DE LA PORTION SOIJS-DUPURAGMATIQUE DU TIRE DIGESTIF

Quatre grandes époques peuvent èlre signalées dans îa science reJalivement à la manière dont on a envisagé , sous le rapport de leur nature , les maladies des voies digestives. Dans une première époque, la p'us longue de toutes, qui, commençant à Hippocrate, a fini presque de nos jours , l'anatomié pathologique n'était point interrogée , ou l'était mal , et les nosographes , groupant artificiellement des symptômes, en faisaient autant de maladies distinctes ; alors chaque phénomène morbide était regardé comme une affection à par!. Dans une seconde période , qui embrasse surtout les travaux de Laennec et de Bayle, Tanatomie pathologique fit justice de ces classifications de maladies par les symptômes; dès-lors, par exemple , l'hisloire du vomissement, de la dyspepsie, ne fut plus séparée de l'histoire des lésions qui les produisent; mais, de même que pendant long-temps l'on avait composé des maladies distinctes avec des symptômes artificiellement groupés, de même Laennec et ses élèves composèrent, à leur tour , si je puis m'expriiner ainsi , des groupes artificiels en anatomie pathologic[ue : frappés surtout de la diflércnce de forme el d'aspect de cer-

d'anatomie rATHo.Lorrï(>ur:. S

laines lésions, ilsne virent pas que ces lésions n'étaient souvent que là terminaison d'un même état morbide ; état que, souvent du moins, il fallait mettre au premier rang , puisqu'il était le point de départ et le lien commun de ces lésions. N'envisageant qu'elles , ils furent naturellement conduits à regarder comnie essentiellement différentes , sous le rapport de leurs causes, des lésions qui ne différaient que par leurs formes. Ainsi, ils placèrent bien loin l'un de l'autre , dans leur cadre nosologique , le cancer d'estomac et la gastrite chronique. La troisième période est remplie par les idées de M. Broussais. Il annonça que certaines lésions du tube digestif, de l'aspect le plus différent, avaient cependant une même origine, et que, pour un léger boursoufflement rouge ou brun de la membrane muqueuse ga.<^trique, comme pour une vaste ulcération de cette membrane , ou pour un endurcissement squirrbeux de la tunique lamineuse subjacente, le point de départ était toujours une augmentation de l'action organique des tissus; mais estce là toute la science? je ne le pense pas, et déjà commence une quatrième époque où, combinant les idées exclusives des deux périodes précédentes, on reconnaît avec M. Broussais que l'irritation est le lien commun qui réunit beaucoup de lésions gastro-intestinales , lien par lequel on zi 'avait pas jusqu'alors songé à les rattacher. Mais on commence à se convaincre, \°. que cette irritation n'est pas tout le phénomène; 2°. que tantôt elle n'en est que le point de départ, et tantôt seulement un des élémens; 5°. que si l'on veut que l'iritation seule rende raison de la spécialité des produits morbides, il faut nécessaire-

malade. Mais , de plus , il aurait fallu que l'on eût décrit avec plus de soin et plus de précision l'aspect des parties trouvées injectées; il aurait fallu que l'on eût donné des détails sur le genre de mort des animaux, sur le temps qui, chez les hommes, s'était écoulé entre le moment de l'accident et celui de la mort.

Il y a efl'eetîvement un certain nombre de circonstances sous l'influence desquelles le tube digestif, bien qu'exempt de maladie , présente cependant sur le cadavre divers degrés de coloration rouge. Parmi ces circonstances, les unes peuvent avoir agi un cer- Irtin temps avant la mort, d'autres seulement pendant l'agonie, d'autres enfin après la niort, à des époques soit rapprochées, soit éloignées du moment où la vie a cessé.

