CHAPITRE XXI ÈI

ANÉVRYSMES DE L’AORTE. — TUMEURS VASCULAIRES PULSATIVES.

Anévrysmes de l’aorte. Leur action sur le pouls diffère de celle des anévrysmes artériels. — Modification de la force du pouls. — Changement d’intensité du dicrotisme; cause de ce phénomène; expérience schématique. — Effets que produisent sur le pouls la compression et le relâchement de la tumeur anévrysmale.

De l’existence du pouls différent aux deux radiales, dans le cas d’anévrysme de l’aorte. — Importance de ce signe.

Des tumeurs vasculaires pulsatives. Caractères graphiques de leurs battements. — Battements recueillis sur les fontanelles.

Des anévrysmes de l’aorte,

§ 171. — Les anévrysmes de l’aorte agissent sur le pouls d’une manière toute différente de celle que l’on connaît déjà. Ici la tumeur n’est plus située directement sur le trajet du vaisseau qu’on explore ; l’action de l’anévrysme ne se fera donc pas sentir d’une manière exclusive sur un vaisseau , mais elle influencera plus ou moins le pouls de toutes les artères du corps. On a cité des cas d’anévrysmes de l’origine de l’aorte à la suite desquels le pouls avait disparu dans toutes les artères à la fois(l); nous n’avons jamais rencontré de cas de ce genre. Chez tous les malades atteints d’anévrysme de l’aorte que nous avons eu l’occasion d’examiner, le pouls n’était que modifié dans sa forme ; encore cette modification portait-elle

(I) Moniteur des hôpitaux , 4857, n® 74, p. 3S8.

Il 5(l APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE.

principalement sur certaines artères, ce qui donnait un pouls différent aux deux radiales.

La raison qui &it qu’un anévrysme de l’aorte produit presque toujours peu de diminution dans la force du pouls nous semble être la suivante : presque toujours le volume de la tumeur anévrysmale est faible, relativement au volume de l’aorte. C’est-à-dire que si l’on observe sur l’artère fémorale une tumeur du volume du poing, ce qui n’est pas rare, il faudrait , pour que le rapport fût conservé, que les anévrysmes de l’aorte remplissent toute la cavité thoracique. Lors donc qu’une tumeur anévrysmale est développée sur le trajet de l’aorte, elle ne détourne, en général, qu’une quantité de sang peu considérable relativement à celle qui suit son cours dans la direction ordinaire; la transformation du pouls devra donc en être d’autant moindre.

Quelquefois les anévrysmes de l’aorte ont des parois très épaisses et peu élastiques ^ c’est une nouvelle raison pour que l’action transformatrice qu’ils exercent sur le pouls soit peu prononcée. — En outre, les anévrysmes aortiques sont presque toujours des tumeurs développées en dehors du vaisseau et communiquant plus ou moins largement avec lui; cette situation de la poche anévrysmale en dehors du courant sanguin est bien moins favorable à la transformation du pouls que la disposition dans laquelle l’anévrysme forme, sur le trajet du vaisseau, une ampoule que le sang est forcé de traverser tout entière.

Souvent il arrive qu’une tumeur anévrysmale de l’aorte comprime un des troncs artériels qui émanent de ce vaisseau ; il survient alors, au-dessous du point comprimé, une modification du pouls qui ne dépend plus du volume ni de l’élasticité de la tumeur, mais qui tient

à l’obstacle mécanique apporté au cours du sang.

Si les anévrysmes de l’aorte ne produisent pas, en général, l’extinction du pouls que l’on observe au-dessous des anévrysmes des artères, ils n’en ont p|s moins une influence considérable sur les caractères du tracé. Tantôt c’est à l’une des radiales que les pulsations sont le plus influencées , lantôt c’est à l’autre. Quelquefois les tracés graphiques recueillis sur les deux radiales présentent une similitude presque parfaite, d’autres fois les différences les plus bizarres se produisent. Que l’on jette un coup d’œil sur les différents types qui sont représentés (p. Ü61), et l’on n’aura encore qu’une faible idée des variations nombreuses qui se rencontrent au lîfdu malade.

