IV. ULCÉRATIONS DU TUBE DIGESTIF

Le lube digestif, considéré dans sa portion sousdiaphragmalique, est une des parties où l'existence des ulcérations a été le plus souvent constatée. Elles ne se développent pas avec une égale fréquence dans les diverses portions de ce tube. Sous le rapport de la

d'axatouie pathologique. 91

fréquence des ulcérations, les diverses parties du tube digestif doivent être rangées dans l'ordre suivant :

1°. L'iléum, dans ses deux cinquièmes inférieurs.

2°. Le cœcum.

5°. Le colon.

4°. Le rectum.

5°. L'iléum dans ses trois cinquièmes supérieurs.

6°. L'estomac.

r". Le jéjunum.

8°. Le duodénum.

Dans ces diverses parties, les ulcérations peuvent avoir été précédées de lésions variées ; ce sont spéciulemenl les suivantes :

1". Les ulcérations peuvent naître au cenire de petites taches rouges dans les intervalles desquelles la membrane muqueuse est exempte d'altération. Ces taches sont tout simplement le résultat d'une injection plus ou, moins vive de la muqueuse. Là où elles existent , rien ne démontre l'exiistence d'un ou de plusieurs follicules.

2°. Au lieu de taches rouges ainsi isolées, la surface interne du tube digestif peut présenter, dans une certaine étendue, une rougeur diffuse au milieu de laquelle se développent çà et là des ulcérations plus ou moins nombreuses. Dans ce cas, comme dans le précédent , rien ne prouve que ce soit dans des follicules que les ulcérations ayent leur origine.

5°. A la place d'une simple injection il est des cas où la portion de membrane muqueuse qui s'ulcère présente un ramollissement plus ou moins considérable.

/f. Un développement contre nature des follicules

précède souvent les ulcérations , et c'est alors au sein même de ces follicules qu'elles prennent naissance. Cela peut avoir lieu , soit dans les follicules qui existent isolés à la surface de la membrane muqueuse , soit dans ceux de ces follicules qui , agglomérés , sont connus sous le nom de glandes de Peyer.

Avant d'être le siège d'ulcérations , les follicules isolés du tube digestif commencent le plus souvent par augmenter de volume ; ils s'engorgent, se tuméfient, et apparaissent à la surface interne des intestins comme des boutons conoides rouges ou grisâtres ; tantôt on n'en observe qu'un petit nombre; tantôt ils sont comme confluens, et ils recouvrent une grande partie de la surface interne de l'intestin grêle et du gros intestin. Plus ou moins long- temps après qu'ils ont commencé à s'engorger , ces follicules perdent leur forme conique ; une dépression légère se remarque à leur sommet; cette dépression, due quelquefois à l'agrandissement de l'orifice du follicule , est plus souvent le résultat d'une ulcération commençante ; peu-à-peu celte dépression devient plus considérable, et il arrive une époque où les boutons qui couvrent l'intestin peuvent être , par leur forme , assez exactement comparés aux pustules ombiliquées de la variole. Plus tard, enfin, le bouton n'existe plus, il est détruit graduellement de son sommet à sa base, et à sa place on trouve une ulcération arrondie qui reste isolée, ou qui^ en s'agrandissant , tend à se réunir avec d'autres ulcérations voisines.

Ce n'est pas seulement dans l'état aigu qu'on voit à l'engorgement des follicules intestinaux succéder des ulcérations. Cela arrive également dans l'état chroni-

n ANATOMIE PATIIOLOr.IOl'E. Qô

que. C'est ainsi qu'après que des follicules sont restés long-temps distendus par une matière d'apparence tuberculeuse qui leur donne l'aspect de petites granulations d'un blanc mat, il arrive une époque où dans ce follicule on voit succéder au travail de sécrétion morbide dont jusqu'alors il avait été le siège, un travail d'ulcération.

Très-souvent aussi les follicules agminés, qui vers la fin de l'intestin grêle et dans le cœcum constituent les glandes de Peyer , deviennent le siège d'ulcérations remarquables par leur forme et leur situation. Comme les follicules isolés, ils commencent par devenir plus apparens ; ils représentent à la surface interne de l'intestin , vers le côté opposé à l'insertion du mésentère, de larges plaques oblongues, grises, brunes ou rouges, qui s'élèvent au dessus du niveau de la muqueuse et occupent souvent plusieurs pouces de long. Sur ces plaques on observe parfois quelques solutions de conlinuité, arrondies ou irrégulières, peu considérables et largement séparées les unes des autres. Peu-à-peu ces ulcérations très-superficielles s'étendent à-la-fois en profondeur et en superficie ; elles finissent par se réunir, et alors , au lieu d'une plaque formant relief au-dessus de la muqueuse , on ne trouve plus qu'une ulcération , oblongue comme l'amas de follicules qu'elle a remplacés , régnant, comme ces follicules, dans une étendue de plusieurs pouces en longueur, et occupant, comme eux, le côté libre de l'intestin. Telle est l'origine la plus commune de ces ulcérations que l'on rencontre si souvent après les maladies connues sous le nom de fièvres graves , dans

\o cinquième inft'rieur de l'inteslin grêle et dans le cœcum.

5*. Dans quelques cas, beaucoup plus rares qu'on ne l'a cru pendant long-temps , une portion de membrane muqueuse gaslro-inteslinaie ne vient à s'ulcérer qu'après avoir été frappée de gangrène; la solution de continuité succède alors à la chute de l'escarre. Celte origine des ulcérations est d'ailleurs très- peu commune , et je ne me rappelle en avoir vu que bien peu d'exemples. Dans deux cas , un fragment de membrane muqueuse, d'un gris noirâtre et d'une fétidité gangreneuse, ne tenait plus que par une sorle d'.'troit appendice au reste de la muqueuse, et au-dessous de ce IVagment une ulcération se formait.