Parmi les causes qui agissent avant la mort , les unes sont physiologiques, les autres sont pathologiques. Ainsi, nul tloute que, pendant le travail de la chymiGcation, la surface interne de l'estomac ne rougisse notablement , nul doute non plus que l'intestin grêle ne rougisse aussi , pendant que s'y opère la séparation du chyle; ouvrez des animaux vivans, et vous vous convaincrez de l'exaclitude de ces assertions. Mais de plus , l'observation démontre qu'après la mort cette rougeur de la digestion persiste, de telle sorte que si l'on ouvre le cadavre d'un individu qui a succombé pendant qu'il se formait dans ses voies alimenlaires du chyme ou du chyle, on trouvera insolitement colorées les portions de tube digestif où récem- ^iient s'était accomplie la fonction.

]^es causes pathologiques sont toutes celles qui

D'i^'ATOMlU rATHOfeOOIQDE. 7

a«nsscnt en apportant un obstacle au libre retour du sang veineux des parois gastro-intestinales vers les cavités droites du cœur. Il arrive alors à la membrane muqueuse digestive ce qui arrive à la peau chez les asphyxiés: en pareil cas, long-temps avant la mort, on voit se colorer de plus en plus par du sang veineux la périphérie cutanée ; ce qui se passe à la peau doit en même temps se passer dans l'intestin; c'est de quoil'onpeutd'ailleurss'assurer directementen examinant une anse d'intestin d'un animal qu'on asphyxie lentement; à mesure que la respiration devient plus grnée , l'on voit cette anse se colorer en un rouge de plus en plus intense et uniforme. Si enfin , comme Ta fait anciennement Kaw Boërrhaave, on intercepte par une ligature la circulation du sang dans le Ironc de la veine porte, on voit toute la surface interne de l'intestiji prendre une belle teinte rouge, que Morgagni comparait à la couleur de la cochenille ; et quelquefois même , après l'application de cette ligature, du sang vient à transsuder à travers les parois des vaisseaux distendus, et remplit l'intestin. Ces faits étant connus , on ne fera qu'en accepter la conséquence en établissant que toutes les fois que le sang ne pourra plus revenir librement des capillaires de la muqueuse digestive vers les troncs veineux , il y aura après la mort persistance de la coloration de cette muqueuse; de là les rougeurs variées qu'elle présentera dans les cas, par exemple, de hernies étraorglées, d'engorgemens du foie , de tumeurs situées sur le trajet des principales divisions de la veine porte , d'oblitération de cette veine porte elle-même par d'anciens caillots; enfin , d'afFeclîons organiques du cœur

8 vuÀcis

Totiteibis, g'ii ii y avait que peu de taug dans le c^M-ps ^ soît par défaut d'hématose, suit par suite d'abondantes saignées récemment pratiquées; un obstacle considérable à la circulation veineuse eutraînerait une coloration moins intense du tube digestif, que celle à laquelle donnerait lieu un obstacle plus faible , existant chez un individu dont les vaisseaux, peu de temps avant la mort, contenaient encore beaucoup de sang. La coloration rouge des parois gastro-intestinales, par obstacle mécanique à la circulation veineuse^ présente plusieurs degrés. Dans le plus faible de ces degrés, le tissu cellulaire sous-muqueux est seul coloré ; mais il ne l'est point dans son réseau capillaire ; des veines bleuâtres d'un assez fort calibre le parcourent en sens divers; d'une part, leur injection se termine à la muqueuse, et d'autre part, elles se contiiiuent avec les veines mésaraïques également gorgées de sang. Dans un plus haut degré d'injection, tout aussi mé€anique que la précédente, la membrane muqueuse commence elle-même à se colorer, et, suivant la grandeur, le nombre et le rapport des vaisseaux pleins de sang que l'œil y découvre , elle offre ou de simples rameaux que séparent de larges inter- . valles encore exsangues, ou des arborisations plus ou moins étendues, produites par une injection des vaisseaux plus fins, ou enfin une rougeur assez considérable pour qu'il en résulte, là où elle existe, une complète opacité des parois. Selon que ces diverses nuances de coloration seront étendues ou circonscrites, il en résultera dans l'intestin soit une rou«;eHr dill'use sans limites précises, soit des stries, des bandes, des plaques ou de simples poinls. Il n'est eti'ec-

