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Comme le dioptra chez les anciens, le spéculum utérin, clans la première moitié de notre siècle, fut essentiellement employé dans un but d’exploration. Aujourd’hui même, on parle communément de cet instrument comme d’un moyen d' inspection des ‘parties profondes des voies génitales. Mais déjà Kécamier, qui eut le grand mérite de faire revivre ce précieux instrument, s’en était servi pour certaines manœuvres thérapeutiques, dans les limites que permettait l’état de l’art chirurgical à cette époque. Aujourd’hui que nous sommes arrivés à une période où la thérapeutique chirurgicale des voies génitales a pris un développement considérable, et s’est avancée jusqu’au fond de la cavité utérine , il convient de s’enquérir si les règles qui président encore à la construction du spéculum, principalement du spéculum portatif et cl’usage journalier, répondent aux besoins nouveaux de l’art, et de toute manière, si elles répondent aux connaissances nouvellement acquises au sujet des conditions physiques du canal vaginal.

Aussi longtemps qu’un éclairage modéré et des mouvements limités des instruments pouvaient suffire , on comprend qu’il était à peu près indifférent d’avoir un spéculum tubulaire , taillé per-

pendiculairement ou obliquement à son extrémité, ou un spéculum à valves, ces dernières, peu concaves, toujours égales entr’elles, sortant plus ou moins des parties génitales lorsque l’instrument est appliqué, prenant leur appui sur les côtés ou bien sur les faces antérieure et postérieure du canal, rendues même quadruples, et toujours en mesure de pouvoir dilater amplement la partie profonde, mais maintenant dans une dilatation limitée l’entrée du vagin. Chaque fois qu’il s’est agi alors d’améliorer les conditions du spéculum, on a eu spécialement en vue de le rendre plus commode pour la malade et pour le chirurgien. On arrivait à ce résultat en en rendant l’introduction très-peu sensible, le maniement rapide, le poids peu considérable, et le volume assez restreint pour qu’il fût bien portatif. C’est ainsi que se sont généralisés, au même degré, principalement le spéculum tubulaire de Fergusson et le spéculum bi-valve de Cusco, au second desquels on reconnaît une plus grande valeur dans le cas de manœuvres et d’opérations, parce qu’il permet d’obtenir une dilatation notable de la partie profonde du vagin, et encore parce qu’il peut se maintenir en place sans soutien. A ce propos, je ferai remarquer que ce dernier avantage a toujours été fortement prisé, et que dans tous les spéculums à valves, et non pas dans le seul spéculum de Cusco, on a toujours adapté aux manches une vis et une petite roue d’arrêt, afin que les valves pussent se maintenir solidement déployées, et que de cette manière l’instrument restât en place sans devoir le soutenir ou le faire soutenir par un aide.

Mais aujourd’hui les nombreuses opérations chirurgicales, d’une exécution plus ou moins délicate, qui se pratiquent, soit sur le canal vaginal, soit sur le col utérin, soit sur la cavité même de l’utérus, font désirer quelque chose de plus, et trop souvent encore on ressent le besoin d’avoir le champ opératoire parfaitement accessible à l’œil et à la main du chirurgien. On arrive à ce but, comme j’ai eu l’occasion de le signaler à propos de la cure des fistules vêsico-vaginales , en faisant en sorte que le champ opératoire soit bien étalé, rapproché, et convenablement fixé. Voilà les trois conditions principales, qu’on devrait avoir en vue, quand il s’agit d’apporter des améliorations aux