§ 172. — Une telle complication effraye au premier abord’; mais si l’on est bien convaincu de ce fait, que des causes physiques peuvent seules intervenir dans ces circonstances pour changer les caractères du pouls, on se rassure, et l’on prevoitque ce qui fait aujourd’hui la confusion fera un jour la précision du diagnostic. Toutes les variations qqe subit- le pouls devront s’expliquer par les conditions anatomiques dans lesquelles se trouve la tumeur : son volume, son élasticité, sa position par rapport aux troncs artériels qui émanent de l’aorte, le diamètre de son orifice de communication, la direction de cet orifice par rapport au courant sanguin qui s’échappe du cœur; toutes ces influences s’ajoutent, se combinent de mille manières. L’action de chacune de ces variétés anatomie ques devra être étudiée d’une manière expérimentale. Ge sera assurément une étude longue et difficile ; mais nous espérons montrer qu’elle est réalisable au moyen de l’ap* pareil schématique dont nous nous sommes servi tant dé fois déjà avec succès.

/;56 APPLICATIONS A LA PATHOLOG1K.

Pour tenter cette reproduction synthétique des formes du pouls observées sur les malades, il faut d’abord connaître exactement quelles sont les conditions anatomiques de la tumeur anévrysmale qui a produit telle variété déterminée du pouls. Il faut donc se borner aux cas dans lesquels l’autopsie du malade a été faite à une époque assez rapprochée de l’examen du pouls pour qu’on ne puisse pas admettre que des modifications très grandes se soient produites dans l’état anatomique de l'anévrysme. A ces premières difficultés il s’en ajoute encore d’autres : presque toujours, après l’autopsie, les coupes nombreuses qui ont été faites à la tumeur, afin d’en étudier le contenu et d’examiner la nature des parois, ne permettent plus de mesurer exactement le degré d’élasticité et la capacité réelle de la poche anévrysmale. Dès lors une notion incomplète des conditions anatomiques qui existaient dans le cas observé entraînera nécessairement une reproduction imparfaite des phénomènes qui s’y rattachaient.

Entravé par toutes les difficultés que nous venons de signaler, nous n’avons pu qu’ébaucher cette étude ; nous indiquerons toutefois le résultat de nos expériences synthétiques, à propos de quelques-unes des formes qui vont être représentées.

Pour classer autant que possible d’une manière méthodique les différentes modifications du pouls qui peuvent se présenter, voici dans quel ordre nous les décrirons: a. Modifications que le pouls éprouve dans sa force. — b. Modifications dans l’intensité du rebondissement ( dicrotisme ). — c. Effets que produisent sur le pouls la compression et le relâchement de la tumeur. — d. De la production du pouls différent aux deux radiales.

a. Modifications que le pouls éprouve dans sa force.

§ 173. — Il faut bien admettre qu’une tumeur anévrysmale de l’aorte, si elle est volumineuse et très élastique, peut produire une diminution de la force du pouls, quoique nous n’en ayons pas encore rencontré d’exemple sur les malades. Le cas que nous avons cité et dans lequel une tumeur anévrysmale avait supprimé le pouls dans toutes les artères, ne saurait être expliqué autrement que par une transformation de la pression variable du sang dans les artères en une pression constante ou à peu près (voy. § 162). Il est évident, en effet, que, dans ce cas, la circulation continuait à se produire, puisque la vie persista plusieurs jours après cette suppression du pouls.

Un cas de suppression presque complète du pouls à l’une des radiales par un anévrysme de l’aorte a été publié en Hollande. Le docteur Brondgeest nous a fait l’honneur de contrôler les rechercbes que nous avions faites au moyen du sphygmographe; on trou ve dans son travail (1) les figures suivantes.

L’auteur les attribue à un anévrysme de l’aorte ou d’une des grosses artères de la 'poitrine. Il nous semble que cette dernière hypothèse est seule admissible, et comme

(1) Beitrage sur Kenntniss der Arterienpulses.

la transformation du pouls porte exclusivement sur les artères du bras gauche, c’est donc la sous-clavière gauche

qui devait être le siège de ffanévrysme.

Ce cas est à rapprocher de celui que nous avons représenté figures 147 et 148, et dans lequel il existait un anévrysme du tronc brachio-céphalique avec modification du pouls à la radiale droite.

b. Modifications de l’intensité du rebondissement (dicrotisme).

§ 174. — La figure 163 est recueillie sur un malade

Fig. 163.

qui présentait les signes stéthoscopiques de l’insuffisance aortique. On verra plus loin que la forme du pouls dans cette dernière maladie est tellement différente de celle qui est représentée ici, que nous ne pûmes hésiter un instant à rejeter l’existence d’une lésion des valvules de l’aorte. — L’autopsie montra qu’il y avait un de ces anévrysmes que Laennec a décrits sous le nom de disséquants. L’ouverture de l’anévrysme était dans le cul-de-sac d’une des valvules sigmoïdes.

