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cessives, aidée de la surveillance rigoureuse de tous les élèves (gorge, nez), n'aurait pas réussi à enrayer (surtout écoles maternelles).

La surveillance peut parfois être corroborée, en ce qui concerne la diphtérie, par la recherche du bacille de Lœffler dans la gorge et surtout dans le nez; Félimination des porteurs de germes sera ordonnée (convalesceuts surtout) tant que la désinfection de leurs cavités (inhalations et badigeonnages iodés, etc.) n'aura pas pu être obtenue.

Des mesures spéciales ont pu d'ailleurs être appliquées dans les écoles, avec le consentement des parents, par les médecins scolaires : à savoir des injections préventives de 5 cm'' de sérum antidiphtérique, des distributions de dragées ou de pastilles de ce sérum. Seule la crainte d'accidents anaphylactiques pour le présent et l'avenir pourrait peutêtre empêcher la méthode de se généraliser; il faut, au moins, que les parents soient prévenus à ce sujet.

L'entrée des classes doit être interdite à tout enfant n'ayant pas un certificat de vaccination antivariolique. Il appartient aussi au médecin-inspecteur de s'en assurer, et même, au besoin, de pratiquer des vaccinations. D'ailleurs l'arrêté du 18 janvier 1887 portait déjà : « Tout enfant dont l'admission est demandée doit présenter un certificat médical constatant qu'il a été vacciné ou qu'il a eu la petite vérole, et qu'il n'est pas atteint de maladies ou d'inilrmités de nature à nuire à la santé des autres élèves. Lorsque l'enfant atteint sa dixième année, il doit, pour être admis ou maintenu dans l'école, être revacciné par les soins du médecin de l'école ou délégué à cet effet par l'administration scolaire. La variole ne doit pas être une maladie scolaire. »

Enfin, à l'école comme dans les familles, les maladies contagieuses telles que diphtérie, scarlatine., méningite cérébro-spinale., variole., etc. doivent commander la désinfection. Celle-ci est inutile pour la rougeole, la coqueluche, les oreillons, à moins de complications (broncho-pneuinonie).

Pour un cas isolé, la désinfection locale peut suffire (lavages antiseptiques de la table-banc et de la place du malade; destruction ou désinfection de ses livres, cahiers et autres objets scolaires). S'il s'agit de plusieurs cas, la désinfection générale de la classe sera pratiquée pendant l'absence des élèves. La déclaration, obligatoire pour le médecin scolaire, pour le médecin traitant (et même pour le directeur d'école), entraînera d'autre part la désinfection à domicile.

Quant à la rentrée des élèves malades ou suspects, elle ne peut

être autorisée qu'après les délais prescrits (p. 185), après examen médical ou sur le vu d'un certificat médical.

Le règlement du 18 août 1893 (art. 12) spécifie : <■ Les enfants qui ont été malades ne pourront rentrer à l'école qu'avec un certificat médi<:al et après qu'il se sera écoulé, depuis le débat de la maladie, une période de temps égale à celle prescrite par les instructions de l'Académie de médecine. » Uarticle lU fixait le temps d'éviction pour chacune de ces maladies. II a été modifié en 1D07 par une circulaire qui supprime aussi la pelade du nombre de ces maladies.

2° Prophylaxie spéciale. — Voir les maladies aux chapitres spéciaux. Voir TafHche posée dans les écoles de Lyon, p. 174-175.

Les mesures à prendre dans les établissements publics d'enseignement primaire sont résumées dans la circulaire ministérielle de 1 907 complétée par Varrêté de 1912.

Tuberculose. — Voir page 107. Chez les enfants des écoles, on rencontre surtout la tuberculose ganglionnaire ou osseuse, la méningite tuberculeuse, les signes dits de prétuberculose pulmonaire (obscurité respiratoire sous la clavicule droite, signe de Grancher) ; la phtisie pulmonaire ouverte et contagieuse est rare.