spéculums, même à ceux d’un usage journalier; on devrait aussi rechercher les autres conditions indiquées plus haut, mais d’une façon accessoire et sans préjudice des trois conditions principales. Il est très-utile que le spéculum soit facilement transportable et que son application ne soit pas trop pénible pour la malade. Il est encore utile que l’instrument puisse se maintenir de soi-même, laissant ainsi libres les deux mains de l’opérateur et le dispensant de la nécessité d’un assistant. Beaucoup de chirurgiens passent légèrement sur cette dernière condition ; mais je ne crois pas que, sur ce point, un spéculum perfectionné doive être inférieur à ceux de Cusco, de Ricord, de Charrière, et je trouve singulier que lorsqu’on prend tant de soins pour épargner des ennuis aux malades, en diminuant l’extrémité du spéculum au point de lui donner une configuration peu louable, on ne sente pas la nécessité de leur épargner encore la présence désagréable de personnes dont on pourrait se passer, mais qu’au contraire on la rende obligatoire dans les opérations même les plus simples, par exemple dans l’application d’une tige de laminaria dans le canal cervical. Cependant, je le répète, les principales conditions qu’il faut remplir sont celles d’avoir le champ opératoire bien étalé, rapproché, convenablement fixé. De quelle manière un bon spéculum pourra-t-il résoudre ce triple desideratum? Il est évident qu’on ne pourra y arriver que lorsque pour sa construction on aura tenu rigoureusement compte de tout ce qu’on connaît spécialement au sujet de la configuration, de la position, de la dilatabilité et de la locomobilité du canal vaginal. Il faut reconnaître qu’on a, plus ou moins, tenu compte de toutes ces données dans la construction des spéculums destinés à des usages spéciaux, particulièrement de ceux destinés à la thérapeutique des fistules génito-urinaires; mais quant aux spéculums d’un usage journalier, les règles traditionnelles continuent à être appliquées , sans qu’on ait le moindre égard aux préceptes que les conditions physiques sus-mentionnées du canal vaginal devraient indiquer. Laissons de côté le spéculum tubulaire, ainsi que le spéculum trivalve qui rentre dans la même catégorie, parce que ces instruments ne pourront jamais donner la plus grande dilatation possible , et moins encore le rapprochement et

la fixation du champ quïls servent à découvrir; considérons seulement les spéculums bivalve et quadrivalve. Il nous suffit d’y voir maintenues une égale longueur et, ce qui est pis, une égale configuration, tant dans la valve destinée à s’appuyer sur le septum vagino-vésical, que dans celle qui vient en contact avec le septum vagino-rectal, pour avoir le droit de dire, que les études si exactes, faites de nos jours du canal vaginal, sont restées lettre morte. La force de l’habitude fait qu’on continue à se servir de pareils spéculums pour les manœuvres chirurgicales si variées et si multiples qui s’accomplissent dans le canal vaginoutérin , malgré les inconvénients sus-mentionnés qui sont indéniables, et quoique la dilatation limitée de l’ouverture du vagin, qu ils permettent d’obtenir, en fasse des instruments d’inspection et non d’opération. On ne pourrait pas soutenir que les opérations qu’on pratique à l’aide de ces instruments sont instituées dans les meilleures conditions; à tous égards, il est grand temps que, dans leur confection, on profite désormais des données qui nous sont fournies par l’anatomie chirurgicale.

Du moment que l’étude de la plus délicate des opérations qui se pratiquent sur les voies génitales, je veux parler de l’avivement et de la suture pour les fistules urinaires, a forcé les chirurgiens d’examiner avec la plus grande attention l’anatomie chirurgicale de ces parties, beaucoup de notions importantes ont été acquises. Je crois superflu de les exposer devant la Société de Médecine de Gand, où résonne encore la parole de 1 honorable collègue dont nous déplorons amèrement la perte, la parole de M. Van Wetter, qui a tant contribué à les développer et à les accroître; je dois cependant en rappeler les principales, en tant quelles servent à jeter du jour sur la construction des spéculums. Je considérerai toujours la femme couchée dans le décubitus dorsal. — On sait que le canal vaginal est naturellement aplati dans le sens horizontal, et qu’il ne peut bien se dilater et montrer ses parois latérales dans toute leur étendue, que lorsqu on abaisse avec force et qu’on dilate la paroi vaginale inférieure; il suit de là que les spéculums bivalves, construits de manière que leurs valves viennent appuyer sur les parois latérales du vagin n’ont pas de raison d’être, et qu’il faut con-

