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Voici maintenant les conclusions de la Thèse de L. Wickham; l’auteur fait remarquer qu’elles concordent dans leur ensemble avec celles de Darier, loc. sup. cit., notamment les conclusions 1, 2, 4, 5, 10,13, 14, 13, et avec celles qu’il avait lui-même antérieurement posées, loc. sup. cil. Celles des n°® 3, 6, 7, 9, sont particulières à ce dernier travail.

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« 1“ La maladie de Paget est due à des parasites de la classe des sporozoaires, de l’ordre des coccidies ou psorospermies. — 2“ Cette affeclion doit, désormais, être classée dans le groupe des psorospermoses cutanées, proposé par Darier, qui contient déjà la psorospermose folliculaire végétante, et dans lequel il faut ranger peut-être le molluscum contagiosum de Bateman. — 3° Elle doit être considérée comme une maladie de la peau en général, avec prédominance extrême au sein, et non plus comme une affection essentiellement propre à cette région. — 4“ L’examen microscopique des squames qu’on trouve remplies de psorospermies, constitue un excellent et rapide moyen de diagnostic. — 5“ Les psorospermies infiltrent l’épiderme el ses prolongements. Elles y apparaissent à leurs divers stades de développement; les formes moins avancées étant très difficiles à reconnaître. — 6" La pullulation parasitaire a semblé se faire par voie de déhiscence et par dissémination consécutive de masses globuleuses intra-kystiques, qui ont probablement la signification de pseudo-navicelles. — 7° Les cellules épithéliales présentent une certaine tendance à se grouper en s’aplatissant autour des coccidies; celles-ci parfois ont paru être très nettement le centre de formation des globes épidermiques. — 8° Jusqu’à la découverte des psorospermies, les

APPENDICE DES TRADUCTEURS

diA'erses formes que celles-ci revêtent avaient été prises par les auteurs pour des cellules dégénérées ou en voie de transformation endogène. — 9° Au point de vue histologique, il s’agit primitivement d'une affection des épithéliums superficiels. — 10° La présence des parasites parmi les cellules épithéliales et dans leur intérieur même détermine dans les tissus des degrés divers d’inflammation et de prolifération cellulaire. — 11® Le cancer, qui ne survient qu’à une époque fort reculée du début, naît, au sein, le plus souvent, des conduits galactophores, mais il peut aussi bien provenir de l’épiderme, des glandes pilo-sébacées et sudoripares et de leurs canaux excréteurs. — 12° C’est un épithélioma pavimenteux, qui peut être lobulé, tubulé ou alvéolaire. — 13° Dans les lobes et les tubes épithéliaux, on retrouve les coccidies aux divers stades de leur évolution. — 14° Les parasites semblent avoir dans la maladie de Paget une influence directe sur le développement de l’épithélioma. — lo° Il résulte des conclusions précédentes que l’hypothèse de la nature parasitaire psorospermique de certaines formes de cancer mérite d’être prise en considération. — 16° La maladie de Paget, aux deux premiers degrés des lésions, doit être traitée, non plus par l’extirpation radicale, mais par les substances antiparasitaires, en se conformant aux indications et aux règles formulées par Darier. L’affection est curable dans ses premières périodes, c’est un fait qui découle très nettement de la notion patbogénique nouvelle. »

Nous rappelons seulement au lecteur qu’il s’agit toujours ici de la « psorospermose » de T homme. Chez les animaux ,\s. question est, comme nous Lavons dit, ouverte depuis beaucoup plus longtemps — Voy. plus haut, p. 658; et Cf. R. G. Neumann, loc. sup. cit., pour les rapports de la psorospermose avec le molluscum contagieux de Bateman, la diphthérie et la tuberculose .

