DOSES

Bulletin mëd. du 24 fév. 1889.

Mort.

jrrnmuies.

Ricci {Deutsche med. Woch., 1887, n» 41, p. 894).

Excitation extrême, gesticulations clioréiqucs, accélération du pouls et de la respiration; 4 jours plus tard, retour des mêmes

accidents.

MoNTALTi ( Sperimentale , sept. 1888, p. 294).

Mort.

l.-iO

Nous croyons cette statistique suffisamment complète ; car nous avons la conscience d'avoir scrupuleusement consigné, après de longues et patientes recherches, la plupart des empoisonnements ayant offert une certaine gravité. En parcourant ce tableau, on ne trouve que cinq terminaisons fatales, et encore y en a-t-il une dont la cause est à discuter. Et cependg^nt, s'il fallait en croire certains auteurs, le nombre des cas malheureux serait tellement grand qu'on ne saurait se servir de la cocaïne sans s'exposer à tuer le patient.

Ainsi M. Roux, dans la Revue médicale de la Suisse romande, février 1889, écrit cette phrase : « Le nombre d'empoisonnements mortels jjar la cocaïne atteignait en octobre dernier, le chiffre respectable de 12G. » M. Roux, à qui nous nous sommes adressé directement, a bien voulu, dans une lettre rectificative, nous indiquer les sources oii il avait puisé son chiffre. Tout d'abord, il avoue avoir fait une erreur : ce n'est pas 126 cas mortels qu'il faudrait dire, mais simplement 126 empoisonnements dont quelques-uns seraient mortels : il ne connaît pas le chiffre exact des cas malheureux. C'est d'une compilation faite par M. Dumont, de Berne, que M. Roux avait tiré ses conclusions. Or, à son tour, M. Dumont s'était beaucoup aidé des travaux de Matïison sur la cocaïne.

Nous avons lu une analyse de ce travail dans la Tribune

oo4 E. DELBOSC.

médicale du P"" janvier 1888; nous avons même consulté une reproduction de l'article de Mattison dans la Therapeutic gazette du 16 janvier 1888. Au commencement de cet article, on y parle bien de quatre cas mortels ; [mais, en lisant attentivement le travail, il nous a été impossible de les y trouver. En effet, certaines observations sont rédigées en termes tellement vagues que souvent on ne peut dire s'il y a eu une terminaison heureuse ou malheureuse. Or, comment discuter des faits qui manquent à ce point [de précision?

Et ce qui nous fait croire que nous possédons le dossier à peu près complet de la cocaïne, c'est que, dans un article écrit par M. le professeur Lépine dans la Semaine médicale du 2:2 mai 1889. nous avons trouvé peu de faits dont nous n'eussions déjà connaissance.

Mais, avant d'aller plus loin, un aveu est nécessaire. On voit que, dans ce tableau, les empoisonnements n'ont pas été 'présentés par ordre de gravité. Les faits ont été rangés suivant la dose employée. Et nous sommes obligé d'avouer que, pour une dose inférieure k 0,05, notre dossier n'est pas complet. Lorsque, pour la même quantité de cocaïne, plusieurs cas se présentaient à nous avec les mêmes symptômes, nous n'en retenions que quelques-uns. Mais, à partir de 0,05. dose que Von emploie ordinairement, nous avons noté sans exception tous les faits venus à notre connaissance.

Examinons l'ensemble des empoisonnements dus à une quantité de cocaïne inférieure à 5 centigrammes. Et d'abord que penser des accidents provoqués par l'administration de doses presque infmitésimales? Peut-on croire sérieusement à l'intoxication ? Il faudrait alors que la cocaïne fût plus dangereuse que le plus toxique des alcaloïdes. Nous sommes disposé à croire avec M. Uxkowsky et M. IIlgenschmidt que l'émotion joue un rôle manifeste dans le développement de certains accidents.

LA cocaïne. 000

Le fait suivant rapporté par M. Hugenschmit ' en est une preuve frappante.

