CHAPITRE III

ANALYSE D'UN TRACÉ CARDIOGRAPHIQUE QUI FOURNIT LES INDICATIONS DES MOUVEMENTS DE L'OREILLETTE DROITE, DE CEUX DU VENTRICULE DROIT ET DE LA PULSATION CAR- DIAQUE.

De l'intervalle qui sépare la contraction de l'oreillette de celle du ventricule. — Du synchronisme de la contraction ventriculaire avec la pulsation cardiaque.

De la durée comparative de la contraction de l'oreillette et de celle du ventricule. — De la durée de la pulsation cardiaque.

De la pulsation cardiaque ou choc du cœur, et en général des différentes pressions que les ventricules exercent contre les parois thoraciquos à chaque moment d'une révolution du cœur.

De la rëplétion des cavités du cœur pendant leur état de relâchement, et des indications que fournit le tracé cardiographique, relativement à cette réplétion.

De la clôture des valvules du cœur, et des signes qui, dans le tracé, indiquent le moment de celte clôture.

Lorsque l'expérience est préparée comme nous l'avons indiqué dans le chapitre précédent, et lorsqu'on s'est assuré que les plumes qui terminent les leviers sont bien exactement superposées et donnent une trace nette, on fait marcher le mouvement d'horlogerie. Alors, le papier se déroule et l'on obtient le tracé représenté (%. 8) (1).

0) La figure 8 représente les tracés n° \ de l'oreillette, n° 2 du ventricule, et n° 3 de la pulsation cardiaque.— Ces mouvements sont enregistrés pendant quatre révolutions du cœur. — Le tracé se lit de gauche à droite, comme l'écriture ordinaire. — Nous donnerons l'explication des différents éléments de ces tracés en les analysant successivement dans ces quatre révolutions du cœur. A mesure qu'un des éléments dos tracés sera connu, il sera remplacé, pour les révolutions suivantes du cœur par «ne ligne -pleine au lieu d'une ligne ponctuée. '

Analyse du tracé (fig. 8).

A. De l'intervalle qui sépare la contraction de l'oreillette de celle du

ventricule. Synchronisme de la contraction du ventricule et de la pulsation cardiaque.

§11. — Chacun des trois tracés présente un grand nombre de détails dont nous apprendrons successivement à connaître la signification ; nous ne devons chercher, pour le moment, que l'indication des contractions de l'oreillette et des ventricules.

Il est évident qu'une ampoule placée dans une des cavités du cœur recevra, au moment de la systole de cette cavité, une pression plus intense qu'à tout autre instant d'une révolution cardiaque. Le moment de cette systole correspondra donc, dans la figure, au point où le levier s'est élevé le plus haut, c'est-à-dire, pour le tracé de l'oreillette, aux points o et or, etc., et, pour le tracé du ventricule, aux points v et v\ etc.

Ces points culminants du tracé indiquent l'instant où l'effort systolique est arrivé à son maximum : si donc on veut déterminer le point où la systole a débuté, il faut chercher l'endroit où la courbe a commencé à s'élever pour arriver à son summum. Sur le tracé de l'oreillette (première révolution du cœur), ce point correspond à l'intersection de la courbe avec une ligne verticale a. Sur la courbe du ventricule, le début de la contraction est indiqué par une autre ligne verticale b. On peut donc déjà constater q,u'*7 s'écoule un certain temps entre le début de la systole de V oreillette et celui de la systole du ventricule.

Si l'on voulait apprécier avec une grande précision l'intervalle de temps qui sépare les débuts de ces deux

systoles, on n'aurait qu'à mesurer au compas l'intervalle qui sépare les deux lignes verticales a et 6, et, à l'aide de l'échelle qui est jointe à la figure, on transformerait en fractions de seconde cette longueur qui correspond à un certain parcours du papier dont la vitesse est connue. On voit que cet intervalle correspond à peu près à 2 dixièmes de seconde pour le cas présent.