L’épithéliomatose mammaire de Paget débute, au mamelon, par l’e«combrement coryié de ses lacunes; nous avons, en insistant sur ce mode i de début, première manifestation de la maladie, fait remarquer que l’on constate souvent, sur l’un des deux mamelons, la kératose initiale, alors ' que la maladie est déjà à la période d’état sur l’autre — E. Besnier. Réun. clin, des Méd. de Saint-Louis, janvier 1889, p. 64 — cela, tantôt sans cause connue, tantôt à la suite d’une lactation, d’une galactorrhée, d’une irritation banale, d’un eczéma localisé ou généralisé, etc. — Voy.

P. Diday, Nouvelles contributions à la maladie de Paget, Lyon médical,

T. LXIV, 1889, p. 579 et suiv. — Puis la lésion s’établit, progresse, avec plus ou moins de prurit, de malaises divers, brûlures, picotements, ; élancements dans le sein, et quelquefois irradiations névralgiques.

Lorsqu’il s’est formé une rhagade, que le mamelon est reconnu un | peu induré, qu’il y a une croûte proprement dite, la lésion est déjà i ancienne ;\q corps muqueux est à nu sur une certaine surface, il y a une j exulcération, quelquefois de la rétraction du mamelon; l'aréole est ! atteinte, ou va l’être. I

Dire la durée de chacune de ces étapes serait difficile : Beaucoup { de femmes répugnent longtemps à conlier leurs souffrances, ou à se j faire examiner, et c’est très souvent à d’autres qu’au médecin ()u’elles j s’adressent d’abord. Mais, au moment où celui-ci est consulté, le ■

ÉPITHKLIOMATOSE ECZÉMATOÏDE DE LA MAMELLE. G63

temps écoule' depuis le début réel est presque toujours fort long; il se compte par mois, années, et séries d’années. Dans quelques cas, le mamelon reste seul atteint, même la maladie étant très ancienne; le stade mamelonnaire n’est pas dépassé, et il peut être suivi directement de la pénétration intra-glandulaire et de la dégénérescence maligne du sein. Dans les mêmes conditions l’affection peut, aussi, ne pas dépasser l’aréole — stade aréolaire; constituant un second type, elle peut, au contraire, s’étaler sur la peau vague du sein — stade mammaire proprement dit, dans lequel, indépendamment des altérations propres du mamelon et de l’aréole, on constate, s’étalant sur la peau attenante, une plaque d’un rouge plus ou moins vif, dépourvue en totalité, ou par places, de son épithélium corné, suintante, eczématoïde, figurée, polycyclique, à bords très légèrement élevés, de consistance « papyracée », eic. — Voy. les très belles chromographies du Mémoire de Wickharn, et, dans le Musée de Saint-Louis, les magnifiques pièces dues au talent de Baretta : n“ 1160 déposée par Vidal en 1886 ; 1339 et 1333 déposées par Hallopeau en 1888.

Le résumé suivant des principaux caractères qui distinguent la forme eczématoïde, donné par Wickharn, mérite d’être reproduit à cause de sa concision et de son exactitude, bien que quelques points de détails soient à ré^rver.

