DE LA

Si Ton voulait caractériser les tendances du xixc siècle dans les sciences médicales, et résumer les principaux progrès qu'il a inaugurés, on pourrait dire que nous appartenons à l'époque qui a donné la plus forte impulsion cà la science du diagnostic physique des maladies. L'auscultation et la percussion sont entrées dans la pratique à tel point, que la plupart des médecins savent aujourd'hui constater et délimiter des lésions anatomiques qu'on était réduit autrefois à soupçonner vaguement. Aussi la recherche de la lésion est-elle de nos jours la préoccupation dominante.

Si la physiologie était aussi avancée que l'anatomie, si l'on pouvait sur le vivant interroger la fonction comme on interroge l'organe, sans doute le trouble fonctionnel serait recherché, comme l'est aujourd'hui la lésion, avec la même ardeur et avec le môme succès. A côté de YAnalomie pathologique on cultiverait une autre branche de la médecine, qui s'appellerait fa Physiologie médicale, et qui nous apprendrait à quelles lois est soumis l'enehat-

nement des phénomènes morbides, Telle est la pensée qui a présidé aux travaux que nous publions. Chercher des moyens plus parfaits pour connaître la fonction sur l'homme vivant, c'est aussi perfectionner la connaissance des troubles fonctionnels au lit du malade.

C'est à la circulai ion du sang, et plus particulièrement à l'étude du pouls artériel, que nous nous attacherons, et nous espérons prouver que l'observation de ce phénomène, un peu négligée de nos jours, doit être considérée comme un des éléments les plus sûrs du diagnostic dans un grand nombre de maladies.

Pour que l'auscultation fournisse à l'élude des maladies du cœur son secours si précieux, il faut qu'avant tout le médecin soit bien familiarisé avec les signes physiologiques des mouvements du cœur; il faut qu'il ait une idée bien arrêtée sur la cause de chacun d'eux. Malheureusement, sur ce sujet si important, des théories rivales sont encore en présence. Il est temps de faire cesser ce désaccord, qui depuis si longtemps arrête les progrès du diagnostic médical.

Mais, parmi les phénomènes extérieurs de la circulation, il en est un plus important encore que les mouvements du cœur, car il est plus souvent consulté par le clinicien : nous voulons parler du pouls artériel. Ce phénomène, nous osons le dire, est encore moins connu que le précédent ; sa cause et sa nature sont tout aussi discutées que celles des mouvements cardiaques, et de plus nos moyens de le percevoir sont plus imparfaits. Le cœur présente presque toujours des battements sensibles à la main, des bruits que tout le monde peut entendre; mais le pouls HQ l'on mit qu'une sensation tactile très faible qui échappe souvent au toucher le plus exercé. A plus forte raison les

INTRODUCTION. 'à

nuances délicates du pouls sont-elles difficiles à saisir. L'insuffisance des moyens d'étude a retardé considérablemont la connaissance de ce phénomène. Si l'on compare les écrits de Galien aux ouvrages les plus modernes traitant de la valeur clinique du pouls, on voit que, depuis dix-sept siècles, la science a peu progressé; il semble même que, lassé de tant d'infructueux efforts, on laisse aujourd'hui ce point de la sémiotique dans un injuste oubli.

Il est facile de comprendre pourquoi l'étude du pouls a si peu progressé. Cela tient en grande partie, comme un le verra, à ce que l'empirisme seul a présidé aux recherches faites sur ce sujet, sans profiter jamais des notions nouvelles que la science lui eût pu fournir. Dans les premiers âges de la médecine, on considérait le pouls comme produit par les esprits animaux, qui, contenus dans les arières, frappaient contre les parois de ces vaisseaux et produisaient des chocs de différentes espèces, selon les différentes maladies. Il est vrai que, depuis la découverte d'Harvey, on sait que les artères contiennent du sang, et que c'est au mouvement de ce liquide que tient la pulsation artérielle. Mais si l'idée qu'on se fait de la cause du pouls n'est plus la même, la manière de l'étudier dans les maladies a peu changé; les ouvrages modernes publiés sur ce sujet sont toujours empreints de cette pensée qu'on doit trouver dans chaque maladie une forme du pouls particulière. Or, sauf le cas de maladie organique de l'appareil circulatoire, la nature du pouls, au lieu d'exprimer une affection spéciale, n'indique qu'un étal particulier de la circulation, état qui peut exister dans un grand nombre de maladies très différentes. A ce vice fondamental dans la manière de comprendre la valeur du pouls, il faut ajouter les difficultés matérielles que présente son obser-

h- INTRODUCTION.

vation. Comment sentir avec le doigt les nuances délicates de ce mouvement ? Comment garder fidèlement le souvenir de ces sensations fugaces? Aussi est-il bien peu de médecins qui sachent réellement apprécier les caractères cliniques du pouls pris en lui-même, et s'en servir utilement pour le diagnostic et le pronostic des maladies.

Mais ce n'est pas tout: une condition indispensable pour qu'une science puisse faire des progrès, c'est que les faits acquis puissent se transmettre facilement d'une génération à l'autre. Or, si quelque médecin doué d'un tact subtil et d'une grande patience arrive, à force d'observations, à reconnaître dans le pouls des malades certains caractères importants, comment va-t-il exprimer à ses élèves ce qu'il perçoit lui-même? ïrouvera-t-il chez ceux-ci un tact naturellement assez délicat pour percevoir tout de suite des sensations qu'il n'est arrivé lui-même à distinguer qu'après de longs efforts? Espérera-t-il, par des définitions ou des métaphores, faire comprendre la nature d'une sensation tactile? Il n'y réussira assurément que dans un nombre de cas très restreint; aussi, sauf certains caractères du pouls extrêmement tranchés, tels que sa force, sa faiblesse, sa régularité, sa fréquence, son redoublement, nous ne pouvons, dans les descriptions classiques, comprendre ce que l'auteur a voulu dire, et contrôler la valeur de ses travaux.

