À MES MAITRES

MM. ces Docreurs CATHALA ALAJOUANINE © André JACQUELIN BOPPE WILMOTH

Ed

Introduction

Longtemps niées en tant que primitives, les ostéomyélites aigues de l'adulte sont ‘aujourd'hui unanimement connues. Mais peut- -être à cause de leur rareté, visà-vis de l'extrême fréquence de l’ostéomyélite des ado- —lescents, la place qui leur est faite DAS les traités classi- ER est minime.

Et il nous a paru que l’on ne soulignait pas assez les caractères si spéciaux de leur évolution, caraçtères qui les ‘individualisent nettement. Nous n'avons en vue que les ostéomyélites primitives qui surviennent après la période de croissance de l’os, infections aiguës, d’origine sanguine, à l'exclusion desostéomyélites traumatiques ou des ostéomyélites qui sont le réveil de foyers remontant à GE: adolescence.

C’est à notre Maître, M. le Professeur agrégé Mocquot que nous devons l'inspiration de ce travail ainsi que les observations qui en font la base. Nous le remercions profondément d’avoir bien voulu nous diriger et nous aïder, et nous profitons de cette occasion pour lui témoigner notre reconnaissance de l’enseignement que nous avons pu. recueillir durant notre année d’externat dans son service et de l'intérêt qu'il a bien voulu continuer à nous porter.

Nous remercions également M. le Professeur Pierre DELBET, qui nous fait l'honneur d'accepter la présidence

de notre thèse et qui nous a permis de recueillir l’obser-

vation d’un malade hospitalisé dans son service.

RAS Nous adressons égalenient à M. le Professeur Pierre Duval, à M. le Professeur agrégé Brûlé, et à M. le docteur Quénu l’expression de notre gratitude pour l’aide qu'ils ont bien voulu nous apporter dans le recueil de nos observations. :

Jusqu'à la thèse de Blanchon en 1894-1895, les ostéomyélites primitives de l'adulte étaient mal connues. La thèse de Lemoyne en 1885 en signale les premiers cas, mais ses\ observations n'étaient pas concluantes, puisque ‘trois ans après, à la Société de chirurgie, Reynier pouvait ‘encore nier l'existence de ces ostéomyélites primiti- ves. Il est de fait que dans la plupart des cas, ces ostéo my élites -ne sont primitives qu'en apparenee et que Von peut retrouver dans les antécédents des malades une première poussée d'ostéomyélite au HOMO de l’adolesfeence: | HU … Ji n’en reste pas moins que F'ostéomyélite aigue primitive existe, et avant Blanchon, Trélat et Paul Berger avaiént déjà publié des observations indiscutables. Lan-

melongue à ce moment, pouvait aussi affirmer leur

existence. Blanchon dans sa thèse précisa les premiers caractères particuliers de l’ostéomyélite de l'adulte, indivi- -dualisant une ferme aiguë se rapprachant de la forme classique de l'adolescent et une forme d’abeès des os.

Depuis lors, des cas nouveaux ont été signalés, mais tous les auteurs insistent sur la rareté de ces manifestations primitives chez l'adulte et dernièrement à l’occasion de la communication d’un de ces cas à la Société de chirurgie par M. le Professeur agrégé Mocquot, en insistait emcore sur de fait qu'il s’agit en général d’ostéo-

myélites réveillées, consécutives à “e ostéomyélites de l'adolescence.

Nous apportons quatre nouvelles observations où l’ostéomyélite est indiscutablement primitive et qui, de plus, nous permettent d'indiquer um des caractères qui nous paraît dominer l’évolution de l’ostéomyélite de l’adulte :° sa tendance à la formation de foyers multiples, successifs.

Etiologie et | Pathogénie

Les ostéomyélites de l'adulte sont dûes à l'infection de l’os par divers microbes : le streptocoque, le pneumocoque sont exceptionnellement en cause, de même que le bacille de Freedlander. Plus fréquemment, à la suite de maladies infectieuses, il peut se développer des ostéites et l'ostéite typhique à bacilles d'Éberth est. DATE

l'une des plus fréquentes.

