SEPTIEME LEÇON

10 mai 1837.

Messieurs

Le grand et admirable phénomène de la circulation du sang présente nombre d'aspects sous lesquels il n'a pas encore été envisage. 11 est peu de questions aussi étroitement liées que celle -là à l'intégrité des fonctions qui constituent la vie : il en est peu dont l'étude soit encore environnée d'autant de préjugés et de croyances absurdes. Chaque fois qu'à l'aide de l'expérience on veut vérifier l'exactitude des propositions fondamentales de cette branche de la physiologie , on est amené à modifier ses idées, soit en rectifiant une assertion inexacte, soit en abandonnant un fait complètement erroné. Bien loin de servir de flambeau dans l'investigation des phénomènes d'hydraulique animale, les hypothèses couvrent d un voile ténébreux et mensonger les explications les plus élé-

mentaires. Nous ne faisons pas une seule expérience sans arriver non seulement à des résultats que nous if avions pas su prévoir, mais même que nous n'accueillons qu'avec une sorte de défiance, tant ils sont nouveaux pour nous. Vous ne trouverez pas étranges ces aveux de notre part. L'observation est devenue pour nous un moven de recherches tellement simple par ses procédés , tellement assuré par ses résultais, ({Lie je ne crois à un fait de la nature de ceux qui nous occupent qu'après l'avoir soumis à l'épreuve expérimentale. L'instrument de M. Poiseuillc est précieux en ce qu'il remplace les raisonnements par les chiffres : il a déjà été pour nous d'un grand secours , mais nous sommes loin d'avoir épuisé les renseignements qu'il est destiné à nous fournir. Pourquoi faut-il que notre manière d'envisager les phénomènes de la vie soit une exception, une anomalie aux préceptes généralement établis pour l'étude des sciences médicales?

Jusqu'ici nous nous sommes spécialement occupés de la circulation dans ses conditions normales. Nos expériences ont eu plutôt pour but dévaluer les divers degrés de pression supportés par le système artériel que de connaître les conséquences pathologiques qui résulteraient de la cessation spontanée de cette pression. Quel que soit le rôle joué par le volume même du liquide , il est incontestable que le cœur est l'agent le plus direct et le plus puissant de la force statique des colonnes sanguines. Organe central, son action qui ne doit cesser qu'avec la vie est aussi présente dans les

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ramuscules capillaires que dans les troncs d'origine. Plus un appareil est important , plus ses troubles retentissent au loin dans l'économie : aussi la contraction des pompes hémodynamiques vientelle à se suspendre, à l'instant les fonctions organiques entrent en souffrance au point de simuler une mort véritable. Il n'est aucun de vous qui n'ait été témoin de ces défaillances subites que déterminent, une foule de causes de nature diverse. Tantôt par l'effet dune impresion vive , le sang abandonne le système artériel pour s'accumuler dans le système veineux, tantôt à la suite d'abondantes bémorrîiagies , les vaisseaux contiennent trop peu de liquide pour que l'encéphale reçoive sa stimulation habituelle : on voit alors les personnes pâlir, chanceler; les extrémités deviennent froides, le pouls ne bat plus : Us se trouvent mal. Tous les médecins ont décrit ces phénomènes, mais ils se sont fort peu occupés de leur explication physiologique. Si l'on eut bien tenu compte de l'état particulier de la circulation dans de semblables circonstances , on serait peut-être arrivé à imaginer des moyens de traitement un peu pins scientifiques que ceux qui consistent à jeter de l'eau froide à la figure du malade ou à dénouer sa cravate.

La syncope consiste principalement dans une diminution de la force avec laquelle le cœur se contracte. La distribution des courants sanguins nc.-e faisant plus uniformément dans les tuyaux vasculaires, les points les plus éloignés du corps de la pompe ne sont plus traversés par les colonnes

sanguines : de là la décoloration, de là le refroidissement des membres supérieurs et inférieurs. Il est évident que les parois artérielles ne sont plus soumises à leur distension normale : revenues sur elles-mêmes par le retrait élastique de leurs tuniques, elles sont dans les conditions d'un tube parcouru par un filet d'eau tellement mince qu'il en remplit à peine la cavité. A chaque contraction du ventricule, le sang est légèrement porté en avant; à chaque dilatation du ventricule, il revient sur ses pas, comprimé qu'il est par la réaction des parois des artères. Il y a donc plutôt un mouvement de ilux et reflux qu'un véritable courant. Si nous voulions employer une expression figurée, nous dirions que dans la syncope la circulation est à basse pression t tandis qu'elle est à haute pression dans les conditions physiologiques de l'économie.

