CHAPITRE VIII

tin tuberculose.

s 1 La phtisie pulmonaire. — Résumé clinique. - Les formes favorables et défavorables. Influence de l'âge, de l'hérédité, des autres lésions tuberculeuses, de la grossesse. Traitement. - I. Moyens hyqiéniques. Suralimentation. Cure d'air. Chmatotherapie. Cure de repos. Vêlements. Habitation. Mariage des tuberculeux - II Médications. Révulsion. Arsenic. Chlorure de sodium. Eaux sulfureuses. Phosphate de chaux. Tannin. Créosote. Iodoforme. Huile de foie de morue — III. Indications fournies par la toux, les points de côté l'expectoration, les palpitations, les sueurs, les vomissements, l'anorexie, la diarrhée. - IV. Complications. Traitement des hemoptvsies, du pneumothorax, du pyopneumothorax.

S 2 Traitement des laryngites tuberculeuses. Traitement de l'entérite et de la péritonite tuberculeuse.

§ 3. La tuberculose chez l'enfant.

La tuberculose aurait dû être étudiée avec les maladies infectieuses. Mais la prédominance des lésions de l'appareil respiratoire, leur importance dans le pronostic, rend plus utile au point de vue thérapeutique de rapprocher les lésions tuberculeuses des autres lésions de cet appareil. La phtisie pulmonaire, constituera la partie la plus importante de ce chapitre qui se terminera par quelques mots sur les autres tuberculoses médicales, laryngite tuberculeuse, péritonite et entérite tuberculeuses, granulie. La tuberculose chez 1 enfant par ses formes et son évolution particulière mérite une place

SPSquelle que soit la localisation tuberculeuse, le traitement général sera toujours l'élément capital pour aider l'organisme à triompher de sa lésion. L'hygiène du tuberculeux décrite au début du traitement de la phtisie pulmonaire n est pas moins indispensable au malade atteint de laryngite, d en-

térite et tout naturellement au malade atteint d'une tuberculose chirurgicale, tumeur blanche ou sarcocèle tuberculeux.

Résumé clinique. — C'est de la marche de la phtisie pulmonaire bien plus que de l'.étendue, et de la gravité des lésions que dépend la curabilité. C'est aussi hélas, de la condition sociale et des ressources pécuniaires du malade que dépend avant tout le pronostic.

Chez le malade qui peut se soigner convenablement, on peut voir guérir des infiltrations étendues, des cavernes énormes, à condition que ces lésions soient chroniques ettorpides. La forme particulièrement défavorable est la forme avec petites lésions disséminées, avec fièvre, avec éréthisme. — La forme hémoptoïque très effrayante guérit souvent bien, surtout quand elle survient chez des sujets arthritiques. — Chez ceuxci on a même pu décrire une forme spéciale, la forme fibreuse remarquable par la tendance des lésions à la cicatrisation.

L'âge -exerce une grande influence sur la marche de la phtisie pulmonaire. L'enfant résiste à la tuberculose du poumon, quand elle prend la forme de lésions localisées ou d'adénopathie bronchique, avec la même puissance qu'il a à l'égard des autres tuberculoses. Mais souvent les lésions se montrent sous forme de broncho pneumonies diffuses à poussées aiguës. Souvent aussi, la phtisie pulmonaire se complique de tuberculose généralisée. Chez l'adolescent et chez les sujets jeunes la phtisie prend souvent la forme aiguë, s'accompagne d'éréthisme, d'hémoptysies, de fièvre. C'est chez l'adulte, chez le vieillard qu'on rencontre surtout les formes torpides les plus favorables à la guérison.

Bien d'autres éléments influent sur le pronostic. L'hérédité constitue toujours un élément très fâcheux. La coexistence d'autres tuberculoses est très grave, surtout s'il s'agit de manifestations laryngées, pleurétiques ou péritonéales. Les tuberculoses articulaires ou osseuses sont un peu moins graves. Elles coexistent souvent avec la forme torpide. Les malades supportent très bien les interventions chirurgicales nécessitées par la lésion locale. Souvent après la guérison de la lésion lo-

cale, on voit du côté de l'état général et des lésions pulmonaires des améliorations surprenantes. La grossesse et même l'allaitement sont en apparence bien supportées par les mères tuberculeuses, mais elles sont ensuite suivies d'un coup de fouet dans la marche des lésions.

