LÉSIONS DE NUTRITION DE LA MAMELLE

Nous comprendrons sous ce titre les affections nerveuses de la mamelle et toutes les tumeurs.

Les alTeedoos oerwenses sont rares ; ce sont des névralgies ou de petits névromes.

Les névralgies sont atrocement douloureuses, elles exaspèrent les malades. On ne connaît aucun moyen très-efficacc à leur opposer ; on les traite comme les autres névralgies.

Les névromes sont en général petits, uni(|ues ou multiples : ils siégeiU plus fréquemment sur la partie du bord de la mamelle qui regarde l'aisselle. Ils peuvent affecter les branches j)erforantes des lierfs intercostaux, ou les filets nerveux propres à la région mammaire qui cheminent dans le tissu cellulaire qui environne la glande.

Leur apparition est ordinairement marquée par une doulenr, un élancefnent ; la douleur est réveillée par les mouvements et surtout par la pression ((ui détermine chez la malade un soubresaut^ une secousse.

Quant à la tumeur, sa présence n'est pas toujours facile à constater, car elle est, en général, d'un très-petit volume.

Lorsque les névromes sont très-douloureux et peu nombreux, on peut les extirper. M. Rufz a proposé de faire plusieurs incisions sous-cutané^s sur le point douloureux. Avant de se décider à une opération, on peut essayer le traitement palliatif suivant, qui a quelquefois donné de bons résultats :

Onctions, matin et soir, sur le point douloureux, avec un liminent ainsi composé :

^ : Chloroforme. ... 10 grammes. Glycérine 50 grammes.

Bx.aMien de la malade. — L'élève constatera, par le regard^ Informe et le tolume du sein, la colaratiûti des téguments et leurs diverses altérations. Par le toucher^ U sentira une masse dont la consittanee différera de celle du tissu glandulaire voisin : tantôt plus molU ^X. fluctuante^ tantôt plus ou moins dure; il examinera avec soin les caractères de la tumeur, tels que bostelurety noyaux multiples, points ramollis^ etc.; son adhérence ou sa mchUité à Tégard des téguments et des parties profondes; il cherchera à déterminer aussi exactement que possible ses limites. Quelquefois, par la/^r^MÛm, il fera naître de vives douleurs.

En outre, U fiiut toujours explorer les ganglions axillaires et comparer le sein malade à celai du côté opposé. On doit aussi interroger avec soin la malade sur le début et la marche de la tumeur, sur les phénomènes généraux qu'elle détermine ; tenir compte de

V&ge, des antécédents, de l'hérédité.

L'usage voulant que Ton considère comme tumeurs du sein , non-seulement les pseudoplasmes, les kystes, mais encore l'hypertrophie partielle ou totale de la mamelle, et même la dilatation des canaux galactophores par la sécrétion lactée, on doit désigner sous le nom de tumeur du sein toute augmentation de volume, partielle ou génémle, de la mamelle, pour>'u toutefois qu'elle se développe lentement et qu'elle ait une certaine durée. Cette restriction exclut les tuméfactions, phlegmons. abcès, engorgement laiteux.

Les tumeurs de la mamelle sont extrêmement fréquentes ; les femmes qui en sont affectées sont, pour la plupart, et avec raison, pleines d'inquiétude. C'est qu'il existe, en effet, des tumeurs du sein d'une extrême gravité, héréditaires, récidivant sur place ou à distance, amenant tôt ou tard la mort des malades : ce sont les tumeurs malignes ou cancéreuses. tandis qu'un certain nombre de tumeurs présentent les caractères opposés que nous avons, du reste, assignés aux tumeurs bénignes en général : nous les décrirons sous le nom de tumeurs bénignes du sein. C'est par ces dernières que nous commencerons.

§ 1.— Tumeurs bénignes du sein.

Les tumeurs bénignes du sein , susceptibles de guérir sans opération. ne récidivant jamais lorsqu'elles ont été complètement enlevées, n'exer-

78 PATHOLOGIE GHIRURfilGALE.

çant même aucune influence sur réconomie, sont de plusieurs ordres : 1^ les unes sont liquides ou demi-liquides, comme les tumeurs laiteuses et les kystes ; 2^ les autres sont solides. Pai*mi celles-ci, il y en a qui sont formées par le dépôt de productions morbides spéciales, conmie les tumeurs tuberculeuses et calcaires, tandis que les autres sont constituées par rhypergénèse, Thyperplasie d'un des éléments normaux de la mamelle, comme les lipomes (tissu graisseux), Thypertrophie totale de la glande mammaire et les adénomes (tissu glandulaire). Nous les décrirons dans cet ordre.

fo Tamearti laltonses. C^alaetoeèle.

Le galactocèle s'observe pendant la lactation ou peu de temps après le sevrage. Il se montre sous deux formes : ou bien à l'état d'infiltration dans la mamelle, le lait ayant perforé l'un des canaux galactophores pour se répandre dans le tissu de la mamelle {galactocèle par infiltration)^ ou bien à l'état de kyste ; dans ce dernier cas, un conduit galactophore est rétréci ou oblitéré, le lait s'accumule en arrière de l'obstacle et forme une tumeur laiteuse plus ou moins volumineuse, qui comprime les parties voisines de la çlande (kystes laiteux).

