I.OrilM (bdonNul.- S, t, S. Bui

à coltctB iidosiéB.

Lorsqu'un nouveau collet se forme tout à câté de l'ancien, au niveau

lOi PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

d'un point peu résistant, les deux, ouvertures sont à peu près sur le môme plan, et Ton dit que les collets sont adossés (fig. 18).

b. Corps. ^ Le péritoine, qui forme le corps du sac, est transparent et permet d'apercevoir, à travers son épaisseur, la couleur des viscères hernies, au moins dans les hernies récentes.

1^ Le sac , dans les hernies récentes , présente tous les caractères anatomiques du péritoine. Sa surface interne, lisse et polie, n'offre aucune adhérence avec les parties contenues; elle est recouverte d'épithélium comme à l'état normal. La surface externe est en rapport avec les organes du voisinage, dont il est facile de la séparer.

2^ Dans les hernies anciennes^ la paroi du sac s'épaissit; sa surface interne se dépouille de son épilhélium; elle contracte des adhérences

plus ou moins étendues avec les parties contenues , et souvent elle renferme une certaine quantité de liquide séreux. Ces lésions ne s'observent pas chez les individus qui maintiennent leurs hernies exactement réduites à l'aide d'un bandage bien appliqué.

La surface externe du sac, de même que nous

l'avons vu pour le collet, contracte des adhérences

très-intimes avec les organes du voisinage. Le

tissu cellulaire sous-péritonéal, qui a été entraîné

Fio. 19. — Sacs adossés. avec le sac, s'épaissit et se charge de graisse.

4. Orifice abdominal. — 8,3. On Comprend , sans que nous insistions , que,

sac8 aiiossës. ^2^,jg ]q^ ^^^ j^ collcts supcrposés ct de collets

adossés , les sacs sont également superposés ou adossés (fig. 19).

c. irréduetlbillté du mme. — Dans les hernies récentes^ le sac accompagne ordinairement les viscères hernies, lorsqu'on les réduit; mais, dans les hernies anciennes^ les adhérences de la surface externe du sac avec les tissus voisins sont si intimes, que les viscères rentrent seuls, le sac restant à l'extérieur. Cet état du sac, qui s'observe dans presque toutes les hernies, constitue V irréductibilité du sac,

n. Rédaetlon du «ae. — Rarement dans les hernies anciennes, et fréquemment dans les récentes , le sac peut rentrer dans la cavité abdominale; on dit alors qu'il y a réduction du sac. Cette réduction a été expliquée de plusieurs manières. M. J. Cloquet croit que, dans certaines hernies récentes, le sac se réduit spontanément en vertu de sa propre élasticité. Le même chirurgien attribue aussi une certaine influence au resserrement du tissu cellulaire qui entoure le sac, ainsi qu'à la contraction du crémaster. Malgaigne n'admet pas ces deux derniers modes de réduction pour les hernies anciennes, et, d'après cet auteur^ la rentrée du sac n'est possible que sous l'influence du décubitus dorsal prolongé, du développement exagéré d'un viscère dans la cavité abdominale ou de la formation d'une nouvelle hernie.

B. Hernies déshabltée*, hernie* flpraUseuses. — Lorsqu'une hernie est longtemps maintenue et réduite, le sac restant à Textérieur, il peut arriver que le collet s'oblitère et que la cavité du sac se transforme en kyste par accumulation d'un liquide séreux : c'est là ce que M. Chassaignac a désigné sous le nom de hernie déshabitée.

Les hernies graisseuses sont des masses de tissu adipeux tenant au péritoine par un pédicule renfermant ou non un sac. Deux autres variétés de hernie graisseuse consistent dans l'accumulation d'une grande quantité de graisse à la surface externe du sac, et, ce qui est plus rare, dans sa cavité.

2" Viscères hernies ; contenu de la hernie.

Tous les viscères, excepté le duodénum, le pancréas et les reins, peuvent se rencontrer dans les hernies. Le plus fréquemment, on y trouve Vintestin et Yépiploon; moins fréquemment, le gros intestin; rarement, l'estomac, l'utérus, la vessie ; très-rarement, la rate et le foie.

A moins de complications, les viscères hernies remplissent leurs fonctions; les matières alimentaires circulent dans l'intestin, et la circulation du sang se fait dans les tissus hernies comme dans tous les autres.

Dans les entéro-épiplocèles, l'épiploon est ordinairement placé en avant de l'intestin.

Dans les hernies récentes, la surface des organes contenus, formée par le péritoine viscéral, présent^ l'état lisse et poli de cette membrane; mais, dans les hernies anciennes, il se fait des altérations analogues à celles que nous avons vues sur la face interne du sac, c'est-à-dire perte de l'aspect poli, épaississement , adhérences, etc. Les adhérences entre répiploon et la paroi interne du sac ne sont pas rares; elles peuvent devenir, comme nous le verrons plus loin, une cause d'étranglement.

Lorsqu'une hernie ancienne n'est pas contenue, c'est-à-dire maintenue réduite dans la cavité abdominale, l'épiploon, qui fait presque toujours partie de la hernie, devient rapidement une cause d'irréductibilité. Il se charge de graisse, souvent à un degré considérable, et ne peut plus passer par le collet qui lui avait livré passage autrefois.

3® Tissus voisins.

Nous avons vu que le sac des hernies anciennes contracte des adhérences avec les tissus du voisinage. Il est quel(|uefois recouvert par la peau, comme dans les hernies crurales; dans d'autres cas, il est sousaponévrotique. Quelle que soit sa position , les diverses couches de tissus qui le recou>Tent subissent des modifications, contractent des adhérences, de sorte qu'il est impossible de désigner à l'avance le nombre de couches que le bistouri doit traverser pour arriver sur le sac. On sait qu'à l'état normal il n'eu est pas de même.

Entre la peau et la hernie, dans l'épaisseur des couches celluleuses, il n*est pas rare de rencontrer un kyste et de Toedème.

Le kyste n*est autre chose qu'une bourse séreuse développée dans le tissu cellulaire, sous l'influence du bandage (Broca). L'oedème est une infiltration de sérosité dans le tissu cellulaire du voisinage de la tumeur. Il est probable qu'il faut l'attribuer à la compression de ramuscules veineux par la tumeur.

Symptômes,

Toute hernie simple présente les symptômes suivants :

i» nébut. — Une hernie se montre de deux manières : ou brusquement, sous l'influence d'un effort considérable, ou lentement, à la suite d'efforts répétés.

9« Syniptdnic* locaum physiques. — Le plus souvent, il existe une tumeur de forme plus ou moins arrondie, sans changement de couleur de la peau, qui est mobile sur les parties sous-jacentes.

La tumeur est molle ^ rénitente et élastique si c'est une entérocèle; pâteuse si c'est une épiplocèle ; la température de la peau est normale.

Sous l'influence de la pression, la tumeur disparaît; les hernies simples sont donc réductibles. Au moment où la hernie rentre dans la cavité abdominale, on entend le plus souvent un bruit de gargouillement déterminé par les liquides et les gaz intestinaux.* Lorsque ce gargouillement ne se produit pas, on peut supposer que la hernie est uniquement constituée par l'épiploon.

A la percussion, on recohnait que la tumeur est «oitor^, à moins qu'elle ne soit formée d'épiploon.

8<* Symptôme* fonctionnel*. ^ Les hernies sont indolentes. Elles déterminent presque toujours des troubles peu intenses de l'appareil digestif, surtout si elles sont formées par l'intestin : digestions pénibles; coliques plus ou moins violentes; météorisme rarement considérable; éructations; rarement nausées et vomissements.

*• Symptôme* ir^n^raum. — Considérés d'une manière générale, les individus porteurs de hernie présentent une vieillesse anticipée (Malgaigne). Ils sont incapables d'exercer un effort un peu énergique, car on sait que. dans le phénomène de l'effort, le diaphragme comprime les viscères abdominaux; or, chez les sujets atteints de hernie, et dont la paroi abdominale manque de résistance en un point, ces viscères ne sont plus suffisamment soutenus.

Marche, Durée, Terminaison.

Lorsqu'une hernie s'est montrée, il est extrêmement rare qu'elle disparaisse spontanément.

Si elle n'est pas maintenue, elle augmente insensiblement de volume.

et peut acquérir de telles dimensions, que la cavité abdominale se rétrécît, et qu'il n*est plus possible d'y faire rentrer les viscères hernies, qui ont, pour ainsi dire, perdu droit de domicile.

M. Gosselin appelle coërcibles les hernies qui peuvent être maintenues; les autres sont les hernies incoercibles.

Les hernies contenues par les bandages restent ordinairement petites, et il peut arriver, chez les enfants surtout, que l'application permanente du bandage amène la guérison de la hernie par oblitération complète du collet du sac.

La guérison peut encore se montrer après une inflammation plus ou moins vive de la cavité du sac, suivie de l'application d'un bandage; car les parois enflammées contractent des adhérences.

f^ marche d'une hernie peut être modifiée par divers accidents. Ainsi, la hernie peut devenir irréductible; une accumulation de matières intestinales peut se faire dans l'anse herniée ; le sac peut s'enflammer, l'intestin s'étrangler et se gangrener. Tous ces accidents seront décrits séparément avec les hernies compliquées.

Causes.

I-ies hernies sont déterminées le plus souvent par des eff*orts : accès de toux., chutes, coups, vomissement, etc.

Elles sont plus fréquentes dans le sexe masculin, et chez les individus dont les professions réclament de grands eflbrts.