Traitement. — Le traitement hygiénique est indispensable pour amener la guérison de la tuberculose. Il est indispensable pour maintenir les guérisons obtenues. C'est pendant des années que le malade doit se soumettre à la suralimentation et à la cure d'air pur. C'est pendant des années qu'il doit s'astreindre à des précautions minutieuses, et éviter toute fatigue. L'importance du traitement pharmaceutique est bien faible à côté de l'importance du traitement hygiénique.

La suralimentation a une telle importantance que Dujardin- Beaumetz a pu au point de vue du pronostic diviser les phtisiques en deux grandes classes, ceux qui ont un bon estomac, ceux qui ont un mauvais estomac. Dans le premier cas contentez-vous d'instituer quatre repas par jour, deux très copieux à midi etle soir, deux moins copieux le matin et l'aprèsmidi. Tout est permis: consommés, viandes rôties, grillées, volailles, cervelles, poissons, huîtres, œufs, gelées de viande sous toutes les formes, purées de lentilles, de haricots, de pois, de marrons, beurre, foie gras, lard, bière en abondance ou vin généreux, lait et crèmes, cognac en petite quantité à la fin du repas. Il faut avant tout consulter les goûts du malade, varier l'alimentation pour éviter la satiété.

Chez les phtisiques à mauvais estomac on essaiera surtout les pulpes et les poudres de viande. La pulpe de viande s'obtient en râclant avec un couteau un morceau de chair musculaire préalablement battu. Elle peut être ensuite pilée au mortier et tamisée. On la donne dans du bouillon, des potages, des purées, des grogs. La viande de mouton sera préférée pour la préparation à la viande de bœuf qui expose au tœnia. La pulpe de viande ainsi préparée est très supérieure à la viande hachée. Le malade commencera par 50 grammes au moins pour arriver si possible à 200 grammes et plus dans la journée.

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La poudre de viande sera donnée tout d'abord à dose de 30 gr. par jour. Il est inutile de de'passer 100 grammes. Le mode de préparation qui dissimule le mieuxla mauvaise odeur existant dans les meilleures poudres est le suivant. Une cuillerée de poudre est délayée en pâte avec une cuillerée de cognac, de rhum, de punch. Puis on ajoute peu à peu en tournant toujours pour éviter la formation de grumeaux, un verre de lait, de bouillon ou simplement d'eau suivant le goût du malade.

Les pulpes et les poudres de viande doivent venir en supplément de l'alimentation normale. Dans certains cas heureux ils réveillent vite l'appétit. Dans d'autres. on est forcé de recourirau gavage àla sonde. La sonde sera introduite àla moitié seulement de l'œsophage. On versera dans la sonde soit la poudre de viande délayée, soit du lait avec des jaunes d'œufs battus, des peptones en petite quantité. Le gavage à la sonde est le meilleur traitement de l'anorexie persistante et des vomissements incoercibles.

Les tuberculeux dyspeptiques supportent en général mal les graisses si utiles pourtant dans la suralimentation. On évitera donc chez eux l'huile de foie de morue qui leur enlèverait rapidement tout appétit. On insistera sur le beurre d'excellente qualité, les jaunes d'œufs, la laitance de poisson, le lait et surtout l'alcool. Le lait fermenté (koumys ou keplîyr), Je lait de chèvre, le lait d'ânesse sont parfois tolérés par des malades qui digèrent mal le lait ordinaire.

La cure d'air est bien plus difficile à assurer que la suralimentation. Certes quelques sanatoria avec leur exposition favorable, leur installation, leur surveillance médicale (Le Canigou, Davos) réalisent presque l'idéal. Mais cet idéal n'est accessible qu'à peu de privilégiés. — L'utilité du séjour dans les stations hivernales est incontestable. Mais ce séjour au prix d'un déplacement fatigant, de grandes dépenses, n'assure la cure d'air que quelques mois de l'année. Les malades gâtent souvent tout le bénéfice de leur séjour parle manque de précautions suffisantes contre les variations si brusques du soir et du matin dans les climats du Midi, par un retour trop

rapide au printemps dans les climats du Nord, par une existence trop mondaine et trop surmenée. Comme l'ont bien montre' Fonssagrives, Bardet, ce qu'il faut avant tout chercher c'est une installation et un climat permanent possible toute l'année, possible pendant des années.

