ORIFICE MITRAL ET VALVULE MITRALE

Insuffisance et rétrécissement.

§ 212. — Nous examinerons d'abord le cas où la lésion siège dans le cœur gauche, ce qui se rencontre le plus ordinairement.

Les lésions de l'orifice mitral et de sa valvule sont . de toutes les maladies du cœur, celles dont le diagnostic a été le plus controversé. Aujourd'hui encore, dans les cas de ce genre, tel médecin diagnostique une insuffisance, tel autre un rétrécissement. La diversité des théories relatives aux mouvements du cœur, la difficulté de reconnaître, dans certains cas, le moment précis où se

AFFECTIONS DF l' ORIFICE M1TRAL. 519

produit le bruit de souffle, sont les causes principales de ces dissidences. A l'autopsie môme des malades, le médecin est souvent embarrassé pour déterminer s'il y a insuffisance cle la valvule mitrale ou rétrécissement de l'orifice. Le fait est que, dans la grande majorité des cas, ces deux lésions existent à la fois; c'est pourquoi nous allons les étudier toutes deux ensemble.

Forcé de ne donner que quelques pages à ce sujet sur lequel tant de travaux ont été faits, nous croyons que la méthode la plus rapide sera de prendre pour point de départ la théorie physiologique des mouvements du cœur qui ressort de nos expériences, et qui, du reste, est d'accord avec les idées le plus généralement répandues.

Des bruits de souffle dans les affections de l'orifice mitral.

§ 213. — L'orifice mitral, lorsqu'il est altéré, peut être le siège de deux courants sanguins de directions contraires. L'un se fait pendant la diastole, il va en sens direct, c'est-à-dire de l'oreillette au ventricule. L'autre se fait en sens inverse : c'est un reflux du sang du ventricule clans l'oreillette; il a lieu pendant la systole ventriculaire. Chacun de ces courants peut, dans certaines conditions, donner naissance à un bruit de souffle ; il y aura donc, suivant le cas, un souffle systolique, ou un souffle diastolique, ou môme les deux à la fois.

Pour qu'un bruit de souffle se produise, il faut, avonsnous dit, certaines conditions. Le courant sanguin doit avoir une grande vitesse. Or, cette vitesse se rencontre presque toujours dans les cas où la systole du ventricule s'accompagne de reflux dans l'oreillette, c'est-à-dire quand il y a insuffisance mitrale. Il faudrait, pour qu'il en fût autrement, que la tension de l'oreillette fût très élevée

el atteignît presque celle du ventricule en contraction. — Le courant diaslolique, au contraire, se fait de l'oreillette au ventricule; il n'a pour force d'impulsion que la tension de l'oreillette qui est faible à l'état normal. Il est vrai que la pression dans le ventricule au début de la diastole est nulle ou à peu près, toutefois cela ne suffit pas pour produire un courant rapide tant que l'oreillette est le siège d'une pression aussi faible qu'à l'état normal. Mais, si un rétrécissement existe à l'orifice mitral, et s'il est assez étroit pour retenir le sang des veines pulmonaires dans l'oreillette et y élever la tension, les conditions du bruit de souffle pourront se produire. Alors on entendra un souffle diastolique. — Enfin, pendant la durée de la diastole, il est un moment où la tension de l'oreillette atteint son maximum, c'est celui où cette cavité se contracte. 11 pourra donc y avoir dans ces cas un souffle correspondant à la contraction de l'oreillette, c'est-à-dire arrivant un instant avant la systole ventriculaire et la pulsation cardiaque. C'est le souffle présystoligue.

Telles sont les trois sortes de bruits dont la théorie fait prévoir la possibilité :

1° Bruit systolique dans l'insuffisance mitrale ;

•2" Bruit diastolique, ou présystolique (suivant le cas), dans le rétrécissement mitral.

On verra plus loin comment les faits cliniques confirment cette théorie.

Reproduction artificielle des bruits de souffle des affections de l'orifice

mitral.

§ — Le schéma se prête très-bien à l'étude de ces bruits de souffle.