server seulement les spéculums dont les valves appuyent sur les parois supérieure et inférieure. De cette façon se trouve pleinement justifié le spéculum de Cusco, ainsi que la pratique de ceux qui, dans l'emploi du spéculum de Ricord, dirigent les valves en haut et en bas en tournant vers leur gauche les manches de l’instrument. Encore, ne pouvant pas méconnaître que la dilatabilité du vagin soit plus prononcée dans la portion profonde, que dans la portion plus superficielle, il est parfaitement j uste que les valves s’éloignent l’une de l’autre par un mouvement de bascule. Mais on sait aussi qu’une dépression de la paroi inférieure toute entière vers le rectum est possible, au point de donner une largeur de l'entrée du vagin, qui, selon les cas, mesure jusqu’à 5 centimètres de haut en bas. Il s’en suit qu’il est très-avantageux de donner aux valves non seulement un écartement à bascule, mais encore un écartement parallèle, au moyen d’une descente graduelle de toute la valve inférieure, ce qui est d’autant plus utile , que par ce moyen seulement on peut obtenir une voie bien ouverte pour l’arrivée de la lumière et le mouvement des instruments. D’ailleurs il ne faut pas oublier non plus qu’on utilise par le même moyen la locomobilitê du vagin de dedans en dehors, ce qui rapproche et fixe le champ opératoire , tandis que l'instrument, sans exercer de pression inopportune de dehors en dedans — comme il arrive souvent, quand il est tenu par la main d’un assistant — peut se maintenir facilement de soimême. Mais afin que tous ces avantages soient obtenus de la façon la plus complète, il faut encore fixer son attention sur les conditions de chaque valve. Comme Sims a eu le grand mérite de le démontrer, la paroi vaginale inférieure bien dilatée , prend la forme d’une gouttière à extrémité concave ou en cuillière; il faudrait donc que , dans tous les spéculums utérins , la valve destinée à s’appuyer sur la paroi inférieure n’eût pas d’autre forme , et qu’on fît disparaître une fois pour toutes la valve en forme de semicanal, rendue encore pire par la diminution de sa largeur de la base vers le sommet , comme on la rencontre dans le spéculum de Ricord , ainsi que la valve à extrémité aplatie ou en bec de cane, comme celle du spéculum de Cusco. Ces concessions complaisantes , faites aux prétendues souffrances qu’éprouve-

raient les malades au moment de l’introduction du spéculum , ne sont en aucun point justifiées et ne méritent le moindre éloge. La valve de Sims peut toujours s’introduire sans désagrément, et la dilatation complète des parties qu’elle permet d’obtenir, et l’absence de saillie et le parfait évasement qu’elle offre au niveau de l’entrée du vagin , doivent la faire accueillir sans réserve. Il suffit de lui donner une largeur modérée , par exemple de 3 à 3 4/2 centimètres sur une longueur de 9 à 10, pour prévenir toute plainte de la part de la malade. D’un autre côté, pour ce qui concerne la valve destinée à s’appuyer sur la paroi vaginale supérieure, cette cloison — comme M. Yan Wetter l’a parfaitement démontré au moyen de son mode de préparation si remarquable (4) — se trouvant à l’instar d’une toile étendue, avec des attaches latérales très-solides dans une partie de leur trajet, je ne saurais concevoir la valve supérieure du spéculum que de la même forme , aplatie dans toute sa longueur. Il est d’ailleurs inutile de repousser la paroi vaginale en haut, derrière l’arcade pubienne ; mais il faut au contraire que le déploiement du canal s’effectue en bas, vers le rectum. Une forme identique dans la valve supérieure et inférieure, comme on la trouve dans tous les spéculums employés communément, est une chose inadmissible. De même que la valve inférieure doit reproduire la forme concave de la paroi vaginale inférieure , de même la valve supérieure doit reproduire la forme plane de la paroi vaginale correspondante. On pourra subdiviser ce plan en plusieurs pièces, afin de le rendre mobile en divers sens et profiter de cette mobilité pour divers buts dignes de considération; mais il ne pourra jamais être utile de sortir des termes du plan, en réduisant par exemple la valve , comme on l’a fait quelquefois , à deux simples tiges qui en représenteraient les bords latéraux. De pareilles tiges sont supportables seulement sur la portion la plus externe de la paroi vaginale supérieure; mais sur la portion profonde, grâce à ses connexions moins solides avec les parties voisines, la paroi vaginale, qui tend déjà à s’infléchir et à