Certaines régions de la France, la Touraine, la Bretagne, sont au point de vue de la douceur et de la constance du climat privilégiées. La baie de Saint-Brieuc moins pluvieuse que le reste de la Bretagne a une valeur bien indiquée par Bardet. Tous les tuberculeux ne peuvent pas s'expatrier. Mais ainsi que le fait remarquer Fonssagrives, on trouve partout en France de petites provinces, des localités bien abritées du Nord et de l'Est, largement ouvertes sur la plaine au Midi. La vigne y pousse alors que le raisin ne mûrît pas aux environs. C'est là, en pleine campagne, que le tuberculeux doit s'installer pour des années. Il doit renoncer aux occupations fatigantes, vivre d'une vie végétative. Sa seule affaire doit être de cultiver son jardin. S'il est possible, il couchera au premier étage l'hiver dans une chambre au Midi, l'été dans une chambre à l'Est. On ne négligera aucune occasion de faire entrer à flots dans sa chambre l'air et le soleil. La méthode de dormir les fenêtres ouvertes est très bonne, mais elle n'est pas supportée par tous les malades, on pourra employer d'autres procédés d'aération (fenêtres à ventilateur, fenêtre ouverte dans une chambre voisine).

Le repos est le complément indispensable de la cure d'air. Pas de longues promenades, pas de sorties le soleil couché, pas de sorties au grand soleil. Le repos à l'air sur une chaise longue avec de bonnes couvertures, une boule chaude aux pieds au besoin est un des meilleurs emprunts à faire au traitement des sanatoria.

Certes il est plus difficile d'obtenir d'un tuberculeux qu'il consente à se retirer tout à fait de la bataille, à aller, comme il dit, s'enterrer dans une maison de campagne que d'obtenir qu'il aille passer un hiver à Nice. Mais ce changement complet d'existence, cette recherche d'un climat local qui au lieu d'être bon trois mois et détestable pendant neuf autres, soit

passable pendant toute l'année, donneront des résultats plus complets, plus durables que les déplacements périodiques. Enfin cette installation à demeure est possible pour la plupart des phtisiques ; les grands voyages à la recherche d'une station favorable ne sont possibles que pour une minorité. La guérison apparente venue, le tuberculeux pourra souvent se créer une place, une occupation, trouver un emploi en rapport avec les ménagements qu'exige sa convalescence. Ce retour à la vie utile exercera sur son moral, l'influence la plus favorable, tandis que les climats temporaires le condamnent à une oisiveté absolue.

M. Boulay indique différents moyens hygiéniques accessoires. Les frictions sèches de la peau, les frictions à l'eau, l'eau de Cologne sont utiles pour stimuler l'activité cutanée. Les lotions froides à l'eau salée ou vinaigrée suivies d'une friction énergique et d'enveloppement dans une couverture de laine, conviendraient aux phtisiques apyrétiques ou n'ayant que peu de fièvre Je soir. A la période d'amélioration et dans les formes peu hémoptoïques, la gymnastique respiratoire, les mouvements d'inspiration profonds faits en plein air sont excellents.

En raison de la facilité de la transpiration, l'emploi de vêtements de laine (gilets, caleçon, bas de flanelle), est à peu près indispensable en toute saison. Pendant le repos à l'air, le malade devra toujours être chaudement couvert. Il pourra, au contraire, être plutôt un peu légèrement vêtu pendant la marche, ses promenades devant toujours se faire à l'abri du vent.

La chambre ne sera jamais chauffée que par un feu de bois dans une cheminée. Elle ne sera pas surchauffée. La température ne dépassera pas 16°. Boulay pense même qu'elle peut s'abaisser sans inconvénient à 8". Le séjour un peu prolongé dans une pièce à 8° seulement serait certainement pénible. Il n'y aura dans la chambre ni rideaux, ni tapis, ni meubles surabondants.

Les malades devront s'abstenir de tabac ou tout au moins si la privation complète est pour eux par trop forte, ne fumer

qu'avec grande modération. Au point de vue du coït on doit recommander énergiquement une excessive modération. Les phtisiques sont très disposés aux excès sexuels. Beaucoup de malades, suivant l'expression de Bennett, défont en une nuit le progrès de plusieurs jours de traitement. Très souvent aussi des phtisiques célibataires feront, à peine améliorés, de beaux projets de mariage. Le médecin devra lutter contre ces projets. .Ce n'est qu'après cinq et six ans de guérison apparente que le mariage peut être permis à un phtisique.

Les innombrables médications employées chez les phtisiques sont curatives ou palliatives, les unes essaient de s'attaquer à la lésion même ; les autres essaient simplement d'atténuer les symptômes les plus pénibles.