AFFECTIONS DE l/ORIFICE MITRAL. o21

1" Expérience. — Insuffisance mitrale. — Si l'on perce d'un trou la valvule auriculo-ventriculaire, on aura, à chaque systole du ventricule, un bruit de souffle très net et d'autant plus fort que l'oreillette sera le siège d'une tension plus faible, c'est-à-dire que l'on donnera moins de hauteur au niveau du liquide dans l'entonnoir collecteur. Aucun bruit ne se produira pendant la diastole du ventricule.

2e Expérience. — Rétrécissement mitral. — Pour imiter les effets de ce rétrécissement, on place dans le tube VM qui réunit l'oreillette au ventricule un bouchon percé d'un trou. On arrive facilement par le tâtonnement à donner au bouchon des dimensions telles, qu'il fasse un obstacle suffisant au courant direct du liquide. La valvule étant suffisante, on entend à l'auscultation un bruit de souffle diastolique. Ce bruit n'existe que si la tension de l'oreillette possède une certaine force ; on peut le faire paraître ou disparaître en élevant ou en abaissant le niveau du liquide clans l'entonnoir.

Comme l'oreillette, clans notre schéma, est dénuée de contractilité, on n'entend, dans aucun cas, de souffle présystolique.

Enfin, si l'on conserve à la fois le bouchon qui rétrécit l'orifice auriculo-ventriculaire et la perforation de la valvule, on obtient deux bruits de souffle, l'un systoliquc, et l'autre diastolique.

§ 215. — Les trois sortes de bruits dont nous venons de parler ont été admises par certains cliniciens, mais le plus grand nombre d'entre eux méconnaissent encore la signification du bruit diastolique, et l'attribuent en général à une insuffisance aortique. Hérard, qui a beaucoup contribué a la démonstration du bruit diastolique dans le

rétrécissement mitral (1), admet, par un éclectisme que nous ne saurions partager, que cette môme lésion peut produire aussi un souffle systolique. — Il nous semble qu'on ne doit pas hésiter à admettre que tout bruit systolique ayant pour siège l'orifice* auriculo-ventriculaire gauche, est l'expression d'une insuffisance de la valvule mitrale. De môme, que tout bruit diastolique ou présystolique de même siège aura pour cause le rétrécissement de cet orifice ('2).

Des bruits de souffle dans l'insuffisance milrale.

§ 216. — Les bruits de souffle qui se passent à l'orifice mitral se distinguent par leur siège de ceux qui se produisent à l'orifice aortique : les premiers s'entendent à la pointe du cœur, les autres à sa base ; mais les caractères les plus importants sont les suivants. — Les bruits systoliques qui se passent à l'orifice aortique rétréci se

(1) Arch. ç/énér. deméd., 5e série, t. II, p. 543, et t. III, p. 4 05.

(2) Hérard, en soutenant que le rétrécissement mitral, lorsqu'il existe seul, peut donner naissance à un souffle systolique, s'appuie sur des autopsies dans lesquelles on aurait trouvé des valvules qui ne laissaient pas échapper l'eau qu'on versait par la pointe du cœur. Que fût-il arrivé si l'on eût poussé cette eau dans le ventricule avec la force que déploie la systole de cet organe? Et, même dans ce cas, s'il ne se fût pas produit de reflux, on pourrait objecter que la valvule mitrale d'un cœur en flaccidité peut se fermer hermétiquement, tandis que, pendant la vie, la contraction des colonnes charnues qui s'insèrent à ses bords eût pu la rendre insuffisante.

Si nous nous élevons formellement contre cette opinion éclectique, c'est parce que rien ne nous semble plus inadmissible que l'existence d'un courant de l'oreillette au ventricule pendant la syslolo do celui-cj. En présence d'une impossibilité physique, il faut nécessairement admettre qu'une erreur se sera glissée dans l'observation du malade ou dans l'examen cadavérique

AFFECTIONS DE h ORIFICE MITRAL. 523

propagent dans les vaisseaux du cou ; il en est de môme pour les souffles de chlorose et d'anémie. Le souffle systolique de l'insuffisance mitrale, en môme temps qu'il siège à la pointe du cœur, ne se propage pas dans les vaisseaux. — Pour les souffles diastoliques qui peuvent avoir leur siège, soit à l'orifice aortique, soit à l'orifice mitral, c'est surtout leur caractère propre qui les distingue l'un de l'autre. L'insuffisance aortique produit un souffle doux, prolongé, en général dépourvu de frémissement cataire (1). Le souffle de rétrécissement mitral présente d'ordinaire des renforcements saccadés qui le font ressembler au bruit de la râpe. La main placée sur la région précordiale perçoit alors un frémissement trèsprononcé.