C'est donc une tout autre voie qu'il faut suivre pour que l'étude du pouls progresse, et prenne en médecine le rang important qu'elle doit occuper. 11 faut d'abord qu'elle s'appuie sur la physiologie expérimentale; car le médecin qui interroge un symptôme doit, avant tout, se rendre un compte exact de sa nature et des causes qui le produisent; alors seulement il arrive à en comprendre

toute la valeur. Il faut aussi remédier à ces deux difficultés fondamentales que nous avons signalées : d'une part, au défaut de sensibilité du toucher, qui ne nous donne que les caractères les plus saillants du pouls, et, d'autre part, à l'impossibilité de garder le souvenir des sensations perçues et de les définir clairement.

On voit que c'est une base physiologique que nous cherchons pour établir un travail essentiellement médical ; c'est-à-dire que nous considérons les études physiologiques non plus comme accessoires, mais comme indispensables au progrès de toute médecine. C'est là, du reste, une tendance générale à notre époque. Les progrès déjà accomplis dans cette direction ont été tellement évidents pour tous les bons esprits, que chacun aujourd'hui se plaît à les proclamer. Il n'est pas de médecin qui n'accorde une part à l'étude physiologique des fonctions môme au lit du malade, tant il est vrai que dans l'organisme humain le désordre n'est jamais complet.

Pour qu'une branche de la physiologie soit cultivée avec succès, pour qu'elle devienne féconde en découvertes nouvelles d'où la lumière jaillisse sur tous les autres points de la science, il faut que cette branche ait été l'objet de longues et arides études; il faut qu'elle ait traversé cette phase ingrate où chaque fait qu'on découvre reste isolé comme une pierre d'attente, où il est impossible de conclure d'un phénomène à l'existence d'un autre, parce qu'on n'entrevoit pas encore le lien qui les unit, la loi simple qui préside à leur enchaînement. Sous ce rapport, la circulation du sang n'a plus rien à envier aux autres fonctions de la vie; ceux qui l'étudient aujourd'hui doivt'nt un large tribut de reconnaissance à nos devanciers. Mais, si les progrès accomplis dans le passé nous Mon-

treiit qu'à toute époque ce que nous appelons aujourd'hui la philosophie positive a eu ses adeptes, il appartient à notre siècle d'avoir définitivement érigé en corps de doctrine ce qui n'était qu'à l'état de tendance instinctive chez quelques hommes. La philosophie positive a fait plus : retraçant l'historique de toutes les sciences humaines, elle les a montrées marchant à travers des phases successives et partout les mêmes, vers un état de perfectionnement dans lequel elles sont toutes liées d'une manière intime. A ce moment, le physiologiste retrouve jusque clans les phénomènes de la vie ces lois physiques qui régissent aussi la nature inanimée. Non pas, bien entendu, que tout soit physique dans les phénomènes de l'organisme humain. Ainsi , la cause première des mouvements chez l'être vivant semble être d'un ordre spécial, sans analogue dans les corps inanimés; niais le mouvement une fois produit est le même, quelle qu'en soit la source. La pierre lancée par le bras d'un homme suit la môme trajectoire que le projectile lancé par la poudre à canon. Ce que nous disons du mouvement chez les êtres vivants s'applique à bien d'autres phénomènes trop complexes pour qu'au premier abord on puisse y discerner une loi physique. C'est la difficulté d'en comprendre nettement la nature qui les a fait prématurément classer parmi les phénomènes vitaux, ce qui dé* tourne de leur étude et arrête tout progrès souvent pour un temps très long. Dès que la science a proclamé qu'un phénomène est vital, cela équivaut à dire que toute étude ultérieure sur sa nature est inutile; personne ne sofi e plus à explorer ce sujet. On s'arrête devant ces Colonnes d'Hercule sur lesquelles il est écrit : Ncc plus ullrà. A moins qu'un louable scepticisme ne fasse douter de l'iufaillibi-

lilé de ceux qm ont tracé celte décourageante inscription.

Au commencement de ce siècle, de pareilles idées avaient grand'peine à se faire jour. A l'époque de Bichat, et sur la parole du maître, les physiologistes admettaient que la vie consiste en une lutte perpétuelle de l'être organisé contre les lois physiques, lois qui attendent que la mort soit venue pour reprendre leur empire. Mais, en dépit de sa devise, Bichat donna une vive impulsion à la physiologie expérimentale , et , parmi les nombreuses expériences qu'il nous a laissées, il en est qui sont des chefs-d'œuvre comme interprétation physique des phénomènes de la vie.

Magendie, tout en admirant Bichat, proclama hautement que les fonctions des êtres vivants sont soumises aux lois physiques; il inscrivit en tète de ses leçons : « Phénomènes physiques de la vie. » Aujourd'hui, la science est franchement engagée dans la voie que nous sommes fier de suivre nous-même ; il suffit d'entendre les leçons de nos physiologistes modernes, de lire leurs professions de foi dans les préfaces de leurs livres, pour s'assurer que le vitalisme systématique a fini son temps. La science moderne ne croirait pas expliquer un fait, si elle se bornait à dire qu'il tient à une propriété vitale inexplicable elle-même.

La circulation du sang est un des sujets pour lesquels la médecine a le plus besoin de s'éclairer de la physiologie, et où celle-ci à son tour tire le plus de lumière des sciences physiques. Gela indique, avons-nous dit, que cette branche de la science a atteint un degré de perfection plus avancé, (".es dernières années sont marquées par deux grands progrès qui ouvrent aux recherches à venir des horizons nouveaux : on Allemagne, l'introduction des procédés graphiques dans l'étude du mouvement du sang ;

en Irance, la démonstration de l'influence du système nerveux sur la circulation périphérique. Cette dernière découverte, que nous devons à M. Cl. Bernard, et qui depuis dix ans a donné tant d'impulsion à la science montre mieux que toute autre combien la physiologie est indispensable à la médecine, tandis que les travaux allemands ont bien fait ressortir l'importance des connaissances physiques dans les études médicales.