(9 Voir Bulletin de la Société de Médecine de Gand, année 1873, p. 379,

s’abaisser spécialement sur la ligne médiane , ne trouve pas dans ces deux tiges un appui suffisant pour vaincre cette tendance. La valve plane , en disposant les choses de manière qu’elle reste dans une position presque horizontale, contribuera encore à réfléchir la lumière sur le champ de l’opération , ce qui n’est pas à dédaigner; et en lui donnant une largeur moindre qu’à la valve inférieure , elle permettra de déployer les parois latérales du vagin tout à fait en bas, comme il convient le mieux, et pourra aussi rester cachée dans la valve inférieure au moment de l’introduction du spéculum, ce qui mérite également d’être considéré. Mais il importe encore beaucoup de lui donner une longueur convenable. A ce point de vue, il faut reconnaître qu’une longueur identique pour les deux valves , comme on la voit ordinairement dans les spéculums usuels, est une chose encore moins admissible. On sait que la paroi vaginale supérieure est plus courte que l’inférieure de 1 à 1 centimètre, et qu’elle décrit autour du col utérin une courbe moins prononcée , plus courte en comparaison de celle qui se trouve inférieurement. On sait aussi que le col utérin fait à l’intérieur du canal vaginal une saillie d’environ 1 */* centimètre. Il est donc naturel qu’on conserve au moins cette différence de longueur entre les deux valves du spéculum. On pourra ainsi éviter les remuements dans le fond du canal pour découvrir le col utérin, comme il arrive souvent avec les spéculums ordinaires. On pourra embrasser immédiatement , par les extrémités des deux valves , le col déjà descendu dans la cuillière, qui aura été enfoncée audessous de lui ; écartant alors les valves pour ouvrir le spéculum , il viendra émerger naturellement, son orifice dirigé en avant , et restera d’autant mieux saillant et d’autant plus solidement fixé , que la voûte du vagin se trouve mieux distendue et déployée à l’entour. Mais il faudra évidemment faire de ce côté quelque chose de plus. La portion saillante du col utérin se montre souvent engorgée, augmentée de volume, excoriée, etc., et ce sont justement ces lésions qui réclament le plus souvent l’intervention du chirurgien. Tout le monde sait comment alors le spéculum ordinaire à valves égales donne lieu à des frottements, des chocs, des secousses, d’où des souffrances plus ou

moins vives, accompagnées quelquefois même d’une transsudation sanguine. Sans vouloir donner à ces faits une grande importance, je dis qu’il serait bon de les éviter, et de faire en sorte que le col utérin, augmenté de volume, pût trouver un espace proportionné pour s’engager facilement entre les extrémités des deux valves, avant que le spéculum commençât à s’ouvrir. Ainsi dans le spéculum, outre le mouvement parallèle des valves, obtenu en faisant descendre la valve inférieure, et le mouvement de bascule, obtenu en faisant élever l’extrémité de la valve supérieure, il est désirable d’avoir un mouvement de vaet-vient de cette dernière , qu’on pourrait obtenir soit en la faisant glisser pour toute sa largeur dans une -gaine brisée , soit en faisant glisser à coulisse ses deux bords latéraux dans deux tiges également brisées. La partie la plus externe de la valve, celle qui regarde l’opérateur, devra alors pouvoir être abrégée à volonté, afin qu’elle ne gêne pas par une saillie plus considérable qu’il n’est nécessaire au devant de l’entrée du vagin , quand il faut l’employer très-courte. Il ne sera pas difficile d’obtenir ce résultat , en divisant la valve en plusieurs pièces réunies entre elles de préférence à charnière, afin de pouvoir, quand il est nécessaire , renverser les plus externes au dehors. De cette manière on pourra assigner commodément pour chaque cas, l’espace nécessaire au volume variable du col utérin , et dans les cas d’opérations à exécuter sur le septum vagino-vésical , on pourra découvrir celui-ci dans l’étendue convenable. Il sera encore possible à l’opérateur de laisser à découvert le septum vaginourêthral, en retirant tout à fait la valve supérieure, et en faisant maintenir le spéculum en place par les deux tiges brisées , qui servent à soutenir cette valve, parce que dans ce cas-ci, comme je l’ai dit plus haut, un semblable soutien n’offre pas d’inconvénients.