Passons à la courbe n° 3, celle qui représente la pulsation cardiaque, ou choc du cœur. On voit que la pulsation cardiaque présente une forme assez compliquée, et que, loin d'être un choc unique et instantané, elle se compose de mouvements complexes. Toutes ces ondulations trouveront plus tard leurs explications détaillées. Nous les laissons de côté pour le moment, et nous ne considérons que les éléments les plus importants du tracé.— Il est déjà évident que la pulsation violente que ressent la main, lorsqu'on l'applique au niveau de la région cardiaque, ne peut correspondre qu'à cette haute ascension du levier qui est indiqué par les points c et c'. Ici encore nous n'avons que le summum d'intensité de la pulsation cardiaque. Pour avoir le début de ce mouvement, il faut, comme tout à l'heure , chercher le commencement de cette forte ascension du levier. Ce point correspond à l'intersection de la courbe et de la ligne verticale h qui a déjà servi à signaler le début de la contraction dans le tracé ventriculaire.

Que conclure de ce synchronisme parfait entre la contraction ventriculaire et la pulsation cardiaque? C'est que cette pulsation dépend de la systole du ventricule, el hou de celle de l'oreillette qui la précède sensiblement. Cette conclusion, déjà presque forcée, va se confirmer encore quand nous en trerons plus avant dans l'analyse des tracés.

B. — Durées comparatives des contractions de l'oreillette et du ventricule ; durée de la pulsation cardiaque.

§ 12.— De même que la contraction d'une des cavités du cœur se traduit par une ascension de la courbe graphique, de même le relâchement qui la suit doit se traduire par une descente de cette courbe. On pourra donc, en comparant l'intervalle qui sépare le commencement de l'ascension du commencement de la descente, évaluer les durées respectives des contractions de l'oreillette et du ventricule.

Pour le tracé de l'oreillette (voir la deuxième révolution du cœur), dès que la systole est arrivée à son summum d, on voit que le levier redescend, c'est-à-dire que le relâchement commence. La durée de la systole auriculaire sera donc mesurée par le temps pendant lequel la courbe s'élève.

Pour le ventricule, il n'en est pas de même ; la ligne 2 nous montre que l'ascension du levier, une fois arrivée à son summum v', s'y maintient pendant un temps assez long, ce qui prouve que le ventricule continue à se contracter. Enfin, survient une brusque descente qui indique l'arrivée du relâchement ventriculaire. Le début de la systole et sa fin sont donc représentés, pour le tracé du ventricule, par deux points bien nets : le premier correspond au début de la grande ascension de là courbe, et le deuxième au début de la descente qui la suit. L'intervalle qui sépare ces points mesure la durée de la systole ventriculaire (1).

(I) La ligne plcino qui indiquo (2e révolution du cœur) lo début, ia durée ot la lin de la systole ventriculaire s'écarte sensiblement du tracé réel. Les éléments multiples que présente celui-ci recevront plus tard leur explication.

/z PHYSIOLOGIE.

Si l'on porle sur l'échelle des temps l'intervalle qui sépare le commencement de la fin des systoles, on voit que la durée de celle de l'oreillette est d'environ 1 dixième de seconde, tandis que pour le ventricule la systole dure k dixièmes de seconde.

La pulsation cardiaque (ligne 3) traduit de même son début et sa fin par une ascension et une descente plus brusques que tous les autres mouvements représentés sur cette courbe. Le début de la pulsation se trouve, comme nous l'avons déjà signalé, sur la même ligne verticale que le début de la systole ventriculaire. Or, on peut voir également que la courbe de la pulsation subit un brusque abaissement coïncidant avec la fin de la systole du ventricule. Ce synchronisme vient encore prouver, comme nous l'annoncions tout à l'heure, que la pulsation cardiaque est bien réellement produite par la contraction ventriculaire.

On pourrait toutefois s'étonner de voir qu'à partir du point c' (summum de la pulsation cardiaque), la courbe descend graduellement, tandis que cela n'arrive pas dans le tracé du ventricule. Cet abaissement, beaucoup plus lent que celui qui accompagne le relâchement du ventricule, va trouver son explication dans le prochain paragraphe qui est destiné à expliquer la nature de la pulsation cardiaque.

C. — De la pulsation cardiaque, et en général des différentes pressions que les ventricules exercent contre les parois thoraciques, à chaque moment d'une révolution du cœur.

