CHAPITRE XXV

DES BRUITS DE SOUFFLE QUI SE PASSENT DANS L’APPAREIL CIRCULATOIRE (SUITE).

4° Des bruits de souffle dans les anévrysmes. — Leur reproduction schématique ; importance de l’élasticité de la poche anévrysmale pour la production des bruits ; expériences. — Des bruits de souffle dans l’anévrysme artério-veineux. — Reproduction schématique de ces bruits avec tous leurs caractères et avec les modifications que leur impriment les changements d’attitude.

5° Des bruits de souffle dans les maladies du cœur. — Classification de ces bruits d’après l’instant auquel ils se produisent à chaque révolution cardiaque, d'après leur siège et leurs caractères particuliers.

Des bruits de sonCQe dans les anévrysmes.

§ 188. — Les conditions que nous connaissons déjà se. rencontrent dans les anévrysmes, et rendent compte de la production des bruits de souffle de differents caractères qu’on rencontre sur ces tumeurs.

Expériences. — - Lorsqu’une ampoule est placée sur le trajet d’un tube, et qu’un courant rapide de liquide la traverse, ainsique cela peut se faire au moyen du schéma, on entend un bruit de souffle, si l’on ausculte cette ampoule. Mais le plus souvent, lorsqu’on se sert d’une ampoule inerte, de verre, par exemple, il ne se produit pas de bruit (1). — Si l’on remplace alors l’ampoule de verre

(1) Dans un précédent travail, nous avions été conduit à nier l’existence de bruit de souffle dans les ampoules de verre, mais Chauveau nous a fait entendre des bruits de souffle dans ces conditions. Il faut bien admettre, du reste, que le verre possède une certaine élasticité, sans quoi l’incompressibilité des liquides ne permettrait pas la production de vibrations dans une ampoule absolument rigide.

par une autre de caoutchouc, de même forme et de même volume, un bruit très fort se produit sans qu’on ait modifié la force des impulsions du liquide dans la circulation du schéma.

Comment expliquer cette action favorable de l’élasticité de la poche pour la production des bruits de souffle? — On va voir qu’elle tient à un accroissement de la vitesse avec laquelle le liquide afflue dans l’ampoule à chaque systole ventriculaire, lorsque cette ampoule est élastique.

Pour qu’un courant rapide se produise en un point du système circulatoire, il faut qu’en ce point la force impulsive augmente, ou que les résistances diminuent. Or, nous avons dit que rien n’a été changé dans l’intensité de la force impulsive, c’est donc une diminution dans la résistance qui s’est produite. On sait déjà que dans un réservoir élastique les liquides pénètrent avec une grande facilité, parce que les parois se laissent distendre, et créent peu d’obstacle à l’afflux. Cette proposition a été longuement démontrée (§ 87) , à propos de l’élasticité artérielle, et de son rôle pour diminuer les résistances au devant du cœur. Dans Fanévrysme, la même chose se produit. Au moment de la pulsation artérielle, quand la pression augmente dans l’artère, le sang se précipite dans la poche anévrysmale avec une grande rapidité, si cette poche est élastique. Si, au contraire, elle est inextensible, la progresion du sang ne sera pas plus rapide que si le vaisseau avait conservé son calibre dans toute son étendue; car l’ampoule, au lieu de céder devant l’afflux du liquide, n’en recevra qu’à l'a condition qu’il s’en écoule une égale quantité par l’ouverture de sortie.

L’élasticité de l’ampoule produira donc à l’orifice d’entrée de Fanévrysme une transition brusque entre la

tension forte du vaisseau (au moment des maxima), et la tension plus faible qui existe dans la poche anévrysmale. — Nous avons eu la démonstration manométrique de cette inégalité de tension. Dans l’expérience § 162, on a vu que le manomètre appliqué sur l’artère donne des oscillations, tandis que sur la poche, il signale une pression moyenne sensiblement fixe. — Cette moyenne étant nécessairement inférieure aux maxima de la pression artérielle, il en résulte, à chacun de ces maxima, un courant rapide de l’artère dans la poche anévrysmale, et consécutivement un bruit de souffle.