Elles sont moins communes à gauche, ce qui s'explique par l'habitude que nous avons de nous servir du côté droit.

Halgaigne distinguait trois espèces de hernie : les hernies de l'enfance, se montrant jusqu'à l'âge de 10 ans, et comprenant les liernies congénitales^ qui apparaissent dès les premiers jours de la naissance; les hernies de force, rares, survenant de 10 à 40 ans, à la suite de violents efl'orts musculaires; les hernies de faiblesse, qu'on rencontre surtout chez les sujets faibles, débilités, chez les vieillards, souvent sous l'influence d'efforts peu énergiques.

Il faut encore mentionner l'hérédité, qui joue un rôle important dans la production des hernies.

Diagnostic.

Pour établir le diagnostic positif d'une hernie en général, il suflit d*avoir présents à la mémoire les symptômes que nous venons d'étudier. Il est, néanmoins, utile de savoir s'il y a épiplocèle ou entérocèle. Nous avons déjà dit que Ventérocèle est sonore à la percussion, rénitente et élastique, et qu'elle fait entendre un bruit de gargouillement au moment où on la réduit. De plus, la réduction en est brusque et instanlanée. U/piplocèle, au cDntraire. rend un .son mat ; elle est molle et pûtcuse.

rentre sans bruit et insensiblement. Les troubles digestifs s'observent surtout dans Tentérocèle.

Il est impossible, à moins qu'elle ne soit compliquée, et qu'il n'existe pas de saillie extérieure, de ne point faire le diagnostic d'une hernie.

Pronostic.

Une hernie simple ne présente aucune gravité. Nous devons dire, cependant, que le malade est toujours exposé à Tune des nombreuses complications qui peuvent se montrer dans le cours d'une hernie.

Lorsqu'une hernie est habituellement contenue par un bandage, il est de toute nécessité que le malade porte constamment cet appareil, et que celui-ci soit en bon état, car l'accident le plus grave, l'étranglement, se produit surtout chez les sujets qui portent des bandages mal faits ou qui négligent quelquefois de s'en servir.

Traitement,

Nous n'insisterons pas sur la cure radicale des hernies, qui est aujourd'hui justement abandonnée par la plupart des chirurgiens; nous ne ferons que signaler les principaux procédés qui ont été employés pour y parvenir.

On a pratiqué la ligature du sac, la cautérisation^ Vautoplastie; mais c'est à Yinragination que l'on a eu le plus souvent recours.

Gerdy refoulait la peau dans le canal de la hernie, et maintenait la partie ainsi invaginée par une suture. Wûtzer enfonçait dans le canal herniaire un instrument spécial (invaginatorium)^ dont l'extrémité était tixée aux téguments par une vis. L'invagination a été unie par quelques auteurs à la compression et à la cautérisation.

Mentionnons encore le séton^ ïenroulement du sac^ les injections irritantes.

Tous ces procédés exposent à de graves accidents. L'invagination est celui qui a donné les meilleurs résultats; c'est le seul qu'il serait permis de mettre en usage.

Occupons-nous maintenant du traitement palliatif, qui consiste à maintenir la hernie réduite, et, dans quelques cas rares, à amener laguérison.

C'est au moyen de bandages herniaires qu'on maintient les hernies.

Tout bandage herniaire se compose d'un ressort élasti(|ue et d'une pelote.

Lorsque nous traiterons des hernies en particulier, nous parlerons des bandages applicables à chaque espèce; il nous suffira de dire ici quelles sont les conditions générales qui doivent présider à la confection et à l'application du bandage.

1^ Il faut réduire exactement la hernie.

i^ Le bandage devra être assez souple pour ne déterminer aucune lésion de la peau.

HERNIES ABDOMINALES GOMPLIOUÉES. 109

30 Cependant la pelote du bandage pressera suffisamment sur louverture pour résister à l'impulsion des viscères.

4® La pelote devra rester en place, sans descendre ni remonter.

On ne peut être certain d'avoir un bon bandage que s'il continue à maintenir convenablement la hernie plusieurs jours après son application. Il faut qu'il contienne la hernie lorsque le malade tousse, lorsqu'il marche, qu'il se penche en avant, et même lorsqu'il fait des efforts dans la position accroupie.

Nous venons de décrire les hernies abdominales simples, incommodant fort peu les individus qui en sont atteints, et leur permettant de vaquer à leurs occupations. Nous avons vu que les hernieux sont exposés à des accidents, à des complications se montrant du côté des hernies; ce sont ces complications que nous allons étudier sous les noms A* irréductibilité^ d'engouement ^ d* inflammation et d'étranglement, La gangrène et Yanus contre nature seront décrits après l'étranglement, dont ils sont ordinairement la conséquence.

i® Hernies compliquées d'irréductibilité.

L'irréductibilité n'est pas, à proprement parler, un accident des hernies. Elle constitue un symptôme constant, dans les hernies véritablement compliquées d'engouement, d'inflammation ou d'étranglement; elle est souvent une conséquence de ces accidents.

Nous avons déjà vu, en décrivant les hernies simples, que celles-ci peuvent devenir irréductibles en vieillissant : les unes, par accumulation de graisse dans l'épiploon; les autres, par adhérence des viscères au sac.

Nous savons déjà que le sac est presque toujours irréductible.

Le seul traitement à diriger contre l'irréductibilité simple est palliatif. Il consiste surtout à empêcher le développement de la hernie. Si la hernie est volumineuse, on fait porter au malade un suspensoir; si elle est de petit volume, on pourra se servir d'un bandage à pelote concave embrassant la hernie.

On fera aussi quelques tentatives de taxis, mais modérées, afin de ne pas courir le risque de réduire la hernie en masse, c'est-à-dire viscères et sac en même temps. On a vu des malades mourir de péritonite après la réduction en masse d'une hernie. On doit, si la hernie est une entéroépiplocèle, chercher à réduire l'intestin, et à ne laisser que l'épiploon dans le sac.

2^ Hernies compliquées d*engoaement.

Vengouemeni est un accident fort rare. Il consiste en un obstacle à la circulation des matières intestinales, sous l'influence de la distension de

110 PATHOLOGIE GUIRURGIGALB.

l'anse herniée par raccumulation de gaz ou de matières plus ou moins solides.

Dans les cas très-rares où on Fa observé, les malades ont présenté des symptômes d obstruction intestinale. C'est dans les hernies volumineuses et non contenues qu'on Ta surtout rencontré.

Le repos dans le décubitus dorsal, un bain prolongé, des efforts modérés de taxis, un purgatif, triomphent ordinairement de cet accident

Il est possible que certains cas d'étranglement débutent ainsi; nous y reviendrons en parlant des causes de ce dernier accident.

Malgaigne et M. Broca ont nié l'existence de l'engouement.

3» Hernies compliquées d'inflammation.

L'inflammation, péritonite herniaire^ peut affecter le sac herniaire, les viscères, ou le sac et les viscères en même temps.

Les causes de l'inflammation seraient les violences extérieures, lo efforts, le frottement d'un mauvais bandage, etc. On l'observerait surtout chez les vieillards, et dans les hernies volumineuses et irréductibles.

Les lésions se traduiraient par de la rougeur, des fausses membranes, des épanchements séreux ou purulents dans le sac; plus tard, par des adhérences.

Les symptômes seraient: irréductibilité, tuméfaction, douleur; troubles fonctionnels de Tobstruction intestinale.

Le diagnostic^ par les symptômes précédents, n'est pas facile, et il est impossible de les distinguer de ceux de l'étranglement.

Les auteurs qui font de la péritonite herniaire une complication spéciale, disent que, dans l'inflammation, la peau ne change pas de couleur; le doigt peut constater que l'anneau fibreux qui donne passage à la hernie est libre; entin, l'inflammation n'affecte guère que les hernies volumineuses.

Pour donner une idée de la difficulté de ce diagnostic , nous citerons les paroles suivantes de M. Gosselin : < Ceux qui ont écrit sur la péritoc nite herniaire n'ont pas pu donner aux praticiens une démonstral ion « applicable à la clinique, et pour moi , qui cherche depuis vingt années « la preuve de cette péritonite herniaire, je ne l'ai pas encore trouvée. » Plus loin, ce professeur ajoute : « Toutes les fois qu'elles (hernies dites « enflammées) m'ont présenté les conditions de volume , d'ancienneté et « d'accidents que l'on rapporte à l'inflammation, je les ai réduites par le c taxis ; les malades ont été promptement guéris, et j'ai toujours cru que « j'avais fait céder un étranglement •.

On voit, par ce qui prwède, que l'inflammation des hernies doit être rare, et qu'il s'agit, dans beaucoup de cas, d'un étranglement plus ou moins serré. Cette manière d'envisager ainsi la question est au moins avantageuse pour le malade, car l'indication <|ui en résulte pour le traitement est d'opérer la réduction le plus vite possible.

Nous ferons remarquer, cependant, qu'il ne faut pas nier la péritonite

herniaire, car les lésions que Ton rencontre dans certaines hernies anciennes témoignent de cette inflammation. De plus , on observe des épiplocèles qui s'enflamment et qui suppurent ; mais ici les symptômes inflammatoires ne sauraient être confondus avec ceux de l'étranglement. C'est dans ces cas qu'il faut s'abstenir du taxis, et avoir recours aux antiphlogistiques. (Voyez Étranglement.)

40 Hernies compliquées d'étranglement.

BéUnltloB. — On appelle étranglement herniaire une constriction exercée sur le pédicule d'une hernie, avec une intensité telle que, nonseulement le cours des matières intestinales est inten*ompu, mais encore celui du sang, dans les vaisseaux des organes hernies.