Telles sont au juste les règles que j’ai suivies dans la construction du spéculum que je viens présenter aujourd’hui (tabl. I, fig. 10, et tabl. II). Mais avant de m’en occuper, je veux rappeler les efforts louables faits par d’autres sur ce sujet; cela servira à justifier plus amplement mes assertions, et à me préserver du reproche d’avoir un désir effrené d’inventer de nouveaux spéculums.

J’ai déjà dit que dans les spéculums destinés à la cure des fistules vésico-vaginales on a, plus ou moins, tenu compte des bonnes règles de construction. On pourrait donc profiter de l’un d’entre eux, naturellement de celui dont la construction est la plus ingénieuse, et s’en servir pour toutes les opérations vaginoutérines. Mais malheureusement ils ne sont pas toujours d’un transport commode et d’un maniement rapide , comme ils devraient l’être pour les besoins quotidiens de la pratique , et ce qui est pis, quand leur construction est ingénieuse, ils ont le grand inconvénient d’être d’un prix élevé, obstacle presque insurmontable à leur généralisation. Il nous faut donc apprécier aussi ces conditions, mais toujours en exigeant une bonne conformation et des mouvements multiples dans les valves, qui sont le véritable indice de la bonté de l’instrument.

Je passerai sous silence les spéculums que j’ai eu autrefois l’occasion d’examiner à propos de la cure des fistules vésicovaginales, c’est-à-dire ceux de Bozeman, de Thomas, de Denonvilliers, de Meadows, de Corradi, qui rentrent dans la catégorie des spéculums bivalves (*). J’indiquerai les modifications ultérieures apportées par quelques-uns de ces auteurs mêmes à leur instrument, et je ferai mention des nouveaux spéculums dont j’ai eu connaissance plus tard. J’en donnerai les figures pour éviter des descriptions, qui seraient trop longues et ne rempliraient pas leur but.

Peut-être serait-il inutile de parler des dernières modifications apportées par Bozeman à son spéculum (tabl. I, fig. 1), puisque, ayant conservé les deux valves disposées de manière à s’appuyer sur les parois latérales du vagin, cet instrument par ce seul fait ne peut être recommandé. Mais il sera bon de savoir que Bozeman a bientôt senti la nécessité d’y ajouter une troisième valve correspondant au septum vagino-rectal , et puis, cette valve ne rendant pas tout le service voulu , lui a substitué une spatule construite dans le même sens et pourvue d’un

(l) Voyez les Annales de la Société de Médecine de G and, année 1876, p. 44, et mon livre : Le fistole vescico-vaginali e la loro cura, Nap., 1876, pp. 264 et 265.

manche pour être tenue par un aide. Tout cela confirme le jugement prononcé sur ce spéculum et démontre manifestement qu’il n’y aurait aucun motif d’admettre cet instrument au lieu de la gouttière pure et simple de Sims. — Gaillard Thomas a cherché aussi à améliorer son spéculum (ib. , fig. 2). Mais il n’a fait que rendre plus facile le mouvement de va-et-vient de la pièce représentant la valve supérieure, toujours réduite à une tige terminée par un ovale, analogue à l’abaisseur de Sims, et il a encore ajouté une pièce pour fixer un peu mieux tout l’instrument , en prenant appui sur le sacrum au moyen d’un mécanisme qui rapelle le mécanisme imaginé jadis par Battilani. Cependant ces modifications ne changent pas essentiellement les conditions du spéculum primitif. Il reste toujours le peu de suffisance de la partie supérieure et le manque d’éloignement parallèle entre elle et la partie inférieure. — Meadows a apporté également des modifications à son spéculum primitif, et de plus a fait connaître un second spéculum entièrement nouveau. D’abord, comme il avait déjà réduit la valve supérieure à deux tiges minces , il a fait subir le même sort à la valve inférieure , en laissant à peine une petite plaque au milieu , vers la fourchette (ib. , fig. 3) ; mais il suffit de considérer qu’avec cet instrument il faudra s’attendre le plus souvent à ce que les parois vaginales montrent leur tendance à se renverser en forme de plis , et faire saillie entre les quatre tiges qui composent la plus grande partie du spéculum. — Il semble que ce fait ait été reconnu par Meadows lui-même , puisqu’il a fait connaître par la suite un nouveau spéculum , dans lequel on remarque une précaution notable contre l’inconvénient susdit (ib. , fig 4). Ce spéculum, qui est déjà assez répandu à Londres, représente un spéculum bivalve comme celui de Cusco, avec l’adjonction de deux tiges latérales, fournies à leur quart inférieur d’une petite traverse qui leur donne une forme de croix : les traverses procurent l’écartement à bascule des tiges, tandis que les deux valves sont ouvertes de la façon ordinaire, et les tiges écartées procurent l’éloignement des parois latérales du vagin qui pourraient saillir entre les bords des valves. Une particularité trèslouable est la moindre longueur de la valve supérieure par rap-

