I. - TUMEURS DE LA VESSIE

Les tumeurs de la vessie se montrent sur les parois de cet organe, et fout ordinairement saillie dans la cavité vésicale. Elles ne sont pas très-

l'ATMOLOUie CHIRURGICALE.

s espi'c

s : des polypfn. il«i (omjns el ilft*

<.'ui]iinuiii'.s. Un L\ii a ubservé' I tumeurs cancé-eiises ou «taligi

AaMamlo |iiilliologl(|iir. — 1" l.i^ pol^pr» sont rai'cs; iH'aucoii)) ilc chirurgien.'^ ont parcouru leur carru'fo sans en rciiconlrcr un seul.

Us sont pi^dicult^s, et. le plus souvent, mous et t-asculaircs : qacU|ue- Toiii, ils offrent plus de ron.4istauce. On les rencontre.cn général, aux eiiviroii!^ du col de la vessie. Ils exi:^tent parfois chez Ifis calculeux. On ne cuniiait aucun signu ijui les distingue des fondus.

i" Les fongm sont des vé^t'-tations qui ae développent h lu surface interne de lu vessie, pluio souvent au niveau du bas fond.

Ces tumeurs jutuvent occuper un ]V)int liaiil<5 de la vessie, ou une grande étendue; tantdt elles sont aplaties, m&meluiinées. ot re{>05Ciit sur une large ba»e ; tautilt. et c'est te ras le plus fréciuent. elles sont |)àliculées. II n'est pas raro de voir de jietiLt prolongements tilamenlvus tlotter dans la vessie.

Elles seoibleot, au dél)Ul. s'implanter seulemeut sur la mu(|u(;uM; mais bientôt elles cuU' tractent des adhérences intimes avec les autres tuniques, dans lesquAlle»

cites envoient des ramilications souvent trèsétendues.

La nature de et» tumeurs est assez mal connue. Dans uu grand nombre de cas , on & considéré comme fondus des végétations cancéreuses. Sous le nom de fongm rilleux oa angiome rilleiu: de la vessie, on a décrit des csct>uissances entièrement formées de vaisseaux, comme les villosités placenlaii'cs. l.Moliuier, Thèse inaufc. 1870.)

3" Le aineer do la vessie est consécutif au cancer d'un organe voisiu : rectum, utérus, vafjin; ou bien il se développe primilifemenl dans tm parois vésicales. Comme dans les autres régions, il présente deux périmles dans son évolution : une période de crudité et une période de ramollissement ou d'ulcération. Il vé^t'le dans la cavité vésicale au point de la remplir plus ou moins rumplélenienl. 1^ tissu morbide atTccte rarement la forme de (-ancer colloiile ou sijutrrheux. mais le plus souveul celle de cancer encéphaloïde. (.Koy. Cancer.)

li^|>itflnTt''"i^.

TtlIEDHS DE LA VESSIE.

Il existe une ou plusieurs tumeurs. A cùtû de noyaux cancéreux dis»éminés çà et là, on rencontre ordinairement une masse plus volumineuse, génëralement sessile , bosselée , ayant l'aspect d'un gros c)iampi;^ton implanté à la surFaco interne de la vessie.

Ctm»c».^ Elles sont innonnues. Disons cependant que toutes ces tumeurs se montrent de préférence chez les adultes et les vieillards, (|u'elles sont plus fréquentes dans le sexe masculin, et qu'on les a observées assez souvent chez les calculeux.

■rnapltHes. DlagnoBilo. — Les tumeurs débutent lentement; on ne s'a|>ercoit de leur présence <(ue par le trouble qu'elles apportent dans les fonctions de la vessie.

1" Symptômes locaux fonelionmls. — a. Les tumeurs de la vessie ne sont pas douloureuses , si ce n'est le cancer , dans certains cas; elles déterminent de la gt'ne, de la pesanteur. Quelquefois une tumeur de la vessie se complique de névralgie du col de cet organe.

b. Elles gênent Vernîtsion de l'urine : tanh'it elles sont pédicuU^s et sont chassées par la contraction delà vessie contre l'urèthre qu'elles obstruent , tantôt elles sont volumineuses, irrégulicres, et la vessie ne peut se vider complètement, d'où cystite et altération de l'urine; dans riii'b!irrâi^X°ry^"sV.-Tp^"itMum»r«n^r^^^^ «^ d'autres circonstances , p*"' '' wimooi de ii ™»i.'.

la tumeur avoisine le col et peut amener linconlinence d'urine en empêchant les fonctions du sphincter vésical. '"

e. L'tjn'ne est altért'» dans tous les cas. Quelquefois, elle est seulement louche et présente un dépôt nuageux, signe d'inllammatinn chronique do la muqueuse vésicale. Ordinairement elle est fétide. Cette fétidité est plus aecum^e dans le cas de cancer.

d. L'hématurie est un symptôme ordinaire de ces tumeurs. Elle est abondante et fré<|uente dans le cancer, dont elle constitue, parfois, le premier symptôme. Dans cette dernière maladie, il n'est pas rare de

(Cividlc).

trouver des débris de matière cancéreuse dans le sang ou dans l'urine, qui ressemble, dans certains cas, à de la boue.

2« Symptômes locatix physiques. — a. Par le palper abdominal, il est quelquefois possible de sentir une tumeur en arrière du pubis. Cette tumeur, parfois volumineuse, indique, le plus souvent, la présence dun cancer, les autres tumeurs acquérant rarement un aussi grand développement.

h. Le toucher rectal chez l'homme, et le toucher vaginal chez la femme, permettent de constater la présence de la tumeur de la vessie. Le toucher, combiné au cathétérisme ou au palper abdominal, peut donner une id('*e plus ou moins exacte du volume de la tumeur.

c. Le cathétérisme est un excellent moyen d'exploration , surtout lorsqu'on le combine au toucher rectal ou vaginal. Il s'accompagne presque toujours de l'issue d'une certaine quantité de sang.

3<> Symptômes généraux. — Les tumeurs malignes seules (cancer) déterminent l'apparition des symptômes généraux, cachexie cancéreuse.