L'étranglement est l'accident le plus fréquent et le plus grave que puissent présenter les hernies, et nous venons de dire plus haut que l'engouement et l'inflammation peuvent être considérés comme des causes d'étranglement.

Anaiomle patholoi^lque. — Les lésions siègent sur le sac , sur les organes hernies et sur le pédicule de la hernie.

1® Sac. — La paroi du sac présente, à des degrés variables, les lésions de l'inflammation, rougeur, épaississement, fausses membranes. La cavité du sac renferme ordinairement une certaine quantité de liquide qui entoure l'intestin et le sépare de la paroi. Ce liquide, séreux le plus souvent, quelquefois purulent, peut faire défaut; dans ce dernier cas, on dit qu'il y a hernie sèche.

Au niveau du pédicule de la hernie, il existe une barrière plus ou moins solide, constituée par des adhérences entre le collet du sac et les organes hernies, de telle sorte que les liquides contenus dans le sac ne peuvent point passer dans le péritoine.

En un mot, toutes ces lésions sont produites par l'inflammation consécutive à la constriction.

2^ Organes hernies. — Supposons le cas de beaucoup le plus fréquent , une entéro-épiplocèle : après l'ouverture du sac, l'épiploon se présente d'abord, l'intestin ensuite.

Vépiploon offre de la tuméfaction et de la rougeur; il est quelquefois violacé.

L'intestin est le siège de lésions tenant à l'inflammation^ à l'arrêt mécanique de la circulation du sang dans ses parois. 11 peut adhérer au sac , ce qui est rare; il peut être recouvert de fausses membranes et de pus ; mais le plus souvent il est ou uniformément rouge, ou violacé, ou noirâtre. En même temps, sa paroi est épaissie et manifestement œdémateuse.

L'intestin présente sa chaleur normale. Il ne faut croire à l'existence lie la gangrène qu'autant qu'il existe sur l'intestin des taches plus ou moins larges , de couleur feuilk-morte , de dimensions variables. Au

m PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

niveau des taches feuille-morte, qui représentent de vraies eschares. l'intestin n*est plus chaud, et une légère pression suffit pour y déterminer des perforations. Il arrive souvent , au moment ob Ton ouvre le sac herniaire, que rintestin est perforé, et que la cavité du sac renferme des <létritus gangreneux et des matières intestinales.

3^ Pédicule. ^ Nous avons déjà signalé des adhérences établissant une barrière entre la cavité du sac et celle du péritoine. Il existe, en outre, des lésions au niveau du pédicule de la hernie, sur la paroi intestinale elle-même. La constriction exercée par l'agent de Tétranglement est tellement violente, qu'il peut se former une section, plus ou moins étendue, plus ou moins profonde, de Tintestin. Cette solution de continuité est une véritable ulcération, qui se fait le plus souvent de la muqueuse vers le péritoine, de sorte que les tuniques profondes peuvent être divisées, le péritoine restant intact.

L'ulcération peut être très- petite; elle peut même manquer, et, dans ce cas, la surface de l'intestin présente simplement une dépression circulaire.

Cause* et méeaiiisme. — !<> Causes prédisposantes. L'étranglement herniaire se rencontre surtout chez les adultes , et notamment dans les cas de petites hernies. Les hernies habituellement contenues par un bandage s'étranglent beaucoup plus fréquemment que les autres. Le plus souvent, l'étranglement se montre dans les hernies anciennes; mais il n'est pas très-rare de voir une hernie s'étrangler au moment même de sa formation.

2*> Causes occasionnelles, — L'étranglement survient à la suite de violents efforts, d'une indigestion, de l'engouement et de rinflanunation de la hernie.

Une cause fréquente consiste dans l'application d'un bandage mal fait, ou dans la négligence du malade qui cesse de porter son bandage.

3 » Causes anatomiques. Agents de l'étranglement. — La constriction du pédicule de la hernie peut être déterminée : parla torsion de l'anse intestinale herniée sur elle-même: par des brides libreuses traversant le sac; par une perforation de la paroi du sac, etc.

On comprend combien doit varier la nature des agents de l'étrangl

Bnt. Parmi eux, les plus fréquents sont : !<> le collet du sac; 2<» Vannei

ment

anneau

fibreux situé en dehors du collet.

Dans la majorité des cas, l'étranglement est produit par le collet, véritable sphincter cicalricieL ayant subi les modifications auatomiqu^ dont nous avons parlé en étudiant les hernies simples.

Dans quehiues cas, cependant, il n'est pas douteux qu'un anneau fibreux ait étranglé une hernie. On a vu des hernies étranglées guéries par le débridement , c'est-à-dire par la section de l'anneau fibreux , sans incision du collet. Lorscjunne hernie s'étrangle au moment de sa production, on ne peut douter de l'action de l'anneau, qu'il suffit de sectionner pour réduire la hernie. Il est aujourd'hui admis que la plupart

des hernies crurales s étranglent au niveau de l'un des orifices fibreux du fascia crebriformis.

Donc , l'étranglement herniaire peut reconnaître une foule de causes anatomiques, dont les deux plus fréquentes sont, d'abord, la constriction déterminée par le collet, ensuite, celle de l'anneau fibreux. Cette dernière avait été niée par Malgaigne; cependant , nous l'avons dit, quoique plus rare que la précédente, il est impossible de la mettre en doute.

4<> Mécanisme, — Les agents de l'étranglement sont passifs au moment où l'accident se produit, et il serait plus rationnel dédire que les viscères s'étranglent sur le collet, sur l'anneau, etc.

On peut distinguer deux sortes d'étranglement, au point de vue du mécanisme : i^ Y étranglement primitif, qui survient sans avoir été produit par une complication ; 2» Y étranglement consécutif, qui succède à l'engouement ou à l'inflammation.

io Dans l'étranglement primitif, qui se montre souvent à la suite d'un effort, la contraction des muscles de la paroi abdominale chasse une grande quantité de gaz ou de liquide dans l'anse herniée. Celle-ci se distend et devient douloureuse. La douleur détermine une contraction réflexe permanente des mêmes muscles, qui tend à diminuer la capacité de l'abdomen. Le contenu de l'anse herniée, s'accumulant dans sa cavité, en distend les parois qui viennent presser sur la partie rigide entourant le pédicule. On conçoit que cette pression détermine l'arrêt de la circulation des matières intestinales , et même des vaisseaux de l'intestin. L'arrivée d'une nouvelle anse intestinale dans un sac herniaire produirait le même effet.

Cette explication fait pressentir qu'une des indications, dans la thérapeutique de l'étranglement , sera de faire cesser cette contraction des muscles abdominaux.

2^ Dans l'étranglement consécutif, le mécanisme est le même, s'il s'agit de l'engouement, sauf l'effort primitif qui a rempli l'anse herniée.

Dans le cas d'inflammation, c'est le processus inflammatoire qui détermine l'augmentation de volume des organes hernies, et, par conséquent, une grande disproportion entre les dimensions de l'orifice du sac et celles de la hernie.

Dans quelques cas, l'étranglement paraît siéger seulement sur un point plus tranchant de l'orifice : c'est là ce que M. Chaissaignac désigne sous le nom d'étranglement par vive arête.

Symptômes.

1» Début. — L'étranglement peut débuter tout à coup , ou survenir graduellement : d'où la distinction entre Y étranglement lent ou pseudoétranglement^ et Y étranglement brusque. Dans presque tous les cas, la forme lente finit par présenter les mêmes symptômes que la forme rapide ou brusque. Dès le début , les symptômes sont trop peu marqués pour qu'il FoiKT -— Path. kt Clin. chib. — t. ii. 8

ITlt PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

soit permis (raffiriner l'existence d'un (étranglement ; on ne peut que le soupçonner. Mais, au bout d'un temps très-court, les symptômes se conlirnieiit.

L'étranglement brusque, tel que celui qui survient à la suite d'un effort, est inaniué. au moment où il se produit, par une vive douleur; en même temps, il n'est pas rare d'observer des vomissements, formés seulement i cette époque de matières alimentaires, le refroidissement de la peau, la petitesse (lu pouls et une grande faiblesse générale. Ces symptômes sont ceux (|ui accompagnent ordinairement toute douleur un peu vive. Us ne tardent pas. d'ailleurs, ù se calmer; puis ils sont remplacés par les phénomènes propres à la rétention des matières fécales.

9- s.YropiiViiieB locAuiL fonctionnel*. — La tu meur, devenue ifréduo tibl(\ *»st le sié^c de douieurs spontanées peu vives, que la pression exagère un pou. et qui s'irradient ({uelquefois vers la cavité abdominale.

L'intestin ne fonctionnant plus, tous les symptômes de lobstruction intestinale surviennent avec une rapidité variable selon l'espèce d'étrani^lomont.

Ua côté du lH>ut supérienr. mi observe des nausées et des romissementt formés de matières. d'aU^rd alimentaires, puis bilieuses, et. plus tard, intestinales. itra!ohh\<, ayant l'otleur des matières fécales. Ce symptôme survient plus rapidement et il est toujours beaucoup plus accusé dans Tentéivcèle que dans lé^n^ilocèle.

l>u (Vie du bout inférieur, on constate une rDii^/f/M/fOH opiniâtre. Cependant, il fu.it s;i\oir iiu un malade atfecté de hernie étranglée peut aller une ou deu\ !oi> à la M^Ue et rt'udre des matières qui étaient conien»e^ ilan> le i:iON intestin axant l'accident.