Quant au souffle présystolique, ce qui le rend difficile à constater, c'est qu'il est presque toujours très-faible et très-bref, et qu'il est le plus souvent suivi d'un souffle systolique tenant à ce que l'insuffisance de la valvule mitrale se mêle d'ordinaire à son rétrécissement.

Dans cet exposé rapide des principaux caractères des souffles qui tiennent à une lésion mitrale, nous avons supposé les cas les plus simples, ceux dans lesquels le caractère du bruit est le plus tranché. Mais tous les praticiens savent combien, dans certains cas, le diagnostic est obscur, et combien, par exemple, un rétrécissement mitral dont le souffle n'est pas rugueux est facile à confondre avec une insuffisance aortique. D'autre part, quand un rétrécissement aortique présente un maximum

(4) Quelquefois le souffle de l'insuffisance aortique présente un deuxième maximum d'intensité au niveau de la pointe du cœur. 11 faut être prévenu de ce caractère du bruit qui pourrait faire croire à un rétrécissement mitral.

,r>-4 APPLICATIONS A LA PAtÛOLOGIE.

d'intensité à la pointe du cœur (voy. § 199), comment décider qu'il n'existe pas en même temps une insuffisance mitrale? Dans tous ces cas obscurs, la forme graphique du pouls peut rendre de grands services; elle suffit souvent, ainsi qu'on va le voir, pour lever toute hésitation sur le siège de la lésion.

Caractères du pouls dans l'insuffisance milrale.

§217. — Le pouls, dans l'insuffisance mitrale, est presque toujours irrégulier. Il semble que plus l'insuffisance est pure, c'est-à-dire dégagée de rétrécissement, plus aussi l'irrégularité est grande (1 ). Ce ne sont plus ici des variations périodiques dans les intervalles du pouls, ainsi que cela s'observe si souvent dans l'altération sénile des artères ; c'est une irrégularité complète qui ne semble soumise à aucune règle (2).

En môme temps, l'amplitude du pouls diminue; il est souvent impossible au toucher de saisir certaines pulsations, tant elles sont faibles. De temps en temps une pulsation plus forte se fait sentir; il semblerait qu'un repos absolu du cœur ait existé entre deux pulsations sensibles au toucher, mais l'auscultation montre bien qu'une série de petites systoles se sont effectuées dans cet intervalle. Les plus petites pulsations présentent ordinairement un

(1) Certains malades chez lesquels on n'entendait qu'un souffle systolique d'insuffisance mitrale, et dont le pouls était régulier, ont présenté à l'autopsie une insuffisance avec un degré très prononcé de rétrécissement.

(2) Il nous a semblé que, clans certains cas, le rhylhme de la respiration influe sur le retour des irrégularités du pouls dans l'insuffisance mitrale. Ce point aurait besoin d'être vérifié par des expériences dans lesquelles on enregistrerait à la Fols le pouls ol la respiration pendant un temps assez long.

INSUFEISANGE MLTRALE.

dicrotisme très prononcé, ce qui lient au petit volume de l'ondée sanguine envoyée par les systoles ventricplaires correspondantes à ces pulsations. Voici des types de tracés recueillis dans l'insuffisance

mi traie.

Fisc. 199.

Fig.

Fig

Fig. 202.

Fig. 203.

Fig. 20/i.

Nous présentons ces cas comme types d'insuffisance pure, bien que l'autopsie ait démontré qu'il existait aussi dans tous ces cas un certain degré de rétrécissement comparativement au diamètre d'un orifice mitral sain. Mais, chez ces malades, le sang avait une voie suffisamment

large pour passer de l'oreillette au ventricule pendant la diastole; du reste, aucun souffle diastolique ni présystolique ne s'était fait entendre chez ces sujets. Nous croyons donc légitime de conclure que l'insuffisance était alors la seule lésion qui produisît des troubles fonctionnels chez ces malades. La figure 200 est prise sur un malade qui présentait, en même temps que l'insuffisance mitrale, une altération sénile du système artériel. Les caractères du pouls avaient fait prévoir l'existence de cette lésion : le tract'1 présente en effet, à un haut degré, le plateau caractéristique (voy. § 153).