Nous dirons plus tard à quoi tient cette similitude des signes fournis par l’auscultation dans des maladies si différentes. Nous chercherons seulement ici la cause du singulier rebondissement qui occupe la deuxième partie de chaque pulsation.

La première explication qui nous vint à l’esprit fut la suivante. — Lorsque l’ondée lancée par le cœur a produit l’élévation de la pression dans toutes les artères, il se fait

un reflux du sang vers le cœur, ce qui produit la clôture des valvules sigmoïdes. Ce reflux , borné à l’état normal par la clôture valvulaire, trouvait ici une voie ouverte par laquelle il pouvait s’effectuer : l’ouverture de l’anévrysme étant située dans le cul-de-sac d’une valvule sigmoïde. De là un abaissement énorme de la tension artérielle aussitôt après le sommet de la pulsation. Mais bientôt après, la tumeur anévrysmale réagissait par son élasticité et envoyait dans les artères une nouvelle ondée centrifuge beaucoup plus faible que celle que le cœur avait poussée. Cette nouvelle ondée produisait la petite pulsation que l’on voit sur la figure 163.

Pour contrôler cette théorie, nous fîmes l’expérience suivante. — Sur l’origine de l’aorte, dans l’appareil schématique, nous adaptâmes une ampoule élastique dans laquelle pût se faire le reflux du liquide après chaque impulsion donnée par le ventricule. Voici les tracés que fournit le sphygmographe avant et après l’application de l’ampoule anévrysmale :

Fig. 164. — Pouls sur le schéma Fig. 165. — Pouls sur le schéma sans anévrysme. avec anévrysme.

. Assurément, il existe de grandes différences entre le tracé fourni par l’anévrysme factice et celui qu’on voit figure 163. On doit toutefois reconnaître que le fait dominant que nous voulions vérifier s’est bien reproduit, et qu’une seconde ondulation, précédée d’un abaissement brusque de la pression sanguine, existe dans les, deux tracés 163 et 165.

kùo APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE.

c. Effets que produisent sur le pouls la compression et le relâchement de la tumeur.

§ 175. — Nous n’avions pas songé, dans nos premières observations, à rechercher quelle influence exerce sur le pouls la compression d’une tumeur anévrysmale. Ce n’est que dans le dernier cas d’anévrysme soumis à notre examen que nous fîmes cette expérience.

La tumeur est comprimée pendant la première moitié du tracé (fîg. 166), puis elle est relâchée brusquement. Rien de plus facile que de comprendre la cause des modifications qui se sont produites dans la forme du pouls.

En comprimant l’anévrysme, on expulse une partie de son contenu dans les artères, et l’on y élève la tension, d’où le niveau plus élevé du tracé. Quand la compression cesse, la tension artérielle s’abaisse par suite du reflux du sang dans la poche. — Notons ici que l’amplitude du pouls est également très modifiée; elle faiblit quand la tension est forte, par suite de la compression de l’anévrysme; elle augmenté dès que la tension est plus faible (voy. § 67, l’influence de la tension artérielle sur la force du pouls).

Cette modification que produit la compression des tumeurs anévrysmales pourra rendre de grands services dans le diagnostic, lorsqu’une tumeur soulevée par les battements d’une artère simulera un anévrysme véritable. — La compression d’une tumeur solide ne peut agir qu’en comprimant l’artère sous-jacente, de sorte

DES ANÉVRYSMES DE L AORTE. ft61

qu’en faisant diminuer la force du pouls, elle produira l’abaissement du niveau du tracé. Lorsqu’on cessera cette compression, si les pulsations prennent de la force, on verra en même temps s’élever le niveau du tracé. — Il y a donc opposition entre les effets que peut produire la compression d’un anévrysme et ceux qui résultent de la compression d’une tumeur solide reposant sur une artère.

§ 176. — Ce signe est indiqué par tous les auteurs comme l’un des plus importants pour le diagnostic des anévrysmes. Nous allons en présenter quelques exemples bien tranchés. — Il ne faut pas, dans ces tracés, se préoccuper delà forme particulière du pouls ; dans les types qui sont représentés ci-dessous, nous croyons qu’on doit admettre en même temps que l’anévrysme l’existence d’une maladie de l’orifice aortique (insuffisance des valvules sigmoïdes).