3 »,^Mpi4Mr» locaux pii.^»i^wr». - L\eil {^^ermet de constater que. dans Icn fîvniier> mouienis. la «vw'e'Mr de la j^eau nest pas alléive au iv.xea i lie la be:iiie, ta:.dis que, un ^k*u plus lard, elle prend une colo- [al.o:i tv V** p'*'^^ ^* » nK»:n> Iuîcum».

Vu !îiouie:ii v\i la ivv.ueur de la [K*au ap^uraU. on peut constater une

/*»;v4c'*<V::^, M i,^ < . •v/'*,^ do .a tutueur. due à le^vaiu bernent liquide dans

.e sa. e; .i la ^v»iue-:iv^r. .:::lauuuacoirt\ S; Ion v\mnaissait la hernie

i\a:: : a,\\UMî. or. !vvuarvi,;era:5. dès le vUbut. .ju elle est déjà an peu

'*.:> Xv'*.,;*'.; ueu>^v

te» .:■ V ç^; >.: \ •«•i. à oa-iv.' .:c *. a.v.::u.i:jL::o:i des ^nu dans le bout N.::vv e,.î oo . * :e^:.'.- M l a \^ cr a ô ; .-^-t* > IsjlVov nemeui du ventre

^^- :^*^ x\ .u. j ...v^.A .X vv.,. N.jV. v„- e>; se.:, disieudu. Cest là

Le malade est dans le décubitus dorsal; la face est pâle, grippée, anxieuse ; les ti*aits sont tirés, les yeu\ sont fixes, sans expression.

La peau se refroidit et se recouvre d'une sueur visqueuse ; elle perd son élasticité; un pli fait à la face dorsale de la main persiste pendant quelques minutes. Les extrémités sont violacées.

Le pouls s'affaiblit et devient filiforme; il présente quelquefois des intermittences ; la température générale s'abaisse.

On observe souvent de l'anurie.

Le système ner\'eux est déprimé ; il existe une prostration extrême ; le malade répond péniblement aux questions qu'on lui adresse. Vers la fin, le hoquet, symptôme de mauvais augure, remplace les vomissements.

Ces phénomènes, on le voit, présentent une frappante analogie avec ceux qu'on observe dans le choléra.

Complieatiens. — L'étranglement herniaire peut se compliquer d'inflammation du tissu cellulaire qui entoure le sac. phlegmon, de gangrène de l'intestin et de péritonite.

Marche. Durée. Terminalseii.

En général, les symptômes se succèdent de la manière suivante : au début, symptômes locaux physiques. Les troubles digestifs se montrent ensuite ; puis surviennent les symptômes généraux ; le hoquet et les complications terminent la série.

Dans quelques cas, les symptômes se succèdent lentement : pendant 3 ou 4 jours, l'état général est peu grave, et ce n'est qu'au bout de ce temps que les symptômes d'étranglement sont bien accusés. M. Gosselin insiste sur cette forme, pour ainsi dire chronique^ de l'étranglement.

Dans d'autres circonstances, les malades présentent des rémissions tellement manifestes dans les symptômes, qu'on a cru à un étranglement intermittent.

Mais, le plus souvent, les symptômes marchent rapidement, et, dans l'espace de 24, de 36 heures, ils sont nettement accusés. Si l'on n'intervient pas, la mort arrive du troisième au huitième jour.

Teminaisen. — La terminaison de l'étranglement est variable, à la suite de l'intervention du chirurgien ; nous en parlerons avec le traitement. Elle ne l'est pas moins, lorsqu'on abandonne l'étranglement à lui-même. Dans ce dernier cas, en effet, la mort survient prescjue toujours; le malade peut cependant guérir.

|o La mort peut être (lue à l'intensité des phénomènes généraux, à la gangrène et à la péritonite.

On comprend comment les phénomènes généraux, déprimant les forces, amènent la mort.

Lorsque la gangrène frappe l'intestin dans l'étranglement, le malade éprouve généralement une rémission des symptômes locaux, et une

sensation de bien-être qui lui fait espérer une guérison prochaine. Mais les détritus gangreneux et les matières intestinales tombent dans le sac, TenHamment et deviennent une cause de phlegmon.

La péritonite peut amener la mort du malade. Elle est produite, tantôt par la propagation de Tinflamniation du sac, tantôt par la pénétration dans le péritoine d'une partie des liquides contenus dans le sac, tantôt, enfin, j)ar la rupture de l'intestin au niveau du point étranglé, et par répanchement des matières intestinales dans le péritoine.

i'^ Dans les cas rares où la guérison survient, on a vu la réduction de rintestin survenir spontanément ou à la suite des efforts du malade. Ou a vu deux fois Taiise herniée se gangrener et former un détritus qui a été évacué par le gros intestin, et cela sans formation d'abcès au niveau de li hernie.

Dans la majorité des ras, lors({ue l'étranglement ne détermine pas la mort, l'intestin hernie se gangrène en partie ou en totalité ; les débris de leschare et les matières intestinales enflamment le sac.

Un phlegmon, survenu consécutivement, produit un abcès; celui-oi s'ouvre ; il s'en écoule un pus fétide, mêlé de détritus gangreneux et fé(!aloïdes. Les matières intestinales continuent à traverser la cavité purulente : un trajet listuleux s'établit et constitue un anus contre nature.

Diagnostic.

uitiguoiÊiîe positif. — On ne peut méconnaître l'existence de l'étranglement, lorscju'une hernie, devenue tout à coup irréductible et douloureuse, s'accompagne de constipation opiniâtre et de vomissements cl«

matières fécaloïdes.

niairnoiiiic difTéreiitiei. — Mais il est un certain nombre de casdaB'^^ les(|uels l'étranglement peut être méconnu ou confondu avec divers^ maladies : ainsi, la lenteur dans la manifestation des symptômes pe^** faire méconnaître l'étranglement herniaire.

D'autre part, on prendra facilement pour un étranglement interne U^^* hernie étranglée, sans tumeur apparente, et c'est ainsi que se comporte^ une hernîe étranglée dans le trou sous-pubien, ou une petite hernie di une personne grasse. Il faut, dans ce cas, s'informer avec soin d^' antécédents du malade, et explorer minutieusement tous les ori&C^'Z de la paroi abdominale, non-seulement ceux des canaux inguinal ^ crural, mais aussi ceux par lesquels il est rare de voir une hernie produire.

Des lésions inflammatoires du voisinage peuvent masquer rétranglement et le faire méconnaître, surtout s'il appartient à la classe des étranglements lents : par exemple, un phlegmon de l'aine ou une adénite.

Lorsciue rétranglement se montre pendant l'existence d'une nialailie saccompagnant de douleurs abdominales, coliques néphrétiques, etc.,

MKHMKK ABDUMINALKS aiai'l.lyi;i''V:S. Il"

Mul |iiisser iija|ierçii : c'est co i|ii'a observé M. I.imis, i:\u'v. uirc l'onmif rtTwU'e (le cliolt^i'K.

Nous .1(0113 déjà vu. on effet. ruiiiLiieii lus syniptùmes du rliolrin ^^îeiit iiimlo^iiea k ceux de l'élraiiglemeut herniaire. Uuns ce cas, c'est jpcore h l>\pluration des anneaux aponévrotiques (ju'il faut avoir relOUn ponr ('tablir le dia^'iioslic.

^ On a pris pour des hernies l'^tranglées des maladies tout ù fait étraii- Ures : tumeurs innammaluires de l'aine, détermiuunt des nausée** . des romissenients , de la constipation, romme on l'a vu j>our des gatif^lions tfnflamiiK's au milieu des ti-ssus tihreux.

1 Nous avons vu que l'engouement des hernies est probli^-maliiiue. et que. fl'il existe, il pri-cède |)resque toujours l'étranglement; il n'y a donc ipoint heu de faire le diai;no!(tic.

w Quant à l'inllammation de la tieniie. il est wuveut diliicilc et niéuie i|inpossihte de la distiiif!;uer de rétrauglemenl : ce|iendant. dans les ras |imrcsoii elle existe, eouime elle affecte surtout les (grosses hernio-i contenues, on aura égard aux symptômes suivants : on peut quelquefois enfoncer le doigt dans l'anneau fihreux qui a donné passage h la hernie: '■f le peu d'inU>naîté des I roubles digestifs fail soupçonner une épiplocèle. et que la lumeur présente des symplômes locaux inllaunnatoircs. ou 'pourra éloigner l'idée d'un étranglement.

Priin««tio. — D'après ce <|ue nous avons dit de la teruiinaison de la maladie, on peut se faire une idée de l'extréuio gravrté de l'étriinglement.

TritKenicul.

L4U'S[(U lin est en présence d iiiu- hernie étraujjtée, ou iloit, s'il en ctt eiicnte temps, chercher il obleiiir la réduction. Si l'on ne peuty parvenir. un doit rt'courii- à Y tipé-atiott île lit h^nie étranglée.

I" Ri'duclion de la hernie étnmgiée. ^

Il est évident qu'il faut. jKiur réduire la hernie, lutter contre les causes qui mettent obstacle ù la rentrée de l'intestin.

Or, nous avons vu que ces causes sont l'accumulation de lii|uidos et de gaxdans l'iiitestiu hernie, et la diminution <le la capacité de l'abdomen par la rontraction des muscles abdominaux.

On a cheiTlié à obtenir la réduction par divers moyens employés iso- Irmenl on combinés entre eux.

