OBSERVATIONS

‘Observation I

(Due à l’obligeance de M. le professeur Ducame) Pleurésie double latente tuberculeuse Le jeune J..., âgé de treize ans, mourut l'an dernier, subitement, en se levant de table. Comme il paraissait jouir d’une bonne santé, et comme dans la journée même de la mort il avait fait une longue promenade à pied, on pensa qu'il y avait crime. è IT ve L’autopsie est ordonnée. On trouve dans les deux plèvres droite et gauche un épanchement très abondant constitué par un liquide citrin et limpide ; l’'épanchement pleurétique est plus abondant à gauche. Les deux cavités pleurales droite et gauche présentent en outre de très nombreuses adhérences, entre leurs deux feuillets, constituées par de fausses membranes friables, non organisées. de Enfin, les plèvres droite et gauche offrent encore de nombreuses granulations tuberculeuses ; ces granulations, disséminées sur tout le feuillet pariétal des deux plèvres, sont prédominantes dans les parties de ce feuillet voisines du rachis et en présente en plus grand nombre du médiastin. La plèvre gauche que la plèvre droite. Les poumons sont atélectasiés et n'offrent ni tubercules ni noyaux de pneumonie.

Rien au péricarde. Le cœur est complètement vide de sang. L'ouverture de l'abdomen fait constater dans le péritoine un épanchement séreux et foncé.

LLAQ TON

Le péritoine dans les feuillets viscéral et pariétal n’est le siège d'aucune inflammation et d'aucune granulation.

Le foie et la vésicule biliaire sont normaux. \

La rate est normale, bien qu’un peu grosse.

Les reins sont congestionnés et présentent un petit piqueté rouge de la substance corticale.

L’estomac ne présente aucune altération macroscopique. Il contient environ 300 ce. d'aliments.

L'intestin grêle, qui présente à sa face externe des arborisations vasculaires très marquées, présente à sa face interne des semis de granulations tuberculeuses ; ces tubercules siègent dans les duodénum et dans la partie terminale de l’intestin grêle jusqu’à la valvule. %

Le gros intestin est pâle, et le rectum présente également du côté de la muqueuse de nombreuses granulations tuberculeuses. |

Ces diverses granulations tuberculeuses, soit intestinales, soit pleurales, mesurent de 1 à 2? millimètres de diamètre.

Les ganglions mésentériques sont volumineux, de couleur blanchâtre, non caséifiés au centre, bien que quelques-uns paraissent avoir leur centre moins consistant.

L'ouverture de la cavité crâänienne montre que les méninges, le cerveau, le cervelet et le bulbe sont absolument normaux et ne présententnotamment pas de granulations tuberculeuses.

En résumé, l’autopsie démontre que la mort doit être attri- buée au double épanchement pleural.

Cette observation montre quel intérêt peut présenter, au point de vue médico-légal, cette affection trop souvent méconnue.

Sn Le

Observation

(KELSCH ET VAILLIARD) Pleurésie double tuberculeuse

Seg..., àgé de vingt-deux ans, cavalier au 16° dragons, entre à

l'hôpital du Val-de-Grâce (service de M. Villemin), le 10 mai 1884.

Cet homme, de constitution moyenne, n’accuse d'autre maladie antérieure qu'une fièvre typhoïde à l’âge de quatorze ans. Depuis cette époque, il a toujours joui d'une excellente santé jusque vers le commencement du mois de mars. À ce moment, il est pris de diarrhée qui nécessite un traitement à l’infirmerie d'abord, puis à l'hôpital, d'où il sort guéri après dix jours. Seg... reprend alors son service, mais éprouve une faiblesse insolite progressivement croissante.

Vers le 10 avril, la diarrhée se reproduit ; le malade est pris d’une petite toux sèche et commence à ressentir dans le côté gauche du thorax une douleur mal localisée, assez vive pour limiter l'amplitude des mouvements respiratoires. Seg... est admis à l’infirmerie le 25 avril, mais sa situation ne s’y améliore pas; il perd l'appétit, s'amaigrit, ressent parfois vers le soir des frissonnements suivis de chaleurs et sueurs, et l'admission à l'hôpital devient nécessaire.