Marehe. Durée. TermiiiAison. Pronostic. — Toutes ces tumeurs

sont graves et peuvent amener la mort. Ceci n'est pas douteux pour le cancer. Les polypes et les fongus déterminent , parfois, des hématuries qui peuvent être mortelles. Leur durée est beaucoup plus longue que celle du cancer, qui ne dépasse pas quelques mois ou un an. Lorsque la mort survient dans le cancer, elle peut être due aux progrès de la cachexie, à une hémorrhagie foudroyante, et à la péritonite, soit que le péritoine ait été ouvert par l'ulcération, ou qu'il se soit enflammé par voisinage.

Diairnofitle. — II n'est pas difficile de savoir s'il y a une tumeur de la vessie, à moins qu'elle ne soit de trop petit volume, mais il est moins aisé de savoir quelle est cette tumeur.

Nous apprendrons plus loin à distinguer un calcul d'une tumeur de la vessie. Mais nous pouvons dire ici qu'il est bien difficile de confondre des végétations fongueuses avec un calcul, à moins que celui-ci ne soit profondément enchatonné et que sa présence n'ait déterminé la production d*une grande quantité de ces excroissances recouvrant presque entièrement sa surface.

Dans les premiers temps, il n'est pas possible d'établir un diagnostic différentiel. Cependant l'abondance des hémorrhagies survenant spontanément fera soupçonner un cancer. Au bout de quelques mois, si la santé générale s'altère, si la couleur jaune-paille se montre chez le malade, on pourra diagnostiquer un cancer. Cette difficulté de diagnostic explique ce mot vague de fongus qui a été appliqué à une foule de tumeurs et même de tumeurs cancéreuses à leur première période.

Traitement. — Il est purement palliatif. Le chirurgien est réduit à faire la médecine des symptômes. II est bien rare qu'un polype pédicule

puisse être reconnu et saisi entre les branches d'un lithotriteur. On en ferait, dans ce cas, le broiement ou Yextraction,

Nous ne décrirons pas ici seulement les calculs qu on rencontre dans la vessie, mais les calculs des voies urinaires.

On appelle calculs des concrétions solides (jui se déposent sur les différents points des voies parcourues par l'urine : reins, uretères, vessie, urethre. Les calculs vésicaux devant nous occuper spécialement, nous dirons d'abord quelcfues mots des calculs rénaux et des calculs de Turèthre ".

io Calculs rénaux.

4*» Les concrétions calculeuses, se montrant dans le rein, peuvent siéger dans les tubes urinifôres, et déterminer autour d'elles une inllammation du parenchyme rénal,, néphrite calculeuse. Elle suppure pres(jue toujours ; elle est très-grave.

2® Quelquefois, ces concrétions se forment dans les calices ou aux environs; elles sont de petites dimensions: l'urine les emporte : c'est là ce qu'on appelle la gravelle.

3^ Lorsque les calculs sont plus volumineux, ils séjournent un certain temps dans le bassinet qu'ils enflamment, qu'ils déchirent, d'où présence de pus et de sang dans l'urine; il y a pyélite, et si celle-ci coïncide avee la néphrite, on dit qu'il y a pyélo-néphrite.

Ces calculs ne restent pas indéfiniment dans le bassinet; s'ils sont peu volumineux, ils s'engagent dans la partie supérieure de l'uretère, qu'ils obstruent.

Poussés par l'urine et obéissant à la pesanteur, ces calculs s'engagent plus avant dans l'uretère, et déterminent, par leurs aspérités, des déchirures dans ce conduit. Cette distension , ces déchirures ne se produisent pas à l'insu du malade, car celui-ci ressent une douleur des plus violentes le long de l'uretère, s irradiant vers le testicule correspondant, qui se rétracte souvent vers l'anneau. Cette douleur est tellement vive, que quelques malades se tordent et se roulent à terre. Enlin. elle cesse brusquement, au bout de quel(|ues minutes ou de plusieurs heures. lors(|ue le calcul a pénétré dans la vessie : voilà ce (ju'on appelle colique néphrétique. Cette colique n'est autre chose (|u'une névralgie réflexe . transmise aux nerfs lombaires par le plexus rénal

Quelquefois, le calcul s'arrête dans l'uretère, et l'urine s'accumule au-des.sus de lui, en le distendant. Une néphrite en est souvent la

1. Généralement, IcR ]H:titCH concrétions forment /r tahle ; lonMiu'dlcfl sont un \^q\\ pluB f^roflscii, on les apiKîllo gravier. Tx^s calruU sont plus volumineux, et la pir^rr e*»t an groH calml.

i8i PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

conséquence. On conçoit la gravité de cet accident, car Turetère peut se déchirer, et le calcul passer dans le tissu cellulaire du voisinage.

20 Calculs nréthraux.

Les calculs de Turèthre peuvent être divisés, d'après leur origine, en deux groupes : les uns naissent dans le canal, les autres viennent de la vessie.

Les premiers sont rares. Lorsqu'il existe derrière un rétrécissement de l'urèthre une dilatation, Turine y demeure stagnante pendant un certain temps, et elle peut laisser en ce point un dépôt de sels calcaires. On voit «fue, d'après ce mécanisme, la formation des calculs uréthraux proprement dits ne diffère en rien de celle des calculs vésicaux.

Les calculs venus de la vessie sont de beaucoup les plus fréquents; en général, ils sont constitués par des fragments d'un gros calcul, broyé par la lithotritie; ces fragments s'arrêtent dans le canal, parce que leur volume est trop considérable pour franchir les points rétrécis, parce qu'ils présentent des aspérités au moyen desquelles ils se fixent dans la muqueuse. D'autres fois, ce sont des débris beaucoup plus petits, des concrétions très-ténues, comme celles de la gravelle, et qui, par ellesmêmes, ne causeraient aucun accident; mais pour peu qu'elles soient arrêtées dans le canal, derrière un rétrécissement, dans un diverticulum, etc., elles deviennent le noyau d'un calcul qui s'accroît sans cesse par addition de nouvelles couches calcaires.

