CERTIFICAT

La vaccination étant terminée, l’Institut Lannelongue délivre alors un certificat.

VACCINATION ANTIDIPHTÉRIQUE

Adresse gain ane anse NOTE Pc ESA A Me PAL PEN EC LL ES PP RE San

1. - ANTÉCÉDENTS. (Surtout au point de vue de la diphtérie, des maladies héréditaires et de certaines affections telles que l'asthme, migraine, eczéma, urticaire).

a) familiaux :

b) personnels :

LÉÉPÉSRAMENDIA te MR SR RME EME ; enfant dans sa ... année) . Etat général : poids taille Téguments

Cavité buccale Rhino-pharynx

Adénopathies

Veux oreilles qd Développement intellectuel troubles nerveux

Auscultation : poumons cœur

Urine : albumine sucre corps cétoniques

Autres observations IIT - AJOURNEMEN1 (date et motif)

IV - INJECTIONS (date, température, dose, réactions de la Ire injection 2e injection Injection de rappel