§13. — Parmi les différents mouvements du cœur, la pulsation cardiaque est un de ceux dont la nature a été le plus discutée et est encore, de nos jours, le moins connu. Le

nom de choc du cœur tend à propager une erreur que Magendie surtout a cherché à soutenir. Cette erreur consiste à croire que le ventricule vient battre contre les parois thoraciques dont il s'éloignerait et se rapprocherait alternativement. La torsion de la pointe du cœur et son impulsion contre la paroi n'expliquent pas mieux cet effort puissant qui constitue la pulsation cardiaque, et qui, chez les grands mammifères, est capable de soulever un poids de plusieurs kilogrammes.

Pour bien comprendre la nature de ce phénomène, reportons-nous à l'expérience qui consiste à mettre à nu le cœur d'un animal vivant et à embrasser cet organe dans les mains pendant qu'il exécute des mouvements: Dans ces conditions, on sent d'une manière très nette que les ventricules sont alternativement durs et mous, suivant qu'ils sont en contraction ou en relâchement. Lorsqu'ils sont mous, la main qui les presse peut à son gré les déprimer dans tous les sens, tandis que, au moment où les ventricules durcissent, ils tendent énergiquement à prendre la forme globuleuse et à repousser la pression qui les déformait. Quel que soit le sens clans lequel on comprime les ventricules, du moment que Ton réduit un de leurs diamètres, il se produit, au moment où ces cavités deviennent dures, un effort pour repousser la pression qu'elles subissaient. Ce durcissement des ventricules tient bien manifestement à leur contraction. En effet, si l'on examine li ce moment la surface du cœur, on voit s'y former des rides perpendiculaires à la direction des fibres musculaires de cet organe, rides qui sont évidemment produites par le raccourcissement de ces fibres.

La sensation que la main éprouve lorsqu'on embrasse ainsi les ventricules dans la poitrine ouverte se retrouve

m PHYSIOLOGIE.

aussi lorsque, chez un animal vivant, on introduit la main entre le cœur et les parois thoraciques, après avoir fait une ouverture au diaphragme. On peut alors s'assurer que la pression perçue par la main n'est autre que le choc précordial qu'on sent en môme temps à l'extérieur, à travers les parois thoraciques. Mais on a vu que cet effort excentrique du cœur a pour condition d'existence une déformation préalable des ventricules. Ceux-ci doivent avoir été aplatis suivant un de leurs diamètres pendant leur état de relâchement. On va voir que cet aplatissement existe normalement, chez les animaux et chez l'homme, de façon à rendre compte de la pression qui se produit contre les parois thoraciques au moment de la contraction ventriculaire, pression qui constitue la pulsation cardiaque.

Chez le cheval, le cœur présente une forme propre, abstraction faite des pressions que cet organe peut subir de la part des parties environnantes. Cette forme propre, qu'il est surtout facile de constater pendant la rigidité cadavérique, consiste en un aplatissement latéral de l'organe dont le plus petit diamètre est situé transversalement. Cette première notion suffît pour faire admettre que le cœur suspendu librement dans l'espace s'élargirait au moment de sa contraction ; car, en devenant globuleux, il augmenterait son diamètre transversal aux dépens du diamètre antéro-postérieur.

Mais ce n'est pas tout, le cœur subit une pression effective de la part des organes qui l'environnent. Chez le cheval, il descend par son propre poids dans une étroite gouttière formée en bas par le sternum, et de chaque côté, par les côtes et leurs cartilages. En foncés dans cet angle dièdre à parois résistantes, les ventricules s'y mou-

lent, pour ainsi dire, tant que leurs parois molles et relâchées se laissent aplatir latéralement. Mais, au moment do la systole, ces parois ne se laissent plus déprimer ; aussi, à cet instant, y a-t-il effort excentrique du cœur contre les parois thoraciques et tendance à l'agrandissement du diamètre latéral de cet organe. Chez ces animaux, la pulsation cardiaque devra donc se sentir des deux côtés de la poitrine, puisque, à droite et à gauche, le cœur vient s'aplatir contre les côtes et les cartilages costaux.