Dn il eu recours ù ta mignée, ù l'application de sangauet ii l'anus, aux àainit chauds prolongés, aux pnrgnlifx. aux htrment» purgatifs, aux iavenients d'infusion de tabac. li la pomlinn de l'intestin k l'aide d'un troniit, à l'applicatio?) de la glari'. h la cMoriifnrnùmtiou.

Ces Hioyen-*. employés isolément , coinpient riuclques succès: mais ils sont surtout etiicaces lorsi|u'oii en combine plusieurs,

118 PATHOLOGIE CHIRrRUICAIX.

Il l'aul i>viiei- de perdre un temps précieux dans l'emploi de Iou& ra moyens, car, si l'on attend trop lard, il ne sera plus temps de faire lopëration.

Cependant, nous devons dire qu'un certain nombre de succès sont dus aux lavements d'infusiou de tabac (i gr. pour 4O0 gr. d'eau). Cette substance agit probablement sur les muscles abdominaux, en les stupéfiauL Lorsqu'on en fait us^e. il faut surveiller les symptômes d'intoxication et les combattre, s'ils se manifestent, par les excitants : café, etc.

Il est imprudent de donner des pur^tifs violents aux malades, parce qu'on peut hùter la dt-cbirure de l'intestin au niveau de l'étranglement. On peut lutter avautageuseoient contre la contraction des parois abdominales par les moyens suivants : taire prendre au malade un bain chaud d'une heure et demie à deux heures:lechlorot'ormer, et pratiquer le taxis. TMxia. — On pratique le Idrix. lorsqu'on presse avec les mains sur diw hernie pour ubteuirsa r<^ucliou.

iHilicalioHs ft conlre-itttlicalioHi du laxit. — Le taxis est contre-indiqué tors>)ue l'intestin est per|i>ré, ^ii^rené. ce dont on ju^e par la formatiou d'un phlegmon au niveau de la hernie, et |iar celle de l'emphysème. En i!i-néral.ii n'est jamais t-oulre-iiuliqué avant vin^-quatre heures, les lisions de l'intestin survenant toujours plus lard.

Ces It^ions survenant plus lenleinenl dans les grosses hernies, on peut leur appliquer le Iaxis au delà de i\ et de 'i heurvs. \ moins de circonstanres particulières, on ne duit jamais le tenter à partir du commencement du ■lualriènie jour. En rvsum<-. on a d'aulaul plus de chances de r^'U"ir. qu'on t'emploie à une <^|>oi|ue plus rapprochée du début des accidents (iosseliu .

M'iHHift opémtoire. — Si. dès les premi^vs tentatives, la hernie ne rentre pas. on endort le malade avec le chloroforme, et Ion prorètle ensuite de la manière suivante :

Le mabde est couché sur le doc$. les cuisses sont fléchies, le bassin lé^remeot clevv. ainsi que U tète.

Le chirurgien se place du iviè de la hernie: il saisit lie lu main ^ucbe le pédivule de U hernie, de maiiii're à IVuU>urer le plus lA'uqili'teruent |K^>ssîble.

Les Joi^t< de la luaio ^^(^>;^^^ Mnit disc^utués autour d-i cvT[w ,W la bemte.

xt e\,r»rni uik> pre-k^ion

HERNItlS ABDOMINALES COMI-I-IQUÊES. ll'-l

ivgulièrpeti'jfalt! sur tous lus pointa de la tumeur, qui doit èlre icpouss^e avec im^tiageineiit du ciiiô de sou |M'dif:ide. Pendant i\uf, la main droite presse la hernie vers la cavitii abdominale, la gauche presse liîgfn'meiit le |»!dicule, aliu d'cmpteher que la lieriiic ne s'étale au-devant de l'anneau.

On augmente progressivement la pression : si les doigts sont l'atigu<?s et si l'un n'a pas d'aide, on s'arrcHe quelques instants, pour recommencer le ])lus tôt possible.

Dure'e. — On continue ainsi pendant 20 ou 30 minutes. En général, avec l'anestliésie, si la réduction n'est pas effectuée après 20 minutes pour les hernies petites et moyennes, et api-ès 30 minutes pour les grosses, on juge qu'elle est impossible, et il l'aut alors renoncer au taxis ; car des tentatives trop longtemps prolongées pourraient causer de graves accidents qui diminueraient les chances de succès de l'opération.

Variété» de terî». — Le taxis peut être modéré, lorsqu'on se sert d'nne seule main ou des deux mains, sans déployer beaucou}i de t'nrco et en ne le faisant durer que quelques minutes. Dans le taxis fora'^ une foire plus grande e.st déployée, et l'opération est continuée pendant assez longtemps pour (|ue les mains du chirurgien se fatiguent. Pour M. Oosselin, le Iaxis jirolongé est celui qui dure plus de tS miimles. Ce chirurgien a ({uelquefois recours au taxis ii tiuatre mains et ù six mains. Pour lui, les iriana'uvres doivent ^-tre conliniies et progrenaiteg.

Hèsullats. — \u moment où la hernie rentre, on entend souvent un bruit <le gargouillement caractéristique. Dès lors. les troubles digestifs disparaissent, les selles se montrent an bout de quelques heures, et, le plus souvent après deux ou trois jours, le malade reprend ses habitudes.

Acridentt. — 1» Pendant l'opération du taxis, il peut arriver que la hernie et le sac soient réduits en masse; dans ce cas. l'étranglement persiste; on a transformé une hernie étranglée en un élranglemeiil i*wterw.

i" Un observe quelquefois des coliques très-vives après lu i-éduction : elles peuvent même s'accompagner de vomissements et simuhir un étranglement interne. Ces symptômes disparaissent ra[iidement.

3" Une péritonite sur-aiguë peut résulter de l'épanchement dan^ le |*éri(oine des matières intestinales, à travei-s une perforation de l'intestin, ou du refoulement du lii^uide purulent (jue |ieut contenir le sac.

4" Par le taxis, on a cru quelquefois avoir réduit une hernie.qui n'était qu'a](latie. Il ne faut pas se laisser tromper par cette apparence de réiluetiaa. Il peut arriver de même, lorsque le sac est épais et doublé (le graissi^, i{ue la hernie soit réduite, et i(u'it y sih aiiiHirencf de nonréduclion.

Opportunité du tiuis. — On a accusé le taxis di^ détermlmT des lésions intestinales : perforations, etc. M. (losselin aflirTin- ijue la pratique ne iloiHii- point la démonstration de.s lésions qini sri^nalr la théorie : i 0;i ne

> comprend pas assez, dit ce chirurgien, que le taxis progressif, quand il

■ réussit , est un excellent moyen de traitemeut, et, quand il ne réussit

■ pas, eut un critérium qui montre que l'opération est indiquée et doit I être faite sans retard. *

Il que la duré^

2" Opération de la hernie étranglée.

L'opération est indiquée lorsque le taxis n'a pas réussi o de l'étranglement ne permet pas d'y avoir recours.

Munnei «pératoire. ~ L'opération se compose de quatre temps l'incision des tissus qui recouvTent le sac, l'ouverture du sac, te débri' dément, la réduction.

Premier temps. — On fait une incision simple , aussi nette que pos" sible, en suivant le grand axe de la tumeur. Quelques chirurgiens foot une incision cruciale, ou en T. M. Monod, qui préfère une simple incision linéaire, la pratique de la manière suivante : il fait un pli à la peau aU sommet de la tumeur, traverse ce pli à sa base avec un bistouri droit, et fait ainsi l'Incision d'un seul coup de dedans en dehors. Ensuite, on incis9 couche par couche les tissus sous-cutanés jusqu'au sac. On reconnaît celui-ci à sa coloration rouge ou gris noirâtre.

Deuxième temps. — On saisit avec une pince une portion du sac, et on y fait une petite ouverture en dédolant avec le bistouri. Cette ouverture est ensuite agi'andie avec un bistouri boutonné. On enfonce l'Indicateur gauche dans le sac , et oo va à la recherche du point étranglé. Pour l'incision des différentes couches qui recouvrent l'intestin, M. Honod, au lieu d'employer le bistouri et la sondecannelée, se sert d'une pince à disséquer et de ciseaux ; il fait un pii à l'enveloppe de la liernie. et excise ce pli i sa base.

Troisième temps. — Ou enfonce l'ongle de l'index gauche entre l'intestinétraiigléet l'agent de l'étranglement. De la main droite, on introduit l'extrémitéd'un bistouri boutonné eiitrel'ex- Fia. ai.- Débridenia.1. trémité de longle et l'agent

t'JTi^t^n-t^'^!^'^ ::ZiZ con^lncteur. La pointe du bistouri ne doit pas péné-

trerau delà de deux ou trois millimètres. On tourne le bistouri de telle sorte que le dos de la lame corresponde au doigta et le tranchant au collet du sac. On coupe la bride, on retire le bistouri, et on essaye d'enfoncer le doigt dans Tabdomen. Si Ton n'y réussit pas, on pratique un autre débridement.

À rexemple de M. Monod , nous aimons mieux sectionner Tagent de l'étranglement en pressant le bistouri avec l'indicateur gauche, et pratiquer le débridement en plusieurs points, débridement multiple de Vidal de Cassis. Aucune de ces incisions n'a une étendue suffisante pour atteindre une artère qui contournerait le collet du sac; d'ailleurs, le bistouri, agissant par pression, refoulerait le vaisseau, au lieu de le couper. J'il se trouvait au-devant de la lame. (Monod, communication écrite.)