Cependant les découvertes de la physiologie n'ont pas encore rendu à la médecine tous les services que celle-ci à le droit d'en attendre, et cela parce que ces deux sciences diffèrent totalement par la nature des moyens dont elles disposent pour la découverte ou la constatation des phénomènes.

11 y a dans toute étude deux moyens principaux d'arriver à la connaissance des faits : l'expérimentation, d'une part, et l'observation, de l'autre. Ces deux moyens ne peuventpas toujours être employés simultanément : ainsi, tandis que la physiologie progresse sans cesse par le secours de l'expérimentation, la médecine, réduite trop exclusivement peut-être à l'observation toute seule, ne peut pas marcher aussi vite dans la voie du progrès.

Le physiologiste expérimentateur ne rencontre que très peu d'obstacles quand il veut se rendre compte d'un phénomène. Veut-il savoir les fonctions d'un nerf, il le dénude, le coupe, l'éleclrise. Veut-il connaître la température relative des différents organes, il plonge le thermomètre au sein des tissus. S'agit-il d'évaluer la force du cœur, il enfonce le manomètre jusque dans les oreillettes ou les ventricules. En un mot, le vivisecleur se rend la tâche facile par la nature même des moyens qu'il emploie. Mais, que ce même savant veuille transporter à la cou-

naissance de l'homme les notions acquises dans l'expérimentation sur les animaux ; que, placé en face d'un malade, il veuille savoir comment s'exécute une fonction , alors privé de ses moyens d'investigation ordinaires, il est souvent réduit à l'impuissance.

La physiologie du médecin, celle qui peut s'appliquer à l'homme, n'aura jamais pour base de ses recherches que l'observation des signes extérieurs, en général peu accusés, qui révèlent la fonction des organes cachés. C'est cette observation qu'il faut perfectionner de telle sorte que nous puissions, à défaut d'autres éléments d'étude, analyser les signes extérieurs jusque dans leurs nuances délicates.

La fonction dont nous avons à nous occuper ici, la circulation du sang, peut varier de mille manières, parce que le cœur, le sang, les artères, les capillaires, etc., auront varié en quelque chose dans leur état anatomique ou fonctionnel. Dans toutes les formes diverses de la circulation, il y aura des bruits et des chocs à la région du cœur, des pulsations aux artères, etc.; mais ces bruits, ces chocs, ces pulsations, auront un caractère particulier d'où nous pourrons déduire les changements survenus dans la fonction tout entière.

Le meilleur moyen de perfectionner rapidement cette étude des signes extérieurs d'une fonction consiste à reculer les limites de nos sens, à suppléer à leur perception trop bornée, ou, par certains artifices, à rendre visibles ou palpables des phénomènes qui ne le sont pas naturellement. N'est-ce pas un immense progrès que d'avoir rendu accessibles au regard, à l'aide de certains instruments, des cavités profondes dont les lésions nous étaient inconnues? L'intérieur de l'œil, le larynx, la trachée, la région pos-

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térieuredes fosses nasales, le vagin, etc., sont aujourd'hui presque aussi faciles à explorer que les parties superficielles du corps. Le diagnostic de leurs affections a gagne en certitude et en précision partout où les signes physiques sont venus s'ajouter aux signes rationnels. Aussi l'ophthalmoscope, le laryngoscope, le spéculum, etc., sont-ils définitivement adoptés par les médecins qui veulent donner à leur diagnostic toute la sûreté possible.

Le cathétérisme, pratiqué avec des sondes plus ou moins rigides, n'a-t-il pas rendu les plus grands services pour le diagnostic de certaines affections? C'est en définitive un moyen de reculer les limites de notre toucher, et de sentir, pour ainsi dire au bout d'un doigt artificiel, des rétrécissements, des corps étrangers, des calculs, des fongus dont nous n'eussions pu, sans cela, que supposer l'existence, et dont nous eussions entièrement ignoré le siège précis, le volume, la consistance, la forme.

La percussion et l'auscultation, dont tous les médecins reconnaissent les bienfaits, sont des moyens analogues; elles nous permettent de déterminer et de localiser un certain nombre de lésions des organes cachés, et cela, d'après certaines nuances du son produit en percutant, et des bruits perçus par l'oreille appliquée sur le thorax. Mais ces procédés, malgré leur grande importance, sont déjà, au point de vue de la perfection, d'un ordre inférieur à ceux dont nous avons parlé. Que de causes peuvent rendre mat un point naturellement sonore ! Que de lésions anatomiques peuvent donner lieu à un souffle en un point quelconque du poumon! 11 faut, dans ces cas, s'aider d'une foule de considérations, peser la valeur dê phénomènes- contradictoires, pour arriver en définitive à un diagnostic qui n'est souvent (pie probable cl incomplet.

Les progrès de la clinique médicale, si grands de nos jours, ont reçu leur vive impulsion de l'invention de nouveaux procédés d'étude. C'est à ceux-ci qu'on doit rapporter les principales découvertes laites en médecine dans noire siècle. C'est eux qui substituent chaque jour la certitude à l'hypothèse, et tout le monde, tacitement ou tout haut, leur rend cette justice. Aussi pensons-nous que c'est par le perfectionnement de ces procédés que la médecine se perfectionnera elle-même.

Si la plessimétrie offre sur la percussion immédiate un certain avantage en rendant plus nettes les différences du son qu'on développe en percutant, combien ne serait-il pas désirable que l'auscultation, qui donne déjà des signes bien plus variés, trouvât un nouveau perfectionnement dans l'emploi d'un appareil qui renforçât les sons, qui transformât en différences tranchées les nuances peu perceptibles, qui nous fit entendre distinctement les sons trop faibles pour arriver jusqu'à nous? La réalisation d'un tel appareil n'est pas encore arrivée, mais il est permis de l'espérer; en attendant, il est possible, dans une autre voie, de réaliser un progrès analogue : nous voulons parler de V étude des diverses formes du mouveme\\t dans les fonctions de la vie.

