PREMIER ORDRE DE CAUSES

Obstacles ayant leur siège dans la portion d'intestin étranglée . lre espèce. — Oblitération par altération de nutrition des parois intestinales.

En s’épaississant, ces parois peuvent oblitérer un point de l’intestin : le même effet peut être produit par une végétation qui fait saillie à la surface interne de la membrane muqueuse»

11e espèce. — Oblitération par des substances contenues dans la cavité intestinale .

Un corps étranger quelconque, une concrétion calculeuse , des matières fécales accumulées, un paquet de vers, ont souvent apporté un obstacle complet au cours des matières et produit tous les symptômes de l’étranglement.

IIIe espèce. — Oblitération par contraction insolite de la tunique musculaire.

Il arrive quelquefois que sur les cadavres on trouve une grande partie du tube digestif distendue par une très-grande quantité de gaz, jusqu’à un point où tout-à-coup l’intestin présente un rétrécissement circulaire, au-delà duquel on ne rencontre plus ni gaz, ni dilatation de la cavité. A l’endroit du rétrécissement, il n’y a d’ailleurs aucune lésion organique appréciable ; il semble être uniquement produit par une contraction des fibres musculaires qui a persisté après la mort, comme persiste pendant un certain temps l’espèce de contraction musculaire d’où résulte la roideur cadavérique. Mais une pareille contraction avait-elle existé pendant la vie? ne s’est-elle formée qu’à l’instant de la mort? Il est des malades qui présentent un certain ensemble de phénomènes, qu’on serait porté à expliquer par cette contraction spasmodique, soit durable, soit passagère, d’un point du tube digestif ; mais on ne saurait rien affirmer à cet égard.

Il est un autre genre de contraction que présente parfois la tunique

PRÉCIS

charnue intestinale, et en vertu de laquelle une portion d’intestin, quittant sa place naturelle, s’introduit, en se renversant, dans l’anse intestinale avec laquelle elle se continue. Ce genre de contraction donne naissance aux invaginations intestinales ; l’étymologie de ce mot en indique la signification. Un intestin invaginé ressemble exactement à un doigt de gant dont la partie inférieure a été enfoncée dans la supérieure.

Plusieurs invaginations intestinales ne paraissent se former qu’au moment même de la mort, et tous ceux qui ont été témoins des singulières contractions qui s’emparent du tiîbe digestif d’un animal au moment où il expire, ne s’étonneront que d’une chose, c’est de ne pas rencontrer plus souvent des invaginations à l’ouverture des cadavres. Nul doute d’ailleurs que des invaginations ne puissent aussi se former bien long-temps avant l’agonie; car elles forment parfois des tumeurs que l’on reconnaît pendant la vie à travers les parois abdominales, et dont la nécroscopie a ensuite découvert la véritable nature. Quoiqu’il en soit, il s’en faut que, dans tous les cas où l’on trouve de ces invaginations, des accidents qu’on puisse leur rapporter aient été observés pendant la vie. D’autres fois, au contraire, soit en raison de leur volume, soit en raison de leur siège, elles produisent divers accidents, dont un des principaux est un véritable étranglement de l’intestin.

Dans toute invagination, les parois intestinales sont disposées de telle sorte qu’il en résulte, comme l’a fort bien exposé M. Dance (1), la présence d’une membrane muqueuse au centre même de l’invagination ; plus en dehors on trouve deux surfaces séreuses en contact, et plus en dehors encore deux surfaces muqueuses également en contact. Cette disposition, ainsi que l’a remarqué l’exact et savant observateur que je viens de citer, est importante à connaître ; car elle peut expliquer comment, à la faveur d’adhérences qui doivent tendre à s’établir entre les deux séreuses en contact, la portion d’intestin, ainsi invaginée, a pu quelquefois se séparer du reste du tube digestif et sortir par l’anus, sans qu’il en résultât aucun épanchement dans le péritoine.

Le siège le plus ordinaire des invaginations est l’intestin grêle ; son extrême mobilité en rend suffisamment raison. C’est surtout lorsque tel est leur siège , que les invaginations peuvent se former sans produire aucun accident. L’intestin grêle peut à son tour s’invaginer dans le cæcum, et cela n’a encore rien d’étonnant; mais ce qu’on n’aurait pas prévu, et ce que l’observation a cependant bien démontré, c’est que le cæcum et le colon entier peuvent se déplacer et s’invaginer en totalité soit dans l’S iliaque , soit dans le rectum.

