RUE RACINE
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PRÉFACE
Avec l'homme est née la pathologie. Victime ou témoin de la souffrance, l’homme s’est toujours efforcé d’observer les maladies qui le frappaient et de leur trouver des remèdes, fussent-ils empiriques. Les multiples manifestations, par lesquelles se traduisent les états morbides, présentent dans leur marche et dans leur origine un certain nombre de traits communs. Capable d’analyse et d’abstraction, l’esprit humain ne pouvait manquer de les apercevoir.
La description des symptômes, les raisons qu’on a invoquées pour leur développement ont varié suivant les époques, depuis les explications de la pure métaphysique, jusqu’à celles du matérialisme le plus grossier. Pour imparfaites que fussent les premières conceptions médicales, leur mise au jour traça l’orientation dans le dédale des notions accumulées par l’observation clinique. Ce fait, qu’un ensemble de phénomènes caractérisé par la douleur, la rougeur, la tuméfaction, la chaleur, faisait suite à beaucoup de lésions ou de blessures, quel que fut leur siège, ne pouvait passer longtemps inaperçu.
La connaissance des troubles communs à diverses espèces de maladies constitua les éléments d’une science nouvelle : la pathologie générale. A son aurore, celle-ci ne pouvait vivre que d’explications plus ou moins ingénieuses touchant la nature et la cause des maladies. La découverte de la cellule et de ses altérations pathologiques vint lui fournir le matériel pondérable où se trouvaient gravées les inscriptions d’une foule de désordres de la santé. Libérée des doctrines métaphysiques de l'humorisme ancien, la pathologie générale prit pied sur un terrain solide où elle s’avança rapidement. Bientôt son domaine déborda dans celui des autres sciences de la vie; elle glana dans toutes les branches de la biologie et de la pathologie spéciale les matériaux qui pouvaient lui permettre de pénétrer la nature et de fixer les causes des états morbides; elle chercha dans l’expérimentation sur les animaux
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la reproduction des altérations pathologiques analogues à celles de l’homme. Son but devint la découverte des lois naturelles qui président aux déviations de l’état normal et la mise en lumière des types des processus généraux morbides.
Dans l’étude des modifications de cet équilibre plus ou moins instable qu’on nomme la santé, la pathologie générale n’envisage ni la description, ni l’examen des particularités morbides, ni encore leur symptomatologie ou leur étiologie propres; ceux-ci ressortissent au domaine de la pathologie spéciale.
Prenant pour point de départ les fonctions de chaque organe ou de chaque système organique, elle se préoccupe des déviations des processus de la vie, des perturbations fonctionnelles des tissus et des organes dans chaque état morbide. Dans son enquête sur l’organisme malade, elle applique les procédés d’étude qu’utilise le physiologiste à l’égard de l’organisme sain. C’est pourquoi les troubles vitaux des cellules et des tissus, ceux des grandes fonctions de circulation, de digestion, de respiration, de sécrétion et d’excrétion n’éveillent sa curiosité qu’en ce qui regarde leurs caractères généraux et non point leurs particularités, lesquelles résultent de combinaisons déterminées de symptômes, spécifiant telle ou telle forme morbide.
Entre la santé et la maladie n’existe pas une haute barrière. Normale ou pathologique, la Vie présente des manifestations du même ordre et les sciences qui les étudient sont intimement liées les unes aux autres. La pathologie générale n’est que la physiologie de l’organisme malade ou physiologie pathologique, et son étude vient se placer naturellement entre celle de la physiologie normale et celle des pathologies spéciales. La science que nous trouvons au seuil de l’étude des diverses espèces morbides, ne peut donc séparer son domaine de celui de l’anatomie pathologique et de la sémiologie. Sa fondation fut lente, avons-nous dit, et précédée pendant fort longtemps par les acquisitions des pathologies médicale et chirurgicale qui lui servirent de tutrices. Sœur cadette de ces dernières, elle doit aujourd’hui prendre le premier pas dans l’enseignement de la médecine.
Quelle perte de temps pour l’étudiant qui pénètre dans un service de clinique, armé seulement des connaissances d’anatomie et de physiologie normales, ignorant presque complètement les déviations possibles du fonctionnement des divers systèmes organiques, et incapable de discerner les troubles fonctionnels, provocateurs des symptômes autour desquels gravite l’état général du patient!
P RE FA CE
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Si nombreuses sont les espèces morbides, si complexes leur manifestations, qu’il devient impossible d’étudier vite, d’assimiler et de conserver dans sa mémoire les connaissances qui constituent l’objet des pathologies spéciales, si l’on ne possède déjà des renseignements précis sur les conditions générales et les principes qui président à l’évolution des altérations fonctionnelles.