Nous sommes encore de l'avis de M. Monod, et sa longue expérience ui donne de l'autorité en pareille matière, lorsqu'il ajoute : « J'ai tou- « jours considéré comme oiseuses les discussions sur le lieu d'élection du I débridement. J'ai toujours débridé où j'ai pu, et nai jamais éprouvé de I difficulté, ni observé d'accidents. »

Quatrième temps. — Lorsque l'étranglement est levé, on attire légèrement au dehors une portion d'intestin contenue dans le ventre. S'il D'existé aucune perforation au niveau du pédicule ou sur l'anse herniée; 8*îl n'existe aucune tache gangreneuse feuille-morte, on procède à la réduction, en cherchant à faire rentrer, les premières, les portions de l'anse intesthiale rapprochées du pédicule. Quant à l'épiploon, on peut le réduire, s'il n'est pas profondément lésé. Certains chirurgiens, imitant Malgaigne, le laissent dans la plaie.

^mmuement. — M. Monod a recours à la réunion immédiate. Ce chirurgien fait la suture entortillée avec trois ou quatre épingles, et recouvre la plaie avec des compresses trempées dans l'eau fraîche. Au bout de Vk heures, au plus tard, il retire les épingles et fait un pansement par

occlusion, avec des bandelettes de diachylon imbriquées. Disons, cependant, que beaucoup de chirurgiens ne trouvent aucune

utilité à tenter la réunion par première intention. En effet, dans la

plupart des cas, la plaie suppure, et si l'écoulement du pus n'est pas

libre, il peut en résulter un phlegmon du tissu cellulaire sous-cutané du

voisinage.

ft«lB« à 4enner au malade après ropératlon. — On doit s'opposer ftu développement possible de rinilammation, puis donner un laxatif, et pi^rire l'opium à doses fractionnées. Ce traitement est suivi par M, Monod. Pauli et Demarquay. On donne à l'opéré, d'heure en heure, uns pilule d*un à deux centigrammes d'extrait thébaïque. pendant les douze premières heures. On le laisse prendre de l'eau froide par petites S^rgées, ou même de la glace, s'il a des vomissements. S'il n'y a pas eu d'évacuation avant la fin de la journée, on la provo({ue avec 1«^ grammes d*haile de ricin. Dès les premières selles , on peut donner un peu de bonillon.

^a PATHOLOGIK CHIRURGICALE.

3® Autres procédés.

a. Seutiu a proposé de débrider les hernies étranglées en faisant pénétrer le doigt dans lanneau libreux, pour déchirer celui-ci. Or, l'anneau étrangle rarement ; il est presque impossible d'y faire pénétrer le doigt, et aucun chirurgien n'a pu imiter la pratique de Seutin.

b. M. Girard voudrait qu'on débridât sans réduire les viscères hernies, pour éviter la péritonite.

c. 11 y a des cas où l'on peut débrider en agissant sur l'anneau, et non sur le collet ; mais il faut se trouver en face d'une hernie récente, et être presque certain de l'étranglement par l'anneau.

Cemplicaiions de repération. — L'opération de la hernie étranglée n'est pas toujours aussi simple. Des complications peuvent se montrer pendant l'opération ; quelques-unes se produisent consécutivement.

Parmi les complications qui se manifestent pendant l'opération, et qui peuvent créer des difficultés au chirurgien, nous trouvons les étranglements multiples, l'altération profonde de l'intestin et de Tépiploon.

Celles qui peuvent survenir après l'opération sont : la péritonite, l'inilammation et la suppuration du sac herniaire, l'épiploïte phlegmo* neuse.

1*^ Étranglements multiples. — Il peut arriver qu'après la levée de l'étranglement , le doigt constate la présence d'un second et même d'un troisième rétrécissement. Il faut être prévenu de cette complication possible, qui se montre principalement dans la hernie inguinale.

2^ Altérations profondes de t intestin. — L'intestin peut avoir contracta des adhérences avec l'épiploon ou avec la paroi du sac ; il peut êtr^ perforé, gangrené ou rétréci.

Si les adhérences cèdent facilement, on les détruit avec le doigt, puii^ on réduit. Si elles sont considérables , et que leur dissection fass!^ craindre la lésion de l'intestin, on laisse celui-ci au dehors; on n'en fiii^ pas la réduction.

Si la perforation est peu étendue, on fait la suture par le procédé de M. Gély; ensuite on réduit. Si l'intestin présente une solution de continuité n'occupant pas toute l'épaisseur de la paroi intestinale, on peut réduire, comme si l'intestin était intact. On tient ensuite le malade a un repos absolu, pour chercher à obtenir des adhérences autour de la

lésion.

La gangrène n'est pas une contre-indication à la réduction, si elle est limitée à une petite étendue de la paroi intestinale, quehiues millimètres, par exemple: mais, si l'on réduit, il faut surveiller attentivement Tanse intestinale, qu'on maintient^au niveau de la plaie. On peut faire la suture comme dans le cas précédent. Mais, si la gangrène est très-étenduo, on ne réduit pas, et l'anse intestinale gangrenée est laissée dans la plaie. Si. au bout de quelques heures, les matières ne passent pas jmr

HERNIES ABDOMINALES G0MI>L1QUÉëS. iH

plaie, on peut dilater le bout supérieur avec précaution, au moyen ine sonde.

Le rétrécissement de l'intestin est ordinairement consécutif à la consction et il siège à son niveau. S'il est complet, il peut déterminer un •anglement interne après la réduction. Quelquefois, il se complète plulurs jours après la réduction, et il détermine des accidents un peu plus •d. Si l'on s'aperçoit de ce rétrécissement aussitôt après l'opération, il lit couper l'intestin au-dessus, et faire un anus contre nature. 3® Altérations de répiploon. — Nous avons vu que certains chirurgiens ! réduisent pas l'épiploon, même lorsqu'il est sain. Quand il est forteent enflammé, adhérent au sac, suppuré, on ne le réduit jamais. Alors i le laisse dans la plaie ; il suppure, se recouvTe de bourgeons charnus, finit par adhérer à la cicatrice. 11 est douteux qu'il empêche la hernie I se reproduire, car il existe bon nombre de malades qui l'ont vue montrer de nouveau , quehjue temps après l'opération de l'étranement.

4« Péritonite, — Le péritoine s'enflamme souvent après l'opération , it que la séreuse ait été blessée au niveau |du collet, soit qu'on ait duit une anse enflammée, soit que l'intestin, après la réduction, se irfore dans la cavité abdominale.

5« Inflammation et suppuration du sac. — Cet accident se montre rament ; il survient le deuxième jour après l'opération. Il réclame un aitement antiphlogistique; mais il ne faut pas toucher au siège de itranglement. On peut observer la gangrène du sac. O*» EpiplcHte phlegmoneuse. — Elle consiste dans un phlegmon du »u cellulo-graisseux de l'épiploon, ordinairement consécutif à l'opéition du débridement : cette inflammation peut se montrer avant l'opéition.

Gangrène et anns contre nature.

Ces deux accidents ne doivent pas être placés sur le même plan que inflammation et l'étranglen^ent herniaires, car ils sont une conséquence B 1 etranglenient,

Nous en avons suffisamment parlé avec les lésions et les symptômes

^l'étranglement. Il est impossible de parler de ce dernier accident sans

occuper de la gangrène. Il en est de même de l'anus contre nature,

tînt on ne peut décrire le mode de formation sans pî^rler de nouveau de

gangrène

90 Anus contre nature,

Mflnitien. — On appelle anus contre nature tout orilice anormal situé r l'intestin et communi<|uant avec l'extérieur, directement ou par Vïw-. rméiliaire d'un organe creux : vagin, etc.

lit

PATIIOLOGIK CHIRURGICALE.

Divisien. — On divise l'anus contre nature en congénitaU artificiel et acciftentel. Nous nous occuperons de ce dernier. L'artiiiciel est celui que t'ait le chirurgien dans un but thérapeutique, presque toujours dans le cas docclusion intestinale. Nous parlerons de Tanus contre nature cougénital en décrivant les vices de conformation de Tanus et du rectum.

Causes et mécanisine. ~ L'anus contre nature accidentel suppose nécessairement une perforation de l'intestin. Celle-ci peut être due à des plaies, à des ulcérations, mais surtout à la gangrène, ce qui ne s'obsene (juc trop fré(|ueninient dans la hernie étranglée.

a. On comprend facilement comment les lèvres d'une plaie intestinale peuvent correspondre exactement à celles d'une plaie de la paroi abdominale.

b. Une ulcération peut perforer l'intestin de dedans en dehors, et. si les conditions anatomi(|ues sont favorables, il se fait une inflammation de voisinage; un abcès se forme et s'ouvre sur un point de la paroi abdominale. Il peut arriver que l'abcès se produise autour de l'intestin • comme on peut l'observer au niveau du cœcum, et que le pus ulcérée*^ même temps la paroi abdominale et relie de l'intestin.

c. Dans les cas les plus fré(iuents. dans la gangrène herniaire, la poi —

tion gangrenée tombe dans le sac avec les mai'' tières intestinales. Le sac est le siège d'uu^ violente inflammation , qui se propage au tissc^ cellulaire voisin : il y a phlegmon. Celui-ci suppure, et l'on voit bientôt s'écouler un pu^ fétide, mêlé à des détritus gangreneux et stercoraux. L'écoulement du pus cesse, celui des matières fécales continue; il y a anus contre nature.