tîvement aucun de ces aspects qui ne puisse dépendre d'une simple injcclioii par hyperénne, soit mécanique , soit passive , et Ton se tromperait étrangement, si Ton croyait que la rougeur pointillée, par exemple j annonce plus nécessairement une hyperémie active, que ne lannonce le simple engorgement de quelques veines sous-muqueuses. Dans ces dififérens cas, en examinant avec quelque attention les parties injectées, on voit les vaisseaux qui s'y dessinent se continuer directement avec les grosses veines subjacentcs à la muqueuse, de même que celles-cî se continuent avec les mésaraiques.

Si l'obstacle au retour du sang des intestins vers le cœur est encore plus considérable , ou si, ce qui revient au même , cet obstacle n'ayant pas augmenté , il Y a plus de sang dans les vaisseaux, ce liquide les abandonne, et il vient s'épancher, soit dans le tissu cellulaire sous-muqueux, où il forme des ecchymoses, soit dans la cavité même de l'intestin, où il communique une teinte rougeâtre à la bile , au mucus ou autres matières qui peuvent y être contenues. La facilité avec laquelle on fait pénétrer dans la cavité intestinale une injection liquide ou gazeuse poussée dans les veines mésaraiques de leurs troncs veis leurs rameaux, explique comment, sous l'influence d'un eiigorgement considérable de ces mêmes veines , une partie du sang qu'elles contiennent doit tendre à s'en échapper pour se répandre dans l'intérieur des voies digestives.

Ainsi, en résumant tout ce que viennent de nous apprendre et le simple raisonnement physiologique, et les expériences sur les animaux, et l'ouverture des

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cadavres , nous sommes amené à conclure que la membrane muqueuse gastro-intestinale peut être indifféremment blanche ou rouge , sans que Tune ou l'autre de ces couleurs indique nécessairement que la membrane soit dans un état morbide ; elle est ou blanche ou 'rouge, à divers degrés, selon qu'avant la mort a existé l'une ou l'autre des conditions, soit mécaniques , soit organiques , soit vitales , que nous avons cherché à faire connaîta-e. Or. comme, parmi ces conditions, celles qui en déterminent la coloration rouge existent le plus fréquemment, il s'ensuit que sur le cadavre on doit plus souvent rencontrer l'injection du tube digestif que son état de décoloration. Mais ce n'est pas tout : après que la vie a cessé, surviennent de nouvelles causes, qui tendent encore à modifier la couleur de l'intestin, à produire, dans quelques-unes de ses parties, des injections beaucoup plus prononcées qu'elles n'existaient à l'instant môme de la mort. Ces causes de rougeur cadavérique peuvent être réduites à deux principales : l'une est la pesanteur , l'autre est la transsudation du sang à travers les parois vasculaires.

La première de ces causes commence à agir immédiatement après la mort; dans un mémoire rempli de faits intéressans et d'aperçus ingénieux, MM. Trousseau et Piigot ont démontré jusqu'à l'évidence la réalité de cette cause.

Si l'on fixe à un clou les deux extrémités réunies d'une anse intestinale à laquelle se rendent des veines gorgées de sang, on voit, au bout d'un temps assez court, la partie la plus déclive de cette anse, celle qui constitue le milieu de la convexité de l'arc qu'elle