Le nombre des processus fondamentaux de la pathologie est restreint, mais leur enchevêtrement, leurs diverses localisations, l’intensité variable de leurs manifestations aboutissent à la création de formes et d’espèces morbides d'une incroyable multiplicité. Quels que soient l’organe ou la région atteints par l’inflammation, la gangrène, la dégénérescence amyloïde ou graisseuse, la trombose, l’embolie, l’intoxication putride ou l’infection pyémique, etc., l’essence même du phénomène pathologique ne varie pas. Les différences symptomatiques ne découlent que des particularités de structure ou de fonctions que les notions d’anatomie et de physiologie laissent comprendre. Une fois acquise la connaissance des processus pathologiques typiques et des altérations anatomiques, physiologiques et biologiques qui en découlent, une fois connues les causes qui président à leur développement, l’élève possède le guide précieux pour se diriger, conscient et attentif, dans l’étude des innombrables manifestations pathologiques. La nature d’une perturbation fonctionnelle, le résultat d’une altération d’organe, la réaction suscitée dans l’être vivant, ne peuvent lui échapper.
On s’est convaincu depuis longtemps que les descriptions schématiques des livres de pathologie interne ou externe ne suffisaient pas pour apprendre à l’étudiant la médecine pratique, c’est-à-dire l’art d’être utile au patient. Tout malade pose un problème de diagnostic où, parmi divers éléments, se détache un symptôme plus ou moins saillant. Gomment, sans une instruction de physiologie pathologique, établir un rapport exact entre ce symptôme et les phénomènes qui l’accompagnent, entre les fonctions de l’organe malade et celle des autres parties du corps? comment saisir le coefficient individuel de la morbidité et juger la résultante, c’est-àdire l’état général du patient? La réponse à une telle question n’est pas douteuse, et ce n’est plus aujourd’hui émettre un paradoxe que de dire : la valeur pratique d’un médecin, d’une part, et la qualité de ses connaissances en pathologie générale, d’autre part, représentent les deux termes d’une équation d’égalité.
Dans l’esprit du médecin, l’appréciation d’un symptôme ne peut se détacher de la vision intérieure d’une lésion d’organes ou de cellules
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et des troubles fonctionnels qui en découlent naturellement. 11 y a eu sans doute des praticiens utiles, aux époques où la pathologie générale n’existait pas en tant que science, et n’était représentée que par des conceptions métaphysiques plus ou moins erronées. C’est que, par la longue expérience, par l’observation attentive de beaucoup de malades, les médecins dont nous parlons avaient acquis une foule de connaissances en physiologie pathologique. Par l’analyse minutieuse des phénomènes isolés de la maladie, ils arrivaient à combler les lacunes de leur instruction médicale, à apprécier, au moins en partie, les traits généraux, c’est-à-dire l’état physiologique du malade. Mais combien peu de médecins parvenaient à cette maîtrise, d’élaborer par soi-même, en vertu de la seule expérience clinique, un ensemble de lois générales présidant à l’évolution de chaque maladie, lois générales, fruits d’hvpothèses entachées souvent de métaphysique, souvent en opposition avec la réalité des faits, mais exactes dans un bon nombre de cas!
Dans le succès des praticiens « célèbres » de l’antiquité, comment refuser la part principale à la finesse d’observation de ces hommes et à la profondeur de leur esprit, sources véritables de leur popularité? De telles qualités cérébrales ne sont pas un apanage commun, et faible était le nombre des médecins qui traitaient rationnellement les patients. La plupart, dépourvus de notions générales, ne s’attachaient qu’à la suppression des symptômes et, dans le résultat final des interventions, l’échec tenait plus déplacé que le succès. Les railleries de Molière lurent-elles autre chose que l’expression géniale de la rancune du public ?
A l’étudiant en médecine de l’époque actuelle, la science livre des connaissances de physiologie pathologique nombreuses, coordonnées, contrôlées par l’expérimentation. Ces connaissances lui fournissent la méthode et les éléments d’analyse clinique; elles lui font saisir les manifestations morbides et l’inspirent dans un traitement rationnel. L’expérience du bon praticien, dépourvu d’instruction en pathologie générale, s’achetait autrefois par vingt ou trente années de labeur; elle est aujourd’hui à la portée de tout étudiant consciencieux et laborieux qui n’a abordé l’étude de la clinique qu’après s’ètre pénétré des éléments essentiels de la pathologie générale, de l’anatomie pathologique et de la sémiologie. Les progrès de l’art médical sont le fruit de l’enseignement du diagnostic , de la pharmacologie, de la thérapeutique, mais plus encore du perfectionnement de la physiologie pathologique.
