DE LA CONGESTION

la dilatation active des vaisseaux et de Taspiration du sang par les organes. — En voyant que Texcitalion d'un nerf augmente le calibre des vaisseaux, le savant physiologiste de Berne a cru devoir admettre qu'un tel eilet ne pouvait se produire que par la contraction de quelques fibres dilatatrices. Aucune des fibres qui font partie des parois vasculaires ne pouvant exercer une pareille action, Fauteur suppose que ces fibres existeraient eu dehors des vaisseaux; il admet que, s'insérant d'un côté aux parois vasculaires pour aller se fixer aux tissus environnants, ces fibres, par leur contraction, augmenteraient le diamètre des vaisseaux.

Cette accumulation d'hypothèses n'était cependant pas nécessaire; elle n'avait pour but que de rejeter Texistence de nerfs dont l'action consisterait à faire relâcher des muscles. Or, les nerfs de cet ordre semblent exister bien réellement. Le pneumogastrique, d'après les expériences de Weber, serait pour le cœur un nerf de relâchement ; il produirait une action paralysante active, de telle sorte que, lorsqu'on excite ce nerf, le cœur reste en relâchement, et se gonfle parce qu'il reçoit du sang par les veines et n'en expulse plus par les artères. Si Ton admet pour le cœur un nerf qui fasse relâcher les parois musculaires de cet organe, pourquoi rejetterait-on Texislence de nerfs analogues qui fassent relâcher les vaisseaux ? — Outre qu'elle est inutile, l'hypothèse qui suppose des fibres dilatatrices en dehors des vaisseaux a contre elle Tanatomie elle-même. Non-seulement on n'a jamais vu de fibres de cette nature dans aucun tissu, mais le raisonnement indique que de telles fibres ne sauraient avoir d'action dans la plupart des régions. Dans une membrane, par exemple, si de toiles fibres existaient, elles no pourraient

exercer leur traction que suivant un plan, et dès lors tendraient à transformer les vaisseaux en tubes aplatis, dont la section se réduirait à une sorte de fente étroite qui laisserait passer moins de sang qu'à l'état normal Dans les tissus d'une consistance molle, des fibres de ce genre ne trouveraient pas, en dehors des vaisseaux, ud point d'appui solide pour produire la dilatation qu'oD leur attribue.

§ 142. — Il faut donc nécessairement admettre que certaines influences nerveuses amènent le relâchement dei vaisseaux et produisent la congestion. Ce phénomène est une manifestation très ordinaire des affections nerveuses; on voit fréquemment des congestions de la face, des battements des artères des tempes ou de celles du tronc cœliaque chez les hystériques et chez les hypochondriaques (1).

(1) Du côté de TiBlestin se passent des phénomènes qui préseotoot une grande analogie avec ceux qui ont pour siège Tappareil vasculaire. Le gonflement de l'estomac et le ballonnement du ventre semblent èm bien souvent la conséquence d'un relâchement des tuniques de rintttUD et de Testomac, bien plutôt que d'une sécrétion gazeuse exagérée. Ildoù nécessairement exister une lutte continuelle entre la tension des gtz qui remplissent l'intestin et la contractilité des tuniques intestiniies. Lorsque l'intestin se contracte, les gaz qu'il «'enferme sont comprimés, s'il se relâche, l'expansion des gaz le distend et lui fait prendre uo volume considérable.

Lorsqu'on lie une anse d'intestin à ses deux extrémités, on {leotoonstator des variations notables de son volume , si Ton galvanise oo si lot coupe les filets du grand sympathique qui se rendent à cette anse. Or. dans les cas ou Ton voit cetto anse se gonfler, dira-t-on qu'il existe dans ses tuniques des fibres dilatatrices? N est-il pas évident, au contraire, que toutes les variations de volume de l'intestin tiennent à la lutie du la force cxpansive dos gaz intérieurs contre une force contractile qui est susceptible de s accroître ou de diminuer. Le même antagonisme exi^tf dans les vaisseaux entre la pression intérieure du i^ang ut la contractilité' des parois ; les variations de volume de ces vaisseaux tiennent aux vanitiens de la contraction vasculaire.

