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sèrent principalement dans le membre supérieur droit, et à la main droite les articulations (métacarpo-phalangienne et interphalangienne) du doigt médius furent plus sérieusement touchées que celles des autres doigts.

Mme A..., fut soignée à l'hôpital Tenon, salle Béhier, où on lui fit prendre

du salicylate de soude.

La maladie évolua lentement ; il fallut un traitement d’une durée de

quatre mois pour obtenir la complète cessation des douleurs. À ce moment toutes les articulations, même celles du médius droit, avaient recouvré l’intégrité de tous les mouvements. Toutefois ce doigt était de temps en temps le siège de douleurs, lesquelles siégeaient surtout vers les ligaments latéraux de l'articulation interphalangienne et au niveau de la face palmaire de l’articulation métacarpo-phalangienne. Ces douleurs s’irradiaient dans l’avantbras et le coude ; elles s'accentuaient sous l'influence des mouvements, à ce point que la malade fut dans l'impossibilité de reprendre son métier de blanchisseuse et renonça pour quelque temps à se servir de sa main droite.

Vers le milieu de novembre 1888, un jour qu'elle tenait de la main droite un couteau, Mme À... ayant ressenti une vive douleur dans Je doigt médius, voulut lächer le couteau, mais lextension du médius étant tout à coup devenue impossible spontanément, ce doigt formait crochet et maintenait le couteau dans la paume de la main droite. La malade s’aida de la main gauche pour retirer doucement le couteau sans avoir recours à l'extension du doigt malade; et, comme elle éprouvait des douleurs dans tout le bras droit, elle fut admise de nouveau à l'hôpital Tenon, salle Laënneec, où elle ne suivit aucun traitement. Le 21 janvier 1889, elle passa salle Delessert, dans le service de M. Blum, où nous recueillimes son observation.

État actuel (27 janvier 1889). — Le début remonte à deux mois, mais la maladie ne s'est guère modifiée, elle est un peu plus douloureuse toutefois, au dire de la malade.

L’attitude du doigt médius est caractéristique, c'est celle qu'on rencontre toutes les fois qu'il s’agit d'un doigt à ressort très douloureux. Chez notre malade, le médius droit est maintenu constamment fléchi dans la paume de la main ; cette flexion est très accusée, puisque le bout du doigt arrive au contact de la paume de la main ; toutes les articulations du doigt prennent part à cette flexion. C’est l’attitude constante du doigt malade, aussi bien pendant le jour que pendant la nuit.

Nous prions la malade de faire exécuter à un doigt des mouvements d’extension et de flexion, et nous remarquons qu'il leur faut beaucoup de bonne volonté pour faire ces mouvements sans s’aider de la main gauche ; l'extension surtout est très pénible. Les deux mouvements s'accomplissent lentement, il semble que la malade prenne, au moyen de cette lenteur, mille précautions pour éviter le ressaut qui est ici fort douloureux, et cependant cette lenteur du mouvement n’est pas due seulement à une sorte d'instinet musculaire, mais encore à une véritable raideur du doigt, car il est aisé de voir que la malade déploie une certaine force musculaire.

Nous avons souvent fait exécuter à Mme A... des mouvements du doigt, nous avons vu la flexion s'opérer plusieurs fois sans ressort; en revanche, celui-ci n’a jamais manqué dans l'extension ; il se produisait au moment où la première articulation intra-phalangienne atteignait l'angle droit. Ce ressaut est douloureux et ne s'accompagne que rarement d'un bruit de claquement. La douleur provoquée par les mouvements et par le ressaut retentit jusque dans l’avant-bras, et même jusqu'au coude.

Comme la malade n'effectue que très péniblement l'extension et encore à la condition que son doigt ne soit point fatigué, elle a recours, pour rendre l’extension du doigt plus facile et moins douloureuse, soit au déroulement, soit au moyen suivant : elle applique le pouce de la main gauche au niveau de la nodosité et pendant qu’elle contracte son muscle extenseur du médius malade, elle exerce avec le pouce gauche sur la nodosité une pression modérée, comme pour chasser la nodosité en arrière et en bas. De cette façon, si elle ne parvient pas toujours à éviter le ressaut, celui-ci est bien moins: douloureux.

Rien à noter à l'inspection du doigt et de la main.

La palpation n’est pas douloureuse, sauf en un point très nettement circouscrit et situé, quand le doigt est en extension, à 1 centimètre et demi au-dessus du pli digito-palmaire. On a à ce niveau la sensation assez nette de l'existence d’une petite nodosité, ayant à peine les dimensions d'une lentille, très douloureuse au toucher, située sur le trajet du tendon fléchisseur du médius qui se déplace, pendant les mouvements dans le sens du trajet du tendon. Une pression un peu forte exercée au niveau de la nodosité supprime le phénomène du ressort, même pendant lextension.