Certains anévrysmes présentent, à chaque révolution du cœur, un double bruit, ce qui doit faire supposer que, deux fois de suite, le courant pénètre avec rapidité dans la poche, ou bien que le passage du liquide de la poche dans le vaisseau donne à son tour naissance à un bruit. — La première de ces hypothèses nous semble la plus admissible, attendu que le double brufFcfe souffle s’obtient sur le schéma d’une manière d’autant plus nette, que le dicrotisme du pouls est plus prononcé. — Toutefois certains anévrysmes de l’aorte pourraient bien donner naissance au deuxième bruit de souffle par le reflux du sang de la poche dans l’artère ; car, sur l’aorte, le dicrotisme nous a toujours paru trop peu prononcé (voy. les fig. 33 et û3) pour expliquer une double pénétration du sang dans l’anévrysme.

§ 189. — Si l’élasticité de la poche favorfsela pénétration du liquide à son intérieur, et, par conséquent, la production du bruit de souffle, il en résulte que suivant qu’on augmentera ou que l’on diminuera l’élasticité d’un anévrysme, on fera varier l’intensité du bruit. — Or, c’est ce qui arrive en effet.

Expérience. — Prenons, dans le schéma, une ampoule de caoutchouc qui donne naissance à un bruit de souffle, et embrassons dans la main cette ampoule, de manière à diminuer son élasticité ; aussitôt l’intensité du souffle diminue en même temps que l’expansion de l’ampoule. — C’est pour cette raison que l’on obtient, en général, une diminution notable du bruit de souffle des anévrysmes par l’application d'un bandage compressif autour de la tumeur.

Une autre expérience du même genre peut rendre service dans le diagnostic des anévrysmes douteux. Si l’on comprime une tumeur anévrysmale, on supprime le bruit quelquefois d’une manière complète, parce que le sang ne pénètre plus dans la poche, où il rencontre une pression supérieure à celle qui existe dans le vaisseau afférent. Qu’on cesse la compression , aussitôt un bruit extrêmement fort se fait entendre, parce que la poche, en partie vidée, est dfe^enue trop large et présente des parois flasques et par conséquent très dilatables. Ce bruit faiblit et revient à sa force primitive dès que la tumeur a repris son volume normal.

On remarque, d’après ce qui précède, que la production d’un bruit de souffle intense exige les mêmes conditions que la modification du pouls par l’anévrysme, c’est-à-dire une grande élasticité de la poche; de sorte que ce qui a été dit des influences qui font varier la transformation du pouls s’applique également aux variations d’intensité du bruit de souffle. — Réciproquement, on peut prévoir que si un anévrysme modifie le pouls à un faible degré, on pourra, en le comprimant puis en le relâchant, lui donner, pour un instant, une action transformatrice plus prononcée qui durera jusqu’à ce que le

sac anévrysmal ait repris sa tension normale. Nous n’avons vérifié ce fait que sur le schéma, mais nous croyons ne pas trop nous avancer en disant que sur un anévrysme véritable, les choses doivent se passer de la même manière.

Des bruits de souffle de l’anévrysme artério-veineux.

§ 190. — Le souffle qui se passe dans les anévrysmes artério-veineux est continu, mais présente des renforcements qui suivent le rhythme du pouls. La continuité du bruit de souffle, dans ces conditions, s’explique par l’inégalité constante qui existe entre la tension artérielle et la tension veineuse ; inégalité qui produit un courant continu de l’artère à la veine, ainsi que nous l’avons dit à propos de la phlëbartérie (§ 185). Mais ici existe une double cause de bruit : d’une part, le passage du sang de l’artère dans la tumeur ; d’autre part, le passage du sang de la tumeur dans la veine. Pour bien analyser ce qui se passe alors, il y a grand avantage à se servir du schéma, cet appareil permettant de reproduire tous les phénomènes que l’on observe dans l’anévrysme artério-veineux.