DE l'inflammation. 399

Si ToD admet ces conclusions, et si Ton considère les phénomènes congestifs comme l'expression d'un trouble nerveux, on reconnaîtra qu'il n'est pas indifférent d'accepter la théorie physiologique ou de conserver les idées anciennes. Dans Thypothèse d'une force inhérente au sang, force eu vertu de laquelle ce liquide se précipitait dans une région pour y causer parfois de graves désor*dres, c'est au sang lui-même que s'attaquait la thérapeutique. On admettait, le plus souvent, l'existence d'une sorte de pléthore; par suite, on pratiquait des émissions sanguines. Dans bien des cas, au contraire, les congestions semblent être un effet de l'anémie, ou du moins coïncident avec elle.

DE l'inflammation.

§ 143. — Le nom d'inflammation a été créé sous l'empire des idées dont nous avons tant parlé, et qui consistaient à admettre, dans certaines affections, une production exagérée de chaleur. Ce nom, aujourd'hui suranné, mais qui restera encore longtemps dans le langage médical, désigne un état morbide complexe qu'on ne doit pas confondre avec les phénomènes presque entièrement nerveux qui constituent les fièvres ou les congestions. — L'inflammation est un état congestif avec quelque chose de plus : la coagulation du sang, la stase de ce liquide, l'exsudation de produits plastiques en dehors des vaisseaux, etc. Les recherches histologiques modernes ont attiré l'attention d'une manière spéciale sur les altérations que subissent les tissus enflammés. Virchow(l) considère l'inflammation comme essentiellement produite par

(4 ) Pathologie cellulaire.

/iOO ArniGATioNs a la pathologie.

une altération des cellules qui constituent la trame organique ; il relègue au second plan les troubles que subit la circulation dans les parties enflammées. Cependant, si Ton se reporte aux ancieimes définitions, on voit que la modification de l'état circulatoire avait été considérée par les médecins d'autrefois comme le phénomène important dans Finflammation. Les caractères attribués à cet état morbide étaient les suivants : la rougeur, la chaleur et le gonflement. On a vu précédemment que tous ces cane* tères se rattacheut à Télat congestif . Aussi nous paraitil qu'on doit conserver à Tétat circulatoire le rôle impo^ tant dans l'inflammation, et considérer les altératioDs cellulaires comme une conséquence du trouble circulatoire. Cette manière de voir semble ressortir naturellement de la nature des causes qui produisent l'inflammation et des moyens qui servent à la combattre.

Lorsqu'un agent quelconque appliqué aux tissus y développe un état congestif, il suflit de prolonger la durée d'application de cet agent, ou d'en augmenter l'intensité, pour dépasser l'état de congestion simple, et produire une intlanmiation véritable. Le traumatisme, l'action de la chaleur, celle des agents chimiques, peuvent ainsi produire, suivant leur intensité d'action, soit un état congestif, soit un étal inflammatoire. — D'autre part, si l'on cherche à se rendre compte de l'action des moyens thérapeutiques ipii combattent efficacement l'inflammation, on reconnaît bien vile qu'ils n'ont d'autres otTets que de supprimer la rapidité trop grande du coui-s du sang, autrement dit la congestion dans la partie enflammée. L'élévation dos régions malades, la compression cxera?e sur elles, agissent dans ce sens. Il en est de uiéme de Taclion des divers loi)iques enq^loyés dans les inôuies circon-

DE l'inflammation. 401

stances : le froid qui produit, au moins pour quelque temps, de si bons effets dans les inflammations superficielles, n'esl-il pas un agent qui fait contracter les vaisseaux et qui combat ainsi directement la cause de Yélai coogeslif? Si l'on passait en revue les différentes substances médicamenteuses qui sont les plus efficaces, on verrait quis ce sont des stimulants de la contractilité vasculaire, et que, si leur action pouvait être graduée à volonté suivant les besoins, on combattrait Tintlammation avec un succès complet. Telle était Topinion de J. Hunter; il Ta uetieuient formulée eu disant : « qu'un agent qui posséderait la propriété de faire contracter les vaisseaux serait probablement le spécifique de l'inflammation. »