C'est au médecin scolaire à dépister les sujets prédisposés, a les désigner pour les œuvres périscolaires dont nous avons parlé page 170. Quant aux contagieux (élèves ou maîtres), ils doivent être exclus des écoles, et le médecin-inspecteur doit s'y employer. L'interdiction de cracher par terre, de balayer à sec, l'aération et l'hygiène générale, l'absence de surmenage, sont les mesures les plus propres à empêcher le développement du bacille de Koch chez les écoliers.

Les écoles en plein air (p. 171), l'envoi à la campagne sont spécialement destinés aux enfants suspects de tuberculose ou prédisposés.

Sijphilis. — On ne la rencontre pas souvent à Técole en dehors de la syphilis héréditaire, dont les accidents ne sont généralement pas contagieux. En cas de syphilides contagieuses (chancre, plaques muqueuses), Télève doit être exclu de Técole jusqu'à disparition du danger. Les objets peuvent être agents de transmission.

Vulvo-vaginite purulente. — Elle doit être surveillée et signalée aux parents pour être traitée soigneusement. Le gonocoque a pu se transmettre dans les écoles maternelles par les sièges des cabinets, par les mains (ophtalmie purulente).

Conjonctivites infectieuses (trachome), otites, etc. — Ces conjonctivites doivent être isolées le plus tôt possible. Il en est de même des otites suppurées, surtout quand l'écoulement purulent

CouRMONT. — Précis d'HvS'iène. 12

est abondant et fétide. Les parents doivent être invités à faire traiter leurs enfants.

Stomatites (aphteuses ou ulcéro-membraneuses). — Elles sont justiciables des mêmes mesures : les objets capables de les transmettre doivent être désinfectés ou détruits. Nous en rapprocherons la perlèche, affection bilatérale des commissures labiales.

Verrues. — Elles peuvent être inoculables.

Pelade. — Pas contagieuse.

Gale. — Isolement jusqu'à guérison ; désinfection des vêtements.

Lésions cutanées (impétigo, ecthyma, pemphigus contagieux). — Elles peuvent être transmissibles ; les enfants qui en sont porteurs doivent être isolés jusqu'à guérison.

Souvent elles sont accompag-nées de pldiriase (poux et leurs lentes, surtout pediculus capitis). Il y a là un véritable danger, surtout pour les cheveux longs (écoles de filles), les lésions cutanées de la tète pouvant être le point de départ d^adéniies chroniques, et ouvrir la voie au bacille de Koch (.1. Gourmont et Lesieur).

Le règlement prévoit l'exclusion de l'école des enfants malpropres et couverts de poux ou de lentes. Tout enfant qui, à la suite d'un avertissement sérieux, ne sera pas débarrassé de ses poux, devra être éloigné de l'école. Pour obtenir le résultat désiré, on peut d'ailleurs commencer par remettre aux parents des instructions analogues à celles en usage dans les écoles du Havre, de Lyon (p. 174), etc.; des femmes de propreté (le Havre), des nurses (Angleterre, États-Unis) ou infirmières scolaires (Bordeaux), ou assistantes d'hygiène (Lyon), peuvent aider l'instituteur, le médecin et les parents dans la lutte contre les poux. En attendant, l'enfant atteint de pbtiriase doit avoir une table-banc et un porte-manteau soio-neusement écartés de ceux de ses camarades.

IX. — INSPECTION MÉDICALE DES ÉCOLES LE MÉDECIN SCOLAIRE- — LE CARNET SANITAIRE

L'hygiène est impossible à Técole sans une inspection médicale bien conduite. Le médecin doit surveiller rhygiène générale de l'école elle-même, celle des écoliers, non seulement quant aux maladies, mais quant à leur développement normal. Il faut des médecins suffisamment rémunérés, examinant tous les enfants et consignant leurs observations sur un carnet sanitaire.

1° Le médecin scolaire. — C'est un rouage indispensable.

