicaments actifs que l'on incorporait jadis dans l'axonge. C'est i M. Demarquay que l'on est surtout redevable de ce progrès dans la pratique.

Avant d'aborder les lésions palpébrales dont le traitement dérive principalement de la chirurgie restauratrice, entropion, eclropion, etc., je vous dirai quelques mots des affections organiques que 1 on peut y rencontrer. Je ne vous ferai pas l'histoire des kystes de natures diverses, < des verrues, des végétations, du millet, du chalazion, ou tumeur tarsienne, des excroissances cornées, etc., etc.

Tos études anatomo-pathologiques vous diront plus ou moins aisément la nature de la tumeur, et quant au traitément,Wous savez déjà que la seule méthode curalive est l'ablation totale du produit, ou bien, si la poche kystique n'avait pu être enlevée, sa cautérisation après l'évacuation du contenu. La question principale consiste dans le diagnostic précis de la position de la tumeur/C'est ici, messieurs, qu'il sera surtout opportun d'avoir bien présente à l'esprit la stratification des couches palpébrales.Elle seule vous apprendra en effet s'il convient d'opérer par la face cutanée ou par la face muqueuse; question importante, puisque l'opération mal faite pourrait donner lieu à une boutonnière, à une déformation des paupières et à toutes leurs conséquences pour l'expression de la physionomie et pour la vision.

Les nœvi materni, fréquents dans la paupière par suHe de la richesse anastomotique du réseau sanguin, pourront être attaqués par différents moyens. Dans quelques cas, il -m'a sufii de la cautérisation au nitrate d'argent appliquée par la face muqueuse à plusieurs reprises; d'autres fois. J'ai employé la cautérisation avec la poudre caustique de Vienne, suivant le procédé de M. Bourgeois, d'Étampes, en prenant nécessairement les précautions les plus minutieuses pour que la couche de matière cautérisante fût toujours bien proportionnée à l'épaisseur des tissus à atteindre et que toutes les autres parties fussent suffisamment protégées. Enfin, les injections de perchlorure de fer vous .seront surtout utiles quand la tumeur ne se bornant pas aux voiles palpébraux, s'étendra dans l'orbite.

Les transformations cancéreuses peuvent atteindre les paupières. Les plus fréquentes sont les épithélioma, affectant le plus souvent le bord libre, c'est le cancroïde aux paupières. Ici comme ailleurs, enlevez, enlevez vite; enlevez de manière à concilier l'ablation totale avec le moins de déformation possible.

L'anthrax , la pustule maligne se rencontrent aussi sur 4es paupières, Ils s'y présentent avec leurs allures générales et ne réclament aucune descriplion particulière.

Ucrçel^ semJblei, jiisqii'i im certain point» avoir de» eupnqtères propres, 11 n'e$t point, <îomin6 on le croit tgéoéri^Iemeat, un petit furoncle. En effet, nous ne renoontrons^ point (lan^ le bord libre des paupières, son siège eKclilaif, de tissu çeItMlQ*ai4ip<Hi^. Il suppure franebemenl sans entrsiiner de mortification de tissu cellulaire. C'est urne peUte tumeur inflatnmatoire des bulbes et des glandes ciliaireç. Jftes applications d*eau froide peuvent les faine avorter. L'incision avancera leur guérison. Sachez bien» toutefois, qu'ils; sop<t l^^s fréquemment encore symptomatiques d'un étal général que simplement idiopathiques, et que si voitô négligez le traitement de l'état constilutionnel, vous les verrez se reproduire bientôt en un autre point : mio avulso, non déficit aller. Voici, par exemple, m fait qui vous prouvera l'utilité de la recherche des influences générales» dans la cure de ces lésions que l'on est souvent porté à ne considérer qu'en elles-mêmes. Nous avons donné des soins, dans ces derniers temps, à une dame qui, lorsqu'elle éprouvait la moindre irrégularité menstruelle, était atteinte d'un ou plusieurs orgelels fort désagréables. Ces orgelets étaient accompagnés d'infiltra* tion œdémateuse de la paupière atteinte et de céphalalgie. Les désordres cessaient avec la période menstruelle. Pour nous, ceci nous étant connu, nous avons promptement fait justice de l'affection, sans que nous ayons eu besoin d'intervenir autrement que par l'administration de bains de siège houblonnés, de préparations martiales à l'intérieur et de quelques purgatifs.

La mphilis peut apparaître aux paupières consécutivement à une affection orbitaire ou sous forme de syphilides. Traitez la syphilis, si vous voulez voir disparaître la lésion locale.

Quant au chancre, inutile de répéter que ce n'est pas la syphilis. La région palpébrale n'est pas réfractaire à leur inoculation. Chancres aux paupières : traitement habituel du chancre, ni plus ni moins. Sont-ils fréquents dans cette région? Non, et pourtant on se trouve exposé à

les y nNieoHtrer, et MUJt d*eiitre vous ^ai sut<rent nos oliniques depuis quelque temps se rappelteroni qii*U f a deux ans nous avons eu à traiter deux chancres patpi^ braux.

L'observation de ces faits a été rapportée dans la Presse médicale beige.

Nous arrivons à présent, m^essieurs, à oes affisctions palpébrales qui se traduisent surHoui par une modifioatieil dans la forme et par suite abolissent en tout pu en partie la fonction ou bien même transforment en oorps irritants des organes de protection» J'ai «ru devoir terminer par eU«s cette leçon, et cela pour une raison bien simple : c'est que si plusieurs peuvent élre tougénitales , la plupart soûi acquises et que leur acquisition peut résulter de l'un* oa Vautre des lésions palpébrales que nous avons décrites^ C'esi ainsi que les blessures, les brûlures de la région palpébro-sourcilière, que les affections organiques par elles-mêmes ou par les opérations qu'elles nécessitent^ que toute lésion en un mot pouvant amener un change^ ment dans la forme, la laxité, la motilité, la quantité normale des tissus, pourront produire l'entropion, Tectropion, etc., etc. Cest vous dire quels soins vous devez apporter au traitement des lésions palpébrales, afin de prévenir des conséquences fâcheuses pour l'organe de la vision, quelles précautions minutieuses dans vos opérations et dans la direction du travail de la cicatrisation.

Disons quelques mois des blessures et des brûlures, que nous venons de nommer comme causes de déformailions.

Les blessures sont constituées d'abord par la contusion entraînant souvent à sa suite une extravasation sanguine dans le derme ou dans le tissu cellulaire sous-cutané; quelquefois l'ecchymose est sous-conjonctivale. Évacuer le sang dans certains cas que vous prévoyez d'avance, pré<venir l'inflammation et hâter la résolution par des topiques appropriés dans d'autres cas, telles sont les princi» pales indications. Quant aux plaies par instruments

contondants, piquants ou tranchants, on conçoit aisément quelle variété il peut exister soit dans leur profondeur, soit dans leur direction. Il faut agir en sorte que la réunion par première intention se fasse quand la chose est possible; en tous cas, il faut, le cas échéant, veiller scrupuleusement à ce que la suppuration et l'élimination des parties mortiQées se fassent avec le moins de perte de tissus et le plus de régularité possible.

Les brûlures peuvent atteindre à tous les degrés la région palpébro-sourcilière. Rien de particulier à dire à leur sujet. Soignez-les de la même manière, mais plus et mieux, s'il se peut, que partout ailleurs. Quoi que vous ayez fait pourtant, malgré vos soins les mieux entendus, une déformation pourra résulter de ces causes, comme elle pourra résulter de ces autres causes énumérées déjà par nous. Et c'est ainsi que nous avons, suivant les cas :

lo Les adhérences morbides des paupières : l'une à l'autre par leurs bords ou ankiloblépharon, par leurs surfaces conjonctivales à la surface du globle ou symblépharon;

S^La position anormale des paupières par renversement en dedans : entropion; et par renversement en dehors : ectropion;

3^ La direction vicieuse des cils ou trichiasis;

4^ Lelogophtalmos '.ouverture persistante des paupières,

5<» Le ptosis ou chute de la paupière supérieure.

Reprenons maintenant l'une après l'autre ces affections et tâchons, en les dégageant des détails inutiles, de les concevoir d'une façon qui nous permette de faire face aux cas les plus habituels.

V ankiloblépharon et le symblépharon accidentels ou congénitaux, partiels ou totaux, et quelles que soient leurs causes, nécessitent comme traitement la section de ces adhérences médiates ou immédiates. L'opération ainsi pratiquée est loin toutefois d'assurer la guérison, la cicatrisation ramenant bientôt les tissus dans leur situation primitive. Une foule de procédés ont donc été imaginés dans le but

d*einpêeher les adhérences de se reproduire. Leur multiipiicité même doit vous prouver que souvent ils échouent partiellement ou totalement. Les bandelettes agglutinatives pour écarter les paupières, IMnterposîtion de linge céralé, de pellicules d'œufs, etc., la cautérisation fréquente des bourgeons avec le nitrate, Tautoplastie, sont autant de moyens qui comptent et des reverâ et des succès. Lequel choisir ? Question plus facile à poser qu'à résoudre. Tout ce que je puis vous dire à ce sujet, c'est que les ressources que vous possédez vous étant connues en même temps que la nature et l'étendue de la lésion, pour peu que vous ayez de tact chirurgical, vous découvrirez aisément le procédé auquel il convient que vous vous adressiez. A priori nul n'est à condamner ou à accepter. Les faits vous éclaireront mieux que ne pourrait le faire la plus savante dissertation.

Vectropion peut affecter l'une ou l'autre paupière, bien qu'on le rencontre plus souvent à la paupière inférieure ; il peut être partiel ou complet, permanent ou momentané. Il est rarement congénital , presque toujours symptomatique.

Ai-je besoin de vous dire quelles conséquences il peut entraîner : ce sont celles qui découlent de la non-protection du globe oculaire, et je vous les ai succinctement énumérées en vous disant combien est indispensable l'intégrité des voiles palpébraux.

L'ectropion peut dépendre de plusieurs causes. Il est nécessaire de les connaître. Il est nécessaire surtout dans la pratique, un cas spécial étant donné, de savoir au juste quel est le point de départ de la lésion.

Ce point de départ se rencontre-t-il dans l'exubérance et le relâchement de la conjonctive , la cautérisation de cette dernière et son excision, les procédés opératoires de Dieffenbach et de W. Adams en triompheront. Est-ce au contraire le raccourcissement de laparoi palpébrale externe que l'on doit accuser, cette condition est ceftainemeût, ail point de vue de la cure par l'opération, plus mauvaise

que U prafloiëre;. Elle peul parfois se traiterpaHes^Bièikies moyests. Le procédé 4n Warthon Joives:, qui n^st autre qu*ane aorte dis Uéphareplaslie par gH^emenf , a dans de teltes circonstimces, etsoPtout pour h paupière iïyférteiprei nue graide valenr pratiqua.

VteivùpwBk par eaorte orbitoire ou par des^rudiOD fratimalique ou uleéreu^ de la «ommissurefmlpébrale externe diMiiîera égftfein«ii1; Heu à des iodi^cations nouilles. Ces iodieatiei» n^'bQi; pourtant pas lafesé que d*ètre étudiées. Et cepeodaMt et quelle q«e soit yot;re érudition au pofnt de vue da mannet opératoire:, il pourra très-bien se faire que «ecpsqui se préseotera à votre consultation et que vous aunes à opérer se particularisera Ae telle serte que vms 4e¥fez^ au risque de faire de la mauvaise chirurgie, farre dértii»er do fait hii*même un procédé opératoire rnéifit, les procédés connus ne remplissant que peu ou point votre desUenUum.

Mais,ensdmi»e,vouBen arriverez toujours i agir sur la peau seule 1IU sur la confonctive ssvleev sar toute Tépaisseur d<e la paupière pour répondre à l*iodication qui vous demandera soit l'allongement de la peau, soit le raccourcissement et la modifieation de la muqueuse, soit encore la diminution du diamètre transversai de la paupière.

h'entrapion ne le cède en rien à l'eelropion ni sous le rapport (te k fréqMnoa, ni sous celui «le la gravité et des difficultés à surmonter.

Je ne^ puis non pli» , messieurs, entrer dans des dét^iils relnlJveKiaai aux procédés opératoires qu'il nécessite, le me l^eraeirai, comme pour le renversement en dehors, à vous signaler les causes principales qui maintiennent H direetioD videvise de la- paupière et à vous dire en même temps quels aoat les tissus è eatamer en thèse générale peur ktt rendre sa siloation normale.

Comme Coetropioii, le renversement en dedans de la paupière produira Les plus ttanestes résvHals sur le globe oculaiFe el surtout sur sa eornée soumis à un grattement Gootiaa. Ces résultats seront l'inflammation ehronique ei

ie^es ses ttansformatiODs organiques. L'entropion sera psIKiel ou toiaK II affectera ane Sûale* paupière, ou tes d^ux }ifaapières d'un mèttie oBil^ un seàle paupière à chaque tÉlïj ou bien encore tes deux paupières de chaque œil.

Les indications qutt vous aurei à rempHr, vous tes devinez, elles seront diamétratement opposées à celtes c^ae reètropiort comporte. Ce que vous aurez à combattre eU ettéi, ce seront les relàcbeinenls des tégumenià palpébraux, la contraction spasmodique de Forbiculaire, le raccourcissement de la paroi conjonctivale, la déformation et la rétraction du cartilage tarse, ces causes d^entropion exis^ tatft iisolées ou se combînaht entre eltes.

Vousvou*efl!ôrcere2doncderaecDurcirlacouchecutanée, soît par la cautérisation, soit par l'excision, de faire cesser le Spasme musculaire par la section sous'-cutanée du musclé solvant les procédés de Gtoiér, de parer à Fincttrvatiott laftsienne par tes procèdes de Ware et de Cr<ampt0h, \ë9 dèuîi qtii jusqu^ft présent semblent avoir encore présenté *e plus desuccèi&et qui consist^ftt ifans rrttcîsionr vertfcate de' toute la stib^tàUce éé te paupière. Enfln des cas r^belte» vous obH^eronl peut-être à ptatiqueT rërcisîow totale du cartilage tarse.

D^autresfbis encore, ce* opérations né sèrôttl possibles, ainsi q'oe pour Peclroptoo, que par te moyen d'e la bléphsh* ro{>làstie, laqseHe sente paréï'a à un manquement trop considérable de Mssus.

Avant de terminer et pour mteux vôtTs montr^er à quelles difficultés on peut être obligé dé faire face en thème temjiîs que pour vbtfs prouver quel résulliat plus ceHàîtt àtt èisï en droitd^àttendredu ti'tfitbment, alori^ qu*bn i'étabttl soiVaiht' tes indicaftions dti cas, pîulèt q^ue par tes procédés và'ntés par lés aulèuts, jem-e permettrai* de vous ràppel'ér stibclnctemeuft/uYïé obiser^t^lon re^RtfeflRé dans* mal clîniqué et publiée dnms la Pi^esàttâêéUaleÛfs ♦897 (2Î* nOVertitere^f.

Cette oBsfervatiôh esf îWitUlée : EiHYùpm dJàuble deè paupières, — Insuccès des traitements àntêfiettrs, — J^oiùL" vem nwde i^opénUtûW. -^ Guêrisbn.

Les deux paupières étaient enroulées sur elles-mêmes. Contractées par un spasme continu des fibres de rorbicolaire, elles oblitéraient complètement l'ouverture palpébrale déjà naturellement trës-rétrécie. Inflammation dur globe avec ses conséquences, photophobie, épiphora, etc.

Les opérations pratiquées jusqu'alors avaient toutes eu pour but de diminuer la longueur des voiles palpébranx par la résection d'un lambeau de peau plus ou moins considérable.

Je remarquai combien l'œil était enfoncé dans l'orbite et combien était peu large la fente palpébraie. Loin de chercher à diminuer les paupières, je regrettai de ne pouvoir les allonger, et je constatai que le but à atteindre consistait dans l'agrandissement de la fente palpébraie et l'annihilation de la contraction musculaire. Pour y parvenir, et opérant d'abord sur l'œil droit, je prolongeai la fente palpébraie à son angle externe de trois à quatre lignes environ. Le second temps de l'opération consista à diviser les fibres d'attaches externes de l'orbiculaire. Aussitôt la section opérée, il se produisit un grand relâchement dans la tension des paupières; leur bord libre reprit une direction normale.

Au bout de huit jours de soins attentifs, la plaie était cicatrisée, et quoique l'on n'eût gagné qu'une ligne d'agrandissement de la fente palbébrale, cela suffit joint à la section partielle du muscle pour assurer la guérison.

Un mois après, l'œil gauche fut opéré de la même manière. Nous obtenions le même succès.

. Le ^rtcAtosû trouve bien sa place après l'entropion, d'au? tant plus qu'on le confond parfois avec lui et que parfois également il le complique. Mais les cils seuls sont déviés et renversés vers le globe oculaire dans le trichiasis. Le bord libre conserve sa rectitude normale. Une variété du trichiasis est le distichiasis , dans lequel les cils déviés, forment une seule rangée, les autres cils conservant leur direction habituelle.

Toutes les variétés peuvent se rencontrer dans le tri-

cbiasis : parliel, total, affectant Tune ou l'autre paupière et quelquefois bornés à quelques cils Irès-minces quasiment imperceptibles et qui échappent à des invesllgations. non minutieuses. Les symptômes par lesquels il se manifeste sont ceux de Tentropion, sont ceux, par conséquent^ d'une irritation permanente de la conjonctive et du globe de rœîL

Il faut savoir, quant au traitement, s*il y a seulement direction vicieuse. Dans cette occurrence, on peut encore, soit au moyen de bandelettas agglutinatives, soit ea employant le collodion ou bien en frisant les poils, leur faire reprendre leur manière d*étre naturelle.

Mais le plus souvent l'implantation bulbaire est mauvaise. Il faut alors agir plus énergiquement et attaquer le bulbe lui-même en s'efforçant de le détruire pour empêcher la reproduction ciliaire. L'avulsion des poils ne suf-^ fit pas. Tout ce que l'on obtient par ces procédés est ua. soulagement momentané, et parfois, au bout d'un traitement longtemps continué, la production des poils plus fins, plus souples, moins irritants. Cette manière d'agir est donc insuffisante. Il convient mieux de ne pas s'y arrêter et d'employer la cautérisation bulbaire. Celle-ci peut se pratiquer par différents moyens : par la pierre infernale, qui peut très-bien réussir, et par l'emploi du cautère actuel plongé dans chaque follicule.

M. le professeur Deroubaix a proposé la cure radicale par une incision faite sur ^e bord libre parallèlement à ce bord et la dissection minutieuse et sur une étendue suffisante de la face antérieure du cartilage tarse, en. ayant soin de racler ce cartilage de manière à bien enlever les bulbes qui s'y trouvent implantés.

D'autres, et dans certains cas invétérés et longtemps^ récalcitrants à des opérations moins radicales, enlèvent d'un coup de ciseaux toute l'épaisseur du bord libre. Ainsi se trouve guéri le trichiasis. Mais la paupière a en même temps perdu de ses facultés de protection et souvent le globe oculaire n'a fait que changer de cause d'irritation.

En pareil cas, il eSl nécess'îîire par conséqueût de bien peser le poup et le contre, afin de ne pas pratiquer une opération mauvaise par cela même qu'elle resterait ittutlle. ^n toui cas, il ne faut jamais négliger le IraîtemefUt de la cause productrice du mal, que cette cause soit un^ Dlepharite chronique, des hypertrophies ou des callosités tlu bord palpébral. Ce sont ces transformations deliSSûS, auxquelles s'adjoignent aussi les cicatrices, qui le plus souvent forcent le cil à se frayer vers rœil une rouie

Rappelons encore que i'entropion et le trichiasis dé combinent fréquemment, et qu'alors le traitement pour elre complet doit s'adresser aussi bien à l'une qu'à raufre de ces affections.

La Tèti-action de la paupière ou lagùphtalmos peut «ependre de la paralysie du facial, lequel anime l'orbicu* •aire. Mais le facial lui-même est paralysé soit par affection cérébrale, soit par maladie propre, soit par compression .Voyez bien à laquelle de ces causes vous avez affaire et irailez-la en conséquence : Sublatd causa, tollîtur effecHê. Si c'est comme ponrl'ectropion, le retrait d*une cicatrice vicieuse qui occasionne le mal, c'est à l'un des procéddsr usités contre reclropion qu'il faut vous adresser et je n'ai pas à m'y arrêter davantage.

La chute de la paupière supérieure {ptosis, htépharoptosé) «si complète ou incomplète, rarement congénitale. Produite souvent (et cela est surtout chez les vieillards) par le relâchement de la couche cutanée palpébrale, elle demande alors l'excision d*un lambeau de cette peau deventie erubéranle. Due paralysie du nerf moteur oculaire commun qui anime le releveur palpébral pourra y donner lieu égaïe*menl. Les traumatismes, les affections diverses atteignant le muscle releveur, l'occasionneront parfois. D'autres fois, ce sera une affection profonde de l'orbite et peut être aussi en découvrirez- vous la raison première dans l'état constitutionnel, scrofuleux, rhumatismal, syphilitique du sujet. C'est ainsi que dans ma clientèle privée, j'ai eu demière^^

ment à trailer une personne atteinte d'un ptosis développé sous Tinfluence syphilitique.

Dans ce cas, les accidents étaient manifestes. On retrouvait même l'induration initiale, bien que la diathëse fût loin d'être de date récente. Le traitement général fit disparaître les matifest^tiiOQd muqaats^si et cutanées. Quant au ptosis, et quoi que j'aie tenté, il persista. Serait-ce que les localisations nerveuses ou névrilemmatiques de la syphilis présenteraient en thèse générale plus de lenteur et de diflScuItés à être déracinées ? Je pose la question sans la résoudre.

I U J I l'Il

SoHiuiRE. — Maladies de l'appareil lacrymal. — Utilité de Tétude anatomique et physiologique de cet appareil. — - Division de celui-ci. i^ Organes de sécrétion des larmes. Situation, texture, fonctions. Conséquences pratiques et thérapeutiques. 2° Organes d'excrétion des larmes. — Mode de progression de celles-ci. — Sac lacrymal,, caroncule et repli semi-lunaire. — Points et canaux lacrymaux, sac lacrymal et canal nasal examinés en eux-mêmes et considérés au point de vue de la fonction; affections diverses. — Traitements.

Les maladies de Tappareil lacrymal sont des plus compliquées quand on les étudie en elles-mêmes et sans prendre pour guide Tanatomie et la physiologie. Au contraire, si on les rattache à des notions saines sur la structure et les fonctions de Tappareii, on voit les difiScuItés s*éloigner, le Jour se faire et l'on se trouve être sans grand effort au courant de la pathologie habituelle de ces affections, en même temps que prêt à faire face aux cas spéciaux qui pourraient se présenter. Moins que jamais donc, nous n'abandonnerons la marche qui nous a jusqu'à présent été si utile. Vous le verrez : notre exposé anatomique et physiologique, quelque écourté que nous soyons obligé de vous le donner, nous servira si bien que nous aurons à peine besoin de le faire suivre d'une description pathologique complémentaire. Je crois devoir vous prévenir, du reste, que je ne reviendrai pas dans cette leçon — et cela pour ne pas l'allonger démesurément — sur l'importance qu'il y a à connaître la constitution, l'état générai, la

4iathèse de Tindividu porteur d'une affection quelconque des organes lacrymaux.

Je me suis appesanti à différentes reprises déjà sur la nécessité de ne jamais considérer une. maladie, abstraction faite du terrain sur lequel elle est implantée. Permettez-^ moi de vous croire suffisamment imbus de la vérité de cette notion et de penser en même temps que de vousmêmes vous comblerez une lacune à l'égard de laquelle vous êtes à présent prémunis.

J'aborde maintenant, messieurs, ce qui doit faire le sujet de cette leçon et en premier lieu l'étude des affections des i>rganes de sécrétion des larmes.

L'appareil lacrymal se compose d'organes de la sécrétion et de canaux destinés à l'excrétion du produit sécrété, c'est-à-dire les larmes.

Nous voyons donc dès l'abord que du moment où un trouble lacrymal quelconque sera soumis à notre appréciation, nous aurons à nous enquérir de la question de savoir lequel de ces deux ordres d'organes est atteint, lequel fonctionne mal et est cause locale première du désordre.

Les organes de la sécrétion se composent des glandes lacrymales, glandes en grappes analogues par leur composition aux glandes salivaires. Il existe non pas une, mais plusieurs glandes lacrymales, c'est-à-dire que la glande la plus volumineuse, celle qui, appelée glande lacrymale proprement dite, a pour siège la fossette qu'on remarque à la partie antérieure et extérieure de la voûte orbitaire, n'est pas unique.

11 en existe d'autres encore. Ainsi la glande de Rosenmuller, considérée par quelques anatomistes comme une dépendance ou mieux comme l'expansion palpébrale de la glande lacrymale proprement dite; ainsi encore cette série de glandes plus petites, divisées par Béraud en groupe palpébral supérieur et en groupe palpébral inférieur et qui, au nombre de dix à quinze, du volume d'une iêle d'épiogle environ, suivant, à partir de la glande de

Roseoiùuller, la eoiirbiire do cul-die^sae conjoDcttval, ^^aiwn» cent en haut vers la partie interne de Torbite, 0» bas jusque vers l'aBigle externe que franchissent parfois -éertaides d'entre eMes. Les canaux de touties les gtandes ^IzGt^maAe^ aboutissent au <îui-de^sac ooulo^patpébra], o« ils formeni une rangée d'orifices eapiltaires diont le nom** bre varie suivant les individus.

De oetie première notioo anatpmique résulte d^une paK que les tentatives faites sur ia glande lacrymale» pour aboutir par son enlfevenoent à tarir par exemple une source d'épipbora, sont dès à présent condamnées, puisque nous la voyons multipliée en quelque sorte par des glande» similaires propres à produire par elles-mêmes ou à reproduire le pbéaomène morbide, et d'autre part, qu'il ne la«l pas craindre, le cas échéant, de pratiquer sur l'une oa rauilre de ces glandes une ablation reconnue nécessaire, puisque la sécrétion que Ton craindrait de voir tarir ne court en réalité aucun risque sous ce rapport.

La glande lacrymale proprement dite est maintenue dans la situation que nous lui avons assignée par une dépen*^ dance de la capsule fibreuse de l'œil, laquelle lui forme une sorte de coque isolante. On peut donc enlever la glande eu question sans intéresser les autres tissus intra-orbitaires^ Hais cette opération sera parfois trës-difBcile, parce que la glande qui le plus fréquemment a la forme d'un haricot ou d'un segment d'ovoïde dont le grand axe se dirigerait obliquement de dedans en dehors et de haut en bas, peut changer de manière d'être, s'allonger en arrière et s'éten** dre de la sorte, toujours dans sa capsule fibreuse, jusqu'aux insertions du muscle droit externe.

Ce cas se présentera surtout quand la glande sera attmte par l'hypertrophie. Et alors, à vrai dire, vous en serez averti par la proéminence antérieure que vous jugerez à la vue et au toucher, en évitant soigneusement de ne pas faire confusion avec une tuméfaction ayant sott point de départ dans la glande de Rosenmuller.

Que me reste-t^l à vous dire, à présent, messieurs?

fpé^^flQinent VOUS serez oonsollés pour un trouble dans r^ppareil la/crymal. N'oubliez pa$ que la source de l'afl^etîon peut se trouver dans les organes de sécrélioa, piais rappelez-vous qu'en thèse générale, il est rare qu'il eu soit ainsi. L'un ou l'autre de ces organes étani malade, d'autres le suppléeraient et vous auriejcau^i,pour uucasde sécheresse du globe oculaire par exemple, à compter avec la sécrétioa conjonctivale, bien plus souvent atteinte. Le larmoiement lui-nnème pourra être produit par une irritatipQ ooi\joactivale exagérant la sécrétion propre et retentissant jusque dans les glandes lacrymales et dans la plupart des cas par une lésion des canaux excréteurs.

Quant aux lésions proprenaent dites des glandes lacrymales, elles sout relativement rares. L'inflammation ' dépendant de traumatisme, de causes locales ou générales» peut les atteindre, il est vrai, dans toutes ses formes, à divers degrés d'intensité, avec les modifications de texture et les terminaisons décrites. Elle ne produira d'autre symptôme propre à l'organe que tension ou douleur dans la région, diminution ou exagération de la sécrétion» et si le volume de la glande était assez augmenté, refoulemeal en bas et en dedans du globe oculaire.

Mêmes symptômes dans les cas de kystes, d'hypertrophie simple ou par dégénérescence, qui se présenteront à intervalles Irès-éloignés à votre observation, et que vous jugerez alors avec les connaissances générales que vous possédez à ce sujet. Le traitement lui-même ne procède d'aucune autre origine. Avez- vous affaire à une lésion traumatique, telle qu'une plaie, qu'une contusion ; y a-t-il pénétration d'un corps étranger, sans préjuger de l'opportunité des moyens que vous aurez à employer contre des accidents consécutiTs, nettoyez la plaie, extrayez les corps étrangers, combattez la contusion par les résolutifs, la compression, et surtout faites ep sorte dans les solutions de continuité d'obtenir la réunion par première intention.

Y a-t-il phlegmasie de la glande, partielle ou générale, recourez dès l'abord aux antiphlogistiques , aux émoi-

lients et puis aux résolutifs, et notamment à la compression, et surtout éloignez toutes ces causes directes ou indirectes qui réagissent si facilement sur Torgane sécréteur des larmes, en provoquant un larmoiement plus ou moins abondant qui ne sert qu'à activer le travail inflammatoire. La connexion qui existe entre l'appareil lacrymal et l'appareil de la vision ne doit jamais être perdu de vue; il faut que par vos soins bien dirigés dans des cas semblables, la phlegmasie reste confinée dans son siège primitif; à cet •effet, surveillez la direction et la liberté des conduits lacrymaux, afin que les larmes puissent toujours avoir une issue facile et ne deviennent point à leur tour une cause dMrritation pour les conjonctives et pour les surfaces tégumentaires.

Si la suppuration survient, s'il se forme un abcès, rappelez-vous le principe que nous avons proclamé pour les abcès phlegmoneux, ouvrez sans retard, ouvrez largement, c'est le moyen le plus efficace d'enlever les douleurs intolérables qui existent alors et de prévenir toutes les conséquences fâcheuses.

Dans des cas plus graves, plus complexes, l'extirpation de la glande peut être nécessitée ; je vous ai dit les restrictions avec lesquelles vous avez à agir dans la plupart des circonstances. Mais si le cancer s'y trouvait localisé et surtout si vous aviez affaire à ce que j'appellerai un cancer initial, n'hésitez pas, enlevez.

Nous allons maintenant aborder l'étude de la pathologie des organes excréteurs des larmes.

Les larmes, liquide clair, limpide, Inodore, légèrement salé, sont incessamment versées à la surface du globe oculaire. Elles s'y mêlent au mucus conjonctival, grâce aux mouvements des voiles palpébraux, qui les dirigent en outre vers l'angle interne. Une petite partie est évaporée, l'autre vient s'accumuler dans le lac lacrymal pour s'engager ensuite dans les points lacrymaux et de )à passer dans les fosses nasales.

Ce dernier trajet suivi par les larmes est le résultat d'an mécanisme qu'il convient de ne point ignorer.

Les points lacrymaux baigneiil incessammeal clans le ti<)ujde accumulé d^ns le lac lacrymal. Quand, dans le <3tignement, les paupières se rapprochent, elles pressent nt^eessâirement sur le liquide qui s'échappe par la voie laissée libre, c'est-à-dire par les points lacrymaux. Ceuxci sont suivis de canaux capillaires, dans lesquels Tinspiration tend à faire le vide, et que raccourcissent les contractions du petit muscle de Borner, triple raison qui vient s'ajoDter à la première pour produire récouleraent vers le sac. Nous décrirons bientôt la structure de ce dernier au moment du clignement, le muscle orbiculaire exerce sur lui une pression qui favorise l'écoulement des larmes vers le canal nasal, où elles se trouvent bientôt soumises à l'action dès lors suffisante de la pesanteur.

Vous concevez, messieurs, que si telle ou telle partie de <r€t organisme rie fonctionne plus ou fonctionne mal, les larmes au lieu de pénétrer dans les points lacrymaux franchiront les bords palpébraux et se répandront sur les joues; parviennent-elles au contraire dans le sac, telle ou telle cause les y maintiendra anormalement, elles s'y accumuleront, devenant ainsi l'occasion de désordres plus ou moins sérieux, d'une tumeur. La description analon^ique nous dira quels points surtout peuvent être lésés et comment ils le seront, de manière à nous faire comprendre la cause organique et le traitement local de l'aiTection. Mais avant d'en arriver à ce point de notre exposé et pour ne rien omettre, arrétons-nods un instant à celte partie du iao lacrymal nommée caroncule lacrymale. Nous n'avons pas à parler du pli semi-lunaire, vestige de la troisième paupière de certains vertébrés, et qui n'est que la.continualion de la conjonctive avec laquelle nous la décrirons. Faisons observer toutefois qu'elle partage le plus souvent le sort de la caroncule.

Ldi caroncule lacrymale est formée par un certain nombre de follicules sébacés pressés les uns contre les autres et déversant leurs produits vers l'embouchure de follicules pileux rudimentaires. Elle est tapissée par la conjonctive

et possède quelques poils extrêmement fins. Rien de spécial à noter relativement à l'inflammation qui peut l'atteindre. Des concrétions se formeront dans les glandules qui la composent, des transformations organiques l'envahiront, nécessitant les traitements habituels; enfin, des poils anormalement développés occasionneront une irritation conjonctivale que l'on chercherait vainement à combattre si l'on négligeait de les avulser.

Repli semi-lunaire et caroncule lacrymale avaient jadis une importance toute particulière en séméiologie. Les anciens, sous ce rapport, avaient parfaitement compris Timpressionnabilîtéréactionnelle de ce petit corps. Ils puisaient dans sa manière d'être d'excellents renseignements. Sans vouloir y chercher des diagnostics et même des pronostics méticuleux comme ils le faisaient parfois, sachons pourtant que reliée intimement à la vie du sujet, fortement colorée chez les pléthoriques, blanche et pâle chez les anénîques, nous pouvons la consulteravec succès dans certains états généraux.

Nous voici maintenant arrivé aux voies lacrymales proprement dites..

Les points lacrymaux, orifices oculaires des conduits des larmes, se trouvent au sommet d'une sorte de papille — le tubercule lacrymal — situé à l'union de la portion plane avec la portion arrondie du bord libre des paupières. Ils siègent à la partie postérieure de celle-ci, le point inférieur étant plus large, plus convenable par conséquent pour admettre la canule de la seringue d'Anel quand on veut pratiquer des injections dans le sac. Le point supérieur est plus étroit, mais en le redressant, il se met, lui et le conduit qui lui fait suite, dans une direction qui se rapproche davantage de celle du sac et du canal nasal, et par conséquent doit être préféré pour les sondages destinés à pénétrer dans ces deux derniers.

Constitués par du cartilage, du tissu fibreux élastique et par une muqueuse dépendante de la conjonctive, ils partagent souvent le sort des bords palpébraux quand

ceux-ci sont atteints par l'inflammation, qui se continue alors dans les conduits lacrymaux. Il est rare en effet que i'affeclion se localise au point lacrymal. Cependant ils peuvent être mal conformés, extroversés, ulcérés, rétrécis, obstrués, et suivant ces diflTérentes altérations, ils réclament immédiatement, comme première indication, l'application de certains moyens que vous saisissez sans que j'aie besoin de vous lesénumérer; ces moyens, appliqués d'une manière opportune et avec habileté, couperont le mat à sa racine et préviendront les conséquences fâcheuses qui peuvent en être la suite.

Les conduits lacrymaux commencent aux points lacrymaux et se dirigent d'abord, l'un en haut, l'autre en bas, vers le bord adhérent des paupières, formant dans le tubercule une petite ampoule dont le grand axe mesure environ deux millimètres. De la partie interne de celle-ci partent les canaux lacrymaux proprement dits qui se rendent en dedans et un peu en arrière, se réunissant à la hauteur de l'angle de bifurcation du tendon de l'orbiculaire pour former un canal commun qui se déverse dans le sac à l'union de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs.

Il va de soi que le chirurgien appelé à sonder l'un ou l'autre de ces conduits pour les dilater, les désobstruer ou les redresser, devra posséder bien présente à l'esprit leur direction et que tout le talent dans la manœuvre consistera précisément à présenter toujours l'instrument dans le sens du canal. Or, fréquemment vous aurez à pratiquer cette exploration, soit pour remédier à des lésions siégeant dans les parties que nous venons de décrire, soit pour atteindre le sac lacrymal et le canal nasal.

Les conduits lacrymaux sont constitués à l'extérieur par une membrane fibreuse, expansion du tendon de l'orbiculaire, à l'intérieur par une muqueuse qui fait suite i la muqueuse des points lacrymaux et par conséquent à la muqueuse palpébrale.

Absence ou étroitesse congéniale de ces conduits; éré-^

tbisniiS oju atonie; iDflammation par conUouité de rinfiam^ malion de la muqueuse du sac ou de la cpnjoncUve, ainsi qi^e le veut Soarpa ; abcès, ulcération, Tongosilés, excrois* sap/i^ polypeuses, fistules, peuvent se rencontrer dans cet espace restreint, nécessitant pour que le mal soit vic*torieusement combaltu la connaissance de sa cause pro-* ductrice et de Tétat constitutionnel du sujet. Mais je Taî dit en débutant, malgré l(^ur importance je ne puis n'astreindre à répéter chaque fois que besoin serait les considérations importantes auxquelles je me suis livré à ce sujet.

IJJpe particularité anatomique qu'il ne faut point oublier, c'e^^ que les conduits lacrymaux sont placés à la partie postérieure du bord libre des paupières. Il en résulte que îçç tumeurs proemineront d^abord vers la muqueuse et que, saur conditions spéciales, c'est de ce côté également que les fistules se creuseront.

Le sac lacrymal est la cavité destinée à servir de réservoir aux larmes» Les larmes, par suite de sa conformation particulière, y séjournent un certain temps^, en général, avant de s'engager dans le canal nasal qui le continue. Ellespourront donc avoir sur lui une influence plus grande que celle qu'elles possèdent sur les canaux qu'elles traversent plus rapidement. On a comparé l'appareil lacrymal à l'appareil urinaire» et dans cette comparaison, fort juste en bien des points, le sac lacrymal joue le rôle de la vessie. Les affections de cette dernière ayant pour objet la stase et les troubles urinaires par suite des modifica*tions des parois sont plus fréquentes que les difficultés résultant de changements dans l'état des uretères auxquels on peut comparer les conduits lacrymaux. Sous ce rapport donc, l'analogie se continue jusqu'en pathologie.

Le sac lacrymal est situé à la partie antérieure de la paroi interne de l'orbite. Sa direction, sur laquelle nous aurons à revenir en parlant de celle du canal nasal avec laquelle elle se continue, est légèrement oblique en bas, en ^vant et en dehors.

Eiii procédant d'avant en arrière, pour pénétrer joscju'alu sac, on rencontre dans ta région qui nous occupe les eouehes suivantes de tissus d'abord la peau, assez fine poui^ être facilement irritée et désorganisée, et possédant des folli-^ eules sébacés pouvant s'enflammer ou s'enkyster. Ëtle est doublée parun tis»u cellulaire lâche et vasculaire, point d'e di^art.dans quelques cas des makdies, mais le plus fréquiemment servant à continuer les inflammations de l'intérieur vers l'extérieur et vice versa.

L'inflammation érysipétateuse de la peau et du tiââu cellulaire sons^cutané peut se manifester comme affection primitive, avec les symptômes qui lui sont propres. Il eHisle alors une rougeur diffuse, duf gonfiemeflt et de là douleur à ta région du sac, et, par continuation de tissus, leâ paupières, la conjonctive et les canaux lacrymaux sofrt affectés. L'abcès^ s'il se forme, s'ouvrira à Textéfieur, à cause de la fin^se du tissu cutané. Du pus, des lambeaux de tissu ieellulaî^e mortifié s'échapperont, et il en résultera on uJcèire sinoeux.Si l'ulcération gagne en profondeur, 1^ saeseraperforé.Traitementordinairedes'inflammationsclile Ton v«ol voir aboutir à résolution ; ponction ittîtiale de TajDcès; cautérisation au nitrate d'argent de l'ulcère; badlgeonnage iodé ; compression, s^il reste quelques points engorgés.