représente , rougir d'une manière très-prononcée , tandis que les parties moins déclives deviennent de plus en plus pâles, et que les veines mésaraïques se vident de la grande quantité de sang qu'elles contenaient. Cette expérience prouve que le sang renfermé dans les vaisseaux des parois intestinales , pourvu qu'il y soit liquide, se déplace après la mort et tend à s'accumuler dans les points de ces parois où l'entraînent les lois de la pesanteur. Or, si ce phénomène a lieu sur une anse d'intestin séparée du corps, il devra également se reproduire à l'intérieur de l'abdomen, où doit aussi s'accomplir la même loi physique. Pour s'en assurer, MM. Trousseau etRigot ont commencé par placer les cadavres dans une situation telle, que l'influence exercée parla pesanteur ne pût pas être douteuse. Ainsi, ayant étranglé des chiens , ils les ont laissés , pendant plusieurs heures, dans une position verticale , et ils ont constaté , dans les parties d'intestin rendues fortement déclives par cette position , une vive coloration rouge de la membrane muqueuse, une forte injection de ses villosités , des épanchemens de sang à l'intérieur de l'intestin, où ii colorait la bile et le mucus, et des ecchymoses dans le tissu cellulaire sous-muqueux. D'autres chiens ayant été également étranglés , mais placés sur le ventre , les portions d'intestin qui , dans cette nouvelle position , étaient les plus déclives , furent trouvées les pliis colorées. Sur des chevaux tués par la section de la moelle épinière , et placés après leur mort en supination , mais de manière à ce que les cadavres fussent plus inclinés , tantôt à droite , tantôt à gauche , on s'est également assuré que les

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anses intestinales leë plus injectées/ les éeules nienie (|ui le fussent, étaient celles où, dans c^s positions diverses, la loi de la pesanteur devait avoir son maximum d'action. Dans leurs expériences, MM. Trousseau et Iligot ont d'ailleurs remarqué que les anses intestinales, qui étaient resserrées , contractées , où les vaisseaux étaient repliés, ne «'injectaient pas ^ bien qu'elles fusseat placées dans une situation déclive. Chez le cheval , au contraire , les portions superposées d'intestin , remarquables par la grandeur de leur calibre^ étaient néanmoins trouvées assez fréquemment injectées dans leur côté déclive. Si après avoir ouvert le cadavre d'un animal qui vient de naourir , on iixe dans une position déclive certaines portions de son tube digestif, et que de nouveau on les examine un peu plus lard , on trouve vivement injectées ces mômes portions, qui ne l'étaient pas à l'époque de la première expérience. M. Trousseau dit avoir ouvert, six heures après la mort, le cadavre d'un homme qui avait succombé à une fièvre pernicieuse. Ayant ouvert quelques parties déclives de i'iléum , elles ne lui parurent que légèrement rougies ; les parties superposées étaient au contraire incolores, les inlestins lurent remis en place ; le lendemain matin, dit M. Trousseau, ayant examiné les anses déclives que nous n'avions point ouvertes la veille , et celles môme qui l'avaient été en partie , nous les trouvâmes remplies de mucus coloré par le sang qui avait teint en violet la membrane interne de l'intestin. Ces faits confirment pleinement mes propres observations ; depuis longtemps, dans les ouvertures de cadavres pratiquées, à la Charité, j'ai été bien souvent frappé de i'injec-

T) ANATOMIF. P.WTnOLOGIOUE. 1 .^

^ion pl-n€ vive de celles des anses de l'intestin grôîe qui sont plus déclives que les autres, de celles, par exemple , que l'on trouve quelquefois enfoncées dans l'excavation du bassin. Cette coloration hvpostatique ne peut -elle avoir lieu que dans l'intestin grêle ? elle y est sans doute plus facile en raison de la disposition même de cet intestin , et de celle des vaisseaux qui s'y distribuent. Toutefois, je suis très-fortement porté à croire qu'un certain nombre de rougeurs du grand cul-de-sac de l'estomac, et en général de toute sa face postérieure (qui est inférieure sur le cadavre ) , sont le résultat de cette même accumulation hypostatiqne du sang. J'incline d'autant plus vers cette opinion, qne , dans un cas où, très-peu d'heures ^ après la mort , un cadavre avait été placé sur l'abdomen pour procéder à l'ouverture de la moelle épinière, et où il fut laissé plusieurs heures dans cette position , je trouve dans mes notes que sur ce cadavre Ja partie antérieure de l'estomac était injectée, pointillée de rouge, tandis que la partie postérieure était pâle. Je crus alors qu'il y avait gastrite ; je ne l'affirmerais pas aujourd'hui.

