MÉCANIQUE ET INSTRUMENT DE CHIRURGIE

Considérations sur les Machines Gymnastiques appliquées au traitement des Difformités de la colonne et des membres , dans V Etablissement orthopédique du Mont-Parnasse. (Deuxième article.)

ParM. le docteur AmédéeDopau, professeur agrégé.

Dans l’article précédent nous avons cherchée montrer que la Gymnastique était nécessaire pour le redressement des parties deviees , et que les exercices contre-balançaient 1 inaction forcée sur les lits mécaniques ou dans des machines : maintenant nous voulons démontrer que la gymnastique sert puissamment à consolider la guérison et à fortifier les parties redressées dans leur nouvelle position.

Une des choses les plus importantes dans le traitement des difformités , c'est de rendre la guérison durable et de consolider les parties redressées dans la nouvelle position où on les a placées ; car le traitement se divise en deux périodes bien distinctes , l'extension et la consolidation : dans la première, on cherche tous les moyens nécessaires pour agir sur les os, les igamens, les iibro-cartilages , les muscles, afin de lès tare prêter aux efforts qu'on fait pour changer leurs formes ou leur position. Ici l'art est presque seul pour operer ces change, nens , et la nature abandonnée à 1029 ■ Mecan. et Inst.

elle-même ne ferait qu’augmenter le mal. Dans la seconde , qui est si importante, on cherche à donner aux parties une certaine fixité, à fortifier lesligamens, à augmenter la nutrition des parties amaigries, à dont ner aux muscles lenergie qui leur manque : c’est la nature qui peut seule déterminer ces heureux changemens, mais l’art lui prête de puissants secours, et la gymnastique fournit les moyens les plus directs pour arriver -à ce résultat. En effet, 1 exercice accoutume les parties à ces tiraillemens que nécessitent les divers mouvemens du corps dans les actes qu’il exécute. Il faut bien que la colonne ou les membres s’accoutument à se suffire eux-mêmes, et à se passer des moyens artificiels que leur fournit le traitement orthopédique. J’ai vu des jeunes personnes qui n’ayant point acquis par des exercices suffisans la force et la fixité dans leurs articulations tiraillées , retombaient dans un état plus fâcheux que celui où elles étaient avant, et ce résultat est facile à prévoir. Que fail-on dans le traitement des déviations? on cherche à produire une certaine disjonction dans l’union des parties osseuses, afin que les cartilages ou les ligamens puissent se retirer d’un côté et s’étendre de l’autre. Si cés parties manquent de soutien lorsque ce premier eflet est produit, toutes ces parties disjointes et tiraillées retombent sur elles - mêmes et forment des déviations plus grandes que celles qui existaient auparavant. - 11 faut donc consolider la colonne vertébrale ou les membres dans la nouvelle position où l’extension les a mises, si on ne veut produire plus de mal que de bien. Les mcyens que la thérapeutique indique, sont des friction» aromatiques sur les parties faibles j le

massage des muscles, les bains aromatiques, sulfureux ou froids, et principalement les douches; les bains de mer sont -fort utiles dans ces cas , parce qu’indépendamment de l’effet tonique produit parla nature de l’eau qui est excitante, il y a une action mécanique déterminée par la percussion d’une masse d’eau qui frappe le corps : le mouvement des flots, ou comme on dit de la lame , est un des effets les plus salutaires de cet agent thérapeutique , c’est comme un massage humide qui agit profondément sur les organes; enfin, la gymnastique opère encore plus directement pour donner aux muscles la force de maintenir les parties redressées? car les muscles sont dans le corps des moyens d’action et de soutien pour la machine , qui ne peut exécuter un mouvement sans que tous les organes qui la composent ne soient tenus en équilibre, soit pour être changée de place, soit pour servir de point d’appui. C’est cette obserservation importante qui dévoile tous les effets que la gymnastique doit produire , effets qui se font sentir non seulement dans les muscles qui sont directement en action, mais même dans ceux qui , quoique passifs, sont forcés de maintenir les parties mobiles dans un état de fixité, de manière à ne former qu’un seul système sur lequel l’action directe puisse porter. Aussi on ne peut qu’être surpris en voyant M. de Blainville soutenir que 1 action de la gymnastique ne porte que sur les parties agissantes. Je demanderai à M. le membre de 1 Institut, s’il est possible de faire exécuter un mouvement régulier à une machine composée , dont les parties ne seraient pas- fisses de manière à suivre la direction qu’on lui imprime : il ne faut