Quand on a fait exécuter au doigt médius un mouvement actif de flexion énergique et que l’on cherche ensuite à faire passivement l'extension du

doigt en le déroulant en quelque sorte, on obtient d'abord un premier ressaut en étendant la phalangette, puis au deuxième ressaut en étendant la phalangine.

Un examen répété et minutieux de tous les doigts de la main gauche et de la main droite et de la face palmaire des deux mains nous permet de constater que, sauf au doigt malade, on n'avait en aucun point la sensation d’une nodosité.

Pas d’atrophie des muscles de l’avant-bras.

On n'institua aueun traitement, car la malade avait accepté l'opération que lui avait proposée M. Blum, et qui consistait dans l’excision de la nodosité. L'opération devait avoir lieu le 11 février 1889; mais, effrayée peutêtre de l'opération, la malade prit un prétexte futile pour quitter l'hôpital le 10 février, nous réservant pour le lendemain une déception dont nous n'avons pas encore perdu tout souvenir. Grace à de longues recherches faites

dans un des quartiers les moins aristocratiques de Paris, nous püûmes.

retrouver cette malade.

Nous voulèmes la décider à rentrer à l'hôpital Tenon dans le service de M. Blum, mais ce fut en vain.

Croyant pouvoir être utile à la malade par une intervention opératoire, nous fümes trouver M. Blum pour lui exposer notre embarras. Avec une libéralité dont nous lui sommes fort reconnaissant, il nous abandonna la malade qui, sur nos instances, se décida à entrer à l'hôpital Laënnec, dans le service de notre excellent ami Chaput qui avait bien voulu mettre à notre disposition un lit de ses salles de chirurgie.

Opération. — Nous fîimes l'opération le 10 mars 1889, sous l'œil de notre ami Chaput à qui nous gardons une vive reconnaissance pour son amabilité parfaite. La malade étant chloroformée, nous fimes une incision de la peau depuis le pli palmaire inférieur jusqu'à un petit centimètre au-dessous du pli digito-palmaire. Arrivé sur la gaine, sentant la nodosité, nous l'incisons, et, une fois les tendons mis à nu, nous constatons avec étonnement qu'ils sont absolument sains. Une exploration plusieurs fois répétée de ces tendons, des mouvements de flexion forcée et d'extension ne nous permirent pas de constater la moindre anomalie tendineuse, |

Sutures de la peau au crin de Florence. Réunion par première intention.

Pour ne pas exposer la cicatrice à des tiraillements qui l'exposeraient à se

rompre, nous N'avons pas osé engager la malade à se servir de son doigt. Ce

que nous savons, c’est qu'aujourd'hui le doigt se maintient constamment dans l'extension, et que la malade n’en souffre presque plus. Il y a, il est vrai, impotence presque complète du doigt, mais le long repos auquel il à été soumis, les quelques adhérences qui ont pu s'établir entre le tendon et la gaine consécutivement à l'opération, expliquent peut-être cette impuissance fonctionnelle. Nous nous proposons d'instituer dans quelques Jours, une gymnastique spéciale aidée du massage, et nous espérons obtenir promptement un bon résultat.

OgBs. XXXI. — Doigt à ressort du médius droit. Nervosisme et rhumatisme. Sensation d'une nodosité aux deux médius. Intervention opératoire. Pas de nodosité. — (CARLIER. Le doigt à ressort. In thèse de Paris, 1889, obs. XI, p. 176.)

Mme B..., 43 ans, liquoriste à Paris. Antécédents personnels : plusieurs attaques de rhumatisme articulaire presque généralisé, ayant atteint aussi les mains. Très fréquemment des migraines ; se plaint aussi de lenteur des digestions.

Nervosisme ; rit et pleure facilement; aurait eu, il y a six ans, une grande

“crise de nerfs qui a duré assez lontemps. Peu de chose comme antécédents

héréditaires : son père et un de ses oncles paternels avaient le caractère emporté.

Depuis environ un an, la malade éprouvait des douleurs dans la main droite, principalement au doigt médius ; la douleur s'est accrue, les mouvements du doigt sont devenus de plus en plus difficiles et douloureux, puis un jour la malade à senti un ressaut douloureux dans ce doigt qui, depuis lors, est resté presque impotent.

État actuel (20 février 1889). — Depuis environ six mois, le doigt est dans la situation où nous le trouvons aujourd’hui. Le doigt médius droit reste constamment fléchi dans là paume de la main ; cette flexion atteint presque exclusivement la phalangette et la phalangine, la malade a renoncé à tous mouvements volontaires qui ne font qu'exaspérer la douleur. Celle-ci consiste en un engourdissement d’une partie de la main droite, en fourmillements parfois qui atteignent aussi le médius ; ces douleurs s'irradient Jusque dans le voisinage du coude, en suivant la partie antérieure de la face palmaire de l’avant-bras. Interrogé à ce point de vue, la malade montre avec la

main saine le trajet douloureux, et ses indications concordent bien avec la situation des muscles fléchisseurs.