Lorsqu'un médecin s'approche du lit d'un malade, il aperçoit, en môme temps que l'aspect extérieur, certains mouvements qui révèlent le jeu des organes. La respiration, plus ou moins ample, plus ou moins rapide, plus ou moins égale, le frappe tout d'abord. Les battements du cœur contre la poitrine sont aussi quelquefois perceptibles à l'œil; les mouvements des artères, les alternatives de turgescence et de clôplétibp des veines, tous ces phénomènes viennent le renseigner sur l'état drîs b.net ions

Si la vue est insuffisante, la main appliquée sur la poitrine, le doigt placé sur une artère, ajoutent encore de nouveaux renseignements à ceux qui existent déjà. Pour l'appareil musculaire, la force, la régularité, la durée des contractions nous renseignent utilement sur l'état de la fonction locomotrice. Mais dans cette étude si délicate des mouvements fonctionnels, nos sens sont plus que jamais au-dessous de leur tâche. Quoi de plus complexe, en effet, qu'un mouvement? Il offre à considérer son amplitude, sa force, sa durée, sa régularité, sa forme. Et si la force de ce mouvement est insuffisante pour que nous puissions le percevoir, si sa durée est trop courte pour que nous ayons le temps d'analyser les autres caractères, nous n'en avons plus qu'une notion vague et incomplète, si même il ne nous échappe pas tout à fait.

Heureusement, la physique a fait de tels progrès, que nous n'avons aujourd'hui qu'à lui demander son aide pour connaître dans leurs plus minutieux détails, et avec la plus grande exactitude, des phénomènes qui échappent aux sens. Le mouvement n'a plus de mystères pour le physicien ; sa vitesse, quelle qu'elle soit, peut être déterminée ; celle de la lumière et de l'électricité Ta été. L'intensité des mouvements peut aussi s'évaluer; les ressorts, les manomètres, la déterminent. Mais quand un mouvement change à chaque instant; quand, prenant à chaque fraction de seconde une allure différente, il délie l'œil de le suivre, la pensée de l'analyser, va-t-il échapper au physicien ? Nullement. Le voici enregistré par un appareil et fixé sur le papier. Il vient alors se soumettre à l'équerre et au compas. Il volait tout à l'heure, et maintenant captif, il explique de lui-même les lois qui le gouvernent : il est compris.

Les instruments auxquels nous faisons allusion ici. et qu'on désigne sous le nom d'appareils enregistreurs à indications continues, sont une invention de date récente. Cependant leur emploi s'est déjà propagé considérablement. Avec quelques changements dans leur disposition, on peut appliquer ce genre d'appareils à l'étude d'une infinité de mouvements variés, en physique, en météorologie, en physiologie, etc.

La première machine basée sur ce principe est celle de MM. Poncelet et Morin ; elle avait pour but de déterminer la nature des mouvements d'un corps qui tombe dans l'espace. On connaît généralement cet ingénieux et simple mécanisme dont nous aurons à parler plus tard. Dérivés d'un même principe, les appareils enregistreurs à indications continues sont aujourd'hui très nombreux. C'est à eux que les physiologistes se sont adressés pour obtenir la solution de plusieurs problèmes relatifs particulièrement aux mouvements du sang.

Ce serait pour la médecine une infériorité réelle que de ne pas profiter de ces découvertes; de n'avoir pas, elle aussi, le moyen de reconnaître avec une précision très grande les variations que peuvent subir dans les maladies certains mouvements que nos sens perçoivent mal. Les médecins l'ont bien compris, et en Allemagne surtout, où les études physiologiques sont plus intimement unies à celle de la médecine, l'introduction de moyens exacts d'analyse est un fait accompli. Un double progrès en est résulté : d'une part, un perfectionnement dans la connaissance des phénomènes physiologiques chez l'homme, et, d'autre part, une appréciation plus exacte des symptômes dans les maladies.

Puisque nous prenons la physiologie pour point de

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départ de ce travail, puisque nous ne nous bornons pas à étudier empiriquement les formes du pouls, soit en santé, soit dans les maladies, mais que nous voulons au contraire en comprendre autant que possible la cause et le mécanisme, il faut avant tout être bien fixé sur la nature du pouls et sur son mode de production. Dès lors il est indispensable de présenter dès l'abord un tableau d'ensemble de la circulation telle qu'elle doit être comprise aujourd'hui. Tout s'enchaîne dans la fonction circulatoire, chaque partie est solidaire de toutes les autres: le cœur se contracte différemment, suivant l'état des vaisseaux ; le sang parcourt plus ou moins vite les voies circulaires dans lesquelles il se meut sans cesse. Or, suivant la rapidité du cours du sang, suivant la largeur ou l'étroitesse des vaisseaux contractiles qu'il parcourt, la brusquerie ou la lenteur des contractions qui le poussent, le pouls et les autres signes physiques qui révèlent le mouvement du sang prendront des formes très variées.

Le mouvement du sang dans les vaisseaux, lel que l'a décrit Harvey, peut s'expliquer en entier par l'influence d'une cause unique : la contraction du cœur. Mais lorsqu'on approfondit davantage l'étude des phénomènes physiologiques, on s'aperçoit bien vile que cette force unique ne suffit pas pour tout expliquer. De tout temps, en effet, on a observé que le sang se distribue d'une manière inégale dans les différents points du corps; que tantôt il semble abandonner une région limitée, qui devient alors pâle, froide, exsangue, et pour ainsi dire émaeiee subitement -, tandis que d'autres fois le sang afflue a une région qu'on voit, sous cette intluence, se gonfler, rougir et devenir plus chaude que d'ordinaire. Ces variations dans les circulations locales, ne pouvaient plus sc.\-

pliquer par la seule force du cœur ; il était évident qu'une contraction de cet organe ne pouvait donner au cours du sang une direction particulière, et envoyer ce liquide plus abondamment à un organe qu'à un autre.