Le lait ne reste pas toujours liquide ; il arrive qu'il prend la consistance du beurre ou du fromage : d'oii les noms de tumeurs butyreuses et caséeuses, qui ont été signalées (galactocèle solide). De véritables concrétions calculeuses peuvent reconnaître une semblable origine.

Les symptômes sont peu nombreux : douleur peu intense, augmentant quand la malade présente le sein à l'enfant, car les canaux galactophores se trouvent alors distendus; fluctuation^ si la tumeur est complètement liquide ; la peau est normale,

La termifiaison du galactocèle est fort variable. Quelquefois, il guérit spontanément; dans quelques cas, il ulcère la peau, la tumeur se vide, il reste une iistule.

Le traitement consiste à tarir la sécrétion du lait et à sevrer Tenfant. Si l'on ne réussit pas à faire disparaître la tumeur par ces moyens, on incise le kyste et on le fait suppurer.

•» Kystes.

Trois sortes de kystes peuvent se rencontrer dans la mamelle : des kystes sébacés, des kystes séreux et des kystes hydatiques.

a. Kystes sébacés, — Ils sont extrêmement rares; on n'en a publié qu'un cas.

b. Kystes séreux. — On les rencontre assez fréquemment. Ils peuvent siéger entre la mamelle et la peau , sous la mamelle et dans l'épaisseur de la glande, entre les lobules. Quelquefois, ils sont formés par les éléments mêmes de la glande, à la suite de la dilatation d'un conduit galactophore ou d'un acinus.

Quant à leur structure et à la nature de leur contenu, ils ont la plus grande analogie avec les kystes de Tovaire. Ils peuvent être uniloculaires ou multiloculaires. Ces derniers présentent des loges qui ne communiquent point entre elles. La nature de leur contenu les a fait diviser en séreux^ séro-sanguins et séro-muqueux.

Ces kystes sont ordinairement de petit volume^mais ils peuvent devenir considérables.

Les symptômes sont : tumeur de volume très- variable , lisse , arrondie^ indolore; peau normale^ quelquefois un peu rosée; flucttmtion^ si le kyste est assez grand et uniloculaire ; bosselures^ s'il est mtiltiloculaire.

Les causes sont inconnues. Faut-il voir dans ces kystes, avec Yelpeau, la transformation d'un épanchément sanguin ?

Le diagnostic est souvent difficile. La fluctuation est souvent trèsobscure, surtout au début, et on pourrait alors confondre un kyste avec une tumeur maligne. Il faut alors tenir compte des symptrâics génénrax, si caractéristiques dans le cancer, et qui font «fdiiraîrement défaut dans les tumeurs kystiques.

Le traitement médical ne peut rien contre ces kystes. Le traitement chirurgical consiste à extraire les kystes de petit volume, et à traiter par l'injection iodée ceux qui ont acquis des dimensions plus considérables. Les kystee multiloculaires doivent toujours être enlevés.

Ob n'a plus recours que dans des cas exceptionnels à la ponction temple^ à Y incision^ aux caustiques et au séton.

c. Kystes hydatiques. — Ces kystes sont rares. Ils ne diffèrent des précédents que par la présence des hydatides.

eo Tamearti inberenleuses.

Elles sont rares. Ces tumeurs sont formées soit par des tubercules disséminés dans l'épaisseur du tissu glandulaire, soit par des ganglions tuberculeux. Yelpeau décrit aussi des tumeurs lymphatiques purulentes. Ces dernières sont formées par un dépôt de matière tuberculeuse déterminant la suppuration de la mamelle. Le plus souvent , ces tumeurs provoquent le développement d'abcès.

4o Tamenrs ealealres.

• Ce sont des concrétions calcaires, qu'on rencontre assez rarement dans la mamelle, et qui se montrent sous forme d'aiguilles, de lames ou de véritables tumeurs. Elles sont d'un diagnostic souvent difficile, et elles peuvent acquérir un volume assez considérable. Si elles sont trop gênantes, on les enlève.

fto Eilpomes.

Les tumeurs graisseuses sont moins fréquentes que les suivantes ; elles ne diffèrent pas des lipomes des autres régions.

B» Hypertrophie totale de la mamelle.

Elle consiste dans l'augmentation de volume de la totalité de la glande. I/hypertrophie porte suç le tissu glandulaire, siir les conduits galactophores, sur le tissu fibreux, sur le tissu adipeux de la glande ; elle porte aussi sur les vaisseaux et sur les nerfs. Du reste , les éléments glandulaires ont le môme aspect qu'à l'état normal.

Les symptômes sont : niamelle indolore^ volumineuse^ pouvant arriver k des dimensions colossales ^ Dans quelques cas, la tumeur est pendante et comme pédiculée; il n'y a ni bosselures ni irrégularités; la peau est normale ; l'hypertrophie est régulière.

La marche est ordinairement lente. On constate souvent un accroisse* ment subit à l'époque des règles et pendant la grossesse. Le volume de la tumeur amène quelquefois une infiltration de la partie la plus déclive, et l'excoriation de la peau consécutive aux frottements.

L'hypertrophie, dont la cau^^ n'est pas connue, est d'un prono^lîc grave. car, outre la difformité qu'elle occasionne, elle détermine des troubles fonctionnels et même la mort par marasme.