avoir aucune idée de dynamique pour soutenir une

semblable erreur. Au reste , ce naturaliste est paradoxal par habitude, ou peut-être par système : il faut qu’il professe du nouveau, n’en fût-il plus au monde; et quand on l’a entendu démontrer publiquement dans ses cours , que l’œil , que les dents n’étaient que des poils, parce qu il y a quelques légères analogies de structure , on peut bien prétendre aussi que la gymnastique n’agit que sur les muscles exercés. On conçoit combien il a été facile à M. Delpech, avec lequel M. deBlainvile a eu cette singulière discussion, de combattre une semblable erreur. Le professeur de Montpellier a réfuté son adversaire en le menant sur son propre terrain ; et par l’analyse des mouvemens les plus simples des divers animaux, il lui a prouvé qu il n y avait pas un seul acte qui n’exigeàt le concours d’un grand nombre de muscles, et que surtout dans les grands exercices presque tout Je système musculaire était en action pour fixer les parties mobiles et donner plus de précision et de force à l’action directe.

Mais revenons aux bons effets de la gymnastique dans la consolidation des parties redressées. Non seulement ce moyen est tout puissant pour fortifier les muscles ordinairement affaiblis , mais encore il rétablit leur action normale, qui maintient les parties osseuses dans leur nouvelle position; car souvent les déviations, en changeant les rapports des os, dérangent aussi la contractilité des muscles , de manière à paralyser leur action par un trop grand tiraillement ou par le rapprochement des deux attaches musculaires. Le squelette revenu dans sa véritable

ne retrouve plus les soutiens musculaires qui lui sont necessaires , il faut donc redonner aux muscles par des exercices soutenus la force , et je puis dire 1 habitude de maintenir les parties.

Je ne m’étendrai pas davantage sur la nécessité des exercices gymnastiques pour opérer la guérison des difformités; mais quand ce ne serait que comme essai , il faut toujours avoir recours à ce moyen pour être bien certain que les parties sont réellement fixées dans leur nouvelle position. Lorsqu’une guérison se maintient au milieu des mouvemens violens que la gymnastique demande, on peut croire qu’elle sera durable et que le temps ne fera que l’affermir. Il y a eu quelques rechutes des personnes traitées dans les établissemens de Chaillot, et j’en attribue la cause au peu d’importance que les médecins de ces maisons attachent aux exercices qui composent la moitié du traitement dans la première période, et presque tout dans la seconde. Souvent aussi les parens se figurent que leurs enfans sont guéris , parce qu’ils voyent leur colonne droite et leurs membres redressés, et ils retirent imprudemment les jeunes malades avant que la consolidation ait eu lieu. Aussi qu’arrive-t-il? c’est qu’il suffit d’un accident, d’une grossesse, pour reproduire la difformité.

Le temps nécessaire pour consolider la guérison varie beaucoup, et ne saurait être le même pour tous les individus dont les dispositions organiques sont si différentes. En general, trois mois nous ont suffi dans l’établissement du Mont-Parnasse, après que la diffo imite avait ete entièrement effacée , pour dissiper toute crainte de rechute. 11 est vrai de dire aussi que

notre traitement est fort différent de celui qu’on fait dansées autres maisons , et que nous cherchons à consolider à mesure que nous obtenons de l’extension. Cette méthode , qui est plus rationnelle et plus prompte, n’a jamais été suivie d’accident ni de rechute. J. es tractions que nous faisons quatre fois par joui sut nolie lit sont comme des exercices gymnastiques appliques aux muscles du dos, et favorisent singulièrement la consolidation en donnant du jeu et de 1 action à tout l’appareil musculaire de la colonne ou des membres. Nous croyons cette pratique trèsutile, et nous désirerions quelle fût adoptée par tous les chefs d eîablissemens orthopédiques, dans lesquels on se contente de tourner une manivelle pour tendre plus ou moins. Nous entrerons dans plus de détails lorsque nous parlerons des divers perfectionnemens que nous avons introduits dans le traitement orthopédique des déviations. Toutefois la principale cause de la sûreté et de la courte durée du traitement employé dans l’établissement du Mont-Parnasse tient à ce que nous faisons succéder avec beaucoup de régularité les exercices gymnastiques à l’extension sur le lit ; car nous ne croyons pas qu’il y ait de guérison durable sans le concours de ces deux moyens. Lorsque des mères ou des institutrices se contentent d’acheter un lit orthopédique et d’y tenir les enfans couchés, elles ne peuvent arriver a une guérison solide; elles nuisent même à la santé par cette traction continue Sans la gymnastique , l’orthopédie n’offre que des moyens incertains, fort longs, et souvent dangereux.