Nous n'avons pas constaté de troubles de sensibilité très nets ; nous croyons que notre exploration a été incomplète à ce point de vue. Cependant le doigt semble être hyperesthésié en bloc, car son examen est fort douloureux.

Après avoir déroulé le doigt, si on demande à la malade de le fléchir, tout d’abord le mouvement spontané semble impossible à exécuter, mais en la stimulant un peu, Mme B... arrive à obtenir la flexion qui s’accomplit avec un mouvement de ressort très prononcé et une douleur toujours vive.

. Quant à l'extension spontanée, jamais la malade n’a pu accomplir sous nos yeux. |

Nous notons ici toutes les petites manœuvres auxquelles avait recours la malade pour faire exécuter à son doigt les quelques mouvements que nous venons de mentionner. Mme B.. mettait la main tantôt en supination, tantôt en demi-pronation, tantôt saisissant la racine du doigt avec la main opposée comme pour la préserver de la « secousse » qu’elle redoutait, tantôt enfin, empoignant à pleine main saine la portion moyenne de l’avant-bras du côté malade, elle semblait exercer à ce niveau une compression salutaire.

Ainsi donc, flexion active possible quoique pénible, extension active impossible. Phénomène du ressort des plus nets et très douloureux dans les mouvements actifs toujours invariablement à l’avant-bras.

Comme dans les mouvements passifs, la douleur se propage. Lorsque nous maintenions pendant quelque temps le doigt dans l'extension, la malade ressentait sur le dos de la main et de l’avant-bras une sorte d’engourdissement, des fourmillements qui suivaient manifestement le trajet du tendon extenseur et de son faisceau musculaire.

A la palpation du doigt, rien de bien particulier, à part la sensation d'une nodosité siégeant comme toujours au milieu d'élection, c'est-à-dire à un bon centimètre au-dessus du pli digito-palmaire ; à ce niveau, douleur assez vive. Mais en examinant la main saine, nous avons senti au médius gauche une nodosité non douloureuse, exactement ou presque exactement semblable à celle constatée au doigt malade, et cependant le médius gauche fonctionne très bien. PAT D

Nous avons fait sur cette malade, en y mettant toute la douceur possible, toutes les expériences que nous désirions faire pour nous convainere que les

articulations, métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes ne pouvaient être mises en cause; il serait trop long de le consigner ici. Une seule est à mentionner : un tapotement assez léger de l’avant-bras, pratiqué au devant de la portion charnue du muscle fléchisseur des doigts, provoquait ordinai= rement à distance dans le doigt malade, des douleurs assez vives.

Nous proposàämes alors à Mme B... de la débarrasser de son affection en recourant à une opération. L'offre fut acceptée avec grand empressement.

Opération. — Pratiquée le 6 mars, avec l’aide de mon excellent ami Boïffin, prosecteur de la Faculté, et en présence de notre collègue Marcano. Précautions antiseptiques les plus minutieuses.

Incision de la peau sur une étendue de trois centimètres et se terminant en bas à un petit centimètre au-dessous du pli digito-palmaire ; incision de la gaine, et, les tendons une fois mis à nu, nous constatons avec quelque étonnement (car nous avions été mis en garde par la sensation de nodosité sur le médius gauche sain) que ces tendons sont absolument sains, qu’ils ont leur volume normal, et qu'aucun organe de l’appareil vagino-tendineux n'offre la moindre altération. Néanmoins, quelque peu poussé par l’envie de savoir si le tendon fléchisseur sublime ne nous présenterait pas au micros= cope quelques lésions de structure, nous avons réséqué, sur: une étendue d'un gros centimètre et une largeur de 2 centim., les bords des deux portions bifurquées de ce tendon.

Il va sans dire que neus nous sommes assurés, par des mouvements répétés du doigt qui nous permettaient d'explorer les tendons sur une grande étendue, qu'il n’y avait nulle part ailleurs de trace de nodosité.

Impossible de suturer la gaine à part. Sutures de la plaie cutanée avéc des crins de Florence. Pansement à la gaze iodoformée.

Suites opératoires des plus simples. Cinq jours après, la plaie était réunie par première intention. Mais, la cicatrice n'étant pas assez résistante encore pour supporter impunément les tiraillements, nous n'avons eu recours que dans ces derniers temps aux petits exercices de gymnastique recommandés à la malade pour faire disparaître l’impotence presque absolue du doigt, à la suite de sa longue immobilisation. Actuellement le doigt reste toujours dans l'extension ; nous pourrons savoir dans quelques jours si les mouvements

passifs du doigt provoquent encore le ressort.

RPM LOS CES