« 1° La période d’état ne s’observe en général qu’entre quarante et soixante ans. - — 2“ Lorsque le malade vient consulter, le début réel remonte, en général, à une époque éloignée (de sept à douze ans en moyenne). — 3“ Au sein, unilatéralité des lésions eu pleine activité. Coexistence fréquente au mamelon opposé de lésions de début. — 4° Début par des croûtes et des concrétions cornées, adhérentes et rebelles, siégeant au sommet du mamelon, avec ou sans démangeaisons, accompagnées quelquefois d’érythème ou d’exulcération sous-jacente. — 5" Sur d’autres régions, début par une petite surface érythémato-squameuse, entourée d’un bourrelet caractéristique. — 6° Rétraction précoce du mamelon. — 7® Progression excentrique et lente des lésions supertîcielles; marche serpigineuse avec arrêts momentanés, mais jamais de régression spontanée. — 8° Contours polycycliques légèrement surélevés en bourrelet, limitant avec une extrême netteté l’ensemble des lésions. — 9° Surface rouge vif, brillante, plus ou moins suintante, légèrement mamelonnée, recouverte par places de squames et de croûtes, dans laquelle on distingue des points excoriés (premier degré), des points exulcérés (deuxième degré), des surfaces (épidermisées) pseudo-cicatricielles. — 10° Induration papyracée superficielle. — lt° Sensations de brûlure; prurit par périodes, en général, peu intense. Douleurs au contact. — 12“ (Signes négatifs) ; pas de vésicules; pas d’engorgement ganglionnaire. Incurabilité absolue par les méthodes anti-eczémateuses. En dehors des limites de la surface malade, peau saine, ni rosée, ni desquamée, ni vésiculeuse, ni épaissie, ni cicatricielle. — 13“ A une époque plus ou moins éloignée du début, en moyenne de sept à dix ans, il se produit le plus souvent, tantôt à la surface même et au centre, une ulcération de mauvaise nature, tantôt dans la profondeur un noyau carcinomateux. Le cancer, une fois formé, n'olfre pas de caractères spéciaux. 11 évolue lentement, et n’est accompagné d'engorgement ganglionnaire qu’aux périodes ultimes; il peut alors se généraliser et entraîner la morl.

Malgré tous ces caractères réunis et celte précision didactique, il resterait encore, en pratique, bien des cas ambigus, si l’on avait pas — fait capital quel que soit le sort ultérieur de la question — à sa disposition la constatation facile des « psorospermies » dans les squames, dans les débris épithéliaux, ou dans le produit d’une rugination superficielle et limitée — Voy. T. I, Appendice des traducteurs, p. 486 et suiv., et L. WTckham, Thèse citée, p. 142, la méthode de Darier.

Le pronostic de la maladie de Paget a été assombri au delà de la mesure ; un certain nombre de cas ont une marche torpide, et, chez des sujets âgés, ne réclament pas une intervention chirurgicale radicale. En ville, où cette affection est plus fréquente, et même à l’hôpital, il y a des formes frustes, bénignes, qui restent stationnaires, qui s’améliorent, et, nous croyons pouvoir l’affirmer, qui guérissent sous l’action d'un traitement approprié. Il sera aisé d’être fixé sur ce point avant peu d’années, car on pourra, à présent, donner /a preuve expérimentale que les cas frustes, légers, torpides, curables, auxquels nous faisons allusion, sont véritablement des cas de maladie de Paget, et non pas des cas d’eczéma vulgaire ou autre chose.

Quoi qu’il en soit, un intérêt considérable s’attache à reconnaître la maladie dès son début, et à la traiter sans délai : On aura pour premier soin de régler les conditions de l’hygiène locale du sein et du mamelon, qui devront être protégés contre toutes les causes d’irritation, chaque jour convenablement lavés avec du coton -hydrophile, de l’eau boriquée; la partie malade recouverte pendant le jour d’une compresse de Imf, incisée crucialement au centre, enduite d’onguent de zinc, recouverte d’une couche de coton purifié. Pendant la nuit, applications de compresses de solutions capables de stériliser les tissus envahis, mercurielles faibles, salicylées, etc. A l’aide de ces simples soins, on obtiendra déjà beaucoup.

Une fois la constatation faite de la nature psorospermique, on ajoutera, chaque jour, des pulvérisations de 10 à 15 minutes, renouvelées deux fois avec des liquides appropriés : solutions mercurielles faibles, augmentées selon la tolérance, et variées ; solutions de salicylate de soude de 5 à 20 p. 1,000 avec addition de 2 à 10 de bicarbonate de soude, etc., etc., et l’on pourra appliquer les pommadés ou les emplâtres mercuriels, au salol, à l’aristol, à l’acide pyrogallique, etc., etc., qui seront tolérés.

C’est seulement en présence de l’insuccès de ces moyens que l’on pourra être autorisé à avoir recours aux applications de solution au 1/3 de chlorure de zinc employées par Darier; à tenter la rugination comme dans l’épilhéliome vulgaire; et les excisions partielles, tout en employant sur la surface centrale les applications parasiticides.