« Il est appelé pour administrer la cocaïne à une dame d'une soixantaine d'années, ayant à subir une opération dentaire très douloureuse. Il la trouve très surexcitée et persuadée d'après les récits d'un médecin que le médicament dont on va se servir est des plus dangereux. Dans de telles conditions M. HuGENSCHMiDT rcfuse d'administrer la cocaïne : mais, pressé par la dame, il fait semblant d'accéder à son désir et injecte 10 gouttes à' eau distillée . En moins de trente secondes, la malade se plaignait de douleurs terribles dans la tète, se levait rapidement, faisait quelques pas et tombait dans un fauteuil en criant : « Je meurs ! » Puis survint une syncope qui dura une demi-heure. »

Or supposons que M. Hugenschmidt n'ait pas injecté de l'eau distillée pure ; on aurait mis ces accidents sur le compte de la cocaïne; d'où un empoisonnement assez grave, puisqu'il y aurait eu une syncope d'une demi-heure. Aussi sommes-nous tout disposé à croire que nombre d'intoxications relèvent d'un mécanisme semblable.

Que trouvons-nous comme symptômes pour une dose inférieure à 0,05? En consultant notre tableau, nous voyons que les phénomènes le plus souvent observés sont : la pâleur de la face, des sueurs froides, des vertiges, des défaillances, de la sécheresse de la gorge, un embarras de la respiration, des syncopes. Or une simple émotion peut parfaitement produire tous ces accidents. D'ailleurs, pour confirmer cette hypothèse, il est à remarquer que, dans beaucoup d'observations, le sujet était maladif, impressionnable, nerveux ou hystérique.

Cependant nous nous garderons bien de nier les faits. Même au-dessous de 5 centigrammes la cocaïne peut avoir des effets actifs. Mais nous nous refusons à donner une

1. Hugenschmidt, « De la cocaïne en injections hvpodci'miques » {Bulletin médical, 1888, no 72, p. 1193).

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gravité quelconque à ces accidents, d'ailleurs très rares, puisque, pour un cas oii il s'est produit un symptôme désagréable, nous pourrions en citer .jO oii tout s'est passé correctement. Nous croyons plutôt à une idiosyncrasie qui, en dehors de toute hérédité nerveuse, rend un sujet plus sensible qu'un autre à l'action de l'alcaloïde. Et alors la cocaïne devrait être mise au nombre de ces substances pour lesquelles il existe une susceptibilité individuelle.

De tous ces faits, il résulte qu'une dose inférieure à 0,05 peut, être employée impunément. Les quelques accidents qui peuvent en résulter seront peut-être désagréables, mais jamais dangereux.

Peut-on employer une dose plus forte ? Consultons encore notre tableau, et tout de suite nous sommes frappé de ce fait que l'administration de 0,0o a donné lieu à une issue fatale. Etudions en détail cet empoisonnement : il a une importance capitale ; car, si la mort était véritablement due à la cocaïne, l'emploi de cette substance devrait être proscrit.

C'est à la Société d'ophthalmologie de Paris, dans la séance du 2 octobre 1888, que M. Abadie a rapporté son observation :

« Femme de 71 ans, pour opération d'entropion, reçoit dans la paupière le contenu d'une seringue de Pravaz, remplie d'une solution de cocaïne à 5 p. 100. Tout d'abord aucune sensation; mais l'opération est à peine terminée que la malade chancelle, perd connaissance, avec face vultueuse, lèvres bleuâtres, comme dans une asphyxie. Respiration artificielle, deux piqûres d'éther, caféine. La respiration se rétablit, la malade prononce quelques paroles, et M. Abadie la quitte, la croyant sauvée. Le lendemain il apprend que la malade a succombé dans la nuit, cinq licures après l'accident. Pas d'autopsie; mais la fille de cette dame fait savoir que, trois mois auparavant, sa mère était tombée de la même façon et était restée six heures sans connaissance. »

Ce récit donna lieu à un échange d'observations entre les collègues de M. Abadie. M. Gorecki n'a pas cru à l'intoxication ;

LA cocaïne. 337

M. Meyer non plus, parce que la malade a eu la face vultueuse, la respiration stertoreuse, phénomènes qui ne sont pas ceux de l'empoisonnement cocaïnique, mais plutôt de l'apoplexie cérébrale en rapport avec l'âge et les antécédents du sujet.