Mais, comme d'ailleurs chez l’adolescent, Re ol coque est, de loin, le microbe le plus fréquemment rencontré, et notre travail aura uniquement pour but l'étude des ostéomyélites à staphylocoques. Toutes les variétés de

.staphylocoques sont pathogènes pour l’os de l’ adulte, que ce soit le staphylocoque doré, blanc ou citrin, mais ainsi que chez l’adolescent, le staphylocoque nu est le plus

communément observé. :

Cependant, il semble que le slaphylocoque citrin présente des caractères de particulière gravité et surtout de ténacité. Notre seule observation où il s'agisse de ce mi- -crobe montrera une évolution de plus de sept années et se terminera par la mort.

Nous n'insisterons pas sur la notion de porte d’ entrée. Les travaux qui ont por té sur la staphylococcémie, notam ment ceux de Lemierre, ont montré sa nécessité absolue,

- les portes d'entrée cutanées et digestives étant le plus

fréquemment empruntées. Dans trois de nos observa-

de 1Ô ns RER À \ A N: LD

tions, la porte d'entrée est snidehte. c'est soit un furon-

cle, soitun panaris, soit une affection pulménaire aiguë,

Le point important est qu'il s agit toujours d'une scepticémie. Le staphylocoque, pénètre dans le torrent 'circulatoire et soit du fait de sa virulence, soit du fait de sa

quantité, il résiste aux moyens de défense mis en œuvre

ar l'organisme, et atteint l'os. par la voie sanguine. P

Mais ce qui caractérise. vraiment l'ostéomyélite de. l'adulte, c'est la persistance de cette septicémie. Mème

le foyer primilif osseux guéri, le microbe continué à circuler dans le sang et à des intervalles plus. où moins éloi-

gnés il retrouve-sa virulence et développe de nouveaux l

foyers osseux, cutanés OÙ visCÉTAUX.

Nous n’avons pas personnellement d' hémoculture positive qui nous permette d’ affirmer Ja persistance ‘de cette septicémie. La seule hémoculture qui ait été pratiquée

chez une de nos malades à été négative. Mais tous. les

“travaux qui ont porté sur la staphylococcémie ont bien.

‘établi cette téndance du Staphylocoque à persister dans l'organisme et la possibilité de réveils de sa virulence à

intervalles plus ou moins éloignés. D'ailleurs, le fait que À

la majorité des ostéomyélites de l' adulte est le réveil d'infections datant de l’ adolescence, montre bien que. le sta- phylocoque n’a jamais disparu de l'organisme tout en ne

manifestant sa présence par aucun phénomène. Mais

dans les ostéomyélites primitives, il semble que l’état de

septico-pyohémie persiste plus accusé, comme en fémoi-.

gne la succession rapide des foyers suppurés. Et ce fait

peut paraître paradoxal qu’un microbe très virulent et.

très pyogène puisse circuler dans le. courant sanguin sans

Ha ur des phénomènes généraux importants, ainsi :

qu'on a coutume de l’observer au cours des pyohémies. Aveline, sous l'inspiration de M. le professeur Delbet,

en a donné l’explication. dans sa thèse : c'est.qu'il se fait

une neulralisation PECBrE ssive des toxines, soit que b OL

A à NNIt ie : s î Fe } ganisme secrète spontanément des anticorps qui réalisent une autovaccination antitoxique, soit que plus fréquemment, cette neutralisation soit. favorisée par l'injection de vaccins. Cette neutralisation, pour Aveline, ne se produit pas d'emblée. Il à pu décrire trois périodes : une

première période où les toxines circulent en grande quan-

tité, déterminant de vives réactions génér ales et réalisant le type habituel de la pyohémie; une période de pyohémie atténuée, où la courbe est plus régulière, où l’état général se relève, et enfin une période de latence où les toxines sont neutralisées, les microbes continuant à circuler dans le sang avec production d” accidents silencieux, atténués, à évolution lente. Ne

Dans nos observations, nous avons rarement retrouvé la première période qui est certainement plus fréquente chez l'enfant. Elle est cependant manifeste dans notre observation I, où l’on peut constater la succession des

trois périodes. Mais le plus souvent la seule phase consta- . tée est la phase de latence correspondant à la put

totale.

