KYSTES DU VAGIN

tampon d'ouate contenant un peu de poudre de tannin, une cuillerée à café environ. On le laisse en place pendant quatre ou cinq jours. Les badigeonnages avec une solution de nitrate d'argent (1 gramme pour 30 d'eau) sont surtout employés dans la vaginite granuleuse.

Chute du vagin.

La chute du vagin est ordinairement consécutive soit à un prolapsus de l'utérus, soit au refoulement de la muqueuse par un organe voisin déplacé, comme on l'observe dans la cystocèle vaginale.

Cette alfection est plus rarement primitive, c'est-à-dire indépendante d'une lésion de l'utérus ou de la vessie. Dans ce cas, elle est causée le plus souvent par une inflammation chronique, par des accouchements répétés et laborieux, etc.

Elle peut être complète ou incomplète, totale ou partielle. La muqueuse forme une tumeur de volume variable, (fui peut dépasser considérablement l'orilice vulvaire. Cette tumeur est molle, rouge, réductible ; elle est quelquefois excoriée par suite du contact de l'urine et des frottements incessants auxquels elle est exposée; dans ce cas, elle devient extrêmement douloureuse.

Il faut réiluire la tumeur, et maintenir la réduction au moyen de pessaires. L'excision de la muqueuse est un procédé auiiuel il ne faut avoir recours que lorsque le traitement palliatif n'a amené aucune amélioration.

Kystes du vagin.

Il n'est pas rare de rencontrer dans le vagin des kystes qui ne sont <|ue des prolongements d'autres kystes développés aux dépens de l'utérus ou de la vulve. Mais on en observe aussi qui sont propres à ce conduit, dans les follicules des<iuels ils ont pris naissance; ce sont eux que M. Huguier a décrits sous le nom de kystes folliculaires.

On les distingue en superficiels et profonds^ selon qu'ils occupent l'entrée du vagin ou une partie plus reculée. Quel (|ue soit leur siège, ils se présentent sous l'aspect d'une tumeur de volume variable, lisse, fluctuante, indolente à la [)ression; ils sont plus gênants que douloureux pour les malades. Ils sont complètement irréductibles; cette ])articularité ne permettra pas de confondre un kyste de la paroi antérieure du vagin avec une cystocèle vaginale. Leurs parois sont formées d'une couche de tissu conjonctif recouverte par la muqueuse; celles-ci, au début, conserve ses caractiîres anatomiques et son aspect normal ; plus tard, à mesure (lue le kyste se développe, elle s'amincit et présente l'aspect lisse et uni (|ue nous avons signalé. Le liquide qu'ils contiennent est ordi-

nairement clair et transparent, plus rarement coloré par une petite quantité de sang; il est toujours épais et visqueux.

Il faut inciser largement ces kystes et cautériser ensuite leur surface interne. On ne peut guère en faire Fablation complète que lorsqu'ils sont pédicules, ce qui est rare.

Polypes du vagin.

Les polypes développés aux dépens 'des parois du vagin ne sont pas fréquents. Ils peuvent être fibreux ou muqueux; ils sont généralement pédicules. Quand leur volume est assez considérable, ils peuvent gêner les rapports sexuels ou l'accouchement ; autrement ils ne causent pas de douleur; leur présence ne détermine qu'une sensation de gêne et de pesanteur. On les reconnaît facilement par le toucher et par Texamen au spéculum; la simple inspection des parties suffit à les faire constater, lorsqu'ils font saillie par l'orifice vulvaire.

Il faut en pratiquer Tablation par la ligature ou l'écrasement.

Fistules vaginales.

Le vagin est quelquefois le siège de fistules. On y rencontre des fistules intestino-vaginales, recto-vaginales, périnéo-vaginales, vaginales tégumentaires, et des fistules communiquant avec une cavité accidentelle. Les fistules vagino-péritonéales ont été observées très-rarement, à la suite de Taccouchement. Nous ne parlerons ici que des fistules rectCHûaginales. Celles qui s'établissent entre la vessie et le vagin, fistules vésico-vaginaleSy sont décrites plus loin.