C'est en déviant le mot d'inflammation de son sens primitif, qu'on est arrivé à considérer comme infiamioa* toires des altérations d'organes dans lesquels on ne découvre pas de vaisseaux. Celte généralisation abusive nous a dotés d'une pathologie pour laquelle tout organe malade serait enflammé, toute lésion cadavérique serait le résultat d'une inflammation aiguë ou chronique. Un tel abus de langage conduira nécessairement à rejeter comme vide de sens un nom sous lequel on comprend tant de lésions différentes. Tous les médecins, heureusement, ne se sont pas laissé entraîner à cette confusion regrettable ; la plupart des auteurs ont compris que si Ton conserve la dénomination ancienne, il faut conserver aussi le sens qu'on lui attachait autrefois. L'inflammation doit donc être considérée comme le dernier terme delà congestion. Dans une série de phases qui s enchaînent comme ie font la congestion simple, les stases, les exsudations, les altérations cellulaires, la suppuration, etc., il y a une fusion

de chacun de ces états dans une autre, sans transition

liOi APPLICATIONS A LA PATHOLOGIE.

brusque, de sorte que toute limite tranchée serait artiOcielle. Le phénomène qui domine tous les autres est le trouble circulatoire dont la cause consiste en un relâchement vasculaire. Sans vouloir négliger les altérations secondaires que présentent les tissus, sans chercher à diminuer l'importance des travaux relatifs à ces lésions, noiK pensons que c'est en étudiant les troubles qui se produisent dans l'état circulatoire qu'on arrive le mieux h comprendre rinfluence de certaines causes pour produire rinflammation, à expliquer les tendances de cette maladie à se propager ou à s'éteindre, et enfin, à saisir le mode d'action des agents thérapeutiques. — Quelques mots seulement pour développer cette idée. .

Explication de» prineipanx pliénomèiies de l'inflaaiaMiCiMi par l'état de la eontraetilité vascalaire.

§ 144, — Kn considérant Tétat inflammatoire comme Tcffet d'un relâchement des vaisseaux, on se rend compte de la plupart des phénomènes saillants qui ont frappé Tattention des cliniciens. Nous ne parlerons pas des Imis caractères principaux : la chaleur, la rougeur et le gonllemenldes tissus; leurexplication est celle qui a été donnéca propos de la fièvre et do la congestion. Mais la douleur qui se rencontre presque partout où rinflammation existe ne semble-l-clle pas intimement liée à l'état circulatoire? Ne la voit-on pas, le plus souvent, redoublera chaque pulsation artérielle, c'est-à-dire au moment où la pression plus graiule du sang vient augmenter encore la lui'gesceiice (le l'organe malade et les tiraillements douloureux qui en résultent? Ne voit-on pas cette douleur diminuer et même disparaître, lorsqu'on diminue la turgescence congesli^'e

DE l'inflammation. 40:^

de Torgaue malade, soit par Télé valion, soit par une compression bien également répartie, soit par Tapplication du froid?

§145.— Dans la marche d'une inflammation, des phénomènes dont la cause semblait autrefois entourée de mystère, s'expliquent de la manière la plus simple. — Ainsi, à proposde la tendance des phlegmons ii se porter vers l'extérieur, en cheminant de proche en proche, des parties profondes à la surface cutanée, on n'hésita pas à créer une force spéciale qui attirerait l'inflammation à la surface du corps, comme la plumule des végétaux est attirée à la surface du sol. En quoi avait-on rendu ce phénomène plus intelligible?

Lorsque Ton considère la congestion inflammatoire comme produitesousTinfluencede la pression excentrique du sang qui dilate les vaisseaux dont les parois sont relâchées, on comprend (jue le degré de pression que les tissus environnants exercent autour de ces vaisseaux influera beaucoup sur le dianiètre qu'ils pourront acquérir. L'inflammation se développera donc plus facilement du côté où la pression extérieure sera le moins forte. Dans un membre, par exemple, les tissus sous-cutanés ne sont comprimés que par l'élasticité de la peau; les tissus, plus profondément situés, sont soumis de plus à la compression des couches aponévrotiques; plus profondément encore, à ces causes de compression s'ajoute celle qu'exerce le système musculaire. Lors donc qu'un foyer phlegmoneux occupe l'épaisseur d'un menîbre, c'est du côté de la surface cutanée que la pression extérfeure est le moins forte, et que, par conséquent, les vaisseaux céderont le plus complètement a la pression intérieure du sang.

I^ tnème cause explique aussi pourquoi des corps étran*

gersy des balles, par exemple, en cheminaiit dans nos tissuSf n'y produisent d'inflammation vive que lorsqu'elles arrivent près de la surface cutanée, c'est-à-dire dans les points où la pression excentrique du sang n'est plus contre-balancée par celle de nombreuses couches de tissus environnants.

