L — RHUMATISME CHRONIQUE ET MYXŒDÈME FRUSTE

Un certain nombre de malades atteints de rhumatisme chronique déformant ont en même temps des signes de myxæœdème fruste. Le myxœædème évolue parfois en même temps queles crises rhumatismales. Il semble bien que ces deux affections reconnaissent ainsi une même origine.

M. Sergent, en 1894, publiait à la Société anatomique l’observation d’une femme âgée de 55 ans, atteinte de

psoriasis et peu après de rhumatisme chronique défor-

mant localisé aux petites articulations des pieds, des mains et du rachis. Après plusieurs séries de crises, la malade devint complètement impotente. Les mains tuméfiées, les doigts noueux et déviés suivant le type d'extension, les orteils déformés, la malade est incapable du moindre mouvement; mais chose intéressante, progressivement la peau et l’hypoderme sont infiltrés par un œdème dur, lisse et tendre où le doigtne peut laisser l'empreinte du godet.

La face devient blafarde, les paupières bouffies, le regard terne, les traits immobiles. L'intelligence s’obscurcit, la mémoire disparaît. La malade s'exprime avec difficulté en bredouillant d’une façon incompréhensible.

Tous ces troubles s’accentuent, la malade tombe dans le gâtisme et meurt par syncope ayant présenté pendant quelques joursdes lipothymies, des intermittences du pouls et des crises de tachycardie. A l’autopsie on trouva la glande thyroïde atrophiée. Le lobe gauche était transformé en un noyau calcifié d’une extrème dureté, le lobe droit offrait des lésions de goitre fibreux.

Sans insister sur ce dernier point sur lequel nous aurons à revenir, nous trouvons ici associés le rhumatisme chronique et le myxœdème fruste.

M. Peppo Acchiote publie lui aussi une observation qui offre à ce point de vue le mème intérêt.

Il s’agit d’une jeune fille de 26 ans qui présente à la suite d'applications répétées de rayons X au niveau du coupour hypertrichose du rhumalisme subaigu déformant. En mêmelemps qu'apparaissent des arthropathies

on constate au niveau de la main et del’avant-bras, des

deux pouces et de toute la jambe, à droite, un œdème considérable dur et élastique, la pression du doigt ne produit pas de godet.

Le visage de la malade et les yeux sont bouffis. IL y a de l’infiltration des paupières. Le regard est terne, l’aspect hébété. La malade est abattue physiquement et moralement, apathique et somnolente,indifférente à tout.

Là encore nous voyons association de myxœdème fruste et de rhumatisme déformant et évolution simultanée des deux affections.

Malgré tout, les observations relatant la coexistence de myœdème et de rhumatisme chronique sont rares. Par contre, celles où l’on voit chez des rhumatisants chroniques des signes d'insuffisance thyroïdienne sont très fréquentes. L'insuffisance thyroïdienne, grâce à la-

quelle évolue le rhumatisme, a pu préexister à ce rhumatisme et nous trouvons chez nos malades toute une série de signes et d’accidents montrant le mauvais fonctionnement de la glande, ou bien les accidents suivent une évolution parallèle à celle des crises rhumatismales.

Mais il convient, au préalable, de dire ce qu’on doit entendre par insuffisance thyroïdienne.

II. — DE L’INSUFFISANCE THYROÏDIENNE EN GÉNÉRAL. — SES RAPPORTS AVEC LE RHUMATISME CHRONIQUE PRO-

GRESSIF DÉFORMANT,

L’action de la glande thyroïde est restée pendant fort longtemps méconnue, ce n’est guère qu’après les expériences de Schiff qu’on commença à comprendre l'importance de cet organe. En 1856, Schiff avait vu que les chiens ne survivaient pas à l’ablation du corps thyroïde. Plus tard, Reverdin montra que chez les personnes auxquelles on enlevait totalement le corps thyroïde (tumeur de cet organe, goitre.…, etc.), on observait dans

a suite une altération générale et profonde de l’orga-

qnisme. La malade indiquait une lassitude extrème, des douleurs et des tiraillements dans les muscles; puis les bras, les membres augmentaient de volume, les traits s’effaçaient, la peau devenait rugueuse, enfin le tout s’accompagnait de phénomènes nerveux graves : vertiges, syncopes, convulsions. Ces symptômes étaient ceux décrits sous le nom de myxæœdème et de cachexie strumiprive par Ord en 1876, mais que l’on n’avait pas rattachée nettement à une lésion fondamentale du corps thyroïde. Depuis cette époque, de nombreuses recherches expérimentales ont été” faites sur le rôle de cette glande.