6°. Dans tous les cas précédens , les lésions diverses que nous avons vu précéder i'ulcérallon existiiient dans la membrane muqueuse elle-même; mais d'autres fois il arrive que ce n'est point dans cette membrane que réside la première lésion , qui , par la suile , donnera naissance à une ulcération. C'est ce qu'on observe lorsque dans le tissu cellulaire sous-muqueux sont venues à se former certaines sécrétions morbides, et spécialement de la matière tuberculeuse. Irritée par la présence de celle matière , la membiane muqueuse se congestionne et s'ulcère , comme s'ulcère la membrane muqueuse bronchique, pour livrer passade à la matière tuberculeuse formée en dehors de la cavité qu'elle tapisse. On a dit que telle était l'origine des ulcérations que l'on trouve si fréquemment dans les intestins des phthisiques; il peut en être ainsi dans un certain nombre de cas, mais non constamment,

D'AXATOJllli PATMOLOGIOI E. q5

cl chez plusieurs })hlhi.si(^|ue.s dont l'inteslin était comme criblé d'ulcérations, je n'ai rien trouvé ([ni démontrât que le point de départ de ces ulcérations avait été des tubercules sous-muqueux.

Considérées dans les diverses parties du tube digestif, les ulcérations peuvent être partout le produit d'une irritation aiguë, comme d'une irritation chronique. Cependant , sous ce rapport , il y a une remarquable diiFérenc.^ h noter entre l'estomac et les intestins proprement dits. Ainsi dans l'estomac les ulcérations sont très-rarement le résultat d'une irritation aiguë de cet organe; elles n'y prennent à-peu-près exclusivement naissance qu'à la suite d'une irrilatioQ chronique long-tempsprolongée. Dans l'intestin grêle, ainsi que dans le gros intestin , les ulcérations sont, comme dans l'estomac , le produit fréquent d'une irritation chronique; mais, de plus, elles s'y développent très-souvent sous l'influence d'une irritation aiguë.

Envisagées sous le rapport de leur nombre , de leur grandeur , de leur forme , de leur direction , les ulcérations intestinales présentent les particularités suivantes.

Leur nombre est Irès-variable. Il est des cas où l'on ne trouve qu'une seuleulcéralion dans toute l'étendue du tube digestif. D'autres fois une grande partie de l'intestin en est véritablement criblée. Lorsqu'elles existent dans l'estomac , elles y sont ordinairement peu nombreuses. A la fin de l'intestin grêle, elles se montrent parfois pressées les unes à côté des autres dans l'étendue d'un pied et demi à deux pieds. Enfin {\ est des cas où l'on trouve toute la surface interne

gG PRÉCIS

du gros intestin véritablement criblée d'un nombre infini d'ulcérations, qui souvent se ressemblent toutes par leur forme et leur grandeur. Elles sont en général moins considérables que celles de la fin de l'intestin grêle ; généralement aussi elles sont toutes arrondies , tandis que celles de la partie inférieure de l'iléum sont plus souvent ovalaires. J'ai vu récemment un cas où il n'y avait pas, depuis la fin du rectum jusqu'au colon ascendant , un espace de quelques lignes de suite , qui ne fût occupé par des ulcérations toutes semblables les unes aux autres sous le double rapport de leur forme , qui pour toutes était exactement circulaire , et de leur grandeur, qui dans toutes égalait celle d'une pièce de cinq sous.

La forme des ulcérations peut généralement se réduire aux suivantes :

1°. Forme circulaire. Elle est souvent d'une telle régularité, que les ulcérations de cette forme semblent réellement avoir été faites comme avec un emporte-pièce. Elles représentent à la lettre le cercle géométrique.

2°. Forme ovalaire. Elle se montre particulièrement dans les ulcérations qui ont pour siège les glandes agminées de Peyer.

5°. Forme linéaire. L'ulcération se présente alors comme un étroit sillon, qui rappelle la ligne géométrique', soit droite , soit oblique.

4'. Forme irrégulière. On ne peut plus la comparer à rien ; mais ce qui ne serait pas prévu à priori^ c'est que cette forme est la moins fréquente de toutes. Les ulcérations peuvent avoir leur plus grand diamètre ou parallèle à l'axe de l'intestin , ou

r>'ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Q^

perpendiculaires à cet axe , ou enfin obliques par rapport à ce même axe. Ordinairement bornées à Tun des côtés de l'intestin, elles en occupent quelquefois tout le pourtour. Je me rappelle avoir vu un cas dans lequel d'espace en espace la surface interne de rintestin grêle présentait une large ulcération qui formait, comme le segment même d'intestin qu'elle occupait , un anneau complet. Il y en avait ainsi une douzaine, qui toutes étaient disposées de la même façon.

Les ulcérations du tube digestif offrent à étudier, comme toute solution de continuité , leur bord et leur fond.

J.e bord de toute ulcération du tube digestif est formé par la membrane muqueuse. Là, cette membrane peut présenter divers aspects. Ainsi, sous le rapport de la couleur, tantôt on trouve le bord de l'ulcération d'une blancheur parfaite ; tantôt ce bord est coloré soit en rouge, soit en brun plus ou moins foncé. En outre, la portion de membrane muqueuse qui forme ce bord peut être, i°. dans son état naturel sous le rapport de son épaisseur et de sa consistance ; 2°. elle peut être plus molle ou plus dure, plus épaisse ou plus mince que dans son état normal. Il est d'anciennes ulcérations dont le bord présente, dans les tissus qui le composent, de remarquables altérations de nutrition. Au-dessous de la muqueuse plus ou m'oins épaissie qui constitue ce bord, on trouve une couche épaisse de tissu cellulaire également épaissi et induré. Du bord de l'ulcération se détaclient quelquefois des prolongemens , qui tantôt se terminent par une extrémité libre et flottante au-dessus du fond H. ■:

98 ri'.Éci^

de rnlcérulion, cl (jiii lanlôt, tenant par leurs deux extrémités à deux points opposés du bord de l'ulcrralion, forment au-dessus d'elle comme une sorte d'arcade ou de pont. Dans quelques cas la cicatrisation vient à s'opérer au-dessous de ces prolongemens, qui restent comme des indices de l'ancienne ulcération qui a eu lieu.

Le fond des ulcérations peut être formé par dilTérens tissus, et présenter divers aspects qu'il est important de noter.