Le caractère sur lequel nous voulons encore attirer l'attention est le caractère d’ostéotropisme que présente parfois le staphylocoque. En effet, si dans certaines formes pyohémiques, outre des foyers osseux, il se développe des abcès viscéraux ou sous-cutanés multiples; dans d’autres cas, au contraire, et entre autres l'observation III, il se développe uniquement des foyers osseux succes sifs. Le microbe paraît Proner une affinité particulière pour la moelle osseuse à l'exclusion des autres tissus.

S'agit-il de prédisposition particulière du tissu osseux ? S'agit-il, au contraire, de degré de virulence du microbe,

où plutôt d'affinité particulière du microbe pour le tissu

osseux ? Ces propriétés relèvent-elles de la chimiotaxie ? C'est un point qui est encore dans l'ombre et que rien ne

nous permat de trancher.

2 Laf

Enfin, il ne mous semble pas, contrairement à ce qui s’observe chez l'adolescent, que l’ostéomyélite soit plus fréquente dans le sexe masculin. C’est peut- être que l’influence localisatrice. des traumatismes est ici moins remarquable que dans l’adolescence. En tout cas, sur nos quatre cas d’ostéomyélites, trois évoluent chez des femmes.

Clinique

En He) l'ostéomyélite de l’adulte va lraduire les différentes réactions biologiques du micr obe et âvant tout sa tendance à la répétition des foyers. Mais si dans toutes 40s observations ce caractère pyohémique se retrouve, l'évolution n'affecte pas toujours la même allure. Parfois aiguë, elle est, aw contraire, plus souvent-subaiguë ou même chronique, lorsque la neutralisation des toxines, est: rapidement réalisée. Mais avant de tracer les grandes lignes, puis les caractères particuliers de cette évolution,

nous croyons plus utile de reproduire les observations cliniques de nos malades. Nous verrons ensuite les,conclusions que nous pouvons en tirer. | |

Observations

ù “ OBSERVATION T LE D TOP ME EE ET Mlle C..., âgée de 26 ans, est atteints de deux furondes qui. sont incisés.le 20 octobre 1993. Presque en même temps àapparaissent des douleurs diffuses dans les membres inférieurs. douleurs qui génent la marche, sans toutefois obligér la malade à : s'aliter. Mais le 31 octobre, les douleurs ‘8e: lvcaiisent aux articulations des genoux et aux tibio-t#. :rsiennes, qui, augmentées de voiume, 1endent tout mouvement impossile. La température s'élève à 39°, l insomnie est absolue, et M. le Professeur agrégé Brule NS et un traitement, salicyle aliant À jusqu'à 6 grammes par jour. Rire Au bout de trois à quatre jours, les douleurs et le gonflement des tibio-tarsiennes et dw genou droit ont disparu. La température ess. descendue au-dessous de 38°, mais le genou gauche reëte gonflé et les douleurs à son niveau augmentent ù plutôt d'intensité. À ce moment apparaît une rhino-laryngite avec angine qui va durer cinq à six jours, tandis que £a fièvre remonte progressivement pour atteindre et dépasser 39° et

que l’on peut constater un: gros, foyer die DRE DE LR

naire gauche. F à

Le 12 novembre, apparaît une phanrite de la cuisse et de la jambe avec gros œdème descendant jusqu'aux pieds et remontant à la ceinture. Les douleurs sont extrèmement Vives et le Docteur Brule diagnostiquant une arthrite suppurée