Traitement, — On a employé une foule de médications. Les emménagogues et l'iode ont eu le plus de succès. On enlève les tumeurs pédiculées. On a ({uelquefois extirpé des mamelles hypertrophiées. Dans ces ()i)ératioiis. il faut s'attendre à trouver des vaisseaux volumineux

90 Adéoomes. Tumeurs adéooTdes.

On donne ce nom à des tumeurs, ordinairement petites, mais susceptibles de prendre de Taccroissement, formées par \ hypertrophie partielle de la glande mammaire. .

Aoatomie patholoirique. — On ne les a étudiées que depuis Yelpeau (1826). Les noms divers sous lesquels ces tumeurs ont été décrites : noyaux fibro-celluleux et tumeurs fibrineuses (^Velpeau) , tumeurs m4wi' maires chroniques (A. Cooper) , tumeurs fibreuses (Cruveilhier) , prouvent qu'elles étaient peu connues. En 1851 . Velpeau les SippeWé tumeurs adénoïdes, et il les considère comme un produit de nouvelle formation. A. Bérard affirmait que ces tumeurs étaient dépendantes de la mamelle. Cette opinion a été confirmée |)ar les recherches micrographiques de MM. Brooa, Lebert et Verneuil.

Les tumeui*s adénoïdes se montrent sous forme de petites masses, le plus souvent uniques , quelciuefois multiples, dont le volume varie entre celui d'une noisette et celui d*un gi*os œuf; on en a vu de beaucoup plus considérables.

Elles sont plus ou moins aiTondies, faciles à énucléer. En se développant, elles écartent les tissus sains, sans les détruire et sans contracter

1. Voir de IxîlleH planche» danH la thèse de M. Kacasa, 1867.

TUMEtns ut) San. ol

d'adhérence avec eux. Quelquefois, ou a trouvé un pelit pédicule rattachant la tumeur à la glande mammaire, ce qui indique, comme on Tadmet g:éuéralement, que la tumeur n'est autre chose qu'un lobe hypertrophié s'étant détaché insensiblement de la mamelle, et que le pédicule représente un conduit galactophore plus ou moins altéré. Dans quelques cas, l'adénome est rattaché à la glande par une traînée de culs-de-sac glandulaires.

Extérieurement, ces tumeurs présentent l'aspect des tumeurs fibreuses ; lorsqu'elles sont moins dures et moins régulières, elles ont l'apparence extérieure des tumeurs malignes ; mais elles ne donnent pas de suc canc^eux, lactescent, lorsque, après avoir coupé la tumeur, on rScle la surface de la coupe. Du reste, l'examen microscopique va nous démontrer leur véritable nature.

Au point de vue anatomo-pathologique, on doit admettre deux variétés d'adénomes : les adénome» arec prédominance des culs-de-sac glandulaires^ ce sont les plus fréquents, et les adénomes avec prédominance du stroma. Les premiers sont entourés d'une enveloppe celluleuse facile à détacher: ils sont surtout constitués par une quantité considérable de culs-de-sac glandulaires hypertrophiés, dont la disposition est la mt,me quà I élat normal, relativement à la paroi et à l'épithélium (Hg. 7). Les culs-de-sac sont bien un peu plus gros que dans la glande normale , mais ils sont surtout plus nombreux; il y a une véritable multiplication de ces éléments glandulaires. Les éléments épitbéliaux ont souvent augmenté de volume. Dans la variété d'adénomes avec prédominance du stroma , il semble qu'on ait sous les yeux une tumeur fibreuse ; mais le microscope y fait découvrir (là et là, ({uoique assez rarement, quelques ciiis-de-sac glandulaires.

Dans les deux variétés, les culs-de-sac peuvent être groupés et former des acini et des lobules; souvent, ils sont indépcndaiiL-i ot disséminés sans régularité au milieu du tissu cetiuleux ou fibreux.

Quant aux vaisseaux et aux nerfs, ils existent dans l'a{léiionic comme dans la glande mammaire (Lebert).

Ce qui précède s'applique à Vadénome type. Il n'est pas très-rare d*obsen'cr quelques modifications dans la tumeur. Voici les principales :

a. Lorsque l'adénome est volumineux , il devient bosselé; il présente des lobes séparés par du tissu cellulaire. M. Brora attribue cette division à l'existence de plusieurs lobules de la glande mammaire qui tendent à s'isoler.

6. Les adénomes anciens se ramollissent; le ramollissement central existe fréquemment, lorsque la tumeur est volumineuse

ton. — Patk. «t Clm. ohib. — t. il 6

8i PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

c. On peut rencontrer des adénomes très-durs, comme fibro-cartilagineux.

d. Il est fréquent de trouver des kystes dans les adénomes volumineux. Les uns sont formés aux dépens d*un acinus , kystes glandulaires de

M. Lebert ; ils ont un contenu sanguin ou caséeux , dans lequel on rencontre toujours des cellules d'épithélium. D'autres kystes, kystes lacuneux de M. Lebert, peuvent y être observ43s; ceux-ci n'existent que dans les tumeurs volumineuses ; on les considère comme des bourses séreuses développées dans le tissu conjonctif intermédiaire aux lobes de l'adénome.

Causes. — Le plus souvent, la cause est difficile à préciser. La plupart des malades accusent une contusion. Faut-il admettre que la contusion détermine l'irritation dans la nutrition des éléments glandulaires, d'où multiplication de ceux-ci?