Ernest Besnier. — A. Doyo.v.

Fin de l'appendice des Traducteurs sur la maladie de Far/et et les figures coccidiennes dans les épithéliomes.

CANCER ÉPITHÉLIAL.

Plus fréquemment, on trouve le cancer épithélial aux membres supérieurs et inférieurs, où il procède de granulations exubérantes (dans l’éléphantiasis des Arabes et dans le lupus, T. II, p. 419).

Sur la muqueuse de la bouche et des cavités nasales, de la conjonctive, du vagin et du rectum, le cancer épithélial peut être primaire ou secondaire, et dans ce cas, il y arrive par extension d’une tumeur analogue des parties voisines de la peau. Du nez, il peut s’étendre au palais, au pharynx, au larynx; et par conséquent il faut l’étudier en même temps que l’épithéliome de la peau. Incomparablement plus fréquent est le cancer de la langue et de la muqueuse buccale. Il a souvent ici son point de départ dans les plaques épithéliales grises, d’origine syphilitique ou non, qui ont été désignées sous le nom de leucoplaques (Schwimmer) (1). Sur la langue, il se présente d’abord sous forme d’une ulcération superficielle, en général de la dimension d’une lentille ou d’une fève, rouge, granuleuse, parfois parsemée de petits points blancs, douloureuse à la pression ou même spontanément, ou bien encore sous l’aspect d’une rhagade, du bord ou du dos de la langue, à base molle ; ce n’est qu’à-une période plus avancée qu’il se développera au-dessous de cette ulcération une infiltration indurée, noueuse; dans d’autres cas, au contraire, cette induration précède l’ulcération superficielle. Des douleurs lancinantes, s’irradiant vers les oreilles, et un engorgement des ganglions sous-maxillaires se montrent au bout d’un à trois ans, et comportent un pronostic fâcheux.

Sur la muqueuse buccale, l’épithéliome est plus rare, d’ordinaire superficiel, il peut se présenter sous forme de fongus à bords renversés (2).

L’épithéliome primaire de la portion vaginale, où il se manifeste souvent sous forme de cho\i-fleur ou seulement comme une surface ulcérée, finement mamelonnée, se rencontre fréquemment dans la pratique dermatologique, il est surtout intéressant à connaître pour le diagnostic différentiel d’avec la syphilis.

D’après ce que j’ai dit du cancer en général, l’anatomie pathologique de l’épithéliome, malgré des travaux importants, n’est encore qu’à

(1) Voy. plus loin. Appendice des Traducteurs, p. 672 et suiv.

(2) L’épithéliome de la langue ne peut être ainsi décrit sommairement ; c’est dans les monographies spéciales, et dans les traités de chirurgie qu’on en doit chercher l’histoire complète. Quant aux caractères différentiels qui le distinguent des autres lésions de la langue, syphilitiques, lépreuses, tuberculeuses, etc., le lecteur les trouvera aux chapitres spéciaux, soit dans le texte courant, soit dans les notes. — Voy. aussi plus loin, App. des Trad., VI, p. 680 et suiv.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

on AU ANTE- HUITIEME UEÇON.

l’état schématique, et les conclusions auxquelles on est arrivé sur ce point ne sont sans doute que temporaires. Anatomiquement, l’épithéliome est caractérisé par une inflammation particulière de la peau (infiltrée de cellules lymphatiques proliférantes, parcourue par des vaisseaux dilatés, baignée de lymphe séreuse s’accumulant dans les mailles élargies du tissu) ; le derme est traversé par des trabécules formant un réseau de cellules épidermiques proliférantes et de globes cancroïdaux, qui, partant des cônes muqueux, s’enfoncent comme un doigt de gant dans la profondeur, sont reliés par un stroma ramifié avec les réseaux voisins, et forment un réseau épithélial (fig. 58).

