A MON PRÉSIDENT DE THÈSE À

MONSIEUR LE, PROFESSEUR PEANDOUZY Professeur de Thérapeutique à la Faculté de médecine de Paris Médecin de l'Hôpital Laennec Membre de l’Académie de médecine

Officier de la Légion d'honneur

+" Introduction et Historique

Nous avons eu l’occasion d'observer durant notre dernière année de médecine deux cas de phlébite précoce chez des tuberculeux. L'existence de ces faits, bien que connue depuis plusieurs années, n’est pas encore absolument commune et il nous a paru intéressant de les relater et d’y joindre un certain nombre de cas analogues recueillis dans la littérature médicale.

Callais (1) dans une thèse réceite inspirée par M. le D’ Hirtz fait remarquer fort justement que, tandisque la phleomalia alba dolens dans le cours de la tuberculose pulmonaire chronique est signalée dans tous les ouvrages de pathologie interne, il est rare que l’on y parle de phlébite précoce. Certains auteurs disent même que la phlébite ne précède jamais le ramollissement des tubercules : telle est l'opinion de Merigot de Tragny (2).

Le premier auteur qui, à notre connaissance, a signalé l'existence de la phlébite précoce dans la tuberculose pulmonaire est de Brun (3) «(Ilse peut faire, dit cetauteur,que

« la phlegmatia soit en quelque sorte la première manifes-

(1) Tous les chiffres entre parenthèses dans le cours de la thèse sé rapportent à la Bibliographie,

ne

U tation d’un état morbide grave dont les signes éclateront « après que ceux de la coagulation veineuse auront dis- € paru; ce qui le prouve, c’est l'existence bien avérée de «€ phlegmatia survenues au début de la tuberculose pul- € monaire avant que les signes locaux aient permis d’af- « firmer des lésions indélébiles du sommet. Hanot (com- (« munication orale) nous a affirmé avoir observé et suivi « deux tuberculeux chez lesquels la phlegmatia s’est pro- « duite avant la production des bruits adventices. »

A l’appui de cette théorie, de Brun a rapporté dans sa thèse deux observations fort intéressantes que nous publierons plus loin.

Ultérieurement, M. Vaquez (4) a repris cette étude et dans la remarquable thèse qu'il a consacrée aux phlébites cachectiques, ainsi que dans les nombreux travaux qui suivirent, il a relaté plusieurs faits fort probants et de la plus haute importance tant au point de vue de la symptomatologie que de la pathogénie de cette affection.

Mais ce sont surtout les travaux de Hirtz (s)et de son élève Callais qui ont établi d'une manière précise la place en pathologie de la phlébite prétuberculeuse.

Enfin dans une thèse récente consacrée à la phlegmata alba dolens des tuberculeux, M. Maricot (6) a discuté également la pathogénie de cette complication précoce de l'infection tuberculeuse.

Nous croyons la question intéressante à un double point de vue: d’une part il est de la plus haute importance

de savoir reconnaître l’origine tuberculeuse d’une phlegs

dé,

matia et peut-être un jour de pouvoir s'appuyer sur cé fait bien connu pour affirmer un diagnostic de bacillose pulmæñaire ; d'autre part il nous semble que cette étude peut soulever un point de pathologie générale délicat, à savoir la nature et les voies d'apport des germes infectieux qui ont déterminé cet accident.

Ici, nous ne pourrons faire que des hypothèses, puisque toutes les observations recueillies jusqu’à ce jour n'ont donné lieu encore à aucune constatation anatomique. Mais il est permis, dès maintenant, en se basant sur les examens nécropsiques de tuberculose des veines. en particulier ceux de Vaquez, d’esquisser la pathogénie de la maladie qui nous occupe. C’est ce que nous ferons dans la dernière partie de ce travail. F

Mais avant d'aller plus loin, il nous est agréable de jeter un regard en arrière et d’offrir à ceux qui furent nos maitres dans les hôpitaux, l'expression de notre profonde reconnaissance pour la bienveillance et les précieux conseils qu'ils n’ont cessé de nous prodiguer.

Nous remercions bien sincèrement M. le L' Ferraud, qui fut notre premier maitre, M. le Professeur Duplay et M.Monod, à qui nous devons nos connaïssances en chirurgie, M. le Professeur Budin et M. le Professeur Pinard, qui nous enseignèrent les règles de l'Obstétrique. :

Que M. le Professeur Landouzy veuille bien: être assuré de notre vive gratitude pour l'enseignement qu'il nous a donné et pour l’honneur qu'il nous a fait en accep-

tant la présidence de notre thèse.