Une personne éprouve une hémorrhagie abondante. Pendant les premiers instants où le sang coule, les vaisseaux se désemplissent, et leurs parois obéissant à l'élasticité reviennent sur ellesmêmes. Il ne se passe d'abord riend exraordinaire. Mais bientôt la quantité de liquide restée dans les artères devient trop peu considérable pour y exercer une pression suffisante; les contractions du cœur s'affaiblissent graduellement : il survient une défaillance. Ces phénomènes dépendent des modifications apportées au déplacement des liquides, d'où résulte un défaut de stimulation de l'organe encéphalique. Dans ce cas, comme dans les syncopes ordinaires, le sang oscille, mais il ne circule plus. C'est surtout à M. Poiseuille qu'on

T. ni Magemlie. 8

doit des notions positives sur la manière dont se comportent le liquide et la pompe contractile. Quand on diminue sur un animal quelconque, une grenouille, par exemple, la force d impulsion du cœur , on voit !a colonne sanguine agitée d'un mouvement de va-et-vient. Les globules avancent, refluent, avancent et refînent encore, sans pouvoir suivre une marche régulièrement progressive. L'absence du pouls, le froid des extrémités, la pâleur répandue sur toute l'habitude du corps, chez les individus profondément débilités , indiquent bien au médecin que la circulation ne se fait plus comme de coutume, mais il n'appartient qu'à l'inspection microscopique d'analyser avec une précision rigoureuse les modifications survenues dans les mouvements du sang.

Les circonstances morbides que nous venons de signaler ne sont pas les seules où le mouvement circulaire du sang soit interrompu. Si les traités de pathologie sont muets sur ces questions , ce n'est pas que les faits aient manqué aux observateurs, mais ce sont les observateurs qui ont manqué aux faits. A une époque qui n'est point éloignée de nous et dont le pénible souvenir pèse encore sur cette capitale, une maladie non moins formidable par l'aspect de ses symptômes que par sa terminaison si rapidement fatale, nous a mis à même de signaler des phénomènes d'hvdranlique dune nature bien extraordinaire. Le choléra J'ai presque honte de prononcer ce mot , tant il exprime une idée absurde, y?M bile, pe» je coule), le choiera consiste surtout dans un arrêt complet de la circu-

tion artérielle. A l'état bleu, dans cette période où les tissus vivants offrent déjà le froid du cadavre, on voit l'individu conserver toute l'intégrité de ses actes intellectuels, alors que son cerveau est privé du liquide qu'il devrait recevoir pour le libre exercice de ses fonctions. Le cœur ne bat plus, cependant le malade parle , raisonne , répond avec justesse aux questions qui lui sont adressées , jouit de la plénitude de ses sens et de ses facultés : tous les rouages de l'économie sont comme frappés de mort, la pensée seule est respectée; chose admirable, incompréhensible et digne toutefois d'une profonde méditation , l'intelligence est là presque isolée du corps ! Le choléra a été étudié sous toutes les latitudes, dans son immense trajet des bords du Gange aux rives de la Tamise ; un phénomène constant, signalé par les observateurs , c'est l'état de vacuité du système artériel chez les individus arrivés à la période d'asphyxie. M. Diffenbach , à Berlin, a fait des expériences qui ont démontré que dans les vaisseaux petits ou volumineux , il n'y avait pas de trace de circulation. Lorsque l'épidémie éclata à Paris, on voulut rattacher les désordres pathologiques aux altérations des solides : les mots d'inflammation, d'irritation furent prononcés: mais jetons sur ces souvenirs le voile de l'oubli; ils nous rappellent de douloureuses images, car l'honneur de notre science et l'intérêt de l'humanité furent sacrifiés au triomphe éphémère d'une doctrine.