Pour nous, dans cette observation, nous ne voyons pas les effets de la cocaïne. Jamais un empoisonnement par cette substance n'a donné lieu à la congestion de la face. Le visage est toujours d'une pâleur, d'une lividité cadavériques. La face aurait cependant pu se congestionner si la malade avait eu des convulsions; or elle est tombée sans connaissance, ne présentant pas un seul mouvement convulsif. C'est là encore un fait qui nous oblige à mettre hors de cause la cocaïne ; car, dans toutes les observations que nous avons pu recueillir, il n'y a pas un seul cas où la mort n'ait été précédée de convulsions. Dès lors est-il permis de mettre sur le compte de la cocaïne des accidents qui sont le contraire des phénomènes cocaïniques? Nous partageons plutôt l'opinion de M. Meyer, et nous rapportons cette mort à l'apoplexie cérébrale.

La cocaïne ne peut donc pas tuer à 0,05. Nous dirons mieux : à cette dose et même à dose supérieure, jusqu'à 0,10 centigrammes, elle n'est pas dangereuse.

L'ensemble des cas d'empoisonnement présente cependant des phénomènes qui paraissent assez graves. Ainsi nous avons quelques observations avec mouvements convulsifs. Mais ce symptôme a été vu le plus souvent chez des sujets nerveux, prédisposés, des hystériques. Or la cocaïne est très propre à faire éclater des accidents névrosiques chez ceux qui possèdent en germe ces accidents. D'ailleurs nous nous garderons bien de nier les prédispositions individuelles, les idiosyncrasies qui se manifestent d'autant mieux que la quantité de substance active est plus considérable.

Quant aux autres symptômes, certains d'entre eux peuvent recevoir l'explication que nous avons donnée plus haut. Il est hors de doute que l'état de surexcitation, d'émotion

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inséijarable de l'idée d'opération, ne soit cliez des sujets pusillanimes l'origine de certains troubles de Ja vue, de certains vertiges ou même de certaines syncopes.

On pourrait nous objecter des faits semblables à celui d'HowEL Way, qui dans un but expérimental s'injecta un grain de cocaïne, et fut, comme il le raconte lui-même, à deux doigts de la mort. Il semble facile d'interpréter ces accidents en se rappelant les propriétés de la cocaïne. On sait qu'un des principaux effets de cette substance, employée à faible dose, est l'exaltation du système sympathique avec diminution consécutive du calibre des vaisseaux sous l'influence de l'action prédominante des filets vaso-constricteurs. D'où une anémie de la base de l'encéphale, donnant naissance à quelques vertiges, à quelques troubles des systèmes circulatoire et respiratoire. En présence de ces symptômes, une émotion, qui pourra paraître bien légitime, s'emparera du sujet, lui fera penser instinctivement et malgré lui à un danger réel. L'effet de l'émotion s'ajoutant à l'action de la cocaïne viendra ralentir encore la circulation cérébrale ; les deux phénomènes réagiront ainsi l'un sur l'autre, et la syncope deviendra imminente. C'est là, croyons-nous, le cas d'HowEL Way; et bien d'autres peuvent être expliqués de la même manière.

Ces phénomènes, qui paraissent d'une gravité exceptionnelle, ne sont pas à redouter. Et ce qui le prouve, c'est qu'il suffit de faire respirer au malade deux ou trois gouttes de nitrite d'amyle, pour ramener à l'état normal la circulation cérébrale et faire disparaître presque aussitôt tout accident de syncope. Ce fait a été très remarquable dans le cas d'HowEL AYay, et dans bien d'autres, comme le prouvent de nombreuses observations. Nous voyons donc que la cocaïne à 0,1, donne naissance à des phénomènes plus effrayants que dangereux.