Science de la vie dans ses manifestations morbides, la pathologie générale est intimement liée à une autre science qui étudie les allé-
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rations trouvées sur le cadavre. Les rapports qui unissent l’anatomie et la physiologie normales rattachent non moins étroitement la pathologie générale à l’anatomie pathologique. C’est en effet dans la constatation des lésions matérielles que celle-là va chercher la base des conceptions et des inductions qu’elle formule, touchant la nature et les causes des troubles fonctionnels observés du vivant du malade; et c’est à l’anatomie pathologique qu’elle demande la preuve du bienfondé de ses explications. Constantes sont les incursions de ces deux sciences dans leurs domaines respectifs. Elles gardent cependant leur autonomie, grâce à la diversité de leur but et de leurs moyens d’action.
Étudiant les altérations laissées par la maladie, l’anatomie pathologique s’occupe d’un processus déjà terminé, tandis que la pathologie générale envisage les processus en voie d’évolution et ne recherche sur le cadavre que des moyens de contrôle. L’une n’a besoin ni de l’expérimentation ni de la reproduction artificielle des lésions; et l’autre trouve dans l’expérimentation une de ses méthodes fondamentales de recherche.
Puisqu’il n’est pas permis, pour établir les rapports de cause à effet, d’étudier chez l’homme, à la fois, et les diverses phases d’une maladie et les lésions anatomiques qui leur correspondent étroitement, la physiologie pathologique a recours, sur des organismes de structure élémentaire, à la reproduction artificielle de processus morbides correspondant à ceux de l’homme. Elle peut, en modifiant la marche des phénomènes suivant les besoins, dégager ce qui restait insaisissable tant que le champ d’observation se cantonnait dans l’être humain.
L’analyse des causes et des éléments essentiels des altérations de la santé conduit tout droit à la prophylaxie des maladies. Si bien connaître est tout d’abord connaître les causes, la pathologie générale étudie les causes et dégage les rapports entre les phénomènes morbides et les facteurs qui les ont provoqués. Sa méthode d’investigation ne diffère pas de celle qu’utilisent l’anatomie, la physiologie, l’anatomie pathologique et la pathologie médicale ou chirurgicale ; elle s’en distingue cependant par des modifications qui visent une adaptation à un but déterminé. Un des moyens d’action les plus puissants de ses progrès réside dans l’étude expérimentale des actes pathologiques de la vie, observés chez les organismes de structure élémentaire. La puissance de ce levier d’étude est si grande, que privé de lui, le développement de la pathologie générale serait aussi précaire que les progrès de la chimie et de la physique réduites à se passer d’expériences, ou ceux de l’anatomie pathologique sans le secours de la dissection.
PREFACE
Sources vives des préoccupations de la pathologie générale, les problèmes que soulève l’étude des mutations nutritives, des troubles circulatoires, de la fièvre, des maladies infectieuses n’ont pris droit de cité dans la science qu’avec les découvertes expérimentales de Magendie, de Claude Bernard, de Pasteur, de Vulpian, de Traube, de Virchov, do Cohnheim, de Stricker, de Ziegler, etc. Les acquisitions réalisées dans ce domaine découlent presque toutes de la large pratique de l’expérimentation, appuyée sur le contrôle microscopique. Pathologie générale et pathologie expérimentale se confondent dans le temps contemporain.
Sans perdre de vue l’objet de leur visée principale, la biologie humaine, ces sciences sont allées demander aux êtres inférieurs le secret des processus morbides. Depuis longtemps sans doute, quelques éclaircissements précieux avaient été tirés de recherches expérimentales sur la grenouille; mais ces premières incursions médicales dans le domaine de la pathologie comparée avaient manqué d’étendue. C’est au-dessous des vertébrés et des batraciens que siègent, dans l’échelle animale, les organismes assez élémentaires pour permettre d’observer dans leur essence et comme dans leur nudité les processus biologiques complexes, les phénomènes de l’hérédité, de l’inflammation, les anomalies d’accroissement des tissus, etc. Aux chimistes, aux zoologues, aux botanistes, la médecine contemporaine doit une large part de ses acquisitions.