Une question importante au point de vue de l’histogenèse, de l’étiologie anatomique de l’épithéliome, est celle de savoir quelle est l’origine de ces cônes épithéliaux proliférants. Virchow les fait provenir d’une

Fig.

Épithéliome. — Coupe verticale

a d cône du corps muqueux s'enfonçant fortement dans la profondeur; entre eux se trouvent des papilles amincies ô; dans ces dernières, qq. e d ti sur d’autres points, globes cancrdidaux. — r. couche cornée mince.

prolifération des corpuscules du tissu conjonctif; Thiersch, Recklinghausen, Waldeyer, etc., se basant sur des recherches microscopiques et des considérations théoriques, les croient dus à un développement des cônes muqueux et de l’épithélium des glandes; pour Koster, ils sont un produit de prolifération des cellules endothéliales des vaisseaux lymphatiques. Chacune de ces interprétations est si exclusive, que, en dehors de la base anatomique sur laquelle elles s’appuient, leurs auteurs n’admettent pas la possibilité du cancer épithélial. Je crois que, pour le cancer superficiel, l'opinion de Thiersch est indubitable. Sur les bords de l’épithéliome, on peut, sur une coupe, suivre un allongement successif des cônes muqueux dans le derme ; sur leurs bords apparaissent des bourgeonnements; dans leur inlérieur, il se forme dos globes cancroïdaux, et en même temps il se fait une prolifération des cellules de revêtement des glandes, — celle-ci peut même apparaître

CAXCER ÉPIÏHÉLTAL.

la première dans l’épithéliorne tubéreux. C’est plus tard seulement que se produit parallèlement une infiltration inflammatoire du chorion, et il est dans l’évolution du cancer des phases durant lesquelles il est difficile de décider, d’après l’examen histologique, si l’on a afïaire à une végétation épithéliale bénigne et atypique comme celle dont j’ai parlé à propos du lupus (T. II, p. 419, fig. 52), aune verrue papillaire à végétation vivace, ou déjà à un cancer. On n’arrive h caractériser nettement le cancroïde que quand on voit augmenter l’infiltration inflammatoire et se développer outre mesure les bourgeons épithéliaux. Le ramollissement inflammatoire des tissus, la dilatation des espaces lymphatiques, la division du tissu suivant un schème indiqué par les vaisseaux (Rindfleisch), favorisent la pénétration des bourgeons épithéliaux, tandis que la formation d’un tissu de cicatrice, comme dans le carcinome exfoliant, peut opposer une digue à ce développement et permettre la guérison spontanée, locale, du cancer. Mais il est démontré par une série de travaux (Gussenbauer), qu’outre les cellules épithéliales et en^théliales, soit primitivement, soit pendant le développement du cancer, tous les autres éléments figurés, corpuscules du tissu conjonctif, éléments des parois vasculaires, cellules musculaires et lymphatiques, peuvent contribuer à la production et à la prolifération des éléments épithélioïdes, c’est-à-dire des cellules cancéreuses, et amener ainsi l’accroissement du cancroïde.

Les manifestations plus éloignées de la destruction des tissus, la suppuration, la décomposition putride, sont seulement consécutives à la métamorphose régressive que subissent les éléments épithélioïdes impropres à une organisation plus élevée, par suite de la dégénérescence graisseuse, muqueuse (Billroth), colloïde ; indépendamment des nécroses en masse, dues à l’élimination et à la destruction de grandes portions de tissus, des os surtout, séparées des parties voisines dont elles tirent leurs éléments de nutrition (1).

L’étiologie du cancer en général est encore très obscure; les causes de l’épi tlîéliome nous sont au contraire sous beaucoup de rapports assez connues. On n’en peut pas démontrer l’hérédité. L’âge avancé

(1) La science marche si vite que la plupart des considérations ci-dessus sont périmées ; l’insuffisance de l’histologie pure y éclate manifeste ; on l’a vu tout à l’heure à l’occasion des « psorospermoses n et des « coccidies ».