D'abord , soit dans l'estomac, soit dans l'intestin grêle, on trouve des ulcérations très-superficielles, qui seraient mieux appelées de simples érosions, et dansle fond desquelles on trouve encore la muqueuse. Cependant là où elles existent on observe une dépression remarquable , et l'on ne peut douter que là il n'y ait eu perte de substance. Il en est efFcclivement ainsi; mais ce n'est pas la trame même de la muqueuse qui a été détruite; celte Iraiiie est resiée intacte , et ce sont les villosités qui ont disparu. De leur absence, en un lieu circonscrit, résulte celte dépression qui fait croire d'abord à l'existence d'une solution complète de continuité de tout le corps de la muqueuse.

Le cas que je viens de signaler n'est pas très-rare ; il est toutefois beaucoup moins commun que celui où l'on ne rencontre plus aucune trace de la membrane muqueuse; alors il en résulte une ulcération complète , dont le fond peut être formé par l'un ou l'autre des tissus subjacens à la muqueuse. Ainsi bien souvent ce fond est constitué par le tissu cellulaire sousniuqueux; ce tissu pevit être altéré , soit dans sa cou-

r> ANATOMIE PATIIOLOGIQLiî. 09

leur, soit dans sa consistance , soit dans son épaisseur. C'est ainsi qu'on le trouve, suivant les cas, rouge, gris, brun, d'un noir foncé, mou et comme fongueux, ou dur et d'un aspect squirrheux. D'autres fois le tissu cellulaire qui forme le fond de l'ulcération a conservé au contraire toutes ses qualités normales; alors le fond de l'ulcération est blanc, ce qui coïncide souvent avec une pareille blancheur de ses bords. Il n'est pas rare de trouver dans le tube digestif un grand nombre de ces ulcérations à bord et à fond blancs , et qui ne présentent d'autre altération que la solution même de continuité qui les constitue. On trouve souvent de semblables ulcérations chez des enfans épuisés par une ancienne diarrhée, et qui, après que cette diarrhée est devenue moins abondante ou a même cessé, meurent par le cerveau, soit dans le coma, soit dans des convulsions. On les retrouve aussi chez des adultes qui meurent pendant la convalescence d'une phlegmasie gastro-intestinale.

Au lieu du tissu cellulaire sous- muqueux on peut trouver le fond de l'ulcération constitué par la couche musculaire, soit saine , soit altérée sous le rapport de sa couleur et de sa consistance. Il est des cas où sur un même sujet on trouve le fond de toutes les ulcérations formé par la membrane charnue. J'en ai vu récemment un exemple remarquable chez une femme qui, atteinte d'un dévoiement datant de trois semaines environ , succomba à la Charité dans un état adynamique. Dans l'étendue de deux pieds et demi à trois pieds au-dessus de la vulve iléo-cœcale, la surface interne de l'iléum était parsemée de larges ulcération'?, dont plusieurs, de forme ovaiaire , occu-

paient la place des glandes agminées de Peyer. Partout le fond de ces ulcérations présentait à nu la tunique ciiarnue avec leurs fibres circulaires parfaitement dessinées : cette tunique n'offrait d'ailleurs aucune altération , et ce qu'il y avait de remarquable , c'est que les bords de ces ulcérations , non plus que leur fond, n'offraient aucune injection sanguine; cette injection manquait aussi dans les intervalles des ulcérations.

Enfin la tunique charnue peut être elle-même détruite , et le fond des ulcérations n'être plus constitué que par la seule membrane péritonéale , soit transparente et mince comme dans son état normal, soit recouverte du côté de la cavité intestinale par une couche de tissu cellulaire plus ou moins altérée. (Tissu cellulaire normalement interposé entre les tuniques charnue et périlonéale. )

Il n'est pas indifférent de savoir que le fond des ulcérations intestinales peut être constitué par les différens tissus que nous venons d'indiquer. Car si l'on n'oublie pas qu'au lieu de s'étendre simplement en superficie, et de s'arrêter au tissu cellulaire sousmuqueux, les ulcérations peuvent aussi s'étendre en profondeur et détruire toutes les tuniques intestinales jusqu'au péritoine , on sentira que bien facilement aussi ce dernier pourra se détruire à son tour , d'où naîtra une perforation. La probabilité de la formation de celle-ci ne doit pas se mesurer seulement d'après le nombre ou la grandeur des ulcérations, mais uniquement d'après leur tendance à s'étendre en profondeur. C'est ainsi qu'on trouve dans le tube digestif un nombre infini d'ulcérations, qui

d'aNATOMIE PATUOLOGIorE. 101

existent depuis très-Iong-teinps; et cepeudant il n'en est résulté aucune perforation. D'autres fois , on ne trouve dans tout le tube digestif qu'une seule ulcération peu considérable, et, à l'endroit de cette ulcération unique , l'intestin se perfore.

Il ne suffit pas de connaître les dispositions vai'iées que sont susceptibles de présenter les ulcérations elles-uiêmes; il faut encore étudier quels sont les diilérens états que peuvent offrir la membrane muqueuse et les autres tissus qui existent dans l'intervalle des ulcérations. Or , il est d'abord des cas où entre les ulcérations on ne rencontre aucune espèce de lésion appréciable. La membrane muqueuse est partouj, blanche et de bonne consistance; les tissus subjacens sont également exempts d'altération ; et c'est une chose qui m'a souvent frappé que cette décoloration complète du tube digestif , en môme temps que de nombreuses ulcérations en couvraient la surface interne. D'autres fois, sans que la nieaibrane rougisse, on la trouve autour des ulcérations soit ramollie , soit parsemée d'un grand nombre de follicules plus apparens que de coutume. Assez communément on la trouve injectée ; mais cette injection est rarement très-considérable , même dans les cas où tout porte à penser que c'est d'une manière très-aiguë que la membrane muqueuse s'est ulcérée ; de telle sorte qu'il serait tout-à-fait inexact d'admettre un rapport entre l'intensité de l'hyperémie de la membrane mur <[ueuse digestive et la production plus ou moins facile des ulcérations. D'une part, en eflfet, une injection Irès-vive existe souvent sans ulcération; et d'aulie paît , comme nous venons de le voir, des ulcéraliou^

Î02 IT.ÉCIS

multiplioes parsèment bien fréquemment la surface interne de l'intestiti , sans que celui-ci paraisse avoir reçu plus de sang que dans son état normal : loin de là, il est parfois remarquable ea pareille circonstance par sa grande pfdeur.