Soit (fig. 181) un tube aa correspondant à une artère, et qui, par un capillaire étroit c, communique avec un

Fig. 181.

autre tube vv, plus large et plus mince, représentant une veine. Ces deux tubes sont adaptés au schéma, de façon que le liquide, arrivant par l’artère, s’écoule par la veine.

Entre , ces deux tubes est une ampoule élastique qui communique par un petit orifice avec chacun d’eux dans les points o et o\ — On imite ainsi d’une manière complète la disposition de l’anévrysme artério-veineux.

Lorsque le mouvement du liquide est établi dans le schéma, on peut constater les phénomènes de l’anévrysme artério-veineux, c’est-à-dire des expansions rhythmées de la poche, un frémissement ou thrill sur cette poche, et particulièrement sur la veine «t>, dans le sens du courant centripète du liquide. A l’auscultation, on perçoit un souffle continu, à renforcement synchrone avec le pouls.

Comme on a, dans ces conditions, de grandes facilités pour analyser ce qui se produit dans l’appareil, on peut se convaincre de l’existence des phénomènes suivants :

1° Quoique le bruit continu et le bruit intermittent se confondent à peu près en se propageant tous deux, il existe deux maxima d’intensité : l’un au point o, pour le bruit de souffle intermittent ; l’autre au point o', pour le bruit continu et le thrill. — Le bruit intermittent semble plus prolongé que dans un anévrysme ordinaire, ce qui s’explique par ce fait que la tension dans la poche met d’autant plus longtemps à s’élever qu’il s’échappe une plus grande quantité de sang par l’ouverture o' qui se déverse dans la veine.

2° Si l’on comprime la veine o, on supprime le bruit continu, ainsi que le thrill , et l’on a tous les caractères des bruits de l’anévrysme simple. — Si la compression de la veine est pratiquée loin de la tumeur, le thrill et le souffle continu se prolongent encore quelque temps, et finissent par s’éteindre tous deux, au moment où la veine distendue par le sang a acquis la même tension que la poche anévrysmale. — Ce phénomène peut être pro-

duit sur un anévrysme artério-veineux véritable; il permet de constater le point de la tumeur où se trouve la veine efférente; dès que ce point est comprimé, le thrill cesse et le souffle devient intermittent.

3° Enfin, on peut constater sur cet anévrysme les phénomènes que les chirurgiens ont observés dans les anévrysmes artério-veineux des membres, suivant que ces membres sont placés dans la déclivité et dans l’élévation.

Expérience. — Si l’on suppose les tubes aa et vv suffisamment prolongés et établis sur une planchette qui puisse être alternativement élevée ou abaissée, comme le serait le bras d’un malade atteint d’anévrvsme, voici ce qu’on observe : — Dans l’élévation, le bruit continu se change en bruit intermittent. — Si l’on regarde comment les choses se passent, on voit, après chaque expansion de la tumeur, que les parois de la veine s’affaissent, parce que ce vaisseau se vide de sang avec une grande facilité. Dès lors, pour peu que la veine soit tendue, ses parois s’accolent l’une à l’autre et ferment la communication avec la poche anévrysmale dans les moments où la tension de cette poche diminue. L’accolement des parois veineuses se produit ici spontanément, mais son effet est le même que celui qu’on obtenait tout à l’heure en comprimant la veine. — C’est sans doute une cause analogue qui, dans les anévrysmes artério-veineux, produit les mêmes modifications du bruit de souffle, lorsqu’on tient le membre dans l’élévation. Ce caractère des bruits de l’anévrysme artério-veineux a été signalé par Nélaton (1).