La révulsion mérite d'être placée au premier rang des moyens employés contre la tuberculose pulmonaire. Les applications régulières et répétées de pointes de feu faites une ou deux fois par semaine au niveau des points atteints tant en avant qu'en arrière ont une action puissante. Le soulagement est tel que les malades après avoir redouté ces applications au début, les réclament plus tard d'eux-mêmes. Pour les premières applications chez les malades pusillanimes, l'emploi d'un petit tampon chargé de chlorure de méthyle avec lequel on touche légèrement la peau aussitôt avant chaque pointe de feu atténuera beaucoup les douleurs. En avant les pointes de feu seront nombreuses mais très superficielles pour ne pas laisser de cicatrices.

A défaut de pointes de feu, des badigeonnages larges et répétés de teinture d'iode seront faits un jour en avant, un jour en arrière. La teinture d'iode devra être fraîche pour ne pas trop irriter la peau. Pour les larges badigeonnages il y a parfois avantage à se servir de teinture d'iode un peu attiédie. Mais souvent ces badigeonnages finissent par excorier lapeau et deviennent alors bien plus douloureux que les pointes de feu.

Lesvésicatoires trouveront rarement leur indication. On les emploiera parfois au moment des poussées congestives et des poussées pleurétiques. L'application de cautères permanents

dans les régions sus-claviculaires ou les fosses sus-épineuses, moyen de révulsion très efficace, a l'inconvénient d'exiger des pansements quotidiens, de laisser d'énormes cicatrices.

Comme médicaments proprement dits M. Boulay ne reconnaît quelque utilité qu'à l'arsenic, au chlorure de sodium, aux eaux sulfureuses, au phosphate de chaux, au tannin, à la créosote. A cette liste il convient certainement d'ajouter l'iodoforme.

L'arsenic ne devra être donné ni à hautes doses, ni d'une façon continue. Deux à quatre granules de Dioscoride par jour pendant une semaine sur deux suffisent. L'arsenic en effet agit surtout comme excitant de la nutrition. Il importe donc de ne pas provoquer par des doses trop fortes une irritation gastro-intestinale.

Le chlorure de sodium agit lui aussi comme excitant de la nutrition. Le meilleur moyen de l'administrer est le sel gris mis en abondance dans les aliments. Amédée Latour conseillait le lait d'une chèvre nourrie avec des herbes vertes auxquelles on ajoutait HO grammes de sel par jour. Le lait des chèvres blanches serait particulièrement bien supporté. Amédée Latour conseillait aussi comme aliment aux phtisiques le cresson, riche en principes sulfureux et en chlorure de sodium, M. Potain prescrit assez fréquemment la solution suivante :

Chlorure de sodium 10 grammes

Bromure de sodium .......... 5

Iodure de sodium \

Eau distillée 100

Une cuillerée à café tous les matins dans une tasse de lait.

Les eaux sulfureuses transportées sont infiniment moins efficaces qu'à la source. De toutes les eaux sulfureuses les plus actives sont certainement les Eaux-Bonnes. Leur action congestive est puissante et leur emploi doit être extrêmement surveillé. Ces eaux sont contre-indiquées dans les formes congestives, éréthiques, hémoptoïques. Les eaux transportées elles-mêmes doivent au début être données à faible dose, une

à deux cuillerées dans du lait tiède. Les eaux ou plutôt les inhalations d'Allevard conviennent au contraire dans les formes nerveuses et hémoptysiques de la phtisie. Si ces deux stations agissent par leur air pur, leur climat d'altitude en même temps que par leur eau, l'effet de celle-ci ne saurait être contesté.

Le phosphate de chaux est un des éléments indispensables à la crétification des tubercules. Le phosphate de chaux (phosphate tribasique) peut être simplement donné à dose de 1 à 2 grammes par jour, mêlé aux potages, aux purées de légumes. — Le pain, les légumes, tels que les pois, les lentilles, la farine de marrons, les haricots, aliments riches en phosphate constitue un mode indirect d'administration. Le lait phosphaté obtenu en ajoutant à la nourriture ordinaire d'une vache jusqu'à 60 grammes de phosphate de chaux par jour convient aussi parfaitement. Ce lait renfermerait jusqu'à 3 grammes de phosphate de chaux par litre.

Le tannin dont le mode d'action est mal connu a donné à MM. Raymond et Arthaut de très bons résultats. Les doses doivent être de 2 à 4 grammes par jour. Elles seront données soit par pilules de 0 gr. 15, soit par cachets de 0 gr. 30, de préférence au moment du repas.

La créosote peut être donnée soit en ingestion, soit en inhalations, soit en injections sous-cutanées. En ingestion, c'est le vin créosoté qui est le moins irritant pour l'estomac. On adoptera la formule suivante de Bouchard et Grimbert:

Créosote de hêtre 6 grammes

Cognac . 425 —

Sirop de sucre 400 —

Vin de malaga, qs. pour compléter un litre.