Les fistules rectthvaginales accidentelles nous occuperont seules. Celles qui se lient à un vice de conformation congénital trouveront leur place dans les maladies du rectum. Ces fistules succèdent souvent à un accouchement laborieux, et peuvent être déterminées par la compression qu'exerce la tête de lenfant, ou par l'introduction d'instruments destinés à hûter la délivrance. On les observe aussi à la suite d'affections syphilitiques ou cancéreuses, ayant produit une perte de substance de la cloison reclo-vaginale.

Leur forme est variable; elles peuvent être allongées ou circulaires; dans le premier cas, leur axe est tantôt transversal, tantôt plus ou moins parallèle à celui de rintestin. L'orifice de communication est tapissé par une inu<|ueuse: ses bords sont presque toujours épaissis et indurés.

On reconnaît leur existence à l'issue par la vulve des gaz intestinaux et des matières fécales; il y a incontinence complète lorsque l'orifice offre de grandes dimensions; dans ce cas, l'écoulement des matières est constant. On complète le diagnostic, ({ui n'offre aucune difficulté, par le toucher rectal, par le toucher vaginal et par rexaiuen au spéculum.

INFLAMMATION DE LUTÉRUS. 303

Ces fistules constituent une infirmité très-pénible; aussi est-il indiqué de chercher à en faire Tocclusion ; nous ne parlons pas, bien entendu, de celles qui sont le résultat d'une affection cancéreuse ; il est évident qu'elles sont absolument incurables, du moins par les moyens qui sont applicables aux autres vanétés. Les deux méthodes qui ont été le plus avantageusement employées sont la cautérisation et la suture. Le manuel opératoire étant ici absolument le même que pour les fistules vésico- vaginales , nous renvoyons à cet article, où il sera décrit en détail.

ARTICLE TROISIÈME

MALADIES DE l'uTÉRUS

Nous passerons en revue : !<> les inflammations; 2» les déplacements; 30 les tumeurs,

l, - INFLAMMATION DE LUTÉRUS.

L'utérus peut être le siège d'inflammation aiguë et d'inflammation chronique : on les désigne sous le nom de métrites.

lo Métrite aiguë.

Anatomle pathoiogri^ue. — L'utérus est augmenté de volume ; cette hypertrophie peut occuper tout l'organe ou bien être bornée à une de ses parties, au corps ou au col. Son tissu est quehjuefbis plus consistant qu'à létat normal; le plus souvent il est ramolli et friable; si l'inflammation s'est terminée par suppuration, le pus est infiltré en nappe entre les fibres musculaires; il est très-rare qu'il soit réuni en foyer. Dans la cavité utérine, on trouve la muqueuse rouge, injectée, friable; elle est tapissée de fausses membranes dans un grand nombre de cas, et cellesci peuvent la recouvrir dans toute son étendue. Au dehors, Finflammation se propage aux trompes, aux ligaments larges, au péritoine. On observe alors, outre les lésions précédentes, celles du phlegmon périutérin.

iljiiiptdnies. — La métrite est souvent limitée au col. Dans ce cas, les malades ressentent de la douleur; mais elle est moins vive que dans l'inflammation du corps. Le col est dur, augmenté de volume; il donne au doigt une sensation de chaleur plus élevée qu'à fétat iiormal. Le toucher vaginal et le coït sout très-douloureux. Lors(|ue le

corps de l'utérus est enflammé, les symptômes offrent une intensité beaucoup plus considérable. La maladie débute par des frissons et par des douleurs hypogastriques, que la moindre pression rend insupportables. Les mouvements de la malade, qui ne peut se tenir debout, les exaspère ; il en est de même du toucher rectal et surtout du toucher vaginal. Ces douleurs ne sont pas limitées à Tutérus; elles s'irradient fréquemment du côté des cuisses, de Taine, de la région lombaire; elles se propagent du côté de la vessie et du rectum; ces organes sont irrités par voisinage; il y a du ténesmc vésical et anal, de la constipation. Ces symptômes s'expliquent facilement par les connexions de tutérus avec les organes (jui l'entourent, et par la distribution des nerfe sacrés.