Continuons notre examen, et, dans une troisième étape, étudions les empoisonnements survenus avec des doses variables de 0,10 à 0,20 centigr. Ici encore nous nous trouvons en présence d'accidents qui sont jugés très graves au premier

LA COCAIXE. o?39

abord ; mais cette gravité est plus appai'eiite que réelle : deux ou trois gouttes de nitrite d'amyle font le plus souvent disparaître ces accidents.

Cependant il faut appeler l'attention sur un phénomène nouveau, peu dangereux en lui-même, mais intéressant à noter parce qu'il est l'indice d'une action plus énerg-ique de la cocaïne sur l'organisme : nous voulons parler de l'excitation cérébrale. Un bel exemple de cette excitation a été observé par M. Reclus. Nous reproduisons ici cette observation, due à l'obligeance de notre ami Cestan, interne des hôpitaux :

« Homme d'une quarantaine d'années, très nerveux, très impressionnable, se présente pour être opéré d'un lipome de l'épaule droite. Il craint beaucoup l'opération dont il appréhende les suites. Le champ opératoire est anesthésié avec 15 centigrammes de cocaïne. On procède à l'extirpation de la tumeur. L'excitation du malade augmente ; il se met à pleurer, puis s'indigne de ses pleurs, est pris d'accès de fureur suivis d'accès d'attendrissement. En dernier lieu, loquacité extraordinaire peu en harmonie avec son caractère froid et réservé. Ces phénomènes durent trois heures environ. »

A propos de ce cas, on pourrait faire observer qu'il est bien ennuyeux pour un malade de venir raconter, dans son inconscience , des choses souvent très intimes et dont il se garderait de dévoiler Je secret s'il était de sang-froid. Mais ce n'est pas là une raison suffisante pour se priver des avantages de la cocaïne. D'ailleurs les anesthésiques et le chloroforme ne sont pas à l'abri de ce reproche. Que de fois n'a-t-on pas vu sous l'influence de l'excitation chloroformique un sujet raconter certains épisodes de sa vie et entrer dans les détails les plus intimes? Cela ne saurait être un obstacle sérieux à l'emploi de la cocaïne.

Ce qui devrait rendre plus circonspect, ce senties convulsions qu'on a obtenues à des doses plus petites que 0,20. C'est là un indice que la cocaïne ne se contente plus d'exciter les centres psycho-moteurs, mais qu'elle exerce sur ces mêmes

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centres une action véritablement toxique. Heureusement les convulsions sont loin d'être la régie. Dans les deux observations que nous avons relevées, une première fois la cocaïne avait été pour des hémorroïdes injectée dans une région très riche en vaisseaux; la seconde foison avait employé une solution très concentrée. Or, dans l'un et l'autre cas, l'absorption avait dû être extrêmement rapide. Et si nous en croyons nos expériences, c'est là une condition des plus favorables à l'éclosion des accidents convulsifs.

Ainsi la cocaïne pourrait être employée à la dose de 20 centigrammes; toutefois, nous nous abstiendrons de conseiller cette dose à cause des phénomènes dont nous venons de parler. 11 est vrai que nous citerions facilement nombre de cas de la pratique de M. Reclus où 20 centigrammes n'ont produit aucun symptôme fâcheux, pas même la pâleur de la face.

Mais, au delà de cette dose, nous pensons qu'il faut être très ménager de l'emploi de la cocaïne : les accidents se multiplient, les phénomènes deviennent de plus en plus graves, et, quoiqu'il faille arriver à la quantité énorme de 0,75 pour trouver le premier cas authentique de mort, nous continuons à croire qu'il ne faut pas dépasser 0,20.

Nous ne discuterons plus les cas de mort que nous avons pu réunir; nous nous contenterons de les citer avec quelques détails.