Euologie

Dire phlébite précoce des tuberculeux, c’est dire phlébite apparaissant avant toute manifestation clinique de la tuberculose pulmonaire, c’est-à-dire pendant la période de germination ou bien pendant la première période de la tuberculose pulmonaire confirmée.

Selon que les auteurs ont eu affaire à l’un ou l’autre cas, ils ont dénommé l'affection qui nous occupe phlébite prétuberculeuse ou phlébite précoce des tuberculeux. C’est ainsi que Hanot, dans la communication orale dont nous parlions plus haut, dit avoir observé et suivi deux tuberculeux chez lesquels la phlegmatia s’est produite avant l’apparition de bruits adventices ; au contraire chez la plupart des malades dont l’histoire a été relatée par Hirtz et Callais, ainsi que chez ceux qui font le sujet de nos observations personnelles, il existait déjà des signes puimonaires, légers il est vrai, mais suffisants néanmoins pour dépister l'infection phymateuse latente.

Hâtons-nous de dire que pour nous la question est de

peu d'importance. Qu’on la dénomme prétuberculeuse ou

précoce, il y aura toujours deux cas à envisager : celui où la phlébite survient, à titre d'accident banal de cause indéterminée, toxique ou infectieuse, chez un individu qui est ou qui sera tuberculeux ; et celui où elle apparaît comme la manifestation d’une bacillose débutante. Dès lors la pathologie générale nous apprend que la lésion veineuse ne peut pas être la première en date, et qu'il faut en un point de l'organisme, poumon ou autre organe, un foyer tuberculeux, duquel soit partie l'infection sanguine ou lymphatique. Qu'importe alors que la clinique soit capable ou non de déceler ce foyer et que dans le premier cas elle dise phlébite précoce et dans le second, phlébite prétuberculeuse ? C’est le plus souvent d’un foyer pulmonaire qu'il s’agit : seule une malade de Proby présenta comme unique accident une pleurésie banale, c’est-à-dire, d’après les théories pathogéniques régnantes une tuberculose pleurale.

Nous ne nous arrêterons pas longtemps aux considérations étiologiques visant l’âge et le sexe des malades. On sait trop bien que la tuberculose n’épargne personne. Cependant le plus grand nombre de nos observations porte sur des adultes âgés de 18 à 45 ans, à l'exception du malade qui fait le sujet de notre troisième observation et était âgé de 62 ans. — Complication de la tuberculose pulmonajre banale; la phlébite précoce est comme cette dernière d'une égale fréquence dans les deux sexes.

La plupart des malades ont dans leur famille des anté-

cédents héréditaires ou collatéraux ; nous n'insisterions

pas sur ce point, s’il n'avait une grosse importance pour le diagnostic étiologique de la phlébite.

Un dernier fait paraît devoir attirer l'attention du clinicien. La tuberculose, à son début, prend souvent chez les jeunes sujets le masque de la chlorose.M. Papillon (7), dans sa thèse, insiste sur la fréquence de ce mode de début et sur la difficulté du diagnostic en pareil cas. Aussi ne nous étonnerons-nous pas de voir un grand nombre d’auteurs et en particulier Proby (8) décrire comme phlébites chlorotiques des phlébites qui, nous allons le démontrer plus loin, doivent être envisagées comme des manifestations d’une tuberculose à forme chlorotique à son début (Obs. XII, XIII, XIV). C’est ainsi que l’une de ces malades porte « au niveau du cou des cicatrices d’abcès peut-être tuber- « culeux, tousse depuis trois mois, maigrit, présente à « l’auscultation une respiration peut-être moins nette à ( droite avec à ce niveau une légère submatité au som- « met ». Une autre qui a des antécédents tuberculeux, entre à l'hôpital pour une pleurésie avec épanchement et une phlébite que l’auteur rattache d’une manière arbitraire à la chlorose. Une troisième malade dont la phlébite est également étiquetée chlorotique «tousse depuis longtemps (et on lui trouve à l’auscultation une certaine rudesse aux {« sommets, et après la toux quelques craquements secs, (un peu de matité à droite à la percussion. »

Est-il besoin de dire que si l’on examinait avec soin, en recourant aux procédés un peu délicats qu'indique M.