Une cuillerée à bouche renferme 0 gr. 12 centigrammes de créosote. Si l'estomac est tolérant, on peut porter la quantité de créosote à 13 gr. 50 par litre. Chaque cuillerée renferme alors 0 gr. 25 centigrammes. La cuillerée de vin créosoté doit être donnée coupée d'eau.

La méthode d'inhalation sous pression qui paraît la plus active (Tapret) exige malheureusement des appareils compliqués. Les inhalations faites en chauffant dans la chambre du

malade des porolithes sur lesquels on a versé de 1 à 4 grammes de créosote en solution dans un mélange d'alcool et d'eau donneraient de bons résultats. L. H. Petit recommande de faire pendant ces inhalations de larges inspirations.

Un des dérivés de la créosote, le gaiacol, a donné de bons résultats particulièrement à MM. Picot, Weil et Diamantberger. Voici la formule de Weill :

Huile stérilisée 100 grammes

Gaiacol 5 —

On injecte tous les jours deux à trois seringues de Pravaz. de cette solution, soit 0 gr. 10 à 0 gr. 15 de gaiacol. Des doses plus fortes augmentent la congestion, la fièvre et peuvent amener des hémoptysies.

L'iodoforme est un des agents les plus puissants. Il réussit surtout dans les formes avec expectoration abondante et dans les formes hémoptoïques. Son grand inconvénient est de fatiguer l'estomac et de diminuer rapidement l'appétit. On aura soin de le donner au milieu des repas, d'en suspendre de temps en temps l'usage, de varier un peu les excipients. A 0 gr. 05 c. d'iodoforme on ajoutera par exemple q. s. d'excipient variable, baume de Tolu, goudron, extrait de gentiane, extrait de quinquina. La dose moyenne sera de deux à trois de ces pilules par jour. Une petite précaution utile est que le malade qui prend l'iodoforme évite de manger avec des couverts d'argent. Il suffit de toucher une pièce d'argent, après avoir touché un peu d'iodoforme, pour reconnaître aussitôt l'odeur nauséeuse alliacée qui se développe et qui est une des causes de l'inappétence.

L'iodoforme a été peu employée par la méthode hypodermique. La vaseline liquide iodoformée au dixième dont une seringue de Pravaz renferme 0 gr. 10 cent, d'iodoforme est ordinairement supportée sans trop de douleur.

La formule suivante due à M. Picot associe l'iodoforme au gaiacol :

Huile stérilisée

100 grammes.

Gaiacol. .

Iodoforme

On injectera par jour de 2 à 3 centimètres cubes soit 0 gr. 10 à 0 gr. 15 de gaiacol, 0 gr. 02 à 0 gr. 03 d'iodoforme.

V huile de foie de morue agit à la fois comme aliment et par les alcaloïdes spéciaux qu'elle renferme. Mais plus que riodoforme encore, elle exige une tolérance extrême des voies digestives. Cette tolérance est rare, surtout l'été. Pour que l'effet soit utile c'est par verres à Bordeaux et non par cuillerées que l'huile doit être administrée.

En dehors de ce traitement fondamental on rencontre au cours de la maladie bien d'autres indications : celles-ci peuvent être fournies par les symptômes les plus pénibles : toux, points de côté, abondance et fétidité de l'expectoration, palpitations, sueurs, fièvre, vomissements, anorexie absolue, diarrée, escharres. Elles peuvent être aussi fournies par des complications diverses, hémoptysies, pneumothorax, pyo-pneumothorax, enfin par les autres tuberculoses concomitantes.

Une règle générale domine le traitement de tous ces symptômes et complications. Il faut avant tout ménager l'estomac du phtisique. Tant qu'il reste un espoir de guérison on doit réduire au minimum l'emploi des médicaments, en particulier de la morphine et des opiacés.

Contre la toux, on prescrira les sirops de morphine, de codéine par cuillerées à café, la solution cyanhydrique du Codex (solution au centième) est un médicament très puissant à la dose de V à XV gouttes par jour. L'eau de laurier-cerise titrée au deux millième est vingt fois moins active. Les pilules renfermant chacune un centigramme d'extrait thébaïque et un centigramme de belladone, les gouttes de morphine (X à XX gouttes de la solution hypodermique ordinaire) prises à l'intérieur, la révulsion étaient très vantées par Peter. Mais surtout on insistera auprès du malade pour qu'il apprenne à discipliner sa toux, à la retenir toutes les fois qu'elle n'est pas forcée par une expectoration. Il y parviendra rapidement et cette pratique, qui est de règle dans les sanatoria, lui évitera bien des toussailleries inutiles et fatigantes.