Ces tumeurs se montrent ordinairement avant l'âge de quarante ans. Elles sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants.

Symptômes. —Leur début est lent, insensible; le plus souvent, la tumeur a acquis un certain volume lorsque la femme constate sa présence en portant, par hasard, la main au sein.

Les symptômes fonctionnels sont négatifs. Il est rare que ces tumeurs soient douloureuses, même à la pression ; cependant, des douleurs vives peuvent exister , comme dans les tumeurs malignes. Souvent, aux époques menstruelles, la tumeur augmente de volume et présente un certain (legré de sensibilité.

Les symptômes physiques sont les plus importants. La peau est normale ; la tumeur occupe un des côtés de la mamelle , assez souvent la partie supérieure et externe, et paraît arrondie.

Si Ton porte la main sur la tumeur, on constate qu'elle n'a pas contracté d adhérences avec la paroi thoraci([ue. Dans quelques cas, on a observé radhérence du mamelon à la tumeur.

La palpation j)erniet de constater des bosselures, des inégalités sur la tumeur.

La pression ne détermine pas de douleur vive, dans la plupart des cas. Si Ton presse la tumeur latéralement, on peut faire suinter par le mamelon un liquide séro-sanguinolent (A. Richard) ; mais le même phénomène s'observe dans le cancer (Boyer , A. Bérard, Velpeau , M. Richet). Au début, la tumeur est dure et élastique; plus tard, elle peut présenter un peu de mollesse, [)ar suite soit du ramollissement central delà tumeur, soit de la formation de kystes.

On n'observe ni engorgement ganglionnaire dans l'aisselle, ni symptômes généraux.

Marche. Durée. Termioalsoo. — Les tumeurs adénoïdes ont une marche lente. Elles restent parfois stationnaires pendant plusieurs années.

Dans leur évolution, il faut considérer deux périodes. La première est caractérisée par les symptômes que nous avons décrits ; la deuxième est beaucoup plus rare, et, lors(iu*elle se montr^ elle embarrasse beaucoup le chirurgien qui veut établir un diagnostic. En effet, au bout d'un certain temps, la tumeur se ramollit superliciellement, les veines sous-cutanées se dilatent, la peau adhère, rougit et finit par s'ulcérer. L'ulcère est assez net, souvent limité à la peau, à bords non indurés. Il s'en écoule un pus abondant et fétide. Dans quelques cas rares, l'inflammation périphérique détermine une adénite axillaire, qu'il ne faut pas confondre avec l'engorgement ganglionnaire cancéreux.

On admet comme possible la disparition spontanée des tumeurs adénoïdes.

Dans des cas rares, la tumeur a été éliminée plus ou moins complètement, à la suite d'une inflammation gangreneuse.

La mort peut survenir par épuisement , par une complication, mais non par cet état général décrit sous le nom de cachexie cancéreuse.

Diairnosilc. — Nous avons assez insisté sur les symptômes pour établir l'existence d'une tumeur adénoïde. Nous discuterons le diagnostic différentiel à la fin de cet article.

Pronosile. — Il n'est pas grave , puisque la tumeur est de nature bénigne, qu'elle ne se généralise pas. Cependant, lorsque la tumeur est ulcérée, la malade est sujette aux inconvénients des larges plaies suppurantes. De plus, il faut savoir que la récidive peut se faire sur place; il y a une véritable repullulation (Broca) , même lorsque la première opération a été faite largement. Il existe des observations authentiques d'adénome héréditaire.

Traiiemeiic. — On a VU, rarement il est vrai, ces tumeurs disparaître spontanément, ou jsous l'influence d'une médication externe. Aussi, si la tumeur est petite, ne dépassant pas le volume d'un marron (Velpeau) , on doit essayer ce traitement. Celui ({ui réussit le mieux est le suivant :

V • lodure de potassium. . 4 grammes.

Iode 0,60 centigr.

Axonge 30 gr.

Faites une pommade.

Matin et soir, faire une friction sur la tumeur.

En même temps faire prendre à la malade une cuillerée du sirop suivant, matin et soir :

If : Sirop de saponaire. . 300 grammes, lodure de potassium. . 10 gr.

La malade aura soin de maintenir sur le sein^ pendant toute la nuit, un bandage médiocrement serré, et aussi pendant le jour, si la pression n'est pas douloureuse.

Il n'est pas rare de voir la tumeur diminuer après un à deux mois de

Sï PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

ce traitement, qui, s'il réussit, devra être continué jusqu'à guérison complète.

On a beaucoup vanté les^applications de sangsues ; les émissions sanguines qui en résultent ne peuvent avoir d'utilité que dans les cas oii la tumeur est compliquée d'inflammation périphérique.

La compression parait avoir amené, à elle seule, la diminution d'un assez grand nombre de tumeurs. Ce traitement est fort long, douloureux et le plus souvent infidèle.

Lorsque ces moyens ne donnent pas de bons résultats, si la tumeur continue à faire des progrès, si elle est ulcérée, si elle tourmente l'esprit de la malade, le chirurgien doit procéder à l'extirpation. Dans les circonstances opposées, il doit s'abstenir d'opérer, et il ne doit pas pousser les malades à une opération qui peut être inutile et même dangereuse.