Ce principe, posé pour la première fois, en 1703, à la Convention, par les hommes de la Révolution française (projet Sieyès, Daunou et Lakanal),

ne fut pourtant appliqué chez nous, dans la suite, que de fagon très limitée, malgré plusieurs circulaires ministérielles ( J. Ferry, 1879), et malgré le décret de 1887 rendant l'inspection médicale obligatoire.

En dehors de Paris et d^ la Seine (inspection instituée en 1885, réorganisée en 1910j, seules quelques grandes villes comme Alger, Bordeaux, Lyon (1880), xNancy, Nice, le Havre, etc., ont créé le service d'inspection. La Chambre est saisie d'un projet de loi, qui a fait l'objet d'un remarquable rapport de M. Doizy (Documents parlementaires, BuUet. Officiel 1911, annexe n" 1096), sur l'organisation de l'inspection médicale dans les écoles primaires publiques et privées, qui serait rendue oblig:atoire avec contribution financière des communes, des départements et de l'État, et qui pourrait être rattachée utilement aux services d'hygiène existants, tels que l'Inspection d'hygiène départementale.

A l'étranger, au contraire, l'idée de la surveillance médicale fut appliquée plus tôt que chez nous en Scandinavie, en Belgique, en Allemagne, en Suisse, en Angleterre, aux États-Unis, au Japon, en Egypte, etc.

Il y a près de quinze ans que l'inspection médicale scolaire est instituée à Gharlottenbourg: la plupart des services organisés en Allemagne dans ce but dépendent de la municipalité. Le système le plus répandu est celui de Wiesbaden : au médecin scolaire est assignée la mission d'exercer une surveillance hygiénique sur les locaux, d'examiner les nouveaux élèves, de contrôler l'état de leur santé, enfin de coopérer à rétablissement de mesures d'hygiène sociale; tous les enfants subissent un examen d'entrée, et chacun possède sa fiche sanitaire, mise à jour deux fois par année.

a) Choix du médecin scolaire. — 11 doit avant tout être un clinicien, aussi chirurgien (goitre, adénites, hernies, scoliose, ostéo-arthrites, etc.) que médecin (cœur, poumons, urines, etc.). L'exercice de la médecine générale pendant quelques années ne peut qu'être utile. Le titre d'ancien externe et surtout d'ancien interne des hôpitaux aura un grand poids pour le choix par l'administration.

Il serait bon que tout médecin scolaire ait fait un stage dans un service d'enfants, surtout s'il doit surveiller une école maternelle. De même, le médecin scolaire doit être assez au courant de certaines spécialités (yeux, gorge, nez, oreilles, dents, })eau, etc.); il doit pouvoir discerner les tares mentales (pai^esseux, anormaux). Il doit, au moins, pouvoir diriger les enfants vers les consultations spéciales, après avoir rempli la fiche santaire.

Mais, aussi, et surtout, le médecin des écoles doit être un médecin hygiéniste, ayant fait des visites répétées dans les agglomérations collectives, telles que les groupes scolaires, initié aux méthodes scientifiques modernes, aux procédés de laboratoire, connaissant les éléments du génie sanitaire, les règlements.

Il doit être aussi quelque peu j^édagogue, et se concerter avec

l'instituteur sur bien des points : c'est lui qui peut mesurer (Imberl, Mosn} ) où commence le surmenage intellectuel (p. 167), jusqu'à quel degré peut être porté Texercice pliysique, combien d'heures de travail sont possibles, combien dheures de récréation nécessaires, cela très différemment suivant les matières étudiées (mathématiques plus ardues, littérature et histoire plus faciles, etc.).