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Discussions sur la Torsion des artères substituées à leur Ligature; par M. Amussat.

M. Amussat entretient l’Académie royale de médecine du procédé qu’il a imaginé pour remplacer la ligature des artères et des veines, lorsque ces vaisseaux ont été divisés. Frappé des inconvéniens des ligatures, et remarquant d’un autre côté que, dans les plaies par arrachement, il n’y avait pas d hémorrhagie , il a été conduit à chercher si , en agissant survies artères d’une manière analogue à ce qui arrive dans les cas d’arrachement, on ne parviendrait pas à arrêter ou à prévenir l’effusion du sang. En conséquence, il a arraché, tiraillé, froissé, déchiré, cautérisé des artères, et il a observé que la suspension des hémorrhagies notait pas durable. Après plusieurs autres essais , il est arrivé à la torsion des vaisseaux , et ce moyen a réussi au-delà de ses espérances.

Voici le procédé dont il se sert : l’artère étant mise à découvert et coupée , son extrémité libre est saisie avec une pince dont les mors sont rapprochés et fixés au moyen d’un ressort ; une traction plus ou moins forte est exercée surelle de manière àlafaire sortir des chairs de cinq à six lignes : alors , à l’aide d’une seconde pince , les tissus environnans sont refoulés soit en haut , soit en bas , de telle sorte que l’artère sur laquelle on veut agir soit complètement isolée des nerfs et des autres parties molles qui auraient pu être saisies avec elles. Cela fait, on imprime au vaisseau un mouvement de rotation selon son axe, en roulant

entre les doigts la pince fixe au moyen de laquelle il est saisi , et ce mouvement est continué jusqu’à ce que la portion embrassée par la pince soit rompue ; l’hémorrhagie est alors arrêtée. Quand on veut tordre une artère , il est bon de la fixer en la serrant entre l’indicateur et le pouce de la main gauche, et alors quatre ou cinq tours suffisent pour la rompre ; quand au contraire on la laisse libre , la torsion s’étend au loin et ne s arrête qu à la naissance de la première branche, ce qui nécessite des mouvemens de torsion beaucoup plus nombreux, et allonge considérablement l’opération. Si, après avoir ainsi tordu une artère, on vient à la disséquer , voici ce qu’on observe : le bout tordu est solide ; on le voit se redresser et présenter des battemens isochrones avec ceux du pouls; si on vient à le diviser selon l’axe du vaisseau, on remarque que les tuniques interne et moyenne sont rompues comme dans la ligature , mais de plus qu elles se sont recoquiilées et ont formé, par leur renversement en dedans , une sorte de cul-de-sac ou de valvule, contre lequel vient se briser la colonne de sang , ce qui s’oppose à son écoulement ; mais l’hémorrhagie est prévenue d’une manière plus efficace encore , par l’espèce de capuchon ou de tourillon que forme à l’extérieur la membrane celluleuse (i).

M. Amussat, qui a fait un grand nombre d’expériences à ce sujet, sur divers animaux (chiens, chevaux, etc.), a constamment réussi: il a déjà appliqué deux fois, et avec succès, son procédé sur l’homme, dans un cas d’amputation de cuisse, et dans

(») oyez la planche 11g. 2 et 5.