Par le palper abdominal, par le touclier vaginal et rectal, qu'il faut pratiquer avec ménagement, on apprécie le volume de l'utérus, ses courbures anormales, sa direction, son immobilité dans la cavité du petit bassin. Le spéculum, lorsqu'il peut être appliqué, laisse voir la tuméfaction du col, et l'écoulement par son orilice d'un liquide purulent ou muco-purulent. S'il existe une métrile muqueuse, le liquide est purulent et très-abondant; il peut manquer dans la métrite parenchyma* teuse, si la muqueuse ne participe pas à rinflainmation.

Les symptômes généraux sont graves dans la métrite du corps. Fièvre vive, céphalalgie, inappétence, vomissements. Ils sont beaucoup plus mar<iués lorsque la maladie se complique de ])hlébite ou de péritonite.

Marehe. Uurée. Terminaison. — La métrite aiguë simple se termine le plus souvent par résolution. Les abcès et la gangrène sont rares; souvent elle passe à l'état chronique. Elle détermine quelquefois la production d'adhérences vicieuses qui , maintenant l'utérus déplacé , provoquent la stérilité ou l'avortement. On a observé, à la suite de la métrite, la rupture de l'utérus pendant la grossesse.

uiagrnoBtlc. — Dans la péritonite pelvienne, les douleurs sont beaucoup plus vives que dans la métrite; la région est le siège d'une telle sensibilité que souvent les malades ne peuvent supporter même le poids des couvertures. Les autres symptômes sont également beaucoup plus prononcés : accélération et petitesse du pouls, vomissements verdâtres, face grippée, ubatteinent général, etc.; le toucher vaginal ne fournit aucun signe spécial.

Worarite forme une tumeur allongée, située sur les parties latérales, ordinairement d'un seul côté de la fosse iliaque.

La cystite donne lieu à des envies plus fré({uentes d'uriner; la miction exige plus d'efforts; elle est beaucoup plus douloureuse. Le toucher rectal et le toucher vaginal ne fournissent aucun renseignement. Les urines sont souvent altérées.

La névralgie lombo-abdominale, indépendante de toute affection utérine, est rare chez la femme. Le plus souvent elle est symptomatique d'une affection chi*oni(|ue du col. Elle offre deux points douloureux prin-

INFLAMMATION DE l'uTÉRUS. 305

cipaux, Tun à la région lombaire, en dehors de la colonne vertébrale, l'autre au niveau de la crête iliaque.

Nous verrons plus loin quels sont les caractères distinctifs du phlegmon péri-utérin.

Pronostic. — Il n'est pas grave pai; lui-même; mais il peut le devenir par les complications qui accompagnent souvent la métrite.

Causes. — Cette maladie ne se montre guère que chez les femmes menstruées. Des violences extérieures, des chutes sur le périnée, Tavortement, la suppression bruscjuc des règles, l'action du froid, une phlegraasie vaginale se propageant à l'utérus, etc., telles sont les causes qui semblent déterminer le plus souvent l'inflammation de cet organe.

Traitement. — On dirige contre la métrite un traitement antiphlogistique : saignées locale et générale, cataplasmes sur le bas- ventre; injections émollientes dans le vagin. Il faut avoir soin d'entretenir, par des lavements, la liberté du rectum.

La métrite puerpérale survient chez les femmes en couches, souvent plusieurs jours après l'accouchement. Les symptômes diffèrent peu de ceux de la métrite simple; ils offrent seulement, en général, plus d'intensité. Elle se complique plus fréquemment de péritonite ou de phlébite ; elle peut aussi envahir les annexes de l'utérus.