Les calculs de l'urèthre peuvent occuper toutes les régions de ce canal; mais on les rencontre le plus souvent dans la portion membraneuse.

Leur forme est variable. Ils sont ordinairement allongés d'arrière en avant, plus ou moins régulièrement cylindriques. Lorsqu'ils sont multiples, ils présentent des facettes par lesquelles ils se correspondent; ils sont d'autant plus petits qu'ils sont plus nombreux.

Les parois de l'urèthre peuvent conserver leur intégrité ; dans certains cas, le canal est distendu, aminci, éraillé même par places. Ces solutions de continuité peuvent donner lieu à une infiltration urineuse.

Chez quelques sujets, les calculs uréthraux ne causent aucune gêne, et ne mettent pas obstacle à l'écoulement de l'urine. D'autres fois, ils provoquent une dysurie habituelle, quelquefois même une véritable rétention d'urine. Nous avons vu qu'ils pouvaient déterminer l'infiltration urineuse. Cet accident est surtout fré(|uent à la suite des déchirures de l'urèthre par les fragments irréguliers d'un calcul vésical. On reconnaît facilement la présence des calculs de l'urèthre par le cathétérisme ; on peut aussi les sentir en explorant le canal parle toucher.

Le traitement compte diverses méthodes. Nous décrirons ïextraction en parlant du traitement des corps étrangers de l'urèthre; mentionnons seulement ici la dilatation^ <|ui n'est guère qu'une opération préalable, la Utiiotritie nréthrale, enfin Vincision de l'urèthre, méthode à laquelle on

ne doit avoir recours que lorsque les autres sont impraticables, car elle expose aux fistules urinaires.

Chez la femme, les calculs de l'urèthre s'observent rarement; ils ne présentent, d'ailleurs, rien de particulier, et leur extraction est facile.

30 Calculs vésicanx (pierre).

BxAmeii du niAlada. — Le malade sera couché en travers sur son lit , comme pour Topération de la taille, les cuisses écartées et fléchies sur l'abdomen, les jambes fléchies sur les cuisses, le bassin élevé par un oreiller ou une alèze pliée en plusieurs doubles. On introduira dans la vessie une sonde métallique ^ par laquelle on poussera avec lenteur une injection d*eau tiède, afin de distendre la vessie et de faciliter ainsi son exploration. Cela fait, on saisira la sonde entre l'index et le médius, le pouce étant appliqué SUT le paviUon pour empêcher l'écoulement du liquide ( une sonde à robinet rendra la manœuvre plus facile) ; puis on lui fera exécuter divers mouvements de manière à la promener sur toute la surface interne de la vessie. Le contact de la sonde avec un corps dur fera aisément reconnaître la présence d'un calcul ; on entendra même le choc de rinstmment sur la pierre, et le bruit sera d'autant plus sec que celle-ci aura plus de consistance. Pendant qu'on procédera h cette recherche, l'index de la main restée libre pourra être introduit dans le rectum, afin d'explorer le bas-fond de la vessie.

Chez les enfants, ordinairement très-indociles, et chez lesquels l'introduction des instrument» est souvent douloureuse, il faudra presque toujours avoir recours au chloroforme.

CAiiaea. — Les calculs vc'îsicaux s'observent fréquemment, surtout dans le sexe masculin. Ils sont moins communs chez l'adulte que chez l'enfant et le vieillard. Parmi les enfants, ce sont surtout ceux <les classes pauvres qui sont affectés; c'est le contraire pour les vieillards.

Les diathèses goutteuse et rhumatismale favorisent le développement des calculs; il est certain que, dans beaucoup de cas, le genre d'alimentation exerce une influence considérable sur le mode de formation de ces concrétions. La gravelle est une cause prédisposante, car un gravier peut rester dans la vessie et devenir le noyau d'un calcul.

Des causes locales provoquent ces dépôts calcaires ; un corps étranger dans la vessie se recouvre d'incrustations, surtout s'il est rugueux : c'est ainsi qu'un caillot sanguin, un fragment de bougie, etc., peuvent devenir le point de départ d'un calcul, dont ils constituent le noyau.

La cystite chronique et même l'inflammation des reins prédisposent aux calculs. Il est fréquent, en effet, de les observer chez des malades affectés de cystite depuis un certain temps. Ne serait-il pas aussi exact de dire que la cystite esl provoquée et entretenue par le calcul ?

Anntomie pathologique.

Nous étudierons : 1" les calculs; 2<> les voies urinaires.

t* Calculs. — Leur nombre varie; le plus souvent, il n'en existe qu'un, mais ils sont quehiuefois multiples.

Leur volume présente des variétés infinies, depuis la grosseur d'un jmis jusqu'à celle d'une orange.

Quant au poids^ il n'est pas rare d'observer des calculs qui dépassent 100 grammes; il en existe un du poids de 800 grammes au Musée Dupuytren, et un autre du poids de 1,596 grammes, extrait de la vessie d'un curé du diocèse de Bourges.

La consistance des calculs n'est pas moins sujette à des variations; certains calculs, presque mous, se laissent écraser sous le doigt, tandis (jue d'autres ne peuvent être brisés à coups de marteau. Quelquefois le centre est mou et l'écorce dure; souvent le contraire a lieu.

Les calculs vésicaux présentent une forme tantôt arrondie, tantôt aplatie; quelques-uns sont allongés, surtout s'ils ont pour noyau un corps étranger allongé comme une aiguille.

Leur surface est quelquefois lisse et polie; dans certains cas, elle est rugueuse, mamelonnée, recouverte d'aspérités, et présente l'aspect d'une mûre {calculs muraux).