une extirpation du testicule, et il pense qu’il pourra être substitué à la ligature : i°. parce qu’il est plus simple^0. parce qu un chirurgien peut l’employer seul et n’a pas besoin d’avoir recours à un aide ; avantage inappréciable dans un cas pressant, à la campagne, sur le champ de bataille, etc. ; 5°. parce qu’il offrira de grands avantages pour la réunion immédiate. Si ces espérances ne se réalisent pas complètement , il offrira du moins une ressource de plus pour arrêter les hémorrhagies. Dans le cours de ses expériences, M. Amussat a lié, sur des chiens, l’artère crurale d’un côté, et tordu celle du membre opposé; dans le nombre de ces animaux, peu sont morts d’hémorrhagie, et cet accident a eu lieu du côté de la ligature. Enfin, un autre avantage de ce procédé, c’est que, par la torsion on n’agit que sur le vaisseau isolé des parties qui l’environnent , tandis que dans la ligature on comprend souvent avec lui les nerfs ou d’autres parties qui, étranglées par le fil, peuvent donner lieu à de très -graves accidens. M. Amussat ajoute qu’il s’est convaincu, soit par son expérience, soit par ce qu’il a observé dans la pratique de ses confrères, qu’en général on serre trop peu les ligatures , et que souvent on les pratique mal. Il a essayé la torsion sur des arteres ossifiées, et elle lui a réussi; mais il ajoute que ces essais n’ont encore été tentés que sur le cadavre, et qu il ignore quels résultats ils pourraient avoir sur le vivant; au reste, malgré la préférence qu il accorde à ce moyen , il engage les praticiens à 1 essayer sur les animaux vivans avant de s’en servir sur 1 homme. M. Larrey combat l’assertion de M. Amussat, relativement à la manière dont les Iiga-

tures sont faites après les amputations. — M. Lisfranc parle dans le même sens , et ajoute que ce n’est pas d’aujourd’hui qu’on sait qu’il faut isoler les artères des parties molles qui les environnent, avant de les embrasser dans une ligature; qu’il y a dix ans qu’il professe ce principe , et que quand il pratique une opération , il l’observe soigneusement et isole les vaisseaux , soit avec un bistouri, soit avec ses ongles; qu il ne s’en abstient qu’à l’égard des artères des cinquième et sixième ordres ; qu enfin les ligatures des artères , à la suite des opérations, sont généralement très-bien faites en France. — M. Àmussat répond que l’isolement avec le bistouri est un moyen dangereux, et que par son procédé on l’exécute sans aucune difficulté , même pour les plus petits vaisseaux , ainsi qu’il l’a fait en présence^ de plusieurs des membres de l’Académie. — M. Ségalas fait observer que ce procédé est connu depuis long-temps et employé par les expérimentateurs; qu’il a plusieurs fois arraché le rein ou la rate à des chiens et des chats sans recourir à la ligature , et qu’il n’est point cependant survenu d’hémorrhagie. — M. Gimelledit que ce n’est autre chose que le procédé de M. Koch , de Munich , qui tire les artères et ne les lie pas. — MM. Amussat, Eymeri et Réveillé -Parise prennent successivement la parole pour prouver à MM. Ségalas et Gimelle qu’ils sont dans l’erreur , et que le procédé de la torsion est nouveau.

Séance du 23 juillet. — M. Yvan dit que M. Thierry s’occupe depuis deux ans de la torsion des artères, et qu’ilen conseille l’application sur l’homme. M.Amussat répond que la publication de M. Thierry est pos; térieure à sa communication à l’Académie. M. Larrey

pense qu’on ne peut pas appliquer à 1 homme vivant les expériences faites sur les animaux , et il regarde la rupture des artères comme 1 accident le plus fâcheux qui puisse arriver à un blessé , en ce qu il nécessite des dissections pénibles et dangereuses, pour aller à la recherche d’une extrémité de vaisseau enfoncée fort loin dans des parties déjà enflammées. Rien , selon lui, ne peut remplacer la ligature, surtout pour les veines ; il pense que les petits vaisseaux doivent être embrassés par une ligature médiate ; mais que les artères doiveût être soigneusement isolées des nerfs dont elles sont accompagnées. Dans son opinion, les veines ne peuvent pas être tordues sans rupture ou déchirement des filets nerveux, ce ^ quoi il attribue les phlébites et les accidens qui en sont la suite; il regarde la torsion de ces vaisseaux comme devant devenir la cause de thrombus et d’épanchemejis dans le tissu cellulaire ; enfin il pense que, dans les cas où on l’emploie, l’hémorrhagie s’arrête par l’inflammation adhésive des parties divisées, et non par le caillot. — M. Amussat combat ces raisonnemens. Il ne nie pas que la ligature des veines présente des avantages; mais c’est celle des nerfs qu’il regarde comme dangereuse , et son moyen met à l’abri des accidens qu’elle peut avoir*, la torsion des veines lui a fourni les mêmes résultats que celle des artères. — M. Lisfranc pense que la torsion pratiquée sur les veines, doit donner lieu très-facilement à leur inflammation , accident d’une gravité telle qu’aujourd’hui bon nombre de raticiens renoncent à remédier aux varices dans la crainte de déterminer des phlébites par la section ou la ligature des veines ; que n’aurait-on donc pas à re-