§ 2. — Tumeurs malignes ou cancéreuses du sein.

La mamelle est l'organe le plus souvent affecté de cancer.

Aoatomie pathoioi^ique. — 11 est indispensable de se reporter à ce que nous avons dit du cancer en général, si Ton veut se faire une opinion très-exacte sur les tumeurs cancéreuses du sein.

Toutes les formes du cancer peuvent s'y montrer; on y a observé des cancers fibro-plastiques^ colloïdes et mélanés. Ces trois formes y sont rares, tandis que les formes encéphaloïde et squirrhe surtout se rencontrent fréquemment, la première chez les femmes de trente à quarante ans, l'autre chez celles qui sont plus âgées.

Tout ce que nous avons dit du squirrhe et de l'encéphaloîde, au point de vue anatomo-pathologique , peut trouver place ici. Mais le squirrhe revêt dans la mamelle des formes variées, auxquelles Velpeau a donné les noms particuliers que voici :

Le squirrhe rameiix ou rayonné est celui qui envoie des prolongements, des racines, qui pénètrent la glande mammaire en tous sens. Ces prolongements s'étendent aussi jusqu'aux téguments. *

Le squirrhe lardacé est d'une résistance peu considérable ; il a la consistance du lard.

Le squirrhe ligneux présente une dureté presque égale à celle du cartilage.

Le squirrhe atrophique est celui qui est réduit à un petit noyau, attirant à lui les tissus sains, qu'il raccornit.

Le squirrhe en cuirasse ou tégumentaire débute par la peau. Ce sont des plaques dures, épaisses, rougeâtres, qui finissent par se confondre; il semble que la peau de la malade soit remplacée par une cuirasse dure et résistante. Cette dégénérescence envahit consécutivement la mamelle, en même temps qu'elle gagne en étendue vers la clavicule, l'aisselle, etc.

Le squirrhe pustuleux débute aussi par la peau. Il consiste en petites

masses indurées, multiples, comme tuberculeuses, envahissant la peau de la région mammaire.

Le squirrhe des conduits lactés semble envahir les parois de ces conduits. Lorsqu'on en pratique la section , on voit des orifices qui laissent pénétrer le stylet jusqu'au mamelon, et qui ne sont autres que les conduits galactophores divisés.

Causes. — Elles sont inconnues, comme celles de tous les cancers. L'hérédité est parfois bien fatale pour le cancer du sein ; il n'est pas rare de voir, dans les familles, toutes les femmes de plusieurs générations affectées de cancer du sein.

Les tumeurs maligues du sein se montrent après l'âge de trente et surtout de quarante ans. Le squirrhe est plus fréquent chez les femmes âgées.

Symptômes et marche,

lis ont beaucoup d'analogie avec ceux de l'adénome , surtout dans les premiers temps. Nous les diviserons en trois périodes , caractérisées , la première par des symptômes locaux, la seconde par l'infection ganglionnaire, et la troisième par la cachexie et la généralisation du cancer.

Première période. — Début, — Il est lent , insensible ; la tumeur a acquis un certain volume, lorsque la femme constate sa présence.

Symptômes fonctionnels, — La tumeur, ayant acquis un certain volume, est le siège de douleurs lancinantes,, quelquefois très-vives. Elles manquent dans certains cas. Il n'est pas rare de voir la tumeur augmenter de volume, et devenir plus douloureuse au moment des règles. Comme dans les adénomes, on a quelquefois observé un écoulement séro~sanguinolent et même sanguin par le mamelon.

Symptômes physiques, — La peau est normale dans les premiers temps, mais elle ne tarde pas à contracter des adhérences avec la tumeur ; il est impossible de la plisser ; elle prend une coloration rougeâtre, livide, due à l'injection vasculaire. Les veines sous-cutanées se dilatent, deviennent presque variqueuses, et se dessinent manifestement sous la peau, en forme de lignes bleuâtres irrégulières. Dans quelques cas, le mamelon se plisse et s'enfonce, en se ratatinant, dans l'épaisseur de la mamelle.

Mobile au début, la tumeur ne tarde pas à se fixer aux parties profondes, avec lesquelles elle contracte des adhérences de plus en plus étroites. Dans le squirrhe en cuirasse , l'étendue de la partie indurée est quelquefois si considérable , et son adhérence aux tissus sous-jacents si intime, que la dilatation du thorax est gênée et que les mouvements respiratoires ne peuvent plus s'exécuter avec leur amplitude normale.

A la palpation^ on constate que la surface de la tumeur est irrégulièrement bosselée,

La pression exaspère quelquefois la douleur et peut faire sourdre, par le mamelon, quel(|ues gouttes de liquide séro-sanguinolent. La tumeur

est dure et élastique au début, elle diminue de consistance plus tard. Du reste, cette consistance varie avec la variété de cancer. Nous avons vii que le scjuirrhe conserve toujours sa dureté.

neuxième période. — La tumeur {ïrésente les caractères précédents pendant un certain temps, le plus souvent pendant plusieurs mois. On voit ensuite la partie rouge et enflammée de la peau qui recouvre la tumeur se fendiller et s'ulcérer. L ulcère cancéreux s agrandit tous les jours, ses bords se renversenjt et ses symptômes diffèrent selon qu'il appartient à un squirrbe (ulcère petit) ou à un encéphaloïde (ulcère volumineux). [Voy. Cancer.] La surface de l'ulcère laisse suinter un liquide fétide, ichoreux (ichor cancéreux) ; il se fait souvent des hémorrhagies, et les débris des caillots sanguins donnent à la surface de Tulcère une coloration noire.