Papillon (capacité respiratoire, étude du périmètre thora-

et

cique, examen du pouls et de la pression artérielle) et nous pourrions ajouter l'examen radioscopique des sommets, on détacherait du groupe des soi-disant chloroses idiopathiques un grand nombre de chloro-anémies, symptomatiques de l'infection tuberculeuse et dès lors bien des phlébites étiquetées chlorotiques deviendraient des phlébites tuberculeuses précoces,

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Symplomatologie

La symptomatologie de la phlébite prétuberculeuse n'est pas très différente de celle des phlegmatia banales. Aussi glisserons-nous sur le tableau clinique pour ne retenir que les quelques points spéciaux qui font de cette affection une phlébite à part,dont l'importance diagnostique ne peut échapper à personne.

L'aspect clinique du malade, au moment où éclate l’accident, varie suivant qu'il s’agit d’un individu bien portant, ou d'un sujet dont l’état est déjà manifestement altéré. Dans le premier cas, la phlébite, que rien ne faisait prévoir, apparait tout-à-coup, et l’on est quelquefois longtemps avant d'en reconnaître l’origine. Le malade n’accusait ni sueurs nocturnes, ni perte d'appétit, ni amaigrissement, ni cette toux sèche et quinteuse si caractéristique ; comment reconnaitre la véritable cause de l'accident ? On songe à la chlorose, à la goutte, voir même à la syphilis : en désespoir de cause on étiquette phlébite primitive, à moins qu'une auscultation minutieuse et systématique

n'arrive à déceler quelque phénomène sthétoscopique sus-

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pect, ou qu'au bout de quelques semaines des signes évidents de bacillose : hémoptisies, sueurs, dyspnée, palpitations, etc. ne finissent par éclairer le diagnostic.

Dans d’autres cas il s’agit de sujets malades depuis quelque temps, présentant cette forme de tuberculose qui lèse fortement l’état général tout en ne donnant lieu qu’à des signes physiques peu accusés. Il y a depuis peu de la fièvre vespérale, le malade ne dort plus, a des transpirations abondantes, il a perdu l'appétit, il a maigri, il se plaint de douleurs vagues entre les deux épaules, il présente ce facies caractéristique des tuberculeux. L/examen physique dénote de la submatité à l’un des sommets. avec à ce niveau des vibrations exagérées, respiration saccadée et rude, toux retentissante, expiration prolongée, signes sur lesquels M. Grancher a depuis longtemps attiré l’atten tion. Le diagnostic de la tuberculose à la première période s'impose, et dès lors il suffit de connaître l'existence de la complication que nous étudions pour la rattacher à sa véritable cause. |

Quoi qu’il en soit, c’est dans l’étude même des carac-

tères cliniques de la phlébite que nous voulons trouver les éléments suffisants de ce diagnostic étiologique.

Le début peut être brusque, le malade ressent tout à coup une douleur à la jambe (c’est en effet au niveau de la jambe qu’est le lieu d'élection de la phlébite précoce), une sorte de crampe plus pénible peut-être et désagréable que vraiment douloureuse. L’œdème apparaît presque aussitôt,

plus souvent peut-être se fait attendre quelques jours.

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Mais ce ne sont pas toujours les phénomènes locaux qui attirent les premiers l'attention dans la forme à de but rapide, que nous avons actuellement en vue : ce sont parfois les phénomènes généraux qui dominent la scène ; la température s'élève brusquement (observations XII et XIV), le malade ressent un malaise général, a de petits frissons répétés et l’on peut craindre une infection. générale de nature indéterminée. Hâtons-nous de dire que c'est peut-être à cette prédominance des phénomènes infectieux que l’on distinguera un jour la phlébite banale chez un tuberculeux de la phlébite précoce vraiment tuberculeuse.

Dans d’autres cas, le début est lent « le malade depuis quelques jours ne ressent que quelques crampes dans le membre inférieur » (observation VIII) — « il est pris d’une douleur sourde qui va en progressant, il peut marcher 4 ou 5 jours, voire même une semaine entière avant que la douleur, devenue trop violente, ou l’œdème trop considérable, ne l’obligent à s’aliter » (obs. VII et XI). Dans ces formes à début lent, il est habituel de voir les douleurs d'abord sourdes et peu accusées, puis plus violentes, précéder de deux, trois, cinq et même huit jours l'apparition de l’œdème.

La phlébite, nous l'avons déjà dit, occupe la jambe de préférence ; elle est le plus souvent unilatérale : dans trois de nos observations (obs. Il, VIII et XI) cependant, elle fut . bilatérale, mais dans deux de ces cas il y avait prédomi-

nance d'un côté. — Chez l’un des malades (obs. VII) les

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deux jambes paraissent avoir été prises eh même temps ; chez un autre (obs. I) le début se fit par la jambe gauche, une légère amélioration se fit sentir le dixième jour et c’est alors seulement qu'apparut la douleur au mollet droit.Dans une observation de de Brun, c’est au bout de trois semaines que l’œdème, localisé d’abord à gauche, envahit le côté droit Enfin le malade de Jaccoud (obs. III) eut une phlébite bilatérale au niveau du membre supérieur, après une localisation primitive au membre inférieur.