Les rapports qu'ils affectent avec les parois vésicales sont importants à connaître : 1® Ordinairement les calculs, surtout s'ils sont petits, occupent le bas-fond de la vessie où ils sont mobiles, â'» Quelquefois, s'ils sont volumineux, la vessie se contracte sur eux, ils sont presque immobiles, et il reste à peine un peu de place pour l'urine. 3® Il n'est pas rare de voir des calculs volumineux creusés de gouttières vers les orifices de l'urètlire et des uretères pour faciliter l'ércoulement de l'urine. 4^ Dans quelques cas, des végétations s'élèvent autour du calcul et le recouvrent plus ou. moins complètement; il est dit alors enchatonné, 5** L'enchatonnement peut être formé par des mucosités épaissies. 6** Un mode d'enchatonnement rare est celui dans lequel un calcul descendu du rein, et arrêté a l'embouchure de l'uretère, s'est insinué sous la mu- (jueuse vésicale en la décollant. Le calcul se trouve situé entre les tuniques de la vessie. 7^ On peut voir quelciuefois des calculs formés dans une poche, une hernie tuniquaire de la vessie, dont la cavité communique avec la cavité vésicale par un orifice plus ou moins rétréci. 8'> Enfin, il y a des calculs qui envoient des prolongements entre les colonnes de la vessie, de manière à remplir complètement les cellules limitées par ces colonnes; on conçoit que ces calculs adhèrent aux parois de la vessie.

Quelle est leur composition? Qu'ils aient ou non un corps étranger jM)ur noyau, les calculs sont ordinairement formés de couches concentri(jucs qu'on observe bien après les avoir sciés.

La plupart des éléments (le l'urine peuvent se rencontrer isolés ou à l'état de combinaison dans les calculs.

Il y a des calculs simples et des calculs comj)osés. On appelle simples ceux dans les(|uels un élément prédomine. Les calculs composés présentent des couches formées d'éléments différents.

a. Calculs simples, — Ce sont les calculs : 1® iVacide uriqtte; S» d'urate d'ammoniaque; 3» iVoralate de chaux (calculs nmraux): h^ Ae phosphate de cfiaux; 5« de phospfuite ammoniaco-magnesien: 6« de cysfine, (On n'en connaît qu'un seul cas.)

b. Calculé composés. — Il y en a huit espèces : 1° acide urique et phosphate; 2o acide urique et oxalate de chaux; 3» acide urique et urate d* ammoniaque; 40 acide urique et oxalate de chaux; 5« divers phosphates superposes^ chaux, magnésie^ ammoniaque; 6^ oxalate et phosphate de chaux; 70 urates d* ammoniaque et divers phosphates; 8^ urate de magnésie et divers phosphates.

Les calculs d'acide urique pur ou mélangé à des phosphates se rencontrent fréquemment. Les calculs de couleur fauve contiennent beaucoup d'acide urique. L'oxalate de chaux leur donne une couleur brune ^ rurale d*ammoniaque une couleur gris-cendré, et les phosphates, de même que les carbonates, une couleur blanche.

Les calculs muraux contiennent beaucoup d'oxalate de chaux et souvent du phosphate d'ammoniaque et de magnésie.

Des calculs de même composition peuvent présenter une consistance lrôs<iifférente.

%• iToies nrlDAlreB. — Dans quelques cas, il existe une inflammalion des voies urinaires depuis Turèthre jusqu'au rein; mais ordinairement, la vessie est seule altérée. On la trouve souvent rétractée, à i)arois hypertrophiées. Si le calcul apporte un obstacle à l'écoulement de l'urine, la vessie se dilate.

La muqueuse est souvent d'un brun violacé : il n'est pas rare d'y obsen'er les lésions de la cystite aigué ou de la cystite chroni(iue, même des ulcérations, du pus infiltré entre les tuniques ou formant des abcès, des perforations.

n faut reconnaître que certains malades portent une pierre pendant plusieurs annc^s sans lésion de la vessie , ou simplement avec un léger catarrhe.

Symptômes et diagnostic.

Les calculs ont un début lent, insensible, dont le malade n'a pas conscience. Ils ne présentent que des symptômes locaux , à moins de complication.

t* Sjinptdiiies ronetlonnclii. — a. Douleur. — Certains malades ne souffrent pas et ne se doutent pas de leur maladie. Chez quel([ues-uns, la douleur cesse, et ils se croient guéris : témoin ce malade qui légua son corps à Morand, pour lui donner une leçon. Ce chirurgien avait affirmé que le malade était calculeux; il trouva, en effet, trois calculs dans la vessie. Dans des cas rares , on a vu des douleurs atroces , inccssautes . tourmenter les malades pendant toute leur existence, et les |)ousser au suicide.

Le plus ordinairement, le malade éprouve de la pesanteur au périnée, des douleurs plus ou moins sourdes, ({ui présentent des irradiations en divers sens, vers les cuisses, vers le pli de l'aine, le scrotum ou la verge. C'est surtout au niveau du gland ({ue les malades ressentent des piro-

188 PATHOLOGIE CHIBCMHCALE.

tements pénibles, intermittents d'abord , continus plus tard. C'est pour calmer cette douleur que les enfants calculeux tiraillent sans cesse la verge, à laquelle ils finissent par donner des proportions extraordinaires. Les courses en voiture . l'exercice à cheval . la marche « exaspèrent les douleurs, dans beaucoup de cas.

b. Altération de la miction. — Les malades urinent fréquemment ; ils ont quelquefois l'urine sanguinolente. Le plus souvent elle contient des mucosités, quelquefois même du pus. Ce dernier caractère indique une lésion avancée de la vessie ou même de l'appareil excréteur de Turine. Souvent le jet d'urine est tout à coup interrompu, et le malade prend des positions variées, pour déplacer le calcul qui obture l'orifice uréthral. Chez quelques malades, l'émission de l'urine ne présente rien d'anormal.

•o Sjinptdiiies physiques. — Il est rare que, par le toucher rectal, on reconnaisse la présence d'un calcul, à moins qu'il ne soit volumineux.

Exploration delà vessie. — On est conduit par les symptômes rationnels ou fonctionnels à explorer la vessie au moyen d'une sonde métallique. On perçoit alors un choc, une sorte de tintement . avec frémissement de l'instrument, soit que celui-ci heurte le calcul, soit que le calcul Wenne, pendant l'écoulement de l'urine, frapper l'extrémité de la sonde.

