INCISION DES ORIFICES

qui sortent de leur gaine au moyen d'un mouvement de bascule se passant dans le manche (fig. 33 et 34). Une vis d'arrêt permet de limiter d'avance l'écartement de la lame tranchante qui agit au moment où l'on retire l'instrument. Mais, malgré cette précaution, on va souvent plus loin qu'il ne faudrait, surtout lorsqu'on se sert de l'instrument à deux lames. Or, comme le col est entouré d'un réseau vasculaire veineux très serré, l'on s'expose soit à des hémorrhagies, soit à des phlébites suivies d'abcès ou même d'infection purulente ; comme j'en ai vu d'assez nombreux exemples, sur des malades ayant passé parles mains des plus habiles d'entre ceux qui ont le plus préconisé cette pratique. C'est pourquoi je préfère, à ces instruments, d'un mécanisme tant soit peu compliqué, un simple bistouri à lame étroite, droite ou légèrement courbée, sans qu'il soit même nécessaire de l'articuler ou de lui donner la forme de rasoir, comme l'a fait Sims (fig. 36). Les incisions que je pratique alors sur l'orifice interne du col, au niveau de l'isthme, sont très superficielles, dépassant à peine l'épaisseur de la muqueuse, et sont suivies d'un cathétérisme, pratiqué avec

Fig. 35. — Action d'un hy stérotome double sur l'orifice interne (*).

(*) A, BB, C, lignes ponctuées s'écarlant l'une de l'autre depuis A jusqu'en B, point de leur divergence extrême, et se rapprochant jusqu'en C. Suivant l'épaisseur du col, B et B seront plus ou moins voisins de la surface cervicale externe.

316 DYSMÉNORRHÉE.

une sonde d'un calibre tel qu'une dilatation convenable puisse être assurée et maintenue, même après la cicatrisation, durant le cours de laquelle de nouveaux et fréquents cathétérismes doivent être pratiqués.

Seulement, cette incision de l'orifice interne ne peut être opérée qu'aprés que celle de l'orifice externe a donné une ouverture assez large pour permettre le passage des instruments. Pour la pratiquer, on a le choix entre les ciseaux et le bistouri, et quel que soit celui de ces instruments auquel on ait recours, on doit, au préalable, découvrir le col avec un spéculum quelconque, et le fixer en l'attirant à soi avec une érigne, un crochet, ou une pince à griffes. Kuchenmeister a inventé des ciseaux (fig. 37) dont une des lames est munie d'un petit crochet, qui fixe l'utérus et l'empêche de filer au devant de l'instrument tranchant, au moment de la section. Ce perfection- A nement n'offre, suivant moi, qu'un

Fig. 36. - Bistouri ^s médiocre intérêt, car, lorsqu'on

articule en forme , , x

de lame de rasoir, a pratiqué la section, même avec les ciseaux de Kuchenmeister, il faut

(*) A, éerou destiné à faire mouvoir la lame. — B, axe sur lequel la lame peut se mouvoir. — CC, lames en forme de rasoir. — C, lame inclinée sur le manche.

CAUTÉRISATIONS INTRA-UTÉRINES. 317

toujours la prolonger, avec le bistouri, du côté de la paroi interne du col, etVest ce qui se fait au moment où l'on porte ce dernier instrument sur l'orifice interne ou supérieur.

Ces incisions, quand elles sont pratiquées avec tout le soin que je viens d'indiquer, n'exposent à aucun danger, pas même à un simple inconvénient. Les malades se rétablissent vite, et la seule chose que l'on ait à craindre c'est que, pendant le travail de cicatrisation, le rétrécissement ne vienne à se reproduire ou même à s'exagérer. On évite cet inconvénient par

Fig. 37. — Ciseaux de Kuchenmeister.

un pansement approprié, qui maintienne les surfaces saignantes éloignées l'une de l'autre, et par les cathétérismes répétés dont j'ai déjà parlé.