M. SiMES, dans le Médical Nfiws, il juillel 1888, rapporte l'observation suivante :

Il s'agissaitd'un homme de 29 ans, bien portant d'ailleurs, à qui on injecta dans l'urèthre un drachme (près de 4 grammes) d'une solution de cocaïne à 20 p. 100 (c'est-à-dire 0,75 environ). A peine la seringue était-elle retirée que le malade se met à délirer. Les yeux commencent à se convulser, le regard devient fixe, les pupilles dilatées, de l'écume sort de la bouche, la respiration s'arrête, et tout le corps est secoué de violentes convulsions épileptiformes qui se renouvellent avec

une intensité croissante. La respiration est de plus en plus faible; il survient une forte cyanose, et le malade meurt 20 minutes après Tinjection. A l'autopsie, on trouve les poumons à l'état normal, mais fortement hyperémiés, le cœur sain (le ventricule droit est vide, le gauche rempli de caillots post morteni). Les viscères abdominaux et le cerveau sont également très congestionnés. La muqueuse de l'urèthre est saine.

Le cas du professeur Kolomin est trop connu pour que nous ayons besoin d'insister longuement : Emploi de la cocaïne pour grattage du rectum. Injection dans le rectum de 24 grains d'alcaloïde. Vingt ou trente minutes après l'opération, symptômes d'empoisonnement. Perte de connaissance, violentes convulsions épileptiformes, arrêt de la respiration. Ether, nitrite d'amyle, respiration artificielle, lavement avec substances irritantes, tout fut inutile. En trois heures, le malade avait succombé.

Un autre cas a été relevé par nous dans le Bulletin médical du 24 février 1889.

Un interne de VUniversity Collège Hospital ayaii ordonné 1^'",25 de cocaïne qu'il avait l'intention d'injecter lui-même dans la vessie d'un homme de 30 ans, affligé d'une cystite aiguë. Il néglige d'indiquer sur l'ordonnance l'emploi du médicament, et le pharmacien le donne comme potion. Le malade l'ingère : il ne présente tout d'abord aucun symptôme, mais au bout d'une demi-heure des convulsions se déclarent, et c'est ainsi qu'il meurt.

Enfin le dernier cas a été publié par M. Montalti dans le journal italien Lo Sperimentale :

Ce cas a donné lieu à une expertise médico-légale : il est relatif à une femme qui absorba par méprise S grammes d'une solution à 30 p. 100 de chlorhydrate de cocaïne, c'est-à-dire 1,50 d'alcaloïde. Quinze minutes après l'ingestion du médicament, la malade se plaignit de constriction à la gorge, fut prise d'envie de vomir, mais sans vomissements. On observa

TOMTC IT. 3G

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en même temps des troubles de la vue, de la dilatation de la pupille, de la cyanose des lèvres ; le pouls devint filiforme, des convulsions éclatèrent et la malade succomba. A l'autopsie on trouva une petite caverne dans le poumon droit; le cœur avait une légère surcharge graisseuse. L'encéphale, les méninges et les viscères abdominaux étaient congestionnés. La mort fut considérée dans les conclusions médico-légales comme le résultat d'un empoisonnement par la cocaïne.

Tels sont, avec quelques détails, les seuls cas de mort que nous avons pu trouver dans les auteurs, car nous nous refusons à reconnaître l'action de la cocaïne dans l'observation présentée par M. Abadie à la Société ophthalmologique de Paris. On voit que la terminaison fatale est, en somme, chose rare. Si l'on faisait le dossier du chloroforme, on trouverait la table de léthalité bien plus considérable. D'ailleurs la cocaïne ne donne la mort qu'à dose encore assez élevée. De plus, il est à remarquer que l'évolution des phénomènes dépend beaucoup du mode d'administration. Ainsi, dans l'observation rapportée par M. MoNTALTi, la cocaïne avait été prise à l'intérieur et absorbée par l'estomac. Nous croyons qu'une dose moitié moindre, en injection sous-cutanée, aurait pu également tuer le sujet. Tout dépend, en elfet, de la rapidité d'absorption. Nos expériences sur les lapins démontrent parfaitement ce fait : nous avons eu des accidents mortels en injectant dans le péritoine 0,20 centigrammes de cocaïne par kil. d'animal; or, 0,0o centig-rammes, poussés dans la veine auriculaire, ont produit ces mômes accidents; l'importance de la dose est donc quelque peu relative; et il sera permis de donner en ingestion stomacale une quantité de cocaïne qu'il faudrait bien se garder d'introduire dans le tissu cellulaire.