Le caractère de la maladie étant méconnu, tout devait échouer : tout échoua. Que faire ? Il m'eût

( 116 ) été bien difficiles moi médecin d'un grand hôpital et expérimentateur, de laisser échapper cette occasion d'essayer quelques tentatives en faveur des malheureux confiés à mes soins. Plusieurs fois il m'arriva d'ouvrir de gros troncs artériels: jamais je n'y trouvai de liquide. L'artère brachiale mise à nu à sa sortie de Faisselle nous parut constamment vide, et même sa membrane interne n'était point colorée par le sang. Je me rappelle à ce sujet un fait qui fit une vive impression sur les personnes qui assistaient à mes leçons cliniques de l'Hôtel-Dieu. Un médecin arrivé récemment de Pologne où il avait observé le choléra, me disait que dans ce pays on attribuait à la saignée de la temporale une vertu en quelque sorte spéciGque. Aussitôt je prends un bistouri et je coupe en travers cette artère sur une de mes malades cholériques des plus gravement affectées. 11 ne s'écoula pas une goutte de liquide. Une petite trace noirâtre indiquait seule l'endroit où l'instrument avait divisé le vaisseau.

Voilà donc un état de la circulation fort en dehors de tout ce qu'on sait aujourd'hui relativement à l'influence exercée par le contact du liquide animal sur les grands appareils. Comment l'intelligence restait-elle saine en même temps que les artères cérébralesétaienl vides? L'hypothèse, qui ne recule devant rien , serait elle-même effrayée s'il s'agissait de donner l'explication dece phénomène. Nous n'avons point ouvert les carotides , car il m'aurait fallu de puissants motifs pour me décider à une pareille opération, et l'amour de la science ne doit jamais couvrir la voix de l'humanité : mais

( »7) en appliquant le doigt sur ces vaisseaux , on ne percevait pas le plus léger frémissement. Sur le cadavre, pas de traces de sang dans le cercle artériel de la masse encéphalique. Toui le liquide était concentré vers le thorax et dans les tuyaux veineux. C'était un spectacle bien pénible que celui de ces malades ayant la conscience de leur état, se sentant, pour ainsi dire, mourir graduellement, jusqu'à ce (ju 'enfin l'intelligence s'éteignit la dernière.

Legallois définissait la vie : le contact du sang artériel sur les divers organes. Il est vrai qu'en général les organes cessent de vivre quand ils ne reçoivent plus de sang artériel , mais le choléra a donné le démenti le plus éclatant à cette doctrine prise dans un sens absolu.

Ainsi , Messieurs , il peut se faire que la mort ne soit pas immédiate, bien que le cœur n'ait plus l'énergie suflisante pour lancer le liquide dans les conduits artériels, et lui f.iire parcourir son trajet accoutumé. Quant au principe des mouvements de cet organe , il serait bien important d'en avoir une connaissance exacte pour apprécier les causes qui modifient sa force contractile. Legallois, par ses expériences ingénieuses , est arrivé à attribuer à la moelle épinière une influence directe sur l'action du cœur : nous nous réservons de discuter plus tard les assertions émises dans son ouvrage. Disons ici un mot des principaux résultats auxquels il est arrivé.

Ce phvsiologiste , pour prouver que la moelle dispense au cœur le principe de son activité, a

détruit diverses portions du cordon rachidien, à l'aide d'un stylet de fer introduit dans le canal vertébral. L'étendue de la moelle qu'il faut détruire pour affaiblir la contraction ventriculnire au-dessous du degré nécessaire à l'entretien de la vie est d'autant plus longue que l'animal est moins éloigné de l'époque de sa naissance. Comme dans ces expériences on paralyse les puissances musculaires qui président aux mouvements de dilatation et de resserrement du thorax , il faut pratiquer la respiration artificielle , afin de prévenir l'asphyxie. Legallois s'est assuré que la moelle épinière a une action directe sur l'intensité des contractions du cœur, et que c'est à la condition qu'elle sera intacte dans toute sa longueur, que les pompes hydrauliques pourront pousser le liquide dans toutes les parties du corps. Détruisezvous sur un animal la portion cervicale du cordon rachidien, le sang ne va pas au-delà des artères iliaques. Vous pouvez retrancher les pattes postérieures qui n'ont plus de circulation. Si ensuite vous détruisez la portion lombaire (car elle existe chez les animaux), alors le cœur n'a plus assez de force pour lancer le liquide vers l'extrémité cépbaliquc. Coupez alors la tète et insufflez de l'air dans le thorax , le tronçon qui vous reste n'est plus composé que du diaphragme , de la poitrine et des pattes antérieures : cependant il continue à vivre. Ces expériences, abstraction faite des conséquences théoriques qu'on en a déduites , ont une relation directe avec nos études actuelles en ce qu'elles montrent comment il peut se faire que la