La grandeur des invaginations est très- variable: tantôt elles n’ont que quelques lignes, tantôt elles ont plusieurs pieds. Il est des cas où l’on a trouvé

(1) Mémoire sur les invaginations morbides des intestins , par Dance.

descendus dans l’S iliaque du colon et dans le rectum , non-seulement le reste du gros intestin, mais la plus grande partie de l’intestin grêle , et jusqu’au duodénum. Ce n’estpastout: l’intestin invaginé peut franchir l’orifice inférieur du rectum, et venirfaire au-dehors une saillie plus ou moins considérable. C’est ainsi que les membres de l’ancienne Académie de Chirurgie ont vu une pièce qui leur fut présentée par Hévin, et dans laquelle on voyait le cæcum engagé à travers l’anus, en dehors duquel il formait tumeur.

Les invaginations peu considérables , celles surtout qui ont leur siège dans l’intestin grêle, ne donnent lieu, la plupart du temps, à aucun accident. D’autres fois elles produisent un certain nombre de phénomènes morbides, semblables à ceux qui se manifestent toutes les fois qu’en un point quelconque du canal alimentaire le cours des matières se trouve interrompu. Tantôt ces phénomènes n’acquièrent que lentement un haut degré d’intensité; ils augmentent à mesure que l’invagination elle-même devient plus considérable. Ainsi pendant plusieurs mois et mêmeplusieurs années, on observe des nausées, des vomissements, une constipation plus ou moins opiniâtre. Tantôt , au milieu du plus parfait état de santé , surviennent tout-à-coup les divers symptômes qui caractérisent un étranglement intestinal, et une mort prompte a lieu *, cette terminaison funeste n’arrive pas cependant dans tous les cas , et quelquefois il est arrivé que , par suite de l’expulsion de la portion d’intestin invaginée à travers l’anus, l’obstruction a cessé, et la santé s’est rétablie.

Les invaginations considérables forment souvent à travers les parois abdominales des tumeurs plus ou moins volumineuses. Dans un des cas rapportés par M« Dance , où tout le gros intestin était invaginé dans l’S iliaque du colon, on observait, d’une part, une dépression notable de la fosse iliaque droite, et, d’autre part, une tumeur alongée dans la fosse iliaque gauche. Dans ce même cas, l’abdomen ouvert présenta une disposition bien singulière : on ne trouva d’abord aucune trace du cæcum , du colon ascendant et de la moitié droite du colon transverse ; le gros intestin ne commençait que vers la fin de l’arc du colon , présentant dans la longueur de dix-huit à vingt pouces un renflement volumineux aussi gros que le bras d’un homme adulte , arrondi , dur, résistant , et cessant brusquement vers la fin de la fosse iliaque gauche, où le colon reprenait sa conformation ordinaire.

Les portions d’intestin invaginées sont souvent frappées de gangrène ; des escarres s’en détachent, et il en résulte une ou plusieurs perforations, à travers lesquelles les matières s’épanchent dans le péritoine ; de là une nouvelle série d’accidents.

Mais un des phénomènes les plus remarquables que présentent ces invaginations, c’est la séparation complète de la portion invaginée, sans qu’il en résulte aucun épanchement dans le péritoine ; cette portion sort à travers l’anus, et une guérison complète a lieu. Hévin a vu deux cas de ce