Il peut arriver, le calcul n'existant pas « qu'on croie à son existence : mais il est plus friniuent de ne pas le trouver, lorsqu'il existe réellement. Ces difficultés se comprennent . lors({u'on songe aux variétés infinies (ju'on observe dans le volume, la consistance, les rapports du calcul, etc.

Dans le premier cas. il faudra faire plusieurs explorations avant de se prononcer. Si le calcul existe et qu'on ne le trouve pas, on peut avoir recours à l'un des moyens suivants, ({ui donnent ordinairement de bons résultats : !<> promener la sonde sur tous les points de la vessie, en empêchant l'écoulement de l'urine; i^ injecter de l'eau froide, à plusieurs reprises, dans la vessie, jusqu'à ce que cet organe se contracte énergiquement sur la sonde ; pendant que l'eau s'écoule, il arrive souvent que le calcul vient heurter la sonde ; 3^ varier la position du bassin du malade, en l'élevant, en le plaçant sur le côté, à genoux, etc. Dans toutes ces positions, la sonde est maintenue dans la vessie, et il arrive que le calcul se déplace. Souvent on trouve, avec un lithotriteur dont on écarte les branches^ un calcul peu résistant, que la sonde avait été impuissante à faire constater.

Le nombre des calculs ne peut être déterminé d'une manière exacte; il est même rare qu'on puisse les distinguer, lorsqu'il n'en existe que deux.

Le volume sera apprécié par la combinaison du toucher rectal et de l'exploration par la sonde, ou par le degré d'écartement des branches d'un lithotriteur.

La densité sera, reconnue au bruit clair et sonore que donnera le contact de la sonde, et à la résistance que le calcul apportera à la pression <1u lithotriteur.

CALCULS LRLNAIRES. 189

Il faut se mettre en garde contre cette erreur de diagnostic ciui a été conunise, de prendre i)Our des calculs vésicauxdes calculs qui siégeaient dans la prostate et dans Turèthre même.

C^mpllcAtlons. — La cystite chronique est une complication si fréquente, qu'on poun*ait la considérer comme un symptôme de la maladie; cependant, on voit beaucoup de calculeux sans catarrhe de la vessie. Parmi les complications , nous citerons : la cystite chronitiue , la paralysie, la rétraction et la dilatation de la vessie, Tencellulement et Tenchatonnement de la pierre, enfin l'hypertrophie de la prostate.

Il faut songer à toutes ces complications, lorsqu^on explore le malade ; elles peuvent embarrasser pour le diagnostic.

1» Cystite chronique, — Aux symptômes du calcul se joignent ceux du catarrhe vésical. Le malade urine très-fréquemment, la miction est douloureuse , les urines sont altérées , et exhalent quelquefois une odeur ammoniacale. (Voy, Cystite chronique.)

20 Paralysie delà vessie, — Lorsque cette complication existe, la vessie se laisse distendre, et le malade n'éprouve ni envie d'uriner, ni douleur {atonie de la vessie , Civiale). Le cas est assez grave, car le plus souvent la vessie s'enflamme au bout d'un certain temps, et la mort du malade peut en être la conséquence. 11 est moins facile de trouver un calcul dans une vessie pai*alysée.

3^ Rétraction et dilatation de la vessie. — La rétraction de la vessie accompagne ordinairement l'hypertrophie des parois ; elle est déterminée par l'irritation que la présence du calcul apporte dans la nutrition des parois vésicales. La dilatation est causée par l'urine, (jui trouve un obstacle dans la présence du calcul au niveau du col vésical. Chacun de ces deux états apporte de la difficulté dans l'exploration du calcul par la sonde. Un conçoit qu'un calcul placé d'une certaine façon au niveau du col puisse causeï* ïincontinence ou la rétention d* urine.

40 Vencellulement (calcul dans un diverticulum vésical) et Yenchatonftemeni constituent aussi quelquefois des obstacles difficiles à vaincre pour arriver au diagnostic.

5<> Il en est de même de Vhypertrophie de la prostate , parce que le calcul peut se cacher derrière cet organe, et <iue. dans tous les cas, l'augmentation de volume de cette glande rend le cathétérisme beaucoup plus difficile.

Pronostic. TrAitemeiit.

1. La maladie est grave, car, à moins de cas exceptionnels, le malade est, tut ou tard, obligé de se soumettre à une opération (|ui n'est pas exempte de dangers.

3. On a extrait par l'urèthre certains calculs peu volumineux, surtout chez la femme, dont le canal permet un certain degré de dilatation.

3. Lorsque le malade ne veut pas se faire opérer, ou bien lorst^u'il

190 PATHOLOGIE GUIRUaGlCALE.

existe des contre-indications à l'opération , on fait la médecine des symptômes; on traite surtout la cystite, qui complique si souvent les calculs.

4. La tnédication lithotriptiqtie , qui dissoudrait les calculs , n'a pas l'ait ses preuves. On peut soumettre le malade aux alcalins, l'envoyer aux eaux de Vichy, (|ui pourront remédier plus ou moins complètement aux lésions de la muqueuse vésicale et à l'altération de l'urine ; mais il ne faudrait pas s'imaginer qu'il existe une seule eau minérale capable de dissoudre un calcul.

Il faut absolument, pour qu'un calcul soit extrait, que le malade se soumette à l'une des deux opérations suivantes, la taille ou la lithotritie.

Taille.

La taille est une opération (|ui consiste à faire une plaie à la vessie , pour aller à la recherche d'un calcul. Si on fait la plaie au-dessus du pubis, c'est la taille hypogastrique. La taille recto-vésicale consiste à pénétrer dans la vessie à travers le rectum. Dans la taille périnéak, ou fait la plaie dans la région du périnée.

10 Taille hj'poffaatriqiie. — On fait la taille liypogastrique pour des calculs volumineux qui ne pourraient être extraits par le périnée.