î OU!e,r de la torsion de ces vaisseaux ? Suivant lui les hémorrhagies veineuses sont facilement arrêtées’ et si , pour cela , il fallait employer quelque moyen la ligature devrait être préférée. Il ajoute qu’une artère volumineuse peut bien être tirée assez pour que son extrémité devienne saillante, mais ne pense pas que cela soit possible pour celles d’un moyen calibre, et la torsion doit être bornée , sans quoi elle s’étend jusqu aux collatérales, d’où il peut résulter de grands accidens. Il fait observer qu’il est douteux que la tunique externe puisse résister à un liquide poussé avec iorce , et qui parvient jusqu’à elle ; et enfin il soutient et prouve par des citations que les ligatures sont bien faites dans les hôpitaux. — M. Amussat répond qu’il ne peut décider encore si la torsion des veines entraîne moins de danger que leur ligature ; suivant lui, la torsion des artères est toujours possible lorsqu’on peut les tirer pour les lier ; et pour ce qui regarde la résistance à la colonne du sang, il soutient que, dans la majeure partie des cas, le liquide a besoin d’être poussé avec la plus grande force dans le calibre d’une artère tordue pour arriver à, la tunique celluleuse. — M. Emery soutient l’opinion de M. Amussat, et M.Hedelhoffer avance que l’impulsion d’un liquide augmente la torsion du vaisseau. — M. Lisfranc, tout en appréciant, comme il le doit, les travaux de M. Amussat, réitéré ses objections, et craint que la torsion non bornée aille agir très-haut sur des nerfs, et détermine ainsi des accidens; il attendra les résultats de l’expérience. —M. Bégin et M. Larrey soutiennent que les ligatures sont bien faites dans les hôpitaux , et qu elles l’étaient de même à l’armée : le dernier

ajoute même que la torsion aurait du danger dans le transport des blessés , tandis qu’en pratiquant la ligature et coupant les fils au niveau de la plaie , on n a jamais vu survenir^, d’hémorrhagie dans les transports les plus difficiles.

M. Amussat termine la lecture de son Mémoire sur la torsion des artères et des veines par les résultats suivans :

i°. Oue la torsion méthodiquement faite est un nouveau procédé pour arrêter les hémorrhagies artétérielles et veineuses, quel que soit le calibre du vaisseau ;

2°. Que la torsion est applicable dans tous les cas

où on peut lier un vaisseau ;

3°. Que l’isolement des artères et des veines, au moyen de deux pinces, est un procédé simple et tresavantageux, même pour les ligatures;

4°. Que la torsion est aussi et plus promptement exécutée que la ligature ;

5°. Qu’elle est moins douloureuse que la ligature, telle qu’on la pratique généralement ;

6°. ()ue la torsion est plus facile que la ligature , et qu’on n’a pas besoin d’aide pour l’opérer;

y0. Ou’elle arrête aussi sûrement l’hémorrhagie que la ligature ;

8°. Que le caillot se forme aussi bien et mieux qu’apÈs la ligature , et sans qu’on ait à craindre qu’il puissese déranger ensuite ;

9°. Quelle a le grand avantage de permettre la réunitn immédiate, dans toute la force de l’expression, juisqu’il ne reste point de corps étranger dans la plaie ;

1o°; Que dans le cas de blessure grale d’artères ou de veines, au lieu de comprimer ou d’attendre des aides, on peut seul remédier à cet accident ;

1 1°. Qu’en outre, avec les pinces fixes et la torsion , on pourra désormais se rendre maître d’hémorrhagies réputées au-dessus des ressources de l’art ;

12 . Que tous les chirurgiens qui voudront appliquer la torsion, doivent d’abord l’essayer sur les animaux vivans ; en apprenant à isoler les artères pour les tordre, on apprendra mieux à faire les ligatures ;

i5 . Enfin, lors même que l’expérience viendrait détruire une partie de ses espérances, et que la torsion ne pourrait point être substituée à la ligature dans îous les cas, ce serait toujours un moyen de plus, une nouvelle ressource dans les circonstances pressantes, à l’armée surtout.