Au moment de l'entrée (10 mai), on note, indépendamment des symptômes précédents, une forte fièvre, de la dyspnée et une légère cyanose des extrémités. La physionomie exprime la souffrance et l'abattement.

L'intelligence est obnubilée ; les réponses sont difficiles. Le malade se plaint surtout d'une douleur mal limitée à la partie antérieure de la poitrine et d'une grande gêne à respirer. L'examen de la poitrine fait reconnaître un épanchement pleurétique gauche remontant en arriere jusqu'à l’épine de l’omoplate. Du même côté, la partie supérieure du poumon est encombrée de râles sibilants et sous-crépi- ‘tants. À droite, la respiration est obscure vers les parties inférieures.

Pendant la nuit du 11,le malade présente les premiers symptômes d'une méningite à laquelle il succombe le 13 dans l’après-midi ; dans la matinée, on avait constaté l'existence d'un épanchement moyen à droite.

Lab Ces

Auropsie, — Cavité pleurale gauche. — La cavité pleurale gauche contient environ 2 litres et demi d’un liquide citrin, épais, comme visqueux. Le poumon, réduit au quart de son volume normal, est refoulé dans la gouttière costo-vertébrale.

La plèvre pariétale apparaît d'un rouge vif, comme infiltrée dans ses couches superficielles par une vaste nappe hémorragique. Détachée de la paroi costale, elle mesure environ 2 millimètres d’épaisseur, Snr la coupe on y distingue un fin semis de nodules minuscules, gris, translucides, en général isolés, quelquefois groupés, siégeant surtout dans l'épaisseur de la membrane, mais affleurant aussi à la surface, à laquelle ils donnent par places un aspect chagriné.

. La plèvre pulmonaire présente un aspect analogue. Les trois lobes sont réunis par des exsudats mous au-dessous desquels on distingue un semis très abondant de nodules tuberculeux miliaires.

Le poumon atélectasié présente au tiers moyen de son bord antérieur deux noyaux indurés, de la grosseur d’une noisette, confinant presque à la plèvre, et qui, sur la coupe, sont constitués par des amas péribronchiques de tubercules jaunes, caséeux, non ramollis. En aucun autre point du poumon, on ne rencontre de granulations tuberculeuses.

Tous les ganglions bronchiques gauches sont doublés ou triplés de volume et parsemés de tubercules gris ou jaunes. Les ganglions intrapulmonaires sont également tuméfiés et tuberculeux.

Cavité pleurale droite. — La plèvre droite contient de 600 à 800 grammes de liquide citrin. Le feuillet pariétal, à peine épaissi, est d’un rouge vif, parfois vineux et tapissé en quelques points d’une mince couche de fibrine molle. On n'y distingne pas à l'œil nu de nodules tuberculeux. La plèvre pulmonaire offre un aspect identique. Les deux lobes sont unis par un exsudat mou, au-dessous duquel on découvre de petits groupes de nodules gris, transparents. Sur la face externe du lobe moyen existent deux tubercules jaunes, aplatis, du volume d’une lentille siégeant dans l'épaisseur même de la séreuse. Les recherches les plus minutieuses ne révèlent aucun tubercule dans le poumon. Les ganglions péribronchiques sont normaux.

. Cœur. — Décoloré, sans autre altération.

Abdomen. — Foie légèrement graisseux. Reins hyperhémiés. Rate normale. {ntestin, mésentère et ganglions mésentériques ne présen-

tent rien de particulier.

; — 36 — L’autopsie de la cavité crânienne à été faite trop sommairement par un aide, et porte simplement la mention : méninges congestionnées,

cerveau sain,

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Plèvre gauche costale, pulmonaire et diaphragmatique. Ces trois séries de coupes peuvent être comprises dans une description commune.