Symptômes de voisinage, — En même temps les ganglions lymphatiques de l'aisselle, qui reçoivent les lymphatiques de la mamelle, se prennent, ils deviennent durs, peu douloureux, adhérents; la matière cancéreuse s'y développe.

Dans quelques cas, les ganglions de la partie inférieure du cou subissent la même altération.

Le membre supérieur correspondant se tuméfie parfois considérablement. Cette tuméfaction reconnaît deux causes : la compression de la veine axillaire par les ganglions malades, et probablement la coagulation spontanée du sang dans cette veine, une véritable phlegmatia alba dolens. On comprend que cette tuméfaction oedémateuse puisse se montrer sur les côtés du thorax, par suite de l'obstacle apporté à la circulation veineuse des parties latérales de cette région.

Troisième période. -*^ Lorsque le cancer est ulcéré , la santé de la malade ne tarde pas à s'altérer ; les fonctions de nutrition souffrent, la malade maigrit, elle prend cette coloration jaune-paille, spéciale aux cancéreux , en un mot elle présente tous les symptômes de la cachexie cancéreuse,

TerminaUon. — Le cancer du sein abandonné à lui-même amène fatalement la mort au bout de quelques mois à deux ans, terme moyen. Pour les causes de mort, roy. Cancer en général.

Variétés. — Tous les cancers n'ont pas une marche aussi rapide. D'une manière générale, le squirrhe marche lentement. Il est même certaines formes de squirrhe, l'atrophique et celui qui se montre chez les femmes très-âgées, (fui présentent une marche chronique et qui envahissent rarement les ganglions lymphatiques.

Complicailooii. — Elles .se montrent surtout pendant la troisième période : les tumeurs cancéreuses se dévelo[)pent dans la mamelle du côté opposé ou dans les viscères ; le cancer s'étend profondément , envahit la paroi thoracique et perfore quelquefois la plèvre.

TUMEUUS DU SEIN. 87

ProAostle. TraKeaieni. — Le cancer du sein ne pardonne jamais. Il faut donc y apporter remède au plus tôt.

Aucune médication n'a guéri, ni même amélioré une tumeur cancéreuse du sein. Du moins, il n'en existe pas d'observation authentique. C'est à l'extirpation qu'il faut avoir recours. Dès que le diagnostic est certain, il ne faut pas hésiter à tailler dans les tissus sains, pour enlever toutes les parcelles du tissu morbide disséminées sur les limites de la tumeur. Si une certaine étendue de la mamelle est prise , il ne faut pas hésiter à faire l'ablation totale.

Le bénéfice de l'opération n'est jamais une guérison définitive, mais le retard de la terminaison fatale. On peut ainsi retarder de cinq, dix et quinze ans la mort, qui menaçait prochainement la malade avant Topération. Sans compter qu'une nouvelle opération est souvent possible, et qu'elle peut donner le même résultat. On a vu des malades opérées trois et quatre fois, vivre pendant trente et quarante ans après la première opération.

Il y a des contre-indications à l'opération. On n'opérera pas, si la femme est trop dgée^ s'il existe une autre tunieur cancéreuse chez la malade, si la tumeur a envahi les parois thoraciqms^ si les ganglions axillaires sont affectés.

En général, on n'enlève pas le squirrhe à marche chronique. Velpeau ne voulait pas qu'on opérât le squirrhe débutant par la peau. Dans ces cas, l'opération non-seulement est souvent insuffisante , mais elle donne en outre un surcroît d'activité à l'hyperplasie des éléments morbides.

Diagnostic des tumeurs du sein.

Nous nous plaçons uniquement au point de vue clinique. On se trouve en présence d'une femme affectée de tumeur du sein ; il s'agit de déterminer la nature de cette tumeur et de donner une consultation à la malade. Trois catégories de tumeurs peuvent exister : c'est une tumeur liquide^ fluctuante, ou une tumeur solide, résistante, ou bien une tumeur ulcérée.

fo TnneurM liquides. — On reconnaît une tumeur liquide à sa mollesse et à la fluctuation dont elle est le siège. Une tumeur li(|uide peut être un abcès, un kyste, un cancer mcéphaldide ramolli, un lipome trèsraou ou un galactocèle.