En arrière de la pea^u et du tissu celluteire, nous découvrons quelques fibres musculaires; puis le tendon deTorbicutaire^

Ce tendon de l'orbidulaife croise le sac à l'union de sôti tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs. Il sert, commue vous le savez, de point de ralliement au chirurgien qui veut pénétrer dans te sac et dans le canal nasal, puisque c^est précisément dans te sommet de l'espace triangulaire dotll il délimite la partie supérieure et dont le côté interné et iftièrieur est formé par la lèvre antériesut^e de ta gouttière acrymale et le bord s^Qpérieur du maxillaire, que le bis"touri doit être enfoncé. Disons cependa-nl que là bautétir à laquelle il p«sse devant le sac est lo^n d'être constante,

ot que parfois, du reste, on ne peut le retrouver par suite du gonflement et de la déformation des (issus. Les chirurgiens se sont donc vus obligés de demander à Tanalomie descriptive un guide plus sûr. Or, celui-ci se trouve précisément à la partie antérieure de la gouttière lacrymale. Là existe une légère éminence que le doigt peut aisément reconnaître. Immédiatement en arrière, le sac se termine et le canal commence. Vous voudrez bien, messieurs, vous rappeler ce fait quand nous nous occuperons du canal nasal et des manœuvres nécessaires pour y pénétrer. Ce n'est pas, du reste, sans intention que nous insisterons d'une manière toute spéciale sur sa direction comme sur celle des autres conduits de l'appareil : de leur connaissance exacte dépend exclusivement pour ainsi dire le succès de la thérapeutique que nous préconiserons. On arrive souvent à pratiquer des opérations plus ou moins graves sur l'appareil lacrymal que parce que l'on méconnaît la voie naturelle des larmes, et que l'on prend pour des obstacles insurmontables des dispositions anatomiques sur lesquelles on ne possède que des notions vagues.

En arrière du sac lacrymal siège un petit muscle, le muscle de Horne, du nom du chirurgien américain qui l'a découvert. Fixé à la lèvre postérieure de la gouttière lacrymale, il se porte transversalement en dehors, couché sur le tendon réfléchi de l'orbiculaire. Bientôt il se divise en deux faisceaux qui se rendent, en doublant leur paroi postérieure, le long des conduits jusqu'aux points lacrymaux. Nous avons expliqué le rôle joué par ce muscle. Le tendon réfléchi de l'orbiculaire envoie des expansions fibreuses au sac, expansions qui le renforcent de telle sorte qu'il est rare de voir les tumeurs proéminer de ce côté. C'est en avant et en dehors que la tuméfaction se manifeste de prime abord.

Tels sont les rapports du sac avec les tissus mous ambiants. Mais cette partie du sac que les anatomistes ont désignée sous le nom de paroi postéro-interne et qui se moule dans le demi-canal osseux nommé gouttière lacry-

maie demande encore que nous nous y arrêtions quelques instants.

Au point de vue chirurgical, au point de vue surtout de l'appréciation des différents procédés imaginés pour aboutir à la cure de la fistule lacrymale, les rapports de cette paroi sont essentiels à déterminer.

Elle correspond à l'os unguis en arrière et à l'apophyse montante du maxillaire en avant, lesquels constituent cette gouttière lacrymale derrière laquelle on trouve, en procédant de haut en bas : l^ une surface unie la séparant des cellules ethmoïdales antérieures ; ^^ le bord supérieur du cornet moyen ; 3<» la partie la plus élevée du méat moyen. Nous apprécierons la valeur du procédé qui consiste àcréer une route artificielle aux larmes en perforant la paroi posléro-interne. Qu'il nous suiBse de savoir pour le moment que si on devait l'appliquer, c'est sur la partie la plus inférieure de la paroi qu'il conviendrait d'agir, afin que les larmes pussent s'échapper librement dans le méat. Plus haut, on rencontrerait les attaches de cornet ; plus haut encore, on aboutirait, il.estvrai, dans des cavités : les cellules ethmoïdales; mais le moindre inconvénient d'une opération ainsi pratiquée serait — vu l'insufiisance du diverliculum — de rester inutile.

Si vous m'avez suivi attentivement, messieurs, vousdevez vous apercevoir que nous avons dégagé le sac proprement dit de ses parties accessoires, vous faisant remarquer en chemin l'influence de ces parties sur les maladies du sac lui-même et en certains cas les affections propres dont elles peuvent être atteintes.

Le terrain se trouve ainsi déblayé et nous pouvons à présent considérer le sac en lui-même.

Lé sac lacrymal a la configuration d'un ovoïde. Son extrémité supérieure forme un cul-de-sac arrondi. Inférieurement il se continue avec le canal nasal. Il est constitué par une tunique fibro-muqueuse renforcée, comme nous l'avons dit, par des expansions fibreuses.

Cette tunique fibro-muqueuse présente à l'intérieur

une couleur d*un blano rosé. Elle offre à considérer deux ordres d'organes d'une importance majeure dans Tétude di9» tumeurs lacrymales : les valvules et les glandes.

C'est M. Béraud qui, dans un excellent mémoire publié eti 1883 sur la tumeur lacrymale, a, le premier el le mieux, élucidé la question de leur conformation, de leur r6Ie physiologique, de leur influence pathogénétique. Il a reconnu et démontré dans le sac l'existence de deux valvules.

La valvule supérieure ou de Huschke, qui s'insère aa niveau du point où s'ouvre l'orifice commun des conduits lacrymaux. Son bord adhérent est aunlessous de cet orifice, son bord libre, semi-^lunaire concave, regarde en haut. Elle tend à fermer l'orifice des conduits et par conséquent elle empêche les larmes de refluer quand elles sont dans le sac, comme elle présente une certaine résistance à leur pénétration dans cette cavité. En somme, dit M. Béraud, elle joue le même rôle que la valvule vésicale des uretires. Il résulte de là que si l'on fait une injection par les conduits lacrymaux, il ne faudra pas en conclure absolument que le sac est oblitéré quelque part, si le liquide revient par les points lacrymaux, panée qu'il pourrait bien arriver qu'un développement considérable de cette valvule ne permette pas au liquide un abord facile dans le sac. Cette même valvule pourra aussi opposer certaines difficultés au cathétérisme ; il faudra bien se garder alors de considérer ces difficultés comme le résui<tat d'une altération qu'il faut faire disparaître par un moyen destructeur quelconque, car souvent il suffit d'agir avec plus de sagacité et de lenteur pour vaincre la résistance valvulaire; il suffit de l'application de quelques éinollients, du froid, de la compression, etc., pour faire disparaître l'inflammation ou l'hypertrophie dont elle peut être atteinte, et ainsi rendre libre les conduits laicj^ymaux et inutile toute opération que, sans cette simple précaution, on aurait été infailliblement porté à pratiquer.

La vâtuule inférieure ou de Béraud joue, d'après ce der-

nier aut6ur, le rôle principal daus la formation de la tumeur du sae. Elle est située à la partie inférieure de ce dernier; adhérant à la paroi externe, elle se dirige oblique* ment en haut; elle est du reste sujette à de grandes variétés dans son insertion, dans sa hauteur et dans sa forme.

C'est elle qui physiologiquement ferme le sac et empéehe les larmes d'en sortir par le canal nasal; c'est elle qui pathologiquement peut par son hypertrophie ou son changement de direction obstruer l'oriRce supérieur du canal nasal. Le liquide, remplissant alors le sac, refoule la valvule supérieure contre ToriGce des conduits et une tumeur est constituée. Que si les deux valvules contractent des adhé* rences avec les parties voisines, il n'y aura plus d'évacuatioD possible : une sorte de kyste aura pris naissance.

En somme, l'existence de ces valvules, auxquelles on a'a pas attaché, suivant nous, une assez grande importance, juue un grand rôle dans la production des tumeurs lacrymales. Souvent on les a méconnues, souvent elles ont donné lieu à des méprises fâcheuses ou bien ont opposé des difficultés pratiques aux opérateurs les plus habiles. Leurs altérations sont le point de départ des indications thérapeutiques les plus efficaces. C'est souvent dans la disparition de l'état pathologique de ces valvules qu'il faut rechercher le seul moyen capable de rendre aux larmes leur liberté de circulation, et à l'appareil la* crymal son intégrité.

Les glandes sont de deux ordres : les unes sont des glandes en grappe semblables aux follicules qui existent dans toutes les muqueuses. Elles peuvent être prises d'une irritation hyperséorétoire, à laquelle on doit fréquemment l'épaississementdes larmes; elles peuvents'enflammer,,s'hypertrophier, se transformer en kystes. Les secondes, qui occupent Tépaisseur de la muqueuse dans laquelle elles suivent un trajet oblique, sont analogues aux glandes de Meibomius ; elles se terminent par trois ou quatre culs-desao glandulaires.

La présence de ces glandes, dit M. Béraud, explique certains caractères des taraeurs lacrymales. Ainsi, qu'une inflammation se déclare dans le sac, les glandes vont participer à cette inflammation. Par elles rfnflammaiion gagnera l'épaisseur des parois du sac; bientôt elle arrivera dans le tissu sous-muqueux, il y aura un petit phlegmon péri-glandulaire; de là deux efi*els de cette inflammation : épaisseur plus considérable des parois et rétrécissement du sac par le gonflement de la muqueuse. La tumeur lacrymale est constituée si la peau participe à ce travail, le pus qui s'est produit dans l'épaisseur des parois trouvera une issue facile au dehors comme au dedans, et la iistule succédera à la tumeur.

Il me semble, messieurs, si toutefois vous avez suivi et retenu cet exposé anatomique, que vous possédez maintenant de quoi saisir et comprendre la formation d'une tumeur lacrymale. Vous avez vu comment et pourquoi les larmes pouvaient être arrêtées dans le sac et s'y accumuler, comment la muqueuse pouvait s'enflammer ou s'hypertrophier dans sa totalité ou dans l'un ou l'autre de ses éléments constitutifs. Joignez à ces renseignements spéciaux vos notions générales, et il ne me restera rien à ajouter pour être complet, si ce n'est que l'obstacle au <îours du liquide lacrymal peut^ dans certains cas, siéger dans le canal nasal, ainsi que nous ne tarderons pas à le voir. Quant à la muqueuse du sac, elle s'enflammera primitivement ou consécutivement. Les os qui l'environnent seront parfois le point de départ de ce dernier mode de lésion. Atteints par la carie ou la nécrose, leur mal s'irradiera, en s'appropriant à leur structure, aux tissus voisins. Mais alors vous aurez à compter très-probablement avec un état constitutionnel, unediathèse : la scrofule, la syphilis le plus souvent.

L'inflammation afl*ectera alors la forme chronique. Il en sera de même quand la tumeur prendra sa source dans une inflammation soit de la conjonctive, soit des rebords palpébraux, soit des points et des conduits lacrymaux,

qae cette inflammation se propage par voie de continuité de tissus ou par déversement dans le sac d*un produit irritant devenu consistant et d'une tendance manifeste à la stagnation, ou bien encore que ces différentes causes se réunissent et augmentent Tune par l'autre leur puissance respective.

Quantaux inflammations aiguës, elles reconnaîtront plus fréquemment comme étiologie, en outre de ces causes que nous avons signalées, une cause ordinaire d'inflammation, un coup sur la région par exemple, un refroidissement. Plus souvent elles ne seront que i'exacerbation d'un état chronique préexistant.

Mais voilà la tumeur constituée, vous savez déjà de quel côté elle va proéminer. Il nous reste à vous dire quels symptômes elle présentera, dans sa période de formation el dans sa période d'état. Si vous pouvez la suivre dans sa marche, voici ce que vous observerez :

Naissance et accroissement d'abord insensibles. Léger gonflement dans la région du sac. Puis tumeur se circonscrivant, sans douleur, sans changement de couleur à la peau. Elle varie de dimensioti suivant les circonstances, et se vide par la pression qui en fait sourdre par les points lacrymaux, rarement par le nez (rappelez-vous la conformation valvulaire), un liquide limpide d'abord, qui ne tarde pas ensuite à présenter des stries blanchâtres, puis à devenir puriforme et plus tard purulent. La tumeur a augmenté, la peau qui la recouvre est tendue, luisante, rouge, douloureuse à la moindre pression. La conjonctive, le repli semi-lunaire, la caroncule, les bords palpébraux sont aSecfés; les paupières sont œdématiées. La douleur est forte, elle s'arradîe, devient pulsativc. Le larmoiement est continu. Impossible de vider la tumeur qui ne s'affaisse plus. Il existe des symptômes réactionnels assez intenses. L'inflammation, poursuivant son cours, donne lieu bientôt à de nouveaux symptômes. C'est que le tissu cellulaire sous-cutané et la peau sont affectés de telle sorte qu'ils ne tarderont plus à être détruits dans un

point ou dans l'autre. La peau devenue violacée, brunâtre, seraniollit, est fluctuante; Tulcération ne tarde pas à l'en*vahir ; la tumeur s'ouvre, se vide et la fistule est oon^ stiluée. Un grand soulagement est la conséquence de cette évacuation,et petit à petit l'inflammation cessant,.les liquides rentrant dans l'ordre physiologique, les canaux se désobstruant, les larmes reprennent leur cours normal. Mais dans d'autres cas, la cause productrice du mal n'étant pas combattue et ne disparaissant pas, les tissus restent engorgés et la fistule persiste.

Cette manière d'être que nous venons de décrire est celle qui se présente d'ordinaire à notre observation. Mais» ainsi que nous l'avons fait remarquer, il est des circanstances où la forme reste chronique et ne dépasse pas la première période, persistant dans cet état pendant des mois et même des années, tandis que d'autres fois l'inflammation est aiguë d'emblée et atteint rapidement la seconde période, donnant lieu à des douleurs et à un état fébrile général. Il est à remarquer que chaque partie constituante de l'appareil lacrymal peut être le point de départ de la tumeur et de la fistule lacrymale et affecter soit la forme aiguë, soit la forme chronique ; généralement les tumeurs lacrymales, qui sont l'expression directe d'une des diathèses que nous avons citées et surtout de la syphilis, procèdent des tissus profonds, des osdu périoste^ par exemple, vers l'extérieur, elles revêtent la forme lente chronique et sont constamment dans leur développement sous l'influence immédiate du progrès ou de l'atténuation de l'état général d'où elles émanent.

Pouvons-nous, en laissant de côté ces variations d'ori* gine et de formes du mal, qui nécessitent des modifications appropriées dans la thérapeutique, pouvons-nous, dis-je, considérant l'afTection d'un point de vue à la fois plus simple et plus élevé, trouver une règle générale de médication.

Rien de plus difiScile en apparence et si l'on songe aux pages laborieuses accumulées par les auteurs pour exposer

en précisant chaque en parlicnlier wn traitement exceptionnel, i*ien de plus simple en réalité.

Chercher l'origine du mal, sa cause, et si celle-ci existe encore renouvelant incessamment ses effets, la combattre. En même temps rendre aux tissus leurs propriétés organiques, aux liquides leur liquidité physiologique, aux canaux leur perméabilité.

Telle est la loi, messieurs, et soyez-en bien persuadés, les difficultés de son application ne sont qu'apparentes.

Mais ne vous y trompez pas, il faut l'appliquer dans sa plénitude et non pas seulement dans une de ses prescriptions.

A quoi vous servirait que les canaux redevinssent perméables si les larmes par leurépaississement ne pouvaient les traverser? A quoi servirait de combattre par Texlérienr la phlegmasie du sac, si vous permettiez à un liquide irritant d'annihiler à l'intérieur l'effet de votre traitement général ou local? Je pourrais multiplier les exemples de la sorte. Mais à quoi bon , et n'êtes-vous pas déjà suffisamment convaincus que c'est précisément parce que dans la plupart des cas on ne voit ou l'on ne veut voir que l'un des côtés de la question que le problème paraît insoluble?

Ainsi donc il faut faire marcher de front les indications diverses qui ressortent du fait pathologique, et de telle manière évidemment que ces différents moyens qui tendent auméme but — le rétablissement physiologique d'une fonction — ne se combattent pas réciproquement, ne s'entravent pas même dans un seul de leurs points.

Je sais bien que pour peu que Ton ait inventé un mode d'opération, il est fort désagréable de ne pas l'appliquer toujours, de ne pas le systématiser. Dupuylren lui-même est tombé dans cette erreur à propos de la tumeur lacrymale, et sans trop s'enquérir des conséquences, il enchâssait sa canule dans le canal nasal. Qui pourrait dire combien de patients ont vu transformer par ce procédé en infirmité incurable une affection que des soins rationnels, intelligents et patients eussent dissipée en peu de temps.

J'ai vu moi-même, il y a quelques années, cette même canule de Dupuytren placée chez un syphilitique. L'affection osseuse, cause locale première de la tumeur lacrymale, marchait lentement. La tumeur même étaitindolente. Sous l'influence de cet irritant placé en permanence dans un endroit souffrant, les accidents marchèrent rapidement et la canule tomba bientôt dans les fosses nasales, entraînant avec elle une partie des os nécrosés.

Dois-je vous faire observer que la raison comme la saine déduction des faits ne prescrivaient absolument rien autre dans ce cas qu'un traitement général antisyphilitique d'une part et d'autre part des soins palliatifs qui permissent d'attendre que le rétablissement des organes rendit la fonction possible. On voulut tout précipiter, on fit de la mécanique là où il fallait de la médecine et l'on perdit tout. Une disposition constitutionnelle peut donc occasionner ou entretenir la maladie. Un traitement général sera nécessaire dans ce cas, sans préjudice bien entendu des soins locaux. Un traitement général devra encore s'appliquer quand le phlegmon lacrymal sera assez intense pour réagir sur l'économie.

Si la cause du mal est purement locale, il faut chercher localement où elle siège d'abord, ensuite qu'elle elle est. L'œil et ses dépendances, surtout celles qui sont le plus immédiatement en rapport avec le sac et que nous avons citées, seront minutieusement inspectés et traités suivant l'occurrence.

Il faudra s'assurer ensuite de visu de Tétat des points et des conduits lacrymaux. En pressant méthodiquement sur le sac, vous pourrez vous assurer s'ils sont encore perméables; s'ils ne le sont pas du tout ou si seulement ils le sont imparfaitement, sondez-les.

Cette petite opération aura un double résultat : d'abord d'augmenter vos notions sur l'état de leur paroi muqueuse, ensuite devons mettre à même d'introduire dans le sac les substances ou les instruments thérapeutiques dont vous aurez par suite à faire usage.

A l'aide de cette petite opération, vous pourrez encore vous assurer s'il n'existe point de corps étrangers dans l'intérieur du sac lacrymal, et notamment des calculs. Ces calculs sont certainement fort rares. Lorsqu'ils existent il importe de les extraireoude les broyer, ainsi que le firent jadis Cuuier et le docteur Philips. Il est vrai de dire que le broyemenl indiqué par ces deux praticiens fut fortement contesté par Seutin en pleine académie de médecine. Seutin alla jusqu'à nier la possibilité d'une telle opération.

Soyez patients dans la recherche des points lacrymaux, proportionnez les instruments à leur dimension physiologique et pathologique, suivez bien leur trajet et celui des conduits. Employez suivant les règles la sonde d'Anel et sur tout les bougies dilatatrices de laminaiia digitata, plante marine dont la tige desséchée, résistante et élastique à l'état sec, pouvant se réduire en sortes de stylets aussi minces qu'on le désire, et augmentant par l'humidité d'un volume double ou triple, constitue la ressource la plus précieuse pour le cathétérisme et la dilatation temporaire telle que nous la pratiquons.

J'appelle votre attention sur ce sujet commun au traitement de l'épiphora par défaut de perméabililé des canaux excréteurs, ainsi qu'au traitement de la tumeur lacrymale, et je tiens d'autant plus à ce que mu pensée soit bien saisie par vous que ce que je vous enseigne est en contradiction flagrante avec ce que préconisent les chirurgiens-oculistes.

Autant d'un côté l'emploi du bistouri et les manœuvres propres à créer des voies nouvelles sont préconisés, autant je les proscris à mon tour pour vous poser comme but unique : le traitement de la voie normale et son rétablissement anatomique et fonctionnel.

Ce n'est pas cependant que l'instrument tranchant doive être banni sans exception aucune. H peut se faire par exemple que les points lacrymaux soient obturés, inaccessibles aux sondes en totalité ou en partie. Alors il faut bien que les ciseaux, ou le bistouri dirigé par une sonde annellée interviennent. Hais ils n'interviendront qu'exceptionnelle-

ment, el toujours dans le sens du conduit el dans le bul de le rétablir immédiatement, temporairement d'abord, mais par suite de soins intelligents, définrlivement.

Supposons que le sac puisse se vider à présent. Supposons que sa cavilé puisse être atteinte.

N'avons-nous pas les portes ouvertes à un traitement rationnel, et, quelle que soit la nature du mal,îie pourronsnous pas le modifier, que ce mal ait son point de départ dans les valvules, les glandes ou dans les autres parties constituantes de la muqueuse?

D'abord des pressions méthodiques évacueront le produit lacrymaJ aussi fréquemment que besoin sera. Ainsi en ne laissant pas séjourner dans le sac un liquide, morbide d'avance, ou rendu morbide par la stagnation et son mélange avec les produits de sécrétion de la muqueuse, on enlèvera une des raisons d'être à l'inflammalion en même temps que l'on permetira aux tissus affectés primitivement ou secondairement de reprendre peu à peu leur état normal. Depuis plus d'une année, rien que par celle simple pratique, j'éloigne chez une dame du monde l'établissement d'une fistule lacrymale.

Je ne veux certes pas prétendre que ce moyen suffira, toujours. Si l'obstacle au cours des larmes siégeait à la valvule de Béraud ou dans le canal nasal, il est évident qu'il y aurait autre chose à faire. Mais si le principe de la tumeur ne se trouvait que dans le sac rendu malade par des causes combattues avec succès, je dis qu'à lui seul il pourrait heureusement aboutir.

Supposons-le insuffisant cependant, supposons de plus que le canal nasal sondé ne soit plus sujet à caution au point de vue de sa perméabilité. Des topiques locaux, onguent hydrargirique belladone, pommade iodurée, teinture d'iode, etc., ont été appliqués. Rien n'a réussi. Que faut-il faire?

Ce sera le moment des injections émollientes, astringentes, modificatrices. Leur action n'étant pas entravée, et pouvant manifester librement sa puissance puisque le

s&e pourra se vider, puisque les influences morbides directes ou indirectes auront été neutralisées, ne tardera pas à amener de profondes modifications.

Si vous êtes patients autant qu'intelligents, si, ne brus« <]ttaBtrien, vous n'abandonnez pas pour des moyens vio* lents ces voies simples, je disque vous guérirez, lentement peut-être, sans opération brillante, il est vrai, mais sûrement.

Quand un ca:9 tout à fait exceptionnel surgira, vos connaissances anatomiques, votre raisonnement et votre esprit de déduction vous diront ce que dans ce cas précis, spécial, il conviendra de faire, beaucoup mieux que ne pourrait le faire votre mémoire surchargée de la description des tentatives chirurgicales nombreuses, érigées ^n systèmes et en principes par chacun de leurs auleurs.

Entre vos mains, je Tespère, une tumeur lacrymale ne deviendra jamais une fistule.

Mais celle-ci peut exister. Nous avons vu dans notre description anatomique la marche suivie par la maladie pour créer au sac cette ouverture anormale. Nous n'y reviendrons pas.

Je vais plus loin même, et je me demande si j'ai quelque chose à vous apprendre relativement à la manière dont vsette afiection doit être traitée. Est-ce que la première phase de la thérapeutique n'est pas renfermée tout entière dans la thérapeutique du sac ?

Avant de vouloir fermer le pertuis accidentel ne faut-il pas rétablir les tubes naturels dévolus au charriage des larmes? Ce résultat obtenu ou s'obtenant, la modification de& parois de la fistule par les moyens habituels et surtout par le crayon de nitrate aura bientôt attiré l'une vers l'autre les parois pathologiques et produit leur soudure -cicatricielle.

Il me reste maintenant, pour compléter l'étude des voies ia^îrymales, à vous parler du canal nasal qui les termine. Le canal nasal peut s*obstruer, créer par conséquent un

Longtemps les ailleurs ont erré sur cette direction qu'ils se figuraient tout autre qu'elle n'est réellement.

Tous ceux qui ont assisté au cours de M, le professeur

Deroubaix .savent qu'il a été l'un des premiers à profes-

|i ser la vérité à ce sujet et à démontrer à quelles erreurs

pour la conslrnclion des sondes on avait été conduit, par

i suite de ces notions inexactes. Figurez-vous en effet,

I messieurs, la convexité de l'instrument, venant précisé-

I ment s'adapter à la concavité du canal. Voilà où l'on en

était, et voilà ce qui nous prouve combien on est en droit

d'exiger des praticiens des connaissances anatomiques

positives.

Le canal nasal est du reste variable, en certaines limites, aussi bien dans ses dimensions que dans sa courbure et dans son obliquité par rapport au plan transversal.

Nous avons dit le moyen ou plutôt les moyens les plus eflScaces pour découvrir son orifice supérieur. Dans son trajet, il se trouve en rapport en arrière avec le sinus maxillaire et en dedans avec le méat moyen des fosses nasales. Tout en bas, il répond au méat inférieur, obstacle au cours' des larmes qui s'arrêtent dans le sac et déterminer ainsi la formation d'une tumeur.

Ainsi ce n'est que par la connaissance de sa structure, par celle de ses rapports et de sa direction que nous pourrons acquérir, en même temps que le complément de notre science des tumeurs lacrymales, la connaissance définitive des affections propres du sac et celle des moyens curatifs qu'elles réclament. Reprenons donc pour le canal nasal notre exposé analomique.

Nous avons vu que le sac lacrymal se dirige de haut en bas, de dedans en dehors et d'arrière en avant. Il se continue immédiatement avec le canal nasal, lequel creusé dans l'apophyse montante du maxillaire supérieur, suit d'abord la même direction, puis s'infléchit bientôt pour se diriger en bas et en arrière, décrivant par conséquent une courbe à convexité dirigée en arrière et en dedans. Il vient s'ouvrir dans le méat inférieur des fosses nasales à l'union

du quart antérieur de ce méal avec ses trois quarts postérieurs.

Des procédés chirurgicaux sont la conséquence de ces notions; ils ont pour but de faire communiquer le canal avec le sinus maxillaire ou avec la partie supérieure des fosses nasales. Il en ressort encore que les affections dos fosses nasales et celles du sinus maxillaire pourront atteindre le canal, léser ses parois ou les déformer de manière à obturer son calibre.

Le canal est tapissé par une fibro-muqueuse continuant celle du sac, d'une part, et la membrane de Schneider, d'autre part, pouvant être affectée par continuation de tissu ou par contiguïté (ostéite), pouvant souffrir dans sa totalité, ou dans l'un ou dajis l'autre de ses éléments constitutifs. En tous cas, l'inflammation tend aussitôt à obturer (au moins temporairement) le canal, puisque l'espace nécessaire pour son développement est toujours pris aux dépens du calibre du canal même, une extension à l'extérieur étant impossible à cause des parois osseuses.

Cette fibro-muqueuse se laisse détacher avec une certaine facilité. Raison nouvelle pour mettre de la légèreté et de la dextérité dans le cathélérisme. Non pas, si la muqueuse se détachait, que la nécrose dût s'ensuivre, car les os sont tapissés au dehors aussi bien qu'en dedans par une membrane nourricière, mais on comprend que ce décollement pourrait être une cause d'inflammation et de rétrécissement.

Quant au cathétérisme de bas en haut, convienl-il de le pratiquer? M. Sappey, se basant sur une loi anatomique relative à la corrélation du siège, du diamètre et de la forme de l'orifice inférieur, le rejette formellement.

Nous avons été à même de vérifier l'exactitude de ce lait : que lorsqu'il répond au sommet du méat l'orifice est toujours très-grand, tandis que quand il siège sur la paroi externe du méat, il perd sa forme arrondie et qu'il devient d'autant plus ovalaîre et d'autant plus étroit, qu'il s'abaisse

davantage. Noas convenons encore que dans le premier cas, si le calhélérisme est facile, il est plus rarement néces** saire, puisque les larmes tombent facilement et que les mucosités n*ont aucune tendance à s'accumuler dans le conduit, tandis que dans le second cas le contraire ayant lieu pour les mucosités, le calhétérisme, alors qu'il serait profitable» devient parfois impossible et presque toujours très-diflScile. Mais cette loi est sujette à des exceptions d'abord, et; ensuite il ne faut pas avoir le canal nasal seul en vue, et la forme ainsi que la situation de la valvule de Béraud ou même de la valvule de Huschke nous disent assez que parfois l'unique moyen de les faire basculer, de les dépla* cer, de les décoller, se trouvera dans un sondage pratiqué de bas en haut (procédé de Laforest, de Gensoul).

Mais en somme, ce procédé ne doit être employé qu'à litre exceptionnel. C'est par les points et les conduits lacrymaux préalablement dilatés par l'introduction plusieurs fois répétée de tiges graduées de laminaria qu'il faut s'efforcer de pénétrer dans le canal avec des instruments suffisants, instruments qui seront encore, si vous m'en croyez, des bougies de laminaria.

Je dis des instruments suffisants. Ce n'est pas tout en effet de faire pénétrer même dans toute sa longueur un cathéter quelconque ; il faut que ce cathéter puisse par sa dimension actuelle ou résultant de sa dilatation in situ, atteindre fortement le point rétréci. Or, c'est ce que nous obtenons avec la substance en question.

Quand les points et les conduits lacrymaux ont été euxmêmes préalablement dilatés, ils admettent dans leur intérieur des instruments d'un calibre tel que le canal nasal pourra par leur moyen être convenablement traité. L'obstacle le plus fréquent à leur introduction ne proviendrait guère que des points lacrymaux. Le squelette cartilagineux qui les soutient résiste parfois. Mais c'est alors que la petite opération qui consiste à les inciser est indiquée. Ne craignez pas les rétrécissements cicatriciels oonsécutifs. Ce squelette qui tout à l'heure était un empé-

chement à l'entrée de votre sonde, préviendra maiiitenant dans certaines limites que vous pourrez étendre encore parla dilatation temporaire, préviendra, dis-je, ce que vous auriez à redouter si une simple muqueuse avait été lésée.

Certes, il pourra se fair€ dans ce cathélérisme pratiqué par les voies supérieures que les valvules résistent, que les kystes développés sur les parois ne laissent pas Tinslniment s'avancer. Une compression temporaire ou permanente sur la tumeur, le traitement lotai dont nous avons parié, les injections, les modifieront souvent de telle manière qu'une tentative nouvelle sera suivie de succès. Que s'il en était autrement, vous pourriez avoir recours au procédé de Laforest,^

le doisà présent, messieurs, vous dire quel inconvénient pourrait résulter de l'emploi de la laminaria, si vous ne ('employez avec mesure et intelligence.

Cet inconvénient résuite précisément d'une de ses qua* lités : sa force de dilatation.

Les voies la<3rymale$ sont conformées de telle sorte en effet qu'à des conduits d'une étroitesse extrême (1/4 millimètre les points lacrymaux, 1 millimètre les conduits, suivant Sappey) succèdent brusquement une ampoule d'une largeur comparativement considérable (3 à 8 œilli^ mètres, le sac sur une longueur de 19 à 13), lequel se rétrécit de nouveau pour présenter dans une étendue de 25 à 28 millimètres (longueur du sac) un calibre de 3 à 2 1/2 millimètres.

Il est facile de comprendre que la tige dilatable de la laminaria laissée à demeure dans ces canaux, ne tardera pas à se bossuer, à former des sortes de grains de chapelet précisément dans les espaces plus libres, pour s'étrangler dans les points physioiogiquement ou pathologiquement rétrécis. Or, dans cet état il serait peut-être extrêmement diflScile d'extraire la tige emboîtée, et l'on aurait besoin pour y parvenir d'opérer des tractions nuisibles*

Un peu de soin permettra de parer à cet inconvénient. Jevous conseille donc de commencer par l'emploi des

bougies les plus fines, de ne pas les laisser en place plus de dix minutes sans vous assurer de leur mobilité, et de n'arriver que graduellement à l'usage des bougies plus épaisses et à l'augmentation de la durée de leur séjour dans les voies lacrymales. De la sorte vous n'aurez absolument rien à redouter. Loin de là, vous obtiendrez à peu de frais des résultats réellement inespérés.

Disons pourtant qu'il peut se faire que .vous échouiez; le refoulement par tumeur circonyoisine de l'une ou l'autre des parois osseuses du canal nasal, la maladie de celui-ci par exostose ou périoslile peuvent avoir non plus diminué son calibre, mais l'avoir bel et bien obturé.

Il ne s'agit plus ici, vous le comprenez, de sondes ou de bougies. Le fait une fois bien constaté, il serait parfaitement ridicule de persister dans cette voie.

Cependant une tumeur lacrymale existe ; elle fait souffrir, elle gêne, elle donne lieu à un épiphora continu ; le patient réclame sa guérison.

Ce . serait le cas, suivant quelques-uns, de créer aux larmes une voie artificielle. Pour nous qui redoutons cette nouvelle lésion de l'appareil, créée le plus souvent avec un préjudice nouveau, nous avons, avec quelques auteurs, recours à un moyen dont les résultats sont certains.

Il est né lui-même d'une tentative restée infructueuse.: Toblitération des points et des conduits lacrymaux par la cautérisation.

Mais on n'avait pas songé à ces glandes nombreuses du sac. Les conduits obturés d'une part, le canal nasal imperméable d'autre part, le liquide muqueux sécrété s'accumulait dans le sac comme dans un kyste et reproduisait le mal, en l'augmentant dans certains cas.

Que fallait-il faire?

Détruire cette muqueuse, obturer ce sac devenu inutile.

Or, c'est là précisément, dans les cas extrêmes, comme ultima ratio, ce à quoi il convient le mieux de s'arrêter. Dans cette occurrence donc, les conduits, le sac, les trajets fistuleux seront largement ouverts et cautérisés une ou

plusieurs fois ensuite, soit avec le cautère actuel, soit avec la potasse caustique. Le tout ne tardera pas à se cicatriser et le mal aura disparu ainsi que la déformation ne laissant à sa suite qu'une larmoiement supportable.

Qu'il me soit maintenant permis, messieurs, de me résumer et de considérer en bloc ce que nous venons de parcourir en détail.

. Nousavonsensembleexaminéi'appareil,lesglandes lacrymales, les larmes, les canaux destinés à charrier ces dernières au dehors. Nous avons dit que la lésion pouvait tenir à une cause soit générale, soit locale; nous avons vu les conséquences thérapeutiques dérivant de ces deux faits. Nous avons dit combien d'origines diverses pouvait avoir l'obstacle au cours des larmes; nous avons suivi dans sa marche et son développement les plus habituels la formation d'une tumeur lacrymale. Enfin nous avons posé comme principe général le rétablissement normal des conduits malades ou momentanément obturés, bannissant impitoyablement les o|)érations brutales ayant pour but de décharger les liquides dans des diverticulums à destinations particulières après en avoir violemment brisé les parois osseuses. Ces principes peuvent paraître paradoxaux, étranges pour certains. Pour vous, messieurs, qui avez suivi mes cliniques, ils ne présentent absolument rien que de très-rationnel ; ils s'affirment d'eux-mêmes. C'est que, en effet, vous les avez vus en œuvre dans le traitement des voies urinaires, et vous en avez saisi à la fois toute la simplicité et toute l'importance. Est-ce que dans ces voies urinaires dont nous vous avons rappelé l'analogie avec les voies lacrymales, vous ne rencontrez pas également soit des liquides, altérés, soit des rétrécissements variés dans leur causes, dans leur forme, dans leur siège? Quelle a été dans ces cas notre conduite? La même, identiquement la même que pour les voies lacrymales. Je qe vous répéterai pas ici ce que vous avez si souvent entendu à l'hôpilal Saint-Pierre, je n'invoquerai pas pour vous les remémorer ces faits que vous avez eu sous

les yeux, je vous dirai seulement que dans la thérapeutique des rélrécissemenls urinaires, il n'y a qu'un but à poursuivre et que les moyens seuls qui y tendent sont bons. Or ce but est celui-<îi : rétablissement du cours normal des urines.

Combien de méthodes, combien de systèmes pourtant imaginés pour perforer, inciser, ruginer un obstacle qui n*est jamais insurmontable, combien encore pour atteindre brusquement la vessie et laisser échapper au dehors à travers une plaie ouverte tantôt plus haut, tantôt plus bas^ tantôt en avant, tantôt en arrière, à la grande joie desinnovateurs, pour laisser échapper à travers une plaie, dis-je, un liquide que des soins bien entendus eussent contraint de suivre la route habituelle ! Je n'en finirais pas^ si je vous les devais énumérer. Et pour obtenir quel résultat? Un simple bénéfice de quelques jours, de quelques heures, le temps d'attendre que Ton ait enfin conquis ce que le bon sens disait de poursuivre immédiatement. J'ai dit un simple bénéfice; mais en vérité^ puis-je donner ce nom à l'état précaire d'un patient que la nature même de l'opération — palliative — va placer dans une situation extrêmement grave, une situation pouva t aboutir à la mort?

Je n'insiste pas davantage, messieurs. Je croîs vou& avoir exposé dans cette leçon les principes dont vous ne dévierez jamais dans le traitement des voies lacrymales. Je vous ai montré que ces mêmes principes nous diri geaient également dans toutes les circonstances analogues.

Cest que, messieurs, nous n'avons pas deux poids et deux mesures, c'est que pour nous ce. qui est Vrai en ua point l'est également dans l'autre, la vérité pour nous est une.

Or cette vérité que nous poursuivons sans cesse, cette vérité elle éclate lumineuse et toujours la même dansnos vues sur les plaies, sur les fractures, sur les hernies, etc., etc., et deux mots peuvent la formuler, si vous voulez bien vous rappeler la signification de ces termes :

chirurgie conservatrice. Cette désignation de la thérapeutiqu'e des membres soumis à de grands dégâts, je Tadopte, je rétends et je la formule à mon tour sous ce nom : pathologie conservatrice l

Sommaire. — Généralités relatives aux affections de la conjonctive. — Lésions traumatiques et congénitales. — Des inflammations de la conjonctive. — Ophthalmies. — Conjonctivite. — Pourquoi nous préférons la dénomination d'ophthalmies conjonctivales. — Anatomie et physiologie de la conjonctive. — Classifications. — Appréciation. — Nous ne reconnaissons que des ophthalmies conjonctivales simples, spéciales et spécifiques. — Des inflammations simples de la conjonctive. — De leurs variétés anatomiques. — Des causes et de leur mode d^action. — Symptômes. — Complications et traitement, etc.

Abordons aujourd'hui Tétude des affections conjonctivales. Leur importance ne vous échappera pas, car sans vous parler de leur gravité, de la résistance qu'elles offrent parfois aux agents thérapeutiques les plus énergiques, elles sont de toutes les affections oculaires les plus fréquentes^ et elles ont servi à l'établissement des doctrines les plus diverses et souvent les plus contradictoires. On discute encore sur la nature des ophthalmies, et quoique mon intention ne soit pas d'examiner cette question à un point de vue critique, vous pourrez vous apercevoir que les données scientifiques que je vous soumettrai s'éloigneront considérablement, sur beaucoup de points, des opinions de la plupart des auteurs. Mais, croyez-le bien, l'opposition que vous découvrirez entre ma manière de voir et celle que vous avez déjà peut-être empruntée aux ouvrages spéciaux, ne sera point inspirée dans le but de faire prévaloir une théorie sur une autre, mais bien de

TOUS ramener à une interprétation plus fidèle, plus exacte des faits que dans l'avenir vous aurez à observer. De cette manière je puis vous promettre que les difficultés que voui^ entrevoyez en ce moment sont plus apparentes que réelles, et s'évanouiront dès que vous voudrez bien, vous dégageant de toute préoccupation systématique, ne conclure que d'après ce que l'analyse vous aura révélé.

Les conjonctives peuvent être le siège d'affections fort nombreuses et distinctes ; cependant, reconnaissons-le dès l'abord, la plus grande partie procède de l'inflammation ou y aboutit. Spécialement, dans ces leçons nous nous oc* caperons des phlegmasies de la conjonctive; mais pour simplifier notre sujet tout en le complétant, arrêtons-nous à certaines altérations dont le simple énoncé doit servir d'introduction à l'étude plus approfondie des phlegmasies conjonctivales.

La conjonctive offre des altérations congénitales et acquises, des altérations spontanées et traumatiques. A vrai dire les affections congénitales sont fort rares; lisez pourtant les auCeurs, et vous verrez que tous vous signalent comme affections congénitales de la conjonctive l'amincissement et la sécheresse de cette membrane , son défaut de sensibilité et de souplesse, accident que nous expliquerions par un arrêt de développement et par l'absence des glandes sécrétoires et l'insuffisance des papilles muqueuses. On a enfln observéchez les enfants des tumeurs dermoïdes, télangiectasiques et des taches mélaniques et pigmentaires, etc. Que faire danscescirconstances? Souvent rien, attendre el se conduire ensuite d'après les événements. Inutile de répéter, pour ce qui concerne les tumeurs sanguines, ce que je vous ai déjà dit dans d'autres leçons.

Des corps étrangers peuvent pénétrer entre les conjonctives, y adhérer, y provoquer des accidents inflammatoires, si vous ne vous empressez d'en enlever la cause ; des calculs, dit-on, provenant des larmes, peuvent se former dans les replis de la conjonctive et y produire le même résultat, si on ne recoure au même moyen.