Ces signes fournis par l’auscultation des anévrysmes devront être rapprochés de ceux qu’on peut tirer de la

(1) De l'influence de la position dans les maladies chirurgicales , thèse de concours (Paris, 1851, p. 40).

li 90 APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE.

forme graphique du pouls, afin de constituer l’ensemble des éléments du diagnostic dans ces maladies. On voit que la multiplicité de ces signes permet déjà de déterminer avec une grande précision le siège, la naturelle degré d’élasticité, etc., d’une tumeur anévrysmale. Nul doute que de nouveaux caractères distinctifs ne viennent bientôt apporter une certitude à peu près absolue dans le diagnostic de ces maladies pour lesquelles l’efficacité du traitement tient en grande partie à la précision du diagnostic porté.

BSes bruits de souffle dans les maladies du cœur.

§ 191 . — C’est aux lésions valvulaires que se rattache le plus souvent l’existenee des bruits de souffle cardiaques; quelquefois aussi ces bruits sont dus à la communication anormale des deux ventricules, à la persistance du canal artériel, etc. Dans tous ces cas, il se produit un courant sanguin rapide, en tout semblable à ceux dont il a été question précédemment. Le sang, fortement pressé en un point, s’échappe par un orifice plus ou moins étroit, et s’élance, sous forme de jet, dans une cavité où la pression est moindre. Ces conditions existent toujours lorsqu’un bruit de souffle se produit. — Ainsi, que la valvule auriculo-ventrieulaire, déformée par une lésion quelconque, cesse de se fermer hermétiquement, au moment où le ventricule entrera en contraction, il se produira un jet de sang rétrograde qui rentrera dans l’oreillette, où la pression est moindre à ce moment. — Que l’orifice aortique rétréci fasse obstacle au libre passage du sang du ventricule dans l’aorte, alors la pression ventriculaire s’élèvera derrière cet obstacle, et le sang s’échappera en

un jet plus rapide que de coutume, pour s’élancer avec bruit dans l’aorte.

Lorsque le ventricule est en relâchement, il peut encore se produire des bruits de souffle, soit que l’aorte, après avoir reçu Fondée veiMculaire, laisse refluer du sang dans le ventricule à travers des valvules sigmoïdes insuffisamment closes, soit que, dans un rétrécissement auriculo-ventriculaire, l’oreillette se gorge de sang par suite de cet obstacle, et que,- sous l’influence de sa forte tension, elle pousse un jet rapide dans le ventricule au moment où cette cavité se relâche.

Lorsque les deux ventricules communiquent entre eux, l’inégale énergie de leurs systoles donnera naissance à un courant rapide qui ira du ventricule gauche au ventricule droit; si ces deux cavités ont conservé l’inégalité normale de leur puissance relative.

Enfin, lorsque le canal artériel persiste, un bruit de souffle doit exister au niveau de la crosse de l’aorte; il a pour cause le courant rapide qui se fait de l’aorte à l’artère pulmonaire, en raison de l’inégalité de tension de ces deux vaisseaux (1).

Les causes les plus fréquentes des bruits de souffle sont les lésions valvulaires du cœur. Devaut traiter avec détail des différentes variétés de ces bruits, en exposant les signes physiques de chaque sorte de lésion valvulaire, jous nous bornerons maintenant à quelques généralités sur les bruits de souffle cardiaques et sur la manière de les distinguer à l’auscultation.

(I) Les cas de persistance du canal artériel sont rarement simples, aussi n’avons-nous pas eu jusqu’ici l’occasion de nous assurer de l’existence de ce bruit que la théorie fait prévoir.

Classification des bruits de souffle d’après l’instant où ils se produisent à chaque révolution cardiaque, d’après leur siège et leurs caractères particuliers.

§ 19*2. — De même que lés bruits normaux du cœur doivent être rapportés a^înouvements du ventricule, si l’on veut bien apprécier la signification de chacun d’eux (voy. § 35), de même aussi Tes bruits de souffle qui se passent aux différents orifices du cœur doivent être rattachés aux mouvements ventriculaires. — Cela conduit à une classification très simple, dans laquelle les bruits se distingueront en systoliques et en diastoliques, suivant qu’ils auront lieu pendant la systole du ventricule ou pendant son relâchement (1).