S'il survient un point de côté on recherchera s'il est dû à une névralgie intercostale, à un foyer de pleurésie sèche, à

un pneumothorax. Dans le premier cas, on emploiera les cataplasmes sinapisés, les mouches d'opium, les petits vésicatoires pansés avec une poudre renfermant par paquet un centigramme de morphine pour un gramme de poudre d'acide borique, rarement les injections de morphine au point douloureux. Dans le cas de pleurésie sèche on emploiera les larges badigeonnages avec un mélange à parties égales de teinture d'iode et de laudanum, les pointes de feu, les applications d'emplâtres de poix de Bourgogne occupant une large partie du côté et laissés en place jusqu'à cuisson assez vive. Dans le cas de pneumothorax le moyen qui en dehors de la morphine soulage souvent le mieux est l'application d'une serviette ou d'un bandage de diachylon modérément serré autour de la poitrine.

L'expectoration abondante et fétide sera combattue : 1° par la révulsion surtout au moyen de pointes de feu; 2° par les inhalations de goudron, de térébenthine, de pétrole, mélangés de parties égales d'eau de menthe et inhalés dans l'inhalateur de Constantin Paul ; 3° par les fumigations d'eucalyptus ; 4° par l'usage interne du goudron, de la créosote et surtout de l'iodoforme. Les tisanes de bourgeons de sapin, de bouillon blanc ont été jadis très vantées. Les eaux sulfureuses à faibles doses (Eaux-Bonnes, eau d'Enghien) mêlées de lait tiède conviennent également. Mais on n'emploiera les médicaments internes qu'avec la réserve nécessaire pour ne pas fatiguer l'estomac.

Les palpitations souvent très pénibles seront améliorées parla révulsion, l'application des mouches d'opium sur le cœur, l'eau de laurier-cerise, le bromure donné de préférence avec addition de chlorure de sodium (Potain). Les malades éviteront les longues promenades, les fatigues. On sait d'ailleurs que le repos sur une chaise longue ou l'exercice très modéré à l'air conviennent mieux aux phtisiques que . les exercices violents.

Les sueurs nocturnes sont souvent par leur abondance une cause d'épuisement considérable. Les lotions matin et soir avec de l'eau tiède d'abord, puis froide ensuite, additionnée

largement de vinaigre aromatique ou d'eau de Cologne, les atténuent souvent beaucoup. Les granules d'atropine (un seul granule d'un quart de milligramme au début, deux ou quatre au plus la tolérance établie) suppriment assez bien les sueurs. La poudre d'agaric blanc en cachets de 0 gr. 25 cent, additionnés d'un cent, d'extrait d'opium (un à quatre cachets dansla nuit) a été vantée justement par Rayer. Mais on préférera l'emploi du tannin qui à son action contre les sueurs ajoute une action contre la maladie même. Le tannin serait donné d'après la méthode de MM. Raymond et Arthaut (voir page 508).

La fièvre est un des plus graves éléments du pronostic par l'inappétence et l'affaiblissement qu'elle entraîne. Il est facile de la couper momentanément, ou plutôt de faire disparaître l'hyperthermie par l'antipyrine (1 à 2 gr.), le sulfate de quinine (0 gr. 50 à 1 gr.). Mais ce résultat n'est que partiel, il laisse subsister l'inappétence ; il est d'ailleurs obtenu par des moyens fort nuisibles à l'estomac. Le tannin sera particulièrement essayé dans le traitement de ces formes fébriles. Le séjour au grand air dans un repos complet, paraît aussi un des meilleurs moyens d'atténuer la fièvre. Plus que les autres, les formes fébriles indiqueront le déplacement dans un climat tempéré ou le repos à l'air soit possible, et surtout le séjour des sanatoria^ Mais malgré tous ces moyens on ne doit pas se dissimuler leur extrême gravité.

Les vomissements surviennent surtout après les repas à l'occasion des quintes de toux. Ils diminueront donc, si le malade apprend à discipliner sa toux, s'il fait des repas moins abondants et plus nombreux, s'il évite tout effort après le repas- L'usage du Champagne, de l'eau de seltz aux repas, de quelques alcooliques (kirsch, chartreuse), à la fin, a parfois son utilité. Il suffit de mentionner la glace, la potion de Rivière, et dans le cas de vomissements incoercibles d'insister sur l'importance de l'alimentation par la sonde.