pese oI ES

du genou gauche , appelle M. le Docteur 1 Mocquot. L'opération d'ur gence est décidée. La malade est transportée au pavillon Bouilly et fe 14 novembre, le Docteur Mocquot pratique 1° une large arthrotomie externe avec ouverture de l'articulation. remplie de pus, ouverture d’une grosse collection sup- - purée dans le creux poplité ayant dénudé la face postérieure du fémur avec fusée purulente inféro-externe vers la jambe; contre-ouverture de cette fusée en arrière vers le péroné; 2° une ‘ârthrotomie interne avec lavage de l'articulation au chlorure | de magnésium, draînage des décollements avec des lames de caoutchouc, sans draînage de l articulation elle-ême. :

On installe un appareil à «extension continue, et dès le lendemain on pratique une injection de vaccin anti- staphylococcique en: attendant Ja préparation d’un auto-vaccin, l'examen : 6 bactéridogique du pus ayant montré la présence de staphylocoque doré. Une hémoculture pratiquée auparavant avait été négative.

Les douleurs du genou dimintent à là suite. de l'intervention, mais il apparaît des douf! eurs au niveau du bras droit sur lequel on applique De pansements à l’é ther. Cependant, il ne se prodiuit qu unie légère détente de la courbe thermique qui affecte l'allure septicémique avec oscillations de 1 à 2? degrés autour de 39. L'état général est médiocre. La cuisse gauche reste volumineuse, douloureuse, et le 15 décembre, pensant à È une ostéomyélite, on intervient à nouveau par : une incision au bord externe de la cuisse, prolongeant l’incision de l’arthrotomie. Le fémur est: trépané. Le tissu spongieux est tout infiltré de pus, pas trop du côté de l épiphyse, où lon arrive dans la profondeur sur du tissu sanglant, mais dans {e canal médullaire, l’infiltration purulente remonte et la trépanation est poursuivie sur le tiers inférieur du. fémur - environ. Large ouverture et évidemment complet du canal médullaire, drainage avec des lames de caoutchouc et tam- ponnement. | |

A ce moment se développent deux abcès superficiels : l’un au niveau de l’aisselle droite, l’autre au niveau de la cuisse

droite, celui-ci étant complètement indolore. Ik sont incisés et cicatrisent en une huitaine de jours. La température baisse 6 et oscille entre 3825 le soir et 375 Je matin.

On continue l'auto- vaccin jusqu” au début de janvier. Le 5 janvier une ascension thermique à 40° se produit en rapport ‘avec une nouvelle poussée congestive : du poumon ‘gauche qui

persiste pendant tout be mois: dk janvier 1924.

Sa zuévison marque Je début d’une période d d'améioration progrestsivel : “es douleurs locales ont nothbllement dinvinué. L'état général s s'est amélioré at la température est descendue

-progreskivement au-dscts de 38 [le 1oir, chiffre qu “elle ne : dépassera qu “exception: element. La mahade e sit ralnenée. chez elk, l’appareïl à extension: comtinture est remplacé par un simple apparell de s utien per mélttain!t die surélleveir la jambe “ . qui s'œdématile dès qu ele et posée à plat: | Rae: Une radiographie em février 1924 montre 1’ ostéomyréf) ke du témur gauche trépané dans sa partie inférieure. L'ostéite diffuse S ‘étend à toute: Da. diaphyse plus marquée aux extrémités ñ de. cette déaphyse avec hyperostose at ostéitie raréfiante. Fbe:: condyle externe Idiu fémur elst partiellement détruit.