port à l’inférieure ; mais on ne peut pas dire la même chose cle la forme des valves, réduite, pour les deux, à celle d’une cuillère conique. Ce fait, et l’autre de n’offrir que le seul mouvement de bascule, rendent l’instrument peu recommandable comme spéculum pour les opérations.

Voici maintenant un spéculum appartenant à Blackbee, réduit à la plus grande simplicité (ib. , fig. 5) : quatre doubles tiges sont fournies par un gros fil métallique replié successivement; ces tiges, par la seule force d’élasticité, doivent dilater le canal vaginal. L’idée est évidemment un peu trop simple et se dérobe à toute analyse; car elle représente l’abandon complet des meilleures notions anatomiques du vagin. — Passons donc outre pour rappeler le spéculum de Denucé (ib., fig. 6). La valve supérieure y est également réduite à deux tiges, susceptibles de mouvement de bascule , grâce à une vis cachée dans le manche. Les tiges sont aplaties latéralement et très-courtes , le spéculum devant servir pour l’opération des fistules vésicovaginales : elles pourraient cependant être plus longues, et l’instrument deviendrait alors d’une application générale. Certes il est d’une louable simplicité; mais on devrait toujours l’appliquer dans la position sur les coudes et les genoux, et d’ailleurs il offre une longueur des tiges toujours identique et une ouverture toujours limitée au niveau de l’entrée du vagin. — Vient maintenant le spéculum de Nutt (ib. , fig. 7). La valve supérieure y est réduite à deux élévateurs aplatis et capables de s’allonger et de se raccourcir, tandis que la valve inférieure montre un arc horizontal en fil métallique , sortant de son extrémité et glissant à coulisse sur ses bords , capable d’en augmenter au besoin la longueur. Mais ce dernier moyen peut seulement éloigner et non pas déployer le cul-de-sac inférieur du vagin ; d’ailleurs il manque toujours dans la valve inférieure le mouvement de haut en bas, qui est nécessaire pour élargir de la façon la plus convenable l’entrée vaginale. — Le spéculum de Weiss offre ce mouvement (ib. , fig. 8); mais il est simultané avec un mouvement de la valve supérieure , représentée par deux pièces qui s’éloignent l’une de l’autre dans le sens horizontal , pendant que la valve inférieure descend. Cette espèce de mouvement des valves rap-

pelle fidèlement le grand spéculum uteri trouvé à Pompéi et conservé dans le musée de Naples , qui atteste que les Romains possédaient cet instrument bien avant Paul d’Égine et Archigène lui-même; seulement le mécanisme, qui produit le mouvement susdit, est différent. Cependant l’égale longueur et forme des trois pièces , toutes en semicanal comme dans un spéculum trivalve , et l’éloignement horizontal des pièces supérieures qui limite la descente de l’inférieure , constituent des objections sérieuses. — En dernier lieu nous avons le spéculum d’Albert Smith (ib. , fig. 9). Il se compose de deux valves qui offrent le mouvement de bascule , et aussi le mouvement parallèle, par lequel elles s’éloignent pleinement l’une de l’autre. Le mouvement de va-et-vient manque cependant dans la valve supérieure, et la disposition des manches est telle qu’il devient très-incommode quand on veut appuyer les valves sur le septum vagino-vésical et vagino-rectal. En outre , la forme et la longueur respectives des deux valves sont toujours peu d’accord avec les conditions vraies du canal vaginal.