Lorsqu’un bruit de souffle arrive au moment de la systole du ventricule, on sait déjà qu’il ne peut tenir qu’à deux. causes : 1° au passage du sang à travers un orifice artériel rétréci ; 2° au reflux du sang à travers une valvule auriculo-ventriculaire insuffisante.

De même, si un bruit de souffle se produit pendant la diastole, il ne peut tenir qu’à deux causes : 1° au passage du sang de l’oreillette à travers un orifice auriculo-ventriculaire rétréci ; 2° au reflux du sang de l’artère dans le ventricule à travers des valvules sigmoïdes insuffisantes. Ainsi, de part et d’autre, il y a dans la cause des bruits

(I) Les deux cœurs exécutent leurs mouvements d’une manière synchrone; il s'ensuit que le souffle se produira au même instant d’une révolution cardiaque, dans les cas où une lésion semblable siégera à l’orifice aortique ou à celui de l’artère pulmonaire. De même, les affec- " tions semblables des valvules auriculo-ventriculaires droite ou gauche produisent leur bruit de souffle au même instant. La détermination du moment où un bruit se produit ne suffit donc pas pour savoir dans lequel des deux cœurs siège la lésion, ce diagnostic ne peut être basé que sur d autres éléments dont il sera question plus loin.

une sorte de symétrie frappante. Chacun de ces bruits, qu’il soit systolique ou diastolique, peut être produit par un courant en sens direct ou par un courant rétrograde ; il peut exprimer, dans les deux cas, le rétrécissement d’un orifice ou l’insuffisance d’une valvule. On va voir comment l’auscultation permet de déterminer si un bruit correspond à la systole du ventricule ou à la diastole.

§ 193. — Les développements dans lesquels nous sommes entré (§ 33) relativement à la détermination des bruits normaux du cœur nous permettent d’exposer rapidement les principes de l’auscultation dans les affections valvulaires. Lorsqu’on ausculte le cœur d’un malade, on n’a pas d’autre but que de déterminer, d’après les points de repère physiologiques, à quel moment arrrive un bruit de souffle, et quel est le point où il se produit.

Or, on a vu que la pulsation cardiaque, ou choc du cœur, est le point de repère qui permet de signaler le début de la systole ventriculaire.— Lors donc qu’un bruit de souffle commencera avec la pulsation cardiaque, ce sera un bruit systolique. Lors, au contraire, que le souffle arrivera à la place du second, bruit, il sera diastolique.

Non-seulement la pulsation cardiaque, mais aussi les bruits normaux du cœur servent à déterminer l’instant où se produit un souffle ; ces bruits normaux, en effet, sont rarement supprimés lorsqu’il existe un bruit anormal ; ce dernier les masque parfois d’une manière plus ou moins complète, mais souvent il ne fait que s’ajouter à eux.

Lorsqu'on a déterminé si un bruit de souffle est systolique ou diastolique, il faut encore, pour compléter le diagnostic, savoir s’il s’agit d’un bruit de rétrécissement

ou d’un bruit d’insuffisance; si la lésion porte sur un orifice artériel ou sur un orifice auriculo-ventriculaire. Ces deux notions s’obtiennent du même coup. — En effet, si l’on a déterminé qu’un bruit est systolique, et si l’on reconnaît en outre qu’il siège à un orifice artériel, ce ne peut être qu’un effet du rétrécissement de cet orifice. Réciproquement , si le bruit systolique appartient à un orifice auriculo-ventriculaire, il indique l’insuffisance de la valvule.

Or, pour déterminer à quelle sorte d’orifice un bruit se passe, on a recours aux caractères tirés du siège de ce bruit, absolument comme on le fait pour les bruits normaux du cœur. Les bruits de souffle s’irradient quelquefois dans une assez grande étendue, mais ils présentent cependant un maximum d’intensité variable suivant l’orifice qui donne naissance au bruit. Ces maxima sont à peu près les mêmes que ceux qui existent pour les bruits normaux (voy. § 33). Un souffle auriculo-ventriculaire s’entend avec son maximum d’intensité à la pointe du cœur ; un souffle de l’orifice artériel ou de celui de l’artère pulmonaire présente son maximum à la base du cœur, c’est-à-dire au même point que le maximum d’intensité du deuxième bruit normal (1) ; en outre , il se propage dans les artères du cou.