11 fallait cependant expliquer ces faits, et, selon l'habi tude, on imagina des forces spéciales qui poussaient le sang dans telle ou telle direction, des forces congestives, qui prirent dès noms divers : raptus sangainis, molimen hœmorrhagicum, etc. D'autres fois, comme on voyait qu'autour d'un point traumatiquement lésé, les symptômes de la congestion se produisaient, on supposait une force nouvelle, un appel du sang. Enfin, dès qu'on s'aperçut qu'un organe qui fonctionne, une glande qui sécrète, par exemple, présente l'état de congestion, on supposa que cet état tenait à une activité locale de la glande.

Voici ce que Bordeu écrivait au siècle dernier, et dans ces quelques lignes se reflète tout entière l'idée que nous voulons signaler (1) :

« La direction des humeurs vers une glande ne saurait » dépendre de la simple action du cœur ou des lois géné- » raies de la circulation ... Comment donc expliquer ce » phénomène? On dirait que les glandes agissent comme » des ventouses; elles attirent pour ainsi dire les humeurs. » Ce phénomène est bien important, môme pour la théo- » rie de toutes les maladies où l'on voit évidemment des » transports d'humeurs (2) très indépendants des causes » ordinaires de la circulation. »

Du moment que les physiologistes saisirent cette coïncidence entre le fonctionnement d'un organe et lacircu-

(1) Bordeu, OEuvres complètes. Paris, 1818, L, I, p. 161.

(2) Ce que TauLcur a écrit précédemment montre que, par le mot Immmr, c'est bien le sang qu'il prétend déaigner ici.

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lation plus abondante à son intérieur, il s'établit dans leur esprit l'idée d'une corrélation entre X activité, c'està-dire l'exercice complet des forces d'une partie, et l'accroissement de la circulation dans celle-ci.

Nulle part peut-être, en physiologie, le danger de raisonner sur des entités, sur des forces imaginaires, ne se montre d'une manière plus nette que dans ce sujet si important de la circulation périphérique.

Au siècle dernier, Cullen, Sydenham, J. Hun ter, ont longuement discuté sur la cause des variations locales de la circulation. Les débats qui se sont élevés à cette époque nous ont dotés d'une doctrine médicale qui est encore presque généralement adoptée de nos jours. Elle consiste à regarder certaines maladies, fièvres, congestions, inflammations, comme sthèniques, c'est-à-dire dépendant d'un excès de forces; certaines autres, de nature opposée, ou asthéniques, comme expression de la faiblesse du sujet. De là des méthodes thérapeutiques basées sur les mêmes idées, consistant à abattre ou relever, selon le besoin, les forces du malade : méthodes stimulantes et contro-slimulantes. — Cette digression était indispensable pour montrer les desiderata de la physiologie circulatoire au point où Harvey l'a laissée, et pour faire voir que ces questions, qui rentrent dans le domaine d'une science presque regardée comme accessoire, sont cependant la vraie base de toute doctrine médicale, de toute thérapeutique.

Voilà donc l'école physiologique ancienne entraînée à admettre l'existence de forces multiples d'une nature inconnue, pour expliquer les variations locales de la circulation du sang. Nous montrerons, dans un rapide aperçu de la fonction circulatoire, que toutes les variations dans le mouvement du sang peuvent s'expliquer par des lois

physiques, et que, pour leur production immédiate, la nature n'emploie qu'une seule force vitale, celle qu'on retrouve toujours partout où il y a mouvement. Nous voulons parler de la contractai lé. D'un côté, la contraction du cœur pousse le sang à travers les artères, les capillaires et les veines; plus elle est énergique, plus le mouvement circulaire du sang doit être rapide. Mais, à l'antre extrémité de l'appareil circulatoire, la contraction des capillaires rétrécissant plus ou moins les voies que le sangdoit traverser, est un frein qui tempère l'action du cœur, et qui, créant devant ce moteur unique des résistances qui peuvent être locales ou générales, enraye plus ou moins le passage du sang, tantôt, dans un point limité du corps, tantôt dans l'économie tout entière.

La contractilité des petits vaisseaux n'est pas seulement, le régulateur de la circulation périphérique, elle étend son empire jusque sur le cœur lui-même. On verra, en effet, que si une contraction énergique des capillaires fait un grand obstacle à la circulation du sang dans les organes, le Gœitr ralentit ses battements. Réciproquement, que si le relâchement de ces mêmes vaisseaux laisse passer le sang avec facilité à travers les tissus, les battements du cœur s'accélèrent.

Jusqu'à présent, la contraction des vaisseaux capillaires a été mal comprise dans ses effets. Les physiologistes ont indiqué, trop vaguement peut-être, le rôle de cette propriété qu'ils ont démontrée et rattachée à des influences nerveuses. Quant aux médecins, dans leurs applications des notions de la physiologie, ils ont pour la plupart mal interprété les phénomènes et fait jouer à cette contraction un rôle qu'elle n'a pas (1).

(I] Brown, r.n.len. Sydcnliam.

Qu'un liquide s'écoule par un robinet sous une certaine pression ; suivant que le robinet sera plus ou moins ouvert, le débit sera plus ou moins abondant. Le rôle de la contractilité des vaisseaux n'est pas autre que de resserrer ou de relâcher plus ou moins les voies que le sang parcourt, et de faire varier ainsi la quantité de sang qui les traverse en un temps donné.

On a voulu, au contraire, douer les vaisseaux d'une systole impulsive qui agirait comme celle des ventricules; mais on a oublié que la systole du cœur lui-même serait inefficace a pousser le sang dans une direction déterminée, s'il n'y avait des valvules destinées précisément à diriger ce cours. Le cœur serait alors une pompe sans soupape ; à chaque contraction, le ventricule renverrait dans l'oreillette le sang qu'il en a reçu ; dès lors plus de circulation possible (1). Que les capillaires se contractent brusquement, leur effet tendra aussi bien à faire refluer le sang dans les artères qu'à le pousser dans les veines.