Cette distinction n'est pas inutile; elle mérite d'être prise en considération ; car on peut parfaitement piquer une veine avec l'aiguille de la seringue et introduire directement la solution de cocaïne dans le calibre de cette veine. Le fait a dû se produire; et lorsque, en dehors de toute prédisposition, une

LA cocaïne. 563

dose minime de substance active donne naissance à des phénomènes d'une gravité exceptionnelle, nous serions tout disposé à croire que la solution a été poussée dans une veine.

Mais comment se mettre en garde contre cet accident? La chose est facile; on n'aura qu'à se conformer au mode opératoire employé par notre maître M. Reclus, et exposé par lai et son élève Tsch Wall dans la Revue de chirurgie, 10 février 1889. Celte méthode consiste à pousser le piston de la seringue à mesure qu'on enfonce l'aiguille dans les tissus. On poarra peut-être piquer une veine et introduire une ç^outte de liquide dans le calibre de cette veine, mais le reste de la solution sera certainement déversé dans le tissu cellulaire. On évite ainsi de porter directement la cocaïne dans la circulation générale et de la mettre en contact pour ainsi dire immédiat avec les centres nerveux.

L'absorption trop rapide de cette substance a pour plusieurs auteurs de graves inconvénients. TeUe est l'opinion du professeur Wolfler ^ Se basant sur sa propre statistique, il a vu qu'on pouvait injecter aux extrémités une dose d'un tiers pins forte qu'à la face. Il paraît admettre comme possible que la cocaïne introduite au voisinage de l'encéphale y parvienne d'une manière plus immédiate (par les gaines IjTuphatiques?) que par la circulation générale.

De même, pour éviter dans une certaine mesure cette rapidité d'absorption, il ne faut pas employer des solutions trop concentrées. Cette façon d'agir ne peut otïrir que des avantages.

On sait que la cocaïne produit l'analgésie par action directe sur les cellules sensitives; plus la solution sera étendue, plus on pourra multiplier le contact du liquide médicamenteux avec les cellules nerveuses ; et cependant la dose totale de cocaïne sera plus faible. La solution à 2 p. 100 nous parait la plus convenable. Or nous avons vu qu'on peut employer

t. "WoLFLER., Wiener med. Woch, 1889. n° 18.

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presque impunément 0,20 centigrammes de cocaïne, il sera donc permis d'injecter 10 ce. de notre solution. Et quel champ opératoire ne pourrait-on pas analgésier avec le contenu de •]0 seringues de Pravaz?

D'ailleurs nous croyons cette dose rarement nécessaire, et il sera prudent de ne pas y recourir, si l'on a affaire à des sujets nerveux, anémiques ou hystériques. Si, en vertu d'une prédisposition individuelle, un accident éclatait, on pourrait donner au patient une injection d'éther, et de préférence lui faire respirer deux ou trois gouttes de nitrite d'amyle. Le plus souvent on verrait le malade revenir immédiatement à lui, et la guérison serait maintenue par l'administration delà caféine. S'il se produisait des accidents convulsifs, il serait bon de donner du chloral. On a conseillé également le chloroforme et l'éther.

Conclusions.

Nos expériences viennent confirmer l'opinion généralement admise : la cocaïne est moins toxique chez les animaux que chez l'homme.

Malgré les plus actives recherches et les investigations les plus minutieuses, nous n'avons pu recueillir dans la littérature médicale que quatre empoisonnements mortels, et il est à noter que, dans ces différents cas, la quantité de substance active a toujours été très considérable : 0,75 ; 1,20; 1,25; 1,50.

Jamais, à la dose de 0,20 en injection hypodermique, et malgré l'apparente gravité des symptômes d'intoxication , le danger de mort n'a été réel.

On peut donc sans crainte employer cette dose de 0,20 ; toutefois elle sera bien rarement nécessaire, car, avec 0,05 d'alcaloïde en solution à 2 p. 100, le champ opératoire anesthésié sera déjà très étendu.