Les figures 161 et 1 62 nous ont déjà présenté des types de pouls différents aux deux radiales; en voici quelques autres.

— Radiale gauche (Ie/ cas).

Fig. 468. — Radiale droite (1er cas).

applications

Radiale gauche (2e cas),

Radiale droite (2e cas).

Radiale gauche (3e cas).

Fig. 172. — Radiale droite 0f-

Radiale gauche (4'

ladiale droite (4e

Dans les tracés figures 173 et 174, la différence du pouls aux deux radiales est très peu sensible ; elle se borne à une inégalité dans l’intensité du dicrotisme qui est plus faible à gauche;

Dans la plupart des cas précédents * le doigt avait grand’ -peine à sentir cette différence du pouls aux deux radiales, sauf dans le cas représenté figures 167 "et 168.

DES ÏLMEURS VASCULAIRES PULSATIVES. 46g

Ou conçoit que l’emploi du sphygmographe puisse être d’une grande utilité lorsque la différence des caractères des pulsations d’une radicale à l’autre est peu tranchée.

Comme l’autopsie des malades qui ont fourni ces tracés n a pas été faite, nous ne pouvons déterminer à quelle cause tient la différence du pouls aux deux radiales. Cette différence est-elle due à la position de l’orifice de l’anévrysme avant ou après l’émergence de tel ou tel vaisseau? Tient-elle à une compression directe exercée par la tumeur sur l’une des sous-clavières? C’est ce qu’il est jusqu’ici impossible de déterminer.

Quoi qu’il en soit, l’existence du pouls différent aux deux radiales est un signe précieux pour le diagnostic des anévrysmes, surtout dans certains cas dont il sera question à propos de l’insuffisance aortique.

Des tumeurs vasculaires puisât ive s.

§177. — On adonné ce nom ades tumeurs érectiles dans lesquelles les vaisseaux artériels sont assez volumineux et assez abondants pour y produire un mouvement d’expansion plus ou moins prononcé, synchrone au pouls des artères. Des tumeurs vasculaires pulsatives se rencontrent aussi dans le cancer hématode du tissu osseux. Dans ces deux sortes d’affections, le mouvement d’expansion est produit évidemment par l’addition des battements de toutes les artérioles qui font partie de la tumeur. On voit dans la figure 175 un exemple de ces pulsations recueilli sur un fongus hématode du tibia.

Fig. 175.

applications a la pathologie.

On peut supposer que la forme du pouls ne sera pas toujours la même dans les différents cas de tumeurs érectiles; en effet, suivant que les vaisseaux qui fournissent les battements seront plus ou moins volumineux, ils devront présenter des pulsations plus ou moins semblables à celles des grosses artères. En un mot, la transformation du pouls sera plus ou moins parfaite, suivant le diamètre de ces vaisseaux. — Si ce n’est là qu’une conjecture ; du moins présente-t-elle une grande probabilité, d’après ce que l’on sait de la régularisation de plus en plus parfaite de la pression artérielle dans les vaisseaux de calibre décroissants. Il sera donc intéressant de rechercher la forme de ces battements dans différents cas de tumeurs vasculaires pulsatives (1).

(I) Des mouvements très analogues à ceux des tumeurs vasculaires sont ceux que présente le cerveau lorsque la paroi crânienne est perorée par un fongus de la dure-mère, ou chez l’enfant, lorsque les fontanelles ne sont pas encore ossifiées. Le professeur Duchek (de Vienne), qui a publié un travail sur les applications de notre instrument (*). a donné une figure qui représente les battements des fontanelles chez un enfant de dix ans : nous reproduisons (fig. 176) ce tracé curieux.

Fig. 176.

On voit que déux ordres distincts de courbes se^produisent dans cette figure. Les unes tiennent aux influences de la respiration et aux changements qu elle amène dans la pression du liquide céphalo-rachidien; elles portent exclusivement sur la ligne d’ensemble du tracé. Les autres correspondent aux pulsations artérielles; celles-ci présentent à un haut degré la transformation particulière)} aux anévrysmes et aux tumeurs érectiles. N’est-il pas naturel, en effet, que le cerveau secom- (*) CEslerreich. med. Jahrb., 1862, p. 69.