On se sert beaucoup, en Angleterre et en Amérique, de petites baguettes de verre que l'on laisse à demeure dans le canal cervical, après l'avoir débridé. J'ai, jusqu'à présent, hésité à y avoir recours, les pansements ordinaires m'ayant toujours suffi.

Mais ces rétrécissements, en quelque sorte organiques, du canal cervico-utérin, ne sont pas les seuls qui donnent lieu à la dysménorrhée.

318 DYSMÉNORRHÉE.

Les fibromes et toutes les autres tumeurs de l'utérus, auxquelles on a donné le nom de polypes, peuvent aussi la déterminer, en obturant dans une certaine mesure le canal par lequel le sang menstruel doit être excrété. Ici encore, le cathétérisme peut faciliter l'écoulement sanguin et contribuer à soulager la malade; mais on comprend que le véritable traitement de cette dysménorrhée mécanique soit celui qui peut parvenir à faire disparaître ou diminuer la tumeur. A ce point de vue, un traitement chirurgical sera donc plus efficace qu'un traitement purement médical.

C'est aussi en guérissant la maladie qui donne lieu à la dysménorrhée, que les cautérisations intra-utérines, que le raclage de la muqueuse utérine, en vue de faire disparaître les fongosités ou les ulcérations dont elle est le siège, peuvent trouver leurs indications, et on comprend que je ne m'occupe pas ici de ces manœuvres, sur l'importance et les indications desquelles je me suis prononcé ailleurs (1).

Il ne faut pas vous dissimuler, Messieurs, qu'en dépit des diverses ressources thérapeutiques, médicales et même chirurgicales, que je viens de vous indiquer, en dépit de vos efforts et de vos soins, la dysménorrhée se montrera parfois rebelle au traitement le plus judicieusement institué et plongera les malheureuses femmes qui en sont atteintes dans un état de découragement profond. Les violentes douleurs qu'elles éprouvent, la ténacité des accidents qui se

(1) T. Gallard, loc. cit., p. 537 et suiv. •

OPÉRATION DE BATTEY, 319

répètent chaque mois, avec une régularité désespérante — dans certains cas où la cause organique de la dysménorrhée échappe à nos recherches les plus attentives et les mieux dirigées, — leur rendent l'existence tellement pénible qu'on a vu quelques-unes de ces malades songer au suicide.

C'est comme ressource extrême dans ces cas, heureusement assez rares, que Battey a proposé l'opération d'ovariotomie double qui por(e son nom. Pratiquée d'abord par le vagin, l'ablation des ovaires a été ensuite tentée par la paroi abdominale, et c'est aujourd'hui à ce dernier procédé que les chirurgiens ont accordé la préférence. Les résultats de cette opération ont été complètement satisfaisants dans un certain nombre de cas, et les statistiques fournissent une proportion de succès suffisante pour qu'il soit permis, dans les formes de dysménorrhée graves et rebelles à toute thérapeutique, de songer à l'ovariotomie.

Les succès ainsi obtenus pourraient faire croire que, dans les cas où il y a eu guérison, la dysménorrhée avait sa cause dans l'ovaire ; mais ils s'expliquent bien mieux par la disparition du travail même de la menstruation, qui ne donne plus aux phénomènes douloureux l'occasion de se produire. Ils viennent, en tout cas, confirmer, d'une façon péremptoire, le rôle pathogénique des troubles morbides ovariens, et en particulier de la congestion de l'ovaire, dans la production de la dysménorrhée. Si l'ovariotomie double de Battey fait disparaître les crises douloureuses, c'est qu'elle supprime la ponte ovulaire et, par suite, la menstruation qui en est la

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conséquence directe ; mais il ne faut pas oublier que, dans les cas les plus heureux, les femmes ont acheté leur guérison au prix d'une stérilité qui sera désormais absolue et définitive, et il en est beaucoup qui reculent devant un tel sacrifice.