Au mois d'avril, la. malade ‘c cmmience à se lever nwec des : béquilles. La température sembre revenue à [La normale, maïs. [à euppuration cominte. La malade, au mo de.

juin, est sonduie à Saint-Servan. Du fait de L'héliothénn- SEA

pie, la suppuration diminue, la cicatrisati on progresse, mais:

en août 1924, à la partie moyenne et externe de la cuisse. gau-. ni,

che, apparaît un abcès incisé par le Docteur. Spilmann, qui guérit en un mois. De nouveaux abcès se forment à la suite, toujours au niveau de la cuisse gauche, et donnent issue HA des esquilles. En octobre 1924, abcès de la partie supérieure : de la cuissé au niveau’ du pli fessier qui s’est d'ailleurs fistulisé et persiste actuellement. Toujours en. octobre, de. petits abcès de la face externe de la partie supérieure de la. cuisse vite cicatrisés. En nmaïi 1926, abcès du creux poplité ouvert spontanément, Plusieurs de ces abcès. sont. rattachés par la

ma'ade à des coups qu'elle se serait donnée.

Malgré ces abcès, à la suite de nouvelles cures marines en 1925-1926, : un traitemerit par rayons ufitr'a- viollets en octobre 1925; La cicatrisation, quoique très lente, se tflhit progressivemerk, mais ‘de temps en temps de nouvelles esquiles sont éliminées.

Cette A ana tOrs est d’ailleurs constatée par des radiographies successives. En octobre 1924 on notait déjà des progrès -notables de Cossification de la partio inférieure de La diaphy-. se, mais deux zones claires à la partie supérieure de la diaphyse traduisent l'existence de cavités osseuses. Là radiogra: :

phie montre en outre une ankylose osseuse fémoro-tibiale. En janvier 1995, on note toujours une zon@ de raréfaction osseuse au-dessous du grand trothanter. En mai 1925, on constate les progrès de recalcification du fémur surtout dans sa partie supérieure. Les zones claires notées Di ARE semb'ent s'effacer.

En ôctobre 1925, ces zones ne sont plus visibles, par contre il semble persister une eve dans le tiers inférieur de la diaphyse. SE ; En janvier 1926, © aan est à peu près semblable à celui des radiographies précédentes. La cavité du tiers antérieur de la diaphyse semble. s’effacer.' Cependant en octobre 1926 cette cavité persiste toujours. Actuellement, on note l'existencs de deux fistules : l’une à la face postérieure de la cuisse au niveau du pli fessier, l’autre au niveau du prolongement de l'arthrotomie externe, donnant toutes deux issue à une. quantité minime de pus. |

6 Ne, OBSERVATION II

M Jean L.., âgé de 47 ans, chauffeur, est entré le 20 octobre 1926 dans le service de M. le Professeur Delbet pour une tuméfaction dowtoureuse de la cuissè droite dopt le- début remonte zu mois de septembre 1926. :

Maïs le début véritab: le de la lsepticémie en cours semble

remonter au mois d'avril 1924. A ce moment, le! imala de a été A atteint d’une pneumormie doulhle pour laquelle on fit. un'abcès de fixation à la cuisse droite. Quelques jours après Ise dévelop- N 2) pèrent deux abcès superficiels : l'un au niveaux de ir. ‘gauche, l'autre au niveau de 14 fosse Souls-épineusk droite, le. le. ï tout ayant duré ‘deux mois. Ut NE AE NE

Mais depuis, le malade est. tot otre: resté perclus. da dou: Are étiquetées « rhumatismes », douleurs prédominant dans. la région. lombaire. Ces ‘douleurs persistèrent malgré tous les traitements, y compris des cures thermales à Dax, et présen- & tèrent une nouvelle poussée aul mois de mars 1926. Ces douleurs présentant toujours leur maximum au niveau de la £ “hégion lombaire, le malade se fit radiographier à Bordeaux en août 1926 (et l’on: diagnostiqua une ‘spondylite.