Les lésions traumatiques sont aux conjoocUyes ce qu'elles sont partout ailleurs, de simples érosions, deô incisions, des piqûres, des plaies contuses avec ecchymose sous-conjonctivale ; seulement, ici, l'on comprend que toute violence extérieure a une gravité extrême, puisque la coa-^ jonclive ne peut guère être atteinte sans que le globe oculaire ne s'en ressente plus ou moins profondément. Tout cela du reste sera facilement apprécié par vous si vous vous rappelez ce que nous avons dit sur ce sujet, et vous possédez des moyens efficaces pour conjurer et com* battre les accidents qui pourraient survenir. Il me suffira de vous signaler les brûlures des conjonctives pour que vous en saisissiez aussitôt l'extrême gravité. Dans les cas de brûlures, n'oubliez pas les adhérences anormales et ne négligez rien pour les prévenir. L'isolement des surfaces vous permettra souvent d'arriver à cet heureux résultat. Maintenant que le terrain est déblayé, arrivons à l'étude des inflammations de la conjonctive, à une étude sérieiise qui ne se perd point dans des détails inutiles ni dans de» subtilités, mais qui porte à la fois sur les parties et sur le tout, et vous donne de ces affections une notion saioe et pratique.

Vous savez déjà à quelle divergence dans les vues les ophthalmies conjonclivales ont donné lieu, et j'aurai à revenir bientôt sur ce sujet. Je ne pourrai dans un cours vous rappeler le début et les différentes phases de la lutte. Mais cependant il est de mon devoir, pour que vous appréciez convenablement où l'esprit de système peut conduire, de vous rappeler succinctement quelles théories on a mises en avant pour combattre les faits les plus évi* dents. Ce sera.le meilleur moyen de vous prémunir contre de semblables erreurs, le meilleur moyen également de vous engager à persévérer toujours dans le droit chemin de l'examen de ce qui est, dans la consciencieuse înterpré* tation des réalités.

Mais auparavant je vous dois quelques mots d'explica* tion sur le nom même que j'accorde à ces affections.

— tl3 —

Certains aulears les appellent ophikalmies, d'autres conjonctivites. Les uns eomme les autres me semblent exclusifs dans leurs opinions. Ces deux dénominations disent trop ou trop peu ; dans tous les cas, elles ne représentent pas fidèlement le fait pathologique qu'elles ont pour mission d'exprimer. Pour moi j'ai préféré réunir en une seule ces deux appellations, et voici pourquoi :

La conjonctive, ainsi que son nom l'indique suffisamment, a pour but entre autres de réunir certaines parties •de l'appareil de la vision, de les unifier, si je puis m'exprimer de la sorte. Ainsi le globe oculaire roule sous les paupières, ainsi l'appareil lacrymal gagne les cavités nasales, et la conjonctive les tapissant, passe de l'une à l'autre, permettant à la fonction de s'établir, et établissant entre ces différents points la solidarité pathologique la pins intime. Il existe donc une sorte d'unité, ou plutôt d'ensemble qu'il ne faut pas perdre de vue. Primitivement affectée ou secondairement, la conjonctive souffre, mais sa souffrance plus que dans tout autre partie de l'appareil tend à se généraliser, à gagner soit les parties circonvoisines, soit les parties sous-jacentes, et à constituer un état qui mérite évidemment le titre d'ophthalmie.

Toutefois ce titre ne suffit pas à lui seul. Il ne caracté* rise pas complètement le mal dont la base, la racine^ le siège principal se trouvent dans la conjonctive, cette dernière étant également le point par lequel il conviendra de l'attaquer thérapeutiquement.

En concentrant sous un titre unique ces deux manières de voir, nous comprenons mieux notre sujet. Le point de départ du mal, sa nature même nous est connue, l'affection constitue une phlegmasie de la conjonctive. Mais en même temps nous sommes avertis qu'elle y demeurera rarement isolée, que nous aurons par conséquent à considérer une affection, une, il est vrai, mais à rayonnements fréquents, divers et multiples.

Ceci soit dît et établi, messieurs, pour bien poser un

fait et pas le moins du monde pour le vain plaisir de disputer sur les mots : seulement ceux-ci ent parfois une valeur toute particulière et d'où peut découler toute une conception d'idées et en même temps une direction toute différente dans la pratique. Alors il faut bien qu'on s'y arrête pour les rétablir dans leur véritable signification.

D'après ce qui précède, nous sommes donc autorisés à dire que les ophthalmies conjonctivales sont constituées par l'inflammation aiguë ou chronique, simple ou compliquée, partielle ou générale de la membrane muqueuse de l'œil.

Nous n'insistons pas dans cette définition sur la nature de cette inflammation, parce que cette nature peut varier et dépend des circonstances dans lesquelles l'inflammation s'est produite, et ces circonstances devront nécessairement être de notre part l'objet d'un sérieux examen, lorsque nous établirons les diverses variétés d'ophthalmies conjonctivales qui peuvent exister.

Les inflammations de la conjonctive peuvent se développerprimitivementdans la conjonctive et de là s'étendre successivement aux autres parties de l'œil ; elles peuvent aussi procéder du fond de l'œil vers la conjonctive, de sorte qu'alors l'ophthalmie conjonctivale n'est plus qu'un accident consécutif qui par là même perd de son importance dans l'étude que nous allons faire ; il est évident que, dans cette leçon, il sera surtout question des inflammations conjonctivales primitives.

Mais avant de nous engager davantage , et pour ne point nous égarer en chemin, commençons par faire l'exposé anatomo-physiologique normal de la conjonctive.

La conjonctive est une membrane muqueuse qui tapisse la face interne des paupières et la face antérieure du globe oculaire. Elle prend son origine sur le bord libre des paupières, recouvre la face interne ou postérieure de celle-ci, et arrive ainsi au niveau de la base de la cavité orbitaire. Là, elle se réfléchit d'arrière en avant sur la face antérieure du globe de l'œil, en formant un cul-de-sac circu-

— ils -

laire qui encadre la sclérotique à la partie moyenne de cette membrane.

En dedans, elle passe sur la face anlérieure de la caroncule lacrymale, s'adosse ensuite à elle-même pour aller tapisser la face postérieure de ce même organe et se continuer, en se repliant de nouveau, avec la conjonctive oculaire. Elle se continue également en dedans avec la muqueuse des canaux lacrymaux, et en dehors avec celle qui pénètre dans les conduits excréteurs de la glande lacrymale.

La conjonctive est composée de deux couches. L'une, superficielle, est constituée par un épilhélium pavimenteux, excepté dans le repli oculo-palpébral où, selon quelques auteurs, il devient vibralile; l'autre, profonde, est de nature celluleuse; elle disparaît au niveau delà cornée. La conjonctive est unie aux parties sous-jacentes par du tissu cellulaire, serré au niveau des cartilages tarses, moins dense dans le repli oculo-palpébral, moins dense encore sur la sclérotique, de sorte que son adhérence aux organes sous-jacenls est d'autant moins intime qu'elle s'éloigne plus de son point de départ.

Au premier aspect, la conjonctive paraît parfaitement lisse; cependant, un examen attentif y fait découvrir de petites aspérités dispersées en avant des cartilages tarses, nombreuses surtout vers le grand angle de l'œil. Ces saillies, appelées papilles, diminuent de nombre et de volume à mesure qu'on s'approche du cul-de-sac conjonctival où elles finissent par ne plus être perceptibles.

C'est dans ces papilles que viennent se terminer les extrémités nerveuses qui se rendent à la conjonctive, et qui assurent sa sensibilité tactile.

Si l'on tient compte de ces petits corpuscules, qui sont d'une sensibilité excessive, et des nombreux vaisseaux sanguins de la conjonctive palpébrale, on ne s'étonnera plus ni de leur congestion, ni de leur inflammation, ni de leur hypertrophie si faciles, et que l'on rencontre dans une foule de circonstances les plus ordinaires, dépendant

isoit de la consUtaiion, soit du tempéraioeut» soit de eir^* <;onstances morbides antérieures, et l'on se gardera bien, dQ^ré&avant, de considérer eetétat papillaire, inflamnia-' toîre ou hypertrophique, coname un élément pathologique de rophthalmie contagieuse; on se gardera bien d'invo- Cfuer un tel fait comme capable de prouver que Ton peui avoir analoraiquement le germe d'une semblable maladie» quoique l'on n'ait jamais été soumis à l'action virulente de la cause de l'ophthalmie contagieuse.

Dès 1849, dans l'examen minutieux que nous fîmes de la conjonetive, nous signalâmes l'existence d'une double rangée de follicules, disposées parallèlement, au nombre de dix à vingt-einq, dans le repli oculo-palpébral. Plus tard, M. Sappey vint confirmer l'existence de ces glandes, destinées par leur sécrétion à favoriser l'ampliation de la conjonctive palpébrale sur la conjonctive oculaire. La des* cription de M. Sappey fut en tout point conforme à celte que nous avions donnée. M. Van Kempen, de Louvain,il y a un an, fit également, au sein de l'Académie de médecine de Belgique, une fort belle démonstration de ces follicules, €e sont des follicules analogues aux glandes mucipares des autres muqueuses. Ils sont tantôt simples, tantôt bilobés; dans ce dernier cas, un seul canal excréteur répond à deux cavités folliculeuses en forme de bouteille. A l'état normal, ils sont difficilement appréciables à l'œil nu. Il suffit cependant d'exécuter une douce compression à la base de l'orbite pour les voir apparaître, et même pour en voir sortir le liquide muqueux qui sert à lubrifier la conjonctive. Ils se présentent, au point de vue de leur volume, dans des conditions variables suivant les sujets, les constitutions et les tempéraments. Nous en avons vu d'un volume assez considérable, sans qu'ils troublassent le moins du monde les fonctions oculo-palpébrales. Toutefois, les sujets d'une telle observation offraient ordinairement, le matin, une concrétion muqueuse dans le grand angle de l'œil. Il se produit dans la conjonctive ce qui ar* rive dans toutes les muqueuses, qui peuvent varier par

f abondance de ieur sécrétion sans eonsUluer un état morbide. C'est ici simplement une grande activité fonctionnelle, <|Ui s*observe surtout bien chez les personnes 1ym;phatîques ou scrofuleoses, et chez celles qui fatiguent habituellement Torgane de la vision.

Nous croyons qu'il est inutile d'attirer plus tongteraps voire attention sur ces deux éléments delà conjonctive, les papilles et les follicules, dont la connaissance est iu.disf)ensable pour bien se rendre compte de ce que nous allons dire. Ceux d'entre vous qui voudront se convaincre de la présence de ces papilles et de ces follicules ne larderont pas à les découvrir bien développées chez l'un ou l'autre sujet 'qui fera l'objet de leur examen, et qu'ils sauront choisir d'après les préceptes que nous avons indiqués. Je ne puis «cependant oublier de vous dire qu'il existe sur la coo- . jonctive oculaire des follicules clos ou rudimentaires invisiblesà l'état normal, mais qui peuvent prendre un certain développement à l'état pathologique ; j'insiste sur ces follicules clos parce que, méconnus, ils ont été considérés comme une altération nouvelle caractéristique d'ophthalmies spécifiques qui à toute évidence n'existaient pas, puisque ces follicules clos rentrent dans l'anatomie normale de la conjonctive.

Le système vasculaire de la conjonctive est très-fin et très-abondant; la sensibilité y est aussi très-grande. Ces deux conditions anatomiques réunies rendent cette membrane excessivement sensible aux agents extérieurs, et font qu'elle s'enflamme avec la plus grande facilité. On conçoit qu'en raison de ces conditions les inflammations conjonctivales arrivent aisément aux différentes conséquences qui découlent de toute phlegmasie.

Les notions anatomiques et physiologiques que nous venons de vous soumettre ont une importance qui œ vous échappera pas; non-seulement elles vont nous servir de guide pour nous reconnaître au milieu de l'obscurité que les théories ont répandue >sur les altérations de la 4nuqueuse eonjonctivale, mais elles nous serviront encore

de base el de poinl de départ pour établir les seules divisions dont les affections de la conjonctive doivent, élre- Toh^et. Le terrain dous étant connu, nous ne nous égarerons pas, et l'on ne pourra plus lui attribuer des produits qui lui sont étrangers sans que nous ne soyons immédiatement à même de démontrer la supercherie d'une telle prétention.

Avant d'aborder l'étude des affections que nous résumons sous le nom (ïophthalmies conjonctivales , et pour n'avoir plus noire marche embarrassée par des spéculations et des théories, pour que vous soyez bien convaincus de la nécessité de répudier des idées qui ont trop longtemps vécu, je vais, dans une revue succincte, apprécier et réduire à leur juste va^ leur ces nombreuses variétés ophthalmiiques , créées à plaisir, pour en faire autant d'entités morbides distinctes, dont on faisait ensuite la base de nouvelles classifications, quand on n'en surchargeait pas les anciennes.

L'examen critique auquel je vais me livrer, les principes que je vais essayer de faire triompher ne s'adresse-^ ront pas seulement aux ophthalmies conjonctivales, mais aussi aux ophthalmies en général ; car ce qui est vrai pour la conjonctive doit l'être pour les autres parties constitutives de l'œil, qui s'altèrent sous l'influence des mêmes^ causes, et présentent des formes pathologiques identiques. Il est bien entendu que nous réservons les dissemblances qui résultent de texture et de fonctions différentes. Je n'aborderai, du reste, que les entités ophthalmiques principales, celles que l'habitude et la routine ont pour ainsi dire vulgarisées dans la science et la pratique, vous abandonnant bien volontiers les autres, dont vous ferez, justice rien que par vos notions générales et votre simpk bon sens.

Ces entités morbides, ces spécificités nombreuses n'ont jamais eu aucun rapport avec le fait anatomique; l'éliologie non plus n'est jamais entrée en ligne de compte; sr on Ta invoquée c'est pour attribuer à des agents étiologi-

qaes une importance qu'ils ne possédaient pas, ou pour lenr ravir celle qu'ils avaient réellement : de là est née une confusion au milieu de laquelle on a encore aujourd'hui beaucoup de mal à se retrouver. Généralement il a suffi pour créer de toutes pièces une individualité ophtbalmique, d*une simple forme pathologique de circonstance, d'une apparence ou d'une simple coïncidence, d'un développement un peu irrégulier, d'une modi6calion quel* conque dans la manière d'agir d'une cause morbigène, d'une marche inusitée, d'une durée trop ou trop peu prolongée, d'un mode de terminaison inattendu, d'une différence dans la condition d'âge, de sexe, de tempérament, de constitution et de profession. Aussi, ouvrez les ouvrages spéciaux d'ophthalmologie, et dites-moi s'il n'y a pas lieu de reculer épouvanté en présence du nombre considérable d'ophthalmies qui s'y trouvent décrites.

Encore si ces ophthalmies, produits de l'imagination, si ces fantômes invoqués par l'esprit de parti ou de fantaisie avaient correspondu à une nécessité thérapeutique!. Mais non, loiu de là, puisque toute interprétation dans ce sens, lorsqu'elle n'a pas été simplement inutile, a abouti à des résultats funestes.

Les ophthalmies que nous avons principalement en vue en vous soumettant les réflexions qui précèdent, sont : 4» l'ophlhalmie militaire, égyptienne, des camps, des armées, l'ophlbalmie granuleuse contagieuse, car elle a reçu des noms aussi nombreux que variés, ce qui vous laisse déjà entrevoir que ses parrains, et elle en a eu beaucoup, n'avaient pas une idée bien précise de son signalement; ^ l'ophlhalmie catarrhale, rhumatismale et catarrho-rhumatismale; 8^ les ophthalmies purulentes, des nouveau-nés, des vidangeurs, etc. ; 4^ les ophthalmies gonorrhéiques, par inoculation ou par métastase ; b^ les ophthalmies morbilleuses, rubéoleuses, scarlatineuses , phlyclénulaires , diphtéritiques , aphteuses , varioleuses, etc.

Quelque abrégé qu'il soit forcément, l'examen auquel

nous allons noUs livrer suffira pour vous démontrer Tiiia* Dite de ces différentes eatégoifies d'affections, el combien vous auriez tort de surcharger votre mémoire de ces des- €tipilonâ superflues el sans but.

\Pli^mi toutes les entités spécifiques qui ont fait^peser sur la science et sur la pratique leur influence arbitraire, en peut dire que Tophlbalmte militaire tient te première plat^. £h bien, messieurs, celte ophthalmie sur laquelle on a tant écrit, qui a iùnl divisé les esprits, qui a occupé et préoccupé les académies et les congrès, n'existe pas; rAcadémie de médecine de Belgique vie^it de le reconnaître enfin, après trente ans de lutte et de discussioos les plus vives et parfois les plus irritantes. Et pourtant cette ophthalmie imaginaire a produit de graves désordres. Pourquoi? Parce que sous Tinflueuce de Tidée préconçue de son existence, de sa spécificité, dès qu'un militaire souffrait des conjonctives, lorsque surtout sur ces conjonctives oo remarquait la pl^us innocente aspérité, on ne s'engageait point dans des recherches ultérieures, on ne s'arrêtait point à apprécier si l'affection que l'on voyait n'était pas une affection vulgaire de l'espèce la plus bénigne ; l'arrêt était fait d'avance, il y avait ophthalmie militaire, il y avait granulations, et contre cette spécificité redoutable il n'y eut point de moyens violents qui ne:{urent employés. Vous en devinez les conséquences.

La raison comme les faits démontrent t|ue cette ophthalmie, quel que soit le nom que vous lui donniez, n'existe pas. Le simple bon sens ne vous dit-il pas que là où il y a désaccord sur l'origine du mal, sur sa nature, sur ses causes, sur ses altérations et même sur le traitement qu'il convient de diriger contre lui, il est vraisemblable d'admettre que le mal n'existe point dans les conditions qu'on lui attribue, ne constitue point une entité unique et ne jouit surtout d'aucune spécificité. Vous ne t'ignorez pas, la spécificité d'une maladie quelle qu'elle soit n'est point une chose banale, multiforme, elle s'affirme au contraire par des caractères constants, inalié-

nablëi»; hn spécificité existe da^ns sa cause etdattSâonefleU et cela d^une manipre tellemeBt claire;, tellement précise quemvs ne voyez plus de discussion s'éiev:ersur la nature des niTections dont la spécificité est démontrée. Ces carac«^ tères indispensables à toute entité morbide spécifique, se. renconirenl^ils dans TophUialmie militaire? NoQ;rorigine de cette affeolion est contestée ; quand on veut ob-r server les choses un peu de près, on trQUV:e qu*on a vi» un peii partout, dans tous les pays, cette même affection qu'ici nous avons voulu éiever à la puissance dfene ophthalmie spécifique. L'Egypte, il esL vrai, a bien été indiquée comme étant son. point d'origine, mais cette assertion a été contestée avec raison. Lisez le mémoire que M. Anagnoslakis, d'Athènes, a présenté en i 857 au co«igrès d'ophlhaimologie^ et qui s*est rendu en Egypte pour étudier cette fameuse ophthatmie. égyptienne , et vous verrez que tout ce que cet habile praticien dit sur les causes et les altérations de cette ophlhalmie se rapt porte aux descriptions de l'ophthalmie calarrhalci ; et de fait, messieurs, l'ophlbalmie égyptienne des camps et dte l'armée n'est rien autre qu'une ophthalmie catarrh^lp dont l'intensité, la gravité même peuvent être inQuen^ées par les climat?, les saisons et la profession, des armes, mais qui jamais, à cajise de ces circonstances, nje peut- ei ne doit élre transformée en une maladie spécifique.

Le même désaccord existe sur la nattureide l'ophlbalmie d» l'armée. Les auteurs les plus autorisés. 1b «onsittèrea<t comme. étant ^j^e ophthalmie calarrhablie âevée à un haut degré d'intensité et reconnaissant les. mèines causes. Ayant établi cette vérité, on croirait qq'ils vont signifier Iq double emploi d'une nouvelle description! Pasdu. touA; ils poussent rinconséq.iiience jusqu'à fai^e nne longue his^ toire d'une- maladie qui n'existe point; Taûeessoire pour eux devient le principal, et au lieu d'une protestation éio» qutnie contre une usurpation patholpgiquie) ils aeqqieiiH €«nti à cette usurpation, et sanctionnent 4^ l^ur autonité leas:les âbiisiqui enontété et qui en sont encore laçon^

séquence. Il est vrai de rcconnaitre que les uns ool élé entrainés à cet acquiesoemenl parce que, en dehors des causes qui lui sont communes avec les simples ophihalmies catarrhaJBS, ils ont cru reconnaître qu'elle se propageait par contact, et même par voie miasmatique. La coû* tagion par voie directe ou indirecte est devenue pour eux l'élément sur lequel ils ont fait reposer la spécificité de cette ophthalmie ; les autres lui ont attribué des altérations particulières qu'ils ont appelées gy^anulations; — qui disait ophthalmie de l'armée, sous-entendait ophthalmie granuleuse; — on pouvait faire une concession sur la spéci^ ilcité militaire, mais on n'en faisait point sur la spécificité granuleuse; seulement on reconnaissait que les granulations pouvaient atteindre les yeux des bourgeois comme les yeux des soldats; on abolissait le privilège. La spécificité granuleuse une fois admise, la moindre aspérité conjonc* tivale se transformait à l'instant en granulations ; le nombre des granulés fut considérable, il le fut d'autant plus que quand on n'en voyait pas sur la conjonctive, on considérait cela comme une irrégularité, et on concluait qu'elles se dissimulaient : de là les granulations latentes^ les granulations clandestines.

Si l'on avait voulu se dégager de toutes préoccupations étrangères aux faits pathologiques, s'engager dans une voie d'analyse rigoureuse, on se serait bientôt aperçu que le fait de transmission par le dépôt du muco-pus d'un œil malade à un œil sain, ne constituait point unie. raison suffisante pour affirmer la spécificité de l'ophthatmie ainsi transmise. Vous le savez, il n'y a point de cause morbigène plus irritante que la matière muco-punilente exsudée par une muqueuse malade, quelle que. soit cette mu** queuse ; dès lors, qu'y a-tnl d'étonnant que ce muco-pus déposé sur une conjonctive saine y produise un résoitat phlegmasique d'autant plus intense que cette membrane est plus sensible et que le moeo*pus lui-même est plus irritant? Une conjonctivite caiarrhale doîjt cerlainemenC se propager de cette manière, non-seulement chez lesôldat^

tnais encore dans le civil. Ce même fait n'est pas seule- >ment particulier atix conjonctives, mais il Test encore à toutes les autres muqueuses; ainsi une simple inflammaiion vaginale, rien que par Tinfluence irritante de son mucus ou mueo-pus, peut développer une uréthrite chez un homme; devez-vous, vous bornant à rappréciationî exclusive de ce fait, en conclure à la virulence et à la spécificité de la vaginite de rurélhrite? Non, évidemment ; eh bien ! Tidentilé est ici frappante, vous ne pourrez pas non plus tirer celte conclusion lorsqu'il s'agira d'une maladie provoquée dans la muqueuse oculaire par le dépôt du muco-pus provenant d'une muqueuse atteinte de phlegmasie ordinaire. 11 y a ici contagion dans l'acception \grammaticale du mot, c'est-à-dire qu'il y a propagation du mal par contact ; mais ce contact, cette contagion enfin, est simplement irritante, c'est par voie d'irritation qu^elle s'est effectuée.

Une cause contagieuse vraiment spécifique, notez-le bien, doit aboutir à des conséquences exceptionnelles ^^u'elle seule peut susciter; ces conséquences toutes fatales se révèlent immédiatement dans les altérations pathologiques qui sont sans analogue, dans la marche, dans la durée, dans les terminaisons et jusque dans le traitement de la maladie qui ne se guérirait certes point par l'application des remèdes qui, en général, réussissent parfaite? ment dans les affections simples les plus intenses. Peut-on raisonnablement soutenir que l'ophthalmie de l'armée qui, en définitive, n'est qu'une ophthalmie catarrhale intense, possède les qualités que nous venons d'énumérer? Autant vaudrai l|aIors prétendre qu'un ulcère simple estl'égal > d'un chancre, qu'un simple coryza équivaut à la morve. Le$ apparences ne vous en imposeront plus sur la vraie signi* fication à attribuer au mot contagion. Vous saurez désormais distinguer la contagion par voie d'irritation de la rcontagion virulente; à cette dernière seule vous atlrii>uerez une nature spécifique, car il y aura alors des altérations spécifiques dont le caractère le plusi important sera

cte fëprattiiire la mstiène virutehlâ qui leur à cloA>né naîss^ïïtt. Tout ce qui pnécècto s'applique à touies tes ophthal^ mies can2on€tif)tdeê purulentes y aucone d'elles n'est spécifique p»r le fait <le lu présence du pusy qui n'est (fifune terminaisdA fort légitime de l'inflamaiaiion ; il est. (ione parfailernéut déraisonnable de ferre une entité mor*bîde des ophthalmies qui aboutissent â la suppuration- La suppuration, dans ces cas, doit être n&tée comme étaht un syAiplôme plus ou moins gravo de la maladie»* mais jamais, horti^i^ les ca$ oà ce pus sert de gangue à un> Virus ^ provient d'aKërations spécifiques bien constalées^ il ne petft être la raison détenninante de la création d'uuenouvelle individualité pathologique. Vous le voyez^si nousnions énerglq«iement l'existence de l'ophlbalmie de l^arméeet d'une ophttialmie purulente, nous reconnaissons qu'il y a en des ophthalmiques de diverses espèces dans l'armée, et qu'il y a des ophlhalmies qui peuvent passer à Tétat d^ suppuration.

La raison et l'observatioD ayant démoli la spécificité de Pophthalmiè dite militaire reposant sur ce fait qu^elle^ était contagieuse parée qu'elle se profpageait à l'aide du pus exsudé par les conjonctives maladies, nos conti*adicteurs se sont rejeté, pour maintenir leur opinion, sur la« coopération d'un miasme; de là la création des opiithal^ fnies miasmatiques.

C'était là un expédient précieux en faveur de Terreur^ puiS()tie pour o/Srmer une op^hthalmie miasmatique il suffisait de la proclamer, supposant bien que si Ton ne parvenait pas à prouver l'exisitience de ce miasme, it st»rait tout au moins aussi difficile de la contester. L'oplktlialmîe mllllaire qui en réalrlé n'offrait point de synp-r tomes ni d'altérations différentes de rophtkalmia calar* rbale, se transforma ainsi tou% à coup en ophthaltnie miasmatique. Pwir prouver que l'on prenait au sérieuK le 1-ôle des miasmes ophthalmogènes, on vit des auteurs pré<coniser coftime vnoyen préventif contre l'opihlbaiuiie miH^ taire, le nettoyage et le badi'geonnage h la chaux des mars

des saltosdes casernes destinées aux grnnuleux, et toutes sortes de moyens de désinfeeU<^n capables d*anéan(ir ce miasme fontasUqtte.

Nous avons toujours combattu l*existeiice de ce» miasmes, et dans notre discours prononcé à l'Académie de médecine de Belgique le 26 Tévrier i8$9, nous a^ons, je pense, démontré que c'était là une hypothèse tout à fait eKtfa-seientifique. Notre manière de voir s*est depuis forli* tiée de Tappui d*ua ophthainnologue distingué, M. VaaRoosbroecï, professeur à TUniversité de Gand< Comme nous^ noire savant coU'ègue s'est éoergiquemrent élevé contre le r61e que Ton fait jouer aux miasmes, non-seulement dans rophihalmit militaire,, mais encore dans toutes les ophihalmies; pas plus que nous il n'adn>et des ophthalmties miasmatiqjues. Â ce propos il a cité trois observa^ valions très-intéressantes dont je crois devoir vous soumettre la principale, pour vous prouver à quel égarement scientifique et pratique peuvent ciMiduire les idées préconçues et respr»t de système. Voici com'me«t s'exprime Mî. Vani Roosbroeck :

« L'observation que je vais rapporter, dit-il, est complète; leS'reoheà*che9 ont été longues, mais le résultat est dé'eisif. C'est rhJâLoire de l'hôpital des enfants de Ganxl. Cet hApitnl fut construit en 184B. Les salles des malade;^ sont vastes, très-élevées d'étage, proprement tenues, bien aiérées et soigaeufsement ventilées. Â peine les mala/ies y fare»4*Us admis de quelques mois, qu'on fU la remarque qde beaucoup d'enfants entrés à l'hôpital pour des affections diverses, y co«i4raetaient une ophtbalmie plus ou mdflS grave. Le fait parut assez important au médecin de réiftbliasement pour qu'il le signaiàtàla Société démodecine. On atlribua d'abord l'ophlbaimie à la récente construction du bâtiment. Mais le mai conliimanl à sévir avec. la même intensité, quoique les constructions eussent eu toui le temps de bien se sécher^ on abandonna la première cause assigoée; on la chercha «lors, dans la grande aggloliprération de maisons, au milieu de laquelle- est sitqé Thâ-

pilai. Plus lard^ on accusa le fossé d'Olhon, cours d'eau iongeant rhdpilal d'un côté. On ne parla de rien moins que de faire combler ce fossé, mais plusieurs usines faisant usage de ses eaux, on dut renoncer à cette idée. Dans une réunion des chefs de service du grand hôpital, lorsqu'il y a trois ans, on commença à s'occuper de la construction d'un nouvel hôpital, on parla sérieusement de demander la démolition, pour cause d'insalubrité, de l'hôpital des enfants, et de transférer les enfants malades dans le local de la Bylocqne. Depuis sept à huit ans que je suis chargé de ta clinique des maladies des enfants, j'ai pu constater la gravité de l'ophthalmie qui régnait dans ce local : sur dix enfants qui entraient à l'hôpital pour affectioBS diverses, huit y étaient atteints d'une ophtbalmie avant dix jours de séjour, et comme les sœurs tiennent noie exacte de toutes les particularités qui se présentent, elles ont pu constater que depuis l'ouverture de l'hôpital, c'està-dife depuis 4846, fort peu d'enfants y ont séjourné sans avoir souffert de l'ophthalmie. Plusieurs enfants et plusieurs sœurs novices ont perdu un œil par suite de cette iiffection. Les médecins ont visité la maison dans tous les détails et à plusieurs reprises, sans avoir jamais réussi à trouver une cause appréciable de cette ophihalmie; on fut unanime à admettre l'existence d'un miasme ophlhalmique.

« Moi-même j'interrogeai plusieurs fois les sœurs sur tout ce qui est relatif au service des enfants, sur les essuiemains, les éponges, etc. On me répondit toujours que la cause ne pouvait pas se trouver dans ces objets de toilette; qu'il y avait deux éponges pour laver les enfants : une pour ceux qui ont mal aux yeux et une autre pour ceux dont les yeux sont sains. Il y a quatre ans, un nouveau chirurgien fut attaché à la maison, c'était un de mes anciens élèves, je lui fis connaître le fait remarquable qui se présentait à l'hôpital, lui recommandai de s'occuper spécialement de cette ophihalmie et l'engageai i en rechercher la cause. Après six mois de recherches, il me dit qu'il

élail impossiMe de trouver à cette ophthalmie une autre cause qirun tnlasoie eaché dans le local. Connaissez-vous, messieurs, un seul fait où l'existence d'un, miasoae ait été démontrée d'uEie manière plus évidente que dans eelui-ci? Eh bien ! pour ma part, je n'ai pas été convaincu. Malgré tous ces échecs, je ne perdis pas courage, je porsistai dans fa ferme volonté de découvrir le prélenda miasme sous une forme quelconque. L'année passée, je venais de recevoir un nouvel aide de clinique et je lui dis : Je vous charge tout particulièrement de rechercher le miasme caché dana cet hôpital et qui, depuis seize ans, donne rophihalmie à tous les enfants qui y entrent, il me faut ce miasme mort ou vif, je n'aurai pas de repos avant que vous ne me l'ayeji amené et fait palper; venez à l'hôpital à diverses heures du jour, assistez surtout à la toilette des enfants, elle S8 fait à six heures du matin, faites bien alientton à Tosage qu'on fait des éponges el des essuie«*mains. Quelque temps après, mon aide acc6urt chez moi tout joyeuse et me dit : <r Monsieur, je le tiens. — Qu'est-ce que vous tenez? -^ « Mais le miasme que vous m'avez chargé de rechercher, « Je l'ai trouvé. Eh bien ! racontez-moi cela. — Je viens « de l'hôpital, j'ai assisté à la toilette des enfants ; il y a, « il est vrai, deux éponges pour laver les enfants, mais a elles plongent dans le même vase et dans la mén>e eau.»i — Le lendemain matin,, je me rendis moi-même à Fbch pilai à l'heure de la toilette des enfants. Je pus m'assurer que la sœur se servait d'une éponge marquée pour lavei? les enfants afloctés d'ophthalmie, et d'une autre éponge pour taver les enfants sains des yeux ; mais elle trempait les deux épongea dans la même eau^ Je fus immédiatement trouver la supérieure et lui fis part de la découverte) quf flous venions de faire. Je lui conseillai de faire construire deux vases en fer-Wanc pour placer Tean destinée à lavier les enfants sains des yeux, et de conserver ceux qui exis* trient et qui étaient peints pour les enlanje affectés d'bphtbalrbie. Cette mesure fut prise imiqédiàtenicnt, et il fut bien reeommandé aux sœuri chargées de la toilette

die9 enfants, de me. pas se tromper d'épongé^ m d«vase,. et de renouveler (^losieurs fois l'eau contenue dans le5& vases. Eh: bien ! messieurs, j'ai fait; là ù&nlrerépreuve^ et eelte contre-épreuve complète l'obsenvaiioa el In rend tout à* Càit décisive. Cette ophthalmie qui pendant seize ajis avait été un véritable fléau, qui avait fait: le désespoir de (oui- le monde, de l'administration, des médeein3, commit des sœurs^ cetie ophthalmie a entièrement; dispam. Je suis allé m'en assurer hier encore, la sœur-chef' n>'a ré|^té qu'elle tient note exacte de tout ce quii sa passe dans l'hôpital fit qu'elle me prouvera que depuis que l'on a adopté la mesure si simple que j'avais prescrite, c'est à-dire depuis, un an, plus un seul enfant n'a contrac;lé l'ophlhalmie dans l'établissement.. On y reçoit encore des enTants qui viennent s'y faire traiter pour opbthaJmie.; mais plus un s«u:l n^a contracté l'ophChalmie dans la maiâon. Je vons: livre, messieurs, ce fait sans comroei)laires« Il a, par sa simplicité même, une éloquence tellement grande «(ue je crois pouvoir me dispenser d'en faire ressortir toute Tim* poHance. » (Extrait dti BuUetith de l'Acadénm de médecine de Bel^ique^ JMillel 1^3.)

Celle observation est, concluante eldémontre mieux que tous les raisoiHiements l'iDaniié de oeUte création hypottétiiqne à laqn^le on a donné le nom d'opblàaloiie mias-^ motique. Depuis que celte vérité salutaire ^t receinnue, \l ne se passe pas d'années que jie n*aîe à en constater les^ bienfaits. Jtidds nos écoles communales, nos refuges étaient eoD6idérés ooramo des foyers d'iûfeclion; on y décQUvrait eontinu^elleiftent des ophthaliAies spécifiques granjulens^ 40'oH attribuait inévilableoieot à un miasme parée que l'on n'avait point d^aùtres causes à invoquer. Qu'étaient ùàs ophthalmies? Die sioaples congasiioos oculaires, do sifnples développemeols folticuloux et papiliainos de ia eoûjoûetive, dies riens enfln, que l'on preoaiAfiu séri^mx, parce que l'on perdait do vuâ l'orgaoi^aliooi cenûonctivale» Eh bien ! cej^ riens, ces follioulitos, ces papiilite^ qui n'ont

- Ht —

aucune impfortance pour nous, dégénéraienl souvent eo ydrilabies épidémies que l'on faisait passer bon gré mal gr*é sous le même niveau thérapeutique, quand on ne réclamait pas la fermeture des établissements où de semblables «boses se passaient.

Aujourd'hui que mes principes sont passés dans lé domaine pratique, aujourd'hui que mes anciens élèves établis à Bruxelles savent ce qu'il faut penser des miesmes, ne prennent plus pour des granulations spécifiques de simples et inoffensifs développements foUicuieux ou papiiiaires, et ne s'ingénient plus à les combattre par des moyens plus dangereux que le mal ; aujourd'hui enfin que l'on s'en tient k des soins hygiéniques bien entendus, on ne voit plus de semblables épidémies se produire et la :santé des yeux n'est plus comprise.

Ne vous y trompez pas cependant; si les miasnbes n'existent pas, l'air, au même titre que les liquides et \eh dolides, peut être dans eertaiiies circonstances données le véhicule d'agents irritants et mêmes virulents. Mais il faut nécessairement dans ce d^^rnier cas que le principe viru* lent existe et se retrouve; il faut en outre pour que l'atmosphère charrie, ainsi que l'on s'est eflforcé de le démontrer, des globules purulents, qu'il y ait agglomération dans des espaces restreints de surfaces purulentes nombreuses ou conrsiclérables.

Mais ici il n'y a pas de miasmi», il y a contagion virulente, indirecte si vous le voulez, par l'intermédiaire d'un véhicule plus récalcitrant, et qui par conséquent ne doit être soupçonné qu'en dernier lieu, bien qu'il soit toujours faon de le tenir en suspicion.

Je vous l'ai dit , la dénomidation d'ophthalmie graiiu* ^euse rehfiplaça bientôt celle d'ophthalmie militaire; ces deux dénominations devinrent synonymes. Ce changement de nom donnait à la fiction pathologique que l'on voulait faire prévaloir dans la pratique, une apparence scientifique qui jusque-là lui avait fait défaut; elle semblait surtout réfuter viclorieasemetil l'opinion de ceux qui ne voulaient

voir dans l'ophlbalmie militaire qu*UDe variété de Tophthalmie catarrhale; enûn elle prétendait fixer définitivement les destinées de l'ophthalmie militaire en lui attribuant une altération spécifique.

Celte période de Thistoire de Tophlbalmie de l'armée fut particulièrement préjudiciable aux intérêts de l'humanité et fut la source de nombreux et vifs débals.

D'après ses partisans, l'ophlbalmie de l'armée avait pour caractère anatomique dislincUf , la présence de gra» nuiations; mais ces granulations au lieu d'être identiques; dans tous les cas, variaient à l'infini. La moindre aspérité conjonctivale, particulièrement chez le soldat, était réputée granuleuse, de sorte que l'individu qui la préseiilail était condamné à être atteint d'ophthalmie militaire et ù en subir le traitement.

Lancé dans cette voie tout devint granulations ; il y eut des granulations charnues, sablées, fongueuses, sarcomateuses, calleuses, végétantes, inodulaires et vésiculeuses. Il y eut des granulations sécrétantes et non sécrétantes, tout en un mot devint granulation, excepté les seules altérations qui, d'après moi, méritaient ce nom et dont je vous parlerai.

De semblables exagérations portent en elles leur condamnation. Vous comprenez, en effet, qu'une conjonctivite spécifique ne peut présenter une telle diversité d'altérations pathologiques, ce serait là une spécificité banale, illusoire; cela est d'autant plus vrai que, dans ce cas, il n'est pas une de ces lésions qui ne puisse être la conséquence d'une phlegmasio vulgaire et qu'il en est beaucoup que l'on retrouve même à l'état normal. Cette vérité vous apparaîtra éclatante si vous vous rappelez les notions que je vous ai présentées à propos de la structure de la conjonctive. Vous savez que la conjonctive est recouverte dans sa région tarsienne de petites éminences vibratiles destinées à en assurer la sensibilité, que nous avons appelées papilles. — Eh bien! sous l'influence des causes irritantes ordinaires, sans qu'il puisse être ques-

tion du moindre miasme, du moindre virus, la conjonctive peut s'enflammer dans la totalité de ses éléments anatomiques ou bien simplement dans quelques-uns de ses éléments. Les papilles pourront seules subir cette influence irritante, ou du moins en ressentir les premiers efl*ets. Dès lors ne se congestionneront-elles pasf ne s'enflammeront-elles pas? ne s'hyperlrophieront-elles^ pas pour peu que l'action éliologique soil persistante? et si cela arrive, ne tomberez-vous pas en plein dans le champ des granulations papillaires , charnues , miliaires, .sèches des auteurs? Serez-vous contraint, parce qu'il a plu à certaines individualités scientifiques fort respectables, j'en conviens, de regarder ces développements papillaires souvent inoflbnsifs comme étant des altérations spécifiques, de leur attribuer cette qualité usurpée? Non sans doute, vous appellerez une semblable ophthalmie conjonctivale par son nom véritable, tel qu'il ressort de son étal civil, et aussitôt la prétendue ophthalmie granuleuse redeviendra ce qu'elle est réellement, une conjonctivite simple avec développement papillaire.

Nous en dirons autant des prétendues granulations sablées, fongueuses, sarcomateuses, végétantes et inodulaires, qui n'expriment que de simples formes pathologiques que l'on peut rencontrer dans les inflammations les plus simples, les plus vulgaires, sans que jamais on puisse découvrir une ombre de spécificité. Du reste, généralement aujourd'hui, on est d'accord pour convenir que l'on s'était trompé en attribuant à ces aspérités une valeur qu'elles ne possédaient pas. Mais il n'en est pas de même des granulations vésiculeuses qui, pour M. Hairion particulièrement, restent l'expression anatomique la plus caractéristique d'une ophthalmie spécifique : je ne dis plus d'ophthalmie militaire, parce que notre savant confrère a enfin reconnu qu'il n'y avait point d'ophthalmie propre à l'armée. Voyons donc s'il y a une ophthalmie vésiculeuse spécifique; en d'autres termes, examinons s'il y a, ainsi que le soutient le savant médecin de Louvain,

des granulations vésicuJeuses. Vos notiona auatomiques V0U5 serviront à répondre à celle quesliou.