Le malade étant en position, comme pour la taille périnéale, on distend la vessie par une injection d'eau , afin de refouler le péritoine en hauL Dans quelques cas , la vessie ne pouvant supporter la distension , on se passe de ce soin préalable. On incise la paroi abdominale, à partir du pubis, sur la ligne médiane, dans une étendue de 8 à 10 centimètres, couche par couche, jusqu'à ce qu'on trouve le tissu cellulo-graisseux qui double la ligne blanche. Avec l'indicateur, on refoule le tissu cellulaire, on soulève le péritoine avec beaucoup de précaution, et l'on va à la recherche de la paroi antérieure de la vessie, que le doigt déprime jus- (]u'à ce qu'il sente l'extrémité du cathéter, qu'un aide maintient dans le réservoir urinaire. On fend ensuite la vessie en long ou en travers , et Ion introduit les tenettes pom* extraire le calcul. Pour le reste de Topération , on se comporte comme dans la taille périnéale.

Z'^ Taille recto-wéalcale. — Sanson incisait la partie antérieure de lanus jusifuau bulbe; l'incision comprenait une portion du rectum de deux centimètres de hauteur; puis il divisait, sur la cannelure du cathéter, le bas-fond de la vessie et une partie de la prostate. M. Maisonneuve a modiiié cette opération , en i>énétrant dans la vessie pai* le rectum, mais sans diviser le sphincter.

s» Taille périnéale. — Il y a plusieurs espèces de tailles périnéales, qui ne diffèrent que par l'incision extérieure. Elles réclament toutes les mêmes préparatifs, et, dans chacune d'elles, on divise la partie membraneuse de Turèthre avant de pénétrer dans la vessie et de diviser la

prostate. Ce sont : la taille latéralisée; la taille bilatéiale; la taille médiane; la taille prérectale, et la taille quadrilatérale,

a. Taille latéralisée. — Le malade, chloroformé, est placé sur le bord du lit; deux aides lléchissent ses cuisses et les portent dans l'abduction et la rotation en dehors.

Le périnée a été rasé, et le rectum vidé par un lavement.

Un troisième aide, placé du côté de la tète du malade, maintient dans la vessie un cathéter cannelé, pendant que, de l'autre main, il relève les bourses. (L'aide qui tient le cathéter ne doit pas taire de mouvements ; l'instrument doit être maintenu exactement sur la ligne médiane, le pavillon incliné sans effort vers la paroi abdominale, afin do rendre Turèthre plus saillant.) Quelques chirurgiens font maintenir le pavillon du cathéter au niveau de l'aine droite du malade.

Premier temps. — On prend un bistouri convexe, et on incise la peau à trois centimètres en avant et en dehors de lanus; cette incision s'étend du raphé périnéal à la partie moyenne d'une ligne ([ui réunirait l'aims à r ischion.

Deuxième temps. — Cette incision correspond au triangle ischio-bulbaire. Alors, on divise lentement et couche par couche les parties molles, en ayant soin d'enfoncer , de temps en temps , le doigt au fond de la plaie, alin de rechercher le catliéter. En prati(|uant ces incisions, il faut éviter de se porter en arrière et en dedans; on pourrait blesser le bulbe ou le rectum. Lors((u*on n'est plus séparé du cathéter que par une couche mince de tissus, on poile le doigt indicateur gauche au fond de la plaie, la pulpe regardant la cuisse droite du sujet; on enfonce l'ongle dans la cannelure, en recommandant à l'aide de bien fixer l'instrument.

Troisième temps. — On porte alors la pointe du bistouri droit sur l'ongle; on l'enfonce dans le cathéter, en faisant une piqûre à la portion membraneuse de l'urèthre située en ce point. La pointe est placée dans la cannelure du cathéter ; il s'agit de faire a la portion membraneuse de l'urèthre une incision d'un centimètre et demi à deux centimètres.

Quatrième temps. — Pour cela, on relève le manche du bistouri vers la verge du malade, en maintenant la pointe immobile dans le cathéter. On renverse l'index gauche, dont l'ongle était engagé dans la cannelure, et Ton en appli<|ue la pulpe sur le dos du bistouri , dont le tranchant doit regarder le rectum. On pousse légèrement de la main droite, mais avec les plus grandes précautions; en même temps, l'index gauche enfonce la pointe du bistouri, et lors([u'on a ainsi pénétré à près de deux centimètres, on n'a qu'à abaisser le manche du bistouri vers l'anus^ pour inciser la partie inférieure de la portion membraneuse de l'urèthre. Encore, dans ce mouvement, il faut <iue la pointe reste innnobile.

Cinquième temps. — L'urèthre est incisé, le cathéter est à nu au fond de la plaie. Comme dans le deuxième temps, on porte l'index gauche au

idi PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

fond (le la plaie, l'oiigle dans la cannelure. On introduit alors dans la plaie le lithotome du frère Côme, dont la pointe mousse , conduite sur l'ongle, arrive dans la cannelure.

Sixième temps. — Le contact du métal des deux instruments est facile à sentir. Il faut maintenant faire pénétrer le lithotome dans la vessie. On saisit de la main gauche le pavillon du cathéter, la droite tenant le manche du lithotome; on s'assure encore du contact des deux instruments en les pressant l'un vers l'autre. Alors, uniformément des deux mains, on abaisse le pavillon du cathéter, et l'on relève le manche du lithotome. Pendant que ce mouvement s'exécute, il faut pousser les deux instruments, mais avec une grande lenteur, vers la vessie.

Septième temps, — Le lithotome est dans la vessie , il faut diviser la prostate. Il n'est pas utile de faire pénétrer cet instrument à une profondeur de plus de trois centimètres. On appuie le dos du lithotome contre le pubis, on l'ouvre par un mécanisme facile à comprendre lorsqu'on voit l'instrument, et l'on a soin de faire sortir la lame de l'instrument dans la direction de la plaie, en arrière et en dehors; puis on tire l'instrument à soi, en le maintenant horizontalement, et on le retire par la plaie extérieure, qu'il ne doit pas agrandir. A ce moment, la plaie s'étend de la peau à la muqueuse vésicale.