§ 164. — Le timbre et l’intensité des bruits de souffle

(1 ) Telles sont les opinions le plus généralement adoptées relativement au siège des bruits anormaux du cœur. Ces opinions sont vraies dans la plupart des cas, mais il ne faudrait pas les croire absolument rigoureuses. On verra, par exemple, que, dans le rétrécissement aortique, il existe souvent, à la pointe du cœur, un maximum d’intensité du bruit, ce qui pourrait faire croire à la coexistence d’une insuffisance de la valvule mitrale.

bruits de souffle dans les maladies du COEUR. 495 cardiaques sont encore de bons caractères pour les distinguer. Les bruits systoliques peuvent être forts et rudes, exprimant ainsi l’énergique pression qui leur donne naissance, c’est-à-dire la systole ventriculaire. Les bruits diastoliques sont moins forts en général. En effet, le sang qui rentre dans le ventricule n’est poussé que par une tension plus faible : celle de l’aorte, ou celle de l’oreillette distendue par l’accumulation du sang; à cette force s’ajoute, à un certain moment, celle qui résulte de la systole auriculaire elle-même. — En somme, les bruits de l’insuffisance aortique présentent en général une grande douceur ; les bruits du rétrécissement mitral sont ordinairement beaucoup plus rudes, sans atteindre en général l’intensité des bruits systoliques.

§ 195. — Tout bruit de souffle présente une décroissance dans son intensité, du commencement à latin. Cette règle s’applique aussi bien aux bruits produits par les anévrysmes qu’à ceux qui ont pour siège les orifices du cœur; dans tous les cas, l’affaiblissement du bruit tient à la même cause, c’est-à-dire à l’affaiblissement de l’inégalité de tension, et par suite à la diminution de vitesse du jet de liquide qui traverse l’orifice. — Ainsi, dans une insuffisance aortique, le souffle aura son maximum d’intensité au début de la diastole ventriculaire, c’est-à-dire au moment où la tension est très forte dans l’aorte et très faible dans le ventricule; à mesure que le ventricule s’emplira et que l’aorte, se vidant des deux côtés à la fois, perdra de sa tension, le bruit deviendra plus faible et finira par s’éteindre tout à fait. On comprend que dans les autres affections cardiaques, l’affaiblissement graduel du bruit de souffle puisse s’expliquer de la même manière. — Peut-être doit-on faire une exception pour certains

/j% APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE.

cas de rétrécissement de l’orifice auriculo- ventriculaire • il semble, en effet , que vers la fin de la diastole du ventricule, on entend un léger souffle présystolique. On peut se rendre compte de la production de ce bruit parla contraction de l’oreillette. Nous aurons à revenir sur ce sujet.

Quant aux souffles qui se produisent dans les affections du cœur droit, ils sont très rares, à tel point que les seules probabilités font qu’on rapporte naturellement au cœur gauche toutes les altérations d’orifices qui donnent naissance à un bruit de souffle. Cependant la position des maxima d’intensité des souffles est un peu différente suivant que la lésion porte sur le cœur droit ou sur le cœur gauche. Ainsi, un souffle qui se passe à l’orifice de l’artère pulmonaire présente son maximum d’intensité plus à droite du sternum que si le souffle se produisait à l’orifice aortique. Dans les affections de la valvule tricuspide, le souffle qui s’observe à la pointe du cœur semble également avoir son maximum plus à droite que dans les affections mitrales. — Ces signes, tirés de la position des maxima d’intensité des bruits, ont peu de valeur ; ils ne frappent pas l’observateur au premier abord, mais on les constate parfois lorsque d’autres signes, dont nous aurons à parler plus tard, ont fait supposer l’existence d’une lésion du cœur droit.