Chez l'homme, la position du cœur, relativement aux parois du thorax, est un peu différente. Placé à gauche du sternum, le cœur glisse par son propre poids sur le plan incliné que présente le diaphragme. Il suit de là que le cœur se trouve, ici encore, déformé entre deux plans: d'une part, les parois thoraciques, et d'autre part le diaphragme. La réaction dont nous avons parlé devra donc se produire chez l'homme ; seulement elle ne se fera que contre un seul point des parois thoraciques , celui qui se trouve en rapport de contact avec les ventricules. Enfin, la pulsation sera d'autant plus intense que le ventricule viendra s'appliquer plus intimement à la paroi thoracique. comme cela arrive sous l'influence de la déclivité.

On comprend maintenant que l'ampoule placée dans un espace intercostal au niveau d'un des ventricules du cœur devra subir, à chaque systole de ces ventricules, une pression qui durera autant que cette systole elle-même, La courbe du levier correspondant devra donc ressembler à celle du levier ventriculaire ; et en effet, elle s'élève et s'abaisse avec elle. — Mais nous avons signalé une diffé rence notable entre la forme de ces deux courbes. Ainsi, tandis que le levier ventriculaire reste élevé pendant toute

la durée delà systole, celui qui trace la pulsation cardiaque descend graduellement, depuis le moment où la systole a atteint son maximum d'intensité jusqu'à celui où elle finit ; alors arrive une chute brusque synchrone à celle du tracé ventriculaire.

Effets de la déplélion des ventricules sous l'influence de leur systole.

§ 14. — L'obliquité descendante de la courbe des pulsations pendant la systole des ventricules s'expliquera très bien et va nous révéler un nouvel élément de la pulsation. Cet élément, c'est le changement de volume du ventricule à mesure qu'il se vide par sa contraction.

En effet, si le ventricule restait toujours également volumineux et dur pendant toute la durée de la systole, il devrait y avoir une pression toujours égale contre les parois thoraciques; mais, à mesure que le ventricule se vide, il diminue de diamètre transversalement. La pression extérieure qu'exerce le ventricule va donc diminuer graduellement, jusqu'à ce que son relâchement vienne supprimer tout effort excentrique contre les parois de la poitrine. Ainsi se trouve expliquée, dans sa direction générale, la partie de la pulsation cardiaque comprise entre le début de l'ascension et la fin de la descente du levier.

Effets de la réplétion des ventricules pendant leur relâchement.

§ 1 5. — Si la déplétion du ventricule qui se produit pendant toute la durée de sa systole entraîne une diminution graduelle de la pression du cœur contre les parois thoraciques, nous devons conclure qu'un phénomène inverse se produira pendant le relâchement du ventricule, sous l'influence de la réplétion graduelle de celui-ci.

On devra donc, pendant toute la durée de ce relâchement, observer dans la direction du tracé une ascension graduelle indiquant que les ventricules augmentent de volume par l'abord continuel du sang de l'oreillette et qu'ils pressent plus fortement contre les parois.

C'est ce qui s'observe en eiFet sur les tracés de la pulsation cardiaque (troisième révolution du cœur).

Effets de la systole de l'oreillette sur la pulsation cardiaque.

g 1 6. — Mais la réplétion du ventricule trouve dans la contraction de l'oreillette un auxiliaire puissant ; on devra donc voir, au moment de cette contraction, un surcroît de pression du ventricule contre les parois thoraeiques, ce qui se traduira par un soulèvement du tracé au point correspondant. Or, si l'on prolonge jusque sur le tracé de la pulsation cardiaque la ligne verticale qui correspond à la contraction de l'oreillette, on voit qu'elle signale dans la pulsation ce léger redoublement que la théorie faisait prévoir (I) (/", troisième révolution du cœur).

(1 ) On sait que la théorie de M. Beau consiste à admettre que le choc du cœur est produit par l'ampliation soudaine du ventricule au moment de la contraction de l'oreillette. Celte théorie, qui compte encore beaucoup d'adhérents, doit son succès à ce qu'elle est simple et logiquement déduite. La raison fait comprendre, en effet , que dans le moment de la systole auriculaire, il doit y avoir une expansion du ventricule qui vient plus fortement presser contre les parois thoraeiques. Mais ce que l'expérience seule pouvait apprendre, et ce que nos tracés montrent avec la plus grande clarté, c'est le rapport qui existe entre cette pulsation cardiaque qui arrive pendant la diastole du ventricule, et la pulsation syslolique. Après avoir vu ces tracés, on ne saurait conserver le moindre doute sur la question de savoir laquelle de ces deux pulsalions répond à ce qu'on appelle le choc du cœur. Evidemment, ce choc correspond à la brusque ascension du tracé qui arrive au moment do la systole ventriculaire.