La membrane muqueuse n'est pas la seule couche des parois gastro-intestinales que l'on trouve altérée dans les intervalles des ulcérations. Assez souvent il arrive que, dans un espace plus ou moins étendu autour d'une solution de continuité de la muqueuse, le tissu cellulaire sous-muqueux s'épaissit et s'indure ; cela est surtout assez fréquent dans l'estomac. Alors l'ulcération se montre comme au centre d'une masse squirrheuse; elle paraît être la terminaiso.î de la lésion, tandis qu'elle en a été le point de départ. Le tissu cellulaire s'épaissit alors autour d'une ulcératioit de la membrane muqueuse , comme il s'épaissit autour d'une ulcération de la peau. Ou appelez également du nom de cancer deux altérations' qui ne diffèrent que par leur siège , ou ne donnez pas à l'une la dénomination que vous refusez à l'autre.

Les ulcérations du tube digestif sont-elles susceptibles de se cicatriser ? A cette question on ne peut répondre qu'en citant ce qu'on a observé chez des individus morts pendant leur convalescence , et dans le tube digestif desquels ont été trouvées des ulcérations à différens états, depuis celui où elles étaient encore en pleine activité, jusqu'à cehii où elles tendaient à s'effacer.

Chez un homme mort !e cinquante-troisième }otu' d'une maladie grave, pendant le cours de laqiielle avait existé un dévoiemcnt abondctut qi:i periistait

J) ANAJOMIK PATUOLOGJQLE. 1 o5

encore au moment de la mort , avec passage des autres phénomènes morbides à l'état chronique, j'ai trouvé à la surface interne de l'iléum et du cœcum plusieurs ulcérations à bords élevés , à fond rugueux et brun. Mais quelques autres présentaient leur fond au niveau de leurs bords; ces bords étaient sans rougeur, et le fond était constitué dans les unes par le tissu cellulaire sous-muqueux ordinaire , dans les autres par une toile extrêmement fine , d'un gris blanchâtre, qui se continuait avec les bords , et au-dessous de laquelle on trouvait la couche cellulaire. Il semblait que cette toile fût un commencement de régénération de la membrane muqueuse.

Une femme est atteinte de fièvre avec langue sèche et brune, dévoiement , délire. Elle guérit. Déjà en pleine convalescence, elle se donne une indigestion, la fièvre et la diarrhée reparaissent, une grande pros- Iralion survient, et celte femme succombe. L'ouverture du cadavre montre , vers la fin de l'intestin grêle , 1°. des plaques grisâtres, ovalaires, qui font une légère saillie au-dessus du niveau de la surface interne de l'intestin ( glandes de Peyer tuméfiées ) ; s", en d'autres points où existent ordinairement ces glandes , des espaces également ovalaires ofiVent une dépression remarquable, et où l'on voit une membrane rosée, très-fine et très- molle , ([ui plongée dans l'eau paraît sans villosités, et semblable à une portion de muqueuse bronchique. En d'autres points épars on constate également celte absence de villosités , tandis que tout à côté elles sont très-apparentes.

il semble que, dans les deux cas qui viennent d'être cités, on assisle à la reproduction de la mcm-

lo.j. pîif:(,[s

brniie muqueuse , qui se montre d'abord sans vllto-

siiés , pareille à la membrane muqueuse d'un conduit

excréteur.

Dans un autre cas, chez un individu mort quelques mois après avoir eu une ûèvre continue avec diarrhée abondante, j'ai trouvé, à un pied environ au-dessus de la valvule iléo-cœcale, un froncement remarquable de la membrane muqueuse- avec coloration brune do son tissu : la ressemblance exacte de cette portion de muqueuse avec certaines cicatrices cutanées me parte à croire que ce froncement pourrait bien in-diquer aussi une cicatrisation de la membrane muqueuse. Chez ce même individu les glandes agminées de Peyer étaient très-apparentes, et en quelques points circonscrits on voyait tout-à-coup la membrane muqueuse se dépouiller de ses villosités..

J'ai retrouvé trois ou quatre fois un froncement semblable à celui qui vient d'être indiqué dans l'estomac d'individus sur les maladies antécédentes desquels je n'ai pu avoir malheureusement aucune espèce de renseignemens. Dans ua de ces cas, une bride formée par la muqueuse , ayanide quatre à cinq lignes de long, passait au-dessus du froncement, et adhérait par ses deux extrémités à la portion de muqueuse qui entourait le froncement.

§. V. PERPOBA,TI0NS DU Tl'BE DIGESTIF,

Les ulcérations du tube digestif, une fois arrivées, jusqu'au péritoine , peuvent entraîner la deslructioa de celui-ci, et il en résulte une perforation des parois de l'estomac ou des intestins. L'extensioa plus oja

!D*A\ATOJIIE PATllOLOGIfVlîE. lOS

moÎM rapide d'une ulcération en profondeur, telle est en effet la cause la plus fréquente de ces solutions complètes de continuité, dans lesquelles une communication accidentelle vient à s'établir entre l'intérieur du tube digestif et l'extérieur.

Une ulcération peut ainsi se transformer en perforation dans trois circonstances :

i'. Chez des individus qui paraissent bien portans ou qui ne sont atteints que d'une maladie très-légère. Je ne citerai à cet égard que les deux faits suivans , qu'il m'eût été facile de multiplier. Un homme de moyen âge éprouve depuis long-temps par intervalles d'assez vives douleurs à l'épigastre; il digère avec quelque peine; du reste sa santé ne semble pas autrement dérangée : tout-à-coup il est pris de tous les symptômes d'une péritonite sujc^aiguë , et succombe en moins de vingt-quatre heures. A l'ouverture du cadavre , on trouve dans le péritoine un épanchemeut séro-purulent, et vers le milieu du corps de l'estomac une ulcération de la largeur d'une pièce de vingt sous, à bords noirâtres, et dont le fond, constitué par la tunique charnue , présente une perforalion qui tout au plus n'aurait pu admettre qu'une lentille , les bords de cette perforation sont formés par le péritoine déchiré. Il n'y avait nulle autre lésion dans l'estomac , non plus que dans le reste du tube digestif.