PRÉCIS

genre; un des malades qu’il observa rejeta vingt-trois pouces du colon par les selles , et l’autre vingt-huit pouces d’intestin grêle. Les pièces furent présentées à l’Académie de Chirurgie. M. Cruveilhier a montré à la Société de la Faculté de Médecine une anse intestinale de dix-huit pouces de long , à laquelle tenait une portion de mésentère. Cette anse avait été rendue par un homme qui depuis plusieurs jours avait tous les symptômes de la hernie étranglée ; après la sortie de cette fraction d’intestin , tous ces symptômes cessèrent. J’ai eu occasion d’examiner une pièce qu’avaient envoyée à l’Académie royale de Médecine MM. Bouniol et Rigal; j’ai bien constaté que cette pièce était une portion d’intestin grêle, d’environ trente pouces de longueur, à laquelle tenait un morceau de mésentère. L’individu qui fait le sujet de l’observation de MM. Bouniol et Rigal , avait eu une violente indigestion , à la suite de laquelle il fut pris de tous les symptômes qui annoncent un étranglement interne ; il y avait de plus une tumeur bosselée et très-sensible au toucher dans la région iliaque droite. Au bout de douze jours , le malade expulsa par l’anus la portion d’intestin et de mésentère ci-dessus indiquée. Dès ce moment disparition des accidents ; le malade, bien rétabli, conserve seulement un sentiment douloureux dans la région iliaque droite. Aubout de trois mois, cet individu, après avoir mangé une très-grande quantité de cerises, fut pris des symptômes» d’une péritonite , et succomba. H est fâcheux que l’ouverture du cadavre n’ait point été faite ; on aurait trouvé vraisemblablement une déchirure de la cicatrice qui avait dû s’opérer dans le point où s’était séparée la portion d’intestin rendue par l’anus. Il est d’ailleurs d’autres cas dans lesquels on a pu constater quel était l’état du tube digestif chez des individus morts plus ou moins long-temps après qu’ils avaient ainsi expulsé par le rectum une portion d’intestin. Un cas de ce genre a été rapporté par Hévin : au milieu des symptômes qui caractérisent un étranglement, un homme rendit par l’anus une longue portion d’intestin, composée de la totalité du cæcum , de six pouces d’iléum et de six pouces de colon. Douze jours après cette évacuation, il succomba. A l’ouverture du cadavre, voici ce qu’on trouva : le cæcum manquait ; l’iléum s’était abouché avec le colon, et lui était intimement uni ; au point de réunion de ces deux intestins existait une ouverture étroite qui conduisait dans un foyer purulent situé au-devant du rein droit, et circonscrit de toutes parts par des fausses membranes. Un autre fait de ce genre se trouve consigné dans le tome II des Bulletins de la Société Philomatique. Ce fait est relatif à un homme qui mourut quarante-quatre jours après avoir expulsé par les selles une portion d’intestin grêle longue de seize pouces. La pièce fut vue parM. Duméril. L’ouverture du cadavre montra les particularités suivantes : « Les deux extrémités de l’intestin, parfaitement réunies, paraissaient avoir été coupées en bec de flûte , s’être ajustées exactement l’une contre l’autre dans ce sens. Le point de réunion avait contracté de

fortes adhérences ayec le péritoine ; néanmoins la cavité de l’intestin n'ctait pas sensiblement rétrécie , même dans l’endroit de la cicatriçe. La portion manquante appartenait au jéjunum et à l’iléum. »

Les invaginations intestinales ont été observées à tous les âges : Monro a cité le cas d’un enfant de quatre mois chez lequel on trouva la fin de l’iléum, le cæcum et la moitié droite du colon transverse reçus dans la moitié gauche de ce dernier intestin. M. Cayol a rapporté des faits semblables {Traduction du Traité des Hernies de Scarpa ). Dans un des cas rapportés par ce professeur, l’enfant, âgé de cinq mois, avait été pris tout-àcoup de constipation et de vomissements, et l’on avait reconnu, pendant la vie, vers la région iliaque gauche, une tumeur dure du volume d’un œuf ; six pouces de l’intestin grêle et tout le gros intestin étaient contenus dans le rectum. L’autre cas que mentionne M. Cayol est remarquable en ce que l’invagination était double : d’une part, les colons ascendant et transverse avaient en quelque sorte rétrogradé vers leur origine, et s’étaient invaginés dans le cæcum ; d’autre part, celui-ci s’était engagé, avec la masse intestinale qu’il contenait, dans le colon descendant. Je ne connais que ce cas dans lequel une partie de l’invagination se soit faite de la partie inférieure du gros intestin vers sa partie supérieure ; dans tous les autres cas qui ont été jusqu’à présent recueillis, c’est le contraire qui a été observé. Dans l’intestin grêle, c’est presque toujours aussi de haut en bas que s’opère l’invagination.