Tout en considérant les changements de diamètre des petits vaisseaux comme la cause qui règle la quantité de sang qui circule en chaque point de l'économie, certains physiologistes ont admis deux forces pour produire ces changements : l'une est la contraction, l'autre la dilatation active. Celte seconde force représenterait à peu près ce qu'on nommait autrefois la force d'appel du sang ; elle ne nous semble pas plus réelle. Il suffit, en effet, que la contraction d'un vaisseau cesse pour qito ce vaisseau se dilate sous l'influence d'une force intérieure dont nous aurons à parler : la tension artérielle ou pression du sang.

(1) Cette erreur a été très judicieusement, relevée par Bérard, Traité de physiologie, t. III, p. 774.

Il est vrai que cette dilatation des vaisseaux peut arriver sous l'influence d'une excitation nerveuse (1) ; mais alors il nous semble qu'on doit admettre simplement que la fonction de ces nerfs est de faire relâcher les tuniques vasculaires et de les laisser ainsi distendre par la pression du sang artériel. Toute aspiration de liquide est impossible de la part d'un tube à parois minces et souples qui s'affaisseraient sous la pression atmosphérique. Deux forces antagonistes suffisent donc à produire la circulation capillaire. L'une de ces forces tend sans cesse à dilater les vaisseaux : c'est la tension artérielle dont la source est dans l'action du cœur. L'autre lutte constamment contre cette pression du sang et ramène les vaisseaux à un calibre plus ou moins étroit : c'est la contractilité vasculaire. Que cette force faiblisse, la pression du sang dilate les vaisseaux et, les rendant plus perméables, produit à leur intérieur un courant plus rapide.

La médecine a besoin de reconnaître tous les changements qui surviennent dans l'état de la circulation, nonseulement ceux qui tiennent à ces influences nerveuses que nous venons de mentionner et dont le siège est à la périphérie du corps, mais aussi les désordres non moins intéressants qui proviennent des lésions du cœur ou de ses troubles fonctionnels. Jusqu'ici un grand nombre de ces perturbations dans l'état circulatoire échappaient à notre observation. Nous espérons montrer qu'à l'aide de procédés nouveaux, on peut étendre beaucoup le domaine de la sémiologie. C'est l'étude du pouls qui nous donnera les signes les plus importants; non pas que nous

(I) Voir à ce sujet les belles expériences deM. Cl. Bernard Relativement à l'action de certains nerfs sur la circulation dans les glandes (Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1 860).

prétendions restreindre à ce signe unique les moyens de diagnostic an lit du malade; on doit, au contraire, se renseigner par tous les moyens connus quand il s'agit d'asseoir un diagnostic. Mais tout en contrôlant les données fournies par le pouls à l'aide de celles que donnent l'auscultation, la percussion et même les signes rationnels, nous attacherons dans certains cas une \aleur plus grande à la forme de la pulsation artérielle qu'à tout autre signe, parce que le pouls dépend plus directement de la fonction circulatoire.

Ce qui fait la valeur d'un signe clinique, c'est le degré de perfection avec lequel nous en pouvons saisir les variétés. Si l'auscultation du poumon ne fournissait dans tous les cas pathologiques qu'une seule espèce de bruit anormal, ou si nous ne savions distinguer que l'existence ou l'absence des râles sans en reconnaître les variétés, l'importance de cet élément du diagnostic serait bien diminuée. Nous saurions simplement distinguer un poumon sain d'un poumon malade, quelle que soit du reste la lésion : pneumonie, bronchite ou tubercules. Ce que serait l'auscultation réduite à cet état rudimentaire, l'observation du pouls l'est aujourd'hui, si l'on se contente du doigt pour explorer les pulsat ions artérielles. Mais à l'aide d'un instrument d'une extrême sensibilité, le sphygmographe, nous prouverons qu'on peut saisir dans les formes du pouls des nuances délicates très multipliées et qui suffisent souvent pour faire reconnaître à elles seules la nature de la maladie.

l/hislologie a trouvé dans l'emploi du microscope un secours précieux ; grâce à cet instrument, elle a pu franchir les limites que semblait lui assigner la ténuité des éléments dont nos tissus sont formés, [/étude du pouls

peut se faire aujourd'hui dans dos conditions aussi avantageuses. En effet, à l'aidé du .sphygmographe on peut amplifier ce mouvement si délicat et si rapide qui constitue un battement d'une artère ; on peut, disons-nous, le grossir dans ses deux éléments : amplitude et durée. Aussi pourrait-on définir cet appareil un microscope du mouvement. Ce n'est pas tout : cet instrument laisse une trace écrite de ses indications et perpétue ainsi un phénomène fugitif dont le souvenir serait bien vite effacé sans eela.

L'utilité pratique est de nos jours la première qualité qu'on exige d'un travail, et c'est avec raison que le lecteur s'enquiert tout d'abord des applications qui devront découler d'une étude théorique. Nous devons donc exposer les avantages que nos moyens d'étude offrent au praticien.

Les maladies qui influencent au plus haut degré le mouvement du sang sont, comme on pouvait le supposer, les affections du cœur ou celles de l'appareil eirculaloire. C'est déjà un vaste champ d'étude que celui-là, car, indépendamment des lésions organiques du cœur ou des vaisseaux, des troubles fonctionnels peuvent arriver à chaque instant et changer la forme du pouls, celles des battements du cœur, etc. Le nombre des états circulatoires qu'on peut reconnaître est considérable, comme on le verra par la suite. Nous pouvons affirmer et nous prouverons plus tard qu'une affection organique du cœur peut le plus souvent se diagnostiquer d'après le tracé du pouls tout seul et sans le secours de l'auscultation. Nous avons maintes fois fait l'expérience qui consiste à appliquer l'instrument sur la radiale d'un malade atteint

d'affection organique du cœur, et à annoncer les signes d'auscultation qu'on devait entendre en appliquant l'oreille sur le cœur. Or, si l'étude du pouls fournit un élément de diagnostic de même valeur que l'auscultation, combien sera plus certain un diagnostic établi sur la concordance de ces deux ordres de signes d'une nature si différente, venant se confirmer l'un l'autre?