Il y a^coprime vou.$ lesavj^z, à la région rélro-tarsianne <le la eojdjonctive une série de petites glandes dont le pro- 4iiiit est destiné à lubréfier les surfaces muqueuses qui doivent glisser les unes sur les autres dans Tacte de rapprochement et d'éfiarlement des paupières. De plus, on irouve dans la conjonctive oculaire des follicules clos, imperceptibles très-souvent à Télat de santé, mais parfaitement apparents à Tétat pathologique : ce sond ees l'oliiculesclos que Ton a pris pour des granulations latentes. . Ces petites glandes dont je vous parle, et que j'ai signaiées un des premiers, apparaissant parfois à la région rélro-tarsienne sous la forme de petitesélévations hyalines, transparentes, constituent précisément réitération pathologique que M. Hairion a considérée comme le type le plus parfait des granulations spécifiques et qu'il a désignées ^ous le nom de granulations vésiculeuses. En eiïiqt, lisez la description que cet auteur donne de ces granulations vésiculeuses à la première période, et vous verrez qu'il les place dans la région occupée par les glandules, qu'il leur -îdlribue les mêmes caractères, se bornant à dire que ce produit morbide vésiculeux se développe par un travail lent, insidieux, à l'insu du malade, et au milieu de tissus qui conservent d'ailleurs tous leurs caractères physiologiques. Il n'y a pas jusqu'à la sécrétion muqueuse qui ne subit aucune modification.

Peut-on raisonnablement admettre que dans un organe ^u$si délicat que l'œil, il pnisse se développer de la sorte nu produit morbide spécifique, grave, sans qu'en même temps l'on ne remarque quelque trouble, quelque réaction •locale si légère qu'elle soit. N'est-il pas étrange que cela se passe à l'insu du malade, et ne l'est-il pas davantage qu*il n'y ait aucun trouble physiologique? Non, non; M, Hairion et ses partisans se font illusion, une cause miasmati- 4jue, qu'ils réclament ici, si elle existait, révélerait sa puissance autrenaent que cela. Si ce qu'ils regardent comme

IQ^rofilMtldeagraQttUiiQDS Yéaieuleuse& étaient réâllemeDtdes altérations pathologiques spécifiques, ils auraient vu surgir ^ii*auU*je$ symptômes que ceux qu'ils signalenL, rinflamina- 4tOB, qu'ilâ ne font intervenir qu'à la seconde période, ie-est-â-dire après Tapparition de leurs granulations, les aurait précédées, car Tinflammalion est la source inévitable de toute production hétérologue ou homologue.

Vous le voyez, rien que par un simple rapprochement aoatoouque nous vous démontrons, d'une manière irrécu> sable, que les granulations vésiculeuses à leur première ;période, et M. Hairion avoue que cette période est souvent 4rès*longue, ne sont constituées, en définitive, que par des glandes rétro-tarsiennes normales ou simplement congestionnées sous l'influence d'une excitation passagère. Qqe conclure de là i Que toute conjonctive qui se trouve dans les •conditions que M. Hairion assigne à la première période de :ses granulations vésiculeuses, est une conjonctive saine, et sqn'il faut bien se garder de diriger contre elle, sous le ^prétexte qu*ellie présente des aspérités vésiculeuses, des moyens thérapeutiques qui ne pourraient aboutir qu'à des •conséquences déplorables.

L'examen que nous allons faire de la deuxième et troisième période attribuées aux granulations vésiculeuses varendre encore notre manière de voir plus cbn- 'Cluante.

L'inflammation qui n'est pas intervenue dans la formialion des vésicules s'en empare enlin ; la douleur s'éveille, 4a conjonctive s'injecte, rougit, se tuméfie et se ramollit. Le produit de sécrétion est plus abondant^ cohérent, fllatmenteux; plus tard la muqueuse devient eellulo-vasieulaire, charnue et végétante; arrivé à ce degré, on tombe eu plein dans la troisième période et Ton pen4 observer tes diverses conséquences de tonte inflammation, et M. Hairion, en vérité, ne signale pas autre chos^e. C'est alors que les gi'anulalions vésiculeuses devienn^nl sécrétantes, c'est alors que se produit cette exsudiation muco-purulente d*où «'élèvent ces dangereuses émanation^ inventées par nos

contradicteurs pour expliquer Tétiologie spéciGque de^ granulations vésiculeuses.

Appréciez maintenant, messieurs, vous avez sous les yeux les pièces du procès. Diles^moi si une inflammation conjonclivale simple produirait d'autres symptômes que ceux que je viens de vous signaler? — Si M. Hairion voulait, au profit de la vérité, faire le sacrifice de son mot vésicule, $*il voulait reconnaître que ses prétendues vésicules, ainsi que je lui ai prouvé à l'Académie de médecine en 1889, ne sont que les follicules de la région rétro^tarsienne et des follicules clos, il verrait qu*il lui serait impossible de décrire autrement qu'il ne Ta fait l'opbthalmie cûtarrhale ou ce que nous avons appelé la folliculite can^ jofictivale avec sécrétion muqueuse ou muco-purulente ; au Jjeu de se torturer l'esprit pour découvrir une eause exceptionnelle à un état phlegmasique aussi vulgaire, il auraitreconnu avec nous que les causes simplement irritaiilesétaient capables de le provoquer. Enfin, si notre savant confrère voulait retrancher la qualification de granulation^ qu'il accorde si injustement aux productions cellulo-vasculaires, fibreuses et végétantes, qui sont le fait de toutephiegmasie conjonctivale simple et chronique, il arriverait à s'expliquer aisément ces divers états conjonctivaux qui rétonnent aujourd'hui, et il mettrait ainsi en concordance avec son diagnostic le traitement fort simple qu'il emploie actuellement et qui certainement devrait être tout autre si, comme il le soutient, la granulation vésiouleuse était une réalité spécifique, contagieuse, virulente ou miasmatique. Du reste, personne ne découvrira cette granulation vésiculeuse s'il n'est doué à cet effet d'une prédisposition toute spéciale. — . A notre clinique nous avonsreeberché ave<^ un soin tout particulier les granulationsvésiculeuses, et nonobstant notre bonne volonté, nousn'avons jamais pu les découvrir. Je puis dpnc légitimement conclure que si la raison et les faits excluent l'existence d'une ophthalmie militaire en tant que propre à l'armée^ ils excluent non moins rigoureusement l'existence des gra-

nulatioDS spécifiques, qu'elles soient charnues, inodulaires, sareoofiaieuses, végétantes ou vésiculaires, sèches ou sécrétantes, ces diflérents états n'étant constitués que par des éléments analomiques normaux, ou par des productions anatomiques que ïwi est habitué à rencontrer à la suite des inflammations les plus ordinaires.

Ici, comme dans bien d'autres circonstances, les apparences en oui imposé.

Nous sommes actuellement appelés à vous parler des ophthalmies blennorrimgique» ou gonorrhéiques. Il nous est M»{)0ssible de consacrer une description particulière à ces prétendues ophthalmies; elles n'existent pas dans le sens que l'on a attribué, jusqu'en ces derniers temps, à ces^ mots, qui, voyez la singularité, destinés à qualitier la mémeaffectioo, possèdent unesigniticalion toute différente. Jusqu'aujourd'hui, il a suffi qu'une ophthalmie conjonctivale coïûcidât. avec une ùrélhrile, une vaginite, ou fut la conséquence du dépôt sur la coujonctive, du mucus, ou du muco-pus urélhral, vaginal ou utérin, pour qu'aussitôt, sans autre forme do procès, on portât le diagnostic uniformément invariable d'ophlhalmie blennorrhagique. C'était là commettre une grave erreur»— Vous savez maintenant combien les écoulements blennorrhagiques varient de nature d'après leurs causes et leurs altérations ; or, ces écoulements de nature si diiïérente, déposés directement ou ifijdirectement sur la conjonctive, n'y provoqueront certes pas une phlegmasie uniforme et toujours essentiellemept la même, mais bien une phlegmasie qui sera en concordance par 8s^ nature avec la cause qui l'aura suscitée.. Ici, le muco-pus provenant d'une uréthrite simple, légère, aiguë, intense, déposé sur la conjonctive, y développera non une entité blennorrhagique qui ne se comprend pas,. mais bien une conjonctivite également simple, avec follicuiite et papillile, sécrétion muqueuse ou mueo-purulente, suiv;attt son degré d'intensité.

Il y aura eu contagion par voie d'irritation, mais de cette contagion il oe résultera qu'une affection miiaiire dé-

ponrvue de toute spécificité. L*ophthaftiiie qui sera inétilublement la suite du dépôt de la matière d'une uréthrite «impie sur ta conjonctive, ne sera donc point une ophthaimie blennorrhagique ni gonorrhéiqne, mais une vuriétéde rophUialmie simple, et nous la décrirons comme telle.

Mais que le pus urélhral, vaginal, utérin, déf>osé sur la «onjonclive, soit le produit de cette altération néoplasîque, sans analogue, que nous avons nommée granulation (et ici, comme vous le verrez, le mol granulalfen n'est plus chimérique), alors tout change; TophlbaYmie empruntera à sa cause même une nature exceptionnelle; celle cause sera contagieuse, virulente, et les altérations qui en résulteriMit seront spécifîques, tellement spécifiques que ia conjonctive normale sera pour ainsi dire radicalement transformée. Il n'y aura aucune analogie possible à inroquer enire celle dernière ophtbalmie et la précédente; soit qu'elle s*observe dans le civil ou dans l'armée, soit qu'elle frappe un grand nombre d'individus ou un seul, son explosion sera effraj^anle, ses symptômes feftement éclatants qu'il ne sera nullement nécessaire, pour que vous la reconaissiez, de recourir au moindre expédient éttologique ou anatomrque. Il vous suflSra de regarder. — Ici, j'en conviens, il y a une individualité importante à décrire, il y a une vraie spécificité. C'est peut-être la seule que pour te moment nous ayons à signaler comme se bornant à la conjonctive enckhors de toute influence diathésique constitutionnelle, liais en étudiant cette grave alfeclion, dont les conséquenees sont si promptement désastreuses, je ne me bornerai pasi la qualifler du nom insuffisant de blenno^hagique, je lui accordfTai une dénomination qui indiquera et sa cauae et sa nature, je l'appellerai ophthatmie virulente granuleujse, ou plutôt blennophthalmie virulente granuleuse. — Vo«s comprenez la nécessité pratique de la distinction que Je viens de faire entre ces divers états pathologiques de la conjonctive, groupés sous là même dénotnination parles auteurs. Évidemment, lé tràitemeftl anHpHogisliqttei astringent, révulsif, qui sera éffiéace dans le prenfûer cas»

sera tostiffisanidansie second qui exigera une médicatioD modificalrica énergique.

A chaque pas, vous le voyez, nous sommes arrêtés par des enlités ophlhalmiques superflues, inutiles, qui procèdent le plus souvent d*nn délai! dont nécessairement nous devrons tenir compte, mais insuffisant pour motiver ces longues descriptions qui encombrent les ouvrages spéciaux et compliquent la science au lieu de la simplKier» Je ne suis pourtant point au bout de ce travail d'élimination. Nous voici actuellement en présence des ophthaimies catarrhales et des ophthjalmies puro-muqveuses, Ëvidemment, messieurs, ces ophthaimies n'existent pas comm& individualité pathologique distincte, elles ne sont qu'une variété de rinilammatiou conjuncliviile simple, elles ont an symptôme prédominant, récouiement muqueux ou muco-purulent; mais ce symptôme est-il de ualure à transformer Tétat phlegmasique qui lui a donné naissance et qui l'entretient dans ses divers degrés d'activité? Je ne le pense pas. Vous entendez pourtant chaque jour prononcer le nom d'ophthalmie calarrhale cl vous croyez sincèrement que cette ophthalmie est spéciale et distincte d'une phlegmasie conjonctivale simple, il n'en est rien, c'est par une sorte de vieille habltuile que ce diagnostic est porté. On voit une conjonctivite avec sécrétion muqueuse, cela suffit, c'est une opblhalmie calarrhale au même titre qn'une simple exsudation purulente devient la raison d'être d'une ophthnlmie purulente. Vous comprenez qu'un symptôme ainsi détaché, quelle que soit son importance et le nom bizarre dont on le décore, ne peut jamais être la raison déterminante d'une création pathologique nouvelle. La mucorrhée comme la pyorrhée a sa raison d'être dans l'état phlegmasique d'une muqueuse; ce (rouble fonctionnel est même un des symptômes cardinaux des inflammations des muqueuses , il n'accuse ni une cause particulière, ni des altérations anatomo-pathologiques révélant un travail morbide exceptionnel. Lisez dans les ouvrages les longues descriptions*

<Ies ophllialmies calarrhales, et vous resterez convaincus qu'elles ne renferment rien qui les distingue des ophthalmies (îonjonctivales simples. Voyez les maJades auxquels on îillribue de telles ophihalmies et vous aboutirez mfailliblement, si vous analysez les altéralions qui les eonstituent, à diagnostiquer, ainsi que je le fais chaque jour, une conjonctivite aiguë, légère .ou intense avec développement des follicnles r6lro-larsien8,et conséqucmment avec hypersécrélion de mucus ou de muco-pus. En d'autres termes, vous observerez ce que j'ai désigné sous le nom t\c follicnlite cflnjonctivale,E[ de fait, la prétendue ophthalmie calarrhale n'est pas autre chose ; ce qui le prouve, c'est que, pour la guérir, il ne faut aucun agent inusité, la médication ordinaire, c'est-à-dire celle que l'on recommande contre les inflammations simples, suffit amplement pour produire ce résultat. De ce qui précède, il résulte que si je proteste contre la dénomination de catarrhale que l'on a donnée a certaines ophthaimies pour en faire des entités morbides, je reconnais néanmoins que le fait pathologique ainsi désigné existe positivement, mais ne sort point des limites que l'anatomie pathologique et rétiologie ont lixées aux inflammations ordinaires; il est ilonc parfaitement inutile de décrire deux ou trois fois la même chose sous des noms difliêrents.

Mais Vinjection réticulée des vaisseaux conjonctivaux que Ton doune comme caractérisant l'ophlbalmie catarrhale, n'atteste-t-elle pas son individualité pathologique? Non, car il n'y a rien de particulier dans cette injection qui est commune à toutes les inflammations qui ne dépassent point la conjonctive oculo-palpébrale.

Les ophthaimies calarrhales peuvent être épidémiques et endémiques? Cela est vrai, nous reconnaissons mèm»* que dansées cas l'inflammation conjouclivale peut revêtir une gravité inaccoutumée, opposer de la résistance aux agents médicamenteux qui, dans les circonstances habituelles, sont les plus eiflcaces; mais tout cela ne nous conduit point à la nécessité de vous décrire une ophthal-

-mie catarrhale; toale ophihâlmie peul être endémique ou 4pidémique sans que sa nature et ses altérations soient -changées, el sans que Ton doive tenir compte de ces <;araclères autrement qu'en les signalant, afin de pouvoir s'enquérir de leur raison d'être et des causes qui les entretiennent.

On m'objectera enfin, pour établir la légitimité des descriptions de l'ophthalmie catarrhale, qu'elle peut, lorsqu'elle est très-intense, devenir contagieuse , se propager À l'aidedu produit exsudé par les conjonctives enflammées. J'ai déjà répondu à cette objection en vous parlant des ophthalmies purulentes;» oui, sans doute, la matière exsudée par une conjonctive enflammée peut provoquer, déposée sur une muqueuse saine, une vive inflammation: mais ce Tait reconnu, je vous ai dit que celte propagation ne pouvait être considérée comme ta démonstration d'une spécificité quelconque; que si vous vous en teniez à l'interprétation rigoureuse du fait, vous arriviez à cette conclusion, que les pmduits des muqueuses enflammée^s Jouissent d'une grande puissance irritante constituant des agents morbrgènes plus ou moins redoutables, sans cependant posséder d'autres attributs que ceux qui sont propres à toutes les causes irritantes ordinaires. Il y a contagion, vous ai'-je dit, mais contagion par voie d'irritation simple, el ce qui le prouve, c'est que Taltéralion pathologique qui ^n résulte, quelque intense qu'elle soit, n'oifre aucun caractère de spécificité; d'où je conclus que Tophthalmie catarrhale, lors même qu'elle se propage par contagion, ne révèle par ce fait aucune propriété qui vous force à la distinguer d'une ophihâlmie ordinaire.

Gomme je n'admets point que l'ophthalmie catarrhale ou puro-muqueuse soit une entité distincte des conjonctivites ordinaires, il m'est également impossible d'admettre rophthalmie des vidanyeurs ou mitte^ qui n'est en défini^ tivequ'uneophthalmiecatarrhale existant chez les individus de celte profession et reconnaissant pour cause un gaz irritant, au lieu du froid, de l'humidité, des vicissitudes at*

inosphériques« de l'aliailement trop prolongé et de tous le^ autres irritants que Ton considère comme déterminant leplus ordinairement Tinflammation conjonclîvale simple* surnommée c^larrhale.

.]Les variations brusques de température* Taction des courants d'air froid sur un corps échauffé ou en transpiration* causes morbigènes des plus vulgaires, auxquellesvous ne penseriez jamais devoir accorder une vertu spécifique, sont cependant regardées comme déterminant une entité ophthalmique des plus importantes à laquelle on a donne le nom de rhumatismale. Eh bien , je ne puis ad^ mettre cette entité; à mes yeux, son existence n'est nullement justifiée, c'est de l'ontologie élevée à sa plus haute puissance. L'anatomie pathologique comme l'étiologie me disent qu'il n'y a pas lieu de séparer les affections oculaires, développées dans les conditions que je viens de vou indiquer, des inflammations simples de l'œil et de la conjonctive. Les variations de température, les courants d'air peuvent avoir une action élective sur certains tissus, mais, voilà tout; vous conviendrez qu'un fait aussi commun ne peut avoir la prétention de s'élever à la bauleur d'une affection spéciale. Nous ne décrirons donc point d'opbUial* mie rhumatismale; nous nous bornerons à vous signaler que dans certains cas, dans certaines saisons, chez certaines individualités prédisposées, le froid humide, les courants d'air provoquent une ophthalmie qui, tout en atteignant la conjonctive, ne tarde point à s'étendre à la cornée et à l'iris, extension qui est attestée par l'injection^ zonulée périeornéenne, par les douleurs intra-orbifaires. avec réaction le soir, par la contraction indienne et l'épiphora, symptômes qui tous s'expJiquenl facilement en raison de la nalure, de la délicatesse et de la sensibilité exquise des tissus phlegmasiés, et n'expriment nullement , ainsi qu'on l'a soutenu , une nature morbidespéciale que, daris tous les cas, la dénomination de rhu<^ matismale serait incapable d'expliquer. Tout en vous aflSrmant que ces symptômes ne sont que l'expression d'une

phkfiDasie simple , je vous recoiuinaBderai cl*y faire uoe sérieuse titleiilion, car leur gravité esl évidenle^et puis ils suscitant des indioatio&s thérapeutiques qu'il faut s'empresser de satisfliire.

Est*ee à dire que si nom w rer^onaissous aucune spécialité dans l'ophlbalmie qui se produit daos les conditions susmeniioonéos, nous contestions également Texistence d'un vice rhumatismaliârthritique ou goutteux susceptiUe d'agir sur le système séro-fibrcux de l'œil comme sur tous les autres systèmes séro-fibreux de l'économie? Nulle* ment, mais dans ce cas, l'affection oeulaire n'est plus sousla dépendance d'une simple cause occasionnelle ; par de longues souffrances, le sang, le système nerveux lui-même s'est altéré, modifié dans un sens déterminé; il s*est produit ce que tout le monde admet aujourd'hui, une diathèse arthritique, goutteuse, laquelle peut déteindre sur l'œil et y produire des altérations en parfaite concordance* avec rétat constitutionnel dont elles émanent et qui les entretient. Admettre ici une ophthalmie spéciale est à la fois une ^^écessité scientifique et pratique*

Ce que je viens de dire des ophtbalmies catarrhales et rhumatismales me dispense de vous entretenir des opbthalmies catarrho*rhuraatismales. Quelle valeur en effet pourrait avoir cette addition de deux qualité:, négatives^

Vous parleraî-'jn des opbthalmies des nouveau^-nésf Vous rappelleraHe que s'attacher à décrire une semblable entité, c'est s'engager implicitement à faire la même chose pour chaque Igede la vie ? Où vous arréterez-vous lorsque vous serez engagés dans une telle voie? L'ophlhalmologie au lieu d'être une science simple, claire et précise, deviendra une véritable Babel scientifique, les plus habiles ne s'y reéonnaitront plus. Sans doute les nouveau-nés peuvent être atteints d'ophthalmies, et ils le sont fréquemment, mais ii n'y a aucune ophthalmie qui leur appartienne en propre, ils sont atteints d'ophthalmies de toutes espèces, lesquelles entées sur des tissus au^^quels Tâge imprime nécessairement son cachet, revêtent, — et quoi de plus natu-

rê)?— ' en raison même de la oonstîtulion intime des tissus affectés,, des allares dignes d*élre notées, mais qui sont loin d'être suffisant-es pour en faire des espèces à part.

Les ophthalmies métastatiques sont pl6s fantastiques «neore, s'il nous est permis de nous servir de cette expression. Cependant on a admis très-sérieusement des ophthaU mies blennorrhagiqùesconjonctivaleset indiennes métastatiques. Où a-t-on pu prendre que la métastase était autre chose qu'une fiction, un mol, une façon fort commode d'expliquer le dévelojipement d'un mal dont on était incapable de saisir l'origine? Introduit dans la science par la routine, c'est encore elle qui l'y maintient. Métastase d'une ophthalmie par le fait du transport du pus de l'urèthre dans l'œil, est une énormité inexplicable autrement que par l'ancien dicton : Estquodest.

Pour finir cet examen critique, il me raterait à vous parler des ophthalmies varioleuses, diphtéritiques, morbilieuses, ru béoleuses, scarlatineuses, phlyeténulaîres, mais je n'insislerai pas sur les questions que ces étals patholo* piques soulèvent; je me bornerai à vous dire que ces différentes ophthalmies ne sont que la manifestation dans l'odil ou dans une de ses parties d'une maladie générale, et que commetellesleursymptomatologie comme leur thérapeutique se rattache bien plus à la constitution tout entière -qui est souffrante qu'à l'œil qui n'est qu'un poifit trèslimité où l'affection généralea aussi fait irruption. Nous ne nousoccuperons donc point de ces ophthalmiesqui, à notre point de vue, rentrent complètement dans l'étude de la variole, de l» scarlatine, de la diphtérite, de la rougeole, et enfin de toutes les fièvres érnptives et exanlhémateuses. Quant k l'ophlbalmie dite phlyctémilaire, dénomination <|ui ne repose que sur l'existence d'un symptôme, elle rentre complètement dans l'étude de rophthalmié des serofuleux : il en sera question lorsque nous traiterons de ce sujet.

Tel esl, à peu de chose près, pour ce qui concerne les phlcgmasiës oculaires et conjonctivales, Téfat actuel de la

science ophihalmologique, et je ne cesserais pas d*étre dans la vérité, si j'ajoutais que cet étal ofTre chaque jour des tendances à se compliquer et à devenirde plusen plus obscur. Que faire? En revenir aux vrais principes de la scienco, à ceux qui découlent de Tanatomie pathologique d'une part, et de Tin^erprétation étioiogiqne fidèle de l'autre; de cette manière nous éviterons l'ontologie que nous <îombatlons de toutes nos forces, nous écarterons ces ^classifications basées sur des entités imaginaires au milieu desquelles l'esprit le plus clairvoyant se retrouve avec peine, et enfin nous arriverons à des conclusions thérapeutiques toujours bienfaisantes, sinon efficaces, parce que toujours elles reposeront sur des indications justes et complètes.

En invoquant les principes dont je viens de parler, nous arrivons à ne plus reconnaître que trois espèces d'ophthalmies : l»les ophlhalmies simples; 2» les ophthalmles spéciales, et enfin 3« les ophthalmies spécifiques. La justification de cette classification se trouve tout entière dans les altérations qui constilnent ces ophthalmies et dans les causes qui les produisent: il va sans dire que ces diverses ophthalmies, ^lels que soient les tissus qu'elles occupent, peuvent présenter des variétés en raison de leur acuité, de leur intensité, de leur complication, de leur marche et de leur terminaison. Ajoutez à eela qu'elles peuvent être sporadiques, endémiques et épidémiques, continues ou intermittentes ; mais tout cela ne change en rien la nature intime dn mal. Sous ces influences diverses il peut s'aggraver, aboutir à une terminaison plutôt qu'à une autre, voilà pourquoi nous vous les signalons.

On ne peut disconvenir que cette classification très* complète, embrassai) t tous les cas, et établissant entre eux les distinctions nécessaires qu'ils comportent, ne soit d'une grande simplicité... Pour moi, cette simplicité que je recherche toujours avec tant de soin,, est |in signe infaillible de la vérité des principes qui nous dirigent, car il y alongtemps qu'on l'a dit : Simplex sigillum veri.

Sommaire. — Considérations générales sur les inflammations simples de la conjonctive. — Qe qui les produit et ee qui les constitue. «^ L*byp6réniieet ses variétés. — Caractères de rioflamnation conjonctivale étudiée d'après ses causes, ses altérations analomiques, son siège, son extension, son intensité et ses complications. — Variétés terminales de ces dernières. — Observations. — Traitement.

Les considérations dans lesquelles nous sommes entré dans notre dernière leçon relativement aux nombreusesvariétés d*ophtbalmies admises par les auteurs, simplifient considérablement notre besogne.

Nous avons déblayé le terrain pour eaose d'utilité soien-tifique et pratique. Il nous reste actuellement ^ reconstruire, en nous aidant des principes que nous avons in» voqués et des faits qui nous ont servi à les établir. ûu*H nous soit permis de le dire en passant, ce n'est qu'à ce prix que la critique scientifique peut être sérieuse^ et utile. Il est facile toujours de démolir; mais si cette démolition ne doit pas réaliser un progrès, si elle ne doit aboutir qu'à des raines, elle doit être condamnée eomm» une oeuvre stérile, sans la moindre utilité.

Je suis persuadé que le travail auquel je me suis livré sera fécond pour vous à un double point de vue : en ce sens qu'il satisfera vos aspirations scientifiques d'une part, et, d'autre part, parce qu'il vous m»eLtra à même de surmonter avec aisance et succès les difficultés pratiquesque vous rencontrerez inévitablement.

Je veux, avant d'entrer dans de plus amples dévela|>petnenls, vous rappeler que je n'admets plus aucune entité pathalogique. Tout ce que je vous dirai, tout ce que je vous exposerai résultera d'une observation attentive des laits pathologiques examinés dans leur ensemble comme dans leurs parties, rattachés à leurs causes productrices <i'une manière indissoluble, envisagés dans leurs rapports immédiats avec la nature du terrain servant à leur évolution.

Ces principes généraux admis, il faut que, dès l'abord, nous nous mettions bien d'accord sur la signification que nous entendons donner aux inflammations simples de la conjonctive.

Je ne discuterai pas devant vous la signification mystérieuse de l'inflammation qui tient encore en dissidence les praticiens voulant voir daqs une maladie au delà de ce qui la constitue matériellement. C'est là une question insoluble, peu profitable du reste et que j^alxifidonne volontiers aux désœuvrés de la science. Pour moi comme pour vous, Tinflammalian de la conjonctive, ainsi que toutes les autres phlegmasies, se traduit par tes caractères suivants toujours appréciables : douleur, gùnfiemeni, chaleur, rougeur, troubles fonctiomiels et travail d'exsudation interstici«l ou su))erficiel. Voilà ee qui, pour nous, constitue l'inflammation de la conjonctive et voilà en quoi consiste pour nous la véritable signilicatioa de ee mot : conjonctivite, ou ophtbaimie conjonc|ivale. Sur cette sfgnifîealion il ne peut plus désormais y a voir ni. doute ni obscurité. Toutes les fois que les caractères que nous venons d^ signaler ne seront pas ^modifiés par la cause productrice, ou le terrain sur lequel ils sunt produits, nous dirons : il y a inflammation conjonctivaU simple.

Quelle que soit l'éiiergie, l'intensité, retendue de. ces phénomènes et leiirs complications, quelle que soi tk variété des agents prod^teurs,queHes que soient la maretie et* les lerminaisonsde raffection, lescauses morbigènesqui abou* tissent à la production des inflammations conjonctivales

simples ne possèdent qu'une seule manière d'agir qui se résume en un seul mot : action irritante.

Vous tne demanderez peut-être, vous souvenant de ce que vous avez lu dans vos ouvrages, ce qu'on entend par action irritante, par irritation ? La signiilcalion intime de ce mot nous échappe. Ce que nous savons, c'est que les irritants, en raison de leur intensité d'action et de la sensibilité des tissus sur lesquels ils «gisseul, produisent dans ces tissus les phénomènes et les altérations que nous venons de vous indiquer comme constituant l'état inflammatoire. En d'autres termes, c'est l'épine, c'e&t le rayon de calorique déterminante chaleur, la rougeur,.te gonflement, la douleur et le trouble fonctionnel d'un organe ou d'uiv tissu. C'est pour l'œil le corps étranger qui se trouve incrusté dans le tissu conjonclival, ou qui pénètre dans les milieux de l'œil et qui y appelle constamment, de la même manière, tout d'abord une surexcitation de la sensibilité accompagnée ou promptement suivie d'une accuntiulatioH.de sang dans les vaisseaux, et puis de modi tication plus ou moins profonde dans l'état anatonoique des tissus qu'ils nourrissent. Vous Je voyez, si nous nous en tenons à ce que nous^ pouvons voir, toucher et par conséquent apprécier, noqs arrivons sans nous en douter à ce critérium de la vérité scientifique : la corrélation exacte de la cause et de Teflet. Toute inflammatiofi conjonctivale est précédée d'une exagération de la sensibilité et d'une accumulation de sang dans les parties qui ont subi l'influence de la cause morbide. Cet état, avant-coureur de la phlegmasie, porte le^ nom de congestion ou hypérémie.

Ne croyez pas que l'hypérémie de la conjonctive doive fatalement aboutir à une conjonctivite. Elle peut être arrêtée spontanément dans son développcmeot,.ou, sousl'influence d'une thérapeutique convenable,, rétrocéder et disparaître. Cela arrive lorsque les causes déterminantes sont passagères ou d'une faible ifite«dité^ Mais, le.plus souvent l'hypérémie aboutit à rinflâmmation; c'est sa codclusîon normale.

L'hyperémie eonjoncltvale peut être idiopathîque ou symplomalique.

' Idiopathtqtie, elle résiiltedes causes extcHeures dont Taction se limite à laconjooctive. Symptomalique, elle pourra D'hêtre qu'un phénocnène réflexe d*une bypérémiedes membranes internes de l*œil et de la rétine, entre autres. C'est ce que l'on observe souvent chez les ouvriers qui travaillent à une lumière intense. D'autres fois elle sera sympathique d'une inflammation de la membrane de Schneider, des muqueuses naso- pharyngiennes. JNous ne parlerons pas ici de ces congestions jsymptomatiques d'un état constitutionnel; elles trouveront, nécessairement leur place dans l'élude que nous ferons des ophthalmies conjonctivales spéciales. L'hypérémie conjonclivale se révèle par une légère exaltation.de la sensibilité, par la turgescence des papilles, voire même des follicules qui alors sont actives dans leurs fonctions sécrétantes. Il faut se rappeler néanmoins que celte activité n'est parfois que secondaire et qu'au début la conjonctive ne présente qu'un grand état de sécheresse.

Les vaisseaux conjonctivaux sontdilatés; gorgés de sang, mais n'abandonnent point leurs disposi lions j normales.

Il y a jdu clignotement, quelquefois du larmoiement. Il suffll pour faire disparaître ces états hypérémiques de soustraire l'individu qui en esl atteint à l'influence des causes productrices; par exemple de lui recommander de ne pas fumer dans les lieux clos, de ne pas se trouver dans les grands rassemblements où l'air se vicie par excès d'acide carbonique, d'éviter Taction du froide de recourir aux lotions d'eau fraîche, à i8^ d'abord en descendant jusqu'à d3«, de recourir à l'empbi de quelques collyres légèrement astringents, et notamment à l'emploi du borate de soude additionné de quelques gouttes de laudanum^

Si l'hypérémie était chronique, si elle résistait sans queeeia dépendit d'une affection circonvoisine, jon pourrait recourir à un attouchement rapide avec le Sulfate de cuivre ou avec le nitrate d'argent, en ayant la pré-

caution de iayer de suitç Foeil avec d« Peau froide. Ces moyens locaux pourraient élre aidés par l>dnkini$trfttJon d'un minoratif, de bainsde pieds ou d'agents sudoriQques.

Si j'insiste sur cette affection qui est et qui doit vous paraître légère absolument parlant, c'est que de tout ce qui touche à cet organe, si émineinment utile et délicat, rien n'est a négliger. L'hypérémie f^ar elle-même, est souvent, du reste, incompatitxle avec un fonctionnement régulier de l'appareil de la vision. Puis elle peut se prolonger, 4it, devenue chronique, résister davantage aux impressions thénipeutiques. Enfin, il est toujours À eraindre qu'elle ne fasse un pas de plus en avant et que ce ne soit plus une «impie congestion que l'on ait à traiter, mais bien mie inflamn^ation, c'est*à*dirè une conjonctivite, ou pour employer notre désignation préférée: une opbthalmie conjonclivale avec toutes ses conséquences.

L'hypérémie n'a pas pu être enrayée soit parc? qu'on ne s'en est pas préoccupé, soit parce que l'on n'a pa^ i|dministré une médication opportune ou suffisante.

L'inflammation conjoiictivale simple se constitue à partir dece moment. Ici ce n'est plus un phénomène de mécani- 4)410 vivante, c'est un travail nouveau, c'est use modiAeation dans l'état constitutif de la muqueuse qui s^ produiront. Les désordres analumo*pathoiogiques que mus constaterons, seront les effets matériels d'un travail dynamiqiie, dont le mécanisme intime nous échappe, il est vrai, mais dont la connexion est évidente et ne doit jamais être pçrdue de vue par l'observateur sérieux.

L'ophlhalmteconjonctivale simple peqt affecter ies^ileux yeux comme aussi elle peut n'en affecter qa'iHi seul. Vous la verrez envahir toute l'épaisseur du tissu muquçuK, fi'éteridre mémeaudelà. D'autres fois elle se liaiitesra à certaines pacties constitutives de ce tissu^ de sorte que tout en conservant la même essenee, rien que par ce fait elle présentera certaines différences extérieures dont U convient de tenir compte^ Ces différenees, en effet, peiivefit «voir leur valeur comme'tout ce qui concourt à réluûidatÎQn

d'un fait. Mais il ne faut leur demander que ce qu'elles peuvent donner. Ce sont ces dehors, vous le savez, qui en ont imposé à tant de personnes : à celles qui ne sont pas prévenues de la possibilité de leur existence, mais Surtout à celles qui se laissent aller à juger sur de simples apparences. Ces variétés de formes que nous vous indiquons tout d'abord, tiennent exclusivement à l'énergie de la cause productrice comme aussi à l'aptitude de la membrane muqueuse à en être influencée. La même raison vous expliquera l'acuilé plus ou moins grande de l'ophlbalmie conjonctivale simple et les conséquences plus ou moins redoutables qui peuvent en être la suite.

L'inflammation simple aiguë de la conjonctive que nous pourrions considérer comme type, présente les caractères objectifs suivants, lesquels ne varieront jamais que du plus au moins.

Rougeur de toute la partie muqueuse affectée. Ce n'est plus une injection arborisée comme dans l'hypérémie; c'est une sorte de plaque inflammatoire mal limitée, dans laquelle on ne reconnaît qu'avec une certaine difficulté l'agencement vasculaire. A la circonférence de cette plaque, on peut cependant distinguer encore la trace des vaisseaux immergents ou émergents. C'est surtout à la conjonctive paipébrale que vous remarquerez la rougeur. Elle peut y afl*ecter diverses teintes, depuis le rose jusqu'au rouge sombre. Ce n'est pas à dire que la conjonctive oculaire ne puisse ainsi s'entrependre. Il arrive au contraire très-souvent qu'il en soit ainsi; mais en général l'inflaminalion de la conjonctive oculaire est consécutive à l'intlammation de la conjonctive paipébrale. Quoi de plus naturel que l'extension inflammatoire dans ce tissu si éminemment vasculaire? Mais ce que nous disons de la fréquence plus grande de l'afl'ection débutantpar la conjonctive paipébrale est tellement vrai, que souvent on ne remarque encore à la conjonctive oculaire qu'une injection réticulée, alors que déjà la phlegmasie de la conjonctive paipébrale a atteint un haut degré de développement.

Il va sans dire que rinflammation de la conjonctive oculaire suit les progrès de l'inflammation de la conjonctive palpébrale.

Il y a une exception : c'est quand l'inflammation de la conjonctive est consécutive à une afi'ection préalable du globe oculaire. Dans ce cas, c'est la conjonctivite oculaire qui se révèle tout d'abord. Ce point de diagnostic a son importance.

Corrélativement au progrès de la vascularisation, se développe la tuméfaction. Cette tuméfaction est d'autant plus considérable que tous les éléments de la muqueuse sont envahis. La chaleur est augmentée. Mais c'est surtout le malade qui en éprouve la sensation pénible. Les troubles de la vision sont plus ou moins grands ; l'enva* hissement de la surface cornéale par l'extension vàsculaire, ou son dépouillement épidermique sous l'influence du mal qui circonscrit la cornée, contribuent surtout à les entretenir et à les augmenter.

Il peut arriver que la surface de la muqueuse conjonctivale soit, quoique enflammée, lisse et polie, et cela par le fait de la participation égale de tous les éléments constitutifs au travail phlegmasique. Par contre, il peut se faire que le niveau de surface soit détruit par suite du développement plus exagéré des papilles et des follicules muqueux rétro-tarsiens. Alors l'inflammation prend un aspect que nous ne tarderons pas à signaler.

Ces caractères sont en général accompagnés d'une douleur superficielle donnant la sensation de grains de sable sur la conjonctive, et d'autres fois de picotements qui disparaissent pour se reproduire immédiatement après. D'autres fois enfin, c'est une sorte de tension que l'on éprouve. Sous l'influence de cette douleur comme sous l'influence de l'hypersécrétion causée par l'extension inflammatoire, des larmes mêlées à l'exsudation séreuse s'échappent. Elles sont chaudes et brûlantes. Si l'inflammation conjonctivale occupe surtout le bord libre des paupières, s'il y a en même temps blépharite, l'aspect de l'œil a quelque

chose de singulier à cause de ses bords rouges el renversés en dehors. Un clignolemenl fréquemment répété agite les paupières.

L'état que nous venons de décrire constitue Texpression de rophthalmie conjonctivale simple dans son premier stade. On l'a appelée ophthalmie ou conjonctivite sèche, érythémaleuse. Elle ne provoque que rarement des réactions fébriles. Souvent elle est précédée d'un léger frisson, d'un embarras gastrique. Elle reconnaît pour cause les agents irritants les plus simples, les moins actifs : un courant d'air froid, un corps étranger, la fatigue de la vue, elc, sont parmi ces irritants ceux qui aboutissent le plus souvent à cet état pathologique. Sa durée est ordinairement courte. Elle se résout assez facilement sous Tinfluence d'un traitement méthodique. Cependant elle peut résister sans subir de nouvelle aggravation, passer à l'état chronique ou bien s'élever à un étal phlegmasique supérieur, plus aigu et plus intense. Pour la combattre, les antiphlogistiques doivent surtout être mis en usage; si l'individu est pléthorique, une saignée générale peut être salulaire. Nous la pratiquons rarement toutefois. Les sangsues aux apophyses mastoïdes ou aux ailes du nez, ou bien les scarifications nasales à l'aide du scarificateur Seutin, suffisent pour amener le travail de résolution. Nous faisons précéder parfois l'application des sangsues de l'administration de l'émétique en lavage, surtout quand il y a état saburral. Les collyres au borate de soude, au sulfate de zinc, au tannin, additionnés de quelques gouttes de laudanum de Rousseau, sont ceux auxquels nous donnons la préférence.

Inutile de vous rappeler que nous plaçons l'œil dans les meilleures conditions, que nous le soustrayons surtout à l'influence des agents extérieurs qui pourraient entraver l'eiTet de notre médication. Si nonobstant ces moyens l'ophthalmie conjonctivale persistait, si elle avait une tendance à passer à l'état chronique, il faudrait recourir à TappUcation d'un vésicatoire à la nuque et à l'emploi

cruQ collyre substitutif au nitrate (l'arg^^ni. A cette période aussi les dérivalifs intestinaux, le calomel notamment, pourraient rendre des services.

Il est bien ent(»ndu que dans tous les cas vous vous serez informés si quelque perturbation interne ou quelque condition extérieure n'entretiennent pas la persistance du mal. Cela peut être une condition sine quâ non de la guérisoa.

Ce qui précède est relatif aux inflammations les plus simples, les plus franches de la conjonctive; comme vous Tavez dû remarquer à nos cliniques, elles ne dépassent guère un degré d'intensité prévu, elles ne compromettent point habituellement Torganedela vision, elles réagissent peu sur la constitution du sujet dont elles sont presque toujours indépendantes et passent rapidement et facilement à résolution sans laisser après elles le moindre souvenir de leur existence.