De cette revue rapide on peut conclure qu’il reste encore quelque chose à faire, et c’est pourquoi, non sans raison, j’ai cru devoir continuer à m’occuper d’une telle étude. J e n’ai rien à rétracter de ce que j’ai dit au sujet de l’utilité du spéculum permettant le plus grand nombre de mouvements possibles, pour l’opération classique de la fistule vésico- vaginale. Je connais, et probablement dans chaque pays on connaîtra comme moi, des chirurgiens de grand renom et maîtres dans toute espèce d’opérations , qui n’ont eu que des insuccès dans celle des fistules. Sans aucun doute, un spéculum bien construit leur aurait épargné ce chagrin, et quelques-uns d’entre eux doivent se repentir beaucoup d’avoir jugé avec trop de légèreté qu’un spéculum extraordinaire pour les fistules est un instrument superflu. Mais pour tant d’autres opérations de moindre importance à pratiquer sur les voies génitales , il suffira d’avoir un spéculum doué d’un nombre moindre de mouvements, qui sera plus facilement transportable , plus maniable et , ce qui n’est pas moins important, d’un prix assez modéré.

Le spéculum que j’ai fait construire pour les opérations ordi-

n aires , applicable du reste aussi dans les cas plus simples des fistules , offre précisément les qualités sus-mentionnées (tabl. I , fig. 10 et tabl. II). Il a pour valve inférieure la cuillière de Sims , implantée à angle aigu sur le manche. De celui-ci fait partie une vis à trois principes , qui peut se mouvoir au moyen d’une roue située à l’extrémité inférieure , afin de faire descendre la valve graduellement, mais avec une certaine célérité. Un arc cordiforme, attaché au manche, soutient la valve supérieure. Celle-ci a une forme plane et présente sur la face supérieure de son extrémité libre un petit relief ovoïde, qui lui donne un point de prise plus solide , et augmente un peu sa largeur dans cet endroit , conformément à la largeur de la voûte vaginale un peu plus grande. En outre , dans sa portion postérieure , elle est composée de trois pièces liées entre elles à charnière , afin de pouvoir l’employer plus au moins raccourcie, sans embarras au niveau de l’entrée du vagin , en renversant ces pièces au-dessus d’elle. L’attache de la valve à l’arc de soutien est fournie par deux tiges situées à droite et à gauche, peu longues et plus épaisses à leur extrémité , cannelées à leur face interne, pour recevoir et faire glisser à coulisse les bords latéraux de la valve. Un simple et solide mécanisme, en forme de genou, surmonté d’une manivelle plate, permet de faire basculer rapidement cette valve, et une barre mobile d’arrêt, munie d’une dent à sa face inférieure , permet de la maintenir solidement abaissée ou élevée. Si l’on désirait une élévation bien graduée , on pourrait l’obtenir au moyen d’une vis munie d’une roue , qui fait saillie au milieu de la manivelle. Une autre petite vis à roue , placée latéralement, sert à fixer la valve supérieure au degré de longueur qu’on désire. Il est inutile de dire qu’on peut enlever la valve supérieure , en l’attirant par son extrémité libre , pour laisser ainsi en place seulement les deux tiges , le long desquelles elle glisse.

Tout l’instrument est en maillechort très-solide; fermé il ne mesure pas plus de 19 centimètres de hauteur. On pourrait encore réduire cette dimension; mais j’ai cru devoir laisser dans le manche, immédiatement au-dessous de la gouttière un espace disponible pour le cas où l’on voudrait y adapter des gouttières de rechange. On pourrait aussi réduire le poids de l’instrument

en construisant l’armure en acier; mais alors il serait sujet à s’oxyder et exigerait un grand soin d’entretien. De plus son prix augmenterait, et j’ai cru devoir accorder beaucoup de considération à cet inconvénient (*).