Quelquefois l'auscultation est impossible, soit parce qu'une affection du thorax produit des bruits qui masquent ceux du cœur, et ce cas est fréquent, soit pour quelque autre motif. Il ne resterait dans ces cas que les signes rationnels pour établir le diagnostic ; mais l'examen du pouls vient remplacer l'auscultation qui fait défaut et fournit des signes physiques d'une certitude qui laisse peu à désirer.

Ailleurs, l'auscultation ne donne que des signes douteux : le cœur déplacé empêche de déterminer exactement le siège des bruits; ou bien encore la lésion siège dans les cavités droites, ce que l'oreille ne peut guère nous apprendre ; ou bien enfin les signes donnés par l'auscultation semblent tous se rapporter à une maladie bien tranchée et c'en est une autre qui existe. Tous ces cas, dans lesquels l'oreille peut nous tromper, trouvent dans le tracé du pouls un critérium indispensable, nous en pourrions citer de nombreux exemples tirés de notre expérience journalière. Ces faits trouveront leur place dans ce travail, on verra en temps et lieu comment des affections de la valvule tricuspide avaient été prises pour des affections de l'orifice mitral; comment l'insuffisance valvulairc de l'artère pulmonaire simulait à s'y méprendre l'insuffisance aortique, sauf les signes tirés du pouls ; comment des péricardïtes peuvent avoir des bruits de

frottement assez doux et assez bien rhythmés pour imiter des altérations des orifices. Ailleurs ce sera un anévrysme disséquant qui donnait lieu à tous les signes d'auscultation d'une insuffisance aortique. Le tracé du pouls a suffi pour montrer que les valvules de l'aorte étaient hors de cause. Enfin, certains sujets, que l'on considère comme atteints d'une affection organique du cœur sans bruits de souffle, n'ont bien souvent qu'une ancienne bronchite, un emphysème, ou quelque autre maladie du poumon ; la forme du pouls permet encore de distinguer ces cas.

Dans les affections que nous venons de passer en revue les progrès de l'auscultation ont déjà poussé très loin la certitude du diagnostic. Si l'étude graphique du pouls offre dans ces cas des avantages considérables, elle n'est pas absolument indispensable; il est des cas simples où l'oreille toute seule permet de faire un diagnostic irréprochable. Mais il n'en est plus de même dans un autre ordre d'affections organiques de l'appareil circulatoire dans lesquelles l'auscultation ne fournit que des signes douteux ou même n'en fournit aucun. Nous voulons parler des affections du système vasculaire.

Les anévrysmes, lorsqu'ils sont très apparents à l'extérieur, ont, indépendamment des signes d'auscultation et de percussion, des mouvements d'expansion qui les font facilement reconnaître ; mais si la tumeur est cachée dans les cavités splanchniques, le diagnostic présente de grandes difficultés. Si une tumeur solide repose sur une artère volumineuse, et si elle est soulevée par les battements de ce vaisseau, on la prend souvent pour un anévrysme. On verra quelle utilité présente dans ce cas la forme de la pulsation prise soit sur la tumeur, soit au-dessous d'elle, et comment cette forme suffit pour lever les doutes

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dans mi grand nombre do cas. L'induration et, [ossification des artères, le relâchement de ces vaisseaux et la dilatation du système capillaire sont aussi des états importants il reconnaître; ici encore, c'est le pouls qui fournit les renseignements les plus certains. Nous montrerons comment la formedu tracé du pouls permet déjuger facilement de l'état des vaisseaux. Certaines affections clans lesquelles Jes conditions de la circulation sont difficiles à préciser, l'état typhoïde, l'adynamie, l'intoxication saturnine, etc., offrent des formes du pouls assez caractéristiques pour qu'on doive eu tenir un grand compte dans le diagnostic. Dans bien des cas, c'est l'empirisme seul qui conduit à déterminer que telle l'orme du pouls correspond à tel état morbide ; mais en attendant que les conditions d'existence de toutes les variétés de la pulsation soient bien déterminées et que la physiologie pathologique des différents états circulatoires correspondants soit établie, le praticien peut tirer grand profit de ces notions expérimentales.

Eu résumé, le moyen que nous proposons pour l'étude du pouls a pour but de rendre sensibles à tout le monde • des nuances très délicates qui échappent à la plupart des médecins. 11 suffît d'un coup d'œil sur ce livre pour reconnaître que toutes ces formes variées, dont nous ne présentons pourtant que quelques types, ne peuvent être bien appréciées à l'aide du doigt tout seul. On conviendra que personne n'a jamais distingué par le toucher autant de variétés de pulsations qu'on en voit figurées dans nos plauches. Nous croyons que c'est rendre service que d'enrichir ainsi la symptomatologie trop souvent insuffisante.

Un autre but que nous avons poursuivi, c'est la simplification de l'élude physiologique et clinique de la circulation du sang. Les médecins les [tins habiles n'ont pas

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oublié combien de temps et d'efforts il leur a fallu pour arriver au diagnostic des maladies du cœur et des vaisseaux, et quelles difficultés ils trouvent bien souvent pour se rendre compte de la signification des bruits qu'ils entendent, des sensations tactiles qu'ils perçoivent. Le grand nombre des théories qui ont régné relativement cà la succession des mouvements du cœur, à la cause de ses battements et de ses bruits, n'a pas peu contribué à jeter la confusion sur ce sujet. L'historique de toutes ces théories rivales occupe encore une large place dans les traités cliniques des maladies de l'appareil circulatoire. N'y auraitil pas un grand avantage à simplifier cette étude, à séparer le faux du vrai, à substituer la certitude à ce qui n'est que conjecture? Nous croyons qu'on peut aujourd'hui présenter l'état de la science avec plus de simplicité ; c'est ce que nous essayerons de faire, quitte à discuter dans des notes étendues les points pour la démonstration desquels un grand nombre de preuves sont indispensables.