Mais cet état morbide n'est pas la seule expression sous laquelle se traduit rophthaimio conjonctivale simple, elle peut être plus intense, plus grave, plus résistante ; son intensité peut se développer petit à petit ou faire irruption subitement. Alors celle ophthalmie sans cesser d'être essentiellement simple, retenez bien ce mot, prend une physionomie ^plus accentuée, des désordres, des symptômes nouveaux se produisent, et si vous n'étiez prévenu, vous pourriez croire à une existence pathologique nouvelle, interpréter mal les faits et créer, à l'exemple de beaucoup de spécialistes, ne tenant compte que des apparences, ces classifications inutiles qui encombrent aujourd'hui la science et rendent la pratique incertaine.

La conjonctive peut être atteinte partiellement, dans un ou quelques-uns de ses éléments constitutifs; les papilles et les follicules de la région rétro-tarsienne acquerront parfois un volume plus considérable qu'à l'état normal, sans éveiller d'autres troubles qu'une légère exagération de sensibilité dans la paupière, qu'une sécrétion muqueuse un peu plus abondante que l'on rencontre habituellement concrélée au grand angle de l'oeil.

Les fatigues de Torgane de la vision, surtout par l'étude à la lumière artificielle, les occupations qui mettent en rapport avec des agents irritants dont la puissance n'est pas très-forte, les congestions fréquentes et passagères des «onjonclives, les excès de table, produisent ce développendent, qui à la rigueur n'est point un étal pathologique, mais qui bien certainement y dispose. Du reste, vous ferez toujours bien de combattre cet engorgement folliculeux et papillaire, car sa persistance, si elle ne conduit point toujours à une inflammation plus ou moins grave, aboutit infailliblement à un état hypertrophique. Celle hypertrophie folliculeusc et papillaire n'est pas sans inconvénients; eue est souvent difficile à guérir, elle gêne les fonctions visuelles et puis constitue un état d'irritation permanente. Nous avons vu de ces hypertrophies où les papilles avaient le volume d'une grosse tête d'épingle; elles étaient forlement \'tiscularisées, d'un rouge foncé ressemblani à la surface d'une fraise; les follicules, plus volumineux encore, étaient d'un gris violacé, remplissaient le repli conjonctivaî et sécrétaient un mucus blanchâtre abondant. Cet état particulier, sur lequel je crois avoir, un des premiers, appelé rattenlion, peut expliquer ces phlegmasres intercurrentes parfois très-graves, que nous avons désignées sous le nom très-précis de foUiculite et de papillite et que nous retrouverons comme l'allération la |)lus fidèle de cette forme d'ophlhalmie conjonctivale simpJe que les i^uteurs appellent catarrhale. A vrai dire, la foUiculite conjonctivale n'est rien autre que le premier degré de ceCte affection dite catarrhale, soit que les follicules soient primitivement enflammées, soit queleur inflammation succède à celle de la muqueuse conjonctivale ou se produise en mémo temps.

Nous insistons sur le développement simple des follicules et des papilles de la conjonctive, sur leur inflammation ei sor leur hypertrophie, parce que ces divei'S états dans toutes leurs conditions d'existence ont été appréciés dans un sens contraire aux intérêts de la science et de l'huma-

nité. Ces papilles si nécessaires à la sensibilité de la conjonctive, ces glandules dont la sécrétion incessante favorise Tamplialion de la conjonctive palpébrale sur l'oculaire, ont été prises comme étant des produits pathologiques de la plus mauvaise espèce : avec les papilles, vous le savez, oa a fait les granulations charnues; avec les follicules, des granulations vésiculeuses et avec les deux, la redoutable ophlhalmie granuleuse. Pourquoi cela ? Parce que les follicules et les papilles constituaient des aspérités et que Ton ne pouvait voir la moindre aspérité sur la conjonctive, sans qu'aussitôt Ton ne vit apparaître le terrible fantôme de rophthalmie dite purulente, granuleuse, des camps et de l'armée. Aujourd'hui que vous étés prévenus, vous repousserez toutes ces théories dangereuses et vous ne vous laisserez point entraîner à de tels écarts d'observations.

D'après ce que je viens de dire, il ne peut y avoir le moindre doute sur mes opinions relatives au rôle que doivent jouer les papilles et les follicules dans les phlegmasies simples de la conjonctive. Eh bien, je n'ai pas encore la chance d'être compris. Des auteurs qui prétendent apprécier ma manière de voir et qui en rendent compte dans leurs ouvrages, n'hésitent point à m'atlribuer les erreurs que j'ai toujours combattues ; ainsi on me fait dire que je regarde les papilles hypertrophiées comme étant le caractère principal de Tophthalmie granuleuse et on part de là pour m'accuser de propager une hérésie. Vous comprenez que ce n'est*pas en agissant de la sorte que l'on parviendra à dégager la vérité. En attribuant aux autres des opinions qu'ils ne professent point, on s'assure un triomphe facile.

Dans les simples développements papillaires et folliculeux de la conjonctive, il suffira presque toujours d'éloigner la cause productrice, de mettre les yeux au repos, de les entourer de soins de propreté, d'user de collyres calmants à l'acétate de morphine pour les voir disparaître. Mais gardez-vous bien de l'emploi de moyens violents, d'agents modificateurs, car vous produiriez certainement des résul-

tats plas fâcheux que le mal lui-même, qui dans tous les cas n'aura que la gravité que vous lui accorderez. Que de fois n'ai-je pas vu des malheureux venir me consulter pour des affections semblables, contre lesquelles, me disaient-ils, ils avaient invoqué inutilement le secours de plusieurs praticiens. A l'exploration, je trouvais des papilles et des follicules gonflés, altérés profondément, ici par des caulérisalions intempestives, là par l'application de Tacétate de plomb en poudre; presque chez tous, il y avait des exsudais fibrineux dans la conjonctive, des nébulosités et même des taies dans la cornée. Était-ce la maladie qui avait provoqué ce résultat? Non, c'était le traitement; aussi mon premier soin était de tranquilliser les malades, et après avoir fait disparaître les effets d'une médication inopportune, je me bornais à l'emploi des précautions que je viens de vous indiquer.

S'il y a conjonctivite folliculeuse et papillaire, mesurez-en l'intensité et agissez en conséquence. L'inflammation est-elle légère, un minoratif, un collyre calmant, légèrement astringent, les lotions émollientes et surtout l'éloignement de la cause suffiront pour faire résoudre le mal. Y a-t-il phlegmasie plus forte, la sensibilité est-elle exagérée, la sécrétion muqueuse est-elle abondante, la conjonctive oculaire présente-elle cette injection réticulée quj caractérise si bien les phlegmasies oculaires à leur première période, il vous faudra recourir à des moyens plus énergiques, les sangsues aux ailes du nez, les scarifications nasales, les purgatifs, les collyres astringents et calmants, à la morphine, au tannin, au borate de soude, au sulfate de zinc, etc., suffiront, administrés méthodiquement et avec persistance, pour guérir la phlegmasie, sans que vous ayez à redouter son passage à l'état chronique.

Daiis les cas d'hypertrophie papillaire et folliculeuse, il m'est souvent arrivé, lorsque cet état ne troublait point les fonctions visuelles, lorsqu'il ne faisait aucun progrès, de m'en tenir à la méthode expectante, de ne recommander que les lotions fraîches et le repos de l'œil. Dans le cas

contraire, c'est-à-dire lorsque Thyperlrophie est trop forte, ou que ses progrès sont imminents, il faut agir; je vous recommanderai particulièrement de toucher les papilles et follicules hypertrophiés avec Talun, le sulfate de cttivre, voire même avec le nitrate d'argent. Dans ce cas, il faui toucher les parties malades avec légèreté, de manière à ne les atteindre que superficiellement; ici il ne faot point détruire, mais résoudre, et la résolution, comme vous le $avez, ne s'obtient que petit à petit. C'est assez vous dire que m vous devez toucher légèrement les papilles et le3 follicules hypertrophiés, il faut répéter fréquemment cette opération, en ayant soin toutefois de faire en sorte que l'action du remède se borne à la partie affectée. £n dehors de ces moyens, il y a des indications immédiates ei consécutives qui varient pour chaque cas et que vous saurez facilement deviner et réaliser.

Que les papilles et les follicules soient congestionnés, enfiammés, hypertrophiés ou qu'ils ne le soient pas, l'inflammation peut envahir la conjonctive dans tous ses éléments anatomiques constitutifs, et y acquérir immédiatement un haut degré d'intensité et de gravité ou n'y arriver qu'après avoir passé par différents degrés intermédiaires que nous croyons devoir vous signaler dans l'exposition que nous allons faire. Cette phlegmasie est la plus haute expression de Tophthalmie conjonctivaJe simple, nous l'avons appelée ophthalmie conjonctimle pa-* renchymateuse. Il est bien entendu que dans certains cas, en raison de l'énergie de la cause productrice, de son action élective sur certains tissus de l'œil, de l'acuité et de l'intensité du résultat pathologique qu'elle provoquera, la physionomie de l'ophthalmie variera tout en restant simple au fond, et qu'il surgira des complications plus on moins graves qui pourront s'étendre bien au delà des ti^us primitivement affectés.

JNous supposerons une ophthalmie conjonctivale parencbymateuse simple aiguë, telle qu'on la rencontre le plus hubjtuellemeut. Tous les éléments de la conjonctive sont

entrepris, la coDJonciivite palpébrale comme Toculatre sont affectées, mais il n*y a pas encore celte extrême inteosilé qui est Texpression la plus élevée de i*ophthalmie coujoQctivale parenchymateuse, et qui consUtue Tophlbalmie purulente des auteurs. Pour mieux vous faire comprendre ce degré de rinflammalion conjonclivaie simple, je vais vous rapporter l'observation d'une op-hlhalmie 4d l'espèce, que tous vous avez pu suivre dans nos salles de rhôpilal Saint-Pierre.

Nicolas A..., garçon de café, âgé de 28 ans, d'une coor stitulion forte, d'un tempérament lympathico-sanguin,vint dernièrement réclamer nos soins à l'hôpilal Saint-Pierre, atteint d'une uréthrite simple aiguë, occupant la fosse naviculaire; cet individu, par imprudence, transporta la matière séro-muqueuse qui s'écoulail de l'urèthre dans son œil droit. Il ne tarda pas à ressentir dans cet œil des picotements et une sensation très-vive de chaleur et de corps étranger. Il croyait que de la poussière s'était logée sous ses paupières, et il portait incessamment la main aux yeux. Lorsque nous l'examinons, nous trouvons les paupières légèrement gonflées, brunâtres, marbrées par de petites veinul&s très-apparentes; les rebords palpébraux sont rouges, le grand angle de l'œil est rempli «l^ mucosités ; il n'y a que très-peu d'épiphora* Les paupières renversées, nous trouvons la muqueuse palpébrale d'un rouge vif, l'injeclion est serrée, forme un lacis inextricable, au milieu duquel on ne reconnaît plus les vaisseaux. Ce^t la véritable plaque inflammatoire; gonflement léger, l'inflammation ne dépasse pas les limites de la muqueuse; les papilles de la région tarsienne sont développées, donnent à cette région un aspect sablé ; la coloration de ces papilles devient plus rouge lorsqu'on les comprime. La région rétro-larsienue est tuméfiée, les follicules muqueuses sont enflammés, dépassent par leur sommei un peu le niveau de la muqueuse, sécrètent un mucus abondant, qui s'étend en nappe pour se résumer ensuite au grand angle de Tœil, où il se dessèche, et autour des cils.

La conjonclîve oculaire est forlement injectée, la forme réticulée de rinjection que l'on donne comme caractéristique de rophlhalmie catarrhale n'est plus très-apparente; elle forme autour de la cornée un léger bourrelet œdémateux , qui dépasse son niveau sans cependant la comprimer. La cornée, transparente, est saine. Pas de réaction fébrile, ni d*état saburral.

Voilà certainement les altérations fidèles et les symptômes d'une ophthalmie conjonctivale parenchymateuse, simple, à l'état aigu. C'est aussi le diagnostic que nous portons.

Nous combattons cette inflammation par des sangsues à l'aile droite du nez, par l'administration du collyre au tannin, que recommande M. le professeur Hairion, de Louvain. A Tinlérieur, comme il y a uréthrite en même temps qu'ophthalmie, nous prescrivons des pilules composées de copahu, de poivre de cubèbe, de tannate de fer et de térébenthine. Il prend 8 à 10 de ces pilules par jour. Nous soustrayons l'œil sain à Taction du muco-pus sécrété par l'œil malade, et qui pourrait l'irriter, par l'application d'une bandage qui le masque complètement.

Ce traitement est soutenu pendant dix jours. Sous son influence, l'inflammation se dissipe, la conjonctive oculaire se dégorge complètement, et il ne persiste qu'une légère inflammation des follicules et des papilles, le reste de la muqueuse ayant repris ses conditions à peu près naturelles. Le malade sort de l'hôpital, et nous lui prescrivons, pour instiller une goutte matin et soir dans son œil, le collyre suivant :

Nilratisargenti, 0,05 centigr.

Âq. stillatœ, 30 grammes.

Cette observation, tout en étant le portrait fidèle de l'ophthalmie conjonctivale parenchymateuse aiguë, a une valeur sur laquelle il m'importe d'appeler immédiatement votre attention.

Les auteurs, s'appuyant sur ce qu'une telle ophthalmie

était la conséquence du dépôt sur la conjonctive simple du mucus ou inuco*pus blennorrhagîque, en ont fait» sans plus de façon, à la fois une ophlhalmie blennorrhagique spécifique et une ophlhalmie contagieuse. Pojur arriver à une telle conclusion, il ne leur a fallu que les apparences. Il y avait blennorrhagie, disaiejit-ils, donc tout ce qui en résulte est blennorrhagique. Le mucus avait agi par contact, donc c'était contagieux. Double erreur, sur laquelle vous êtes suffisamment éclairés aujourd'hui. Dans de seniblables circonstances, vous ne vous arrêterez point à ces apparences, vous constaterez ce qui existe, et puis vous concluerez d'après ce que vous aurez constaté; vous arriverez ainsi, comme nous l'avons fait, à l'établissement non plus d'une entité ophthalmique purement imaginaire, mais d'une réalité à laquelle vous donnerez, comme nous, le nom d'ophthalmie parenchymateuse, simple, aiguë. Le mucus ou le muco-pus, provenant des follicules enflammés, ne sera plus un agent contagieux, par conséquent spécifique, comme on l'entendait, mais un simple agent irritant dont l'énergie sera d'autant plus grande que l'inflammation d'où il provient sera plus intense ; en un mol, le mucus blennorrhagique lorsqu'il proviendra d'une uréthrite simple ne sera qu'un irritant ordinaire et n'agira pas autrement.

L'ophthalmie conjonclivale parenchymateuse simple ne se maintient pas toujours dans les limites que je viens de lui assigner. Soit que les causes productrices aient été plus énergiques, soit qu'elles aient été favorisées dans leur action morbîgène par des circonstances exceptionnelles ou par une sensibilité plus exquise de la muqueuse oculaire, l'ophthalmie s'accentue davantage dans ses révélations phénoménales et dans ses désordres pathologiques; elle fait des progrès rapides, éveille de nombreuses complications et atteint enfin un tel degré d'intensité que l'œil est immédiatement compromis, si l'on n'intervient activement et énergiquement. Mais, ne l'oubliez point, cette inflammation, quelque intense qu'elle soit, une fois établie dans la

eonjODctive, n'a rien d'inusité, elle peut passer par toutes les phases que l'inflammation offre dans les autres organes, dans les autres tissus, sans que l'on soit autorisé à la sus-* pecter dans sa nature, qui reste celle des phlegmaste» muqueuses. Inutile de vous rappeler que cette ophthalmie conjonctivale, très-souvent, atteint la gravité que nous vous signalons en ce moment, sans passer par les degrés intermédiaires sur lesquels nous avons fixé votre attention, parce qu'on avait fait de ces diverses périodes d'une même maladie de nombreuses variélés morbides distinctes. Qu'il n'y ait qu'un œil d'entrepris ou qu'ils le soient tons les deux à la fois ou successivement, la marche de la phlegmasie est parfois si rapide qu'en moins de vingtquatre heures l'œii peut être perdu sans ressource. La période inflammatoire, lorsque l'ophthalmie se révèle îm* médiatement avec cette intensité, est toujours de courte durée, elle ne larde pas à céder la place à une exsudation purulente plus ou moins abondante qui s'opère par quel* que point de la conjonctive, si pas par toute sa surface qui habituellement est dépolie par le fait de l'exfolialion épiihéiiaie qui résulte de l'énergie congestive et phlegmasique. Dans le cas contraire, c'est-à-dire lorsque le développement morbide est progressif, la purulence de l'exsudation n'est pas immédiate, elle a été précédée d'un écoulement muoo-séreux, qui est devenu muco-puruleot et enfin purulent.

L'évolution syroplomalique de cette conjonctivife parettchymatense n'est pas invariablement la même, ses conséquences varient avec ses terminaisons.

Dans beaucoup de cas^ lorsque la cause irritante prod«ictrice n'a pas dépassé les limites de la conjonctive, rophlhalmie s'accuse par de la démangeaison, une chaleur plus ou moins brûlante, la sensation de graviers et de grains de sable. Celle douleur, au fur et à mesure que It turgescence inflammatoire se développe, diminue et fait place à uu sentiment de pesanteur. Les paupières, qui se meuveni avec difliculté, sont tuméfiées, surtout la supê-

fleure, soit por le fait de Texiension de l'inflammation au tissu cellulaire sous-muqueux el à la peau, soi! par le fait (il'uQe iniiUralioD séreuse résullant de l'énergie phlegma sique. Les paupières sont quelquefois agitées par un bropbarospasme qui empêche leur renversement. Le matin, les voiles palpébraux sont collés ensemble par le fait de l'infiUration et de la concrétion du muco-pus ou du pus entre les cils et au grand angle de Tœil. Les paupières renversées, on constate une rougeur plus ou moins concentrée, ayant parfois l'aspect du vermillon; dans celte rougeur, on ne distingue plus le moindre capillaire. La surface conjonclivale est boursouflée, quelquefois inégale et rugueuse, si l'inflammation des papilles et des follicules a été en rapport avec Tintensité phlegmasique du reste de la conjonctive ; le plus souvent ils sont noyés au milieu d'une tuméfaction extrême. La caroncule lacrymale et le repli semi-lunaire participent aux désordres qui frappent la conjonctive, c'est assez dire qu'ils sont rouges etgonflés. La surface conjonctivale ainsi distendue, privée de son épilhélium, saigne assez facilement et sécrète avec abondance du mucO'pus ou du pus qui jouit non d'une puissance spécifique virulente ainsi qu'on Ta soutenu, mais d'une puissance irritante excessive, de telle sorte que si ce pus ou muco-pus est déposé sur une conjonctive saine, il y provoque aussitôt une ophthalmie intense assez semblable à celle qui lui a donné naissance. C'est là, si vous voulez, une action contagieuse, mais une action contagieuse par voie d'irritation, ainsi que je vous l'ai déjà dit souvent, et qui est incapable d'aboutir à la production de la moindre altération spécifique. Lorsqu'il y a purulence abondante, l'énergie inflammatoire est si forte qu'elle peut se tran^ mettre par contiguïté au tissu cellulaire sous-conjonctivai et y provoquer le développement de petits abcès phlegmoneux qui s'ouvrent à travers les paupières lorsque vous ne devancez pas la nature dans son action éiiminatrioe. Ces petits abcès consécutifs peuvent se produire vers le rebord libre des paupières et surajouter à la gravité des

accidents conjonclivaux. Dernièrement j'ai observé cette complication chez un enfant de douze ans, atteint d'ophthalmie conjonctivale purulente à la suite d'une éruplioD scarlalineuse.

Vous verrez souvent l'ophthalmie simple purulente se horner aux désordres que je viens de vous exposer et ne réagir que très-peu sur la conjonctive oculaire et sur la fonction visuelle. Ici le mal est bien limité, il peut persister assez longtemps dans cet étal, puis rétrocéder petit à petit sous l'influence d'un traitement convenable, se résoudre et enfin guérir. Cette terminaison favorable n'est pas fréquente, ordinairement la conjonctive oculaire s'entreprend en même temps que la conjonctive palpébrale. D'abord ce n'est qu'un léger réseau qui se dessine sur la sclérotique, ce réseau devient de plus en plus serré et on peut le Voir quelquefois parsemé de petites taches ecchymoliqucs violacées, brunâlres, dues à l'exlravasation sanguine à travers les capillaires dilatés. Bientôt on n'aperçoit plus la sclérotique; le réseau vasculaire a fait place à un tissu épais, charnu, résistant, douloureux, d'un rouge sombre ou violacé. Ce boursouflement inflammatoire de la conjonctive oculaire forme autour de la cornée un bourrelet, un relief plus ou moins considérable, qui parfois la recouvre plus ou moins complètement et la tient comme enchâssée en la comprimant. Ce boursouflement, cet épaississement de la conjonctive oculaire porte le nom de chémosis pklegmoîieux ou inflammatoire.

D'autres fois, le chémosis est séreux ou œdémateux; ce dernier provient d'une infiltration séreuse dans le tissu aréolaire qui unit la conjonctive à la sclérotique; cette infiltration séreuse est la conséquence des entraves apportées à la libre circulation veineuse par le processus inflammatoire ; le mécanisme de production du chémosis séreux est le même que celui qui préside à l'engorgement œdémateux du poignet dans le cas de phlegmon de la paume de la main. Vous éviterez de confondre cette variété de chémosis avec celle qui est le résultat d*une affection du

cœur ou d'un obstacle quelconque dans la circulation des veines ophthalmiques. Le chémosis séreux diffère de l*inflammatoire, en ce qu'il esl d'un rose clair ou d'une couleur paille, dépressible, peu douloureux; il procède de la circonférence vers le centre, il s'étend graduellement des paupières à la surface de l'œil vers la cornée; le bord qui . s'avance ainsi est nettement marqué et laisse, pendant un certain temps, autour de la cornée, un espace circulaire où le gonflement n'existe pas. Le chémosis est parfois tel* lement considérable que la conjonctive oculaire forme saillie entre les paupières. A cette période, l'exsudation purulente est excessivement abondante, la vue est troublée, impossible, et l'on se trouve sous le coup d'une rupture kératidienne, si ou n'intervient énergiquement par la saignée, les sangsues, les purgatifs, l'émétique en lavage, le calomel, les collyres au nitrate d'argent, la compression, les irrigations froides continues et surtout par les scarifications, le débrîdement du chémosis ou plutôt par son enlèvement. Nonobstant l'application de ces moyens, il arrive que l'on ne peut conjurer la fatale conséquence que nous venons de vous laisser entrevoir : la cornée se rompt sous l'influence de la compression du chémosis, de l'action dissol;^ante qu'a sur elle le pus qui est incessamment sécrété, ou bien sous l'influence des altérations phlegmasiques consécutives qu'elle subit, telles que son altération, sa perforation .ou sa gangrène. Â la suite de la rupture kératidienne, l'œil se vide ou bien il se forme un staphyiôme plus ou moins complet, ainsi que vous avez pu le constater chez un individu qui se trouve encore actuellement dans nos sallesj et qui vous a offert tous les symptômes et toutes les altérations que nous venons de vous rapporter. Chose remarquable, c'est que, lorsque l'œil est vidé, que la cornée est rompue, le chémosis, comme tous les autres accidents inflammatoires, ne tarde point à diminuer et à disparaître. Ce fait nous a conduit à poser l'indication suivante, dans le cas où l'inflammation est extrême, les douleurs intolérables, la cornée recouverte d'ulcères.

fortement comprimée et ramollie : c'est de faire la paracentèse de rœil avec un irocarl très-délié. De cette manière, vous conjurez des accidents qui pourraient aller jusqu'à compromettre la vie du sujet, vous prévenez souvent l'ophthalmie interne si redoutable.

11 arrive que le processus inflammatoire est sinon plus intense, du moins plus grave que celui que nous venons devons exposer : c*est quand la maladie résulte de l'action du froid humide et que celui-ci agit comme cause irritante à la fois sur le tissu muqueux et sur le tissu séro-fibreux de l'œil. Dans ce cas, la maladie peut débuter par la conjonctive oculaire, par la sclérotique et la cornée, pour s'étendre ensuite à Tiris; c'est l'ophthalmie rhumatismale des auteurs; ou bien elle peut procéder de la conjonctive palpébrale, y développer les accidents que nous vous avons signalés et s'étendre ensuite à la sclérotique, à la cornée et à l'iris ; c'est l'ophthalmie catarrho-rhumatismale des auteurs.

Dans les deux cas, en dehors des accidents que nous venons d'oiiumérer, le malade accuse primitivement ou secondairement une douleur aiguë intra-orbitaire qui s'exaspère le soir pour diminuer le matin; il survient parfois dans l'œil des douleurs pulsatives qui se montrent par accès ou qui peuvent persister sans rémission jusqu'à ce que la cornée se rompe. Ces variétés de douleurs dépendent non de la vaine spécificité de la cause représentée par le froid humide et invoquée à tort par certains auteurs, mais bien de la part que prennent à l'ophthalmie parenehymateuse simple divers tissus importants de l'œil qui dans les cas précédents n'ont point participé à l'inflammation ou du moins n'ont subi que son influence mécanique. Des • frissons, des nausées peuvent précéder l'invasion du mal. La douleur peut s'accompagner d'une sensation de chaleur et s'irradier dans toutes» les directions occupées par les branches nerveuses de la cinquième paire. Elle augmente par la pression et s'accompagne d'un gonflement circonscrit au-dessus de la partie malade. Il y

a épipbora et photophobie, mais la photopbobie peut être masquée par racuilé de la douleur que les malades comparent à des aiguilles enfoncées dans l'œil. Il y a toujours blépbarospasme, de sorte qu'il est difficile de renverser les paupières pour se rendre compte de ce qui se passe. Ejq dehors de Tinjeclion réticulée dont nous vous avons parlé, on aperçoit sous ce réseau l'injection radiée périkératique dont les capillaires sont rectilignes et très-serrés. Cette injection, dite aussi zonulée, est essentiellement veineuse. Pendant que ces symptômes se développent et même avant, on voit sur la conjonctive palpébrale se produire les accidents inflammatoires dont nous avons parlé : il y a d'abord exsudation de mucus, de muco-pus et de pus plus ou moins abondante; des vaisseaux plus ou moins nombreux partant du pourtour de la cornée s'étendent eu s'arborisant sur celle-ci; ils y deviennent de plus en plus nombreux et peuvent y constituer un véritable pannus vasculaire, dont nous vous enlretiendrons lorsque nous parlerons des affections de la cornée. D'autres fois, la cornée se Irouble, perd sa transparence; elle se creuse d'ulcères plus ou moins profonds, qui sont entourés d'exsudats jaunâtres ressemblant à la pierre à fusil. Les lamelles kératidiennes sont ramollies, et pour peu que le chémosis inflammatoire ou séreux et de violents paroxysmes de douleur viennent en aide à ces modifications pathologiques, la cornée se crève, l'œil se vide, ou bien il se produit un staphylôme iridien d'autant plus facile dans ce cas, que l'iris est fréquemment altéré dès le début de la maladie et contracte même, lorsque la rupture de la cornée est prévenue, des adhérences avec la membrane de Descemet ou la cristalloïde antérieure. Lorsque l'iris franchit l'ouverture ou les ouvertures de la cornée, il revêt l'aspect d'une fongosité rougeàlre, se gonfle et fait saillie en avant. 11 contracte des adhérences avec ce qui reste de la cornée; des produits d'exsudation s'accumulent audevant de l'œil ; une cicatrice dense se forme au-dessus de la saillie de l'iris et il en résulte un staphylôme partiel ou

total. Dans quelques cas, Tiris reste proéminent en plu* sîeurs points, à peine recouvert d'une cicatrice offrant un grand nombre de saillies noirâtres, semblables, dit Makeusie, aux groins du fruit de ronce auquelles on a donné le nom de staphyloma racemosum.

Nous avons posé les principales indications thérapeutiques réclamées par rophlhalmieparenchymateuse,simple, à ses différents degrés d'intensité; les mêmes indications se représentent pour la dernière expres.sion pathologique de cette ophlhalmie que nous venons de signaler. Mais ici il faut encore être plus énergique, parce que des complications se sont montrées dans les tissus fibro-séreux de l'œil et que ces complications surajoutent à la gravité el aux dangers du mal. Toutes les fois qu'une semblable ophlhalmie se manifestera chez un sujet robuste, sanguin, que les douleurs péri et intra-orbitaires seront violentes, que vous redouterez pour l'iris et pour la cornée des désordres imminents, il n'y aura pas à hésiter, il faudra recourir à la saignée générale, aux sangsues derrière l'oreille, aux ventouses scarifiées à la nuque et aux tempes, et s'il y a chémosis inflammatoire ou séreux dont vous craignez la compression sur la cornée, a de larges scarifications et au débridemenl. L'action des antiphlogistîques doit être soutenue, el son énergie doit être en rapport avec l'énergie fles accidents et avec les exigences de l'étal constitutionnel. En même temps que vous administrerez les antiphlogistîques, ne perdez jamais de vue l'indication pressante et qui résulte de la participation de l'iris aux désordres phlegmasiques que nous vous avons exposés. Il s'agit de prévenir les adhérences; à cet effet, vous devez employer les mydriatiques; le sulfate neutre d'atropine à la dose de î centigrammes sur 5 grammes d'eau alteindra parfaitement le but que vous vous proposez. Vous instillerez trois à qualrc fois par jour quelques gouttes de te collyre entre les paupières. Comme vous ferez concorder l'emploi de cet agent avec les émissions sanguines, l'iris ne tardera point à être influencé el la pupille se dilatera.

Par remploi méthodique du sulfate neutre d*alro.pine, par la dilatation de l*iris, vous ne préviendrez pas seule* meni ces adbérenees, ces synéchies, mais encore la forma- Uofi de ces slaphylômes iridiens qui sont d'aulanl plus .à redouter que la cornée dans ce cas s'ulcère et se perfore aisément. En même temps que vous ferez usage des antipblogisliques et de l'atropine, vous pourrez avantageusement seconder les effets de celte double médication, par les frictions mercurio-belladonêes autour deToeil, par des pédiluves sinapisés, par Tadminisiration d'un purgatif salin.

J'ai souvent remplacé les antiphlogistiques par l'éffléti*' que en lavage. Je ne saurais trop vous reoommaoiicr ca moyen, dans les cas où l'ophlbalmie parenchymateuse, conjonclivale, kératidienne et indienne est précédée ou accompagnée dans son développement par un état saburral des voies digeslives, par des frissons suivis d'un étatréaettoonei. Je n'hésite pas à vous dire que souvent j'ai plus de confiance dans l'émétique que dans les émissions sanguines. Je pourrais vous citer grand nombre de cas ou l'efiiploi du tartre stibié a été couronné du pluâi brillant SBCcès. Je me bornerai à vous relater le fait suivait :

Un monsieur âgé deâS ans, tempérament lymphatiquie, (oirt, très-robuste, n'ayant jamais souffert deis yeux, ta sortant d'un bain de rivière, est saisi d'un refroidissement général, à la suite duquel se dévelopf)e une vioknieopih'thalmie conjouctivale parenchymateuse, avec in-flammationr kératidienne et indienne, dans laquelle se retrouvent totts les symptômes graves que je vous ai éoumérés. L'iris Boiamment est très-violemment congestionné, le liquide de la cteïmbre antérieure est troublé; la conjoftelive o»c0taire présente Une injection zonulée et réticulée très-sernée» la cornée est enveloppée d'un bourrelet œdémateux, la vision complétemeot abolie ; état saburral des voies digeslivres, etc.

L« malade est aussitôt mis au lit, dans une chambre obscure; l'émétique lui est administré en lavage; xiom-

breuxvomissemenls, selles abondantes, le pouls tombe, et enfîn il s'établit une forte diaphorèse. Â partir du troisiëoie jour, le mal est arrêté, ses conséquences fâcheuses sont conjurées; nous cessons toute médication interne^ et nous nous bornons aux instillations entre les paupièrei^ de quelques gouttes du collyre au sulfate neutre d'atropine, et à quelques décoctions sudorifiques qui suffirent pour amener celte violente phlegmasie à résolution. Celle-ci était complète le dixième jour.

Inutile de vous dire que Ton pourrait persister dans l'emploi de l'émélique pendant plusieurs jours consécutivement, qu'on pourrait l'administrer suivant la méthode rasorienne. Un point digne d'être noté, c'est l'action sudoriftque de l'émétjque, si rationnelle dans les cas où l'ophthalmie a été provoquée par l'action du froid.

En dehors de ces indications particulières propres à certaines complications bien déterminées, le traitement de cette formed'ophthalmie parenchymaleuse simple retombe dans les indications générales que nous avons formulées : ici vous aurez recours aux révulsifs ; vésicatoires aux tempes ou à la nuque, badigeonnage iodé, dont les avantages sont incontestables contre la photophobie, ainsi que l'a si bien démontré M. le professeur Bortée, de Liège; aux dérivatifs intestinaux et notamment au calomel ; là, si vous avez quelque phénomène de périodicité, quelque douleur intermittente, quelque exacerbation inusitée, vous recourrez au sulfate de quinine, qui dans maintes circonstances, pour les affections oculaires comme pour bien d'autres, nous a rendu les plus grands services. Au point de vue de la médication locale, vous vous conduirez d'aprèsrîntehsitédessymptômes;lanlôtvousrecourrezaux collyres simplement astringents, détersifs calmants; tantôt aux collyres substitutifs et notamment au nitrate d'argent. Ce dernier aura surtout des avantages signalés dans les cas où les follicules et les papilles de la conjonctive seront fortement développés, dans les cas où la purulence serait très-abondante, où il y aurait des ulcères sur la cornée.

— teo ~

Je vous ai déjà dit que quand ii y a accumulation de liquide ou de pus dans la chambre antérieure, que la eornée est distendue, on pouvait être amené à pratiquer Ja paracentèse de ce milieu transparent. Celte opération se fait avec Taiguille de Desmares vers le point le plus déclive de la collection liquide ou purulente. Dans les cas d'abcès intra-lamellaire de la cornée, quand il y aura à redouter Touverture de cet abcès dans la chambre antérieure, avant que vous puissiez espérer sa résolution, lorsqu'il se trouvera dans le champ de la pupille, que le pus sera abondant, vous pourrez en pratiquer Tincision; Après chacune de ces opérations, il convient d'appliquer sur l'œil un bandage compressif, tout en persistant dans l'emploi des autres moyens. Nous avons remarqué plus d'une fois pendant la période de suppuration que la diminution de la tension de l'œil déterminait la diminution de la suppuration et la résolution des accidents inflammatoires.

Avant de terminer ce que j'ai à vous dire de la thérapeutique de l'ophthalmie conjonclivale, je dois vous rappeler que dans les cas d'exsudation abondante de pus,, les irrigations continues d'eau fraîche auront leur utilité en ce qu'elles éloigneront incessamment le pus des parties malades, en ce qu'elles les soustrairont à l'action irritante dupus,etpuis modéreront le processus inflammatoire en ralentissant la circulation sanguine et en assoupissant l'irritabilité nerveuse.

Si la diète doit être rigoureuse au début du mal, alors que toute la constitution semble participer au travail morbide qui s'accomplit, il ne faut pas la maintenir systématiquement; il faut que vous vous rappeliez que pour passer à résolution, les tissus ont besoin d'une certaine énergie qui leur ferait défaut, si vous ne veniez à leur aide par une alimentation proportionnée aux besoins de l'économie, et qui dans tous les cas doit satisfaire la faim sinon l'appétit.

Les ophlhalmies que nous venons de passer en revue, à quelque degré que vous les observiez, sont simples et

essenUelIemenl identiques; elles ne recoiinaiss€inlponr cause que des agents irritants quels qu'ils soient. Le frpid n'agit point autrement que Tirritant le plus vulgaire, il en est de même des produits des muqueuses enflammées, lorsque ces muqueuses n'offreni aucune spécificilé dans la constitution un»tomique de leurs altérations. Si le moc6pus ou le pus d'une mu(iueuse phlegmasiée produit en général des accidents plus graves que les irritants ordinaires, cela dépend uniquement de ce que provenant de tissus similaires, ils ont une aptitude plus grande à agir sur des muqueuses saines dont ils éveillent mieux la sensibilité. C'est en vain que pour attribuer une spédfieilé aux inflammation^ produites dans ces circonstances, on a voulu argumenter de la différence qui existerait entre ce que l'on connaît sous le nom de pus physiologique de bonne nature et le pus pathologique. On accordait à ce derniet» «ne propriété spécifique qu'il ne possède pas. Voici ce qui se passe : Le pus physiologique, c'est-à-dire celui qui est exsudé, par exemple, pendant la réparation d'une plaie est certainement inoffensif, tandis que tout pus exsudé pendant la période de progrès d'une inflammation d'une muqueuse est irritant, et d'autant plus que souvent cette puissance irritante est augmentée par l'influence qu'exerce sur ce pus la chaleur animale et l'air atmosphérique. C'est ce qui arrive notamment pour le mucopus et le pus vaginal, uréthral, utérin et même conjonotival. Ces clifTérenls pus, peu importe la muqueuse qui les Sécrète, déposé surune muqueuse saine, n'y provoqueront qu'une inflammation simple, très-intense et très-grave peut-être, mais en faveur de laquelle la raison comme les faits interdisent d'invoquer la moindre spécillcité.

Ces considérations, sur lesqueller., à dessein, j'ai déjà si souvent insisté, à cause de leur importance dans Tétat actuel (le la scienee ophlhalmologique, vous expliqueront pourquoi je n'ai point fait une entité de l'ophthalmie des des nouveau-nés.

Les nouveau-iiés, comme les adultes, peuvent étrd

atteints de conjonctivite sinnpie à ses différents degrés, soit SQUS rinQuence du dépôt sur leur conjonctive, au moment où ils traversent la filière du bassin, du muco^pus vaginal, si leur mère était atteinte de vulvite ou de vaginite au moment de Taccouchement, soit sous TinSuence de l'action irun refroidissement qui, comme le rapporte FI. Cuniep, se produit très-souvent à Tépoque du baptême, où Ton découvre latête de Tenfant pour l'ondoyer avec de l'eau fraîche. Quelle que soit la cause de rophthalmie simple ehez le nouveau-né, quelle que soit son inteasité, elle ne présente d'autres-différences d'avec Tophtlialmiede l'aduUe que celles qui résultent de la délicatesse, de l'état rudimeiitaire des diverses parties de l'organe de la vision.

Le traitement devra être mis en rapport avec les conditions anatomiques particulières qui distinguent ces tissus dans la première période de la vie. Évidemment on ne pourra employer tous les moyens que nous avons indiqués; la médication sera locale et se résumera dans les collyres au borate de soude, au chlorate de polasse, au sulfate de zinc, au nitrate d'argent, aux embrocations mercuro-belladonées au pourtour de l'orbite et aux grands soins de propreté.

L'ophlhalmie des vidangeurs, mitte^ opluhalmie méphû tiqtte ne diffère pas des inflammations eonjonctivales dont je viens de vous faire la description ; ce sont les mêmes symptômes, les mêmes altérations pathologiques qui peuvent présenter divers degrés d'intensité suivant l'énergie de l'agent irritant qui, sous forme d'émanations, se dégage des fosses d'aisance ou de l'engrais que les agriculteurs répandent sur leurs terres à certaines saisons de l'année. Ces émanations d'autant plus irritantes qu'elles sont plus concentrées, n'agissent point autrement que les irritants ordinaires, et il est raisonnable d'admeltre qu'elles produisent leurs effets phlegmasiques sur les personnes qui en subissent constamment l'influence sans que pour cela on se croie tenu de créer une entité ophthalmique parUculière dont l'utilité est fort contestable. Les émanations

qui se dégagent des fosses d'aisance ont certainement une grande aclivilé irritante puisque Decourtray, ancien médecin de l'armée Belge, a observé vingt cas de .conjonctivite en une matinée sur les vidangeurs des casernes de Mons. Mais entre cette activité morbigène et l'existence d'une spécificité quelconque il y a une distance que Ton ne peut franchir et que vous ne franchirez certes point pour satisfaire un caprice théorique, puisque ces ophthalmies conjonctive les qui se résument dans les symptômes d'une inflammation franche plu^ ou moins intense, aiguë ou chronique, avec mucorrhée oupyorrhée, se dissipent spontanément rien que p»r l'éloignement de la cause; rarement les malades réclament les secours de l'art, et lorsqu'ils le font, il suffit souvent de quelques aflfusipns froides pour que tout rentre dans Tordre; s'il en étajl autrement, voire embarras ne serait pas grande vous n'auriez qu'à vous inspirer des indications thérapeutiques que j'ai formulées à propos de l'ophthalmie conjonctivale simple, à ses différentes périodes.