La rougeur des parois intestinales produite par l'injection hypostatiqne , toute cadavérique, dont je viens d'essayer de déihontrer la réalité, présente plusieurs degrés , de môme que la rougeur par congestion, soit mécanique , soit passive, dont il avait été auparavant question. Ainsi l'on peut trouver les villosités fortement colorées , et même du sang épanché à l'intérieur de la cavité intestinale. ]\Iais cela n'arrive guère que dans les expériences sur les animaux que l'on étrangle , et que l'on maintient , plusieurs heures

l4 PRÉCIS

après la mort, dans une situation verticale. En pareil cas, en effet, tout est le plus favorablement disposé pour que le sang soit entraîné, en plus grande quantité possible, là où le sollicite la loi de la pesanteur. Rien de semblable n'a jamais été observé sur les chevaux tués par la section de la moelle épinière ou assommés; et chez l'homme l'entraînement du sang vers les parties les plus déclives du tube digestif n'y détermine le plus communément qu'une injection plus ou moins vive, soit de la membrane muqueuse, soit du tissu cellulaire qui lui est subjacent. De cette injection peuvent résulter , soit une coloration diffuse à aspect arborisé, soit des rougeurs circonscrites ayant forme de points , de taches , de stries, etc.

L'injection hypostatique commence à s'effectuer immédiatement après la mort j au bout de quelques heures elle a acquis son degré le plus considérable , et elle cesse de s'opérer dès que le sang refroidi commence à se coaguler. Il suit de là que dans les cadavres dont la température, soit naturellement, soit artificiellement , se conserve long-temps chaude , et dont le sang reste liquide , l'injection hypostatique de l'intestin sera beaucoup plus marquée que dans les circonstances contraires. Elle sera aussi plus considérable^ lorsqu'aprcs les maladies aiguës beaucoup de sang reste encore dans l'économie, lorsque, par suite d'une lente agonie ou d'obstacles à la circulation , les veines intestinales étaient gorgées de sang à l'instant où la vie a cessé.

Quand depuis la mort un certain espace de temps s'est déjà écoulé, une nouvelle cause de coloration commence à agir : dès que la putréfaction s'empare

d'ANATOMU: PATlIOtOGIQLE. l5

du cadavre, le sang contenu dans les vaisseaux, grands et petits, des parois gastro- intestinales transsude à travers les membranes de ces vaisseaux, et s'épanche en quantité variable dans les tissus environnans, spécialement dans le tissu cellulaire sous-muqueux. De cette extravasation sanguine dépendent, par exemple, les taches rouges que Ton observe dans l'estomac le long des veines du grand cul-de-sac , à-peu-près toutes les fois que l'on fait l'ouverture d'un cadavre plus de trente-six ou quarante heures après la mort. Ces taches, agglomérées le long du trajet des vaisseaux, tantôt sont isolées les unes des autres, tantôt se groupent, se confondent, et dessinent ainsi à la surface de l'estomac des stries , des bandes de figure variable. Si , après avoir constaté cet état, on abandonne l'estomac, et que plus tard on l'examine encore de nouveau, on trouve que la rougeur a augmenté, et que de plus elle se présente sous un nouvel aspect : elle n'existe plus seulement le long des vaisseaux ; toute la surface de l'estomac présente une coloration qui tend de plus en plus à devenir uniforme, et enfin il arrive une époque où toutes les membranes imbibées de sang sont également rouges; elles peuvent offrir alors une teinte à-peu-près semblable à celle que présente souvent la surface interne des artères colorée par le sang qu'elles renferment. Cette espèce de rougeur cadavérique ne peut d'ailleurs s'élever à ce degré, que lorsqu'au moment de la mort une certaine quantité de sang existait dans les vaisseaux de l'estomac ; et comme ce sang s'accumule surtout par le fait de la loi de la pesanteur vers le grand cul-de-sac, il s'ensuit que c'est surtout en cet endroit qu'on devra trouver