Mieux que de longs développements, les exemples suivants permettent d’apprécier le rôle de la pathologie comparée dans les progrès de la médecine. Que savait-on sur l’hérédité des maladies infectieuses en 1866? La contagion et l’hérédité étaient confondues. On déclarait la syphilis héréditaire, la tuberculose et la scrofule aussi, et cependant la statistique montrait que la scrofule dépendait à peu près exclusivement des conditions hygiéniques où vivaient, les enfants0 On parlait aussi beaucoup de diathèse, de prédisposition, d’idiosyncrasie; mais que cachaient ces mots, sinon un mélange d’observations cliniques et de considérations philosophiques? Au fond, sous le cliquetis des mots, il n’y avait que la vieille formule d’Hippocrate : la semence vient faible des parties faibles et forte des parties fortes. lia pathologie des insectes allait éclairer le problème. Voici une maladie, la pébrine des vers à soie, cpii est contagieuse comme la variole, épidémique comme la peste, inoculable comme le charbon, héréditaire comme la syphilis, visible presque à l’œil nu; quels éclaircissements en a tiré Pasteur? D’autres avant lui ont vu les corpuscules de la pébrine. Cornaglia en a même lait un élément de diagnostic, sans comprendre toute leur signification.
PREFACE
Pasteur soumit le problème à une investigation méthodique. 11 vit ce corpuscule, ce germe dans le ver; il le vit passer dans la chrysalide, puis dans le papillon pondeur et enfin dans l’œuf lui-même. Il constata que de cette graine infectée naissait un ver infecté, voué à la mort. Les étapes de la transmission héréditaire furent suivies pas à pas. Un papillon sain, mis à l’abri de la contagion, ne donna jamais de graines infectées. Voilà pour la transmission héréditaire du virus. Mais les vers à soie sont encore décimés par une autre maladie aiguë et contagieuse, la flacherie. Celle-ci n’est pas, comme la précédente, le type de la maladie virulente des hommes; elle se rapproche plutôt des maladies que les médecins nommaient infectieuses : le choléra, la fièvre typhoïde, la dysenterie, car elle se gagne par le tube digestif. Les individus atteints donnent naissance à des êtres chétifs ayant des voies digestives peu résistantes aux causes des infections. Une alimentation un peu altérée, qui sera dévorée sans inconvénients par des vers sains et forts, provoquera chez ces vers fragiles le développement d’une infection intestinale à laquelle ils succomberont. Quel exemple peut-on trouver, plus frappant, plus concret, plus limité, de la réalité de cette prédisposition organique que la médecine désigne par les mots de diathèse, d’idiosyncrasie? Deux maladies d’insectes ont donc suffi pour soulever le voile derrière lequel se cachait depuis des siècles le mystérieux problème de l’hérédité : hérédité du germe, hérédité de la fragilité fonctionnelle.
Dans un autre ordre d’idées, la pathologie comparée est venue apporter à la médecine un concours inattendu. Il n’y a pas dans la pathologie de manifestation plus fréquente que l’inflammation. Cliniquement, elle se traduit quelquefois par la douleur, la chaleur, la tuméfaction; anatomiquement, la tumeur inflammatoire est constituée par un exsudât de cellules blanches qu’on avait reconnu être identiques aux globules blancs. Lorsque Cohnheim eut découvert que les globules blancs sortaient des vaisseaux à travers les parois par le phénomène de la diapédèse, il donna de l’inflammation l’explication suivante : l’inflammation est la plus répandue des maladies; elle est caractérisée par une altération des vaisseaux dont les parois, devenues poreuses, se laissent traverser par les globules blancs. Tout le mal est donc dans la diapédèse; c’est elle qu’il faut empêcher pour lutter contre l’inflammation. Peu de temps après, Binz découvrit que la quinine était un poison du protoplasma des globules blancs et les immobilisait. Helmholtz en tira la conclusion logique : le remède par excellence de l'inflammation est la quinine, qui apporte des obstacles aux mouvements et, par conséquent, au passage des globules blancs à travers les vaisseaux. De la
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découverte de Cohnheim et de l’interprétation qu’il en donna découla la thérapeutique, et l’on sait si la déduction d’IJelmholtz a fait fortune! Cependant Virchov soutenait <pie, dans l’inflammation, il n’y avait pas seulement une diapédèse, mais encore plus, une suractivité nutritive des cellules de l’endroit enflammé, et, en 1878, M. Cornil montrait que dans la tunique interne des vaisseaux des méninges, le tubercule, inflammation chronique, se formait aux dépens des cellules endothéliales. On ne pouvait donc formuler une définition qui donnât satisfaction aux observations réelles et positives de tous les anatomo-pathologistes.