La sociologie doit constituer aussi, pour le médecin scolaire, un terrain habituel et familier. Il doit être pénétré de {'importance de son rôle social, et ce rôle est en grande partie subordonné à l'exercice même de sa fonction médicale. C'est lui, en effet, qui, par un choix judicieux des enfants, pour les colonies scolaires, par exemjjle, lutte contre le plus grand fléau social actuel, la tuberculose. C'est lui qui, à l'occasion de ses examens individuels, peut faire saisir par des remontrances discrètes, aux enfants ou aux parents, les inconvénients des pieds ou des mains sales, des cheveux pleins de poux, Futilité des bains et des douches, de la brosse à dents, de la propreté du corps et des vêtements. A lui revient, enfin, le soin d'enseigner à toute occasion, par des causeries ou des conférences, aux élèves, aux parents, aux maîtres eux-mêmes (comme en Suisse), les grands principes de l'hygiène sociale moderne, et même d'interroger les élèves sur les principaux chapitres de l'hygiène pratique.

Pour apprendre tout cela, il faut qu;' les futurs médecins

scolaires reçoivent un enseignement spécial, surtout pratique, de

Joutes les choses de l'hygiène (p. 8). Un bon médecin doublé

d'un bon hygiéniste, tel doit être le médecin-inspecteur des

Ecoles.

b) Rôle du médecin scolaire. — Voici ses attributions :

1*^ Etablissement du carnet de santé individuel : Mise à jour de ce carnet deux fois par an, si possible, et au moins trois fois pendant la scolarité; en somme : examen de tous les écoliers.

2° Visite de chaque classe, suivie de rapport (à l'inspecteur départemental dhygiène ou au préfet, au directeur du bureau d'hygiène ou au maire), portant sur Tétat des locaux, des élèves, du personnel, au moins tous les mois.

S*' Éviction des enfants non vaccinés, des enfants parasités ou contagieux. Au besoin, pratique de la vaccination antivariolique.

4°- Visites et rapports d'urgence, en cas de maladies transmissibles. Au besoin, injections préventives de sérum.

0° Désignation des élèves pour les consultations spéciales.

les dispensaires médico-pédagogiques, les bains-douches, la gymnastique, les classes de plein air ou de perfectionnement, les colonies scolaires : examen des élèves au départ et au retour.

6° Avis sur la place à donner à certains enfants, sur les métiers à déconseiller, sur la construction des bâtiments nouveaux.

7° Coïiférences dliygiëne aux élèves et aux instituteurs, etc.

c) Recrutement. Incompatibilité. — Le médecin scolaire peut-il faire de la clientèle? Quelques villes étrangères (Allemagne; Zurich) ont créé des médecins scolaires absolument spécialisés. Mais, si Ton adopte ce système, il faut que ce médecin reçoive une indemnité importante (12 000 f. au Caire), que nos budgets ne permettent que trop rarement de lui allouer.

Mieux vaudrait grouper entre les mains de médecins sanitaires toutes les fonctions ayant trait à l'hygiène publique, et réunir les « poussières de traitement », actuellement éparses entre trop de médecins trop mal rémunérés (médecins des écoles, des crèches, des épidémies, de l'Assistance publique, vaccinateurs, etc.).

L'Administration n'a le droit d'interdire la chentèle du médecin scolaire qu'a la condition d'assurer convenablement son existence. Le médecin scolaire ne doit pas être un médecin au rabais : les essais d'inspection gratuite tentés en France (1834), en Amérique, ont dû être rapidement abandonnés. En matière d'hygiène, il ne faut pas oublier que les dépenses sont productives, et ce serait un grand tort de se laisser arrêter par des raisons d'économie mal comprise.

L'essentiel, d'ailleurs, c'est que le médecin scolaire fasse bien son service d'inspection. A ce prix, il n'y a pas d'inconvénient à le laisser libre de faire, en dehors de Técole, tout ce qui ne peut pas nuire au bon exercice de ses fonctions.

Par contre, dans son service même, il ne doit pas, pour différentes raisons, agir absolument sans mesure. C'est ainsi que le médecin scolaire ne doit pas faire de thérapeutique, du moins à l'école primaire; il doit y faire œuvre d'hygiéniste, mais non de thérapeute. Si, dans un internat (lycée), le médecin peut avoir la charge complète de la santé des enfants, dans un externat il doit laisser au médecin de famille le soin d'intervenir dans les soins à donner, et il doit se borner à avertir la famille des dangers qui la menacent. De même, aux consultations spéciales des dispensaires scolaires, les enfants (à moins que leurs parents ne soient indigents) ne doivent pas recevoir des soins, mais des conseils. C'est

là une nécessité de notre organisation et de nos habitudes actuelles; à l'étranger (Belgique, Allemagne), il n'en est pas toujours ainsi.