\6 ÎTvECTS ,

le plus prononC(5e la rougeur qui rosulle de la trans-* sudation cadavorique du sang à travers les parois vasculaires. il ne faudialt pas d'ailleurs chercher À déterminer rigoureusement l'époque à laquelle cette transsudation doit commencer à s'elTectuer ; car il faudrait, pour cela, établir d'abord avec précision le momentoù commence la putréfaction elle-même. Or, c'est ce qui varie beaucoup : i°. suivant certaines conditions inhérentes au sujet lui-même ; telles, par exemple : son genre de mort, l'espèce de maladie h laquelle il a succombé, etc.; 2". suivant d'aulres conditions extérieures, telles surtout que l'état thermométrique et hygrométrique du lieu où est déposé le cadavre. Aussi, lorsque, pendant l'été, on procède à l'ouverture de corps maintenus , depuis la mort , dans des lits chauds et dans des chambres dont la température est au moins aussi élevée que celle de l'atmosphère extérieure , il est ordinaire de trouver dans le tube digestif, dès la vingt-quatrième heure , des effets déjà très-prononcés de la transsudation sanguine ; souvent , par exemple , il m'est arrivé en pareil cas de rencontrer une coloration rouge uniforme de toutes les membranes du orrand cul-de-sac de l'estomac. En semblable circonslance , la matière colorante du sang peut aussi, par voie de transsudation, venir se répandre à la surface interne du tube digestif, et s'y mêler aux liquides qu'il contient. J'en ai constaté la présence sur la plus grande partie des cadavres que j'ai eu occasion d'ouvrir pendant les étés trèschauds de 182,5 et 1826.

Comme les vaisseaux , la rate peut laisser transsuder à travers ses paroi.-^ une certaine quantité de

b'AN\TOMlB PATnOIXMÎIQni. 1"^

sang. Par îmbibltioa , ce sang peut ensuite colorer la poiiion d'estomac qui est en contact avec la rate. Toutefois, cette espèce de coloration est moins fréquente que celle qui résulte de !a transsudation du sang à travers les parois des vaisseaux gastriques. Une des circonstances qui doivent faire varier cette cause de coloration , c'est sans doute la différence des états dans lesquels se trouve le sang qui remplit la rate ; il devra imbiber d'autant plus la membrane enveloppante de cet organe , qu'il sera plus liquide.

Enfin , sur le cadavre > au moment même où Ion procède à l'examen de la surface interne du tube digestif, on peut souvent produire dans la membrane muqueuse , en la raclant avec le dos d'un scalpel . des rougeurs qui non seulement n'existaient pas pendant la vie, mais qui même n'étaient pas apparentes avant le raclage. Par cette opération on refoule dans les vaisseaux les plus fins de la muqueuse, et dans uU seul point, le sang qui, auparavant disséminé dans la masse des vaisseaux environnans, y était beaucoup moins apparent ; on peut même ainsi en produire l'extravasation. Cette rougeur tout artiGcielle^ mais que le raclage ne peut toutefois déterminer que lorsqu'il existe par avance une certaine quantité de sang dans la muqueuse ou au-dessous d'elle , se présente le plus ordinairement sous la forme pointillée.

En plongeant une vessie pleine de sang dans différens gaz, le sang qu'elle contient s'altère singulièrement dans sa couleur. Toutes les fois donc que ces mêmes gaz viendront à se développer dans l'intestin , ils devront aussi colorer le sang à travers les parois de ses vaisseaux. Dans quelques cas, cela pourra avoir