La plèvre proprement dite, peu modifiée, est recouverte par une membrane dont l'épaisseur varie de 1 milliaètre à 1 millimètre 5. Cette dernière présente à considérer un tissu fondamental, des vaisseaux, des granulations tuberculeuses, et enfin une lame de fibrine disposée à sa surface. Vaguement fibroïde dans les parties profondes, la substance fondamentale apparaît transparente et amorphe dans les portions superficielles ; elle est infiltrée d’un grand nombre d'éléments cellulaires, variables de forme et de dimensions, les plus volumineux, rappelant par leurs caractères histo-chimiques les cellules épithélioïdes. Ces divers éléments sont à peu près également répartis dans toute l'épaisseur de la néomembrane; quelquefois cependant ils constituent de petites agglomérations que l’on peut considérer comme les rudiments des nodules tuberculeux. :

Les vaisseaux sont grêles, et d'autant plus serrés qu'on se rapproche de la surface. Les parois en sont purement endothéliales, et, à leur pourtour, se trouvent fréquemment des globules rouges, libres, mélangés aux corpuseules du tissu conjonctif. 4

Les follicules tuberculeux sont, en général, très nombreux, mais leur répartition est fort inégale. Parfois leur abondance est telle qu'ils

semblent à eux seuls constituer toute l'épaisseur de la néomembrane ; sur d’autres coupes, ils sont, au contraire, d’une rareté remarquable, Ordinairement conglomérés dans la couche profonde, ils se présentent plutôt sous forme de nodules solitaires vers la surface, bien que dans cette région ils puissent aussi se grouper au nombre de 4 à 5, et former un léger relief visible à l'œil nu. Quelques-uns de ces follicules tuberculeux sont entourés d’une ébauche de capsule fibreuse.

A la surface de la néomembrane s'étale une couche de fibrine compacte et homogène, stratifiée ou disposée en réseaux, dont les mailles sont remplies d'éléments cellulaires. Ce revêtement de fibrine prend racine dans la couche superficielle de la néomembrane par des prolongements pius ou moins épais qui investissent des follicules ou des îlots de petites cellules, supportent les vaisseaux embryonnaires, et

LS

semblent servir ainsi de soutien à ce tissu, dont la substance fondamentale est encore molle, sans résistance.

Plèvre droite. — La même description lui est agplicable, avec cette réserve que les granulations y sont plus rares etles hémorragies plus communes; celles-ci sont même excessives, constituant, par places, de vrais hématomes.

Observation 1II

(Thèse de NÉGRIÉ |

Pleurésie double. — Mort subite

Femme de cinquante-quatre ans, entrée à la Pitié, le 26 septembre 1862, pour une pleurésie droite, part pour la maison de convalescence le 23 octobre, en gardant des frottements. Elle revient le 9 novembre avec une nouvelle pleurésie à gauche et de la fièvre. La malade ne peut se coucher et reste assise dans son lit.

Le 12 décembre à six heures du soir, au moment de la visite, elle ne paraissait pas aller plus mal que d'habitude; elle avait mangé à cinq heures avec appétit. Elle répond très bien au médecin qui interroge

et l’ausculte. Elle reste assise sur son lit, et une heure après, elle s’écrie : « Mes amis, venez vite, je meurs. » On accourt aussitôt ; elle était morte. ;

La plèvre droite présente une symphyse pleurale avec des granulations miliaires daus la néomembrane.

Poumon droit congestionné, sans tubercules.

Plèvre gauche : adhérences en avant ; renferme en arrière un litre de liquide séreux.

Granulations miliaires dans le tissu cellulaire sous-pleural ; poumon congestionné, sans tubercules.

L'oreillette droite renferme de minces caillots fibrineux plats, non adhérents. Le ventricule droit est rempli dans ses deux tiers supérieurs par un caillot singulier, épais de 3 centimètres, long de 7 ceutimètres, c'est un long cylindre pelotonné. Il est libre dans la cavité ventriculaire, |

La paroi droite du ventricule présente une mince membrane facile à détacher. Au niveau de la branche gauche de bifurcation de l'artère