J'ai cité dans la Clinique Médicale le cas d'un jeune homme qui, entré à la Charité avec un léger mouvement fébrile sans autre symptôme grave , fut pris tout-à-coup d'une péritonite , qui en quelques heures l'entraîna au tombeau. On trouva dans l'intestin une^ seule ulcération , dont le fond s'était perforé.

lo6 PRKCIS

2". Plus souvent on voit une perforation survenir, au centre d'une ulcération , dans ces maladies graves , que M. Bre tonneau a récemment appelées des dolhinentérites , et dans lesquelles un grand nombre d'ulcérations parsèment le plus ordinairement la surface interne de l'intestin grêle.

5". Enfin, chez les individus parvenus au dernier terme d'une affection chronique de l'estomac ou des intestins , on peut voir aussi des perforations survenir, et ici encore leur point de départ a été nne ulcération. C'est ainsi que des périlonites, résultat d'une perforation intestinale , terminent quelquefois la vie i\^^ phthisiques , dont les intestins contiennent de nombreuses ulcérations.

Cependant toute perforation gastrique ou intestinale n'a pas été nécessairement précédée par une ulcération. Ainsi, sans ulcération préalable, le ramollissement de l'estomac, porté à un certain degré, peut en déterminer la perforation. En pareil cas , d'ailleurs , il ne faut pas oublier qu'on pourrait regarder comme s'étant produite pendant la vie, une perforation qu'on a déterminée, au moment même où l'on ouvrait le cadavre, par des tractions exercées sur l'estomac ramolli.

Une escarre, qui comprend toute l'épaisseur des parois gastro-intestinales, ^peut encore, au moment de sa chute, donner naissance à une perforation. Cela n'a guère été vu que dans deux cas : T. chez des individus empoisonnés par l'acide sulfurique ; 2°. dans les hernies étranglées.

Les parois gastro-intestinales peuvent-elles , dans certains cas, se laisser assez fortement distendre par

DAJNAÏOillE rATIlOLOîiJQtli:. lOJ

des gaz , pour qu'il en résulte une perforation par déchirure mécanique? Cela a été observé chez les animaux ; je ne sache pas qu'on en ait encore recueilli d'exemple chez l'homme.

C'est aussi chez le cheval qu'on a vu plus particulièrement l'estomac se rompre , se perforer, au milieu des efforts du vomissement, déterminés aitiGciellement chez cet animal. Chez lui, celte rupture a toujours été observée vers la grande courbure ; on peut la déterminer vers le même point, en exerçant une forte pression sur un estomac préliminairement distendu par des liquides ou par des gaz. Or on sait que ce n'est qu'avec une extrême difficulté , et au milieu des plus grands effoits^ que le cheval parvient à accomplir l'acte du vomissement ; la pression énergique qu'exercent alors les muscles abdominaux sur l'estomac distendu doit contribuer, plus puissamment que la contraction môme des muscles gastriques, à déterminer en pareil cas la rupture des parois de l'estomac. Je ne sache pas qu'on ait vu chez l'homme un estomac sain se rompre dans les efforts du vomissement*, mais on l'a vu se déchirer, en pareille circonstance, chez des individus qui avaient depuis longtemps une désorganisation plus ou moins grande des pyrois de l'estomac. Un homme , présentant tous les signes d'une affection dite cancéreuse de l'estomac y prend deux grains d'émétique ; au milieu d'un effort de vomissement il est pris d'une vive douleur dans l'abdomen, et il meurt en quelques heures.) A l'ouverture du cadavre, on trouve, i°. une péritonite ; 2°. une perforation des parois de l'estomac ; .l". autour de celte perforation les traces d'une anci'^ne i:!ccra-

io8 rr.F.ns

lion cle la muqueuse, avec allératioa prol'ondo dans

la texture des tissus subjacens.

M. Bouillaud a cité te cas d'uQ individu chez lequel l'estomac, depuis long-temps malade, se perfora au milieu des efforts de la défécation. Dans ce cas , la déchirure des parois gastriques fut surtout le résultat de la pression exercée sur l'estomac par les muscles abdominaux. La perforation se trouvait comprise dans l'une des extrémités d'une large ulcération, dont le fond était formé par le pancréas (i).

On a dit que des ascarides lombricoides contenus dans le tube digestif pouvaient déterminer la perforation de se* parois : je ne connais aucun fait qui démontre l'exactitude de cette opinion; et dans des cas oîi l'on a vu des vers sortir à travers une perforation intestinale, il est à présumer que ces vers n'ont fait que s'engager à travers une ouverture qu'ils ont trouvée toute pratiquée.

Au nombre des causes des perforations du tube digestif il faut placer certaines violences extérieures qui portent leur premier effet sur quelque point des parois abdominales. C'est ainsi que dans les Bulletins de la Faculté de Médecine de Paris (tom. I) on trouve l'histoire d'une solution de continuité complète de l'intestin, vers l'union du colon et du rectum, produite parle passage d'une roue sur les lombes; dans ce cas aucune fracture n'avait eu lieu. M. Marjolin a "cité (2) un autre cas de rupture complète de l'intestin grêle, occasionée également par une contusion sur l'abdomen. La peau de cette région était intacte ,

(1) Archives dimèdeetne , loin. I, pag. 534.

(2) Ibid., tom. Jl.

. d'anATOMIÉ i'AïlïOLOGTQUE, 1 OJ)

mais il y avait une déchirure des muscles abdominaux, et à dix-huit pouces du duodénum l'intestin grêle était coupé complètement en travers.