Huitième temps. — Il faut extraire le calcul. Pour cela, on enfonce le doigt dans la plaie, et, s'il n'est pas assez long, on enfonce un gorgeret, sorte de gouttière en bois ou en métal, jusqu'à la vessie, afin de faciliter l'introduction des tenettes, sorte de pinces destinées à prendre le calcul et à l'extraire.

b. Taille bilatérale. — Très-ancienne , adoptée par Dupuytren , elle diffère de la précédente : i<> par une incision demi-circulaire embrassant, par sa concavité, la moitié antérieure de l'anus; 2<> par la section de la prostate des deux côtés, soit au moyen du bistouri, soit, ce qui est mieux, avec le lithotome double.

c. Taille médiane. — Elle consiste à inciser sur la ligne médiane , depuis l'anus jusqu'au scrotum. On évite le bulbe; on introduit le cathéter comme il a été dit, et la prostate est incisée. Cette incision ne laisse passer que de petits calculs.

d. Taille prérectale. Préconisée par M. Nélaton, la taille prérectale est une modification de la taille bilatérale. On fait une incision courbe embrassant la moitié antérieure de l'anus, distante de cette ouverture d'un centimètre sur la ligne médiane, et de deux centimètres sur les côtés. L'indicateur gauche étant maintenu dans le rectum, on saisit avec le pouce de la même main la lèvre postérieure de la plaie , et Ton continue la dissection de la face antérieure du rectum juscfu'à la prostate. On pénètre dans la vessie comme il a été déjà dit. Ce procédé a Tavantage de donner au chirurgien plus de sécurité. En effet, un doigt étant con-

CALCULS UHLNAIRES. 193

stamment dans le rectum , on peut inciser les tissus au-devant de ce viscère sans s'exposer à le blesser.

e. Taille quadrilatérale, — Lorsqu'on est arrivé dans la vessie, on coupe la prostate selon ses quatre diamètres obliques; on se sert du lithotome double pour la partie inférieure, et du bistouri pour la supérieure.

Pour les pierres de moyen volume (3 centimètres environ), M. Dolbeau pratique une opération qu*il appelle taille médio-bilatérale. Ce n*est qu'une combinaison des deux procédés ([ue nous avons indiqués. On fait l'incision de la peau et des parties sous-jacentes sur la ligne médiane. Pour les parties profondes, on se comporte comme dans la taille bilatérale ordinaire.

Ajoutons, pour compléter ce qui a trait au manuel opératoire, que H. Chassaignac a pratiqué la taille au moyen de Técraseur linéaire. Mais cette méthode, qui n'a été employée que par son auteur, ne doit pas nous arrêter.

Dans toutes les opérations que nous venons de décrire, les soins préliminaires sont les mêmes ; Textraction du calcul se fait de la même manière. Les plus usitées sont la taille latéralisée et la taille prérectale.

Lithotritie.

Tandis que la taille date des temps les plus reculés , la lithotritie a pris naissance dans ce siècle. Cette opération consiste à diviser les calculs en petits fragments pouvant être extraits par le canal de Turèthre, sans opération sanglante. On nomme lithotriteurs les instruments sans nombre qui ont été inventés pour cette opération.

Les calculs peuvent être broyés par les méthodes de la perforation multiple, de la destruction de la circonférence au centre, de la destruction du centre à la circonférence, et de V écrasement.

Aujourd'hui, les trois premières méthodes sont complètement abandonnées ; on n'opère plus que par l'écrasement.

Nous n'avons pas à décrire toutes les variétés de lithotriteurs actuellement en usage. Nous signalerons seulement, parmi les plus fréquemment employés, le brise-pierre à dents, le brise-pierre à cuiller et le brise-pierre fenêtre.

Le manuel opératoire est assez simple. L'instrument est introduit doucement dans la vessie; si le méat est trop étroit pour lui livrer passage, ce qui s'observe assez fré^iuemment, il faut le débrider d'un coup de ciseaux. Lorsqu'on est arrivé au contact du calcul, on ouvre les branches du brise- pierre, puis on les rapproche avec précaution. Il faut se garder de les refermer brusquement, car on pourrait manquer le calcul et saisir la paroi vésicale. On sent que le calcul est pris entre les branches par la résistance qu'il oppose à leur rapprochement. Alors on fait agir le

FOBT. — PATH. KT CLIH. CHIB. — T. U. 13

mécanisme (écrou, pignon ou autre) destiné à mettre les mors en contact; un bruit particulier, une sensation d'éclatement et de résistance vaincue, annoncent que le calcul vient d*étre brisé. 11 faut alors répéter la même manœuvre un certain nombre de fois sur les plus gros fragments. Avant de retirer l'instrument, il est bon de faire jouer deux ou trois fois les branches Tune sur l'autre, de manière à débarrasser les mors des fragments qui pourraient y être retenus, et qui, par leurs aspérités, pourraient déchirer Turèthre.

Une seule séance est toujoui*s insuffisante; d'autant plus qu'il vaut mieux faire des séances répétées , mais courtes , qu'une seule de longue durée. On s'exposerait, en agissant ainsi, à des accidents graves du côté de la vessie ou des reins.

La percussion^ très-rarement employée aujourd'hui, ne s'applique qu'aux calculs d'une extrême dureté. Dans ce procédé, ou frappe avec un maillet sur l'extrémité de l'instrument, afin de broyer le calcul.

M. Dolbeau a décrit, sous le nom de lithotritie périnéale^ une méthode qui consiste à faire au périnée une boutonnière à travers laquelle on introduit le brise-pierre. Le reste de l'opération ne diffère pas de la lithotritie telle qu'on la pratique ordinairement.

Les opérations de taille et de lithotritie ne sont pas exemptes de dangers.

lo La taille peut être suivie d'hémorrhagie^ d'infiltration urineuse, de phlébite et d'infection purulente.