§ i 40. — C'est ici le lieu de parler des conditions dans lesquelles se produit un mode de guérison particulier à la suite des opérations chirurgicales : la réunion par première intention. — Pour que cette réunion se produise, il faut, ainsi que Ta signalé J. Hunter, que rinflammatioo ne su^ vienne pas. Or, si nous n'avons pas été entraîné par une idée préconçue dans l'observation des faits que nous avons eus maintes fois sous les yeux , il nous semble que la pression que les surfaces incisées subissent, après que la ooaptation des lèvres de la plaie a été faite, joue un grand rfk pour favoriser la réunion par première intention. Quelque soin que Ton ait pris pour nettoyer la surface de la plaie et pour empêcher qu'il ne se (It un suintement sanguin après la coaptalion, nous avons vu Tinflaumiation et la suppuration se produire loi*sque des lanibeaui cutanés trop lâches ne compriniaienl pas assez la surface incisée. Celte production de la suppuration , nous Tavons vue survenir particulièrement après Tablation des tumeurs volumineuses, toutes les fois que les tégu* ments avaient été conservés dans toute leur éteudue. Souvent, au contraire, après une excision de la peau, comme on en pratique pour les tumeurs du sein qui adhèrent aux téguments, nous avons vu cette réunion se pru* duire; les portions restantes de la glande mammaire étaient alors fortement compriméas par des téguments à peine suffisants pour les recouvrir.

i>E l'inflammation. A05

Tous les chirurgiens ont signalé la tendance remar- |uable que les incisions pratiquées sur la face et le crâne )nt à se réunir par première intention ; les autoplasties surtout semblent jouir de ce privilège. Ne serait-il pas )08sible que cette heureuse tendance des plaies de la tête, :endance qu'on a attribuée à la nature spéciale des tissus ie cette région, fût un eflet de la condition anatomique toute seule. Les tissus incisés se trouvent, après la réunion DJe la plaie, comprimés entre des surfaces osseuses et la peau, qui doit presque toujours être fortement tendue pour effectuer la coaptalion. Dans les points, au contraire, où les téguments sont lâches, comme aux paupières, on sait combien les phlegmons ont de tendance à se produire. — Nous signalons à l'attention des chirurgiens ces réflexions que des considérations tirées de la physiologie nous ont inspirées et dont l'expérience pourra seule établir l'exactitude et l'utilité pratique.

§ 147. — I^ phénomène connu sous le nom d'étranglé^ ment&un tissu enflammé s^explique très bien par les notions que nous possédons sur la pression du sang dans les différents vaisseaux. — On a vu (§ 1) que le siège du plus grand obstacle au cours du sang réside dans les petits vaisseaux, ce qui donne aux artères une tension beaucoup plus grande que celle des veines. Lorsque la contractilité des vaisseaux d^un organe est diminuée ou détruite, ce sera également du côté des artères que la force expansive aura l'intensité la plus grande. Or, si les tissus enflaipmés sont confinés dans un espace que limitent des plans résistants, Tampliation des artérioles ne pourra se faire sans produire une compression des vaisseaux veineux qui cesseront d'être perméables. Le sang artériel se sera ainsi fermé à luimême la voie de retour, ce qui pourra amener la morti-

fîcation des tissus étranglés.— Cette interprétation mécanique du phénomène de Tétranglement inflammatoire est du reste justiiiée par la nature tout à fait mécanique du moyen thérapeutique qui réussit le mieux; nous voulons parler du débridemcnt de la gatne fibreuse.

g 1 48. — Les phénomènes dont nous venons d'indiquer la cause se rattachent aux influences physiques qui agissent sur la circulation. L'étude de la contractilité vasculaire conduit à expliquer un autre ordre de phénomènes: ainsi l'action de certaines influences pour produire ou pour combattre l'inflammation , et même la tendance à It guérison spontanée que les inflammations présentent d'ordinaire au bout d'un certain temps.