D. - De la réplétion des cavités du cœur pendant leur état de relâche, ment et des indications que fournit le tracé relativement à cette repletion.

§ 17.— On vient déjà de voir, à propos du tracé de la pulsation cardiaque, que le ventricule se gonfle graduellement dès qu'il est en relâchement; que ce gonflement prend encore plus d'énergie au moment de la systole de l'oreillette, preuve nouvelle qu'il dépend d'une réplétion du ventricule sous la double influence du vis a ter go d'abord, puis de la systole de l'oreillette. On se trouve naturellement porté à rechercher dans les autres tracés la preuve de cette réplétion. Examinons donc à ce point de vue les tracés du ventricule et de l'oreillette.

Dans le tracé du ventricule (troisième révolution du cœur), on voit que tout le temps du relâchement est représenté par une ligne oblique ascendante, absolument comme cela arrive dans le tracé de la pulsation cardiaque. On y retrouve, avec la môme forme, l'effet de la contraction de l'oreillette/'. Ainsi, de part et d'autre, la réplétion du ventricule se traduit de la même manière : par l'ascension de la courbe ; cela exprime que la charge du sang dans le ventricule devient de plus en plus forte.

Le tracé de l'oreillette représente le même phénomène de réplétion. Pendant le relâchement de celte cavité, on peut voir que le point le plus bas de la courbe de l'oreillette est en g (troisième révolution du cœur), à partir de ce point qui correspond au relâchement accompli, et, par suite, à la plus grande vacuité de l'oreillette; on voit que la direction générale de la courbe est ascendante jusqu'à la prochaine contraction auriculaire.

Dans ces trois lignes superposées il y a donc parfaite concordance des tracés pour prouver que la réplétion s'effectue dans chaque cavité du cœur aussitôt que la contraction est finie et que le relâchement est arrivé. Cette réplétion graduelle s'explique naturellement par l'abord successif du sang que le système veineux vient verser dans les cavités du cœur aussitôt que celles-ci peuvent le recevoir.

Il ne reste donc plus, pour terminer l'analyse du tracé, qu'à expliquer la production de certaines ondulations qu'on observe, sur les trois lignes, au moment où le ventricule se contracte et au moment où il se relâche. Ce sera l'objet du dernier paragraphe.

E. — De la clôture des valvules du cœur, et des signes qui, dans le tracé, représentent cette clôture.

§ 18. — On a vu tout à l'heure comment la contraction de l'oreillette, en faisant pénétrer dans le ventricule une certaine quantité de sang, augmente la pression dans cette cavité, et produit, par suite, une élévation dans le point correspondant de la courbe ventriculaire. Si l'orifice tricuspide n'était pas muni de valvules, un reflux se ferait dans l'oreillette quand le ventricule se contracte, dè telle sorte que, par un phénomène identique avec le précédent, mais agissant en sens inverse, on verrait à ce moment la pression s'élever clans l'oreillette sous l'influence de la systole du ventricule. Bien que les valvules empêchent ce reflux d'une manière à peu près complète, il n'en existe pas moins une cause d'élévation de la pression dans l'oreillette pendant la contraction du ventricule. En effet, les valvules elles-mêmes se soulèvent, formant du côté de l'oreillette un dôme à convexités multiples. Dans

ou PHYSIOLOGIE.

un travail antérieur (1), l'un de nous a cherché à bien établir l'existence de ce soulèvement des valvules auriculo-ventriculaires, soulèvement qu'on sent très bien en introduisant le doigt dans l'oreillette par une ouverture faite à ses parois. Cette espèce de hernie des membranes valvulaires dans l'oreillette doit nécessairement diminuer la capacité de cette cavité et y élever la pression ; aussi voit-on, dans.le tracé de l'oreillette, une élévation se manifester au moment de la contraction du ventricule.