Chez le chien, la destruction totale de la glande amène, le plus souvent rapidement, la mort au milieu de

phénomènes convulsifs.

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On n’a pas le temps de voir survenir les phénomènes de cachexie.

Chez le lapin, par contre, l’ablation des deux corps thyroïdes n’est pas généralement mortelle. L’anomalie n'est qu'apparente. Les lapins possèdent deux glandules éloignées du corps principal de la glande; ces glandules sont les parathyroïdes. Ils existent chez tous les animaux, mais au lieu d'être séparés du corps de la glande thyroïde, ils sont inclus dans la glande ellemême. C'est l’ablation des parathyroïdes qui détermine les accidents de convulsion et la mort presque immédiatement après l'opération. L’extirpation de la glande thyroïde sans celle des parathyroïdes donne les accidents plus tardifs de myxœædème et de cachexie strumiprive.

Le myxœdème est bien connu de nos jours. Suivant qu’il survient chez l’adulte ou chez l'enfant, qu’il est spontané ou consécutif à une thyroïdectomie, il affecte des formes un peu différentes et il y a lieu de décrire :

Le myxœdème spontané des adultes ;

Le myxædème infantile ou idiotie myxæœdémateuse ;

Le myxæœdème opératoire ;

Le myxœædème endémique ou crétinisme.

Ici nous ne nous occupons guère que du myxæœdème spontané des adultes.

Cette forme a été la première isolée comme affection spéciale; c’est elle qui offre les caractères les plus nets ; ces caractères se retrouvent d’ailleurs dans les autres formes avec seulement quelques autres signes sura-

joutés.

L'étude du myxœdème est importante. Elle éclaire toute la pathologie thyroïdienne, permet de reconnaitre les formes frustes de l'affection et même d'établir par anticipation ce que sera l'insuffisance thyroïdienne. Voici toute une série de symptômes : obésité, migraine, troubles trophiques, constants dans le myxædème; on est en droit de penser que même en dehors de cette affection ils reconnaissent une origine thyroïdienne. Bien entendu il n’y a là qu’une présomption, il faut d’autres éléments pour permettre d'affirmer le diagnostic.

Le myxœædème des adultes survient le plus souvent chez une femme ayant dépassé la quarantaine. Cette femme vient rarement consulter elle-même le médecin, elle est généralement amenée par quelque personne de son entourage surprise de la transformation survenue dans l’état psychique de sa parente. Parfois c’est une maladie intercurrente qui met en présence le médecin et la malade.

Pas n’est besoin d’un examen prolongé pour reconnaître de suite l'affection. La maladie est assez caractéristique pour qu’une rapide inspection permette de faire le diagnostic : aspect particulier du visage, lenteur des mouvements, déformation des extrémités, engourdissement de l'intelligence, tels sont les premiers signes qui attirent l’attention.

Le facies est typique. Gull le compare à une pleine lune. La face est en effet large, arrondie, le diamètre transversal est accru, les joues élargies, le nez épaté

et élargi, le front plissé. Il y a de la bouffissure et de

Ro

l'infiltration des téguments. Les paupières sont égale- -ment bouffies et tuméfiées ; leur ouverture est retrécie ; le sujet a Les yeux « en coulisse ».

Cette infiltration rappelle celle de l’œdème, mais il y a entre l’œdème vrai et cette infiltration bien des différences. La pression du doigt ne produit pas le godet caractéristique des œdèmes cardiaques et rénaux. Il s'agit d'un œdème dur et élastique.

Il est un autre signe qui frappe encore : c’est l’immobilité de visage du myxœdémateux. Les traits sont comme figés, le regard hébété.

Les mains sont élargies, ont l’aspect d’une bèche suivant la comparaison de W. Gull. Les doigts sont arrondis, augmentés de volume ; la peau des mains est jaunâtre, souvent violacée, livide, algide ;il y a une véritable asphyxie des extrémités dénotant l'insuffisance de la circulation périphérique.

Les pieds sont comparables aux mains ; déformés, n'ayant plus, par suite de leur élargissement, leurs proportions normales, terminés par des orteils gonflés, terminant eux-mêmes des jambes trop grosses, ils rappellent les membres des grands pachydermes, suivant la comparaison de Charcot.

Il existe toute unesérie de troubles trophiques sur lesquels nos attirons l'attention.

Les poils deviennent plus rares, cassants et fragiles, la barbe tombe presque entièrement, les cheveux sont clairsemés.

Les sécrétions sudorale et sébacée sont presque supprimées. Il en résulte un état de sécheresse de la peau.

| Menard 6]

MAR Il se forme consécutivement des squames sèches, pityriasiques.