Dans les différens cas que nous venons de passer en revue , les causes qui peuvent donner lieu à la perforation des parois gastro-intestinales sont manifestes, et il est facile d'en expliquer la production. Mais comment l'expliquer , lorsque, au milieu d'un très-bon état de santé, l'estomac et l'intestin viennent tout-àcoup à se perforer? Qu'est-ce que ces perforations qui sont désignées par les auteurs sous le nom de perforations spontanées ? Cette dénomination a été adoptée à une époque où l'on croyait que toute perforation des parois gastro-intestinales était le résultat d'un empoisonnement par des substances corrosives. Alors quelques cas avaient été observés, dans lesquels étaient survenues des perforations, sans intervention d'aucune cause extérieure qui pût en rendre compte , et on les avait appelées en conséquence perforations spontanées. Si l'on relit les observations qui ont été publiées sur ce genre de perforation , on trouve qu'elles peuvent être rangées en deux classes. Parmi ces observations il en est un certain nombre qui sont relatives à des cas dans lesquels , avant le moment où la perforation s'est formée , il y avait du côté des voies digeslives des signes plus ou moins tranchés d'une aûection , soit aiguë, soit chronique; et à l'ouverture des cadavres on a trouvé la perforation au milieu ou à coté des membranes ulcérées, ramollies, altérées en un mot. Dans d'autres de ces observations on ne voit rien de semblable : des individus très-bien portans sont pris subitement de douleurs abdominales

1 lo rr.Écrs

t:è.svlves; iis succombenten quelques heures : à l'ouverture de leur cadavre on trouve un épanchement dans le péritoine , une perforation en un point des parois de l'estomac , et dans cet estomac aucune autre Ic'sion. Quelquefois , cependant , autour de la perforation existe un ramollissement pultacé des parois gastriques. Dirons- nous , avec Hunter et plusieurs modernes , qu'une semblable perforation peut être due à la qualité corrosive qu'est susceptible de prendre le suc gastrique, en vertu de laquelle ce suc vient à opérer une sorte de dissolution des parois de l'estoraac ; nous avons déjà discuté cette hypothèse Dira-l-on que ces perforations dites spontanées sont le résultat d'un travail d'irritalion qui tont-à-coup s'est développé en un point du tube digestif? Mais c'est là une hypothèse aussi bien que la supposition de lîunter?

Reconnaissons donc qu'il est un certain nombre de perforations dont la cause est loin de nous être encore parfaitement connue. Quelle que soit cette cause, une importante question se présente à résoudre: existet-il des caractères anatomiqucs certains, à l'aide desquels puisse être distinguée une perforation dite spontance^ de celle qui est due à l'action d'un poison ? Ces caractères , les trouvera-ton dans la forme même de la perforation? je ne le pense pas; car j'ai vu cette perforation affecter les mômes variétés de forme , tantôt arrondie et à bords mousses tantôt irrégulière et à bords frangés , décLirés , offrant des lambeaux des diverses membranes, et chez des hommes dont la perforation gastrique n'était point due au poison , cl chez des animaux empoisonnés. Tirera-t-on plutôt

d'aNATOM:E l'ÂTHOLOtnQLiE. 111

ces caraclères dIsLinclifs de l'uspccl que prcscnlcMit les environs de la perforation? mais ces caractères ne sont pas plus certains. Car , soit qu'il y ait eu ou non. empoisonnement, on trouve également ces environs rouges, désorganisés, ramollis, gangrenés. Enfin, dans le reste même de l'estomac, on peut trouver des traces d'une violente irritation , dans le cas d'empoisonnement , comme dans celui où il n'a pas eu lieu. Cependant, si en plusieurs points de l'estomac existaient de nombreuses escarres, il y aurait lieu de soupçonner fortement un empoisonnement, parce que ces escarres ne s'observent que très- rarement hors ces cas d'empoisonnement. Que si , au contraire , on ne trouvait dans l'estomac d'autre lésion que la perforation elle-même , il y aurait de grandes probabilités pour penser qu'il n'y a point eu d'empoisonnement; car on comprendrait difficilement comment une substance corrosive , introduite dans l'estomac , n'aurait agi précisément que sur un point. Cependant cela serait à la rigueur possible. De celte discussion il suit que, pour distinguer une perforation dite spontanée ^ d'une perforation par empoisonnement, l'inspection anatomique ne fournit souvent aucun renseignement utile, donne quelquefois des probabilités plus ou moins grandes, mais jamais une entière certitude.

Les perforations ne surviennent pas avec une égaie fréquence dans tous les points du tube digestif; elles sont plus communes dans l'estomac que partout ailleurs ; elles sont fréquentes surtout dans la portion splénique de cet organe. Dans le reste du tube digestif on ne les voit guère se former qu'au fond d'ulcé-

I 1 â PRECIS

rations , tandis que dans l'eslomac ces ulcérations les précèdent beaucoup moins souvent. Enfin il est des cas où l'on a vu plusieurs perforations exister simultanément dans un même tube digestif.

Il n'est aucun âge auquel les perforations du tube digestif n'ayent été observées. On en a vu cbez des enfans qui avaient à peine quelques jours ou quelques semaines. M. Gruveilhier a plus d'une fois trouvé l'estomac perforé vers son grand cul-de-sac , chez des enfans qui étaient atteints d'un ramollissement gélaliniforme du ventricule.

Il résulterait de quelques observations qu'au nombre des lésions graves auxquelles sont disposées les femmes récemment accouchées, il faudrait placer les perforations de l'estomac. On en a aussi recueilli des cas chez des individus qui avaient récemment subi de grandes opérations.

Jusqu'à présent j'ai supposé que toute perforation des parois gastro-intestinales s'eflectuait pendant la vie. Cependant on a élevé la question de savoir si plusieurs perforations de l'estomac ne se formeraient pas après la mort, et cette question devait être au moins agitée par ceux qui pensent que certains ramollissemens de l'estomac ne se produisent aussi qu'après la cessation de la vie.