En affirmant dans la pratique les principes que je vous ai exposés dans cette leçon, vous réussirez souvent à guérir vite et bien les conjonctivites les plus graves en apparence, et cela parce que uniquement préoccupé du fait que vous aurez à soigner, vous le connaîtrez dans ses détails et dans son ensemble et saurez toujours où porter vos coups pour vaincre votre ennemi si redoutable qu'il puisse être. Est*ce à dire pour cela que vous n'aurez jamais de revers? que vos succès seront toujours complets et vos guérisons radicales? Nous ne pouvons avoir une telle présomption : soit que vous ayez hésité un instant dans votre action curalive, soit que vous ayez manqué d'énergie et de constance dans l'application de vos moyens, soit enfin que réellement la phlegmasie conjonctivale ait déjoué l'activité des agents thérapeutiques les plus efficaces, au bout de certain temps, Tophlbalmie conjonctivale de l'état aigu peut passera l'état chronique.

La chronicité d'une conjonctivite pour avoir des symp-

tomes moins accentués n*en est que plus dangereuse ; c'est dans l'état chronique que germent et se produisent les altérations aussi nomt>rcuses que variées qui modifient parfois si profondément la muqueuse dans sa constitution anatomique. — Ici, la muqueuse subira une activité nutritive trop grande, il y aura ftjpertrophie conjonctivale; l'hypertrophie pourra porter sur quelques-uns des éléments de cette muqueuse, sur les follicules et sur les papilles par exemple, d'autre fois elle embrassera tous les éléments qui la composent et s'étendra même au tissu cellulaire sous-jacent. — Vous ne confondrez point avec rhyperlrophie l'anneau œdémateux de la conjonctive bulbaire qui parfois cerne la cornée et que l'on rencontre chezlesenfanls elles personnes faibles, anémiques, qui ont été atteintes d'ophthalmie conjonctivale simple chronique avec production de pustules '(ophth. pustuleuse des auteurs). — Lorsque l'hypertrophie sera partielle, bornée aux papilles et aux follicules, vous aurez recours aux grands soins de propreté. Les ablutions fraîches fréquemment répétées, et quelquefois légèrement astringentes, le repos de l'organe de la vision, un régime doux, suffiront souvent pour faire cesser cet état hypertrophique. Ce qu'il importe que vous évitiez, c'est l'emploi des moyens violents, tels que la cautérisation, l'excision, que l'on dirigeait jadis conlre ces hypertrophies partielles que l'on méconnaissait dans leur véritable nature et que Ton regardait, trompé par une étude insuffisante et inexacte, comme le produit d'une, cause spécifîque, auquel on avait donné le nom de granulation vésiculeuse et charnue;vous saurez, actuellement, que pour être hypertrophiée, une muqueuse ou les éléments d'une muqueuse, tels que les papilles et les follicules, n'en sont pas moins des organes normaux indispensables à la régulière exécution des fonctions, vous reconnaîtrez ces hypertrophies, mais au lieu de détruire les tissus qui les subissent, vous provoquerez leur résolullon. Dans ce but, vous pourrez recourir avantageusement au tannin, et surtout à l'application de

— ni —

Tacélale de plomb en poudre Ipès-fine d'après le procédé de M. Buys. On ne peut contester les avantages que le traitement de M. Buys a eus en Belgique à une époque où toutes les inégalités conjonctivales étaient réputées granuleuses, à une époque où Ton poursuivait les granulations à outrance avec la cauléi^Mlilion. L'inlroduclion dans la pratique de racélale de plomb appliqué en poudre tenue sor )a conjonctive n'était pas seulement, dans la situation que je vous signale, un excellent moyen résolutif qui suffisait pour guérir les inégidités folliculeuses et pupillaires, mais il possédait encore cet immense avantage qu'il éloignait enfin les abus d'une thérapeutique incendiaire, désastreuse, et commentait la démonstration des vérités pour lesquelles j'ai le premier si longtemps lutté; en effet on ne pouvait attribuer à l'acétate de plomb une action spécifique; de plus, son action n'avait point l'énergie des caustiques jusque là vantés et cependant il provoquait la résolution des hypertrophies folliculeuses et papillaires les plus considérables, et comme conséquence, il conservait à l'organe de la vision une muqueuse intacte que las moyens usités antérieurement compromettaient toujours gravement lorsqu'ils ne la détruisaient pas.

L'hypertrophie peut être totale, et porter sur toutes les parties constituantes de la conjonctive; elle acquiert alors un volume plus ou moins considérable ;qui peut embarrasser le glissement palpébral sur le globe oculaire, empêcher le rapprochement des paupières, entraîner leur renversement en dehors et constituer ainsi une variété d'ectropion. Je ne puis mieux faire pour vous mettre à même de comprendre cette altération et le traitement qu'elle réclame, que de vous rapporter le fait suivant que j'ai eu, il y a un an, à traiter dans mes salles, à l'hôpital Saint-Pierre.

Un jeune homme de 28 ans, d'un tempérament lymphatique très-prononcé, était atteint de mal aux yeux depuis plus de deux ans. Son affection qui avait débuté par une conjonctivite aiguë avec mucorrhée, se résumait, au moment où il vint réclamer mes soins, en une hypertrophie

eonsidérable de la conjonlive palpébrale, du repli conjofldtivale et d*une partie de la conjonctive bnibaire. Cetle l^yperlrophJe de la muqueuse de Toeil était telle quHne partie s'étendait comme un voiie au devant de la cornée qui éfait saine, que Taotre venait faire hernie entre les paupières fortemen-t soulevées et retournées en dehors. Lorscfuefies paupières étaient rapprochées, les globes ocula/tes paraissaient avoir doublé de volume ; au premier «bord on aurait cru à une exophlhalmie ; la muqueuse conjonciivaie ainsi développée avait sa coDsistanee norqoale et offrait une teinte légèrement violacée ; en dehors de la gène qu*oecasionaiL cette altération il n*y avait pomt de douleur ; la vue était bonne, point d'hypersécrétion anormale; la maladie ne dépassait pas les limites de la ma^ queuse. Je ùe pouvais point avoir la prétention de faire résoudre parles moyens ordinaires une telle hypertrophie; force me fut de procéder à Texcision des portions exubérantes de la muqueuse; cette opération se pratiqua à Taide de ciseaux courbes et de pinces à érignes. En dehors d'une hémorrhagie veineuse assez abondante que les lotions d'eau fraîche arrêtèrent, il ne survint aucun accident. Les jours suivants, les plaies furent légèrement cautérisées avec le nitrate d'argent, et la cicatrisation marcha rapidement, mais eu même temps l'hypertrophie se réproduisit et me força à revenir à la première opération. Cette fois pour prévenir toute récidive, j'eus successivement recours à la cautérisation superficielle avec la pierre infernale, à l'application de la poudre impalpable d'acétate de plomb, à l'isolement des surfaces à l'aide d'un mince feuillet de ouate enduite de cérat de Galien ; au badigeonnage iodé périorbitaire, et à Tadministratioa à l'intérieur .de l'huile de poisson. Sous l'influence de ce traitement .l'hypertrophie parut s'arrêter, le malade se crut guéri et sortit de l'hôpilaL Quelque temps après j'appris de M. le professeur Deroubaix qu'il l'avait été consulter à l'hôpital St-Jean et que l'hypertrophie s'était reproduite. J'ignore si M. Deroubaix obtint un résultat plus favorable. Cette

observation est intéressante en ce sens qu'elle vous montre avec quelle facilité le tissu muqucux se reproduit, lorsqu'on ne le détruit pas dans sa totalité, lorsqu'il est doué, comme c'était ici le cas, d'une grande activité nulritrve. En dehors de l'importance de ce fait comme spécimen d'hypertrophie, vous pouvez encore en tirer d'utiles notions pour l'application de la cautérisation aux alTections oculaires, et vous expliquer comment il se fait que l'on peut cautériser une muqueuse sans qu'il en résulte le moindre inconvénient pour son intégrité, tandis que dans d'autres circonstances on arrive à des accidents tels que la cutisation, les brides, les adhérences, et même cet état particulier résultant de l'abus du sel argentiqueet que l'on a appelé Argyrose conjonctivale.

Sans doule l'hypertrophie conjonctivale n'aboutît point souvent à ce degré de développement, il suffit alors pour obtenir la guérison d'employer les divers résolutifs que vous connaissez, et d'éloigner de l'œil tout ce qui pourrait provoquer ou entretenir son irritation ; mais notez bien que cette guérison est lente et qu'un grand secret pour réussir dans ce cas, c'est de savoir persister dans l'application des remèdes que Ton aura reconnus comme le plus efficaces et comme répondant le mieux aux indications qui se présentent, indications parfois mulliples, vu que sans parler des conditions générales du sujet, vous pouvez avoir à traiter en même temps que l'hypertrophie, des complications développées par elle dans d'autres tissus de l'organe de la vision.

Comme contre-partie de Thypertrophie, l'ophthalmie conjonctivale simple chronique peut aboutir h un état atrophique de la muqueuse oculaire, connu sous le nom de Xerophthalmie, de Xerosis^ de cutisation conjonctivale. D'après Wardrop le xerophthalmie peut être congénitale, mais c'est là certainement une exception. Elle est donc acquise et si on la voit à la suite des phlegmasies simples ou spécifiques de la conjonctive, on doit convenir que le plus souvent elle n'arrive qu'à la suite de traitements mal

eiUôndus, et notamment à la suite de cautérisations intem* peslives et mal faites. Les brûlures peuvent également la produire ainsi que toutes les 4;auses qui peuvent maintenir la conjonctive dans un état de dépression et d*irritalion permanente. La xerophthalmie peut atteindre toute la muqueuse de Toeil ou se limiter à certaines parties de son étendue. L'atrophie générale de la conjonctive entraîne la destruction presque complète de ses éléments sécréteurs, mais cet à tort que des auteurs ont attribué cet état pathologique à des ophthalmies ayant produit l'oblitération des conduits lacrymaux. Les principaux caractères du xerosis sont : la pâleur et la sécheresse de la conjonctive, l'épaisissement de ses couches épithéliales avec desquamatfon ; la diminution de sa sensibilité, elle est comme parcheminée et dépourvue de tout éclat. Le cul de sac est plusau moins raccourci, et la conjonctive palpébrale secon* tinue alors avec la conjonctive bulbaire qui parait rétractée et donne lieu à une sorte de symblepharon postérieur. La muqueuse bulbaire forme assez souvent des replis circulaires autour de la cornée qui ne tarde point à devenir opaque. La caroncule lacrymale est réduite à un état rudimentaire, le repli semi-lunaire est effacé, les papilles ont disparu et l'œil gêné dans ses mouvements est terne, privé de toute animation.

Souvent vous avez vu à ma clinique des xerosis partiels chez de vieux ophthalmiques où l'on avait abusé de la cautérisation. Dernièrement je vous en ai fait voir un qui, outre des nombreuses brides qui réunissaient la conjonc* tive palpébrale à la conjonctive bulbaire, présentait encore descicatricesblanchàtres, fibreuses, comme enchasscesdans le tissu muqueux.

On ne peut guère espérer guérir cette affection. Lorsque vous aurez à soigner de tels cas, vous vous inspirerez d'après les circonstances ; vous combattrez les causes productrices et vous vous efforcerez de remplacer les fonctions de sécrétion diminuées ou supprimées par des emJi>rocations d'huile d'amandes douces, ou des lotions

av«c du lail. S'il 5^ avait corapjKcatioad'ientTOpion et ble-» pharo^phimosis on aurait recours k l'opéralk^ et notaifir ment au procédé de M. PagenBl«cbef,donlM. Warlomoul^ ii y a peu de temps, a fait ressortir les avantages tu sein de l'Académie de médecine de Belgique. Par cb moyen Y©us ne détruiriez point ie serosis, mais tous feriez •disparaître une de ses complications les plus fâcheuses* Vou^ la voyez, nous sommes pauvres en moye&s contre cet éial pathologique, n'oubliez pas que* je ne fais cet aveu que parce que je sais qu'on a épuisé sans soccès lespommades et les collyres les plus variés, la -cautérisation, les vésicaloires et jusqu'à l'acuponcture.

A la suite de nombreuses modifîcalionsqueles phlegmasies chroniques apportent dans la conjonctive et dans les tissus plus profonds de l'œil, il peut survenir un relâchement de la conjonctive bulbaire, une véritable procidence antérieure. Cet inconvénient, car habiluellennenl ce n*est qu'un inconvénient, se remarque surtout à la suite des épanchements sous-conjonc(ivaux séreux ou sanguins, des œdèmes de la conjonctive, idiopathiques ou symptomatiques d'un obstacle plus ou moins profand à la liberté de la circulation; lorsque ces états ont dispara, )a conjono^ tivc distendue reste relâchée et constritue autoiir de la cornée une procidence muqueuse plus ou moins prononcée; le relâchement de la conjoî^ctive du bulbe peut aussi se prolonger jusqu'à la conjonctive palpébrale, qui alors se plisse longitudinalement. Cette altération se rencontre encore chez les viellards qui sous l'influence d'u» amaigrissement général ont les paupières flasqaes et ridées. Vous combattrez cet étal par des lotions toniques, excitantes ou légèrement astringentes, par des onctions aromatisées, par la compression et enfin par l'enlèvement d'une portion de la conjonctive exubérante, si la procidence est considérable; celte excision se fera à une certaine distance de la circonférence de la cornée.

Les étals pathologiques que nous venons d'étudier, comme vous pourrez vous en convaincre, se résuBfwnt

presque exclusivement dans une modificalion quantitative, en plus ou en moins, de la nutrition de la conjonctive : il me reste à vous parler d'autres désordres analomiques qui procèdent presque toujours d'une ophlhalmie conjonotivale chronique. Ces désordres, qu'ils atteignent l'ensemble de la muqueuse de l'œil, ou qu'ils se bornent à certains de ses éléments, la troublent plus ou moins radicalement dans sa texture, ainsi que dans sa forme ou dans son aspect.

Je ne m'arrêteni pas à discuter longuement sur les com\i\kMons phlycténulaire, aphtheuse et piistideuse, qui surviennent parfois pendant la durée des ophtalmies conjonctivales les -plus simples. Je ne ferai, non plus, que vous indiquer ces petits abcès interstitiels ou qui se forment dans le tissu cellulaire sous-muqueux: vous savez aujourd'hui à quoi vous en tenir relativement à ces incidents pathologiques, vous savez qu'ils n'ont point l'importance qu'on a voulu leur attribuer, qu'ils n'ont aucune influence sur la nature du mal dont ils relèvent, et n'exigent, lorsqu'ils ne disparaissent point spontanément, ou entravent la rapidité de la guérison, qu'une incision, une cautérisation superficielle et l'emploi de quelques détersifs très-peu énergiques.

A la suite d'un abcès, d'une phlyctène, d'une érosion conjonclivale, quelquefois spontanément à titre de terminaison du travail phlegmasique, il s'établit un ulcère plus ou moinv«! étendu, plus ou moins profond. En général les iilcèrea de la conjonctive ont une tendance à la réparation ou du moins n'exigent pour s'engager dans cette voie que l'emploi méthodique et opportun des lotions émollienles, calmantes, détersivcs, astringentes, toniques ; de la caulérisaiion et de l'éloignement de toutes les causes qni peuvent entretenir, activer le travail ulcératif,

La cicatrisation d'un ulcère peut être entravée non seulement par la diflBculté que Ton rencontre à provoquer le travail régénérateur, mais encore par celle que l'on éprouve lorsque le bourgeonnement est trop actif. Je dois

insister sur ce point, parce que, mai compris, il peut donner lieu à des interprétations erronées.

Lorsqu'un ulcère conjonctival est en voie de cicatrisation, que tout se passe régulièrement, les capillaires sanguins qui forment la trame de la cicatrice, peuvent jouir d'une activité trop grande, ils exsudent alors une lymphe plastique qui excède les besoins de la réparation; si l'art n'intervient pour réprimer cet excès de vitalité, on ne larde pas à voir l'exsudat étendu tout d'abord sur la muqueuse en couche mince et blanchâtre, se pénétrer de vaisseaux très-déliés, s'organiser ensuite et enfin constituer ces tumeurs celluio-vasculaires d'un rouge vif ou foncé, susceptiblesdedéveloppemcntprogresif, ressemblante une fraise ou à une framboise et que l'on a appelées végétations.

Plusieurs fois je vous ai montré de ces néoplaslies conjonctivales, toujours vous me les avez vu combattre avec succès par l'excision, la cautérisation et les collyres astringents. Vous avez remarqué que jamais nous n'avons rencontré dans la conjonctive cette diathèse végétante que je vous ai décrite à propos des phlegmasies des autres muqueuses et notamment des muqueuses génito-urinaires.

Les déviations du travail réparateur ne se résument point dans ces végétations parasitaires ; dans certaines circonstances, les bourgeons charnus d'une -érosion, d'une plaie, d'un ulcère de la conjonctive, au lieu de se fusionner pour aboutir à une cicatrice régulière, tendent à se séparer; ils deviennent le siège d'une véritable hyperplasie, le nombre de capillaires qui les pénètrent est considérable. Ces bourgeons charnus, d'habitude trèspetits, se gonflent et se transforment en tissus mous et spongieux; ils saignent, ce qui les différencie de l'hypertrophie papiliaire dont je vous ai parlé; il y a exsudatioa séro-puruiente, les fonctions visuelles sont géiiées. Ces modifications celluio-vasculaires, dans leur première période, portent le nom de fongosités; plus tard, la transformation devenant plus complète, plus invétérée, plus rebelle, prend le nom de sarcomateuse.

Si, peqdai^t qne;la muquçusç majarle épt;o^ve une putri-

. lipn plus active, le Ijpurgepn chf(i;'nii devient, sous rjn-

^ fljieuce de cet excès d'^assimi^tion, pjus grps, ^plns dur,

plus résistant, vous avez raltéralipn,c|ue Ton connaît sous

le nom de callodté de la conjonctive.

Cet état.fpngqeux, calleux, sarconïaieux était jadis,consi- ,^éré cornme constituant une variélé ip^portantp de;s granulations spécifiques; vous savez actMeljenient ce qu*il faut ,peaser de cette interprétation fausse d*un fait pathologique aussi siipple, aussi vulgaire.

Ces divers étals morbides cèdent toujours aux nioyens résolutifs lorsqu'ils ne sont pas trop anciens, et n'ontppjnt acquis un excès de développement; dans ce dernier cas, vous pourrez avoir à diriger contre eux les cautérisations superficielles, voir même l'incision ou l'excision.

A Ja suite d'irritations chroniques ou répétées de la conjonctive bulbaire, le plus ordinairement chez des personnes.d'un certain âge, en dehors ou en dedans de la circonférence de la cornée vous remarquez une petite tumeur arrondie de k grosseur d*un grain de millet et quelquefois delà grosseur d'un pois. Cette tumeur est jaune, ressemble à un peloton de graisse et est environnée à sa bî»se d'un petit lacis vasculaire veineux. — Cette tumeur, qui çj'après réminent micrographe parisien, M. Robin, serait épilhéliale, porte le nom de Pinguecula.

Le Pinguecula, dont vous avez vu à ma clinique de nombreux spécimens, reste ordinairement stalionnaîre; il ne gène guère que par l'embarras de sa présence, qui peut être parfois un agent d'irritation; à ce titre, vpus aurez à l'enlever avec des ciseaux courbes, et à prévenir les complications qui pourraient résulter de celte petite opération, souvent inutile dans les cas ordinairies.

Il me reste, pour terminer ce que j'avais à vous dire desophthalmies conjonctlvales simplesetdesaltérations^pathologiquesqui en dérivent, à vous entretenir de deux états morbides graves qui, l'un et l'autre, proçièdent des modifications qui s'établissent sous l'empire de la phlegmasie

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dans le système vasciilaire de la conjonctive. Ces altérations qui, dans l'avenir, sont destinées à vous préoccuper, qui souvent, avec opiniâtreté, résisteront à vos eflbrls, sont le pannus et le pterygion.

Évidemment, le pannus conjonctival dépasse en gravité et en importance le plérygion, mais son développement se rattache aussi bien à l'existence d'une kératite qu'à celui d'une conjonctivite.

Comme le pannus devient d'autant plus dangereux qu'il dépasse les limites de la conjonctive pour envahir la cornée, j'ajournerai l'étude de cette redoutable complication pour le moment où nous aborderons les ophthalmies kératidiennes.

Le pterygion ne se rencontre pas souvent, quoiqu'on puisse l'observer à toules les époques de la vie; il importe néanmoins que je vous en signale les particularités les plus importantes, pour que vous ne vous mépreniez point ni sur son diagnostic, ni sur sa gravité qui, en aucun cas, ne peut être comparée à celle du pannus.

Le plérygion n'est rien autre qu'un épaississemenl plus ou moins marqué de la conjonclive et du tissu cellulaire sous-muqueux, d'un rouge foncé, ayant la forme d'un triangle dont le sommet correspondrait à la cornée sur laquelle il s'étendrait quelquefois, et succédant habituellement à une ophthalmie conjonctivale chronique. Le pterygion est à l'inflammation chronique de la conjonctive ce que le chemosis inflammatoire est à son état aigu.

Le pterygion, qui doit être rapporté à une vascularisalion exagérée d'un ou plusieurs points de la muqueuse oculaire, et à une nutrition plus aclive de ces parties, peut atteindre les deux yeux ou un seul, être unique ou multiple. Florent Cunier relaie une observation oii il existait quatre plérygions, formant sur l'œil une sorte de croix de Halte.

Cette ail'ection, attribuée par M. Arlt à une ulcération du bord cornéen, présente plusieurs variétés que Cunier a distinguées de la manière suivante : le pterygion cellu-

levx^ dans lequel le tissu cellulaire sous^conjonctivai est plus ou moins épaissi ; le vasculaire, qui se dislingue par une vascularisalion plus on moins grande de la (otalilé du ptérygion ; \e charnu ou sarcomateva-, qui offre en plus m\e consistance relativement considérable, elen(inie^râù',sé^u.r, qui n'est qu'une transformation du plérygion chai nu. Dans ce dernier cas, la coloration au lieu trélre rouge foncée est jaunâtre ou grisâtre.

Quand cette affection sera à son début, vous essayerez remploi des atrophiants, des résolutifs et tics astringents; le laudanum, une solution de nitrate d'argent, les pommades à l'oxyde rouge pourront vous rendre des services: toutefois ces moyens réussiront rarement, parce qu'ils seront insuffisants, quand ils ne favoriseront pas l'aggravation et Textension du mal. 11 devient donc nécessaire de recourir à une opération qui a pour but de disséquer et d'enlever la tumeur; à l'aide d'une pince à érigne, on saisit le ptérygion, on le soulève, et â l'aide de bons ciseaux on pratique l'excision, puis on recourt à l'emploi des lotions émollientes, froides, calmantes et légèrement détersives; il serait également utile pour prévenir toute rechute, pour favoriser le travail cicatriciel et pour prévenir toute rétraction conjonclivaie, de loucher la plaie, soit avec de la piorre infernale soit avec un pinceau imbibé de teinture d'iode. Cette opération, comme vous le voyez, est trèssimple et très-facile.

SI. Desmarrs, pour conserver la muqueus(% a inventé un procédé qu'il appelai par déviation : ce procédé, qui présente des difficultés, s'accomplit de la manière suivante : une incision est fiiile sur la conjonctive suivant une direction parallèle à la circonférence de la cornée, elle a six à huit millimèlres. Cette incision longe la cornée en bas à quatre millimètres environ et doit être assez large pour que l'exlrémité du ptéryj^ion, devenue libre par la dissection puisse y être introduite. Les choses ainsi disposées, le lambeau formé par le plérygion est fixé dans l'incision de la conjonctive par quelques points de suture.

— igi —

Telles spatules eonsë€|uèsicos que peuvent eniruioeMes ciphthalinîiBs eonjonclivales simples.

Je«jn'ai! certes point épnisé ce sujet, j'ai omis bten. des questions (ie détail; mais tel qu*il est, Te^posé/quetje viens de soumettre à vos méditaifons, suffit pour vous mettre à même, dans les circonstances ordinaires, de satisfaire à toutes les exigences de la pratique, et |«Qur vous initier à des études scientifiques que dans TâveDir vous pourrez étendre et compléter.

^ LE^N. - MRDI 5. JUILLET.

SonAiRB. . — Des ophthalmies conjonctivales spéciales, — Coup d*(Éii rétrospectir. — Ce qtii distingue les conjonctivites sinrples' dés cion* jmietiTitesifi^éiohiles. — Qua doit-on ; entendre pAr ophthfllmi«s «dn^^ ÎQPfcitWalesf spéeialeê? cette ({ualification est pratiqiiemeqt néçi^. saife,,-^ Distinguer la spécialité d'une opht]iaImje de sa^r sp^éçiQcUé. — Spécialités ophthalmiques k conserver. — Celles que Ton doit rejeter. — Éviter les extrêmes. — L*école allemande et ses prétenâtms ; elles ne sont point admissibles: — Du traitement dès ophthat* mies spéciales. — - Ophthalmies conjonetivales: chez lesserofiriioi^t les<.c)iiam>tiqpe$, les? arthritiques» les gautt#ux et, leS(. femmes, ep eou^es, — Ophthalmies conjonctivales, endémiques, épidëmiqpes . et intermittentes. — Une première conjonctivite dispose, à une deuxième. — Pourquoi?— Des récidives i — Conclusions.

tV^ut'ce quo je vous ai dit dan» une\e(^n'fifèùéAenle»coK^ «cl«Bart' lèsconjttttclîvîtes simples. Vous vous êleSiCOD«*ana^ mettt lî»ouvés en présence d*aKérailibns. c(>iiij«Dcti:wil«fi. liifriiées^, indépendant^es dé toute spécificité étioiogMfue et dév^ôppées dai>s un terrain d>xcelleDi6< qualUé^ Q^ei 1» muqueuse conjonctivaie ail été lésée d ans soniensismble ou* seulement dans un ou quélques'^uns de ses éléments C€n«sUt^iUf^, qt!^e raffection qui ralteigrtait ail été grave, ou légère, aiguë ou chronique, simpleou compliquée J«varïabl'ement' voii.'< avear dû vous convaincre que celteaflteclion étilit'de natu^re simple et pouvaitexiger uû trai(o»ieni pkR OQ friôiûs éhergiquey suivant les cas, maifif toujours- essen* UélKâfYiônt siVKipte^ et surtout parfatitement Pdlbnek

PiN*sque<;ons(&mrtieni vqus avj^z remarqué qu'une' méditttfionldeâl^'asuffi'pour emporter le mal qu« vous »v>ezi

à combattre. Si vous avez eu à intervenir par des moyens généraux, ce n'a été que pour favoriser Tefficacité de la médication locale ou pour faire disparaître la réaction fébrile ou les embarras organiques qui peuvent précéder, accompagner et suivre les affections de la conjonctive comme celles des autres tissus. Notre enseignement, vous avez pu le constater, a toujours été d'accord avec l'observation clinique.

Si, pour ce qui concerne les affections de la conjonctive, je me bornais aux considérations que je vous ai soumises, votre esprit ne serait pourtant point satisfait; à chaque pas que vous feriez dans sa pratique, vous rencontreriez des faits exceptionnels devant lesquels vos connaissances seraient insuffisantes. Il y a en effet d'autres conjonctivites, que les conjonctiviles simples, et les armes que je vous ai fournies pour combattre avec succès ces dernières, cesseraient d'être redoutables contre celles-là. Il y a donc une lacnne ; nous devons la combler.

C'est pour satisfaire à ce desideratum que j'entreprends aujourd'hui t'élude des ophthalmies conjonctivales spéciales et que bientôt j'aborderai celle des ophthalmies conjonctivales spécifiques.

Je n*ai plus à vous définir ce que j'entends par ophthalmie conjanetimle spéciale. Dans ma deuxième leçon, en vous exposant ma classification, je vous ai suffisamment édifié sur la signification que j'attribuais aux ophthalmies spéciales; vous conviendrez avec moi que ce qui est vrai paur les ophthalmies en général, l'est à fortiori pour lei affections de la conjonctive en particulier.

Rappelez-vous, pour ne pas être pris au dépourvu, si on vous faisait quelques objections, la différence radicale que nous avons établie entre la spécialité et la spécificité d'une ophthalmie; rappelez-vous que la spécialité d'une ophthalmie, quelque soit son siège, ne se trouve, ni dans Taltération pathologitfue oculaire qui la constitue, ni dans la cause souvent vulgaire qui la provoque, mais bien dans la constitution de l'individu affecté, ou dans certaines con-

ditJODS exceptionnelles où il se trouvait au moment où le mal est apparu. Vous comprenez que je ne me suis point attaché à des conditions banales pour créer ces spécialités ophthalmiques, que j*ai dû rayer un grand nombre d*entités spéciales admises par les auteurs, pour ne conserver que celles qui possédaient des droits légitimes à la place qu'elles occupent dans la science. En agissant de la sorte, je crois avoir réformé un abus sans tomber dans un autre; en me plaçant entre des opinions extrêmes, j*ui la conviction d'avoir servi les intérêts de la vérité.

Il résulte de ce qui précède, que ce n'est pas dans l'altération même de la conjonctive que vous devez rechercher la raison de sa spécialité, mais bien dans sa source réelle.

Un mol d'explication :

Ici, la spécialité de la conjonctivite procédera de l'état constitutionnel dialhésique du sujet. Le terrain sur lequel le mal existera sera mauvais ; le germe implanté se développera, grandira dans son genre, dans son espèce, mais ce développement sera irrégulier, le produit sera chétif, malingre, il sera de plus contrarié dans son existence par une foule d'incidents pathologiques inatendus, qui seront autant de complications qui réagiront sur le produit principal et rendront sa destruction d'autant plus difficile qu'ils ne reconnaissent point la même raison d'être. Cette explication vous rend assez exactement compte de ce qu'est une conjonctivite spécialisée par le fait de l'état constitutionnel de l'individu qui en est atteint.

Là, la conjonctivite sera spéciale par le fait des conditions endémiques et épidémiques qui auront présidé à son développement; d'autres fois enfin l'ophthalmie conjonctivale sera spéciale par le fait du caractère intermittent quelle prendra et qui devra être tenu en sériense considération lors de l'application du traitement.

En dehors de ces conditions, pour nous très-précises, je ne connais aucune spécialité; on en a invoqué d'autres, je le sais, mais toutes aboutissent à des distinctions inutiles et arbitraires.

voUk'^crVdfonc de petf d'ùtilile iBi^^qu^îl'^s'agll^a de diâ-" gnt>'^ïî(iuei^'uné cohjb'nclîVIte spéétali^'ou tout aûli*ë opH- IhâlWifé ; ribti^ vous Tavons déjà rfft, ée- n'est pas dans l'œil mj(là(i(B* que le caractère spécial, dSsïihctîf 'doit élrc'rèchef^Wé;

l^rene:^ au choix, l'ophthalrhîe qui révèler^a pour vous et poHiV lôut le' rtibnde, au plus haut deéré, son caractëk^ë* spééîàrét' vous verriez que, si vous vous bornez" à l'examen de l'œil pour porter votre diagnostic, vous vous' trôiifipèrez lourdement, car, en dehors de l'élat cotlslilutidlûiel, il n'y' a rien qui ressemble' plus à une aflfeclîôA' siitiple de la'bonjonélîve qu'une conjonélivite réputée spéciale. Les plus habiles sous ce rappb^t ne sont pas plu^ claffrvoyants' que rfôiis.

Certes, il f alii^à brén' certaines nuancée , certains? trôiifilês que l'on rencontrera de préférence dans les côkW joQttl'vites spéciales, mais on né s^apércevra d^ la signi^ ûc^iàh dé ses troublés, d« ces nuanées, que pour autant' qu^iiy sôienl cbfirmés par' l'état général de l'individu' affeètô, oU par' les cbtiditions exceptionnelles dans lesquéll'iii il se trouve; conditions' reconnues capables' dé réagir prbfôndémenl sur la conjonfefivite de manière âl' l'entréïènir, à précipiter sa marche, à amener certàrriè^tei^lWinà'isons, à aggràvei^ son pronostic et enfin à exiger'la l'élairsaCion de certaines ihdicatiôils thérapeutiques, quP auraient été superflues dans le cas d'ophthahnie conjon'éti'-' vale sïiïîpïe.

ïftï reste, ces' symptôme^ purement locîiuxV nuancés* mô'(ï/]fîèy'àinsfqué nous venons de l'indiquer, n'ont pas de va^i?dr absolue; ifs n^n'ffirment pas pïûs par Feur présence la" spé^éiïHlé d'une opblhafmie, qu^ils n'e Tinfirmcraienl pas leur absence.

WéWbiîlà uhf éxéiiiple : la diathèsé scrofuleuse peut dornnèr à' une' ophthalmie ses carâclère's spéciaux endelibrs^*unè fofnliuîe quelconq'i'ié adsfpféé anx'allcralions et aux symptômes que l'œil peut présenter. Ce scràK dfohc

en vàlH' qttlel ron jiréléndraiï' imposer' la 'qtiàFifictftiôtt'def' scrofuleuse à une ophthalinie qui n'exislerait point ehefc' un' sujet scroWlfeùx. J»j l'ai prôblamô' bien' des» fois; lé'daradère pathogribttlohlcfué d'urie ophthatttiife'sWroftjleJuseV le seul vrai, le seul légitime, e'est la coexi^létkîe de la^ dialthèse scrofuleuse:

SI j'insiste sur celle paHiculàrilé- dont Timporlance nfe • vous échappera pas au point de vue des prirlcipe^ qûe'noû*" voulons faire prévaloir, c'est que l'école allemande à la(jùelle se sont ralliés un grand nombre d'ophthalnà* logues de tous les pays, a défendu et défend encore une* dottlrirtft toul-à-fail opposée.

Béer, Weller, Benedict, Jaeger, Jûnken, Sichel, et lartt d'autres savanls sans distinguer la spécialité de la spécificité, allant même jusqu'à spécialiser les ophthalmies combinées,, admettent une foule d'entités morbides distinctes et prétendent que chacune d'elles peut sô trahir;' rien que par la seule inspection de l'œil, qui d'après* eux, peut offrir à l'observateur des caractères objectift' bien tranchés, qui ne laissent planer aucun doute sur laréàlilé'des spécialités que leur imagination a rêvéeà.

Rii, la spécialité d'une opthalmie est révélée pîar* uii^ injection capillaire artérielle ou veineuse, offrant des nuances de forme, dé teinte, et une disposition exceptionnelle.

fjà, la spécialité ophthalmique éclate, par le fait àt la nature du tissu affecté; pour nos contràtlicteurs, il y a des tissus privilégiés, il y en a qui, parait-il, ne sauraient être entrepris sans Fétre d'une manière toute particulière.

Afileurs enfin, ils affirment qu'une ophthalmi^ estspéciàîé', pareequ'elle détermine certains troubles fonctionnels. Ily a de l'épiphOî'a, une douleur périorbilâire, de laf phblop'hobie, ceFa suffît pour qu'ils proclament une conjoïWlivité, une kératite sans analogue, |)0ttr qu'ils dla^nosti<!jUlérit à cot^i^i sût" une ophth^jlii^te' rhumatismale ou scrofuleuse. Ètonrie5i-'V6ilià après cela, du nombre' d'dpMhâlmifes spéciales imaj^inées" par les auteurs et de

eiti^me laissé point fadlémeni entraîner par \e^o(mmi^' (IeM*bpinion; je reconnais donc qu'essentiellement il n'y a^ pofnt' crdphthîïfimîeseroftiieusei puisque ta serofute n« pos^èd& point de't'rs^U'propT'ev ni de mtilière spéciale re^ cohnaiissablë'p^r les seins; puisqu*éf)(iri< ce que Ton appelle' opBlhaltttie sorofuleuse est loin de se révéler toujours bous* la méttie'forttie pathologique ; lAâis les nécessités de la^pra^ tique Qi*ont fait un devoir de consacrer un chapitre particuîi^f auxopfathalnfiieS scrofuleuses^parceque Tétai consti*tuth^mi^l est trop' étroitement lié à Tétat ocuiaire^< pour que nous puissions le!) séphrer sans nous eX'poser à de> grûves mécomptes;

Voâ auteur^, je le-sËlis,' sonlloin de partager monâvisç^ ils veulent un-e ophlhalmiescrofuleuse spécifique; les^plust. modérés vont jusqù^à dire< que les ophihatm4esserofuileuses se distinguent des autres phlegmasies de Tœil par des symptômes si frappants qu'il suffit de les avoir obser^^vées une fois pour ne plus les confondre.

A'ceité préten'tion, je n'oppose que la déclaratioi^ sui^ vatote qtre j'abandonne à- vos méditations; c'est que cessymptômes frâppauts, quels qu'ils soient, ne caractérise^' ranenJiqa'uTfiephJegmasie simple de l'œil, s'il n'y avait pour»' donner au diagnostic, que l'on pose si carrément, lahâuto> satrctionr de' la diathèse scrofuleuse qui déteint sur l'œili commresuk* tbuâ les autres tissus, et qui favorise, entraine certaines terminaisons plutôt que certaines autres, ainst que' je' viens de vous* le dire en vous rappelant- les priniKi^ padX cat*a'ct&res'dc la* scrofule; Rétirez i'existenee préidal^te de 1^ dràthëse^scrofuleu^^ (*t nous défions les plus habile»' de recoririaîf^t*, rien que par l'ejramen de l'OBil, l'enAité^ ophibaltHlque quVIs ont successivement décrire sous le' noTtt' d^ophthalmie vénieuleusey pustuleuse, phlycténvilaif^ orfbilôn scrofuleuse, striinteuge ou lymphatique selon l'idé»» de'spécifidté ph)5 on mofris radicale qu'ils attribuaient àraflffettîoTi q\j»î nous ét\îdio«B erv ce-mortrent.

Je me résume et je vous dis : il n'y a point d'ophtîialmie scrofuleuse dattît la vérilftBIb ac<Jeptation de ce mol, soiî

.qu'elJe affecte la coDJoncUvp/laiCornéo. pu lest^ulres parties de rœrl; il y a seulement des opbthalrnle^ chez Jes scrofiileux. La spécialité que j'admets dans ce Ç9S est t^ule entière dafis la scrofule et, non dans Tophlbalmie, cela est tellement vrai qu*en dehors de la scrofule, il n'y a ppjnt d'ophihalmie scrofuleuse. Les autres causes invoquées comme pouvant déterminer Tophlbalmie scrofuleuse, si ^Iles. n'agissaient pas chez un individu scrofuleux ou d'iun lymphatisme outré, pourraient certainement provpquer des phlegmasies conjonetivales kératidiennes, ana^o^ies à celles que l'on voit dans l'ophthalmie dite scrofuleuse, mais il ne viendrait dans l'idée de personne d'altribMcr à . ces phlegmasies une spécificité quelconque.

Les ophthalmies dites scrofujeuses ne. sont donc pojnt spécifiques; ce sont, lorsqu'elles atteignent la conjonctive, des ophthalmies eonjonclivales simples, intenses ou Jegères, à formes variées qui existent chez les .scrofuleux, deviennent, si elles ne le sont immédiatement, une.mi^ifeslalion de cette diathèse, à laquelle elles empruntent Jes caractères particuliers qu'elles offrent et la résisteiCice qu'elles opposeraient à toute médication, si ou ne tenait compte de cette disposition diathésique et si onin'aidministrait la médication qu'elle réclame.

Les ophthalmies conjonetivales chez les scrofuleux, pieuvenl débuter sous la forme aiguë ou chronique ; babilùellement, elles affectent la forme chronique l^rsqu^'eiles procèdent directement de l'état dyscrasique; c'e§t la forme aigûe au contraire, lorsque leqr développement n'a pas été spontané, mais a été provoqué par une cause a^ocidenlelle. Celte circonstance vous explique comment les ophthalmies dites scrofuleuses sont si variées dans leur physionomie et pourquoi les auteurs, séduits par les apparences, se sont laisser aller à les décrire comme autant de variétés distinctes, ici sous le nom de caéarrho-scrofulmseSy là, sous le nom de rkumatismo-'scrofttleîises^.etc,

Dbiïs l'ophthalmie co>QJonctivale scrofuleuse «tous les éléments constitutifs de la conjon^jtive penveul ôtre^ eoire-

pris à la fois, ou bien isolément ; la conjonctive bulbaire est plus souvent alleinle que la conjonctive palpébrale, elles peuvent l'être toutes deux à la foisou successivement. Il est rare que le niai se borne à son point de départ; ordinairement il s'étend et envahit la cornée, soit dans les couches superficielles, soit dans les couches profondes, où se produisent alors les diverses variétés de kératites que nous aurons à étudier lorsque nous aborderons les maladies de ce milieu transparent.

L'état scrofuleux de la conjonctive peut se révéler par des altérations et des symptômes variables.

Quelquefois le mal se résume dans un simple développement des follicules rétroiarsiens, des glandes ciliaires et de Meybomius, dans une injection discrète légèrement tortueuse des capillaires de la conjonctive palpébrale et oculaire, enfin dans une hypersécrétion plus ou moins abondante de mucus très-délayé, accompagnée de fatigue oculaire, d'un peu de clignottement et de démangeaison au grand angle de l'œil.. Cet état peut disparaître spontanément, ou sous l'influencô de quelques collyres astringents, aidés dans leur action par une médication antiscrofuleuse dont l'huile de morue, le plus souvent, fait la base, ou enfin il peut serfir de préface à des accidents plus sérieux.