Les muqueuses elles-mêmes sont infiltrées et tuméfiées. Les gencives sont boursouflées, les dents se déchaussent et tombent. |

La tuméfaction du larynx peut donner lieu à des modifications de la voix. Celle-ci devient rauque. L’embarras de Ha parole tient aux troubles du système nerveux.

Le système nerveux est profondément touché.

Nous avons signalé l’immobilité et l’hébétude du visage. Ces signes tiennent aux troubles intellectuels et sont le fait de la torpeur cérébrale. Les malades ont l'intelligence engourdie. Ils sont incapables du moindre effort physique ou intellectuel.

La sensibilité générale est diminuée, exceptionnellement abolie. Les malades accusent des troubles variés de la sensibilité : sensation permanente de froid, névralgies fréquentes, douleurs rhumalismales dans les membres.

D’ailleurs la température centrale est souvent abaissée de 1 ou 2 degrés au-dessous de la normale.

Les digestions sont troublées, l'appétit est faible.

Les fonctions génitales sont également modifiées ; les règles sont presque toujours supprimées, quelques femmes ont des métrorragies.

Le myxædème des adultes débute insidieusement par une légère bouffissure des téguments, un état d’anémie et un affaiblissement intellectuel lentement progressif. Une fois établi, il persiste des mois et des années. Il

s'améliore parfois soit spontanément, soit sous l’influence d'un traitement approprié, mais l’amélioration n’est bien souvent que passagère et le malade meurt généralement de complications pulmonaires ou rénales.

Le myxædène n’est pas toujoursconstitué par la série complète de ces manifestations apparentes.

Il a ses formes frustes. M. Thibierge les avait déjà signalées (1). L’étude,disait-il, en reste encore à faireet les formes frustes ne peuvent être que soupçonnées. Entre ces formes frustes de myxæœdème et l'insuffisance thyroïdienne il y a toute une série de transitions. C’est surtout les travaux d'Hertoghe et de Léopold Lévi qui ont le plus contribué à les faire connaître.

En prenant comme point de départ lemyxædème on peut déjà penser qu'un certain nombre de symptômes tels que : frilosité, œdème, troubles trophiques, pourront être l’indice d’un myxœdème très fruste, bref de l’'hypothyroïdie bénigne ou insuffisance thyroïdienne. Mais d’autres éléments nous permettent de rattacher au corps thyroïde un certain nombre d'accidents ; c'est l'influence du traitement opothérapique. Si la médication thyroïdienne améliore régulièrement un symptôme donné, et que la suppression de celle-ci le fasse réapparaître, il en résulte bien que ce symptôme est sous la dépendance de l’insuffisance thyroïdienne.

D'autre part ilestdes états physiologiques quis’accompagnent normalement d’hyper ou d'hypothyroïdie. C’est ainsi que nous savons depuis déjà longtemps que la

1, Tarserce, Œuvre médico-chirurgicale, n° 12,

grossesse s'accompagne d’une augmentation de volume de la glande thyroïde.

Les iravaux de Freund et de Lange ont montré que cette augmentation de volume correspondait à un hyperfonctionnement du corps thyroïde. L’hypertrophie d’abord se constate au cours de la grossesse dans 59 0/0 des cas en moyenne chez les primipares, dans 55 0/0 chez les multipares.

Or, si cette hypertrophie est liée réellement à une suractivité fonctionnelle, elle doit s’atténuer si l’on y supplée en donnant à la femme enceinte du corps thyroïde; c’est en réalité ce quise passe.

En administrant à une série de sujets (dix sujets) de l'extrait thyroïdien, Lange constate une diminution de volume du corps thyroïde. La suspension du traitement détermine une nouvelle augmentation de la glande. Cette hypertrophie liée à la grossesse peut être dans certains cas exagérée et produire le syndrome de Basedow. Il existe un certain nombre d'observations de goitre exophtalmique débutant au cours de la grossesse et s’améliorant après l'accouchement. Le myxæœdème de même s'améliore pendant la grossesse,

En se basant sur toutes ces considérations on peut ainsi établir ce que sera l'insuffisance thyroïdienne. Nous renvoyons pour l’étude complète de la question aux travaux d'Hertoghe (1) et à ceux de M. Léopold

1. ilerroue, Hypothyroïdie bénigne chronique et myxædème fruste, Nouv, Iconogr. de la Salpétrière, 1899.

Lévi (1). M. Lévi divise les signes qui permettent de reconnaître l’insuffisance thyroïdienne en deux catégories : 1° petits signes permanents (stigmates de l’insuffisance thyroïdienne), 2° petits accidents de l’insuffisance thyroïdienne.