INous avons précédemment discuté les faits dans lesquels on a cru pouvoir conclure que certaines perforations de l'estomac peuvent s'effectuer après la mort. Nous n'y reviendrons pas ici. Seulement nous dirons que les faits dans lesquels on a admis cette espèce de perforation , parce qu'on avait trouvé simultanément ramollis et perforés et l'estomac et le dia-

D AKATOMIl PATHOLOCIQIE. 1 l3

phraigme, ne prouvent pas que c'est en pareil cas le liquide, sorti de l'estomac perforé, qui a opéré sur le diaphragme une soite d'action de dissolution ; car dans d'autres cas on a vu également ramollis et le diaphragme et l'estomac, sans que celui-ci fût perforé. Ainsi Jœger a cité un cas où, en même temps que les parois du grand cul-de-sac de l'estomac présentaient un ramollissement gélatiniforme , et se déchiraient avec la plus grande facilité parla traction la plus légère, ce même ramollissement avait atteint J€ tiers inférieur de l'œsophage et une des moitiés du diaphragme. L'individu chez lequel furent observés ces désordres était un enfant d'un an et demi , qui avait présenté les symptômes de l'hydrocéphale aiguë ; on trouva de plus chez lui une forte injection des méninges , et de la sérosité dans les ventricules cérébraux.

Les perforations des parois gastro-intestinales peuvent établir divers genres de communication entre l'extérieur et l'intérieur de J'estomac ou des intestins.

La communication la plus commune est celle qui sY'tablit entre la cavité du tube digestif et celle du péritoine. En pareil cas celte membrane devient le siège d'une violente ir.italion , et en un très-court espace de temps la mort survient au milieu de vives douleurs et de tous les symptômes de la maladie '' que l'on connaît sous le nom de péritonite aiguë. Voilà le cas le plus général ; mais quelquefois vainement les matières contenues dans le tube di^jestif viennent-elles à s'épancher dans le péritoine : il n'en résulte pour celui-ci qu'une irritation sourde, à marche lente, à symptômes peu tranchés, à douleur IL ' S

1 1 ^1 vnéns

obtuse. J'aurai toujours présent à la mémoire lé eas xl'un jeune phthisique pur l'ombilic duquel s'échappa un jour un ascaride lombricoïde. 11 vivait encore quelques semaines après cet événement , et chaque jour une matière , semblable à celle que contient ordinairement l'intestin , s'échappait en petite quanlité par lorifice ondjilical resté tistuleux. L'ouverture du cadavre démontra l'existence d'une péritonite chronique avec formation de non)breuses pseudo-membranes, entre lesquelles nageaient, au milieu d'un épanchement remarcjuable par sa teinte d'un gris sale et par sa fétidité, plusieurs ascarides lombricoïdes ; c'était la matière de l'épanchemeut périlonéal qui s'écoulait chaque jour par la fistule de l'ombilic. Ainsi des matières fécales et des vers avaient pu s'échapper de la cavité digestive , et séjourner dans le péritoine, sans produire antre chose qu'une péritonite chronique.

2°. Au lieu de communiquer avec la cavité même du péritoine, il arrive quelquefois que la cavité du tube digestif, dont les parois se sont perforées , communique avec le tissu cellulaire placé hors du péritoine; cela a été souvent observé dans les cas de perforation du rectum.

5°. La perforation peut faire communiquer le tube digestif avec la périphérie du corps ; alors le point perforé représente l'orifice d'un trajet fistuleux dont l'aulrcî orifice est constitué par une perforation même de la peau. On a vu ainsi communiquant directement avec l'extérieur, l'estomac , l'intestin grêle, le cœcum , le colon. Plusieurs de ces communications accidentelles constituent les anus contre nntuie; si u!ie

DANATOMIE PATHOLOSIQL E. ï I J

pareille comnuinicatlon est établie entre la partie ioférieiîre du rcclum et l'exlcrieur , par le iDoyen d'une perforalion faile aux parois de cet intestin, il en résidte ce qu'on appelle une Gstule à l'anus.

4*. Il est des cas où , une perforalion venant à s'établir en un point des parois gaslro-inleslinales , aucun épanchenient n'a lieu dans le péritoine, parce qu'avant la perfo.ation des adhérences se sont établies entre Tinleslin et une partie voisine, qui ultérieurement se comporlera d'une manière différente , suivant sa nature et suivant les lésions qu'elle aura ellemême subies.

Ainsi la plupart des organes contenus dans l'abdomen ont servi plus ou moins fréquemment à remplacer la portion des parois gastro- intestinales qui avait subi une solution de continuité, et ont de la sorte prévenu tout épancbement. Souvent, par exemple , les j)arois de l'estomac venant à se détruire complètement dans une certaine étendue, elles sont suppléées , soit par les parois mêmes du colon transverse, soit par le diaphragme, soit par le foie , soit par la rate ou par le pancréas. Tous ces cas ont été observés, et dans tous on trouvait des adhérences celluleuses qui unissaient intimement le pourtour de la perforalion avec l'organe qui faisait paroi.

M. Rayer a vu une perforation du duodénum bouchée également par le foie. Dans ce cas, il y avait en même temps destruction de la vésicule biliaire. Le malade succomba à une hémorrhaiïie foudrovanle, dont on trouva la source dans un rameau considérable de la veine porte , qui fut trouvé béant au fond de l'ulcéralion.

1 \6 PRKCI.S

J'ai rencontré uae lois dans le colon ascendant une vaste ulcération, dons le fond était constitué par le tissu du pein.

Si les organes qui bouchent la perforation ont euxmêmes une cavité, leurs parois peuvent se détruire à leur tour, se perforer, et une communication s'établit alors entre deux cavités normales. C'est ainsi qu'on voit souvent l'intérieur du rectum communiquer avec l'intérieur de la vessie ^ de l'utérus ou du vagin. Quelquefois aussi deux portions d'intestins , réunies par d'anciennes adljérences, viennent à se perforer toutes deux et à communiquer entr'elles. Un des cas les plus remarquables de ce genre qui ayent été observés est celui qu'a cité M. Chomel , dans lequel le duodénum communiquait avec le colon par l'intermédiaire de la vésicule du fiel , adhérente à ces deux intestins et perforée comme eux. Un autre cas non moins intéressant d'une communication accidentelle de deux anses de l'iléum a été consigné dans le tome III des Bulletins de /a Faculté de Médecine. Ce cas a été observé chez un vieillard de soixante -dix ans, mort de pneumonie aiguë. Des brides celluleuses, traces d'une ancienne péritonite, faisaient adhérer entre elles les diverses parties du tube digestif. Entre deux an.ses intestinales, au milieu des brides qui les unissaient, existait un petit canal long de trois lignes, large de huit, qui établissait entre ces deux anses une libre communication. La surface interne de ce canal était tapissé'C par une membrane muqueuse , cjui se continuait avec celle des deux anses intestinales. . ' ; '

Enûn y non- seulement le diaphragme sert souvent'

d'a1>^ATOMIE PATIIOLOGIQUl'. U7

(le fond à des ulcérations de l'estomac , mais il peut Jui-même se perforer comme l'estomac ; et alors une communication se trouve établie entre la cavité du ventricule et l'intérieur de la cavité thoracique : nous avons cité plus haut des cas de ce genre.