On ne commettra d'erreur, ni pour un abcès aigu, survenant après l'accouchement, ni pour un kyste uniloculaire très-volumineux, ni pour une tumeur encéphaloïde de grande dimension, présentant tous les symptômes locaux et généraux du cancer. Mais il est des cas dans lesquels il est difficile de reconnaître les symptômes inflammatoires de l'abcès, surtout pour les abcès froids, et les symptômes généraux du cancer; en outre, le kyste peut être multiloculaire, et. de plus, il peut exister en même temps qu'une tumeur maligne, qu'il complique.

a. On dîagnostii{uera un abcès, s'il n'exiate aucun des s)'uiptàmes des tumcui's malignes, si la peau est un peu chaude au niveau de la tumenr. La pression détermine; dans ces abcès douteux, une douleur assez vive, ({u'on n'obtient pas en pressant les autres tumeurs. Si la partie culminante de la tumeur est rouge , cette rougeur sera uniforme et dispareltn sous le doigt, pour reparaître ensuite. Il faudra interroger les antécédeots de la malade et le mode de début de la lésion. Enfin , dans le doute, on entourera un trocart explorateur qui founiira du pus.

l'our le diagnostic du siège de l'abcès, on consultera l'article Abcèi dt fa mametk.

b. On reconnaîtra un kyste uniloculaire simple à l'absence de tout symptdme iuflammaloire, de tout sj-mptâme de tumeur maligne , et à h Huctualion. Le kysle mulliioculaire ne détermine également que des symptômes locaux non intlammaloires ; sa surface est bosselée , mais les bosselures sont lisses et arrondies, et non âpres et anguleuses, comme celles du cancer; quelques-unes de ces bosselures sont fluctuantes:

Il faut se rappeler rjue les kystes multiloculaires sont rares, et qu'il est assez commun de voir les tumeurs malignes compliquées de la présence de kystes. Dans ces cas, les symptômes de la tumeur maligne s'ajoutent à ceux du kyste. Il faudi'a s'attacher surtout à l'examen des symptômes locaux , que nous avons donnés pour les tumeurs cancéreuses du sein; car le diagnostic ne présente plus de difficulté, R'il existe déjà un engorgement ganglionnaire et les .symptômes de la cachexie cancéreuse.

r. Le cancer encéphaloïde ramolli ne présente (le fluctuation que dans sa partie superficielle; la surface de la tumeur, ordinairement on peu rouge, est parcourue par de ])etits vaisseaux, r|ue la pression ilu doigt u'etface pas; la peau, ù ce niveau, est injectée à la manière des pommettes des malades qui ont une affection canliatiue ancienne; à la base, la tumeur présente des bosselures, elle est souvent adhérente h la paroi tboracique ; le mamelon est quelquefois déprimé; les veines sou»«utanées sunt dilatées jusqu'à une certaine distance.

On peut, quelquefois, constater l'engorgement des ganglionsaxillaires, l'amaigrissement du sujet et une teinte terreuse, symptômes qui indiquent le commencement de la cachexie cancéreuse. De plus, si l'on interroge les antécédents et le mode de début du mal. on ne conserve plus de doute. Enfin, le trocart explorateur douncra issue à du sang, et si l'on

Pio. 8. — Trocarts histologiqaes de Tolamc différent.

bimfif.l.»

rrduDcrun

It Bg. 3. «I TMl

96 sert du trocart histologique de M. Duchenne (fig. 8), on pourra rechercher les grosses cellules des tumeurs malignes, qu'il est impossible de confondre avec des globules purulents. (Voy. Pus et Cancer.)

d. Le lipome est très-rare. S'il existe, et qu'il soit un peu fluctuant, on le reconnaîtra à l'absence de tout autre symptôme. Il n'est accompagné ni de douleurs , ni d'inflammation, ni de bosselures, ni d'engorgement ganglionnaire. Ses limites se confondent insensiblement avec les parties voisines, sans l'induration qui existe dans l'abcès, dont la circonférence s'infiltre de lymphe plastique. Le trocart explorateur ne laisse écouler aucun liquide.

e. Le galactocèle^ rare aussi, est difficile à reconnaître. L'absence de tout symptôme inflammatoire le distingue d'un abcès, l'absence des symptômes du cancer ne permet pas de le confondre avec une tumeur maligne, mais il a beaucoup d analogie avec un kyste uniloculaire. Il faudra se rappeler que le galactocèle se montre surtout pendant l'allaitement ou au moment du sevrage de l'enfant. De plus, le galactocèle n'atteint jamais de grandes dimensions, et il est le siège d'une tension un peu douloureuse, qu'on n'obser\e pas dans les kystes. Le trocart explorateur, dont il faut toujours se servir avant de faire l'opération, donnera issue à du lait.

• •• Tamears «olides. — Une tumeur est reconnue solide ; de quelle nature est-elle ? On peut se trouver en face d'une tumeur calcaire , tuberculeuse ou cartilagineuse^ d'une hypertrophie totale de la mamelle, d'un engùrgement inflammatoire^ d'un adénome^ ou d'une tumeur maligne.

a. Les trois premières sont très-rares. Les tumeurs calcaires sont difficiles à reconnaître; elles sont très^iures, et, parfois, on peut y déterminer une crépitation due à la rupture de quelque lamelle, de quelque aiguille. A cause de son peu de fréquence , on songe rarement à la possibilité d'une tumeur calcaire, lorsqu'on explore une tumeur du sein. Les tumeurs tuberculeuses seront reconnues aux caractères suivants : elles existent le plus souvent chez des scrofuleux ; elles sont souvent disséminées dans la mamelle, et déterminent ordinairement la formation d'un abcès froid. On ne connaît qu'un cas d^enchondrotne du sein (A. Richard). Cette tumeur cartilagineuse doit présenter ici les mêmes symptômes que dans les autres régions.