Le mécanisme n'est pas toujours le même dans le cas de gangrène. Il arrive, par exemple , que le chirurgien, faisant l'opération de la hernie étranglée, trouve l'anse intestinale gangrenée; il laisse l'intestin à l'extérieur, et s'occupe uni- ({uement de dilater, avec les plus grandes précautions . le bout supérieur de l'intestin. La plaie faite aux parties molles, par le chirurgien. lo uiiMlilioru rt foiinerales [)arois de lOuverture.

%MMi»iMlfl« c»i |ihjNioloirie pailioloiriques. — Nous (levons étudier d.4111 I ;uins nintre nature : 1" l'ouverture extérieure; i» l'intestin; 3o les ttlIiiMtMur^ dn l'intestin h la paroi abdominale.

l' thiirrture c.itt'riettre. — Quehjuefois très-large, cette ouverture |M iii oiio ivduil** à une petite perforation, fistule stercorate. Presque touiHui , l.k piMU du >oisinage est rid<*e et altérée par le contact des maiii'i^'. Vax ^rnérul. 1 aiins contre nature n'oll're pas d'ouverture bien luiMiloMo. d M^ présente sous la forme d'une petite tumeur rouge, plis-

Kiu. 2*J. Kdnniit ion d'un iimiH cunt ro nntiirc, Huitc (lo ^aii^r^nc hcrninirc.

I, i. litMit hU|i(^ri('iir cl bout

iiif«iii('ur lit* riiili'tlin hernie. —

I m«li-ilii« |fMii|rr<'iit*iix ot sicr-

iiii44U\ (Uiin lo niit'. - 4. Portion

■k> Il \A\i\n ilti Mite nu l'on ii|»or-

>. ml ri')ii-liitl i|ui kOpNn' ICK dL'UX

liimU ilii riiid'Hiiii.

HERMES ABDOMINALES COHCUQUh'ES. 125

sée, qui n'est autre que la muqueuse intestinale faisant hernie. On peut, en cherchant avec soin, trouver au sommet de cette tumeur deux ou- T»tures : l'une, un peu moins étroite que l'autre, correspond au bout Hipérieur, et livre passage à des matières; l'autre, correspondant au bout iiCâieur, ne laisse rien [

r.-lt. Ép*ronde<ial. , 1*^^ AAt^T^U* ipfèJ ■■ ■«ctimck réperoa. ^ F, l-oiuc mocuienque.

2* Intettin. — L'intestin se présente sous un aspect différent, selon

qu'une portion de sa circonférence a été gaugi'enée, ou selon que la des-

tniction a porté sur une anse complète.

Cm presque toujours l'intestin grêle.

Oaos le premier cas, l'intestin oITre sim-

pl«ttnt une ouverture dont le contour

adhère ik celui de la plaie abdominale. Le

Qlibre de l'intestin peut être rétréci, mais

il n'est pas oblitéré ; il ne passe dans cette

nriélé (l'anos contre nature qu'une partie

des matières intestinales.

Dans le second cas. une anse intestinale atière ayant été gangrenée, il s'est fait des adhérences entre l'intestin et la paroi abdominale au niveau du point oii la hernie était étranglée.

La portion supérieure de l'inteslin , bout tmpérîeur. et la portion inférieure, bout inférieur, sont adossées au niveau du point étranglé; elles contractent entre elles des

coupe de la paroi s et de rintpfltiu au

bdmninaie niTcau de

laDus fODtrc nature

L'anse iD-

teBlin&le n'a été gaDgreoée que daas un point de aa circonfé-

rence.

Bmt inltrinr. - 3. OotM

«tpannl la dnu oriftca. L (onMl«|ur««<kr«<tn

ICUID. - t.

FiG. lî."».— Schéma montrant une oniiK' lie la i^aroi aMominale et ilo Tin test in au niveau de Vanus contre nature.

1 . n«Mit jtup^rieiir. ' 1. Boal inCnîeur. — 3. K.j»on>n iiK-lin^ ^vr» l\«^vniire inUfnonn* <) Til tenil à obMrn«r. — 4. Orifi« «lu boni mporieur. — &. Onûcr àik bout iiiforiour.

adhérences, et, à la chute de l'anse gangrenée, il reste au fond de l'anus contre nature une saillie formée par le vestige des deux bouts adossés

de rintestîn : c'est à cette saillie qu'on i donné le nom d'éperon (fig. 23. D). A mesure que les matières s*écoulent à rextérioir par le bout supérieur, elles projettent l'éperon vei*s Toritice du bout inférieur, qail finit par recouvrir à la manière d'une valvule.

Lorsque la lésion existe depuis un cer- 1 tain temps, le bout supérieur se dilate pendant (|ue les éléments de ses parois s hypertrophient : en même temps, le bout inférieur s'atrophie de plus en plus.

S'» Adhérences entre Fintestin et la parti abdominale. — Pendant que la gangrène détruit l'anse herniée. il s'établit des adhérences au niveau du pédicule de la hernie, entre linteslin et l'ouverture abdominale. Plus laril, les Imnls de l'ouverture cutanée se rétractent, et il s'établit u» ti>su oicatrieiel qui fuit adhérer l'ouverture cutanée, l'ouverture delà parOi aUlominale qui a étranglé la hernie, et Tintestin. Si l'on procède à 1^ dis>e*Mion de ce lissu eiealiioiel, on trouve, en partant de la cavité péri^ louèale et en m^ diri^eani a ers rextérieur : 1*^* une couche d'adhérence^ M^)ide> entrt^ le |k ritoiue qui recouvrait l'intestin et le péritoine pariétal r t'' une (\niohe eioatricielle. plus ou moins larxie. étendue des couches mu^ queuM* et mns^uleust* de 1" intestin vers la |>eau. Cette surface cicatri-' o.eDe. nshiite quelquefois à une lij:ne. formant souvent un \ieritable (\Muhui txnuuNNani la }v;iu .'k la mu.^uease de I inte>tin. est ce que Scarpa

Il \ a. e^) ivMuuo. djin> );uiu> ivntro natane. un infundibulum. an Kv.td dii.juol on iivuxo u:î o^vron Mjvar,îriî les o:ini-es des deux bouts de

«>wi|ii4wi<'tt — l A;,i;> oo«::v r.AKîrt^ d.v.Mie jassap^ aux matières

i :: : 0^; . «.^ a Ii^n k\ ;: . > *\ o;; ]c..\ \v.\ o'. » » :* «a ; r^^r;>e M . n>s lan^Vs à des gaz, prin- . .vAle.^.n^îJ jv-uU^J .,; *rj:M^vr,\ .^ r<-x r.u;.i'':'e> s^»..: d autant plus foncées et *vioîAv.î,^v ,'j;îo *A ii^vî^v,) N., vo n;;: v,.v ;»*:■: e y.I.î> voisine de l'exlré-

Ia ,i,,.sAi»N' ovt x,i;-: .;\v X ;,i,.:rN ".t>s r.u:>-TW^ s'écoulent par i A'.îiîN ,\Nî^r;v î^sK,.v ;*.>A.>- .,N>i ,;o ,-.ov.. y. ^ku y«as uy^ ^aillant et ,;,i i;»^^ .v^.4 ,^ ,vv .\^\ : vx ;\ ;.; v r.^. v -, i, ,.;; .r.nTiear. le malade a ,T.-^ *,*■•,!," .\^îvx Ua;.x :,■ ,:ix ,v\ .,-.v'-\. ^v.: : ,/. .v^ {«resque nul. on ,^•î^^^.^ .^li "■ v." x,ssN.:,* .;,;;.-,*. -v .^s, iii" .'..>^ r/.iîj'-res jvar l'ouveT- I,, V ^,\ î»î,''4 «1^ V 1 ■ V, N- % .<» , •xi.-s.v. ,«: y.yj^ersrOjihie du bout vinv-N^r ,Ni 'v îvi'w 'xv,^»^s^' . .1. ivv.. V • i.-^i; s^'o-; ,^ a^îaM rfus mar-

e réperon est plus saillant; en effet, un éperon considérable plus ou moins complètement le bout inférieur qui s'atrophie, que le bout supérieur présente un surcroît d'activité. Dans ce ^2LSy le malade rend quelquefois par l'anus des matières blanjs ou moins concrètes, qu'il ne faut pas prendre pour des maîales; c'est du mucus épaissi, sécrété par les parois de l'intestin, ésence d'un anus contre nature produit peu à peu l'affaibliset Tamaigrissement du malade. Cependant, celui'ci reprend ;on embonpoint ordinaire, si l'ouverture accidentelle siège sur les nférieures de l'intestin.

inaUon. — L'anus contre nature peut rester stationn^ire pente la vie du malade. Il peut guérir spontanément. Enfin, il amène fois la mort, soit par défaut d'alimentation, soit par une com-

on spontanée. — Scarpa et Dupuytren en ont bien indiqué le me. Cette guérison serait due aux contractions de l'intestin, et lementà la rétraction du mésentère.

ption du mésentère qui correspond à Tanus contre nature reprée sorte de corde tendue entre la colonne vertébrale et le siège de . Sous l'influence des contractions veres des fibres musculaires lisses situées à rofonde du péritoine, sous l'influence des louvements du tronc, cette corde exerce ;tion incessante sur les adhérences qui

l'intestin à la paroi abdominale. Ces ces cèdent en partie, dans quelques cas, îttent un allongement souvent considét Yentonnoir membraneux^ de Yinfundi- On a vu celui-ci servir de réservoir aux

fécales. Cet allongement se fait donc Fig. 26.— Coupe de ranus ens des parois mêmes de Tinfundibu- contre nature.

nesure qu'il s'allonge, l'infundibulum se i. Bout supérieur un peu diiaié.