Comme on le voit, notre spéculum présente les formes des valves que nous avons dit être préférables, et les trois mouvements que nous avons déclaré les plus importants : le mouvement parallèle par la descente de la valve inférieure, qui, se trouvant implantée à angle aigu sur le manche , s’approfondit beaucoup vers la courbure du sacrum; le mouvement à bascule par l’élévation rapide de la valve supérieure, qui ne doit pas être trop élevée , quand la valve inférieure se dirige tout d’abord en bas. Enfin le mouvement de va-et-vient, qui permet de réduire la longueur de la valve supérieure à tel degré que chaque cas réclame en particulier. Cette valve étant fixée au degré de longueur nécessaire (normalement toujours à 1 V2 centimètre de différence en moins avec la valve inférieure), et l’extrémité postérieure ayant été renversée en haut, l’instrument est fermé et introduit comme la simple valve de Sims, mais la femme étant dans la position dorsale ordinaire. En pénétrant dans le vagin , il est enfoncé vers la courbure du sacrum. On écarte alors la barre d’arrêt de la valve supérieure , et l’on serre entre les deux premiers doigts le sommet de l’instrument. Ayant exécuté ainsi le mouvement de bascule , que très-souvent il suffit d’exécuter à moitié , on remet en place la barre , et puis on fait tourner la roue qui se trouve à l’extrémité du manche , et l’on abaisse ainsi la valve inférieure. Quand on veut retirer l’instrument , on écarte de nouveau la barre d’arrêt , et la valve supérieure est abaissée; on élève ensuite la valve inférieure, et sans trop rapprocher les deux valves, afin de ne pas pincer les faces latérales du vagin , on reconduit l’instrument au dehors. Si l’on a besoin d’employer l'instrument sans la valve supérieure, avec les tiges seules qui servent à la soutenir, on fera bien de mettre la femme, sur les coudes et les genoux. L’instrument sera intro-

(b Le spéculum coûte à Naples 70 francs-

cluit de la manière ordinaire, mais renversé, et l’on aura soin qu’il reste bien enfoncé dans le canal. On donnera aux deux tiges le mouvement de bascule à son plus haut degré de développement; à la valve en gouttière on fera exécuter aussi largement que possible son mouvement vers le rectum, et l’on aura ainsi la portion vagino-uréthrale découverte dans toute sa longueur. Dans les deux cas le spéculum se maintiendra de soi-même et tout aide deviendra superflu. Dans le dernier des deux cas, le grand mouvement de bascule des tiges, ainsi que l’épaisseur plus considérable de leurs extrémités , contribueront à faire maintenir l’instrument de soi-même; en outre l’arc de soutien des deux tiges restera bien adapté sur les parties avoisinantes de la vulve, grâce au léger degré d’inflexion en arrière qu’il présente, puisque, la malade étant posée sur les coudes et les genoux, ses cuisses ne peuvent jamais se tenir ni très-écartées ni très-fléchies sur le bassin, et c’est justement alors que l’inflexion susdite de l’arc devient nécessaire.

Je crois avoir suffisamment indiqué les avantages d’un tel spéculum. Ceux qui, en règle générale, rejettent les spéculums construits de manière à pouvoir se maintenir sans aide, s’en tiennent au pur et simple spéculum univalve de Sims. Mais alors, pour découvrir le champ opératoire, il faut dans tous les cas coucher la malade ou dans la position latérale , ou sur les coudes et les genoux ; il faut s’habituer aux déplacements de l’utérus qui se font dans ces positions ; il faut en outre employer un assistant qui d’ordinaire, en tenant le spéculum, l’enfonce de plus en plus; et pour rapprocher et fixer le champ opératoire, quand il s’agit de l’uterus , il faut implanter un crochet dans la lèvre supérieure du col, au grand préjudice de l’espace et de l’éclairage, et en outre se pourvoir d’un second assistant pour tenir le crochet, si les deux mains de l’opérateur doivent être employées dans la manœuvre. Spiegelberg, dans sa leçon clinique sur la thérapeutique intra-utérine , assure que tout cela est commode pour le chirurgien et pour la malade. Mais je ne vois pas comment on pourrait accepter sans difficulté une opinion semblable, et pour ma part je professe au contraire l’opinion de Beigel , qui dans son livre sur les Maladies du sexe

féminin s’exprime ainsi : « Des expériences multipliées nous ont donné la conviction que la connaissance des divers spéculums ingénieusement construits est d’une grande utilité pour le praticien; ce sont particulièrement ces instruments qui le mettent à même de s’en servir non seulement pour l’exploration, mais encore pour les petites et les grandes opérations , et de se dispenser d’un assistant dont l’office est de fixer le spéculum. »

C’est pourquoi je présente avec confiance ce spéculum à mes collègues de la Société de Médecine de Gand, .et je les prie de vouloir bien l’expérimenter, disposé que je suis à y apporter toutes les modifications et améliorations qu’ils pourront me suggérer.