Au point de vue de la répartition des lésions, nous trouvons dans la thèse de Callais des données précises. Cet auteur à relevé dans ses observations :

5 fois la jambe droite ;

1 fois la jambe gauche;

3 fois les deux jambes ;

1 fois les quatres membres.

et 1l conclut à la prédisposition du côté droit, sans du reste pouvoir l'expliquer.

Dans nos observations personnelles et dans celles que nous avons recueillies dans la littérature médicale, en dehors de la thèse de Callais, nous relevons

1 fois la jambe droite; 4 fois la jambe gauche.

1 fois les deux jambes.

Nous arriverions donc, si nous voulions comme Callais établir une statietique sur un nombre restreint de cas, à des conclusions opposées aux siennes. Il nous paraît de peu d'intérêt de savoir si la jambe droite est plus ou moins

fréquemment atteinte que la jambe gauche: en réunissant nos chiffres aux siens, on arrive à un parallélisme à peu près complet.

Ce qui est plus intéressant, c’est d’établir quel est le segment du membre le plus souvent pris, ou plutôt de savoir si la phlébite se cantonne aux veines de la jambe, sielle atteint les veines superficielles ou les veines profondes et si elle remonte jusqu'aux veines iliaques. À ce point de vue nous relevons :

Dans les observations I, II, V, VIL IX et XIV ; la saphène interne ;

Dans les observations VIII et XII: la saphène externe :

Dans les observations IL. X, XI et XIII : la fémorale ;

Dans l'observation Il: les veines superficielles du membre supérieur.

Nous pouvons donc conclure que dans la majorité des cas, la phlébite précoce dela tuberculose est une phlébite superficielle restant cantonnée dans la saphène interne, plus rarement dans la saphène externe et pouvant s'étendre à la fémorale au niveau du repli d'Allan Burns.

Lorsqu'il s’agit de phlébite double, comme dans notre observation Il, on pourrait se demander si c’est par l’intermédiaire d’une thrombose remontant jusqu’à la veinecave pour passer ensuite de l’autre côté, que s’est faite la propagation de la lésion; mais, d’après le peu d'intensité des phénomènes locaux, œdème et circulation collatérale modérés, il nous semble à peu près impossible d'admettre une oblitération de la veine-cave (les thromboses de cette”

ir

veine s’accompagnant toujours d’un œædème considérable des membres inférieurs et de la paroi abdominale) ; nous croyons plutôt qu'il s’agit ici d’une infection successive des deux veines saphènes. Il en est de même très vraisemblablement pour le malade d2 de Brun (Obs. XI).

Quoi qu’il en soit de cette question de siège, en raison mème du caractère superficiel de ces phlébites, les troubles mécaniques sont en général moins marqués que dans les phlébites infectieuses ordinaires. L’œdème est signalé dans toutes les observations, c’est le phénomène le plus constant et celui qui attire le plus l'attention du malade. Il se localise aux malléoles, à la partie supérieure du pied, envahit plus rarement tout le membre inférieur et disparaît en général assez facilement par le repos au lit. C’est un œdème blanc très rarement sillonné de traînées rougeâtres lymphangitiques (Obs. VII). Le doigt y produit rarement le godet caractéristique ; il n’a pas la tension de l’œdème de certaines phlébites profondes et doit souvent, lorsqu'il est léger, être minutieusement recherché aux points d’élection.

C’est qu’en effet la douleur est un symptôme assez fugace ; bien qu’elle soit souvent la première en date, elle est rarement assez violente pour que le malade attire sur elle l'attention du médecin. Ce sont souvent de simples crampes douloureuses, sortes d’élancements dans les masses musculaires du mollet, très analogues, au dire de ecrtains, aux douleurs si fréquemment éprouvées par les porteurs de varices. Comme nous l'avons vu plus haut, la

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thrombose, localisée à des veines facilement suppléées, n'arrive pas à provoquer la dilatation variqueuse des veines des nerfs ; ceci nous explique que la douleur, compagne des premières modifications anatomiques, soit éphémère et passe bientôt au sccond plan.