Ce premier degré de Tophthaimie scrofuleuse vous paraîtra peut-être indifi^érent; il ne l'est pas cependant; car il arrive, et c'est là le danger, qu'on se méprend sur sa ignification réelle, et qu'on lui adretiSe des remèdes destinés à l'aggraver plutôt qu'à le guérir. J'ai vu, et plusieurs de mes collègues de la faculté ont vu avec moi, des enfants scrofuleux réunis dans une école, olfrant l'état pathologique que je viens de vous décrire, être accusés de présenter des symptômes d'une ophthalmie granuleuse contagieuse et être traités en raison de ce diagnostic. On proposa même la fermeture de l'établissement pour éteindre le foyer d'infection que l'on croyait y avoir découvert, et ce n'est qu'avec la plus grande peine que je

parvins à éloigner Tappiication d'une telle mesure, eu^ démontrant par des écrits qui, à cette époque, firent certaine sensation, que la prétendue ophtlialmie granuleuse n'élait qu'une folliculite conjoiiciivale scrofuleuse, qui disparut par rétablissement d'un régime tonique, le renouvellement fréquent de l'air, l'administration de l'huile de foie de morue et le lavage des yeux avec une solution légèrement astringente.

Aujourd'hui que vousêfes prévenus, vous vous méfierez des apparences, vous ne concluerez que d'après la réalité des faits el vous éviterez ainsi de tomber dans d'aussi graves erreurs. Cet étal pathologique dépourvu de gravité, n'est que le commencement de la série d'accidents qui se développent dans les conjonctives et les yeux des personnes scrofuleuses.

Quelles que soient l'intensité ella variété de ces accidents, ilsse trahissent par des symptômes anatomiquesetphysiologiques. — Ces symptômes vous sont familiers, car la scrofule étant fréquente dans notre pays, vous avez pu étudier à notre clinique un grand nombre d'ophlhalmies scrofuleuses. Je n'aurai donc qu'à m'inspirer des cas que nous avons observés ensemble pour vous retracer l'histoire fidèle de cetteaffection qui présente des nuances excessivement nombreuses.

Les symptômes anatomiques el physiologiques se résument dans l'injection, l'œdème sous conjonctival, la formation des vésicules, des pustules et des ulcères, et enfin dans le blepharospasme, Tepiphora, la douleur, la pholophobie et l'attitude du malade.

L'injection peut se produire à la fois dans la conjonctive palpébrale et dans la conjonctive bulbaire, mais bien certainement, c'est l'injection de la conjonctive du bulbe qui doit fixer notre attention. L'injection peutêtrediscrète, disséminée, flexueuse,etse manifester également dans tous les pointsde la conjonctive. Dans la majorité des cas vous l'avez vue partielle, fasciculaire, ou disposée en forme de triangle dont le sommet regarde du côté de la circonférence de la

r cordée. Ces C^f^cicuies yasQiilaiires saut uniqpe3 qu .i^olli-

.pjes, îles y^jsseayx çîïpillaires ,çpii5ervent leur çalibr^rnor-

flnal ou sont dil&:^s ; la CQnséq^cnee,de cette. injectjpn est

de dpnner à.la-eonjpfiqMve une coloration rouge violacée.

. M&vaisseaux sous-apnjoaclivaux sont également iQJi^clé&,

i;il rosMlle ordinairement de ce travail phlegmasique un

état ûQçlémateux .limité à la partie atteinte, qui spulève

rinjecUon conjonctivale ainsi que les phlyçtènes dont nous

.allons étqdier le mpde dQ formation.

.Au^pmpaet des triangles vasculaires.dont je vien^ de

vous parler, non loin du.bcjrdde la cornée, souvent sur la

icornée lorsque rinjection se prolonge jusque là , il .$i)rgit

<des petites vésicules transparentes d'abord, qui peqveat

t.^tre résorbée^, et alors, si elles existent *sur la corope,

elles laissent généralement après elles un albugo, résultant

; d'un petit épanchement de lymphe plastique qui s'çfface

.avec le temp^. Si le niai persiste, si on ne fait rien ppur

T^orayer, les vésicules se transforment en pustules qui se

rpinpent pofir se convertir finalement en ulcères à ioads

gpiçâlres et à bords irréguliers. — Ces ulcères pepv^nl

3'arréter et guérir spontanément, mais vous savez qu^'en

général il n'en est pas ainsi;. ou ils restent stationnaji^es,

ou bien s'ils occupent la conjonctive ils la creusent et vont

provoquer la sclérotique à se mettre de la partie ; si c'est

la cornée qui en est le siège, le travail ulcératif peut

s'étendre.en superficie ou en profondeur et dans ce dernier

cas aboutir à une perforation dont vous prévoyez le^f^pn-

séquences.

Les ulcères conjonclivaux et kératidiens augmentj^pt la fîomme d'irritation qi^i existe déjà dans l'œil, exagèrent l'injection capillaire qui grandit, s'étend, seressei^reet finit par constituer une variété de Pannus que Von. a appelé scrofuleux.

Tous ces:symptômes, vous les avez vus à l'hôpital Saint- Pierre : ici,: c'était la simple injection fasciculée surmontée de sa pustule et de son ulcère siégeant ordinairement sur ie.lin^be de la , poignée, vous .les avez vu disparaître ,a^sé-

ment sous Tinfluencef d'nn traitement approprié. Là, i'injection était plas forte, plus généralisée; les pusjules et les ulcères plus nombreujtenvironnafent la cornée, entamaient à la fois sa surface et celle de la conjonctive, et pourtant, vous avez pu par un traitement opportun conjurer leur* ravages. Enfin vous avez constaté ces cas graves où la vue était abolie par le fait d'un slaphylôme, de complications internes, et quelquefois d'un pannus, et en présence de ces cas vous avez dû regretter de ne pouvoir qu'améliorer une situation désormais au-dessus des ressources de Kart.

Le blépharospasme résultat delà contraction de F*orbicufaire des paupières, la photophobie, et un épiphora plus on moins abondant, terminent la série des symptômes objectifs. Le blépharospasme, comme vous avez dû vous* en convaincre chez une jeune fille qui eslvcnue dernièrement me consulter, n'est pas louj(*urs en raison directe de rfntensité de la maladie ; on est quelquefois étonné, lorsqu'on a réussi à examiner l'œil de n'y trouver qu'une rougeur insignifiante, la cornée saine ou offrant à peine un point opaque, ou ces petits ulcères superficiels qui constituent ce que l'on nomme la cornée à facette. La contraction spasmodique est du reste toujours liée au degré de photophobie et s'accompagne d'épiphora et parfois d'élernuements. Les larmes s'échappent quelquefois en abondance, elles sont acres, irritent, excorient la joue et tuméfient les paupières.

Le blépharospasme et l'épiphora qui accompagnent rophlhalmie scrofuleuse n'ont rien de bien extraordinaire et ne possèdent point la valeur diagnostique qu'on a voulu leur attribuer, leur existence peut s'expliquer par cette particularité anatomique que le nerf lacrymal après avoir fourni à la glande lacrymale se rend à la conjonctive et à Torbiculaire des paupières et peut servir à établir des liens étroits de sympathie nerveuse entre ces diverses parties. Il se produit alors la même action réflexe que celle qui se manifeste, lorsqu'un grain de poussière vient se loger sous la paupière supérieure.

La photopbobie est uo des symptômes les plus importants de rophlhalmie scrofuleuse, d'abord c'est elle qui la première indique que les localisations scrofuleuses se sont produites dans l'organe de la vision, c*est elle aussi qui fait prévoir que les accidents que l'on aura à traiter occupent la cornée et affectent la forme vésico-pusluleuse, sinon ulcéreuse, formes qui, comme nous l'avons déjà dit, appartiennent essentiellement à la diathèse strumeuse. N'allez pas croire cependant que la pholophobie, pas plus que l'épiphora et le blépharospasme, soit caractéristique de rophlhalmie scrofuleuse ; vous la rencontrerez dans une foule d'autres affections oculaires qui n'ont rien de commun avec elle, si ce n'est d'atteindre de la même manière les mêmes parties de l'œil; la photophobie ne vous autorisera jamais à diagnostiquer une ophlhalmie scrofuleuse que pour autant qu'elle existe chez un scrofuleux, mais elle vous indiquera souvent que la cornée, l'iris, la choroïde et la rétine sont atteintes; elle possède unegrande valeur au point de vue du diagnostic anatomique. Avec la plupart des auteurs et M. le professeur Borlée de Liège entre autres, j'attribue la photophobic à une sensibilité exaltée de la rétine et quelquefois à une névralgie de la première branche de la cinquième paire, cette opinion semble en partie confirmée par celte circonstance, que, dans l'obscurité le malade peut ouvrir les yeux. Dans la scrofule oculaire, la photophobie, le plus souvent, reconnaît comme cause les ulcères conjonctivo-keratidiens qu'il suffit de modifier par la cautérisation, de cicatriser pour qu'elle disparaisse; dans ce cas, le blépharospasme et l'épiphora ne sont point considérables: d'autrefois au contraire la photophobie se lie intimement à l'épiphora et au blépharospasme, elle s'explique par le même mécanisme, et disparait avec eux, par l'emploi des révulsifs appliqués au pourtour de l'orbite, des calmants et des anesthésiques administrés en fomentations, en collyres ou à l'intérieur. Cette manière de voir, démontre dans quelles circonstances les embrocations iodées sont in-

diqaées et révèle jusqu'à un certain point leur mode d*ac-^ tion.

. La photophobie a divers degrés d'intensité suivant l'acuité de l'ophlbalmie ; elle est douloureuse, surtout chez les enfants qui restent parfois des jours, des semaines, des mois, couchés la face sur leur lit; ou bien, si on les force à se lever, se tiennent les yeux appliqués sur le bras, ne marchent qu'avec peine, la tète fortement inclinée sur la poitrine etdélournée invariablement des rayons du jour, et prennent enfin cette attitude singulière que vous avez si fréquemment remarquée à notre clinique et qui souvent nous suflBsait pour diagnostiquer une conjonctivo-keratite ulcéreuse que presque toujours l'examen de la constitution du sujet nous apprenait être de nature scrofuleuse. Bref, la photophobie est plus marquée pendant le jour, elle s'apaise souvent la nuit, surtout lorsqu'elle est la conséquence d'une névralgie du nerf sensitifde l'œil, et qu'il n'y a point d'ulcère kéralidien; alors le malade peut ouvrir les yeux et jouir pendant quelques heures d'un degré de vision très-prononcé.

La douleur marche à l'unisson des symptômes que nous venons d'analyser; s'il est des cas où elle s'éveille à peine il en est d'autres où elle est insupportable, il faut compter avec celte douleur, et pour cela il faut en déterminer exactement la cause. Sans doute elle peut provenir de la phlegmasie conjonctivale et surtout kératidienne, mais alors elle est généralement peu intense ; elle est au contraire très-aiguë, pongilive, avec alternatives d'exacerbation et de rémission lorsqu'elle dépend du blepharospasme, de la photophobie ou d'une névralgie ciliaire ou de la cinquième paire; elle s'irradie dans Torbile, dans la région préorbilaire, lorsque les désordres de l'ophthalmie scrofuleuse envahissent toute l'épaisseur de la cornée, atteignent la membrane de Descemel et l'iris, elc.Enfin, trèssouvent elle est due àunehyperestesiecutanéeetse traduit sous forme de démangeaison, dont la cause première se trouve dans le larmoiement; démangeaison, plus ou moins

brôlanU qiri porte le malade à se frotter conslammeM les yeux. D*aprës ces cas, vous aurez des indications particu* îières à remplir et des moyens différents à admifiistrer.

Tels sont les principaux symptômes de Toplithalroie eonjonctivatescrofuleuse à ses différents degrés ; pour que teor signification soit absolue ils doivent être, ne l'oubliez jamais, dominés par l'état constitutionnel; aussi celte ophlhalmie est souvent unie à d'autres altérations siégeant dans d'autres organes, provenant de la même source et •partageant la même nature. Ces diverses altérations peuvent parfois alterner; la dentition chez les enfants, la menstruation chez les jeunes fîlles, exercent une influence manifeste sur celte ophthalmie; si on n'y prend garde, elles suffisent pour entretenir le mal et neutraliser l'action des traitements les mieux ordonnés. Je ne vous signalerai que pour souvenir, i'élat fébrile et l'embarras digestif qui parfois viennent compliquer l'ophlbalmie scrofuleuse et que vous saurez faire disparaître afin de réduire l'affec* tlon principale à sa plus simple expression, d'en diminuer la gravité et d'en précipiter la guérison.

Le traitement de l'ophthalmie scrofuleuse ressort des principes que je viens de vous exposer. — Vous traiterez à la fois l'affection oculaire et l'état constitutionnel, et Kénergie de ces traitements sera en rapport avec l'inten^té de l'ophthalmie d'une part, et avec la plus ou moins grande viciation de la constitution de l'autre. Bref, sans perdre de vue toutes les indications que vous vous réserverez de satisfaire en temps opportun, vous courrez toujours au plus pressé.

C'est assez dire que votre traitement sera local et général, et que, vous plaçant en dehors de tout système, vous soignerez chaque individu d'après les indications qu'il vous présentera, mais non d'après tel ou tel procédé vanté, dans des cas prétendument analogues, par telle ou telle autorité médicale.

Nous croyons ferroementque Tophthalmie n'est qu'une forme plus ou moins importante de la scrofule, mais ce

n'est pas une raison pour que nous noQS refusions do recofinaitre que, chez des $cTefu\eax^ les ophlhaJiQie^ peuvent réclamer des moyens particuliers coroplélemeot étrangers à la nature des agenis appelés vulgairement anti-scrofuléux.

Dans toute ophthalmie, retenez bieik que si le Irailement anti-scrofuleux peut quelquefois à lui seul guérir, parfois aussi il réclame le concours de moyens directs, s'adressant à Tœil, et dont Toubli pourrait jouer de fort mauvais tours au praticien.

Dans Texposé thérapeutique que je vais vous soumettrai je ne ferai que résumer les traitements que vous avez vu si souvent appliquer dans notre clinique pendant le courant de cette année.

Au point de vue de l'ophlhatmie proprement dite, vou^ garantirez les yeux contre tout agent irritant, et notamment contre l'éclat d'une lumière trop vive; vous engagerez vos malades à n'ouvrir les yeux que dans les lieux où la lumière est modérée; vous éviterez, comme cela se fait trop souvent, de recouvrir l'œil avec un mouchoir ou des compresses; cette habitude est tout-à-fait nuisible, elle échauffe les yeux, exagère la pholophobie, Tépiphora et le blépharospasme.

Les enfants atteints de cette maladie recherchent sans eesse les endroits obscurs, et préfèrent rester dans leur lit; vous combattrez cette tendance, vous les ferez sortir, en ne garantissant leurs yeux, si cela est nécessaire, que par un abat-jour vert, et de forme commode.

Je vous ai dit toute l'importance que j'attache à la désignation exacte de la cause productrice de la photopbobie. Si elle dépend d'un état névropathique, que l'œil ne soit qu'injecté, qu'il n'y ait point encore de phlycténule ulcérée, il faut recourir successivement aux inhalations éthérées et chloroformiques, aux frictions belladonées, aux collyres, au sulfate neutre d'atropine et surtout au badigeonnage péri-orbitaire avec la teinture d'iode, dont l'usage a été particulièrement recommandé par M. Borlée, de

Liège. L'efficacité de ce moyen a été constatée un grand non)bre de fois sous vos yeux, et je dirai presque toujours avec succès.

Si vous deviez persister longtemps dans l'usage de ce moyen, vous auriez certaines précautions à prendre: vous ne pouvez continuer les applications de l'iode, qui ne tardent pas à irriter et à enflammer la peau. A la vérité, cette inflammation pourrait être considérée comme utile par le fait de la révulsion qu'elle produirait au proflt de l'œil; elle agirait alors comme le vésicaloire à la nuque, que certains auteurs ont regardé comme efficace contre la photophobie.

Notre collègue et ami, M. le professeur Rossignol, s'est parfaitement trouve de l'usage du bromure de potassium pour combattre les photophobies intenses et rebelles.

Il a piiblié sur ce sujet, dans la Presse médicale delS6S^ un travail dans lequel il rapporte six observations d'ophthalmies,qui toutes présentaient une grande photophobie; cette dernière céda, dans tous les cas, à l'influence d'un collyre composé de :

Bromure de potasse 3 gr.

Eau distillée 60 gr.

le résultat fut obtenu au bout de 36 et de 48 heures.

D'après H. Rossignol, l'usage simultané du bromure de potassium à l'intérieur et à l'extérieur ne hâterait pas son action anti-pholophobique, son action anesthésique paraissant être purement locale.

Lorsque la pholophobie est sous la dépendance d'un ulcère de la cornée, c'est l'ulcère qu'il importe de combattre tout d'abord. Alors point de détour, point de demimoyen, il faut aller directement au but, il faut toucher l'ulcère soit avec le crayon de nitrate d'argent , soit avec un collyre dont le sel argentique formera la base, mais à doses variées, suivant les circonstances.

Le nitrate d'argent est sans contredit le médicament le plus efficace dans l'ophthalmie scrofuleuse, surtout lors-

qu'elle affecte la forme ulcérative, lorsqu*on a à craindre la perforation de la cornée, la formation d*un staphylôme. M*hésitez point dans les cas en apparence les plus graves, c'est alors qu'il vous rendra les plus grands services. Mais pour que le succès de la médication argentique soit certain, il ne faut pas l'abandonner à l'arbitraire, il faut la suivre pas à pas, et pour la renouveler, il ne faut pas attendre que les bénéfices d'une première action modificatrice ou substitutive soient perdus; que le mal ait récupéré le terrain cédé ; il faut répéter l'usage du collyre dès que l'action d'une instillation antérieure est éteinte, dix à douze fois par jour, s'il le faut ; sitôt le mal vaincu, vous diminuerez, en suivant une progression décroissante, le nombre des applications du médicament modificateur, et vous en affaiblirez l'énergie, en affaiblissant les doses.

Inutile de vous dire que pendant l'emploi du nitrate d'argent, vous pourrez avoir recours au badigeonnage iodé, et même au collyre belladone.

Sans bannir complètement les antiphlogistiques de la médication des ophthalmies dites scrofuleuses, je vous recommande d'être très-réservé dans leur emploi. Ils aggravent bien souvent l'état général, sans amender l'état local. En effet, si, dans une conjonctivite ordinaire, où le mouvement fluxionnaire est primitif, où la constitution n'est minée par aucune diathèse, on doit invoquer le secours des antiphlogistiques locaux et généraux, il n'e n'est pas de même dans une conjonctivite chez les scrofuleux. Ici, c'est ordinairement l'ulcère kératidien qui domine toute la situation ; la conjonctivite et ses complications ne sont souvent que consécutives; les émissions sanguines pourront peut-être donner un mieux momentant ans les symptômes inflammatoires, maison n'atteindra pas l'ulcère, qui agissant comme un corps étranger, reproduira incessamment des symptômes inflammatoires ; et ils réapparaîtront avec une gravité d'autant plus grande, qu'on aura davantage renouvelé les émissions sanguines, et par conséquent affaibli la constitution.

£n ro3arQé, vous réserviarez lasxiAlipblogisliqiiesippHr 1^ (Hrçpnstances èjcceplipuivelles*

h vous ferai les mêmes rexnarque$ pour touice qiiî coneerjie les révulsifs cutanés.

Ia l)iérapeuUque locale de la conjonctivite serofuleu;sp p0ut se irésumer dans les moyens que je viens de von» i/lidiquer; ce n'est pas que Ton en ait prôné beaucoup d'.aii(res, mais presque tous n'ont eu qu'un succès éjubé^ y^re; il n'y a guère que ceux dont je vous parle q.u^ :l^ t^nips ait sanctionnés.

t>u reste, il vaut mieux un bon moyen que dix douteux, ^)certains, d'autant plu^ que nous avons comme agepi thérapeutique précieux contre i'ophthalmie scrofuleuse «Ue-:méme, la niédication générale qui s'adresse à la constitutjo;), et sans laquelle toute médication locale resteraii SiOuyient infructueuse.

Ia médication générale doit toujours être en rappori avec le degré de discrasie ; cela signiKe que tout en ordouwnl un traitement anti-scrofuleux dans les ophthaUpat^s, ce traitement ne sera pas partout identique, ni sous .1^ citpport des moyens employés 5 ni sous le rapport de leur ^ajitité. Il y aura des nuances que vous devez sai3ii!. A;iQ^, chez les enfants, jusqu'à l'âge de la puberté^ je meilleur agent thérapeutique sera l'huile de poisson^ se*coudée d'une nourriture convenable, d'une bonne aériatjoq^ de l'exercice , de la gymnastique. Chez les jeunes filles arrivées à l'adolescence, I'ophthalmie scrofuleuse coexiste souvent avec l'absence de menslruation, ou to<ul au moins sa difficulté. Les moyens précédents sont certes eucore utiles; la gymnastique surtout aura m ava«ia^ incontestable; mais à ces moyens vous adjoindriez av<6C succès les préparations ferrugineuses, notaipi^e^nt l'iodure de fer, les bains de siège avec les fleuri de houblon ^u les feuilles de noyer, les préparations d'^loës, le sa/rau, l'absinthe, et si la position de fortune le permet, les bains de mer. -^ A u^i âge plus avancé^ ce sera en éloignant certains excès^ en réjgUnt le ré^ixn^, eu

pr«scriv»Di les grands soins de propreté, et surtout qq aeUvani l'appareil fonctionnel de la peau ; si vous ajoutez radministralioii de l'iode, de l'iodure de potasse, de J'hy** drocblorate de baryte, de la série emGn des aati-scrofuleiuc, vous parviendrez à transformer la constitution» et«à faire disparaître en même temps une opbthalmie qui ,aurait pu devenir incurable» ou tout au moins .résister aux moyens thérapeutiques locauiK les plus énergiques.

Je ne puis terminer ce que j'avais à vous dire sur l'opbthalmie conjonctivale scrofuleuse, sans vous signaler eette opinion qui attribuait cette maladie à un étal morbide de la muqueuse olfactive. Il suffisait pour guérir l'affection oculaire^ d'appliquer sur la membrane nasale une solution de nitrate d'argent. Que l'état calarrhal^e la muqueuse de Sobneiclei*, complique nm opbthalmie scroful^use, c'est possible, mais que la cautérisation de cette membrane guérisse l'opbtbalmie, c'est icequ*i]^t difficile d'admettre»

D'autres conditions organiques peuvent, à l'égal de ia scrofule, spécialiser les affections de la conjonctive^ et fair« surgir des indications indispensables à remplir pour obtenir la guérison : et tout d'abord, disons un anot deia cblort^se^

Ii'infliUeni;e chlorotique ne se fait ressentir dans les inflammations de la conjonctive, que par le peu d'énergie avec laquelle ces affections se développeiïC 4»^ par la leirteur qu'elles moiutrent à rétrocéder. Ce m'est pas positivement sur la conjonctive que J'état >chlorotique réagit» c'est plMtôt sur la rétine, c'est sur la partie sensitive de l'cail qi^e son influence se révèle. Dans tous les cas, elle me conduit à poser comme principe thérapeutique, l'éloi* gnement de la.«oéthode antipblogisliqu^, l'adminislration des toniques, des ferrugineux, des amers^ la régalurisatioo de toutes les fonctions» Te^xercice, l'éloignement de tAute fatigue oculaire, res:citation du syslëm^ cutané, les tnaJAS de mer.

Dans une précédente leçon, je vous ai dit que je n'ad^

mettais pas une ophthalmie rhumatismale primitive, résultat immédiat du froid humide. Je vous ai prouvé que Taction morbigëne du froid humide D*élait rien autre qu'une action irritante vulgaire, atteignant certains tissus plutôt que certains autres, mais si je ne reconnais pas ces ophthaimies conjonctivales, rhumatismales, je suis loin de contester Tinfluence toute particulière que peuvent exercer sur l'œil et sur la conjonctive elle-même, l'état constitutionnel connu sous le nom (Tarthritismeei dégoutte. Cette influence est incontestable; elle résulte des modifications profondes qu'impriment à l'organisme l'arthrite et la goutte. Non-seulement le système sanguin éprouve alors des changements quantitatifs et qualitatifs, se révélant dans la goutte par la surabondance de Tacide urique, dans l'arthritisme par un excès de fibrine, par les modifications que subissent matériellement les vaisseaux et le cœur lui-même, mais le système nerveux subit des changements profonds. Dans de telles conditions, il n'y aurait rien d'étonnant à ce qu'une ophthalmie, quelle que soit la cause du reste qui l'ait provoquée, se trouve impressionnée par la nature d'un tel terrain. Il n'est pas rare non plus de voir surgir sous l'influence directe de l'état arthritique ou goutteux, une affection oculaire qui en soit une manifestation plus ou moins immédiate. Que de fois n'avonsnous pas eu à traiter des ophthaimies qui ne reconnaissaient d'autre cause que l'arthritisme et la goutte? Ici, comme pour la scrofule, il existe une raison spéciale d'existence, et que vous combattrez énergiquemenl si vous voulez guérir l'ophthalmie. Mais nous n'avons pas au point de vue de la conjonctive une inflammation spécifique; il n'y a pas de conjonctivite arthritique, ni goutteuse, il y a des conjonctivites chez les arthritiques et chez les goutteux. C'est assez vous dire que les formes pathologiques que vous pourrez rencontrer seront très variables, mais elles ne s'éloigneront pas des conditions qui président au développement des ophthaimies les plus vulgaires. L'anatomie pathologique ne nous révélera aucune spécificité, mais

dans la pratique, si vous perdez de vue Tinfluence du terrain que je vous signale, vous trouverez cerlaineraent une résistance opiniâtre à l'action de vos moyens thérapeutiques ordinaires. Ces derniers auraient guéri les mêmes phlegmasies, si elles n'avaient existé chez des individus arthritiques et goutteux.

Lorsque chez un malade goutteux, ou atteint d'affection arthritique, il se produit une conjonctivite aiguë, légère ou intense, les moyens que je vous ai fournis à propos des inflammations simples sufBront pour amener le mal à la résolution, ou tout au moins pour abattre son acuité, mais non toujours pour le guérir complètement, pour Tempécher de passer à l'état chronique et d'aboutir â des complications fâcheuses. C'est alors que vous devrez faire montre de votre tact médical, que vous devrez lever la di£Bculté, en découvrant la cause de cette résistance, qui toute entière se trouve cachée dans la nature du terrain, c'est-à-dire dans la disposition générale discrasique du sujet.

Dans d'autres circonstances, la maladie procède directement de la goutte ou de l'arthrite. Ici la conjonctive ne souffre que consécutivement â des désordres plus profonds de l'œil. C'est une injection veineuse des capillaires de la conjonctive oculaire, compliquée de l'injection des vaisseaux sous-conjonctivaux. Cette injection est rare; elle se fait par larges arborisations qui peuvent envahir même la conjonctive palpibrale; c'est une hypersécrétion plus ou moins abondante de mucosités, provenant â la fois des follicules relrotarsiens des glandes ciliaires et de Meibo- . mius ; c'est un sentiment de gène, qui se fait ressentir dans toute la profondeur du globe oculaire. Les parois palpébraies semblent avoir augmenté de pesanteur. Tous ces symptômes s'agravent ou diminuent suivant l'état de souffrance général.

Vous comprenez que dans un tel état, il faut recourir à l'emploi des moyens que l'on a vantés comme étant les plus propres à combattre et l'arthritisme et la goutte. Ici;

pas de spéciHque, pas même ces agents efiScaces que nous avons rencontrés lorsqu'il s'agissait de la scrofule. Contre l'arthritisme, vous pourrez utiliser, suivant les cas que je ne puis avoir la prétention de vous préciser ici, à l'iatécieur le calomel, la colchique, le sulfate de quinine, ia vératrine, Tiodure de potasse, le nitrate de potasse, la dir giiale, lessudorifiques, les bains généraux^ les dérivatifs iolestijiaux, et surtout les moyens hygiéniques bien enten^ dus; à l'extérieur, les révulsifs périorbitaires et a la nuque^ les collyres calmants, détersifs et astringents, et enfin la série de tous ces moyens qui peuvent s'adresser à uu symptôme particulier lorsque celui-ci se présente exceptionnellement.

Dans l'ophthalmie conjonclivalecbez les goutteux, beaucoup de méthodes ont été prônées; toutes comptent des succès, toutes des revers; mais il est de fait certain, quoiq4ie l'on fasse, que rarement on peut se vanter d'avoir guéri radicalement une affection goutteuse. Néanmoins, lorsque vous aurez abattu les symptômes les plus accentués de l'ophthalmie, lorsque vous serez arrivés à cette période où il faut demander à une médication constitutionnelle le complément de la guérison, ce sera aux alcalins, ou à une diéthétique bien dirigée que vous devrez vous adresser. Loin de mol de vous recommander ici l'emploi des drastiques, et tous ces moyens violents, souvent inconnus dans l^inr coiapositlon, qu'exploite le charlatanisme, et qui comptent plus de victimes que de guérisons.

Du reste, quelle que soit l'opinion que plus tard vous vous formerez à ce sujet, n'oubliez point que vous n'aboutirez à une guérison complète, que par une persistance dans une médication rationnelle. Parfois il vous faudra un long temps, et par conséquent vous devrez posséder une forte conviction pour ne point vous décourager.

Certains ophthalmologues ont fait une mention toute Sipéciale de Vophthalmie des femmes en couche. Évidemment, ce n'est pas l'état oculaire qui a pu les inspirer, mais bien l'état puerpéral. Vous comprenez dés lors, qu'en raison de

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cet état, qui domine toute la constitution d'une femme à partir du moment de la conception jusqu'à l'aHaitement, il ne se passe rien de pathologique chez elle qui ne puisse en être plus ou moins fortement influencé. Dès lors, il y aurait pour le cas où une ophthalmie conjonctivale se produirait pendant cette période, à prendre en considération ces conditions toutes particulières, et qui ne diffèrent pas plus pour les affections de Tœii que pour toutes les autres maladies. Ces conditions vous les connaissez, et par les enseignements spéciaux que vous avez suivis, vous pouvez les combattre d'une manière efficace.

Par le fait de leur éndémicité et de leur épidémicité, les ophthaimies contractent évidemment une condition d'existence spéciale qu'il importe de ne point méconnaître, mais qu'il faut aussi apprécier à sa juste valeur. Pour piusfeurs auteurs, une ophthalmie épidémique ou endémique constitue une individualité d'une nature exceptionnelle. Il n'en estrien. Toutes lesophlhalmiesconjonctivales, que nous avons décrites jusqu'à présent, comme celles que noirs décrirons dans une leçon prochaine sous la dénomination d'ophthalmies spécifiques, peuvent être endémiques 011 épidémiques sans être modifiées dans leur constitution anatomique simple ou spécifique. L'endémicité comme répidémicité ne constituent qu'une particularité dans l'existence du mal, particularité qui consiste dans un cas à voir le même mal se reproduire constamment dans les mêmes localités, et dans l'autre à se produire sans raison apparente, dans certaines circonstances, et à atteindre à la fois un grand nombre d'individus. Cette particularité a certes une grande importance; elle influence peut-être la gravité du mal, en accélère la marche, provoque telle terminaison plutôt que telle autre , neutralise Paction de certains moyens thérapeutiques , qui dans des cas ordinaires auraient pu suffire , mais elle n'imprime à l'affection en elle-même aucune modification radicale. De telle sorte qu'une ophthalmie simple épidémique ou endémique restera simple, comme, dans les mêmes cir-

GODslauees, une ophtlialmie spéciale restera spéciale, et une ophlhalmie spécifique restera spécifique.

Qu'aurez-vous à faire en dehors du traitement habituel des ophthalmies conjonclivales simples lorsqu'elles exis* teront épidémiquement ou endémiquement? Évidemment à détruire les conditions d'endémicité, à combattre les conditions de répidémicité. Ce sera donc à l'hygiène que vous recourrez, et je ne puis ici que vous prémunir contre une telle complication, étant dans l'impossibilité de vous indiquer à l'avance la naturedesprécaulionsetdes moyens que vous devrez mettre en usage.

L'intermittence complique plus fréquemment qu'on ne le pense les ophthalmies conjonctivales, et leur assigne uo caractère spécial. Que de fois, dans notre pays surtout, ne voit-on pas des ipaladies très-simples résister à des médications rationnelles convenablement appliquées? Que de fois ne les voit-on pas se reproduire avec une nouvelle énergie après avoir paru céder? Que de fois enfin ne vous torturez-vous pas l'esprit pour vous rendre compte d'une simple conjonctivite contre l'opiniâtreté de laquelle vous employez les moyens vantés par les autorités les plus compétentes? Je vous le dis avec conviction, cette opiniâtreté , cette résistance à vos moyens thérapeutiques dépendra souvent d'un génie intermittent, insidieux, qui viendra jeter la perturbation dans un mal en apparence fort peu redoutable. — Vous n'aurez pas toujours ces caractères classiques, bien tranchés, et qui ne peuvent échapper aux plus inhabiles; non, ce sera parfois une simple irrégularité dans certains symptômes, une réaction inusitée, un phénomène à peine sensible, mais exceptionnel, qui viendra se placer â travers vos efforts, et qui, si vous n'y prenez garde, passera inaperçu, et vous réduira à l'impuissance.

D'autres fois, pendant que vous rechercherez dans l'œil, le signe mystérieux qui doit vous renseigner sur la cause de votre insuccès, ce sera dans l'organisme même du sujet que vous devrez trouver la cause de l'inlermit-

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tence : une simple varialion dans les mouvements du cœur et du pouls, un changement rapide et à peine sensible dans la température du corps, une transpiration insolite servirail quelquefois à vous renseigner pour pouvoir appliquer l'agent curateur qui doit réaliser le succès tant recherché» Cet agent est et ne peut être que le quinquina et ses dérivés, ou bien les préparations arsenicales.

Il me reste à vous prémunir contre les récidives. Ne perdez point de vue, notamment pour ce qui concerne les ophthalmies conjonctivales spéciales, qu'une première aiïection prédispose à une deuxième, surtout si vous ne persistez pas dans le traitement général longtemps après la guérison de l'ophthalmie première. En effet, il faut que la constitution soit ramenée à l'état normal, ail repris tous les caracières de la santé la plus solide pour que vous soyez certains que la même discrasie ne se reproduira pas un jour, et avec elle l'ophthalmie que vous avez combattue; la récidive de cette dernière sera plus grave, vu les dispositions favorables que la conjonctive aura contractées à subir les différentes lésions pathologiques qui de nouveau pourront surgir.

Mais lorsque la guérison de la diathèse sera un fait accompli, quand vous aurez éloigné les causes qui peuvent entretenir l'endémicité, développer Tépidémicité et l'intermittence, vous pourrez affirmer une guérison certaine et déflnitive, vous pourrez nier la récidive du mal, quoiqu'on en ait pu dire, et s'il survient encore une ophlhalmie conjonctivale, ce qui est possible, vous serez en droit de lui attribuer une causç nouvelle, et de rejeter toute filiation entre une première et une seconde atteinte.

Je termine ici ce que j'avais à vous dire sur les ophthalmies conjonctivales spéciales; mon enseignement a été dépouillé de toute exagération, de tout entraînement; il a été essentiellement pratique. Si d'un côté je me suis dégagé des ombres qui recouvrent un passé scientifique hérissé de nombreuses classifications basées sur des détails inutiles, de l'autre j'ai voulu conserver les individualités

I morbide? (font rexistence repose sur des nécessités pi^

I (iiques incontestables. En leofr faveur, j'ai eréé celte classie

d'ophthalmies spéciales que je viens d^éiadier avec vous, tout en les reslretgnanl dans les extrêmes limites du nécessaire; j^ Tar crée parce que j*ai voulu que vous ne bormes pas votre eramen, aOn de poser un diagnostic, au seuï organe oculaire, et parcequ^enfln certaines influences constitutionnelles ou autres étaient assez prépondérantes pour faire naître des exigences qui veulent être satisfaites pour obtenir la guérison. Toujours, dans des cir^ constances semblables, vous n'hésiterez pas à sacrifier au succès pratique l'éclat doctrinal.

Sommaire. — Ophthalmies conjonctivales spécifiques. —Idées générales sur la spécificité. — Division desophthRlmies conjonctivales spécifiqiies. — Cliancres conjonclivaux. — Diphtérite de la conjonctive.— Appréciation étiologique et pathologique. — Traitement. — Cancer de la conjonctive; considérations sur son origine etsonmode de développement. — Conséquences thérapeutiques. — Syphilis conjonctivale. — Manifestations vers Tœil de la variole, de la rougeole et de la scarlatine. — Ophthalmie virulente granuleuse. — Résumé historique. — Conséquences de son existence. — Appréciation de sa nature, pourquoi elle est spécifique. -^ Ëtiologie, anatomie pathologique, marche, symplomatologie, traitement.

Nous avons maintenant passé en revue les ophthalmies conjonctivales simples el les ophthalmies conjonctivales spéciales.

Ces affections vous sont connues dans leurs causes comme dans leurs modes d'évolution. Vous savez le traitement à leur opposer. Il vous reste à connaître une dernière classe d'ophthalmies conjonctivales : les ophthalmies conjonctivales spécifiques.

Or, messieurs, ces dernières sont d'une importance non moindre que les autres.

Elles en diffèrent du tout au tout dans leur nature aussi bien que dans leur thérapeutique. Possédant en elle un principe particulier, elles se déterminent, marchent et progressent d'une façon caractéristique exigeant pour être arrêtées ou simplement modifiées des traitem,ents propres que ne révéleraient nullement les traitements les

mieux indiqués dans les ophlhalmîes conjonctivales simples ou spéciales. Il faut donc, el de toute nécessité, les savoir; non dans un but purement scientifique, mais aussi pour acquérir la notion des remèdes à leur opposer.

La spécificité, nous Tavons dit, est la même partout. L'œil ne se distrait pas sous ce rapport des autres organes. Ce qui esl spécifique chez ceux-ci eslégalemenl spécifique pour lui et vice-versâ. Il n'y a en lui de possibilité- spécifique que ce qui peut être spécifique parlout ailleurs.

C'est que l'essence spécifique dérive de la cause productrice qui tout entière la renferme. Les altérations pathologiques qui en résultent sont en rapport direct, immédiat avec elle. Il la reproduisent fidèlement dans ce qu'elle a d'intime, de particulier, d'exceptionnel.

Ces vérités pathologiques sont de tout point applicables à la conjonctive et à ses maladies. Âi-je besoin de le dire, au surplus, et ne nous sommes-nous pas accoutumés à ne plus voir dans l'œil à l'instar de certains ophlhaimologues une sorte de monde à part que des lois spéciales régiraient? N'y voyons-nous pas, au contraire, un organe complexe, partie du tout, vivant et soufl^rant de la même manière que ce tout, qui est le corps humain; n'éprouvant d'autres modificationssousce rapport quecellesqui résultent de la structure particulière, de la nature et de l'agencement de ses tissus dont aucun ne lui est exclusIT, exprimant son activité et ses souffrances en raison même des fonctions qui lui sont dévolues.

La conjonctive, pour en revenir à notre point de départ, ja conjonctive, simple partie de l'organe de la vision, peut, en vertu des principes que nous venons d'exprimer, être atteinte d'affections spécifiques. Mais ces affections spécifiques, répétons-le une fois pour toutes, ne sont et ne peuvent être que des affections spécifiques par elles-mêmes et nullement par leur siège conjonctival.

Les affections spécifiques qui peuvent atteindre la conjonctive, sont ;

Le chancre, la diphténte^ le cancer^ les manifestations

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varioliques^ scarlatineuses^ rubéoliqiies^ enfin la granulit& virulente^ cette dernière élanl la plus importante de toutes par sa fréquence relative, la rapidité de son évolution, la violence de ses symptômes ainsi que par les erreurs fatales auxquelles elle peut donner lieu.

Il convient de passer en revue chacune de ces affections en accordant à chacune d'elles la part d*étude qu'elle réclame.

Le chancre se présente le premier. Il est dans l'œil, ce qu'il est sur le prépuce, dans l'urèlhre, n'importe où, cela va sans dire. Il est le chancre sur la conjonctive, le chancre conjonctival, rien de plus, rien de moins. Là comme autre part, il est le fruit de la contagion, et la puissance virulente se reproduit dans son suc purulent. Tout ceci n'est pas une nouveauté, et nous le savons de reste en vertu des faits comme en vertu des vérités admises.

Mais y a-t-il dans les maniTestations chancreuses conjonctivales quelque chose de particulier, que leur localisation même comporte, et qui doit vous être signalé? Nous ne le croyons pas.

Le chancre dans la conjonctive est un accident assez rare. Ou bien il s'y manifeste directement, c'est-à-dire en atteignant tout d'abord la conjonctive. II s'y confine alors ou il en rayonne vers les tissus environnants. Ou bien il n'atteint la conjonctive que secondairement, c'est-à-dire par extension des organes voisins, sièges premiers de la contagion.

