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elles-mêmes. il est trois variétés sur lesquelles nous ne nous arrêterons pas non plus. Nous voulons parler

1° des pleurésies séro-fibrineuses passant à la suppuralion :

Au bout d’un temps plus ou moins long, le liquide devient purulent. Ces pleurésies appartiennent dès lors à un groupe qui sort du cadre de notre étude. Signalons toutelois en passant le caractère « histologiquement hémorragique » de l’épanchement au début, signe sur lequel a insisté Dieulaloy comme devant faire craindre la transformation purulente.

2° des pleurésies séro-fibrineuses appartenant à un syndrome de ypolysérite

que l’épanchement péritonéal soit le premier en date (forme péritonéo-pleurale) ou que l’on ait allaire à une forme à début pleural. (forme pleuro-péricardique ou pleuropéritonéo-péricardique).

3° des pleurésies séro-fibrineuses évoluant au cours d'un

paeumothorax :

soit qu’elles compliquent un pneumothorax spontané tuberculeux, soit qu’elles compliquent un pneumothorax artificiel, thérapeutique.

Dans ce deuxième cas, il s’agit le plus souvent d’un épanchement séro-fibrineux survenant surtout du deuxième au troisième mois, épanchement qui peut persister indéfiniment et dont la variété à 6t6 particulièrement étudiée par Kindberg. Tous les auteurs d'ailleurs ne s'entendent pas sur sa nature : pour certains, 1 s'agirait d'un simple transsudat. Nous lisoas cependant dans la thèse de Cras (thèse Bordeaux, 1932) :

« La plupart des auteurs admettent la nature infectieuse tuberculeuse des pleurésies du pneumothorax, réserve faite des petits épanchements idiopathiques. »

Mais cette question de pathogénie, bien étudiée par Rossel (thèse Lausanne, 1920) nous entraîne hors des limites que nous nous sommes assignées, et nous ne dirons rien de plus des pleurésies du pnéumothorax.

LA PLEURESIE SERO-FIBRINEUSE TUBERCULEUSE INTARISSABLE

Comment se présente-t-elle en clinique ?

Quelle est sa pathogénie ?

Sur quoi devons-nous baser le diagnostic ?

Quel en est le pronostic ?

Quels sont les traitements que l’on a pu envisager ?

Tellés sont les questions qui vont faire maintenant l’objet de notre étude. |

Etude clinique.

À. — Début.

Pouvons-nous parler ici vraiment d’une période de début ? Cette période est-elle suffisamment individualisée pour nous permettre de porter d'emblée le diagnostic de pleurésie dont le caractère sera d’être intarissable ? Evidemment, non.

En fait, nous ne pourrons parler de début propre que pour autant qu’un épanchement se sera, montré par la suite intarissable. Co

Cependant, il semble que l’on puisse admettre deux modes de début : l’un que nous dirons conforme à la règle, avec Fièvre assez élevée, frissons, point de côté, début habituel d'une pleurésie franche aiguë; l’autre, au contraire, insidieux, quelquelois complètement apyrétique, el qui nous paraît être le plus fréquent.

— Soit que l’on ait alfaire à une pleurésie d'apparence primitive (forme locale autonome de Courcoux : forme rare).

— Soit que l’on se trouve en présence d’une pleurésie secondaire à une lésion pulmonaire sous-jacente; l’épanche-

etre

ment peut alors siéger du côté où prédominent les lésions pulmonaires, ou du côté opposé.

Lorsque le début.est ainsi insidieux, l’épanchement est souvent découvert par hasard, Les signes fonctionnels sont alors peu marqués. Souvent il n'y a ni toux, ni point de côté, el la dyspnée est légère. Certains épanchements peu vent même passer inaperçus, ne se révélant que lorsqu'ils sont complètement constitués par des troubles dus à leur abondance même

En somme, début qui, par ses caractères, s'oppose, dans la majorité des cas, à celui d'une pleurésie aiguë où il est

ordinairement brutal, s’accompagnant de signes généraux

et de symptômes fonctionnels souvent intenses.

Br Etat.

a) SIGNES FONCTIONNELS.

Dans ces formes de pleurésie, les signes fonctionnels sont souvent réduits au minimum, l’épanchement est alors parfaitement toléré. C’est ainsi que le malade de l'observation I se comportait comme un homme en excellente santé, alors qu'il présentait un épanchement qui, à l'examen clinique, se révélait particulièrement abondant.

Le point de côté est tout à fait exceptionnel. On trouve quelquelois une légère douleur de l’hémithorax où siège l’épanchement connexe dans le cas de l'observation VI.

La toux est rare elle aussi. Quand elle existe, elle peut être sèche et brève, ou quelquefois quinteuse,

L'expecloralion est nulle, sauf en cas de complication pulmonaire surajoutée.

La dyspnée est généralement faible, et la respiration à peine un peu plus rapide que normalement. Dans certains cas même, on ne trouve aucune modilication.

C'est 1à un point sur lequel il nous semble bon d’insister tout particulièrement; car en présence de tels malades on est frappé par le fait qu'ils se présentent avec un épanchement que la clinique nous révèle généralement abondant,

alors qu'ils n’en semblent pas autrement incommodés dans la majorité des cas. Ils ne sont pas oppressés, et l’on est surpris après l'examen clinique de la disproportion qui existe entre leur habitus extérieur et la quantité même du liquide que contient leur plèvre.

b) SIGNES GÉNÉRAUX.

Tout comme les signes fonctionnels, ils sont souvent peu accentués

La fièvre manque bien souvent ou ne dépasse pas 37°2.

Cependant il existe des cas où elle oscillé davantage. Ce sont les cas où l’état général est plus touché (nous allons revenir sur cette notion). Dans ces cas même, elle dépasse rarement 38°2 et ce contraste entre une température en somme peu élevée, et l’aspect fatigué du malade est assez caractéristique.

L'auteur italien auquel nous avons emprunté l’observation VI insiste tout particulièrement sur ce fait que, chez son malade, il n'y à jamais eu de fièvre pendant toute la durée de la maladie, à l’exception cependant de quelques rares poussées ne dépassant pas 37°5, et qu'il met d’ailleurs sur le compte probable de la constipation chez son sujet.

Le pouls suit, en général, les variations de la température. Nous disions tout à l'heure que certains malades peuvent se présenter avec un état général plus touché.

Il semble, en effet que l’on puisse décrire en pratique deux types de malades suivant leur état général :

— un premier type à état général satisfaisant avec :

pas ou très peu de température;

pouls normal;

conservation de l’appétit;

pas d’amaigrissement notable; — un deuxième type à état général rapidement mauvais avec :

amaigrissement, asthénie;

hypotension,