Dans les petits signes il range : les œdèmes transitoires, la canitie précoce et alopécie allant jusqu’à la calvitie, le signe du sourcil, les troubles de la calorification (refroidissement des extrémités, frilosité, troubles vaso-moteurs, frissons), la constipation, la fatigue, lanorexie, la céphalée, les douleurs musculaires et articulaires, la somnolence, l’obésité, l’arriération physique et mentale, la sénilité précoce.

Dans les petits accidents de l’insuffisance nous trouvons : les auto-infections faciles, les auto-intoxications périodiques, les vomissements, les vertiges, l’urticaire, les troubles menstruels, le nervosisme.

Bien entendu il ne faut pas prendre un signe particulier, lœdème par exemple, et considérer que l’œdème est un signe d'insuffisance thyroïdienne. Il faut, pour arriver au diagnostic de cet état, tout un ensemble de symptômes. L’œdème par exemple peut être dû à des causes diverses. [Il peut dépendre d’une affection car-

diaque, rénale ; être sous la dépendance de varices,

1. Léorour Lévi et H. ne Rosracmio. Étude sur la physiopathologie de la glande thyroïde et de l'hypophyse. Doin, édit. 1907,

M. L. Lévi a bien voulu nous passer les bonnes feuilles de son livre si intéressant, Nous tenons à le remercier ici de son

L2 obligeance.

d'une tumeur abdominale : mais si par exclusion nous éliminons toute la série des causes possibles et que d’autre part, nous voyons cet œdème coïncider avec des migraines, des troubles de la calorification et qu’enfin le traitement thyroïdien fasse disparaitre tous ces troubles, la suppression de la médication les fasse réapparaître, nous sommes bien en droit de conclure qu'æ dème, migraines, troubles de la calorification sont des symptômes d'insuffisance thyroïdienne. Si l’on n’agissait pas ainsi, on risquerait fort de tout ranger dans l'hypothyroïdie. Tout ce qui dans la pathologie n'a pas une explication pathogénique connue relèverait de cet état morbide. Il faut aussi considérer cette description de l'insuffisance thyroïdienne comme provisoire.Plus tard on arrivera à en préciser davantage les limites.

Dans la description de l'insuffisance thyroïdienne, un fait frappe tout d'abord : c’est qu'un grand nombre de signes : migraines, troubles de la calorification, obésité, troubles trophiques tels qu'alopécie précoce, troubles vaso-moteurs, etc., sont précisément les symptômes que les auteurs ont depuis longtemps considérés comme faisant partie de l’arthritisme. Cet état morbide comprenait autrefois les affections les plus diverses. Peu à peu son cadre s’est restreint, C’est ainsi qu'on a commencé par en séparer le rhumatisme articulaire aigu. Peu à peu l’arthritisme se démembrera encore.

IT est bien vraisemblable que la plupart des accidents classés dans cet état relèvent d’une insuffisance foncetionnelle latente d’un organe à sécrétion interne. D’ail-

.). . “ * : La leurs arthritisme est un mot qui à lui seul ne veut rien

dire et cache notre ignorance. Il faudrait savoir d’une façon précise à quel trouble réel de l'organisme correspond cet état.

Les arthritiques, dit-on, présentent une nutrition retardante. Chez eux la ration d'entretien peut être plus faible qu'à l’état normal ; après ingestion d’une quantité déterminée d'aliments, l'organisme mettra un temps plus considérable qu’à l’état normal pour revenir à son poids primitif.

On trouve dans les excréta des produits incomplètement élaborés, acide urique,oxalique, acide organique, acides gras volatils. Or c’est précisément cet ensemble de symptômes que nous trouvons dans le myxœædème. Les arthritiques ont fréquemment des migraines, de l'asthme, des coliques hépatiques, néphrétiques. Or c’est encore quand l'organisme est en état d’hypothyroïdie que souvent éclate l’ensemble de ces affections. La grossesse s’accompagne d’un hyperfonctionnement du corps thyroïde. Pendant la grossesse, et ceci est un fait classique non douteux, nous voyons parfois ces manifestations arthritiques s’atténuer ou mème disparaitre.

Auto-intoxications, auto-infections apparaissent fréquemment chez les hypothyroïdiens. Il n’y a rien là qui puisse nous surprendre. Le rôleantitoxique de la glande thyroïde est actuellement parfaitement établi. Charrin signale la fréquence desinfections chez les sujets privés

de thyroïde. Garnier dans sa thèse (1) montre que la