Ce soulèvement des valvules n'est point un mouvement unique, mais une sorte d'ondulation, conséquence nécessaire du choc d'une ondée liquide contre une membrane élastique. Toutes les fois qu'un liquide est contenu dans des parois élastiques, il suffit qu'il reçoive une impulsion dans un sens pour qu'il exécute une série de va-et-vient. C'est ce qui se passe pour une masse d'eau contenue dans une vessie lorsqu'on lui imprime un choc : on voit toute la masse liquide trembloter et osciller alternativement à droite et à gauche.

Lors donc que le sang contenu dans le ventricule qui se contracte se porte contre les valvules auriculo-venlriculaires, il les tend violemment; celles-ci cèdent d'abord par leur élasticité, puis réagissent pour céder de nouveau devant l'oscillation du liquide. Ainsi s'expliquent les ondulations que présente le tracé de l'oreillette au point h (troisième révolution du cœur) .

Mais ces oscillations de la masse liquide contenue dans le ventricule doivent nécessairement se traduire à L'intérieur de celui-ci par des changements de pression allernatifs, suivant que la masse sanguine se porte vers tel ou

(1) Chameau ot Faivrc, Gazelle medicato tic Tum, I8Î36, p. 4o8.

tel point; c'est ce qui arrive en effet. Aussi voyons-nous la courbe ventriculaire présenter des oscillations analogues à celles qu'on voit dans le tracé de l'oreillette. Ces ondulations du tracé ventriculaire sont celles qu'on observe en h' (1) (troisième révolution du cœur).

Cette explication une fois admise et prouvée déjà par cette coïncidence desondulalions dans les tracés de l'oreillette et du ventricule, on est entraîné à chercher dans le tracé de la pulsation un effet identique. Or, des ondulations y existent également en h", et en justifiant les prévisions qu'avait fait naître l'examen des deux premiers tracés, ne permettent plus de doute sur la réalité de la cause que nous venons de signaler.

Clôture des valvules sigmoïdes.

§ 19. — Il ne reste plus à expliquer, dans chacun des tracés, qu'une petite ondulation d'apparence semblable à cellesqui sont dues à la clôture de la valvule auriculo-ventriculaire : c'est celle qu'on observedans le tracé du -ventricule en i (troisième révolution du cœur), et sur les tracés de la pulsation et de l'oreillette en i' et i". Si l'on cherche à quel instant cette ondulation apparaît, on voit que c'est au moment du relâchement du ventricule. Or, à cet instant il y a, comme on le sait, une valvule qui se ferme, et qui doit, comme la tricuspide, produire une ondulation. En effet, au moment où le ventricule se relâche, les valvules sigmoïdes, poussées par la pression du sang artériel, s'abaissent subitement et sont légèrement repous-

^ (1) Ces ondulations vont en décroissant de la première à la dernière : c'est une ressemblance de plus avec les oscillations d'une poche pleine de liquide ; celles-ci, en effet, vont en s'cteignant graduellement, comme doit le faire une oscillation quelconque.

sées du côté du ventricule; elles doivent donc, parla saillie qu'elles font du côté de cette cavité, y produire une légère élévation de la pression ; c'est ce qui s'observe en effet. — Il était tout clair de rencontrer dans le tracé de la pulsation cardiaque une ondulation analogue, puisqu'on sait que les divers éléments de ce tracé doivent traduire tous les changements qui surviennent dans la pression intra-ventriculaire. — Enfin, on peut voir en i", dans le tracé de l'oreillette, la transmission de cette ondulation produite par la clôture des valvules sigmoïdes. Ce fait n'a rien d'étonnant, car on sait qu'à cet instant l'oreillette et le ventricule ne forment qu'une même cavité, puisqu'ils communiquent largement par l'orifice tricuspide dont Les valvules sont ouvertes.

Tout est donc expliqué dans ces tracés au point de vue de la signification des divers éléments de chaque courbe. Aussi la quatrième révolution du cœur est-elle tracée tout entière par une ligne pleine, tandis que, dans les précédentes révolutions du cœur, nous avions figuré par des lignes ponctuées tous les éléments qui n'avaient pas encore reçu leur interprétation.