vie continue, bien que l'action du cœur soit diminuée an point de ne déterminer au sein des artères que des oscillations de colonnes sanguines: il ne faut jamais perdre de vue la connexion intime qui existe entre la force contractile du cœur et le déplacement du liquide. Dans la syncope ordinaire, dans les hémorrhngies abondantes, dans le choléra lui-même, nul doute qu'il n'y ait un rétrécissement très notable du cercle circulatoire. Il ne s'agit point pour le moment d'établir quel est l'organe de l'économie qui influe le plus directement sur l'énergie de la fibre ventriculaire : ce que nous voulons seulement établir, c'est la partie physique du phénomène.

Le microscope montre de la manière la plus manifeste les (lux et reflux des globules sanguins dans le cas où le cœur est impuissant à déplacer complètement les colonnes liquides. On trouve l'explication de ce fait dans les propriétés élastiques des parois vasculaires , et dans la manière dont les artères se divisent et se subdivisent à mesure qu elles s'éloignent des troncs d'origine. Malgré les assertions positives de plusieurs physiologistes , malgré 1 imposante autorité dllaller , je suis loin de penser que la capacité de ces vaisseaux augmente dans une proportion très grande , suivant que leur nombre est plus considérable. N'a t on pasenvisagé plutôt les dimensions absolues des artères que leurs dimensions relatives? Tour bien concevoir ceci, il faut se rappeler que les surfaces des cercles sont proportionnelles aux carrés de leur circonférence. Je vous ferai aussi remar-

quer que l'épaisseur des parois artérielles ne diminue point en raison directe du volume des cylindres. Un rameau a, toute proportion gardée, des parois plus épaisses qu'une grosse branche : de là , une supériorité manifeste dans la force réunie des petites artères sur la force isolée d'un tuyau central. Supposez que la pompe se contracte avec assez d'énergie pour dilater les parois vasculaires, et pas assez pour imprimer au liquide un mouvement total de progression, que va-t-il arriver? A l'instant où les parois du ventricule se relâchent, le sang, pressé circulairement par le retrait des tuniques élastiques, tend à se mettre en équilibre et à se diriger du côté où il éprouve le moins de résistance. Nous venons de voir que les petites artères ont des parois proportionnellement plus fortes que les troncs, c'est donc vers ceux-ci que la colonne sanguine sera refoulée. Aussi vous aurez un mouvement en avant, un mouvement en arrière, en un mot , une oscillation. Je ne parle pas de la petite quantité de liquide qui se dirige vers les capillaires : ce dernier phénomène est étranger à la question qui nous occupe. Les balancements des globules du sang au sein de leurs canaux ont été décrits par M. Poiseuille avec une grande précision dans son dernier mémoire couronné par l'Institut. Nous aurons plus d'une fois l'occasion de revenir sur ce sujet.

Il est impossible , physiquement parlant , que le volume du sang n'exerce pas une influence quelconque sur la pression artérielle. Les expériences que nous avons faites à cet égard ne nous

ont point, il est vrai, fourni de résultats bien positifs , mais j'ai besoin de les répéter encore avant d'avoir une conviction acquise. Ce que les maladies développent sur l'homme, pourquoi ne le reproduirions-nous pas sur l'animal vivant? Ces prétentions de notre part pourraient paraître tant soit peu téméraires, s'il s'agissait de phénomènes vitaux, mais comme nous ne faisons ici allusion qu'à des phénomènes mécaniques, nous ne nous écartons point des limites d'une légitime ambition. Ce qui complique le problème , c'est le jeu du thorax qui tantôt augmente, tantôt diminue la force progressive du liquide. Nous allons essayer de lever cette difficulté en modifiant l'expérience. Voici comment j'ai l'intention de procéder:

Après avoir noté exactement la hauteur du mercure dans l'instrument, nous extrairons d'une artère une quantité donnée de sang, puis nous le réinjecterons immédiatement dans le même tuvau, en ayant soin de laisser la seringue en place. De cette manière , le liquide renfermé dans la seringue ne cessera pas un seul instant de communiquer avec le torrent circulatoire. Après quoi , nous répéterons l'expérience sur un autre ordre de vaisseaux. Du sang extrait d'une veine sera aussitôt réinjecté dans sa cavité , avec cette précaution essentielle que le liquide soit toujours en contact avec les courants sanguins. Je n'ai pas besoin de vous faire ressortir les avantages de ces modifications apportées à nos expériences. D'abord nous pourrons mieux juger de l'influence du volume du liquide, puisque nous agirons sur le même animal avec son

propre sang : en second lieu, il nous sera aisé de comparer les effets produits par la soustraction d'une certaine quantité de la masse sanguine, suivant qu'on s'adresse au système artériel ou au système veineux. La seringue dont nous allons nous servir contient trois cents centimètres cubes de liquide, ce qui fait les trois cinquièmes de la livre.