Quant à l'étude du pouls en elle-même, nous espérons en montrer toute l'importance. Le discrédit dans lequel elle est tombée depuis le commencement de ce siècle ne tient qu'à l'extrême difficulté qu'elle présente si nous n'avons que le doigt pour percevoir toutes les nuances du pouls, si nous n'avons que le langage pourdéfinir nos sensations et les faire comprendre à l'élève qui s'essaye à celte aride étude. 11 n'en est plus de même si l'on se sert du sphygmographc, instrument dont la sensibilité est illimitée et dont le tracé perpétue les indications. On peut dès lors comparer entre elles des pulsations obtenues a des époques différentes sur des malades très nombreux, et de cette comparaison rassortent des rapprochements utiles qui seraient impossibles avec toute autre méthode.

^u INTRODUCTION.

Enfin , nous croyons d'une grande importance d'avoir une mesure exacte, nne représentation authentique des différents caractères du pouls. Sans cela l'imagination pourrait nous entraîner au delà des limites du vrai. Tous ceux qui nous ont précédé dans cette voie, et se sont adonnés longtemps à l'étude du pouls, ont payé leur dette à l'illusion des sens; leurs erreurs nous ont signalé cetécueil. Solano, Bordeu, Fouquet, ont cru trouver une infinité de nuances qu'on n'a pu reconnaître après eux et qui n'existaient réellement pas ; témoin le désaccord entre ces différents auteurs, témoin l'oubli dans lequel sont tombés leurs travaux, qu'on n'estime que par habitude, et parce qu'on ne les lit plus.

La marche à laquelle nous nous sommes assujetti dans nos recherches, et que nous essayerons de suivre dans l'exposition de notre travail, nous semble le plus sûr moyen d'éviter les erreurs dans l'interprétation des phénomènes. En effet, par leur nature purement physique, la plupart des phénomènes liés au mouvement du sang pouvaient être reproduits artificiellement dans une sorte de contre-épreuve synthétique. C'est ce que nous avons fait, suivant en cela la méthode des physiciens, dont nous empruntions lesmoyens rigoureux d'expérimentation. Chaque fois que nous avons supposé qu'une forme du pouls tenait à certaines conditions, nous avons essayé de la reproduire artificiellement en simulant, à l'aide de certains appareils, les conditions auxquelles nous l'avions attribuée. Nous avons pu construire des appareils circulatoires artificiels qui reproduisaient l'ensemble de la circulation : les mouvements et les bruits du cœur, le pouls avec toutes ses formes, les bruits de souille, la locomotion des vaisseaux, ainsi que les variations que produisent dans ces

phénomènes les lésions du cœur, les auévrysmes, les altérations des artères, etc. Si donc nous avançons que telle forme du pouls tient à telle condition de l'appareil circulatoire, ce sera en général en appuyant notre assertion de ce contrôle synthétique, toutes les fois qu'il sera possible. Nous espérons ainsi avoir suivi la voie la plus sûre dans ces études, s'il est vrai, comme on s'accorde à le dire, que le plus haut degré de certitude auquel on puisse arriver dans toute science, c'est de déduire de l'observation des faits une théorie que l'expérience sanctionne.

Voici quel sera le plan de cet ouvrage. Une première partie sera consacrée à la physiologie ; l'étude des signes extérieurs de la fonction circulatoire y sera développée d'une manière toute spéciale. Bien souvent, il est vrai, il faudra recourir à des vivisections pour démontrer certains points de la circulation cardiaque ou artérielle; mais ce ne sera qu'une phase temporaire de ce travail. Dès qu'il sera possible, nous essayerons de substituer aux mutilations des animaux des procédés qui permettent de les remplacer par l'analyse plus parfaite des signes extérieurs de la fonction circulatoire.

La connaissance de ces mêmes sigues servira de base à la seconde partie de ce livre, dans laquelle nous passerons en revue les différents troubles de la circulation du sang. Nous examinerons tout d'abord en quoi consistent ces troubles passagers dans lesquels la fonction seule semble modifiée, sans que l'appareil circulatoire ait subi d'altérations organiques persistantes. A cet ordre de phénomènes morbides appartiendront les états algldes et congestlfs, les fièvres, etc. Viendront ensuite les altérations orga-

-C ÎN'JDRODUCTION.

niques les plus légères, mais aussi les plus fréquentes : eelte transformation quasi-physiologique que subissent les vaisseaux à mesure qu'on avance en âge. On verra quels changements ces lésions amènent dans la fonction circulatoire et quelles sont les maladies auxquelles elles exposent.

Enfin viendra l'étude des lésions organiques plus graves des vaisseaux et du cœur : les anévrysmes des artères, les lésions des valvules cardiaques, etc. Plus le pronostic de ces lésions est grave, plus il est indispensable de les bien distinguer des affections relativement bénignes qui peuvent les simuler. Aussi ne doit-on négliger dans ces cas aucun des moyens qui peuvent aider à établir le diagnostic. C'est pour cela que nous dirons quelques mots des signes fournis par l'auscultation du cœur et des vaisseaux. Nous nous efforcerons de bien faire saisir la cause des bruits pathologiques qui se produisent dans les différents points de l'appareil circulatoire, et nous montrerons qu'il est possible de les reproduire synthéliquement, de môme que les autres phénomèues de la circulation, en se plaçant dans des conditions purement physiques. C'est en combinant ces deux ordres de signes: ceux que fournit l'auscultation et ceux qui sont tirés de la forme du pouls, que nous essayerons d'apporter au diagnostic des maladies du cœur et des vaisseaux une précision plus grande que celle qui est déjà atteinte.