* ? ., — t. Boul inférieur rélréci. -

surtout vers sa partie moyenne, et il peut 3. infundibuium allongé, amiod, juil s'oblitère et se brise au niveau de «««««»* ter. iaguér«on.

L rétréci. En même temps l'ouverture cutanée se rétracte. Tel

kécanisme de la guérison spontanée. On comprend que cette

i puisse être incomplète et qu'il puisse persister une fistule

le.

|uel(|ues cas, on voit la paroi de l'intestin s'allonger un peu et

me petite portion de l'infundibulum. 11 est aussi incontestable

portion du sac concourt, dans certains cas, à la formation du

ifundibulum. Nous ne voyons pas là des raisons suffisantes pour

i les trois variétés d'iiifundibulum, membraneux^ cicatriciel et

1/. indiquées par Foucher.

— La mort peut survenir par inanition, dans le cas oii l'anus

contre nature se trouve plus ou moins rapproché de restomac. Eo effet, les aliments ne parcourent qu'une petite portion de l'intestin grêle et sont rejetés sans être digérés.

Complications. — Les complications sont : le renvenement et IVlfnmglement de la muqueuse intestinale au niveau de l'ouverture accidentelle; V engorgement de V infundibulum ; ï infiltration des matières intestinaUt dans l'épaisseur des parois de l'abdomen ; la rupture de Finiestin. Indépendamment de ces complications, toujours graves . on en observe de moins sérieuses, telles que Yérythème et rérjf^ipèfe autour de l'anus contre nature.

Le renversement consiste dans la hernie de la muqueuse intestinale qui glisse sur le tissu cellulaire sous-muqueux pour former une tumeur rouge, plissée, plus ou moins volumineuse. Si la muqueuse du bout supérieur est seule renversée, les matières sortent du sommet de la tumeur: si. ce qui est plus rare, c'est la muqueuse du bout inférieur.. les matières paraissent sortir de la base.

Lorsque le renversement est considérable, on peut observer des signes d'occlusion intestinale.

L'étranglement n'est autre chose qu'une forte constriction de la muqueuse renversée au niveau de l'ouverture accidentelle.

L engorgement de l' infundibulum consiste dans l'occlusion de l'intestm par les matières fécales, au niveau de l'anus contre nature, par suite soit (le l'épaississement de celles-ci. soit du rétrécissement de l'ouverture. Cet accident s'annonce aussi pai* les symptômes d'occlusion intestinale : nausées, vomissements, hoquet, etc.

L'infiltration des matières intestinales se fait parfois dans le tissu cellulaire sous-cutané ; il en résulte des abcès et des fistules stercorales souvent multiples ; quelquefois même la gangrène d'une portion de h paroi abdominale.

La rupture de l'intestin peut se faire au niveau même des adhérences établies entre ce conduit et la paroi abdominale, à la suite d'un effort.

Toutes ces complications sont fort graves. Si l'on n'y remédie immédiatement, la mort est à peu près inévitable. Elle est presque toujours causée par une péritonite, soit que le bout supérieur engorgé se rompe par suite d'une distension extrême, soit que l'intestin se déchire au niveau de son point d'adhérence avec la paroi abdominale.

DiairiiosUc. — Il n'est (>as toujours bien facile de distinguer les deux l>outs. L'oritice supérieur est plus large que l'autre; il laisse seul écouler des matières; il est plus accessible. jKirce que l'orifice inférieur est en partie caché par la valvule que forme rt'peron.

Pronostic. — L'anus contre nature est. ilans tous les cas. une infirmité reiM)Ussante; il est d'autant plus grave que l'ouverture est plus ra pprochi'^e de lestoinac.

Traii«Bieiit. — L>rs*|uon ne tonte pa-i lu cure radicale d'un anus

HERNIES ABDOWNALES COMPLIQUEES.

fid

contre nature, U faut diriger contre lui un traitement palliatif consistant surtout eo des soins excessifs de propreté dans les détails desquels nous D'entrerons pas.

Lorsqu'on le peut, il faut tenter un traitement curatif.

Le chirurgien doit toujours s'enquérir de la date de la lésion , car il &ut donner aux adhérences le temps de devenir ^lides, ce qui exige de deux à trois mois.

La cure d'un anus contre nature doit se faire en deux temps : dans le premier, on rétablit une libre communication entre les deux bouts de l'intestiu ; l'oblitération de l'orifice rulam- constitue le second temps.

l" Rétablir la communication entre les deux bouts de l'intestin.

Ce temps de l'opération n'est pas utile dans lè.s cas oîi il n'existe pas d'éperon, les matières étant rendues en partie par l'anus naturel, et en partie par l'anus accidentel.

Autrefois, on a employé empiriquement : la diète légère ; la postlion dïns le dëcubitus dorsal ; la compression sur l'ouverture extérieure ; la nlure des bords de l'ouverture. De nos jours, on a recours à des moyens

plus rationnels qui ont pour but de dilater le bout inférieur de l'intestiii

Iwsqu'il est rétréci, d'affaisser ou de détruire l'éperon. DiUUation du bout inférieur. — On met de petites sondes à demeure

dans le bout inférieur ; on en augmente le calibre de temps en temps,

«tl'oD a soin d'y injecter fréquemment de l'eau tiède, ou mieux, du

bouillon.

Affaissement de Féperon. — C'est par la compression qu'on affaisse

l'éperon; mais ce moyen est dangereux, et, dans tous les cas, dou-

lODieux. Desault plaçait une grosse

f^ke à cheval sur l'éperon ,

mèche dont les deux bouts étaient

introduits dans les deux oriHces

de l'intestin, et dont la partie moyenne était comprimée sur l'éperon au moyen d'un tampon. On

M urt souvent aujourd'hui d'une

sorte de fourche en corne qui em-

insie l'éperon. -Cette fourche,

inventée par M. Richet , n'est

lu'one modification du croissant

M ivoire de Dupuytren.

Destruction de l'éperon. — On a

wsayé de détruire l'éperon par le

«ÏOR, par l'incision, par la cauté-

riution. Aujourd'hui , tous les FoBT. — Path. bt Clu. chir. ~

Fio. 27. — Anus coutrc nature. Application de l'cntérotomc

I. Bout niptrienr. — S. Bogl iottritat. — 3. Conh méwnlMque. — t. Époniii. — S. Orillca cuUni. — S. Eot«raloiu.

chirurgiens ont recours à Ventérotomie (fig. 27). L'entérotomie a été instituée par Dupuytren, qui a inventé Ventérotoîne. Cet instrument, qui a été inodilié par un grand nombre de chirurgiens, est une sorte de pince, dont chaque branche, longue et large, est introduite dans Tun des orifices de l'anus contre nature. On visse ensuite les deux branches comme on le t'ait pour le forceps, puis on comprime avec force Téperon ; on laisse le tout en place pendant plusieurs jours, jusqu'à ce que l'instrument se délâche spontanément (lig. 27).

L eiitérotomc agit en déterminant une gangrène par compression de l'éperon. La circulation ne se fait plus, et Téperon se mortifie. Pendant (juc cette mortilication se fait, le péritoine le plus voisin, enflammé, (contracte avec celui de l'anse opposée des adhérences qui préviennent répanchenuMit des matières intestinales dans la cavité du péritoine.

Il faut quelquefois avoir recours, |>our détruire complètement leperon et permettre le libre passage des matières intestinales, à plusieurs applications consécutives de lentérotome.

2'^ (Htlitêrer forifice cutané.

r.e temps de l'opération ne doit être tenté que lorsiiu'ou a acquis la certitude que lintestin est sufiisainment accessible aux matières intestinales. Dans quelques cas. nous l'avons dit. il constitue à lui seul toute rojvration.

On u onq^K\vé la compression, la cautmsaiioH. qui peut suffire dans le cas de li>lules Meiviuales, la sîftnre des bortis de l'ouverture. On a obtenu quelques succès |mr lV.rci\<i()ii suivant le prvxvtlé de M. Keybard.qni cxuinInu» à a>i>or les kmis de iouverlurv. à donner à la surface avivée la forme d i:ne plaie longitudinale et à en affronter les deux bords. M. Maisonne;i>e a lente, dans un cas. d'implanifr rintestîn grêle sur le .;r\»s intestin.

Vujouivlhui. Ion china>:ier.s ont o^néralenieut nKOurs à l'auto-

:. Jolvr5 A rvuxNî au uioxen de s^mi iinV-iyii&tfvr ^ir mfkriùm. Elle con* v^x'e ci A^Aer -.c :v;iîî*>u^' de l ou\er:,:rv cuUiuv et à en rapprocher les .vr\?s, ev. !v^ tv.îWîrxvA'.'î J,a".n -. v»;.:\^rî;i-\* jitx>rtuAle, au moven de la

} NvvjHTdu ji\AA •* ' ov.^w,,; x^ ^ ,.;jk*\v sv.'v.'.v Jol'ifrt. et. pour faciliter

\' -:*. xN^^ve**: J.o 'i .va,; >v.. 'o^ va -. c^ >*.\:.>. jL.-^tft»s.*il rftîsait sur celte

•h'^v.:*' A'v ^'.0 .^i '. s* .\^v .\' >v wî.:-e v'.v " vt^-^io d^ i à I centî-

. . v". VI N A .^v • ^ . -'M •'.■■• "..*» -."^V^? Situant à base

. ^-^ ,-. • xc. • ,< •. X V. > 'v' X . . V '■viî\jL: ^ nol**?:^ If sûeoanle