Vité après, apparurent des douleurs dans la jambe et la cuisse droite. Leur intensité. alla croissant et fin septembre ie il se développa un léger gonfiement de la cuisse à sa, partie inférieure. Le mafade s’alita et douleurs et gonfiements augmentant, le médecin fit plusieurs ponctions et finalement retira un peu.de liquide purulent dans lequel on trouva du staphylocoque doré, et avec lequel on fit un auto-vaccin. Vers ‘le 15 octobre, la tuméfaction augmenta et il se constitua un ; abcès. manifeste à la partie inférieure de la cuisse. Le malade

entre alors dans le service.

NA l'entrée, : ‘on constate l'existence dns tuméfaction énor- : me, fluctuante, à la partie inférieure de la cuisse, le se i

ment remontant jusqu” à la partie moyenne. a

2 E articulation n’est pas aïttteinte. Pas de choc rotulien. Pas

de douleur à l’interligne. L’ articulation est bien: mobile, mais tout mouvement provoqué est. douloureux. La température est à 38°. Le malade est dans un état de cachexie profonde. La Le jour même, 20 octobre, le Docteur Mocquot, incise d’abcès au point culminant, en arrière et en dehors à Ja partie intérieure de -la cuisse. Il évacue une grosse quantité de pus êt : trouve, au fond de l’abcès, le fémur dénudé. Dans les jours suivants, la SUPoUr OS continue die manière très! PRPRIaRe,

sguejuods uorcued)1 9048 aujone8 ërqr} np xnosso S994Y — ‘II “OL

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es | Lip le fémur restant dénudé, et une radiographie montre qu’il existe des lésions considérables de ce fémur.

D'autre part, une douleur apparait dants (lé genou droit qui augmente de volume: progressivement et dans lequei on peut suivre le développement d’un épanchement.

Dans ces conditions, étant données les lésions considérables du fémur, l’arthrite suppurée et l’état de cachexie du malade, on en est réduit à à une amputation que le Docteur Mocquot pratique le 4 novembre. Amputation circulaire de la cuisse et. l'examen de: la pièce va montrer une arthrite suppurée dun genou qui paraît s'être développée à Ca faveur d’une trépanation spontanée de la coque: ne interne au niveau de la réflexion de la synoviale.

La collection suppurée de la cuisse est, elle, en rapport avec une autre trépanation: spontanée de la partie postéro- interne du fémur dans la région poplitée. Toute le extrémité inférieure du fémur est pleine de pus et il existe une grosse caverne au-dessus de L’épiphyse. La moelle présente un aspect jaunàtre jusqu’à la partie moyenne:

HS re quelques jours, d'ailleurs, le moignon vai suppurer

à sa partie centrale, mais ces derniers temps il est complètement cicatrisé. La température est descendue au voisinage de la normale, en dehors des poussées consécutives aux injections de propidon. |

Cependant, le 15 novembre, il se VI une poussée à 3904 sans raison apparente. Quelques jours après il se développe sans élévation thermique, un abcès osseux cette fois die la jambe gauche et qui va évoluer en trois phases bien distinctes : une première de douleurs de la jambe avec un point douloureux qu'on localise nettement sur le tibia, cette période

durant deux à trois jours; une deuxième période où les douleurs disparaissent et où l'on peut croire à une amélioration; enfin une dernière période où il se forme une collection superficielle à la partie interne et supérieure de la jambe.

On pratique une radiographie qui montre l'existence d’une

cavité intra-osseuse avec. trépanation cireulaire LORIE au niveau de la face néerne dix tibia.

Le 25 novembre cet abcès est incisé : le pus forme une co!-

lection superficielle et après élargissement de la trépanation - spontanée, on constate l'existence dans Je canal médullaire

d’une petite cavité sphérique du volume d’une mirabelle, mal

limitée en haut et en bas. L’ examen bactériologique du pus.

montre cette fois encore l'existence de staphylocoque doré.

Actuellement, ces lésions sont en éxcellente voie d' améliora-

4ion, mais la cicatrisation n ‘est pas encore complète, pe