Jusqu'à présent nous avons vu les perforations des parois gastro- intestinales s'efîectuer de dedans en dehors; le travail de destruction commencer par la membrane séreuse , et finir par la membrane péritonéale. Mais le contraire peut aussi avoir lieu : lorsqu'une colJeclion purulente s'est formée dans le voisinage du tube digestif, celui-ci est une des voies par lesquelles le pus se. fraye quelquefois une route audehors. Bien qu'à mon avis l'on ait e:xagéré la fréquence des abcès du foie, qui s'ouvrent dans l'estomac, on ne peut cependant se refuser à admettre que , dans quelques cas aussi rares que le sont les abcès du foie eux-mêmes, la matière de ces abcès n'ait été ainsi évacuée au-dehors. M. Cayol a vu le colon ascendant communiquer par une ouverture étroite avec un vaste abcès creusé dans le parenchyme du rein droit. Un tissu cellulaire , remarquable par sa grande densité et par sa couleur ardoisée, unissait le rein an colon (1). On a vu des abcès considérables, formés entre l'utérus et le rectum , s'ouvrir et se vider dans cet intestin; dans un cas de ce genre (a) , on sentait pendant la vie, derrière le c^l utérin, une tumeur dont la nature fut très-difficile à déterminer, et qui pouvait en imposer pour un engorgement

(i) Journal de màfleci'no , rédigé par Corvisart , Boyer et Leroux ïom. XIV.

(2) Ibid . jtom. XVIL

1 l8 l'îlKfclS

iitorin. Enfin, on a cite des cas d'épaneliemens péiilotiéaux qui ont élé évacués à travers une perforalion des parois intestinales.

^,. VI. Changewens te cpaciats ru TI BE DIGE'^TIF , CtNiÉclTirS A DIVERSES LÉ^l NS DE NITRITION.

L'augmentation de capacité du tube digestif a surtout été observée dans l'eslomac. Il en a déjà élé question. L'estomac, avons-nous vu plus haul, peut devenir assez volumineux pour occuper la plus grande partie de la cavité abdominale; en pareil cas ses parois sont rarement épaissies ; souvent elles ont leur épaisseur normale, et quelquefois elles sont plus ou moins amincies. Celle augmentation de capacité coïncide dans la plupart des cas avec un rétrécissement de l'orifice pylorique ; d'autres fois on trouve cet orifice avec ses dimensions naturelles; d'autres fois enfin il est notablement agrandi. Dans ce dernier cas , tantôt les parois de l'extrémité pylorique sont dans leur état naturel , tantôt elles sont altérées, et la lésion porle spécialement sur la tunique charnue, donton ne trouve plus que quelques débris, remplacée qu'elle est par une masse de tissu cellulaire induré.

D'autres portions du tube digestif sont également susceptibles d'acquérir une capacité insolite , lorsqu'un ancien obstacle au cours des matières s'est formé en quelques points de l'intestin. C'est ainsi que j'ai trouvé le duodénum à-peu-près aussi volumineux cjue l'estomac dans sa portion pylorique , chez un individu dont le commencement de l'iléum était oblitéré par une tumeur qui permettait à peine le passage de quelques matières.

D'ANÂTOJdIE PATHOLOyiOUK. llg

On trouve souvent l'estomac diminué de capacité dans certains cas d'épaississement squinheux de ses parois. On l'a trouvé également très-petit, presque réduit aux dimensions d'un intestin , dans des cas d'empoisonnement par des substances irritantes. Du reste, la diminution de capcicité de l'estomac est loin d'accompagner d'une manière constante toutes: le§ nuances d'irritation qui frappent si souvent cet organe ; loin de là , on le trouve souvent plutôt dilaté que rétréci, dans bien des cas où il a été le siège d'un travail évident d'irritation , soit aiguë, soit chronique.

Toutes les fois qu'une portion d'intestin a cessé depuis long-temps de recevoir les produits de la digestion, ses parois se rapprochent et sa cavité tend à s'effacer. Ainsi , lorsqu'un anus contre nature transmet au-dehors ces produits en totalité , l'intestin situé audessous de lui ne présente plus qu'une cavité trèspetite , dont les parois sont comme agglutinées par un peu de mucus.

On a dit que, dans la colique saturnine, les intestins, fortement contractés, ne présentaient plus qu'une cavité beaucoup plus petite que celle qu'ils offrent dans leur état normal. D'après mes propres observations, je crois pouvoir affirmer que rien n'est plus inexact qu'une pareille assertion.

Enfin , il est des cas où , au lieu d'être simplement rétréci, le tube digestif ne présente plus en certains points qu'un cordon plein sans trace de cavité; mais cette disposition anormale, qui n'a guère été vue que dans le gros intestin, appartient surtout aux vices congénitaux de conformation , et nous en parlerons plus bas.

150 phécis

Aiî lieu d'otre rcfrcci on o])litt'ré dans une certaine étendue , le tube digestif peut présenter un eflacement plus ou moins complet de sa cavité en un point circonscrit , les matières ne peuvent plus passer à travers ce point, et ii en résulte les mêmes phénomènes que ceux qui signalen-t aux chirurgiens l'existence d'une hernie étranglée.

Les causes sous l'influence desquelles la cavité de l'intestin vient ainsi à s'effacer , sont nombreuses. Nous allons les énumérer.