Caractères du pouls dans le rétrécissement mitral.

§ 218. — Lorsque le rétrécissement initial est assez prononcé pour donner naissance à un souille diastolique, il supprime l'irrégularité du pouls. Nous ne saurions affirmer que cet effet soit constant, mais nous l'avons rencontré dans tous les cas de rétrécissement mitral que nous avons eu l'occasion d'observer lorsqu'il existait un souille diastolique pur. Voici quelques types de cette forme du pouls.

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Fig. 20G.

RliTRliCISSlîMENT MITRAL. 527

Comme le rétrécissement mitral avec souffle diastolique est assez rare, nous n'avons pu constater que deux fois à l'autopsie l'existence de cette lésion ; c'était pour les malades dont les tracés sont représentés (fig. 206 et 207). Mais, dans l'autre cas, l'existence d'un souffle diastolique à la pointe du cœur, la différence complète de la forme du pouls avec celui de l'insuffisance aortique, ne nous paraissent pas laisser place au doute sur la nature de la lésion. — Quand le souffle est double, ce qui indique à la fois le rétrécissement et l'insuffisance de l'orifice mitral, la régularité du pouls n'est pas altérée en général, et même le tracé conserve à peu près les caractères qu'il présente dans le rétrécissement pur. Les figures suivantes sont recueillies sur des malades qui présentaient ce double souffle.,: .<<4..^.v- *■

Fig. 208.

Fig. 209.

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SB

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Fig. 210.

La forme du pouls dans le rétrécissement mitral nous a paru assez caractéristique pour que, dans certains cas, nous ayons pu prévoir, d'après l'examen du tracé, qu'il existait un souffle diastolique.

Un caractère important à signaler, c'est que la li<nic

d'ensemble du tracé présente ordinairement, dans ces cas, des ondulations qui correspondent aux mouvements respiratoires. Il existe, en effet, chez les malades atteints de rétrécissement mitral, une dyspnée plus grande que dans les autres lésions des orifices. Ce phénomène s'explique bien par la rétention du sang dans l'oreillette et dans les veines pulmonaires.

Lorsqu'il y a souffle présystolique chez un malade, le pouls présente encore, d'ordinaire, assez de régularité : les fleures suivantes sont obtenues dans ces conditions.

Fig. 213.

Résume. — Les caractères du pouls, dans les affections de l'orifice mitral, nous semblent d'autant plus importants que le tracé graphique diffère tout à fait de celui des affections aortiques qui donneraient des bruits semblables. — Quoi de plus différent que les tracés du rétrécissement mitral et ceux de l'insuffisance aortique? Et cependant ces deux maladies présentent des signes stéthoscopiques assez analogues. — L'irrégularité et la petitesse du pouls, caractères ordinaires de rinsnffisance

INSUFFISANCE TRICUSIHDE.

mitrale, ne contrastent pas moins avec l'amplitude, la régularité et la forme du pouls dans le rétrécissement aortique, affection qui peut donner lieu à un souffle systolique à la pointe. C'est surtout sur ces caractères négatifs que devra s'appuyer le diagnostic des affections de l'orifice mitral, jusqu'à ce que 1* nombre des observations suivies d'autopsie ait fait reconnaître s'il y a dans la forme du pouls quelque caractère spécial qui nous ait échappé jusqu'ici.

LÉSIONS DE LORIFICE ALRICULO-VENTRICULAIRE DROIT.

Insuffisance <lc la valvule tricuspide.

§ 219. — L'insuffisance de la valvule tricuspide est la seule lésion auriculo-ventriculaire droite que nous ayons eu l'occasion de constater sur le vivant et de vérifier à l'autopsie.