L'instrument est appliqué sur l'artère crurale. Bien que sensibles encore dans ce dernier vaisseau, les mouvements respiratoires ne doivent plus offrir ces énormes différences de hauteur que présentait dans les mêmes circonstances l'hémodynamomètre placé sur la carotide. Indépendamment du resserrement et de la dilatation du thorax, il y a pour l'artère crurale une double influence exercée sur le cours du liquide pendant son trajet à travers l'aorte ventrale. Voici comment les choses se passent: pendant l'inspiration , le diaphragme s'abaisse, et parle refoulement des viscères abdominaux, comprime les vaisseaux sanguins : à l'instant de l'expiration , le diaphragme remonte , les parois antérieures et latérales de 1 abdomen pressent à leur tour les viscères et par suite accélèrent le cours du sang artériel. Les deux temps de la respiration ont donc pour effet d'augmenter la pression des tuyaux chargés de distribuer le liquide vers les extrémités inférieures.

Ces phénomènes intéressent le chirurgien peutêtre plus encore que le physiologiste. Si pendant le cours d une opération, le malade cric, se débat, lutte contre les aides qui le retiennent, il est évident que ces efforts auront pour résultat inévitable

( 123) de rendre la pression plus considérable. On recommande en général au patient de donnera sa douleur un libre essor, de ne point dissimuler ses souffrances par un courage silencieux : il n'y a pas , en effet , d'inconvénient à ce qu'il pousse des plaintes tant que l'instrument de l'opérateur agit loin de vaisseaux volumineux. Mais si, par exemple, pour la ligature de Tarière crurale , dans l'anévrisme poplité, le malade s'abandonnait à des cris immodérés, il y aurait à craindre que la pression, augmentant subitement à l'intérieur des tuyaux sanguins , ne présentât leurs parois au tranchant du bistouri. Dans ce cas, loin d'engager les malades à crier, il faut au contraire tâcher qu'ils restent calmes, qu'ils ne contractent pas avec trop d'énergie leurs puijïsances musculaires. Je n'ai pas besoin d'ajouter que des efforts silencieux auraient les mêmes inconvénients, car ils accroîtraient la force progressive du sang veineux et celle du sang artériel. 11 est des malades dont la sensibilité est telle qu'à tout instant, dans le cours d'une opération, leurs muscles éprouvent une sorte de contraction convulsive : ce sont là des difficultés dont il faut tenir compte , non seulement sous le rapport du manuel chirurgical , mais aussi quant aux conditions physiques des vaisseaux. Je serai loin aussi de voir l'état normal de la circulation chez un animal à qui nous aurons donné un tétanos artificiel par l'introduction dans le sang d'une certaine dose de strychnine. La pression artérielle devra nécessairement être modifiée. L'instrument de M. Poiseuille nous fournira la solution de cet intéressant problème.

Ce qu'il nous importe de constater actuellement, c'est l'influence du volume du liquide sur la force statique des courants sanguins, alors que l'économie est dans ses conditions physiologiques habituelles. J'ouvre le robinet qui séparait le sang du sous carbonate de soude. Voilà la colonne en mouvement; elle oscille entre G5-75 millimètres. Son niveau se maintient entre ces deux degrés et ne présente pas les variations extrêmes que nous avons observées dans les précédentes expériences. Cela tient au plus grand éloignement du vaisseau de la pompe aérienne.

Deux anses de fil embrassent l'artère carotide. L'une est destinée à prévenir l'hémorrhagie par le bout supérieur, l'autre fixe le bout inférieur sur le tube introduit dans sa cavité, et qui doit laisser arriver le sang dans le corps de la seringue. Tout est disposé. Vous voyez le sang lui-même pousser le piston et pénétrer dans l'instrument. L'échelle marque :