Les mêmes remarques pourraient être faites au sujet de la circulation collatérale ; signalée dans plusieurs observations, elle ne paraît être accentuée que dans les cas d’oblitération des gros troncs. Ainsi, dans notre observation II où, d'un côté du moins, la fémorale fut manifestement thrombosée, le réseau veineux se dessine nettement sous la peau. Nous avons noté dans notre observation I la dilatation des veines sous-cutanées abdominales au moment où l’oblitération de la veine saphène interne gagnait la région supérieure de la cuisse.

Bien plus importantes sont les données fournies par la palpation. Il est rare que celle-ci ne fasse pas percevoir deux phénomènes du plus haut intérêt, à savoir : la présence d'un cordon superficiel suivant le trajet d’une veine, et une douleur provoquée assez intense au niveau de ce cordon. Ces deux signes : cordon et cordon douloureux affirment un diagnostic que les symptômes, signalés plus haut, ne faisaient que pressentir. Est-il besoin de dire que cette palpation doit être faite avec de grandes précautions, toute mobilisation intempestive pouvant être dangereuse. Notons cependant, et nous reviendrons plus loin sur ce point, que la phlébite précoce des tuberculeux n’a jamais jusqu'ici donné naissance à une embolie. On peut même

remarquer dans la thèse de Proby que sur trois phlébites étiquetées chlorotiques, et qui nous paraissent être tuberculeuses, cette complication n’est pas mentionnée, alors qu'on peut relever dans un autre chapitre de son travail quatre embolies sur neuf cas de thrombose chlorotique des membres.

Avant d’en finir avec l’exploration locale, il nous faut signaler l'absence à peu près constante de ganglions inguinaux engorgés, ce qui est bien en rapport avec l’absence déjà mentionnée de poussées lymphangitiques..

Notons encore que dans aucune de nos quatorze observations il n’est question d’hydarthrose marquée, ce qui n'est point pour surprendre puisque l’exsudation de sérosité dans l’articulation du genou vient d’une gêne excessive de la circulation dans le membre inférieur (Letulle). Il y a parallélisme complet entre le peu d'intensité de l’œdème, la circulation collatérale peu DÉNCOPPES et l’absence de cetts complication. |

Les symptômes qui accompagnent l’évolution de la phlegmatia ne revêtent pas habituellement le caractère infectieux. Cependant les températures de 38°, 38° et 39° ne sont pas exceptionnelles dans les premiers jours. Cette hyperthermie tombe assez rapidement, mais elle peut réapparaître à l’occasion d’un effort, d’un mouvement intempestif, de l’ablation d’une gouttière (obs 1). Nous ne croyons pas” que la courbe générale de la température soit calquée sur celle de la tuberculose pulmonaire à sa périod: prémo-

nitoire. Les tuberculeux au début, lorsqu'ils ont de la fièvre

présentent une courbe plus prolongée avec en général accès de fièvre vespérale et cela pendant des semaines; iet au contraire il s'agit d'un état fébrile passager. débutant avec la phlébite ou quelques heures après elle et traduisant sans aucun doute l'infection locale, qu’elle soit due au bacille de koch ou à une microorganisme banal.

Les autres phénomènes généraux accompagnant cet état fébrile sont de moindre importance, ce serait entrer dans la description de phlébitescommunes que d'y insister.

En résumé :

Douleur variable, en général modérée:

OEdème léger ;

Circulation collatérale peu accusée :

Cordon veineux superficiel, douloureux ;:

Absence ou peu d'intensité des phénomènes généraux.

Tels sont, à notre avis, les symptômes principaux des

phlébites précoces des tuberculeux.

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Marche, durée, terminaison

L'évolution de la phlébite prétuberculeuse est en général assez particulière. C’est avant tout une phlébite torpide, à phénomènes réactionnels atténués. Elle ressemble : singulièrement à la marche de ces phlébites chroniques, de ces indurations des veines de cause inconnue, sur lesquelles insista Duponchel (10) et qui, d’après Letulle, se rencontreraient assez souvent dans la tuberculose.

Nous ne ferons que signaler l’envahissement possible, au bout de quelques jours, des veines du membre opposé (obs. Il et XI.)

.. La durée totale de la maladie est de quinze jours à trois mois ; on pourrait y distinguer d’une manière un peu schématique deux périodes : l’une purement douloureuse, où les phénomènes fonctionnels (douleur, impotence) et généraux (fièvre) dominent, l’autre où apparaissent l’œdème et la circulation collatérale ; périodes préoblitérante et oblitérante de Vaquez.

Disons de suite que la maladie peut en rester à la première période, que l'oblitération peut manquer et que la