Pour des raisons analogues, le médecin scolaire ne doit pas, chez nous, actuellement, })énétrer dans les familles. C'est pourtant une pratique adoptée en Angleterre, où « le home est le point où la santé doit être contrôlée en dernier lieu ». D'après nous, le médecin scolaire, tout en agissant de concert avec le praticien pour sauvegarder l'intérêt des écoliers, ne doit jamais empiéter sur ses droits, et l'école ne doit jamais être considérée comme une policlinique. Le premier dispensateur de l'hygiène publique au sein des familles est le médecin traitant; les parents seront informés que le moindre malaise de leurs enfants doit être soumis à l'examen de leur médecin, et que toute absence d'élève doit être justifiée et expliquée, au besoin par certificat médical, avant que l'élève absent puisse être admis à nouveau.

A plus forte raison, le médecin-inspecteur ne doit pas faire, dans l'école, œuvre de spécialiste; l'action du dentiste, de l'oculiste, de Toto-rhinologiste, de l'orthopédiste, du psychiatre, doit s'exercer en dehors de l'école, à des consultations spéciales alimentées par les médecins inspecteurs grâce au carnet scolaire, et où les parents recevront les conseils utiles, mais où seuls les enfants indigents pourront être soignés.

De nombreuses considérations d'ordre médical, social et pédagogique plaident en faveur de cette manière d'agir. Il serait d'ailleurs très préjudiciable à l'instruction de voir chaque spécialiste, à tour de rôle, venir déranger les classes pour procéder à un examen. L'inspection des enfants dans la classe doit être confiée seulement au médecin scolaire habituel, qui doit posséder des connaissances assez étendues pour s'acquitter utilement de ce soin.

d) Comment choisir un bon médecin scolaire? — Dans les grandes villes, le concours est le meilleur mode de recrutement; c'est ce qui a lieu à Paris. Le jury comprendra des hygiénistes. Pour les petites villes, le concours est plus difficile; il serait cependant possible entre tous les médecins du canton. 11 serait indisi)ensahle, le jour où seraient créés les médecins sanitaires, chargés, dans une circonscription, de tout ce qui touche à l'inspection de l'hygiène (vaccinations, écoles, hygiène communale, etc.), et ne faisant pas de clientèle.

Les médecins des écoles doivent être rattachés à Tlnspection départementale d'hygiène ou aux bureaux d'hygiène.

2° Le carnet sanitaire scolaire individuel. — Un carnet sanitaire devrait exister pour chaque élève. Le médecin y consignerait le développement de Tentant, ainsi que ses maladies et tous les incidents de sa croissance. Ce carnet serait secret, confié seulement au médecin et donné à la famille à la sortie de l'école. Celle-ci aurait tout intérêt à le conserver; il servirait plus tard pour le conseil de revision, pour le mariage, etc. L'utilité du carnet sanitaire n'est plus à démontrer. Sans lui, pas de surveillance sanitaire efficace. Seul il permet de suivre un enfant.

Le carnet sanitaire scolaire individuel existe en Allemagne, en Suède, en Angleterre, en Belgique, en Autriche, en Suisse, en Roumanie, aux États-Unis, au Japon. Dès 1883, il était indiqué dans un arrêté du Préfet de la Seine. Son institution à Lyon, en 1909, a donné d'excellents résultats. Le récent projet Doisy (p. 179) le rend obhgatoire pour toutes les écoles primaires.

Voici le carnet de Lyon, inspiré par ceux de Méry et de Mathieu : et adopté depuis par plusieurs villes.