CHAPITRE PREMIER

Définition et Limites.

Le syndrome pancréatite chronique avec ictère possède une triple individualité : anatomique, clinique et chirurgicale. Il répond à l’évolution d’une tumeur inflammatoire de la tête du pancréas, — il se manifeste par les signes d’une compression cholédocienne associés à des symptômes rappelant de façon plus ou moins nette le tableau clinique de la lithiase de la voie biliaire principale, — enfin, hautement chirurgical, il bénéficie, d’une façon presque inattendue, d’interventions exclusivement biliaires.

En 1896, Riedel, et bientôt après, Mayo-Robson, publient sept premières observations caractéristiques; mais ils avaient rapporté, en même temps, d’autres observations, correspondant à des pancréatites chroniques développées autour d’un calcul enclavé, et dont la signification est toute différente : Mayo-Robson l'avait déjà reconnu et disait combien peu, le plus souvent, comptait une réaction pancréa-

NODES

tique autour d’un calcul, dans la thérapeutique de la lithiase cholédocienne. Et, en général, elle n’apporte qu’un bien faible appoint clinique au syndrome du calcul enclavé. |

Aussi, croyons-nous nécessaire de limiter le sujet de notre travail aux faits suivants, qui constituent seuls le « syndrome pancréatite chronique avec ictère » :

« Obstruction cholédocienne dont la cause ne peut être retrouvée ailleurs que dans une inflammation chronique de la tête du pancréas. »

L'absence d’une définition précise fut la porte ouverte à toutes les confusions : le nombre des pancréatites réactionnelles autour d’un calcul augmenta très rapidement et la pancréatite chronique avec ictère perdit tout individualité.

Nous ne voulons pas faire un historique de la question, qui existe déjà dans la thèse de Desjardins, le rapport de Villar, les travaux de Walter-Sallis, et qui, depuis, se confond de plus en plus avec celui de la chirurgie biliaire en général.

Parmi les nombreuses observations, souvent éparses que nous avons trouvées, 106 nous ont paru devoir être retenues. Le syndrome Pancréatite chronique avec ictère demande, en effet, à être strictement limité d'avec ses deux voisins: lithiase biliaire et cancer du pancréas; entre ces deux affections, parfaitement connues, s'étend une sorte de « terrain vague » de la pathologie, dont la pancréatite chronique classique ne constitue certes pas l'élément le plus clair et le mieux différencié.

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Nous croyons cependant que l’on peut lui tracer, de façon aisée, des limiles naturelles, à l’intérieur desquelles ne se trouveront groupés que des faits homogènes et indiscutables.

Nous avons déjà disjoint les réactions glandulaires développées autour d’un calcul cholédocien enclavé.

Se plaçant à un point de vue plus général, Quénu et Duval, et de nombreux auteurs après eux, ont opposé pancréatites lithiasiques et pancréatites non lithiasiques. Doit-on restreindre le syndrome que nous étudions aux seuls faits classés dans ce dernier groupe? Nous ne le croyons pas : la lithiase vésiculaire en est seulement une des causes connues.

Kehr distingue très nettement dans la statistique qu'il apporta en 1909, trois groupes de « pancréatites chroniques » ; l’un, très important, comprenait les cas de réaction inflammatoire autour d’un calcul enclavé ; les deux autres concernaient les cas de pancréatite associée à des calculs vésiculaires et ceux de pancréatite sans cholélithiase : même dans ces deux dernières classes, nous n’avons pu retenir que deux observations sur treize, les onze autres devant être éliminées, pour l’une quelconque des raisons, que nous allons passer en revue.

11 semble presque inutile de tracer les limites, qui séparent pancréatite et cancer. Riedel les avait bien données, en montrant dans la pancréatite chronique une tumeur inflammatoire capable de régression, de guérison définitive. Mais ce test évolutif a été trop souvent oublié et parmi les observations intitulées de facon ferme « lésion inflammatoire », beaucoup,

PROD

par leurs suites éloignées, trop récentes, n’ont pas fait la preuve de la nature de l’affection pancrceatique. Il convient aussi de s’écarter de l'excès contraire et de ne pas arriver, pratiquement, à nier l'existence des pancréatites chroniques. Nous verrons d'ailleurs . les difficultés que peut rencontrer le diagnostic, même histolosique de ces deux lésions.

Nous ne devons pas comprendre enfin dans cctie étude les cas de pancréatite coexistant avec une autre affection de la glande (kyste, calcul), un ulcère duodénal, un obstacle vatérien surtout. L’ictère n’est pas alors sous la dépendance de l’inflammation chro-

nique du pancréas.

1° Il est, par contre, assez difficile de ne pas tenir compte de certains réfrécissements du cholédoque, et, spécialement des rétrécissements inflammatoires, siégeant dans la traversée pancréatique et coexistant avec une lésion nette de la glande. On peut admettre, avec P. Mathieu, qu'ils sont « consécutifs aux inflammations prolongées de la tête du pancréas ».

2° Dans le cadre des malformations congénitales et spécialement des kystes dits idiopathiques, nous avons retrouvé quelques rares cas où la lésion du ‘pancréas était suffisamment nette, pour pouvoir être considérée comme une des causes possibles de l’obstruction biliaire.

3° Il faut encore, croyons-nous, accepter, dans le syndrome Pancréatite chronique avec ictère, cerlaines tuberculoses et suphilis pancréatites déter-