b. L* hypertrophie totale de la mamelle est facile à reconnaître ; elle envahit toute la glande, dont le mamelon occupe le centre. On sent les lobes hypertrophiés dans certains cas. LorH(|ue la mamelle est molle . et que les lobes ne sont pas distincts, il faut ne pas croire à un lipome et se rappeler que l'hypertrophie de la mamelle peut porter uniquement mît l'élément graisseux, qui entre dans la constitution de la glande mammaire.

e. Nous avons vu que Vengorgetnent inflammatoire est une induration du tissu de la mamelle autour d'un foyer phlegmasique qui a ou non suppuré. Il suflSt d'explorer la région pour établir le diagnostic. La

PATHOLOGIE CBIRCRGICIIX.

tumeur est de date récente, elle est dure, douloureuse à la pression: souvent il T a eu abcès.

d. L'hypertrophie partielle, ou adénome, constitue une tumeur bénigne, qu'il est parfois difficile de distinguer du cancer, surtout avant la période d'ulcération.

Les tumeurs adénoïdes et les tumeurs malignes présentent de nombreux points de ressemblance.

Dans les deux cas. le début est lent ; il peut exister des douleurs, un écoulement séro-sanguiiiolent par le mamelon, et une tuméfaction dans la tumeur, au moment des règles. La tumeur, dans les deux cas.estdure et bosselée: elle affecte un seul point de la péri|ihérie de la mamelle. Dans les deux tumeurs, la peau peut être adhérente et rougir; les veines «ous^rutanées peuvent se dilater. Enfin , Tadénome peut être héréditaire et récidiver après Tablation.

Voici quels sont les éléments du diagnostic : i<> le début du cancer se fait avec moins de lenteur; 2<> les (/oti/ftfr^ sont beaucoup plus fréquentes dans le cancer; elles sont lancinantes . et souvent ne laissent pas dormir les malades, phénomène exceptionnel dans Tadénome; 3<> les bosselures du cancer sont presque dures et anguleuses, plutôt arrondies dans Tadénome; i^ la peau adhère plus vite à la tumeur, lorsqu'il s'agit d'un cancer, et la tumeur contracte rapidement des adhérences avec les parties profondes : 5<> les veines sous-cutanées se dilatent plus vite et plus amplement dans le cancer; &> la rougeur et la lividité de la peau sont plus fréquentes dans le cancer , et se montrent rapidement ; 7« le cancer marche plus vite que Tadénome ; 8<> le cancer détermine l'engorgement des ganglions axillaires, ce qui ne se voit pas dans l'adénome ; 9^ le cancer détermine des symptômes généraux^ dont on peut suivre le développement, ce qui n'existe pas dans Tadénome; iO> enfin, selon M. Richet, les tumeurs malignes auraient un siège de prédilection, la partie supérieure et externe de la mamelle.

s» Tamears aleérées. — Une s'agit pas ici d'une ulcération fistuleuse succédant à un abcès du sein, ni de ces cas exceptionnels, comme celui dont parle Velpeau : une malade avait un galactocèle, le kyste s'ouvrit; il y eut une ulcération végétante, ({ui fit succomt)er la malade. L'obser>ation dit que, probablement, l'élément cancéreux se trouvait mélangé à l'affection qui avait suilout appelé l'attention.

Il y a deux sortes de tumeurs qui peuvent s'ulcérer et qui ont entre elles une grande analogie : ce sont les adénomes ei \q^ tumeurs malignes.

Pour les distinguer, on aura égard aux caractères particuliers que nous venons de signaler. L'ulcère n'est pas le même dans les deux cas; l'ulcère cancéreux a des bords renversés et dui's ; il saigne au moindre attouchement, et les débris de sang coagulé lui donnent une couleur noire; il laisse suinter un liquide séro-sanguinolent, fétide, l'ichor cancéreux. L'ulcère de l'adénome, qui s'observe beaucoup plus rarement, est moins exubérant; il ne donne pas lieu ordinairement à des hémorrhagies , et il

présente une véritable suppuration. De plus, à la période d'ulcération, les ganglions axillaires sont toujours pris dans le cancer, et il existe déjà des symptômes de cachexie cancéreuse. Dans Tadénome ulcéré, les ganglions sont rarement affectés, et lorsqu'ils le sont, ils ne sont pas nombreux; ils roulent sous le doigt et présentent un certain degré de sensibilité, car ils sont le siège d'une adénite symptomatique de l'inflammation qui accompagne l'adénome. Des symptômes généraux peuvent bien se montrer dans l'adénome , mais ils n'ont aucune analogie avec ceux du cancer, ils consistent en amaigrissement, anémie.

Remarque. — Dans le diagnostic que nous venons d'étudier, nous n'avons eu en vue que les tumeurs malignes encéphaloides ; il faudrait maintenant savoir, une tumeur maligne étant donnée, à quelle variété elle appartient. Nous rappellerons que le squirrhe présente le plus souvent une dureté considérable, que son ulcère est peu étendu et peu bourgeonnant, et que sa durée est longue. Du reste, pour faire une étude complète des tumeurs du sein , il est indispensable d'étudier les tumeurs en général. Ce n'est qu'à ce prix qu'on parviendra à établir une distinction entre les différentes tumeurs malignes du sein.

Un diagnostic exact est souvent difficile à première vue; on est, dans bien des cas, forcé de suspendre son jugement avant d'avoir procédé à plusieurs examens, à quelques jours d'intervalle.