Cl. Bernard a montré le rôle des nerfs vaso-moteurs dans la production de l'inflammation ; il a pu faire nattre, sur des chiens, des pleurésies et des phlegniasies viscérales, en coupant des filets splanchniques du grand sympathique. Snellen a vu que si la section du grand sympathique cervical, chez le lapin, ne produit pas uue véritable inflamniation des tissus auxquels ce nerf se distribue, cette section, du moins, prédisposera beaucou|) les tissus à s'cntlanmier, pour peu qu'une légère influence vienne s'ajouter à la paralysie vasculaire. C'est Texpérimentation physiologique qui nous apprendra comment les nerfs \aso-moleurs peuvent, suivant le cas, transmettre aux vaisseaux les elfets d'excitations directes ou réflexes; comment ils peuvent amener, tantôt la contraction, tîinlôl le relâchement des tuni(]ues vasculaires. Il y a là un vasio sujet à explorer; nous ne possédons encore, relativement à ces phénomènes, que les premières notions, mais la physiolqçie a réalisé un grand progrès en éclairant la voie dans laquelle l'expérimentation devra marcher désonnais.

DE l'inflammation. 407

De môme pour la thérapeutique de Tinflammation, la physiologie nous montre qu'une direction nouvelle peut être suivie. À la place des émissions sanguines qui combattent les phlegmasies locales en épuisant l'économie tout entière, elle tend à substituer, autant que possible, les moyens locaux. Outre les traitements qui sont depuis longtemps en usage, comme la compression, l'élévation, les applications froides, etc., peut-être aurons-nous bientôt des moyens d'agir localement sur certains plexus du grand sympathique, et de combattre directement l'inflammation dans sa cause, c'est-à-dire dans le trouble nerveux qui lui a donné naissance.

Pénétrons plus loin dans l'analyse des phénomènes pathologiques, et voyons s'il ne serait pas possible d'expliquer, par les lois physiologiques connues, la tendance que les inflammations ont à guérir au bout d'un certain temps. Quand on a dit que la nature médicatrice se charge de ce travail réparateur, ou bien encore, lorsqu'on a répondu que les forces du malade prennent le dessus et que la maladie est vaincue, on n'a rien expliqué. Cependant, ce sont des raisonnements de ce genre que l'on rencontre à chaque instant en médecine. — Si la physiologie ne nous donne pas une explication complète de la tendance des phlegmons à la guérison, elle nous montre du moimj comment certains changements survenus dans l'innervation peuvent amener cette tendance à guérir.

On a vu (§ 108) qu'un tissu soumis pendant quelque temps à une cause de congestion ou d'inflammation acquiert, par l'efl'et de ï accoutumance, une résistance plus grande aux agents extérieurs : au traumatisme, par exemple. 11 faut bien supposer que, dans ces conditions, la coutractilité des vaisseaux de l'organe est devenue plus

HiOS APPLlCATlOlli A LA PATHOLOGIE.

difficile à épuiser. — Ne peut-on pas admettre que, dans une partie enflammée, il arrive au bout d'un certain temps une plus grande résistance des vaisseaux aux causes qui les faisaient relâcher d'abord , et que ces vaisseaux, reprenant graduellement leur calibre, fassent cesser peu a peu Tétat phlegmasique. Cette interprétation n'a pour but que de montrer combien les phénomènes morbides se rapprochent de ceux que Ton rencontre à Tétat physiologique.

Un fait cité par Jos. Lister vient appuyer cette manière de voir. — Une suture serrée, pratiquée sur k peau d'un malade* avait donné naissance à une rougeur qui persistait depuis plus de trois jours. Dès qu'on eut enlevé les épingles, la rougeur fit place à une pâleur de la peau. — Ce fait nous semble devoir s'interpréter de la manière suivante. Les tissus^ traversés par les épingles et soumis ainsi à une cause d'épuisement traumatique de k contraclilité de leurs vaisseaux, ont acquis, par Vaccouêumance^ une force contractile plus grande qu'à l'état nor* mal. Il en est résulté, au moment où Tinfluence traumatique a été supprimée, une contraction des vaisseaux plus forte qu'il l'état normal, d'où suivit la pâleur des téguments dans ces points. La cessation bruscjue de la cause d'inflammation est venue ici mettre en évidence raccroissèment de la force contractile des vaisseaux; mais ne pout-oii pas admettre, dans le cas même où la C4iuse d'inflammation eût persisté, que la force contractile des vaisseaux, continuant k augmenter graduellement, eût fini par être suflisanle pour lutter d'un manière etiicace contre la cause traumatique?

Nous bornerons ici ce court aperçu des applications de la physiologie aux troubles morbides de la circulation ca-

DE l'inflammation. 409

pillaire. L'avenir, nous l'espérons, montrera la fécondité de celte voie dans laquelle nous n'avons pu qu'essayer timidement quelques pas.