Rapport fait à L Institut par sur un kistitonu caché pour l opération de la cataracte , proposé par M. Le docteur Bancal (i).

M. Bancal, qui, sans exclure aucune des mtthodes d opérer la cataracte,. a donné la préférence à telle de 1 extraction, n’a prétendu changer en aucune nanière les procédés fondamentaux de cette opératioi ; il l’a maintenue telle qu’elle lui a été transmise aar les praticiens les plus recommandables de notre ernps , "et il faut convenir que, dans l’état où elle estiujour-

(0 Voyez la planche qui représente cet instrument.

d’hui, elle ne laisse que peu de chose à désirer. Mais c est. justement ce peu de chose , échappé jusqu’à présent à la sagacité des meilleurs maîtres, que M. Bancal s est efforcé de saisir, et il nous semble qu’il y a assez bien réussi .

Ce surcroît d’amélioration consiste à faciliter de plus en plus , ou si l’on veut, à assurer l’irruption du cristal lin hors de l’enveloppe membraneuse qui le renleime, sans exposer les parties si sensibles et si irritables qui l’avoisinent, à la moindre des lésions auxquelles 1 usage des moyens usités ne les expose que trop souvent.

Autrefois, on croyait que la cataracte n était autre chose qu’un voile épais , qui, placé entre la lentille du cristallin et de la pupille, interceptait toute lumière, et le but unique de l’operation était d abaisser ce voile , ce qu’on pensait toujours faire, tandis que presque toujours on déplaçait, sans le savoir, le cristallin lui-même, dont l'opacité était la cause véritable, mais encore inconnue, de la cécité.

Ce fut un chirurgien de Paris, appelé Lasnier, qui , le premier, mit sur la voie de cette grande vérité, dont, on a tort de faire honneur à Brisseau, maître Jean et Merry. Mais si ce dernier n’eut pas le mérite d’une telle découverte , on ne peut lui contester celui d’avoir , avant tout autre, annoncé la possibilité de l’extraction du cristallin, à peine entrevue et soupçonnée, en 1 708, par J.-L. Petit. On sait que celle méthode porte le nom du cliirurgienmajor Daviel, qui. l’an 1745, la pratiqua publiquement et la publia sept ans après dans les Mémoires de V Académie royale de chirurgie. A cette époque, elle fut mise à 1 épreuve par les plus habiles chirurgiens. Morand, Poyet, Sharp, etc., crurent l’avoir perfectionnée; mais ce fut Lafaye qui , par la réforme qu’il porta dans les pi ocedés de 1 instrument de Daviel , lui donna ce degré de perfection , celle vogue cl celte lixile dont elle n’a

■ism, de jouir depuis, malgré la mélliode rivale nue le célébré Scarpa a su ressusciu-r d'u„ l„„g oubli, V'ïii

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ascendant de son exemple. 1

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avec laquelle ,1 a proposé d’aller ouvrir une issue au ci islaJhn encastré dans sa membrane. Ce moyeu a été justement blâmé, et on aurait beau dire qu’une main ttes exercee peut impunément porter à nu un instrument piquant et tranchant presque jusqu’au centre de lœil : nous dirons, nous, avec M. le docteur Bancal, que cette pratique est très périlleuse, parce qu’il est impossible de prévoir si les parties qu’il importe derespecler ne viendront pas se présenter au passage de l'instrument, poussées par une contraction soudaine des muscles de 1 organe, ou si cet instrument, dérangé tout-à-coup par un mouvement involontaire du malade, n'ira pas luimeme les offenser. Nous ajouterons que, de quelque adresse qu’on soit naturellement doué, on ne débute point avec celle qu’un long exercice peut seul, douner, et que, puisqu il faut débuter, il est essentiel d’avoir des instruments propres a suppléer à ce que la pratique n’a pu encore douner, et ce qu’elle ne pourra jamais peutêtre procurer.

Fît* DU DEUXIEME ET DERNIER VOLUME.

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