Si l'on n'avait que les signes stéthoscopiques pour établir le diagnostic de cette affection, on la confondrait probablement toujours avec une insuffisance de la valvule mitrale. Mais il est un caractère qui suffit quelquefois à lui tout seul pour porter le diagnostic ; nous voulons parler du pouls veineux des jugulaires. Lorsque la valvule tricuspide est insuffisante, chaque systole du ventricule produit un reflux dans l'oreillette et jusque dans les veines du cou. Ce reflux est quelquefois d'une force considérable, et produit une véritable pulsation sensible au toucher. On a signalé, à juste titre, une cause d'erreur : c'est l'existence des battements des jugulaires très visibles, quoique peu sensibles au toucher, battements qui se pro-

3ft

duisent toutes les fois que la gène de la circulation du sang veineux, soit dans les cavités droites du cœur, soit même dans les poumons, amène le gonflement des jugulaires. Dans ces cas, chaque systole de l'oreillette s'accompagne d'un reflux et d'un battement visible des jugulaires.

Caractères du pouls artériel et veineux dans l'insuffisance tricuspide.

g 220. — Dans les trois cas d'insuffisance tricuspide que nous avons observés, le pouls radial était régulier, ce qui constitue une différence importante avec le pouls irrégulier de l'insuffisance mitrale. De plus, il n'avait pas la petitesse qu'on observe dans cette dernière affection. Voici quelques tracés recueillis sur des malades atteints d'insuffisance . de la valvule tricuspide. La figure 2U

Fig. 214.

est recueillie sur une malade chez laquelle le professeur Trousseau avait diagnostiqué une insuffisance tricuspide, ce qui se vérifia à l'autopsie.

Le pouls veineux peut, dans certains cas, être enregistré au sphygmographe. Sa forme présente alors un caractère important qui permet d'établir le diagnostic avec une parfaite certitude. Nous allons en rapporter un exemple.

: § 221. — Une femme portait aux jambes d énormes varices; elle avait en môme temps une affection valvulaire du cœur caractérisée par un bruit de souffle sys-

INSUFFISANCE T1UCUSP1DE. Ool

tolique d'insuffisance auriculo-ventriculaire. Le pouls radial était le suivant :

Fig. 215.

On voit déjà que ce pouls ne présente pas l'irrégularité si prononcée ordinairement dans l'insuffisance mitrale.

Les tumeurs variqueuses étaient animées de battements très forts, sensibles sur les veines de la cuisse, de la jambe et même du pied. MM. les docteurs Gubler et Verneuil nous prièrent d'examiner à l'aide du sphygmographe ces pulsations veineuses. — Une première exploration avait montré à M. Verneuil que les battements provenaient de la région supérieure du membre et se transmettaient de haut en bas. En effet, lorsque l'on comprimait en un point les veines variqueuses, c'était au-dessous de ce point seulement que les battements disparaissaient. Ces battements ne provenaient pas d'une communication artério-veineuse, car ils ne s'accompagnaient pas de bruit de souffle ; de plus, il était évident qu'ils émanaient des veines elles-mêmes, car ils disparaissaient par la compression du tronc de la veine saphène interne.

L'attention fut alors attirée vers d'autres battements qui existaient aux jugulaires, mais qui étaient beaucoup moins prononcés. Dès lors il était naturel de chercher à ces pulsations veineuses une origine commune, et de les attribuer à l'existence d'une insuffisance de la valvule tricuspide. L'existence de cette insuffisance reçut une preuve nouvelle de la forme du pouls veineux enregistré

sur les vaisseaux des jambes. Le tracé de ces pulsations est représenté fig. 216.

Fis. 216.

On voit que .la pulsation se faisait en deux temps : d'abord un petit soulèvement, puis un second soulèvement plus énergique. Cette forme est bien celle que la théorie eût pu faire prévoir. Il doit, en effet, exister dans l'insuffisance tricuspide un double battement veineux, l'un plus faible, produit par la systole de l'oreillette, et l'autre beaucoup plus fort, produit par celle du ventricule.

. Quant à la cause qui rendait les battements si forts aux veines des jambes, tandis qu'ils étaient très-faibles à celle du cœur, M. Verneuil pensa qu'il fallait la chercher dans la rupture des valvules de la veine iliaque. Celte idée était confirmée par ce fait que les battements n'existaient que du côté gauche, ce qui faisait supposer l'intégrité des valvules de la veine iliaque droite. — Le tracé des battements veineux des jugulaires présentait les mêmes caractères que pour les veines des jambes, sauf que les influences respiratoires y étaient plus prononcées.

Cette observation permet de conclure que la forme graphique du pouls veineux dans l'insuffisance tricuspide pourra présenter une valeur réelle dans le diagnostic difficile de celte maladie.