Arrivée à un progrès que l’on pouvait croire consommé dans la technique, l’histologie ne peut encore parler ferme sur la différence qui existe entre les éléments de tissu et des éléments parasitaires (?). Les observateurs les plus éminents en sont encore à se demander si les figures coccidiennes sont de véritables coccidies, des cellules mères.

QUARANTE-HUITIÈME LEÇON

en général et surtout dans certaines circonstances anatomiques spéciales, est au contraire une cause prédisposante importante, bien que nous ayons vu l’épithéliome chez des personnes de vingt à quarante ans et plusieurs fois aussi chez des sujets de huit à dix-huit ans. Les hommes fournissent au cancer de la peau un plus grand contingent que les femmes (100 p. 30, Winiwarter) (1).

Certaines dispositions histologiques de la peau, locales, congénitales ou acquises, donnent incontestablement lieu au développement de l’épithéliome, en déterminant ou favorisant une altération des rapports nutritifs entre les papilles et le stroma conjonctif d’une part, le réseau muqueux et le pigment d’autre part. Je mentionnerai comme telles : les verrues pigmentaires, papillaires et sébacées, qui, spontanément ou par suite d’irritations répétées (contact du jus de tabac sur les lèvres, irritations mécaniques fréquentes) deviennent d’abord le siège d’une prolifération épithéliale ; puis des bourgeons épithéliomateux envahissent le chorion ramolli par inflammation ou devenu moins résistant par suite d’atrophie sénile, et opèrent la transformation en cancer épithélial. 11 en est de même pour les plaies bourgeonnantes, quand, par suite de troubles locaux ou mécaniques de la nutrition, la régénération normale de l’épiderme est ralentie ou empêchée (ulcères des membres, lupus), état que j’ai décrit sous le nom de xérodermie pigmentaire (2).

des cellules en dégénérescence granuleuse ou colloïde, ou autre chose.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) l;a cause véritable des épithéliomes est inconnue, ou elle est parasitaire ; il ne peut donc être question dans leur « étiologie » que des conditions accessoires qui en favorisent, ou qui en provoquent le développement.

'L'hérédité n’a pas été étudiée avec le soin nécessaire ; elle réclame interprétation : Est-ce une transmission de germes, une reproduction de conditions organiques de tissu, prédisposantes, ou favorables, etc., etc?

L'âge joue un rôle non douteux ; les altérations que subit la peau après la cinquantième année constituent, sans aucun doute, une opportunité locale; s’il dérive, du fait de l’âge, quelque autre altération des solides ou des liquides, elle est inconnue dans sa nature.

Le sexe masculin présente, il n’y a pas de doute, une proportion plus forte que le sexe féminin, mais il faut l’entendre surtout du cancroïde du visage, pour des raisons anatomo-topographiques, et à cause de l’exposition plus grande de la face chez l’homme à l’action des irritants du dehors. E. B. — A. D.

(2) L’interprétation donnée par l’auteur aux faits d'épithéliomatisation secondaire de la peau n’est pas celle que nous considérons comme réelle. Les termes anciens et banals de « transformation » d’un tissu sain ou morbide en un autre, sa « dégénérescence » sont, pour nous, impropres. A parler exactement, il ne peut être question, dans ces faits,

CANCER ÉPITHÉLIAL.

Suite de la note des Traducteurs.

que d’envahissement, d’implantation ; une cellule peut subir une dégénérescence de tissu, devenir graisseuse, colloïde, etc., mais elle ne peut pas devenir cancéreuse. Sur un tissu pathologique, aussi bien que sur un tissu sain, il peut se faire une épigenèse^ mais celle-ci, aussi bien que la production pathologique primitive, vit aux dépens des tissus normaux; elle peut détruire la lésion primitive, ou se substituer à elle; il n’y a là ni dégénérescence ni transformation, mais simplement absorption et substitution, implantation, inoculation, sur des terrains de culture appropriés, ou préparés. Ces divers points réclament quelques développements :