C’est que chez l’homme et chez les animaux supérieurs l’inflammation se présente avec des caractères de complexité qui rendent le problème insoluble. Pour le résoudre, il faut éliminer les facteurs de complication, supprimer l’influence du système nerveux, celle des vaisseaux, et chercher, dans la pathologie comparée des êtres inférieurs, la clef de cette énigme. C’est ce qu’a fait M. Metchnikoff. Il a pris un petit crustacé, la daphnie, dont le corps transparent, de petit volume, se laisse traverser entièrement par le regard à travers l’objectif micro-
scopique. Le petit animal a, lui aussi, des maladies infectieuses; si on l’examine lorsqu’il est attaqué par une cause d’inflammation, par exemple la pénétration d’un certain parasite, on voit qu’autour du microbe envahisseur viennent se rassembler des cellules mobiles, des globules blancs qui l’entourent, qui le rongent et parfois le digèrent. Si le parasite résiste a l’attaque des cellules de l’organisme, il pullule et la daphnie meurt. Cette observation est facile cà répéter et d’une simplicité parfaite. Elle se résume ainsi : la réaction de l’organisme d’un ci ustacé contre une cause d inflammation est une amenée au point irrité de cellules mobiles capables d’absorber et de digérer. Ces cellules sont des phagocytes. Renouvelée sur un petit invertébré muni d un système vasculaire incomplètement clos, la même expérience fait 1 econnaître quel rôle joue dans 1 inflammation la présence de vaisseaux; on voit ici, comme précédemment, que l’irritation provoque une réaction phagocytaire, une accumulation de globules blancs, une ébauche de tuméfaction inflammatoire sans que le système vasculaire y participe en quoi que ce soit. Répétée sur des invertébrés pourvus d’un système vasculaire entièrement clos, l’expérience laisse observer le môme phénomène; seulement la réaction est plus rapide et plus intense, parce que la canalisation vasculaire facilite singulièrement l’arrivée des globules blancs. Quand on opère sur des animaux supérieurs et sur 1 homme, et qu on les soumet à une cause d’inflammation, on assiste au meme spectacle, a l’intervention d’un phénomène primordial et essentiel, la réaction des phagocytes, et l’on est amené à celle conclusion :
PREFACE
l’inflammation n’est pas une maladie, comme l’ont dit les pathologistes ; c’est le contraire, c’est une réaction bienfaisante contre la cause d’une maladie. Ce n’est pas elle qu’il faut combattre; il faut au contraire la favoriser. A l’égard de beaucoup de causes d’infection, l’inflammation préventive apparaît comme le salut.
Tels, au milieu de tant d’autres, ont été les éclaircissements apportés par les études de pathologie comparée.
Non moins que ces dernières, les recherches histologiques ont été fertiles en résultats. Les perfectionnements de la technique ont permis de rattacher de plus en plus étroitement les troubles fonctionnels aux altérations morphologiques des cellules. Moins d’un demi-siècle s’est écoulé depuis que Virchov a jeté les bases de la pathologie cellulaire et loin de faiblir, la doctrine qu’il a enfantée n’a fait qu’acquérir force et grandeur. Sans le secours du microscope, qu’auraient donné les recherches sur les dégénérescences et les régénérations, sur l’inflammation et sur l’immunité ? Quel problème de pathologie générale peut se passer aujourd’hui de l’analyse microscopique et chimique venant au secours des autres méthodes d’investigations physiologiques ?
Depuis une vingtaine d’années, la technique histologique s’est singulièrement perfectionnée ; les objectifs puissants, les colorants microchimiques, complexes, sont les aides de plus en plus nécessaires au pathologiste, mais la source supérieure de renseignements, celle qui a donné naissance à l’embryon de la pathologie générale, qui l’anime encore chaque jour et lui ouvre des horizons nouveaux, c’est l’observation au lit du malade. A cette observation clinique appartient le contrôle des résultats auxquels aboutissent les constatations anatomiques et les recherches sur les animaux; à elle seule nous devons presque tous les progrès de la pathologie mentale et ceux de tant de maladies qui se sont dérobées jusqu’ici à l’expérimentation ; à elle encore tant de notions acquises sur les perversions des mutations nutritives, sur la fièvre, l’hypothermie, etc.
Réunir et mettre en parallèle les données expérimentales et les acquisitions de la clinique, est encore la tâche de la pathologie générale.
Le lecteur pourra s’étonner que dans un livre de pathologie générale écrit en français, un chapitre particulier ne soit pas consacré à l’étude des troubles des mutations nutritives, et que les notions qui visent ces perversions soient enregistrées en divers points, sous une classification purement anatomique. Certes, l’existence des diathèses ou des tempéraments morbides n’est plus à démontrer. A travers les oscillations