Contre Vanorexie on supprimera d'abord tous les médicaments (iodoforme, créosote, huile de foie de morue) qui peuvent causer l'anorexie. On essayera d'abord l'arsenic, les gouttes de Baumé, les amers, l'alcool et la pepsine à la fin des

repas. L'usage de certaines boissons (bière un peu amère vin blanc léger au repas) a parfois une action stimulante. Jamais on ne demandera à l'avance au malade s'il veut manger tel ou tel aliment. Il refuserait presque toujours dégoûté à l'avance, alors qu'il accepte et mange l'aliment servi. Enfin dans les cas rebelles l'alimentation parla sonde constitue la plus précieuse des ressources.

La diarrhée peut être un phénomène de la période ultime due à la cachexie, à l'entérite tuberculeuse. On donnera alors des doses élevées d'opium (0 gr. 10 à 0 gr. 20 d'extrait thébaïque et de plus 2 à 10 gr. d'elixir parégorique). Les lavements laudanisés (XX gouttes de laudanum pour 300 gr. de décoction de ratanhia), les suppositoires à un centigramme de morphine sont également utiles. On emploiera également tous les autres moyens dont l'étude a été faite au chapitre des diarrhées (bismuth, talc, etc., etc.). Mais quand la diarrhée est un accident de la période de début on la combattra surtout par l'emploi de la viande crue, du phosphate de chaux à dose assez élevée (6 à 8 gr. par jour), du tannin, de l'iodoforme à faibles doses, par les boissons chaudes, parle choix des aliments. La glycérine neutre à dose de30à60 grammes par jour serait d'après Bouchut utile contre la diarrhée. Ce moyen mérite d'être essayé, la glycérine étant utile en même temps au même titre que tous les corps gras.

Les escharres sont parfois un accident assez précoce chez les tuberculeux maigres. En dehors de soins minutieux de propreté, du matelas d'eau, on emploiera surtout les pansements a l'iodoforme mélangé de dix parties de sous-nitrate de bismuth.

Les hémoptysies sont d'ordinaire plus dramatiques et plus effrayantes que graves. Elles peuvent pourtant devenir dangereuses soit par leur répétition, soit par leur abondance C'est au début de la tuberculose que s'observent surtout les hémoptysies à répétition. C'est à la période des cavernes que surviennent surtout les grandes hémoptysies.

Pour prévenir le retour d'hémoptysies peu abondantes on recommandera d'abord au malade d'éviter tout effort (coït

marche rapide, voitures cahoteuses, ascension). La fumée, les vapeurs irritantes sont souvent dangereuses. Chez cesmalades, les eaux sulfureuses, l'arsenic, la suralimentation, les inhalations ne seront employe'es qu'avec de grandes pre'cautions. Le climat sédatif de Pau réussira souvent mieux que le climat tonique du littoral méditerranéen. En dehors de ces précautions, les trois moyens particulièrement utiles seront les pointes de feu, l'iodoforme, le tannin.

Pour combattre une grande hémoptysie on commence par asseoir le malade, ouvrir largement la fenêtre, faire évacuer la chambre par toutes les personnes inutiles. On pratique sur les extrémités des affusions froides, on applique sur la poitrine le marteau de Mayor ou des ventouses sèches en quantité. On peut faire sucer au malade Mie petits fragments de glace. Un moyen ancien qui consiste à lui faire prendre quelques cuillerées à café de sel de cuisine n'est pas à dédaigner en attendant les autres médicaments.

Comme médicaments dans les hémoptysies souvent graves, c'est aux injections sous-cutanées d'ergotine (voir formulaire) qu'il faut avant tout s'adresser en faisant au besoin deux, trois, quatre injections. Les potions à l'ergotine, à l'eau de Rabel, au sirop de consoude, de ratanhia seraient beaucoup moins efficaces.

Si l'on échoue par tous ces moyens, le moyen héroïque est l'application de la ventouse Junod. Un point délicat de cette application est d'arrêter l'hémoptysie sans provoquer la syncope. A défaut de ventouse Junod on ferait des ligatures assez serrées pour arrêter la circulation veineuse au haut des bras et des cuisses.

Traitement du pneumothorax. — Dans le pneumothorax on emploiera pour soulager le point de côté un bandage légèrement compressif, une révulsion légère. Les injections de morphine ne sont pas moins utiles contre la dyspnée que contre le point de côté. En cas de dyspnée violente on aurait recours aux ventouses sèches, aux inhalations d'oxygène, au sirop d'éther, aux injections d'étherou de caféine. Exceptionnelle-

LA TUBERCULOSE 5|g

ment l'a thoracentèse sera nécessaire.Le pneumothorax est une complication très pénible, mais son influence sur la marche de la tuberculose est plutôt favorable par la compression exercée On a même été en Allemagne jusqu'à pratiquer aux tuberculeux des pneumothorax artificiels.