Dans l'état actuel de la science, il ne nous est pas permis de vous exposer sur son mode d'évolution particulière des données précises, pas plus que sur les chances les plus probables de sa terminaison avec ou sans induration. A quoi nous serviraient au surplus des inductions, des hypothèses plus ou moins ingénieuses. Prenons le fait : le chancre, lequel vous est bien connu par tout ce que je vous en ai dit, par tout ce que vous en avez vu à mes cliniques. Placez-le sur la conjonctive et rappelez-vous

la nalure, le rôle et les aboutissants naturels de celle-ci. Alors vous pourrez, mieux que ne le pourrait faire un traité didactique sur la matière, vous représenter l'affection nonseulement avec tout ce qu'elle a été ou est d'après les ob-* servalions recueillies, mais encore tout ce qu'elle peut être.

Le traitement sera celui du chancre : la caulérisation, et, si le chancre s'indure, le traitement mercuriel, car ai-je besoin de vous le rappeler, il n'y a plus de chancre alors, il y a la syphilis.

Mais la syphilis conjonctivale, soit qu'elle résulte d'un chancre induré dans la conjonctive, soit qu'elle apparaisse comme manifestation d'une syphilis dont le point de départ est ailleurs, la syphilis conjonctivale est plus rare encore. C'est pour éviter le reproche d'oubli que nous en parlons ici. La syphilis ne fait qu'effleurer la conjonctive. Quant nous étudierons les affections de l'iris, nous verrons à quelles manifestations puissantes vers l'œil, elle peut donner lieu. L'iris, en effet, est de tous les tissus de 1 œîl celui qu'elle affecte avec le plus de fréquence et le plus d'intensité.

Quant à ce qui concerne les manifestations vers la conjonctive, de la variole, de la rougeole, de la scarlatine^ nous n'avons rien à ajouter à ce que nous en avons dit dans notre dernière leçon.

Après l'ophthalmie conjonctivale chancreuse, voici venir l'ophthalmie conjonctivale diphtéritique.

Si la première était le chancre dans l'œil, celle-ci est et n'est qu'une localisation sur la conjonctive des productions pseudo-membraneuses de la diphtérite. La diphtérie est une affection spécifique. Elle est spécifique parcequ'elle rentre dans le cadre des affections qu'en vertu des principes et des faits nous avons ainsi qualifiées. Quand la diphtérite atteint l'organe de la vision on a nécessairement une ophtalmie diphtéritique.

Mais remarquez que c*est toujours la même loi qui règle les manifestations pathologiques. Sous l'influence de l'état diphtéritique, les muqueuses s'affectent et produisent fies

-exsudations pseudo-membraneuses. Les muqueuses les plus fréquemment atteintes sont le pharynx, le larynx. Maïs ' la muqueuse vulvaire, la muqueuse anale, sont parfois •envahies également. La conjonctive, c'est-à-dire la muqueuse oculaire n'échappe pas à la production pseudomembraneuse. Et alors, ainsi que nous vous le disions, vous avez dans l'œil la pseudo-membrane diphtéritique, en d'autres termes, vous avez l'ophtalmie conjonctivale diphtéritique.

Que ressort-il de ces considérations? C'est que pour traiter l'œil, il faut traiter l'état général qui peut être affecté, et que d'autre part il faut apporter un soin tout particulier, vu l'extrême importance des fonctions de l'organe, à traiter énergiquement, minutieusement ce dernier. Par cette manifestation non arrêtée dans son évolution, Tœil pourrait se perdre. En effet, la conjonctive devient épaisse et comme gélatineuse, ou bien exsude un liquide qui se prend en plaques pseudo-membraneuses molles. Bientôt < après encore elle se boursouffle et donne lieu à une exsudation purulente. La cornée alors s'imprègne du liquide qui la baigne, se trouble, et, se ramollissant, est prête à subir une perte de substance qui peut aboutir à la perforation.

C'est au début de l'affection qu'il faut veiller à son extension. Le sujet est-il sous une influence générale, il faut le traiter en conséquence. Nous n'avons pas en mains un moyen spéciGque à opposer à la diphtérie, mais toute affection spécifique peut être soignée et doit i'élre en l'absence des moyens spécifiques par les modificateurs généraux qui, s'ils ne tuent pas le mal dans sa racine, ont du moins pour résultat de le régler, de le diriger, de le mener à bonne fin. Je ne m'appesantis pas sur ce point, il suffit de le signaler pour que vous en compreniez toute la portée. Localement, il faut agir de manière à transformer en irritation simple une irritation de mauvaise nature, c'est-à-dire qu'il faut cautériser avec une énergie appropriée les surfaces malades. Le nitrate d'argent, le

modificateur par excellence, sera employé, soitencrayoB, soit en solution, suivant le but à remplir.

Je devrais peut-être, avant de terminer ces notions sur la conjonctivite diphtéritique, et pour mieux en faire connaître la nature, rechercher avec vous son mode de transmission. Affection spécifique, ainsi que nous Tavons dit, «t pour les causes que nous avons rappelées, la diphtérie oculaire se transmet-elle par infection ou. par contagion virulente? Est-elle, alors qu'elle existe localisée dans la conjonctive d'un sujet, toute la maladie se manifestant seulement au point atteint par la contagion, ou bien n'estelle que l'expression morbide, in situ^ d'un état général?

Ces questions ne peuvent être résolues ici. Malgré les rocherches savantes auxquelles elle a donné lieu depuis les observations de Brelonneau de Tours, la diphtérie reste encore pour beaucoup, dans certains points de son histoire, un objet de doute et de discussion. Vouloir résoudre le problème tel que nous venons de le poser serait nous entraîner beaucoup trop loin de notre sujet principal.

Il n'en ressortirait au surplus rien de bien positivement pratique.

Or, notre but, vous le savez, est de nous maintenir exclusivement sur le terrain pratique. En conséquence, laissant à votre jugement et à vos études subséquentes le soin de vous former une opinion, nous aborderons sans plus tarder une troisième variété d'ophthaUnie spécifique.

Cette troisième variété s'appelle ophthalmieconjonctivale cancéreuse.

Ici, messieurs, point de doute sur la spécificité de l'affection; mais aussi nulle tentative pour élucider la question d'origine du mal. La transmission par contagion ou par infection n'a jamais, que je sache du moins, été sérieusement posée. Mais le cancer est-il une affection qui, quelle que soit sa genèse, est primitivement confinée en un point de l'économie d'où elle émerge par la suite pour .infecter diathésiquement celle-ci, ou bien le cancer est-il

une maladie toujours générale, et qui ne se manifeste en un endroit quelconque que secondairement ù son existence constilulionnelle?

Je crois avoir, messieurs, par des travaux nombreux et par des recherches que je n'ai jamais abandonnées contribué à élucider celte question si intéressante pour la pratique en général. Je dis intéressante pour la pratique en général, car au point de vue de Tophlbalmologie elle perd réellement une grande partie de son intérêt.

Vous allez me comprendre immédiatement.

Dans les travaux dont je vous parle, je pose en fait et je prouve que le cancer est toujours local à son origine et que ce n'est que par la suite, que l'économie se trouve infectée, par le passage dans le sang des cellules cancéreuses.

D'où je conclus à un traitement immédiatement énergique, radical, tendant non-seulement à enlever le mal local, mais encore à empêcher son extension. Tout cancer qui peut être enlevé, doit l'être, telle est ma conclusion thérapeutique.

Ces idées que tout concourt à me prouver êlre l'expression de la vérité, je me plais à vous les rappeler ici ; mais ainsi que j'avais l'honneur de vous le dire tout à l'heure, elles n'ont pas en ophlhalmologie la même valeur thérapeutique. C'est que nul d'entre vous, et quelles que soient ses idées sur la manière dont se comporte le cancer, s'il le trouve siégeant sur un organe de l'importance de l'œil, ne s'avisera jamais de le respecter sous prétexte que l'économieinfeclée ferait repulluler ailleurs le produit morbide dont elle cherche à expulser les germes. Un cancer siégeant sur la paupière, à la glande lacrymale, sur la caroncule, dans la conjonctive, vous l'enlèveriez soit parfa cautérisation profonde, soit par l'instrument tranchaot, fussiez-vous convaincu même qu'un autre organe aurait à pâtir de celte cure locale.

Ainsi donc, messieurs, vous agiriez pour l'organe de la vision, comme si vous étiez convaincu de la vérité de mes

vues sur le cancer, et c'est ce qui m'engage à les émettre simplement, vous renvoyant pour le cas où elles vous intéresseraient à la Presse Médicale où je les ai publiées.

Il résulte toutefois, et prenez-en bonne note, de ma façon de voir les choses, un degré de certitude de plus dans votre médication; c'est-à-dire que vous n'hésileriez pas, alors que vous auriez constaté un commencement d'envahissement du globe oculaire, à enlever ce lambeau de cornée ou de sclérotique devenu cancéreux, el que, plutôt que de laisser au mal une seule molécule reproductrice, plutôt que de compromettre par votre inertie la vie du sujet, vous iriez jusqu'à proposer une opération plus grave encore mais nécessaire, l'ablation du globe oculaire.

Je suis heureux sous ce rapport de me trouver en concordance avec un ophlhalmologuc français, Duval. « J'ai observé, dit ce savant, un cancer conjonclival, siégeant sur la région scléroticale vers le bord inférieur de la cornée qui commençait à être envahie. Je proposai l'extirpation du globe qui fut refusée. J'appris plus tard que le mal après avoir produit de grands ravages, avait conduit le sujet au tombeau. »

. Nous voici maintenant. Messieurs, amené à vous parlerde laformela plus puissanledes ophlhalmiesspécifiques : c'està-dire de Vophthalmie conjonctivale granuleuse virulente.

Veuillez nous permettre de nous étendre avec une sorte de préférence sur ce sujet.

Il est si grave par lui-même tout d'abord, et ensuite il a donné lieu à de si longues et de si essentielles discussions, que vous ne tarderez pas à reconnaître et à apprécier la valeur que nous lui accordons. C'est là, du reste, une de DOS conquêtes, et si, comme conclusion d'une lutte de plusieurs années, nous sommes tenté delà revendiquer, ce n'est pas, ainsi que certainspourraient le supposer, par suite d'un vain esprit de gloriole, c'est parce que nous sommes cerlain d'avoir conquis une vérité et que de la conquête de cette vérité découle pour la pratique toute une série de bienfaits.

Quelques renseignements historiques vous mettront au courant de la question pour le cas où vous ne la connaîtriez pas préalablement. Je n'ai pas à remonter bien haut ni à m*étendre bien au long à ce propos, il sufiSt simplement de rappeler que Topthalmie granuleuse spécifique viru- . ente , jusqu'à ce qu'elle fut reconnue , resta le nœud gordien d'une inextricable situation. Pendant plus de trente ans, c'est-à-dire à partir de 1817, on accumula des travaux, on produisit des œuvres d'une haute portée scientifique. Toutes cependant restaient sans aboutir à une détermination précise du mal comme à une solution thérapeutique.

La manière dont on abordait le problème ne permettait pas au surplus de le résoudre. C'est ainsi que l'on avait en vue une entité morbide : Vophthalmie des armées^ dans laquelle on comprenait toutes les affections oculaires dont les soldats se trouvaient affectés. Affections simples, affections spéciales , affections spécifiques se trouvaient comprises dans ce cadre et vainement on s'efforçait de les constituer en une unité capable de supporter une description pathologique. Mais vous voyez d'ici, messieurs, dans quel cercle on tournait inévitablement et vous comprenez déjà comment le travail du jour était incessamment à refaire.

De cet imbroglio médical il y avait un seul moyen de sortir, et je m'étonne réellement qu'il ait fallu si longtemps pour le comprendre. Il suffisait, en effet, de mettre un instant de côté ce mythe de l'ophthalmie militaire, et de chercher à discerner par l'analyse anatomique raisonnée quelles lésions atteignaient ces yeux malades, afin de restituer à chacune d'elles sa signification.

Ainsi comprise, la question s'éclairait vivement. C'est ainsi que je l'abordai, et il fut bientôt démontré que l'on avait affaire à une sorte de monstre complexe, et que c'était une construction fabuleuse, n'existant que dans l'imagination, que celte ophthalmie militaire, envahissant l'armée et de là parfois rayonnant dans la partie civile de la population.

produit Taffection granuleuse, que celte affection réside dans la conjonctive ou sur toute autre muqueuse, celle de Turêthre par exemple, et, en dehors du virus granuleux, a maladie granuleuse n'apparaît pas et ne peut apparaître. Ainsi, du reste, le proclament le raisonnement et le sens commun. Une loi d'harmonie qui domine toute la nature, ne nous dit-elle pas en effet que les causes et les effets sont unis d'une manière étroite et indissoluble. Ne nous ditelle pas qu'à des effets spéciques bien déterminés il doît y avoir nécessairement une cause qui soit en rapport direct avec ces effets? Cette cause dès lors ne doit-elle pas s'éloigner radicalement des causes vulgaires ?

Mais l'observation des faits vient justifier ce que la raison avait pressenti. Que nous montrent les faits? Toujours, pour peu qu'on y prête attention, pour peu que dans

. les cas obscurs en apparence on se livre à une investigation intelligente, toujours, dis-je, ils nous font retrouver comme cause de la conjonctivite granuleuse , le virus granuleux et la contagion.

Dans la grande majorité des cas, l'ophthalmie granuleuse commence par un œil et ce n'est que consécutivement qu'elle se propage à l'autre par transport du pus virulent exsudé par les granulations. Huit fois sur dix

- nous avons constaté avec l'ophthalmie la coexistence d'une urélhrite olîrant une identité frappante avec l'affection oculaire. D'autres fois, c'est en explorant des femmes, c'est au col utérin, dans les Ciinaux des glandes vulvovaginales, dans l'urètre que nous retrouvons la source si l'origine du mal, constamment, est-il besoin de le dire, sous forme de pus exsudé par des granulations. Combien d'enfants contaminés de cette façon pendant le travail de l'accouchement et qui, les yeux granuleux, deviennent bientôt à leur tour un point de départ de la maladie. Si ces enfants sont rassemblés dans un même lieu, dans un hospice, dans un asile quelconque, voilà l'affection qui gagne et se transmet de proche en proche par les mains

: des nourrices, par les linges, par les eaux, voilà une

épidémre. Épidémie, en effet, quant an nombre des affections, mois qui se retrempe sans cesse dans la contagion et que l'homme de l'art peut arrêler dans son origine en meUant obstacle à son mode de propagation.

La conclusion à tirer de ces faits, messieurs, elle est bien siinpieet vousia connaissez. C'eslquc partout Toplithalmie granuleuse se produit et se propage par le pus virulent exsudé d'une muqueuse et déposé sur une conjonctive. Il s'en suit que la cause fatale de rophtbalmie granuleuse se résume tout entière dans un virus spécifique, toujours le même, aboutissant toujours aux mêmes altérations qui reproduisent toujours le même virus.

Hais ces altérations spécifiques, produites par cette cause spécifique, quelles sont-elles?

Celle question nous amène A vous donner l'anatomie pathologique de l'affection. La voici dans les différentes phases d'évolution du mal.

Au commencement, c'est-à-dire peu de temps après l'application du virus granuleux sur la conjonctive, les vaisseaux sanguins se congestionnent, dislincts les uns des autres d'abord, ne formant bientôt plus qu'une masse rouge. Le tissu cellulaire sous-muqueux se gotgede sang et les veines intra-palpébrales participant à l'hyperémie apparaissent sous la peau, gonflées et bleuâtres. Bientôt encore le boursoufflemcnt de la muqueuse et des parties sous-jacenles est devenu tel que les bords libres des paupières s'écartent.

Arrivée à ce point, la phlegmasie n'a pourtant point encore atteint son apogée. Mais elle y arrive rapidement : alors le tissu sous-muqueux est infiltré, l'épithélium de la conjonctive s'exfolie et une exsudation abondante se produit. Celte exsudation s*organise immédialement sur toute la surface de la muqueuse palpébrale, qui se transforme de la sorte et se recouvre de petites saillies trèsserrées, Irèsabondantes \ers lecul-de-sacoculo-palpébral.

Ces pelitcs saillies, d'un rouge amaranthe très-prononcé, sont imbriquées les unes sur les autres et s'inclinent vers

— Mêle graucl angle de l'œil. Elles sont larges à leur base, acunninées à leur sommet, brillantes avec un miroitement particulier. Des sillons sMntersectaut de toutes parts les limitent et se voient surtout alors qu'on les redresse en les frottant dans le sens opposé à leur inclinaison. Dans ces sillons se irouve un liquide sanguinolent au commence* ment, promptement remplacé par un pus blanc jaunâtre, bien lié, homogène, d'une abondanceextréme. La moindre pression, le plus léger frottement sur le sommet des saillies en fait sourdre un sang vermeil qui s'étend en nappe sur les parties environnantes.

Les granulations^ car c'est d'elles qu*il est actuellement question, messieurs, c'estelles que je vousdécris, les'granulations se sont donc produites et leur puissance se manifeste. Ce sang qui s'en échappe si facilement indique pathognomoniquement pour ainsi dire leur haut état de fluxion permanente. Le pus qu'elles produisent immédiatement et qui les baigne incessamment, sans que jamais il en soit autrement, contribue à les caractériser.

Mais ainsi que nous ne tarderons pas à le voir, leur structure toute particulière suffirait à elle seule pour les diflFérencier.

Quoiqu'il en soit et grâce à elles surtout, la conjonctive est à peine reconnaissable. Les granulations aussi régulièrement disposées que le pavé des rues, ne laissent voir que leur sommet d'un rouge vif qui ressort et tranche sur le fond rendu jaunâtre par la présence du liquide purulent.

Le pus s'échappe par le grand angle de l'œil, lubrifie les ailes du nez et les joues qu'il irrite et corrode parfois, tant, en dehors de son action virulente spécifique, sa puissance irritante est grande et son âcreté extrême.

Ajoutez ii ce tableau la présence d'un chemosis considérable produit par la participation à la phlogose de la conjonctive bulbaire,et l'ophthaimie spécifiquegranuleuse virulente vous sera connue dans son aspect le . plus général.

Le chémosis n'est qu'un accidenl consécutif. Jl ne procède pas direcleraenl de la spécificité du virus granuleux; il peut se présenter sous deux formes distinctes : ou bien il est très-rouge et alors de nature purement inflammatoire, ou bien il est œdémateux, c'est-à-dire qu'alors les accidents inflammatoires à leur apogée ont par leur violence même interrompu la circulation. Ces deux variétés de chémosis se succèdent et se remplacent très-souvent selon que l'inflammation granuleuse suit une marche ascendante ou une marche descendante. Et, comme il arrive souvent que la granulite conjoîictivale, après avoir paru céder se réveille, fréquemment on voit ces deux variétés de chémosis alterner à plusieurs reprises pendant la durée de la maladie.

La masse conjonctivale inflammatoire ou œdémateuse d'un côté fait basculer la paupière occasionnant une sorte d'ectropion accidentel, et de l'autre s'avançant vers la cornée dont elle dépasse les limites, elle enchâsse l'œil, montrant en définitive, et par l'aspect même qu'elle donne à l'organe afi*eclé, combien est violente l'affection dont il est atteint.

La chose est d'autant plus vraie que les plus graves complications éclatent ou peuvent éclater.

C'est ainsi que la cornée ramollie, ulcérée d'une part, et d'autre part enserrée par le chémosis, tend à se rompre et se. rompt souvent, donnnant ainsi naissance à un kératocèle plus ou moins volumineux, constitué par sa lame profonde résistant encore, ensuite à la rupture de celte tumeur, à Tépanchement au dehors de l'humeur aqueuse, au slaphylôme de l'iris, au déplacement du cristallin, voir même à cet accident formidable, à l'inflammation de l'œil en. masse, à sa suppuration, à sa destruction totale.

Les granulations peuvent acquérir de grandes dimensions, constituer de véritables paquets parfois mous, parfois durs, selon l'ancienneté du mal et agir contre le globe oculaire ainsi que le feraient des corps étrangers. C'est surtout alors que l'affection passe à l'état chronique, ce qui

malheureusement est la règle quand on manque d'énergie dans le lrailemenl,que Ton voit cet état se produire.

Hais comment sont hislologiquemenl constituées ces granulations dont le rôle est si considérable dans Taffection que nous étudions? Nées dans cet exsudât plastique dont nous avons parlé, elles sont formées par des cellules et des fibres disposées en séries parallèles et soutenant le réseau vasculaire riche et serré qui les alimente et qui n'est qu'un prolongement de nouvelle formation des capillaires de la conjonctive. Quand l'élément celluleux prédomine, les granulations sont molles, dépressibles, et si l'on tenait à leur donner un nom en rapport avec leur structure on les 2i])pe\\e.V2iii granulations cellulo-vasculaires. Ces granulations se rencontrent surtout dans les ophtalmies contagieuses récentes. Le tissu fibreux prédomine au contraire dans les granulations déjà anciennes. Celles-ci sont fermes, résistantes, d'un volume plus grand; elles donnent lieu â une exsudation purulente moins active sans que pourtant le pus exsudé cesse d'être virulent. On peut les dénommer gra^mlations fthro-vasculaires.

Que si maintenant, messieurs, nous ajoutons à ces connaissances étiologiques et anatomo-pathologiques de l'affection le tableau des symptômes éprouvés par le patient, la maladie vous sera connue, du moins dans sa période d'acuité. Il nous reste peu de chose à vous dire.

Tout au début, un sentiment de piccotement, puis immédiatement pour ainsi dire une douleur intense, brûlante, qui s'irradie dans les parties voisines de l'œil, et surtout à la région frontale. La photophobie est considérable; elle s'exagère sous l'influence du moindre éclat lumineux. Les ganglions pré-auriculaires sont douloureux, gonflés, atteints qu'ils sont par l'inflammation. Quant aux symptômes généraux ils sont ceux de toute phlegmasie intense. On observe de l'agitation, de l'insomnie, des rêvasseries, parfois du délire. La peau est chaude sèche, le pouls fréquent, développé. Les urines sont rares, rouges, sédimenteuses. Il y a de la soif, de l'anorexie de

la constipation. Ces sympt6mes se mesurent à Tintensité (te la phiegmasie conjonctivale.

Un mot maintenant, messieurs, sur Thistologie des granulations anciennes, de celles qui se trouvent chroniqîueinent entées sur la conjonctive.

Outre leur augmentation de volume et de consistance, on peut encore leur reconnaître les caractères suivants : leur base s'élargit, semble s'implanter profondément et croiser la direction d'autres granulations; leur sommet d'acviminé qu'il était à l'état aigu, s'arrondit, devient mousse. La presision provoque en elle un mouvement fluxionnaire énergique, mais elles saignent moins facilement ; elles sont séparées par des sillons plus larges; leur couleur n'est plus aussi concentrée, aussi nettement ama* ranthe, elle devient parfois comme plombée, œdémateuse, sauf à reprendre sous l'influence des frottements leur coloration primitive. Leur exsudation purulente n'est pas tarie, mais elle est peu active ; c'est à peine si, de temps en temps, le matin, on peut recueillir une goutte de pus dans le grand angle de l'œil.

Qu'on ne s'y trompe pas cependant, quelque minime que soit sa quantité, le pus ne cesse pas d'être contagieux, et nous l'avons vu, malgré son innocuité apparente, déposé sur des conjonctives saines, donner lieu à de redoutables granulites.

Telles sont les granulations à l'état chronique. Établies sur la conjonctive en masses plus ou moins étendues et plus ou moins considérables — pouvant dégénérer et devenir fougeuses, sarcomateuses, etc.. — elles sont, chose aisée à comprendre— et cela quand même l'œil serait sorti intact de la période aiguë — la cause de troubles divers et pro* fonds dans sa constitution. Elles fonctionnent, en effet, ainsi que le feraient des corps étrangers en contact incessant avec l'organe delà vision. Or, dans l'espèce, ces pseudo-corps étrangers voient encore leur influence mauvaise s'accroître par l'incessant mouvement fluxionnaire dont ils* «ont le siège et pai* l'exsudation purulente spécifique

et irritante qu'ils produisent. Sans m'arréter à les décrire, je laisse à votre mémoire, largement exercée à ce sujet pendant le cours de mes cliniques, comme je laisse aussi à votre logique, basée sur l'étude des processus anatomiques inflammatoires, le soin de vous représenter la série de dégâts qui peut émaner de cette source si difficile à tarir.

Il me reste maintenant, messieurs, à résumer ce que je. viens de vous dire, afin que le moindre doute n'existe pas en vous au sujet, tant de l'étiologie que de la nature de l'affection que nous avons étudiée. Le traitement dont je vous exposerai ensuite les ressources se gravera facilement dans votre esprit, parce que vous verrez qu'il n'est que la mise en usage des moyens les plus appropriés.

Disons donc pour mettre bien en saillie les points réellement caractéristiques delà granuliteconjonctivale:— cause toujours la même, toujours identique à elle-même et ne pouvant être que ce qu'elle est : début rapide de l'affection après l'application de la cause; caractère immédiatement redoutable de la phlegmasie; organisation fatale, presque instantanée d'un tissu néoplastique spécial qui altère et transforme la conjonctive; production inévitable du pus accompagnant toujours l'apparition de ce tissu sans analogue et se produisant en dehors des lois ordinaires de la suppuration; violence persistante du mouvement congestionnel et flegmasique; destruction constante de l'épithelium conjonclival. ^

Il y a là les éléments complets d'une affection sui generis qu'une cause vulgaire, quelqu'elle soit, ne peut produire. Sous une influence de cette nature, une inflammation intense, purulente, destructive peut surgir, il est vrai, mais n'aboutira jamais à la production du tissu granulé.

Il est encore un caractère propre à l'affection et que nous avons négligé jusqu'à présent. C'est que nous nous réservions de le signaler immédiatement avant d'aborder le traitement. Ce caractère en effet, qui n'est que trop réel et trop constant, c'est la puissance et la persistance

du mal, — indiquant que le prî>ticien doit s'armer quand il doit le combattre, non-seulement d'énergie, mais encore de persistance et de ténacité, en même temps qu'il ne doit pas se laisser abattre par certains revers parfois inévitables.

Ceci posé, nous pouvons aborder la thérapeutique dd la granulite conjonclivale.

Le traitement sera préventif ou curatif. Curatif, il s'adressera, soit aux accidents aigus, soit aux accidents chroniques.

Nous allons l'envisager à ces différents points de vue.

L'étude delà cause nous amène nécessairement, puisque la contagion est le seul mode de transmission possible, à placer le traitement préventif tout entier dans Téloignementde cette cause. Ainsi, à lous les sujets qui pourraient être atteints de granulite virulente d'une muqueuse quelconque, il faut, en même temps que par un traitement énergique, on s'efforce de tarir la source de la contagion, exposer quelle est la nature du mal dont ils pâtissent et quelle serait la conséquence, soit pour eux-mêmes, soit pour les autres, d'une contamination avec l'exsudation dont ils sont porteurs. En même temps qu'on les met en garde contre le mal qu'ils pourraient faire, soit à euxmêmes, soit aux autres, on les entoure de précautions hygiéniques méticuleuses. Ici, messieurs, vous le comprenez, l'absence d'un soin quelconque serait une faute grave et votre responsabilité est très-grande.

Ne négligez donc rien pour éviter, soit par les doigts, soit par les linges, soit par les ustensiles ou les eaux delavage, le transport d'une matière si essentiellement et si promptement nuisible. Il en serait de même, vous le comprenez, à l'égard des sujets qui seraient affectés de conjonctivite granuleuse virulente, que vous redoutiez la contagion pour les autres ou pour eux-mêmes. C'est ainsi que l'ophthalmie 'granuleuse peut n'affecter qu'un seul œil et que l'autre peut être préservé. Mais pour obtenir ce résultat, l'occlusion de l'œil sain doit être hermétiquement pratiquée. On obtient cette occlusion par le moyen de

li'ouate el de compresses graduées que maintieat sur Vcài une baude amidonnée. Cet appareil si simple a toujours 3u£S, employé a temps, pour conjurer la contamination.

Je n'ai pas à vous donner le traitement de la granulito virulente affectant une muqueuse autre que la muqueuse oculaire. Dans mon traité desBlennorrhagieç auquel je voua renvoie, vous trouverez vos appaisements à ce sujet.

Quant à l'affection oculaire dont nous parlons et abstrach lion faite de ces recommandations dont je viens de voua entretenir, voici les règles principales à suivre.

Le traitement curatif de Toptithaimie granuleuse à l'état aigu, est local et général.

Le traitemenl local s'adresse directement, immédiate-* ment à l'organe souffrant; le traitement général est uû adjuvant indispensable de la médication locale. Il en faeir- U te l'action, combat les dialhèses préexistantes, prévient ou anéantit les complications.

Détruire foncièrement, radicalement les granulations», modifier puissamment la surface conjonctivale et la ramener à l'état d'inflammation simple, tel est le problème thérapeutique que nous avons à résoudre. La solution de ce problème est tout entière dans l'emploi de la méthode modificatrice, dans l'application des caustiques.

Suivant nous, la médication modificatrice doit être coor sidérée comme étant le traitement spécifique de l'affectioa granuleuse quelque soit son siège; et nous ne pensons pas. que dans l'état actuel de la science elle puisse être avantageusement remplacée.

Les caustiques seuls peuvent satisfaire aux exigences de. cette méthode. Seuls ils sont assez énergiques, seuls ils. sont capables d'atteindre le mal jusque dans sa racine et de laisser entrevoir comme conséquence à peu près certaine, la guérison dans un temps plus ou moins limité», ^our cela il faut une condition : ils doivent être appliqués, en temps opportun et secondés par des auxiliaires puis-* sants.

La cautérisation telle que nous l'entendons doit être.

profonde, pratiquée a des Intervalles très-rapprochés, el répartie également sur toute la surface de la conjonctive malade. Elle doit être appliquée dès l'apparition des granulations. Quelque soit Tinlensité des accidents phlegma-* Mques, il faut se hâter, car si l'on hésite, si l'on agit supef<* fieiedement, incomplètement, le mat se joue de ces vaines tentatives, et Ton reste le triste spectateur de ravages que l'on n'a pu arrêter.

Les agents à l'aide desquels nous pratiquons ces cautérisations sont le sulfate de cuivre el le nitrate d'argent ed âoluiion plus ou moins concentrée ou en crayons; leur emploi étant entouré de toutes les précautions requises pmv obtenir l'effet voulu sans endommager par leur action les parties saines de l'organe de la vision.

Cest ainsi que les paupières seront soigneusement re-^ totirnées et abslergées. La cautérisation sera pratiquée dans le sens de l'inclinaison des granulations, puis d rebrousse poils; puis, les parties étant maintenues en placd^ on les badigeonnera rapidemment à l'aide d'un pinceau imbibé d'huile fine.

Aucun des détails de cette petite opération n'est a né>gliger, mais je ne puis vous les rappeler tous. Le soin que j^ii mis, le cas échéant à vous les faire observer lorsque» à ma clinique, l'occasion vous était donnée de pratiquer la* cautérisation conjonctivale, vous prouve toute leur impor*-' tance, et me permet en outre d'espérer qu'ils sont bien présents à votre mémoire.

Si la cautérisation est la base du traitement modificateur de l'ophthalmie granuleuse, elle n'est cependant pas lA seule indication thérapeutique de cette redoutable affeetiM.

C'est ainsi qu'il convient d'attaquer le mal, non-seulement dans son essence, mais encore dans sa forme et dans ses complications ; c'est ainsi qu'il convient en outre de favoriser le mouvement résolutif dès qu'il tend à se maoH fester.

Pour arriver à ce bot il y a plusieurs moyens, av

nombre desquels on doit citer en première ligne les irrigalions continuer.

Les irrigations continues sont un anlipblogistique excel* lent. Elles modèrent le mouvement tluxionnaire, favorisent le dégorgement des tissus et déplus, elles préviennent les complications graves qui peuvent résulter de Taccumulation du pus sous les conjonctives et de son contact acre et corrosif avec le globe oculaire.

Mais les irrigations continues d'eau froide simple ou médicamenteuse, excellent moyen, sont soumises dans leur emploi à des règles qu*il ne faut pas transgresser. Leur intensité doit être proportionnée au mal; il existe pour les discontinuer des contre indications qu*il faut savoir. Je as puis mieux faire à cet égard que vous rappeler ce quo vous avez vu d*une part dans ma pratique et de vous renvoyer d*autre part à ce que j'en ai dit dans mon mémoire: Recherches sur les granulations^ publiées en 1858 dans lo compte rendu du Congrès ophthalmologique. Vous y trouverez des détails complets à ce sujet, comme aussi à regard des appareils les plus simples et les mieux appropriés auxquels vous puissiez avoir recours..

Je vous renvoie également à ce travail pour que vous soyez édifié complètement sur les moyens à employer contre une des complications les plus graves de la granu* lite purulente : le chemosis.

Le cbemosis peut en effet prendre un tel développement et comprimer tellement la cornée que la perforation de cette dernière , suivie de hernie indienne soit imminente. Il faut alors recourir aux scarrifications du cbemosis s'il n'est pas trop considérable. Mais, si vous prévoyiez qu'un simple dégorgement ne suffirait pas pour le diminuer, n'hésitez pas : enlevez. Cette excision se fait à l'aide de pinces à dents de souris et de ciseaux courbes.

Le traitement général de la granulite virulente à l'état aigu, sera actif ou se bornera à de simples soins diététi» ques. Cela dépendra évidemment, puisque dans ce traitement absolument rien ne pourra s'adresser à la cause

même de la maladie, cela dépendra, dis-je, de Télat général du snjel et la médication ne poursuivra aucun autre but que celui de mettre l'organisme dans la situation ta plus favorable pour supporter et mener à bonne fin la crise locale à laquelle il est en proie. '

La saignée générale, par exemple, conviendra fort bien quand une phlegmasie oculaire intense jonnera lieu, chez un sujet jeune et vigoureux, à de notables symptômes péactionnels.

En dehors de ces conditions bien spécifiées, nous éviterons d'ouvrir la veine. Il ne faut pas perdre de vue en effet, que quelle que soit la violence phlegmasique, le malade ne doit pas être épuisé, si l'on veut qu'il résiste puissamment aux ravages du mal et si Ton lient à voir surgir en temps opportun un travail résolutif favorable.

Mais si nous usons avec une prudente réserve des déplétions sanguines générales, nous n'avons pas les mêmes raisons pour redouter une perte de sang locale, toujours moins forte en proportion et dont l'action relative n'est cependant pas moins intense. C'est encore une fois ici la force de la phlegmasie et la force du sujet qui nous serviront de mesure,

La déplétion se fait par le moyen de sangsues posées le plus souvent, à plusieurs reprises, aux apophyses mastoïdes ou bien aux ailes du nez. Dans certains cas nous avons recours aux scarrifications de la muqueuse nasale. Convenablement pratiquées, ces scarrifications donnent lieu à un écoulement sanguiii aussi abondant qu'on le désire. Elles constituent de la sorte un moyen anliphlogistique plus économique et moins embarassantque celui que l'on doit à l'application des sangsues.

Pendant que nous modérons le mouvement inflammatoire de la conjonctive par les émissions sanguines appropriées, nous nous efforçons d'opérer une dérivation salutaire sur les voies digestives à l'aide de purgatifs salins, d'huile dé ricin et d'autrefois par l'administration de la potion de Chopart. Celle-ci paraît posséder, en effet, outre

S0D action purgative, la propriété de diminuer, de tarit même les sécrétions muqueuses.

Est-il besoin de dira q^ie cbez les individus faibles, lym«pbatiques, les purgatifs 3eront les seuls moyens générauii que nous emploirons. Dans tous les cas, les purgatifs sa^ lins sont indiqués quand les voies digestives sont embarassées, souffrantes. Il est même des cas ou Témélique ei^ lavage les remplace heureusement.

Ajoutons enfin, pour ne rien omettre de ce qui concerna 1^ médication tant locale que générale, que cet ensen^ble de moyens thérapeutiques trouve des adjuvants avanta^ geux dans les frictions mercurio-belladonnées à la ré^bm frontale, et, plus lard^ quand les accidents ont perdu de leur acuité, dans l'administration du calomel à rintéri6iir.

Ces remèdes, dirons-nous en terminant, ne doivent pas être, cela va sans dire, administrés en même temps, tous à la fois. C'est ici, dans leur choix, dans le discerM^ me^t de leur opportunité, de leur succession ou de la simultanéité de certains d'entre eux que doit briller le t9^t du praticien. Les faits sous les yeux, la nature do msA bien comprise, il doit choisir, en sachant quel but immédiat il veut atteindre et quel but il poursuit dan» l'avenir, il doit choisir, disons-nous, ce qu'il convient de Caire ou de ne pas faire, et alors le jugement porté, agir avec une nécessaire et prudente hardiesse,

JLe traitement de la granulite virulente après la cessation des accidents aigus, quand l'affection est devenue chrcH nique est également général et local. Général il s'adresse à la constitution souvent abimée, pendant les premiers temps surtout, par cette violente atteinte du mal et par fois aussi par l'énergie indispensable du traitement. Il faut la relever, et rétablir en un mot, le sujet dans les meilleures conditions de santé possibles.

Telle est l'indication. Les moyens pour la remplir soat nécessairement multiples ^i complexes.

Ils appartiennent autant à l'hygiène qu'à la thérapeo*» tique. Impossibles à décrire, ils sont néanmoins faciles à

prévoir et à an moment donné vous les verrez en queiqiïé lorte jaillir de la situation.

Les moyens locaux varieront nécessairement suivant to traces laissées par la maladie. L'orage passé il faut voiries dégâts, les analyser, porter partout les secours nécessaires. Or ces dégâts peuvent être de toute espèce et rentrent nécessairement dans les différents points patho^ logiques déjà étudiés par nous ou que nous ne tarderons pas à étudier.

Seulement il est un point, dans cet état chronique qui Mt la maladie même, sa persistance : ce sont les granula'lions, mais les granulations ainsi que nous l'avons vu, dans cm état particulier, si nous pouvons appeler ainsi un état ^ni n'a pourtant en rien modifié l'essence même des granulations.

6'esl que les granulations à Tétai chronique ont pu acquérir un volume considérable ; leur dureté s'est augmentée également. Pour ces deux causes elles présentent atrx modificateurs une résistance qui nécessite l'emploi de moyens agissant plus profondément que ceux que l'on eut pu employer contre l'état aigu.

Dans ces conditions le nitrate d'argent ne peut plus rien ^ntre la ténacité du mal, il faut employer le nitrate acide de* mercure i

Le nitrate acide de mercure est un caustique très-actîf ; il^pénëtre et modifie les tissus- sur lesquels on le dépose. Hais celte activité qui, dans le cas se trouve être d'un précieux secours, nécessite l'usage de précautions indis^ pensables.

Manié par des mains imprudentes ou inexpérimentées, te nitrate acide pourrait avoir de funestes conséquences. Il faut par conséquent mesurer exactement la dose néces» saircy et ne loucher exactement que les points où une application est requise. Ce sont il est vrai les mêmes pré^ eantious à prendre que pour le nitrate d'argent, mais ici, tes précautions doivent être pour ainsi dire décuplées.

Gomme pour le nitrate d'argent, je vous renvoie à mon

mémoire où vous les trouverez trës-munitieusement décrites; la nature de ces conférences ne comporte pas la description détaillée de manœuvres thérapeutiques.

Ordinairement cinq ou six applications suffisent pour modifier l'état de la conjonctive ; du reste si quelques points granuleux isolés persistaient on les ferait disparaître avec la pierre infernale ou avec des collyres soit au nitrate d'argent, soit au sulfate de zinc.

Il se développe après la cautérisation au nitrate acide de mercure, un mouvement fluxionnaire assez intense accompagné d'une vive douleur. Les irrigations d'eau froide, les instillations calmantes ne tarderont pas à les faire disparaître. Les escarres produites par le nitrate acide s'éliminent rapidement; détachées elles laissent voir une surface saignante d'un rouge vif et déjà la tuméfaction semble moins considérable. Un des effets les plus remarquables du nitrate acide, c'est l'activité résolutive qu'il provoque dans les tissus engorgés ou endurcis.

Il est pourtant des cas tellement rebelles que la cautérisation pratiquée de la sorte se montre même inefficace ou devrait être pratiquée avec une persistance qui ne serait pas sans danger. Pour surmonter celte nouvelle difficulté, nous pratiquons de profondes scarrificalionsdans le tissu granulé, nous le laissons se dégorger et nous cautérisons ensuite. Parfois nous excisons avec des ciseaux courbes la masse granuleuse. Le sang coule abondamment; mais lorsque l'écoulement a cessé, nous cautérisons fortement avec une solution concentrée de nitrate d'argent.

Tels sont, messieurs, les moyens reconnus surtout efficaces contre l'affection dont nous nous occupons. Il en est d'autres qui les aident : vésicatoire ou séton à la nuque par exemple, emplâtre stibié, entre 'es deux épaules, application de poudres astringentes ou de teinture d'iode sur la conjonctive alors que les moyens plus puissants ayant été employés ont produit leur effet, mais n'ont pas déraciné entièrement le mal, et en attendant qu'on les reprenne.

Mais ces moyens ne sont que des adjuvants ou des transitions: la maladie énergique, puissante, avec de la tendance à s*invétérer demande que le praticien jaloux de la cure, soit également énergique et mette en œuvre des agents d'une puissance reconnue et dont l'action puisse atteindre l'ennemi jusque dans les sources mêmes de son incessante reproduction.

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