L'utérus est très-volumineux; ses parois sont épaisses, molles, flasques, infiltrées de pus, quelquefois transformées en partie en un détritus pulpeux. C'est surtout dans la métrite puerpérale qu'on observe la forme gangreneuse.

2o Métrite chronique.

La métrite chroni(iue peut succéder à la métrite aiguë; d'autres fois elle est primitive. On en connaît deux variétés principales : la métrite avec induration du tissu et la métrite ulcéreuse. Cette dernière forme est spéciale au col.

La métrite avec induration, appelée encore engorgement chronique de l'utérus, est caractérisée anatomiqucment par l'augmentation de volume de cet organe, l'épaississement et l'induration de ses parois. Cependant, quoi que soit le degré d'hypertrophie, sa structure normale Côt toujours conservée. Symptonfiatiqucment elle se révèle par des douleurs spéciales, (jui consistent en pesanteur au périnée et en névralgies réflexes des nerfs lombaires. Ces douleurs (névralgie lombo-abdominale) affectent les régions lombaire et inguinale ; il est fréquent de les voir se prolonger vers les cuisses jusqu'au genou, quelquefois le long de la face postérieure, le plus souvent sur la face antérieure. En même temps, on con- .state un écoulement plus ou moins abondant; il est muqueux ou mucopurulent ; la femme dit qu elle a des pertes blanches. Par le toucher vaginal, combiné au palper abdominal, on peut apprécier l'augmentation de volume de l'utérus.

FoBT. — Path. xt Clin. ohib. — t. ii. 20

306 PATHOLOGIE CHIRURGIGALB.

La métrite ulcéreuse siège sur le col. Celui-ci est plus dur et plus j^ros qu à rétat normal. Les symptômes généraux sont les mêmes que dans la forme précédente; les caractères locaux varient. Le toucher vaginal permet difficilement d'en faire le diagnostic exact ; il faut avoir recours à Texamen au spéculum. L*ulcération peut présenter différentes variétés : tantôt c*est une simple desquamation épithéliale, érosion^ la lésion est très-superiicielle; tantôt elle est plus profonde, et, dans ce cas. il est fréquent de voir la surface ulcérée recouverte de petites saillies rouges, mamelonnées, d'aspect framboise. ulcéf*ation granuleuse. Quelquefois, ces granulations atteignent un volume considérable : ce sont de véritables fongosités, ulcération fongueuse.

Ces diverses ulcérations ne sauraient être confondues avec celles du cancer; nous verrons plus loin que ce diagnostic est facile.

Traitement. — Le traitement palliatif consiste à calmer les douleurs au moyen des antispasmodiques et des révulsifs: sinapismes, vésicatoires volants, simples ou morphines.

Le traitement curatif est long et quehfuefois sans résultat. Il est fréquent de voir ces lésions utérines chez des femmes anémiques, chlorotiques, dont le mauvais état général est entretenu par des chagrins prolongés; chez ces femmes, la cure est extrêmement difficile à obtenir* et, dans ces cas, il n'est pas sans utilité de prescrire les eaux, des voyages, de la distraction, et Téloignement de la cause du mal, si cela est possible, pour modifier rétat général.

Le traitement direct est ensuite employé. Il consiste en cautérisations répétées une fois par semaine, ou plus souvent, selon les cas. Ces cautérisations se font avec le nitrate d*argent, quelquefois avec rextrémité d'un fer rouge. Les badigeonnages du col avec la teinture d'iode ont donné d'excellents résultats.

Les fongosités utérines constituent une variété de métrite chronique; elles se montrent sur la muqueuse, et elles font saillie quelquefois à l'ouverture extérieure de l'utérus. Elles déterminent les symptômes de la métrite. On les traite, d'après la méthode de Récamier, en enlevant les fongosités au moyen d'une curette qui gratte la surface interne de Tutérus.