2oLa lithotritie réclame souvent un grand nombre de séances, pendant lesquelles on observe assez souvent une cystite ou une uréthrite; il peut survenir une inflammation de la prostate; on a observé le pincement^ la déchirure et la perforation de la vessie.

La taille a l'avantage d'être faite en une séance ; elle donne un grand nombre de morts, surtout dans les grands centres •.

La lithotritie n'est pas exempte de dangers, et le malade est en péril pendant longtemps, puisque l'opération ne se fait que par séances plus ou moins éloignées.

Taille et lithotritie chez la femme.

Chez la femme, il ne faut avoir recours à la taille que dans les cas ou la lithotritie est impraticable.

i^» La taille hypogastrique se fait comme chez l'homme et pour des calculs très-volumineux.

i^ La taille vésico-vaginale consiste à inciser la cloison vésico-vaginale

1. Il n'en est pas de même partout. Nous connaissons un chirurgien de grande réputation, M. Dupouy, de Basoons (Landes), qui opère les malades de plusieurs départements* U est tout à fait exceptionnel qu'il perde un de ses opérés.

CALCULS UHINAIHES. 195

dans le sens transversal, le vagin étant dilaté par un spéculum à valves, à extraire le calcul , et à réunir les lèvres de la plaie. Cette opération est pratiquée assez fréquemment.

3<> La taille périnéale compte deux procédés : a. le procédé de la taille vestibulaire ^ indiquée par Lisfranc; on arrive à la vessie par le vestibule (inusitée); b. le procédé de la taille uréthrale ^ qui consiste à diviser Turèthre et à extraire le calcul. Cette dernière expose aux inliltratioDS urineuses, aux fistules urinaires et à l'incontinence d'urine.

Lorsqu'on fait la section de Turèthre de l'intérieur du canal vers la symphyse pubienne , on ne court aucun risque de blesser des organes importants. Nous avons vu M. Kichet faire cette opération chez une jeune fille. Il n'y a pas eu d'accidents.

Indications de la taille et de la lithotritie.

Nous venons de voir que la taille et la lithotritie étaient également applicables au traitement des calculs vésicaux. Il nous reste à formuler en quelques mots les indications et les contre-indications spéciales à chacune de ces opérations. Ces indications se rapportent surtout à l'âge et au sexe des malades, à l'état des organes urinaires, aux caractères des calculs, c'es^à-dire à leur volume et à leur nombre.

1® Age. — Chez les enfants, on devra toujours préférer la taille à la lithotritie. Le bulbe est peu développé chez eux; il en est de même des plexus veineux péri-prostatiques ; d'autre part, le petit calibre de l'urèthre se prête mal à l'introduction des instruments, et, après le broiement de la pierre, des fragments de celle-ci peuvent s'arrêter dans le canal et y causer de graves désordres. Chez les vieillards, il faudra surtout prendre en considération l'état des voies urinaires , dont nous allons parler.

2o Sexe. — Chez la femme , la lithotritie est généralement facile ; car l'urèthre est rectiligne et très-court.

3® Etat des organes urinaires. — Des rétrécissements de l'urèthre , une hypertrophie considérable de la prostate, l'inflammation de la vessie ou des reins s'opposent à la lithotritie. En cifet, l'introduction des instruments ne ferait qu'aggraver les lésions déjà existantes; on sait même (|ue cette opération produit quelquefois, chez des sujets parfaitement sains, des accidents du côté des organes excréteurs de l'urine. Si toutefois on avait des raisons spéciales pour ne pas pratiquer la taille, il ne faudrait avoir recours à la lithotritie qu'après avoir ramené, par un traitement approprié, les organes urinaires à leur état d'intégrité.

4® Nombre et volume des calculs. — Lorsque les calculs sont trèsnombreux, on doit préférer la taille, à moins qu'ils ne soient trèsfriables ; la même opération est indiquée lorsqu'il existe un calcul trèsvolumineux et très-résistant, ou bien encore lorsqu^il est profondément enchatonné et peu accessible au brise-pierre.

nL - HYPERTROPHIE. TUEERCULES. VARICES.

t> ■tyyKypfct^* -^ On distingue deux espèces d'hypertrophie de la ivîsàe : I* l'hypertrophie avec épaississement des parois ; î^ Thypertn>ph»e par dilatation de la cavité.

dL Vlufpfrirophie avec épaississement des parois peut affecter la tunique ttiii^uleuse. la muqueuse, la celluleuse. ou les trois tuniques à la fois. Ce>l à rhypertrophie de la tunique musculeuse que sont dues les coèntmts et les cellules de la vessie.

Lt muqueuse, lorsqu'elle se laisse dilater dans l'intervalle circonscrit l^rc^s colonnes, forme des culs-de-sac, des poches souvent très-consi- (lôrables ; on les désigne sous le nom de hernies tunicaires.

Le malade urine souvent, parce que la vessie ne peut pas se distendre, H la sonde rencontre des rugosités, une paroi très-résistante.

L*hypertrophie est déterminée soit par un obstacle à la sortie de Turine, soit par une cystite chronique.

6. L'hypertrophie par dilatation de la cavité peut coïncider avec Yépaississement des parois de la vessie ou avec leur amincissement.

Le diagnostic de ces maladies est difficile. Le traitement est, le plus souvent, inefficace.

•• Tubercule*. — Lorsqu'on les observe, ce qui est rare, il en existe en même temps dans le poumon, les organes génitaux, etc. Ils se présentent sous la forme de granulations miliaires. Leur diagnostic est presque impossible.

»• iTaricea. — Elles sont très-rares. Elles compliquent les calculs de la vessie ou l'hypertrophie de la prostate. L'hématurie est le seul s}Tnptôme qu'elles déterminent, lorsqu'elles se déchirent. On peut les soupçonner, mais non les diagnostiquer.

ARTICLE QUATRIÈME

VICES DE CONFORMiVTlON DE LA >'ESSIE

On a signalé Yabsence de la vessie, des vessies multiples^ et Vextroversion de la vessie. Ce sont là des curiosités anatomiques. La dernière , 4Vi>endant, réclame Tintervention chirurgicale.