Le pneumothorax se complique parfois d'emphysème souscutané. Lnm té, cet emphysème ne réclame aucun traitement Ml était très étendu, on pourrait, comme l'a fait dans un cas M. Pfender, faire superficiellement des mouchetures avec uné lancette bien aseptique.

Le pyo-pneumothorax sera traité d'abord par une simple thoracentèse puis si le pus se reproduit par l'empyème.

Traitement de la phtisie laryngée. - Le traitement de la laryngite tuberculeuse comporte tout d'abord tous les moyens indiqués plus haut pour relever et soutenir l'état général - Les cures thermales à Cauterets, au Mont-Dore, aux Eaux- Bonnes pourront avoir une grande utilité.

Les principales indications du traitement local peuvent être ainsi résumées d'après Gouguenheim. En cas de dysphag e les badigeonnages vigoureux de l'arrière-gorge et de for £ supérieur du larynx avec la solution de cocafne an dixième donnent les meilleurs résultats. On peut aussi faire de pu ! vensations avec la solution au vingtième. Contre les ulcéra

Z 7etielleS' meill6UrS t0^ues '-au* nt a st lution de chlorate de potasse à 4 0/0 et l'acide lactique à 8 grammes pour 10 grammes d'eau. L'acide lactique détermine un spasme assez pénible. Contre les ulcérations profonTs on essaiera les insufflations d'iodoforme et surtout les aUoUche. ment* au naphtol camphré. La trachéotomie nese a pas rop tardive surtout si les lésions thoraciques sont de peu d'im

P~- lu;"61' aPrèS !f trachéot--, le traitem'enU c"l peut être plus énergique. On peut employer les topiques d'une %on plus profonde et plus sûre, les cautérisations au ^va nocaute t modifler ^ ^ t^VZ^Se Plus tard la suppression de la canule. La trachéotom™

cas d'urgence absolue et de dyspnée extrême sera faite sous le chloroforme.

Traitement des entérites et péritonites tuberculeuses. — Le traitement de l'entérite tuberculeuse doit avoir pour premier but d'assurer la suralimentation malgré les coliques, et malgré la diarrhée. Les divers moyens qu'on peut essayer contre la diarrhée viennent d'être indiqués page 513. On y adjoindra les moyens ordinaires d'antisepsie intestinale. Le régime devra être étudié avec soin. Tantôt ce sera le lait, les œufs, la viande crue râpée, la poudre de viande, qui constituera l'aliment le mieux toléré par l'intestin. Le port d'une ceinture de flanelle, les badigeonnages répétés au collodion sont souvent utiles.

Dans le cas de péritonite tuberculeuse, la laparotomie simple suivie uniquement après l'évacuation du liquide d'un grand lavage à l'eau bouillie, ou à la solution boriquée a donné des résultats inespérés, et encore inexpliqués. L'amélioration immédiate est presque toujours très grande. Assez fréquemment l'amélioration est durable. Quand les lésions de péritonite tuberculeuse sont les lésions dominantes, quand le poumon n'est pas trop touché, la laparotomie est donc pleinement justifiée.

Tuberculose chez l'enfant. - La tuberculose est très fréquente chez l'enfant. Elle a presque toujours la forme généralisée et une marche aiguë. Alors même qu'elle se localise au poumon, elle prend ordinairement la forme aiguë de bronchopneumonie et de pneumonie dite caséeuse. La forme chronique est assez rare au poumon, plus fréquente à l'intestin et au péritoine. La forme méningée est particulièrement fréquente. , .

Les formes chroniques seules laissent quelque prise a la thérapeutique. Là encore, l'hygiène conslitue le fond du traitement. Le séjour au bord de la mer si utile contre les tuberculoseschirurgicales ne l'est pas moins contre les tuberculoses médicales, exception faite pour les manifestations méningées.

LA TUBEBGULOSE 517

Cazin a souvent vu des lésions pulmonaires s'améliorer sous le rude climat de Berck. La suralimentation sera souvent difficile à faire accepter. L'usage des. laits chlorurés, phosphatés rendra souvent de grands services. Enfin chez quelques enfants l'huile de foie de morue est merveilleusement tolérée et constituera une grande ressource.